Bab Ii Diskusi Pa Hammad Fix

BAB II PEMBAHASAN

A. Manajemen Triage di Unit Kritis 1. Definisi Triage adalah mengklasifikasikan pasien dan masalah medis mereka sesuai dengan urgensi situasi mereka dan terus melakukan reaccessing. 2. Triage di ICU a. Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010

Tentang

Pedoman

Penyelenggaraan

Pelayanan Intensive Care Unit (Icu) Di Rumah Sakit adalah prioritas pasien masuk ICU yaitu : ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif. Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi, pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) didahulukan dibandingkan pasien yang memerlukan pemantauan intensif (prioritas 3). Penilaian objektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan prioritas masuk ke ICU. 1) Pasien prioritas 1 (satu) Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan

terapi

intensif

dan

tertitrasi,

seperti:

dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain, pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat dapat membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Terapi pada pasien prioritas 1 (satu) umumnya tidak mempunyai batas. 2) Pasien prioritas 2 (dua) 4

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada pasien prioritas 2 tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah. 3) Pasien prioritas 3 (tiga) Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru. 4) Pengecualian Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala ICU, indikasi masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu waktu harus bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga). Pasien yang tergolong demikian antara lain: a) Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitate)”. Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin mendapat manfaat dari tunjangan canggih yang tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya. 5

b) Pasien dalam keadaan vegetatif permanen. c) Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien seperti itu dapat dimasukkan ke ICU b. Menurut Joseph L Nates et al (2016) dalam jurnalnya “ICU Admission, Discharge, and Triage Guidelines: A Framework to Enhance Clinical Operations, Development of Institutional Policies, and Further Research” adalah sebagai berikut :

Level Perawatan ICU

Prioritas 1

Tipe Pasien Pasien

kritis

yang

membutuhkan

dukungan hidup untuk kegagalan organ, pemantauan intensif, dan terapi yang hanya diberikan di lingkungan termasuk

ICU. ventilasi

Dukungan

hidup

invasif,

terapi

penggantian ginjal kontinu, pemantauan hemodinamika

invasif

untuk

mengarahkan intervensi hemodinamik yang

khusus,

oksigenasi

membran

ekstrasorporeal, pompa balon intraaortik, dan situasi lain yang membutuhkan perawatan kritis (mis., pasien dengan hipoksemia berat atau syok)

6

2

Pasien dengan probabilitas pemulihan yang jauh lebih rendah dan membutuhkan terapi perawatan intensif tapi tidak resusitasi kardiopulmoner dalam kasus henti jantung (mis., pasien dengan kanker metastatik dan gagal napas sekunder akibat pneumonia

atau

syok

septik

yang

membutuhkan vasopressor)

IMU

3

Pasien dengan disfungsi organ yang

(Intermediate

memerlukan pemantauan dan / atau

Medical Unit)

terapi intensif (misalnya, ventilasi

noninvasive),

atau

yang

menurut pendapat klinis dokter triage, bisa dikelola pada tingkat perawatan yang lebih rendah daripada ICU (mis., pasien pascaoperasi yang memerlukan pemantauan ketat untuk risiko

kerusakan

atau

memerlukan

perawatan pasca operasi yang intensif, pasien dengan insufisiensi pernafasan yang

toleransi

ventilasi

noninvasif

intermiten). Pasien-pasien ini mungkin perlu dirawat di ICU jika manajemen dini gagal mencegah kemunduran atau tidak ada kemampuan IMU di rumah sakit

7

4

Pasien, seperti dijelaskan di atas namun memiliki

probabilitas

pemulihan

/

kelangsungan hidup yang lebih rendah (mis., Pasien dengan

penyakit

metastasis

yang

mendasari) yang tidak ingin diintubasi atau diresusitasi. Seperti di atas, jika rumah sakit tidak memiliki kemampuan IMU, pasien ini dapat dipertimbangkan Perawatan Paliatif

5

untuk ICU dalam keadaan khusus Terminal atau pasien yang hampir mati tidak ada kemungkinan sembuh; Pasien tersebut pada umumnya tidak termasuk kriteria masuk ICU (kecuali mereka adalah donor organ yang potensial). Dalam kasus di mana individu telah benar-benar menolak terapi perawatan intensif atau memiliki proses ireversibel seperti kanker metastatik tanpa pilihan terapi kemoterapi atau radiasi tambahan, perawatan paliatif harus ditawarkan terlebih dahulu.

B. Pendekatan Pasien Kritis Pada makalah ini, kami membahas aspek awal pengelolaan pasien kritis - yaitu, resusitasi, stabilisasi, pemantauan, dan disposisi. Karena disritmia, manajemen jalan napas, syok, dan ventilasi mekanis dibahas secara rinci sebagai topik masa depan dalam rangkaian ini dan karena latar belakang pembaca kami yang diharapkan dapat bervariasi secara substansial, kami menyediakan kerangka kerja umum untuk atau darimana pembaca dapat menambahkan atau mengurangi pengalaman mereka sendiri. Untuk diskusi ini, kami berasumsi bahwa seorang dokter dipanggil ke situasi "kode". 8

Masalah resusitasi telah ditangani, dan pasien menginginkan semua perawatan yang menopang kehidupan. 1. Metode Pembahasan fase resusitasi awal didasarkan pada pengalaman klinis kami, ditambah dengan rekomendasi dari pedoman praktik yang dikembangkan oleh Society of Critical Care Medicine dan American Heart Association. Untuk tinjauan pemantauan unit perawatan intensif (ICU), kami melakukan penelusuran literatur MEDLINE dengan menyilang istilah pulse oximetry, pemantauan karbon dioksida end-tidal karbonat (etCO2), dan kateter arteri paru dengan peninjauan kembali. 2. Resusitasi a. ABC: jalan nafas, pernapasan, dan sirkulasi Situs praktik (klinik rawat jalan vs bangsal rumah sakit yang dipantau) menentukan sebagian besar dari apa yang akan dilakukan klinisi dalam resusitasi awal ini. Sebagian besar kekacauan seputar beberapa kode muncul dari pengalaman yang tidak mencukupi dengan perangkat resusitasi lokal, jadi dokter harus membiasakan diri dengan lokasi dan pengoperasian semua alat di keranjang "kecelakaan" resusitasi di fasilitas mereka, terutama topeng bagvalve dan defibrillator. Selain itu, mereka harus mengetahui ketersediaan tenaga pendukung, seperti ahli anestesi, dokter darurat, dan rumah sakit. Di beberapa klinik rawat jalan dan tempat lain dengan kemampuan resusitasi terbatas, tindakan awal terbaik, selain menghadiri dukungan dasar, mungkin untuk mengaktifkan layanan medis darurat dengan menghubungi 911. Sesederhana kedengarannya, resusitasi selalu dimulai dengan ABC-airway, pernapasan, dan sirkulasi yang terkenal. Dokter pada awalnya tidak hanya merawat ABC, tapi juga mengevaluasi ulang mereka secara terus-menerus. Terkadang dalam perjuangan resusitasi yang rumit atau pada fase pasca-hirarki, prinsip dasar ini diabaikan, dan 9

jalan napas hilang, atau pasien yang tidak kenyal tidak mendapat penekanan dada yang memadai. Ingat dasar-dasar: selalu hadir di ABC. b. Jalan nafas Mulai dengan jalan napas, dokter harus mengevaluasi apakah pasien merawat jalan napasnya secara mandiri atau memerlukan dukungan atau intervensi. Intervensi mungkin sesederhana dagu angkat atau dorong rahang untuk pasien yang mengantuk atau koma atau invasif seperti krikotirotomi. Penyedia harus menjaga tindakan pencegahan tulang belakang servikal pada pasien trauma dan lainnya dengan duri serviks yang tidak stabil. Hambatan jalan napas, seperti sekresi, darah, dan makanan, harus cepat dideteksi dan diobati dengan cara isap atau langsung dikeluarkan. Dokter harus mengenalkan diri mereka dengan tambahan ke manajemen jalan napas yang dapat digunakan untuk meredakan penyumbatan jalan napas dan memfasilitasi ventilasi. Baik jalan napas nasofaring dan jalan napas oral memungkinkan ventilasi yang lebih baik pada pasien dengan relaksasi dan obstruksi orofaring posterior. Jalan napas oral, sepotong plastik keras yang melengkung dengan inti berongga, umumnya hanya digunakan pada pasien koma dengan refleks muntah yang tidak ada, sedangkan terompet hidung, tabung karet fleksibel dengan ujung yang falang, dapat digunakan pada koma dan koma. pasien terjaga. Pada pasien apneic atau hypopneic, masker bagvalve biasanya digunakan pada awalnya untuk ventilasi dan oksigenasi. Topeng ini terdiri dari reservoir gas yang diperas untuk mengantarkan oksigen melalui katup dan masker wajah yang tertutup rapat di atas hidung dan mulut pasien (gambar 1). Ventilasi bag-valve-mask tidak mencegah aspirasi paru isi lambung dan bisa menyebabkan distensi abdomen. Namun, posisi jalan nafas dan ventilasi masker merupakan keterampilan

manajemen

penyelamatan

yang

penting,

dan

pemberlakuannya yang tepat dapat membuat pasien tetap hidup sampai 10

jalan napas yang lebih pasti dapat dibangun. Beberapa dokter mungkin memiliki pengalaman dengan penggunaan jalan nafas topeng laring, yang dilekatkan pada katup kantung standar (dari masker kantung tas). Seperti halnya masker tas-katup, ia tidak sepenuhnya melindungi jalan nafas dari aspirasi. Akhirnya, kontrol saluran nafas definitif biasanya terjadi dengan pengenalan tabung endotrakeal, yang memungkinkan pengiriman oksigen maksimal, ventilasi efisien, dan perlindungan terbaik secara keseluruhan terhadap aspirasi paru sekresi orofaringeal dan kandungan lambung. Penting untuk diingat bahwa penyedia layanan dengan pengalaman intubasi yang tidak mencukupi harus fokus pada penyediaan ventilasi bag-valve-mask yang efektif dan mendapatkan bantuan jalan napas, daripada mencoba untuk mengenalkan pasien dengan sendirinya. c. Pernafasan Meskipun evaluasi jalan napas selalu diutamakan, seringkali jalan nafas dan pernapasan dievaluasi secara bersamaan. Semua pasien kritis harus menerima oksigen tambahan pada awalnya, yang mungkin berguna sebagai praoksigenasi jika diperlukan intubasi. Penilaian pernapasan terdiri dari evaluasi tingkat pernapasan dan volume tidal. Kecepatan pernafasan, yang biasanya antara 10 dan 20 kali napas per menit, mungkin terlalu rendah karena penekanan pernafasan dari ensefalopati atau konsumsi obat. Pada pasien tersebut, penyelamat harus melengkapi ventilasi dengan memberikan masker bag-valve. Selain mengukur laju pernafasan, klinisi juga harus menilai ventilasi yang efektif. Ini melibatkan evaluasi pergerakan dinding dada pasien dan suara nafas selama respirasi. Apakah pasien menerima volume tidal yang memadai, atau apakah ada kebocoran pada sistem atau beberapa penyekat fisik lainnya yang mencegah volume ventilasi 11

yang memadai? Ventilasi yang tidak adekuat dapat terjadi dengan sumbat lendir, intubasi batang utama kanan, atau pneumotoraks. d. Sirkulasi Setelah jalan nafas dan pernapasan diatasi, dokter harus mengevaluasi sirkulasi atau, lebih tepatnya, perfusi. Mempertahankan perfusi yang memadai merupakan landasan pengobatan guncangan dan dalam pencegahan kegagalan multiorgan, keduanya akan dibahas di artikel mendatang. Pulse dan tekanan darah merupakan elemen kunci dalam evaluasi perfusi. Namun, klinisi harus mengenali keterbatasan penggunaan ini sebagai alat pengukur utama. Lambat, pulsa penuh umumnya menunjukkan perfusi yang memadai, sedangkan yang cepat, denyut nadi bisa menyebabkan syok. Ingat bahwa pasien yang menerima β-blocker mungkin memiliki denyut jantung yang tidak tepat pada

keadaan

syok.

Evaluasi

bersamaan

terhadap

ritme

elektrokardiografi pasien juga penting dan akan dibahas, bersama dengan terapi antiaritmia, dalam kontribusi masa depan. Nilai tekanan darah juga harus ditafsirkan dalam konteks sejarah pasien dan presentasi klinis. Tekanan darah sistolik 85 mmHg mungkin sepenuhnya normal pada wanita hamil di trimester kedua, sementara tekanan sistolik 120 mmHg mungkin sangat rendah pada pasien dengan hipertensi

kronis

berat.

Untuk

alasan

ini,

dokter

harus

mempertimbangkan spidol perfusi lainnya, seperti mentasi, keluaran urin, dan warna kulit dan suhu. Dengan pengecualian khusus pada syok septik atau distributif, pasien dengan kulit hangat dan isi ulang kapiler kurang dari 2 detik umumnya memiliki perfusi yang memadai. Jika setelah evaluasi awal ini pasien dianggap shock, dokter harus memutuskan bagaimana menambah perfusi. Pertimbangan penyebab syok ini sangat penting karena pengobatan syok hemoragik jelas berbeda dengan syok kardiogenik. Sebagai aturan umum, 12

bagaimanapun, jika pasien memiliki bidang paru-paru yang jelas, pemberian bolus cairan intravena adalah terapi pertama. Sebenarnya, di luar skenario syok kardiogenik, terapi cairan bolus harus dilanjutkan pada pasien dengan perfusi buruk sampai tanda-tanda hipervolemia umumnya rangsang atau hipoksia - mencegah bolus lebih lanjut. Terapi vasopressor untuk meningkatkan curah jantung atau meningkatkan nada vaskular (atau keduanya) dapat diberikan bersamaan dengan cairan tetapi umumnya harus dihindari sampai pasien memiliki volume intravaskular yang penuh. e. Pasca Resusitasi Disposisi dan Rencana ICU Awal Setelah ABC ditangani dan kondisi pasien telah stabil, klinisi harus menentukan situs yang optimal untuk perawatan pasien lebih lanjut. Pilihan yang biasa termasuk unit perawatan peralihan atau peralihan, unit perawatan koroner (CCU), atau ICU. Perbedaan institusional jelas mempengaruhi keputusan ini, namun seringkali pilihan yang paling bijaksana mungkin melibatkan periode awal observasi dekat di ICU atau CCU. Terlepas dari pilihannya, dokter harus terus memantau jalan napas, oksigenasi, ventilasi, dan perfusi pasien dengan waspada. f. Tiga kategori utama perawatan Pada tahap ini, pengelolaan pasien yang sakit kritis dapat disederhanakan menjadi tiga kategori utama - perawatan suportif, pengobatan penyakit kritis primer, dan pencegahan penghinaan sekunder.

g. Perawatan suportif Dokter harus terus secara agresif menopang jalan nafas, oksigenasi, ventilasi, dan hemodinamika pasien agar pasien bisa pulih 13

dari penghinaan awal. Hal ini tidak hanya menyangkut kepatuhan terhadap asas resusitasi yang disebutkan di atas, namun juga mengamanatkan penyesuaian yang sering dilakukan dalam dukungan yang dilakukan sesuai dengan perubahan status pasien. Sebagai contoh, pasien yang sembuh dari pneumonia dan sepsis mungkin memerlukan sedikit dukungan ventilasi, namun pasien yang mengalami sindrom gangguan pernapasan akut kemungkinan akan membutuhkan lebih banyak. h. Pengobatan penyakit kritis primer Pengobatan penyakit kritis primer mengacu pada pengembangan rencana untuk mengatasi masalah primer, seperti infeksi atau pendarahan, yang menyebabkan masuknya ICU. Bagi kebanyakan pasien, daftar masalah standar dengan diagnosis banding, pemeriksaan diagnostik, dan rencana terapeutik sudah cukup. Namun, untuk pasien yang lebih kompleks dengan penyakit multisistem, pendekatan sistem organ dari ujung ke ujung dapat membantu dalam mengelompokkan dan mengatur rencana ini. Terlepas dari pendekatan yang dipilih, klinisi harus selalu ingat untuk memasukkan topik penting masalah keluarga dan sosial yang mempengaruhi perawatan jangka panjang pasien. i. Perawatan pencegahan ICU Pendekatan lengkap terhadap pasien yang kritis termasuk perawatan pencegahan ICU, yang serupa dengan perawatan pencegahan pada populasi umum. Dokter harus mempertimbangkan tindakan untuk mencegah infeksi nosokomial, seperti mengangkat kepala ranjang pasien berventilasi sampai 30 derajat, dan harus memberikan profilaksis untuk perdarahan gastrointestinal dan trombosis vena dalam bila diindikasikan. j. Pemantauan ICU

14

Meskipun

tanda-tanda

vital,

output

urin,

dan

temuan

pemeriksaan fisik tetap ada sebagai andalan dalam evaluasi pasien kritis, dokter harus terbiasa dengan monitor umum lainnya di ICU. k. Oksimetri pulsa Oksimetri pulsa sebagian besar menggantikan sampling gas darah arterial yang lebih invasif untuk menentukan saturasi oksigen pasien dan telah menjadi standar penerapan praktik rawat inap sehingga sering disebut sebagai "tanda vital kelima." 1 Namun, saat merawat pasien yang sakit kritis , dokter harus mengenali keterbatasan teknologi ini: 1) Meskipun oksimetri nadi akurat memperkirakan kejenuhan oksigen arterial pasien pada kisaran yang relevan secara klinis dari saturasi oksigen sekitar 75% sampai 95%, namun hampir tidak ada informasi mengenai ventilasi pasien dan tekanan karbon dioksida (PaCO2). Saat

mengevaluasi

pasien

dengan

kemungkinan

kegagalan

pernafasan, terutama pasien dengan penyakit saluran nafas obstruktif kronis, dokter harus, oleh karena itu, hindari mengandalkan hanya pada oksimetri nadi. Seorang pasien mungkin memiliki pembacaan oksimeter pulsa normal tapi masih dalam kegagalan pernapasan hypercapnic yang jujur. 2) Petugas klinik juga harus menyadari bahwa oksimetri nadi standar melebih-lebihkan tekanan oksigen arterial (PaO2) pada pasien dengan keracunan karbon monoksida atau methemoglobinemia2. 3) Akhirnya, kesulitan dengan pelacakan denyut nadi pada pasien di negara perfusi rendah juga dapat menghambat kinerja banyak oximeters pulsa. l. Capnografi Meskipun

capnografi,

pengukuran

karbondioksida

yang

dihembuskan, belum mencapai peran yang sama di mana-mana sebagai 15

oksimetri nadi, beberapa ceruk penting untuk penggunaannya telah berevolusi. Capnography postintubasi untuk memastikan penempatan tabung endotrakeal yang benar telah menjadi rekomendasi pendampingan kehidupan jantung tingkat lanjut (ACLS). Capnography dilakukan dengan menggunakan detektor CO2 perubahan warna kualitatif atau alat pemantau CO2 kuantitatif (waveform) (gambar 2). Nilai etCO2 yang diukur secara statistik biasanya 3 sampai 5 mm air lebih rendah dari PaCO2 arterial. Begitu gap PaCO2-etCO2 telah ditentukan untuk menjadi relatif stabil pada pasien, nilai etCO2 dapat digunakan sebagai pengganti PaCO2 arteri pada pasien tersebut, sehingga mengurangi kebutuhan sampel arterial yang sering. Klipografi mungkin berguna, bersamaan dengan oksimetri nadi, dalam pengaturan pengaturan ventilator noninvasive atau dalam proses penyapihan. Peningkatan gap PaCO2-etCO2 pada pasien dapat menandakan adanya peningkatan ruang mati atau penurunan curah jantung, sehingga memberikan petunjuk untuk diagnosis emboli paru dan kejutan output kardiak rendah. m.Kateter arteri Kateter arteri memungkinkan pemantauan tekanan darah yang akurat dan terus menerus serta pengambilan sampel darah darah arterial yang sering dilakukan pada pasien yang sakit kritis. Meskipun perbaikan pada alat pemantauan tekanan darah kontinyu yang kurang invasif telah dilakukan, pemantauan tekanan darah intra-arteri tetap merupakan standar emas. Analisis bentuk gelombang arterial dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis seperti insufisiensi aorta atau tamponade perikardial. Lebih jauh lagi, komplikasi serius dari kateterisasi arteri jarang terjadi. Untuk alasan ini, kami setuju dengan pernyataan terbaru dari Society of Critical Care Medicine yang merekomendasikan penggunaan pemantauan kateter intraarterial pada pasien yang

16

mengalami syok dan pada pasien yang akan menerima vasodilator atau vasopresor dengan cepat. n. Kateter arteri pulmonalis Pendekatan penggunaan kateter arteri paru sebanyak dan beragam seperti praktik kedokteran. Pertanyaan tentang apakah kateter efektif biaya dan apakah penggunaannya mengurangi angka kesakitan dan kematian adalah dua topik paling kontroversial dalam semua pengobatan kritis.6,7 Yang jelas, bagaimanapun, adalah bahwa kateter itu sendiri tidak terapeutik. Secara khusus, tekanan pengisian jantung (tekanan oklusi arteri vena sentral dan pulmonal), saturasi oksigen vena campuran, tekanan arteri pulmonalis, curah jantung, dan pengukuran nada vaskular (resistensi vaskular sistemik dan pulmonal) . Keputusan untuk menempatkan kateter arteri paru didasarkan pada apakah manfaat yang mungkin didapat dari informasi ini lebih besar daripada risiko penempatan kateter. o. Tingkat laktat dan alat pengukur perfusi lainnya Selain data dari kateter arteri pulmonalis, temuan pemeriksaan fisik, dan keluaran urin, beberapa alat pengukur syok dan perfusi lainnya telah dipromosikan. Dari jumlah tersebut, kadar laktat serum telah muncul sebagai yang paling sederhana dan mungkin paling berguna.5,8 Pada pasien dengan oksigenasi jaringan yang buruk, sel meningkatkan metabolisme anaerob dan tingkat laktat meningkat. Oleh karena itu, klinisi dapat memantau kadar laktat serial pada pasien dengan fungsi hati normal sebagai ukuran perfusi global. Akhirnya, monitor curah jantung dan indikator hemodinamik lainnya yang minimal invasif telah dikembangkan. Doppler esofagus dan perangkat impedansi transthoracic mengukur secara akurat curah jantung dan memperkirakan

resistansi

vaskular.

Tonometri

lambung,

yang

menggunakan membran semipermeabel untuk mengukur pH mukosa perut, dapat digunakan untuk menilai perfusi usus. 17

3. Pemantauan dan Tes Pada Pasien Kritis Beberapa pemantauan bersifat manual (yaitu dengan pengamatan langsung dan pemeriksaan fisik) dan intermiten, dengan frekuensi tergantung pada penyakit pasien. Pemantauan ini biasanya mencakup pengukuran tanda vital (suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan laju respirasi), kuantifikasi semua asupan dan keluaran cairan, dan berat badan setiap hari. Tekanan darah dapat dicatat dengan sphygmomanometer otomatis; Sensor transkutan untuk oksimetri nadi juga digunakan. Pemantauan lainnya terus berlanjut dan terus menerus, disediakan oleh perangkat kompleks yang memerlukan pelatihan dan pengalaman khusus untuk beroperasi. Sebagian besar perangkat semacam itu menghasilkan alarm jika parameter fisiologis tertentu terlampaui. Setiap ICU harus secara ketat mengikuti protokol untuk menyelidiki alarm. a. Tes darah Meskipun pengambilan darah yang sering dapat merusak pembuluh darah, menyebabkan rasa sakit, dan menyebabkan anemia, pasien ICU biasanya menjalani tes darah harian rutin untuk membantu mendeteksi masalah lebih dini. Pemasangan kateter vena sentral atau kateter arteri dapat memudahkan pengambilan sampel darah tanpa kebutuhan jarum suntik perifer berulang, namun risiko komplikasi harus dipertimbangkan. Umumnya, pasien membutuhkan seperangkat elektrolit harian dan satu CBC. Pasien dengan aritmia juga harus memiliki kadar magnesium, fosfat, dan kalsium yang diukur. Pasien yang menerima TPN memerlukan enzim hati dan profil koagulasi mingguan. Tes lainnya (misalnya, kultur darah untuk demam, CBC setelah episode perdarahan) dilakukan sesuai kebutuhan. Uji coba perawatan menggunakan perangkat miniatur yang sangat otomatis untuk melakukan tes darah tertentu di tempat tidur atau unit pasien (terutama ICU, gawat darurat, dan ruang operasi). Tes yang umum tersedia meliputi kimia darah, glukosa, AGD, CBC, cardiac marker, dan tes koagulasi. Banyak yang dilakukan dalam < 2 menit dan membutuhkan darah < 0,5 mL. 18

b. Pemantauan Jantung Sebagian besar pasien perawatan kritis memiliki aktivitas jantung yang dipantau oleh system 3 lead; Sinyal biasanya dikirim ke stasiun pemantauan pusat oleh pemancar radio kecil yang dipakai pasien. Sistem otomatis menghasilkan alarm untuk tingkat abnormal dan ritme dan menyimpan jejak abnormal untuk tinjauan berikutnya. Beberapa monitor jantung khusus melacak parameter lanjutan yang terkait dengan iskemia koroner, walaupun manfaat klinisnya tidak jelas. Parameter ini meliputi pemantauan segmen ST terus menerus dan variabilitas denyut jantung. Hilangnya variabilitas beatto-beat normal menandakan pengurangan aktivitas otonaom dan kemungkinan iskemia coroner dan peningkatan resiko kematian. c. Pemantauan Kateter Arteri Paru(Pulmonary Artery Catheter) Penggunaan kateter arteri pulmonalis (PAC) menjadi kurang umum pada pasien ICU. Kateter berujung balon, diarahkan arus ini dimasukkan melalui pembuluh darah pusat melalui sisi kanan jantung ke arteri pulmonalis. Kateter biasanya berisi beberapa port yang dapat memantau tekanan atau menyuntikkan cairan. Beberapa PAC juga menyertakan sensor untuk mengukur saturasi oksigen vena sentral (campuran). Data dari PAC digunakan terutama untuk menentukan curah jantung dan preload. Preload paling sering diperkirakan oleh tekanan oklusi arteri pulmonalis . Namun, preload mungkin lebih akurat ditentukan oleh volume diastolik ventrikel kanan, yang diukur dengan menggunakan termistor respons cepat yang meluncur ke detak jantung. Meskipun sudah lama digunakan, PAC belum terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas. Sebaliknya, penggunaan PAC telah dikaitkan dengan kematian berlebih. Temuan ini dapat dijelaskan oleh komplikasi penggunaan PAC dan salah tafsir terhadap data yang diperoleh. Namun demikian, beberapa dokter percaya PAC, bila dikombinasikan dengan data objektif dan klinis lainnya, membantu 19

pengelolaan pasien kritis tertentu. Seperti banyak pengukuran fisiologis, tren perubahan biasanya lebih signifikan daripada nilai abnormal tunggal. Indikasi yang mungkin untuk PAC: 1) Gangguan Jantung a) Regurgitas katup akut b) Tamponade jantung c) Komplikasi gagal jantung d) MI komplikasi e) Pecah septum ventrikel 2) Ketidakstabilan hemodinamik a) Penilaian status volume b) Syok 3) Pemantauan Hemodinamik a) Operasi Jantung b) Perawatan pasca operasi pada pasien yang sakit kritis c) Pembedahan dan perawatan pasca operas dengan penyakit jantung signifikan 4) Gangguan paru a) Emboli paru yang kompleks b) Hipertensi pulmonal Terutama jika obat-obatan inotropic dibutuhkan

Prosedur PAC dimasukkan melalui kateter khusus di subklavia atau vena jugularis internal dengan balon (di ujung kateter) mengempis. Begitu ujung kateter mencapai vena kava superior, inflasi balon memungkinkan aliran darah untuk membimbing kateter. Posisi ujung kateter biasanya ditentukan oleh pemantauan tekanan (lihat Tabel: Tekanan Normal di Jantung dan Pembuluh Besar untuk tekanan pembuluh darah intracardiac dan tekanan pembuluh darah) atau kadang-kadang dengan fluoroskopi. Masuk ke ventrikel kanan ditandai dengan kenaikan tekanan sistolik yang tiba-tiba menjadi sekitar 30 mmHg; Tekanan diastolik tetap tidak berubah dari tekanan atrium kanan atau vena kavaleri. Ketika kateter memasuki arteri pulmonalis, tekanan sistolik tidak berubah, namun tekanan diastolik meningkat di atas tekanan diastolik ventrikel kanan atau tekanan vena 20

sentral (CVP); yaitu tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik) menyempit. Pergerakan lebih lanjut dari kateter memotong balon di arteri pulmonalis distal. Begitu berada di arteri pulmonalis, balon harus dikempiskan. Rontgen dada mengkonfirmasi penempatan yang tepat. Tekanan Normal di Jantung dan Pembuluh Darah Besar Jenis tekanan Atrium kanan

Rata-rata (mmHg)

Rentang (mmHg)

3

0-8

Puncak sistolik

25

15-30

Akhir diastolic

4

0-8

Rata-rata

15

9-16

Puncak sitolik

25

15-30

Akhir diastolic

9

4-14

Ventrikel kanan

Arteri pulmonalis

Oklusi arteri paru-paru(pulmonary artery wedge) Rata-rata

9

2-12

Rata-rata

8

2-12

Gelombang A

10

4-16

Gelombang V

13

6-12

Puncak Sistolik

130

90-140

Akhir sitolik

9

5-12

Mean

85

70-150

Puncak sistolik

130

90-140

Akhir Diastolik

70

60-90

Atrium Kiri

Ventrikel Kiri

Arteri Brakialis

21

Tekanan sistolik (normal, 15 sampai 30 mmHg) dan tekanan diastolik (normal, 5 sampai 13 mmHg) dicatat dengan balon kateter mengempis. Tekanan diastolik sesuai dengan tekanan oklusi, meskipun tekanan diastolik dapat melebihi tekanan oklusi bila resistansi vaskular pulmonal meningkat sekunder akibat penyakit paru primer (misalnya fibrosis paru, hipertensi pulmonal).

Tekana oklusi arteri paru(Pulmonary Arteri Occlusion Pressure) Dengan balon yang membesar, tekanan pada ujung kateter mencerminkan tekanan balik statis dari vena pulmonalis. Balon tidak boleh tetap terisi selama > 30 detik untuk mencegah infark paru. Biasanya, tekanan oklusi arteri paru (PAOP) mendekati tekanan atrium kiri, yang pada gilirannya mendekati left ventricular end-diastoloc pressure (LVEDP). LVEDP mencerminkan volume akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDV). LVEDV mewakili preload, yang merupakan parameter target sebenarnya. Banyak faktor yang menyebabkan PAOP mencerminkan LVEDV secara tidak akurat. Faktor-faktor ini meliputi stenosis mitral, tekanan ekspirasi akhir positif yang tinggi ( > 10 cm H 2 O), dan perubahan pada kepatuhan ventrikel kiri (misalnya karena MI, efusi perikardial, atau peningkatan afterload). Kesulitan teknis akibat inflasi balon yang berlebihan, posisi kateter yang tidak tepat, tekanan alveolar yang melebihi tekanan vena pulmonal, atau hipertensi pulmonal berat (yang mungkin membuat balon sulit mengganjal). Peningkatan PAOP terjadi pada sisi kiri gagal jantung. Penurunan PAOP terjadi pada hipovolemia atau penurunan preload Oksigen Campuran vena Darah vena campuran terdiri dari darah dari vena kava superior dan inferior yang telah melewati jantung kanan ke arteri pulmonalis. Darah dapat diambil dari distal port PAC, namun beberapa kateter telah 22

menyematkan sensor serat optik yang secara langsung mengukur saturasi oksigen. Penyebab kandungan oksigen vena campuran rendah (SmvO

2

)

meliputi anemia, penyakit paru, karboksihemoglobin, curah jantung rendah, dan peningkatan kebutuhan metabolik jaringan. Rasio SaO2 sampai (SaO2 - SmvO 2 ) menentukan kecukupan pengiriman oksigen. Rasio ideal adalah 4: 1, sedangkan 2: 1 adalah rasio minimum yang dapat diterima untuk mempertahankan kebutuhan metabolik aerobik. Curah Jantung(Cardiac output) Curah jantung (CO) diukur dengan injeksi air es bolus intermiten atau, pada kateter baru, termodilusi hangat yang terus-menerus. Indeks jantung membagi CO dengan luas permukaan tubuh untuk memperbaiki seuai kebutuhan pasien (lihat Tabel: Nilai Normal untuk Indeks Jantung dan Pengukuran Terkait ). Variabel lain dapat dihitung dari CO2 termasuk resistensi vaskular sistemik dan pulmonal dan right ventricular stroke work (RVSW) dan left ventricular stroke work (LVSW). Nilai Normal Untuk Indeks Jantung(Cardiac Indeks) Pengukuran

Unit ± SD(Standar Deviasi)

O2 uptake

143 ± 14,3 mL/menit/m2

Perbedaan O2 Arteriovenous

4,1 ± 0,6 dL

Indeks Jantung (Cardic Indeks)

3,5 ± 0,7 L/menit/m2

Indeks Stroke ( Stroke Indeks)

46 ± 8,1 mL/beat/m2

Total Resistensi Sistemik

1130 ± 178 dynes-sec-cm-5

Total Resistensi Paru

205 ± 51 dynes-sec-cm-5

Resistensi Arterioral Paru

67 ± 23 dynes-sec-cm-5

Komplikasi dan tindakan pencegahan 23

PAC mungkin sulit untuk dimasukkan. Aritmia jantung , terutama aritmia ventrikel, adalah komplikasi yang paling umum. Infark paru sekunder akibat balon berlebihan dikembangkan atau permanen, perforasi arteri pulmonalis, perforasi intracardiac, cedera katup, dan endokarditis dapat terjadi. Jarang, kateter mungkin meringkuk menjadi simpul di dalam ventrikel kanan (terutama pada pasien dengan gagal jantung, kardiomiopati, atau tekanan pulmonal yang meningkat). Pecahnya pulmonary terjadi pada < 0,1% insersi PAC. Komplikasi ini sering berakibat fatal dan segera terjadi pada pemasangan kateter pada awalnya atau selama pemeriksaan tekanan oklusi berikutnya. Dengan demikian, banyak dokter lebih memilih untuk memantau tekanan diastolik arteri paru daripada tekanan oklusi. d. Noninvasif Cardiac Output Metode lain untuk menentukan CO, seperti bioimpedansi toraks dan monitor Doppler esofagus, sedang dikembangkan untuk menghindari komplikasi PAC. Meskipun metode ini berpotensi berguna, namun belum dapat diandalkan seperti PAC. 1) Bioimpedansi toraks Sistem ini menggunakan elektroda topikal pada dada dan leher anterior untuk mengukur impedansi listrik toraks. Nilai ini bervariasi dengan perubahan beat-to-beat dalam volume darah toraks dan karenanya dapat memperkirakan CO. Sistem tidak berbahaya dan memberikan nilai dengan cepat (dalam waktu 2 sampai 5 menit); Namun, teknik ini sangat sensitif terhadap perubahan kontak elektroda dengan pasien. Bioimpedansi toraks lebih berharga dalam mengenali perubahan pada pasien tertentu daripada pengukuran CO secara tepat. 2) Monitor Doppler esofagus (EDM) Perangkat ini adalah kateter 6 mm yang lembut yang dilewatkan nasofaring ke kerongkongan dan diposisikan di belakang jantung.

Probe

aliran

Doppler

di

ujungnya

memungkinkan

pemantauan terus menerus terhadap volume CO dan stroke. Berbeda 24

dengan PAC invasif, EDM tidak menyebabkan pneumotoraks, aritmia, atau infeksi. EDM sebenarnya bisa lebih akurat daripada PAC pada pasien dengan lesi katup jantung, defek septum, aritmia, atau hipertensi pulmonal. Namun, EDM mungkin kehilangan bentuk gelombangnya

hanya

dengan

sedikit

perubahan

posisi

dan

menghasilkan pembacaan yang tidak lancar dan tidak akurat. 3) Ekokardiografi genggam Penilaian fungsi LV sangat penting karena penurunan kontraktilitas jantung adalah penyebab umum ketidakstabilan hemodinamik pada pasien kritis, termasuk yang menderita sepsis. Ekokardiografi transthoracal samping samping (TTE) memberikan penilaian fungsi jantung yang cepat dan tidak invasif pada pasien yang sakit kritis, namun penundaan dapat terjadi jika ahli sonografi berpengalaman atau ahli jantung tidak segera tersedia. Intensivis yang telah menyelesaikan pelatihan singkat dalam penggunaan peralatan sonografi genggam yang sekarang tersedia dapat memberikan point-of-care, TTE samping tempat tidur saat TTE formal tidak segera tersedia. Tidak seperti TTE formal, pemeriksaan terbatas

terutama

berfokus

pada

penilaian

efusi

perikardial

hemodinamik yang signifikan dan fungsi LV global yang terganggu, yang dapat mempengaruhi pengobatan. Hasil TTE samping tempat tidur yang terbatas oleh intensivis telah terbukti sangat sesuai dengan hasil TTE formal. e. Pemantauan Intrakranial Pemantauan tekanan intrakranial (ICP) adalah standar untuk pasien dengan cedera kepala tertutup yang parah dan kadang-kadang digunakan untuk beberapa gangguan otak lainnya, seperti pada kasus hidrosefalus dan pseudotumor cerebri yang dipilih atau dalam penanganan malformasi arteriovenosa postoperatif atau postembol. Perangkat ini digunakan untuk mengoptimalkan tekanan perfusi serebral

25

(tekanan arteri rata-rata dikurangi tekanan intrakranial). Biasanya, tekanan perfusi serebral harus dijaga > 60 mmHg. Beberapa jenis monitor ICP tersedia. Metode yang paling berguna menempatkan kateter melalui tengkorak ke dalam cerebral ventricle (kateter ventrikulostomi). Perangkat ini lebih disukai karena kateter juga bisa

menguras

CSF

dan karenanya

menurunkan

ICP. Namun,

ventrikulostomi juga merupakan metode yang paling invasif, memiliki tingkat infeksi tertinggi, dan paling sulit dikenali. Kadang-kadang, ventrikulostomi tersumbat akibat edema otak yang parah. Jenis perangkat intrakranial lainnya termasuk

monitor

intraparenchymal dan baut epidural. Dari jumlah tersebut, monitor intraparenchymal lebih umum digunakan. Semua perangkat ICP biasanya harus diganti atau dihapus setelah 5 sampai 7 hari karena infeksi merupakan risiko. f. Jenis Pemantauan Lainnya 1) Capnometry sublingual menggunakan korelasi yang sama antara sublingual PCO2 dan hipoperfusi sistemik untuk memantau keadaan syok menggunakan sensor non-invasif yang ditempatkan di bawah lidah. Perangkat ini lebih mudah digunakan daripada tonometri lambung dan merespon dengan cepat perubahan perfusi dengan resusitasi. 2) Spektroskopi jaringan menggunakan sensor inframerah noninvasive near infrared (NIR) yang biasanya ditempatkan pada kulit di atas jaringan

target

untuk

memantau

keadaan

redoks

sitokrom

mitokondria, yang mencerminkan perfusi jaringan. NIR dapat membantu mendiagnosis sindrom kompartemen akut (misalnya trauma) atau iskemia setelah transfer jaringan bebas dan mungkin membantu pemantauan pasca operasi cangkok bypass vaskular ekstremitas bawah. Pemantauan NIR terhadap pH usus kecil dapat digunakan untuk mengukur kecukupan resusitasi. 4. Sistem Penilaian Kritis 26

Beberapa sistem penilaian telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan penyakit pada pasien yang sakit kritis. Sistem ini cukup akurat dalam memprediksi kelangsungan hidup individu. Namun, sistem ini lebih berharga untuk memantau kualitas perawatan dan untuk melakukan penelitian karena memungkinkan perbandingan hasil di antara kelompok pasien kritis dengan tingkat keparahan penyakit yang serupa. Salah satu sistem yang paling umum adalah versi ke 2 dari skor Penilaian Fisiologis Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronik II (APACHE II) yang diperkenalkan pada tahun 1985. Ini menghasilkan skor titik berkisar antara 0 sampai 71 berdasarkan 12 variabel fisiologis, usia, dan kesehatan

27

dasar. (lihat Tabel: Penilaian Fisiologis Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis (APACHE) II Scoring System *). Sistem APACHE III dikembangkan pada tahun 1991, dan sistem APACHE IV dikembangkan pada tahun 2006. Sistem ini lebih kompleks dengan sejumlah besar variabel fisiologis namun lebih praktis dan agak jarang digunakan. Ada banyak sistem lain, termasuk 2nd Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), Model Prediksi Kematian (MPM), dan skor Asisten Organ Berantai Sequential (SOFA) . Skor APACHE II = skor fisiologis  poin usia  poin kesehatan kronis Skor minimum = ; skor maksimal =  Terakhir ditinjau ulang / revisi Januari 2017 oleh Soumitra R. Eachempati, MD

5. Akses vaskular a. Kateterisasi Vena Perifer Sebagian besar kebutuhan pasien akan cairan infus dan obat-obatan dapat dipenuhi dengan kateter vena perifer perkutan. Pemotongan vena dapat digunakan bila penyisipan kateter perkutan tidak layak dilakukan. Tempat pemotongan tipikal adalah vena sefalik di lengan dan vena saphena pada pergelangan kaki. Namun, penurunan vena 28

jarang diperlukan karena popularitas garis kateter sentral yang disisipkan perifer (PICC) dan garis intraosseus pada orang dewasa dan anak-anak.

Peripheral Venous Cannulation Using Ultrasonographic Guidance

How to Insert a Peripheral IV Komplikasi yang umum (misalnya infeksi lokal, trombosis vena, tromboflebitis, ekstravasitas interstisial cairan) dapat dikurangi dengan menggunakan teknik steril yang teliti selama pemasangan dan dengan mengganti atau melepaskan kateter dalam 72 jam. 29

b. Kateterisasi vena sentral Pasien yang memerlukan akses vaskular aman atau jangka panjang (misalnya untuk menerima antibiotik, kemoterapi, atau TPN) dan mereka yang memiliki akses vena perifer miskin memerlukan kateter vena sentral (CVH). CVC memungkinkan infus larutan yang terlalu pekat atau menjengkelkan untuk pembuluh darah perifer dan memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral (CVP). CVC dapat dimasukkan melalui pembuluh darah jugular, subklavia, atau femoralis atau melalui pembuluh darah peregangan lengan atas (jalur PICC). Meskipun jenis kateter dan lokasi yang dipilih sering ditentukan oleh karakteristik klinis dan pasien individual, garis CVC atau PICC jugularis biasanya lebih disukai daripada CVC subklavia (terkait dengan risiko perdarahan dan pneumotoraks yang lebih tinggi) atau CVC femur (dikaitkan dengan yang lebih tinggi risiko infeksi). Selama serangan jantung, cairan dan obat-obatan yang diberikan melalui vena femoralis CVC sering gagal beredar di atas diafragma karena tekanan intrathorac yang meningkat yang ditimbulkan oleh CPR. Dalam kasus ini, pendekatan jugular subklavia atau internal mungkin lebih disukai. Petunjuk ultrasound untuk penempatan garis jugularis internal dan garis PICC sekarang menjadi perawatan standar dan mengurangi risiko komplikasi. Koagulopati harus dikoreksi bila memungkinkan sebelum penyisipan CVC, dan pendekatan subklavia tidak boleh digunakan pada pasien dengan koagulopati yang tidak dikoreksi karena tempat venipunktur tidak dapat dipantau atau dikompres.

30

Prosedur CVC dimasukkan menggunakan teknik steril dan anestesi lokal (misalnya lidokain 1%) dan serangkaian langkah yang terdefinisi dengan baik: 1)

Jarum tusukan dari bejana target

2)

Kemajuan guidewire melalui jarum

3)

Penghapusan jarum

4)

Kemajuan dan kemudian pengangkatan dilator jaringan melewati guidewire

5)

Penempatan CVC di atas guidewire dan masuk ke dalam kapal target dengan pemindahan guidewire selanjutnya Kateter disiram dengan garam dan dijahit di tempat, dan

dressing oklusif dioleskan. Untuk CVC pembuluh darah jugular dan subklavia, dilakukan rontgen dada untuk memastikan bahwa ujung CVC berada di persimpangan antara vena kava superior dan atrium kanan (kateter dapat diangkat atau ditarik kembali jika tidak dalam posisi yang sesuai) dan untuk memastikan bahwa pneumotoraks belum terjadi. Untuk mencegah aritmia jantung, dokter harus menarik kateter di atrium kanan atau ventrikel sampai ujungnya berada di dalam vena kava superior.

31

Ultrasound-Guided Cannulation of the Femoral Vein

Ultrasound-Guided Cannulation of the Subclavian Vein

32

Percutaneous Cannulation of the Subclavian Vein

Percutaneous Cannulation of the Femoral Vein

33

Percutaneous Cannulation of the Internal Jugular Vein

Percutaneous

Cannulation

of

the

Internal

Jugular

Vein

Using

Ultrasonographic Guidance Garis femoral perkutan harus dimasukkan di bawah ligamen inguinalis. Jika tidak, laserasi pembuluh darah iliaka eksternal atau arteri di atas ligamen inguinalis dapat menyebabkan perdarahan retroperitoneal; Kompresi eksternal pembuluh ini hampir tidak mungkin.

34

Untuk mengurangi risiko trombosis vena dan sepsis kateter, dokter harus segera melepaskan CVC. Situs entri kulit harus dibersihkan dan diperiksa setiap hari untuk infeksi lokal; kateter harus diganti jika infeksi lokal atau sistemik terjadi. Beberapa dokter merasa bermanfaat untuk mengganti kateter CVC secara berkala (misalnya setiap 5 sampai 7 hari) pada pasien dengan sepsis yang tetap demam; Pendekatan ini dapat mengurangi risiko kolonisasi bakteri pada kateter. (Lihat juga Pedoman untuk Pencegahan Infeksi Intersktur Intravaskular di situs web CDC.) Subclavian Venipuncture. Angka ini menunjukkan posisi tangan selama venipuncture subclavian (pendekatan infraclavicular).

Komplikasi Kromosom dapat menyebabkan banyak komplikasi (lihat Tabel: Komplikasi yang Berhubungan dengan Kateter Pusat Venous ). Pneumotoraks terjadi pada 1% pasien setelah penyisipan CVC. Atrial atau aritmia ventrikel sering terjadi selama penyisipan kateter namun 35

umumnya terbatas pada diri sendiri dan mereda saat kawat pemandu atau kateter ditarik dari dalam jantung. Kejadian kolonisasi bakteri kateter tanpa infeksi sistemik setinggi 35%, sedangkan sepsis sejati adalah 2 sampai 8%. (Lihat juga Pedoman untuk Pencegahan Infeksi Intersktur dengan Intravaskular di situs web CDC.) Trombosis vena terkait kateter adalah komplikasi yang semakin dikenal, terutama pada ekstremitas atas. Jarang, kateterisasi arteri yang disengaja memerlukan perbaikan bedah arteri. Hydrothorax dan hydromediastinum dapat terjadi bila kateter diposisikan secara ekstravaskular. Kerusakan kateter pada katup trikuspid, endokarditis bakteri, dan emboli udara dan kateter jarang terjadi. Komplikasi yang Berhubungan dengan Central Venous Catheters Komplikasi

Kemungkinan Sequelae

Umum Cedera arteri karotis

Perdarahan, kompromi pernafasan, komplikasi neurologis (misalnya stroke )

Tusuk pleura atau paru-paru

Pneumotoraks

Tusukan

Pendarahan, ekstravasasi cairan,

vena

mengakibatkan kebocoran

kompromi hemodinamik

Cedera

Pendarahan, kompromi vaskular

arteri

subklavia,

karotis, atau femoralis

dari ekstremitas,

hemothorax ,

kompromi hemodinamik Edema tungkai Trombosis Emboli paru Kurang umum Emboli udara

Gagal jantung 36

Aritmia

Gagal jantung

Cedera pleksus brakialis

Kompromi ekstremitas

Erosi kateter

Pendarahan, ekstravasasi cairan, kompromi hemodinamik

Infeksi Cedera

Sepsis pada

klavikula,

Osteomielitis

tulang rusuk, atau vertebra Cedera limfatik

Chylothorax

Cedera katup

Endokarditis

c. Kateterisasi arterial Penggunaan perangkat BP noninvasive otomatis telah mengurangi penggunaan kateter arteri hanya untuk pemantauan tekanan. Namun, kateter ini bermanfaat pada pasien yang tidak stabil yang memerlukan pengukuran tekanan menit-ke-menit dan pada mereka yang membutuhkan sampel ABG sering. Indikasi meliputi shock refrakter dan gagal napas. BP sering agak tinggi bila diukur dengan kateter arteri daripada sphygmomanometri. Tekanan balik awal, tekanan sistolik maksimum, dan tekanan nadi meningkatkan titik distal lebih jauh, sedangkan tekanan arteri diastolik dan rata-rata menurun. Kalsifikasi kapal, aterosklerosis, oklusi proksimal, dan posisi ekstremitas semuanya dapat mempengaruhi nilai pengukuran kateter arteri. Prosedur Kateter arteri dimasukkan menggunakan teknik steril dan anestesi lokal (misalnya lidokain 1%). Mereka biasanya dimasukkan secara perkutan ke dalam radial, femoral, axillary, brachial, dorsalis pedis, dan (pada anakanak) arteri temporal. Arteri radial paling sering digunakan; Penyisipan 37

ke arteri femoralis memiliki komplikasi yang lebih sedikit namun harus dihindari setelah operasi bypass vaskular (karena cedera pada graft bypass) dan pada pasien dengan insufisiensi vaskular distal (untuk menghindari presktur iskemia). Panduan ultrasound mungkin bermanfaat dalam kasus yang sulit.

Insertion of an Arterial Catheter into the Radial Artery

38

Ultrasound-Guided Insertion of an Arterial Catheter into the Radial Artery

Ultrasound-Guided Insertion of an Arterial Catheter into the Femoral Artery Sebelum kateterisasi arteri radial, tes Allen (kompresi digital arteri ulnaris dan radial menyebabkan palmar blanching diikuti oleh hiperemia saat arteri dilepaskan) dapat menentukan apakah ada aliran aib ulnaris yang memadai untuk menyulut tangan jika terjadi oklusi arteri radial. Jika reperfusi tidak terjadi dalam waktu 8 detik setelah melepaskan arteri ulnik 39

yang dikompresi, kateterisasi arteri tidak boleh dilakukan atau tempat arteri lain dipilih. Komplikasi Di semua lokasi, pendarahan, infeksi, trombosis, dan emboli distal dapat terjadi. Kateter harus dilepas jika ada tanda-tanda infeksi lokal atau sistemik. Komplikasi arteri radial meliputi iskemia tangan dan lengan bawah karena trombosis atau emboli, diseksi intestin, atau kejang pada tempat kateterisasi. Resiko trombosis arterial lebih tinggi pada arteri kecil (menjelaskan kejadian yang lebih besar pada wanita) dan dengan peningkatan durasi kateterisasi. Disembunyikan arteri hampir selalu recanalize setelah penghapusan kateter. Komplikasi arteri femoral meliputi atheroembolisme selama penyisipan kawat pemandu. Kejadian trombosis dan iskemia distal jauh lebih rendah daripada kateterisasi arteri radial. Komplikasi arteri aksila mencakup hematoma, yang jarang terjadi namun mungkin memerlukan perawatan segera karena kompresi pleksus brakialis dapat menyebabkan neuropati perifer permanen. Pembilasan kateter arterial aksila dapat menyebabkan udara atau gumpalan. Untuk menghindari sekuel neurologis dari emboli ini, dokter harus memilih arteri ketiak kiri untuk kateterisasi (cabang arteri aksilaris kiri distal lebih jauh ke pembuluh karotid daripada di kanan). Infus intraoseus Setiap cairan atau zat yang secara rutin diberikan IV (termasuk produk darah) dapat diberikan melalui jarum yang kokoh yang dimasukkan ke dalam rongga meduler dari tulang panjang pilihan. Cairan mencapai 40

sirkulasi pusat secepat dengan infus vena. Teknik ini lebih sering digunakan pada bayi dan anak kecil, yang korteks tulangnya kurus dan mudah ditembus dan di antaranya akses vena perifer dan sentral bisa sangat sulit, terutama karena shock atau serangan jantung. Namun, teknik ini dapat digunakan pada pasien yang lebih tua di berbagai tempat (misalnya sternum, tibia proksimal, humerus) melalui alat khusus (misalnya perangkat tusukan yang penuh tekanan, alat pengeboran) yang sekarang lebih mudah tersedia. Dengan demikian, infus intraosseous menjadi lebih umum pada orang dewasa.

How to Insert an Intraosseous Line

41

How to Insert an Intraosseous Infusion Line Manually Sistem pengiriman intraosseous harus dilepas dalam waktu 24 jam dari penyisipan atau sesegera mungkin setelah akses perifer atau pusat IV telah tercapai.

42

Intraosseous (IO) penyisipan jarum. Jari dan jempol dokter dililitkan di sekitar tibia proksimal untuk menstabilkannya; tangan tidak boleh ditempatkan tepat di belakang situs penyisipan (untuk menghindari tusukan diri). Sebagai gantinya, handuk bisa diletakkan di belakang lutut untuk menopangnya. Dokter memegang jarum dengan kuat di telapak tangan yang lain, mengarahkan titik sedikit menjauh dari ruang sendi dan pelat pertumbuhan. Jarum disisipkan dengan tekanan moderat dan gerakan putar, berhenti begitu pop mengindikasikan penetrasi korteks. Beberapa jarum memiliki lengan plastik, yang bisa disesuaikan agar tidak ditekan terlalu dalam ke dalam atau melalui tulang.

Prosedur Jarum intraosseous tujuan khusus dengan stylet digunakan. Situs penyisipan yang disukai pada anak-anak adalah tibia proksimal dan femur distal; Kedua daerah tersebut diberi persiapan steril dan termasuk dalam lapangan operasi. Untuk penyisipan tibialis, jarum ditempatkan pada permukaan anteromedial datar yang lebar 1 sampai 2 cm pada tungkai tibialis. Untuk tulang paha, situs ini berada 3 cm di atas condyle lateral di garis tengah. Untuk anak yang lebih besar, permukaan medial tibia distal 2 cm di atas malleolus medial mungkin lebih mudah. Untuk orang dewasa, humerus bagian atas juga bisa digunakan.

43

Untuk semua situs, jarum disisipkan dengan rotary, coring motion. Menstabilkan poros jarum di permukaan kulit dengan alat bantu ujung jari tangan yang tercipta, memungkinkan kemajuan dihentikan begitu korteks ditembus. Saat memasuki rongga meduler, stylet dilepas dan infus dimulai.

Beberapa

perangkat

penyisipan

semiautomatik

tersedia,

termasuk perangkat bertenaga semi bertenaga dan bertenaga baterai. Komplikasi Kontrol yang buruk selama penyisipan dapat menyebabkan jarum keluar dari korteks yang berlawanan; Kemudian, infus selanjutnya sebagian besar memasuki jaringan lunak, jadi sebuah situs di tulang lain harus dicoba. Osteomielitis dapat terjadi namun jarang terjadi (misalnya, < 2 sampai 3%). Kerusakan plat pertumbuhan belum dilaporkan. Komplikasi lainnya meliputi perdarahan dan sindrom kompartemen . 6. Oxygen Desaturation (Hypoxia) Pasien ICU (dan lainnya) tanpa gangguan pernafasan dapat mengalami hipoksia (saturasi oksigen <90%) selama tinggal di rumah sakit. Hipoksia pada pasien dengan kondisi pernapasan yang diketahui didiskusikan di bawah gangguan tersebut. a. Etiologi Banyak gangguan menyebabkan hipoksia (misalnya, dyspnea, gagal napas, dsb); Namun, hipoksia akut yang berkembang pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit pernafasan biasanya memiliki rangkaian penyebab yang lebih terbatas. Penyebab ini bisa dibagi menjadi : 1) Gangguan ventilasi 2) Gangguan oksigenasi b. Evaluasi Volume cairan total yang diberikan selama tinggal di rumah sakit dan, khususnya,

24

jam

sebelumnya

harus

dipastikan

untuk

mengidentifikasi kelebihan volume. Obat harus diperiksa untuk

44

pemberian obat sedatif dan dosis. Pada hipoksia signifikan (saturasi oksigen <85%), pengobatan dimulai bersamaan dengan evaluasi. c. Riwayat Dispnea onset dan hipoksia yang sangat mendadak menunjukkan pulmonary embolus (PE) atau pneumotoraks (terutama pada pasien dengan ventilasi tekanan positif). Demam, menggigil, dan batuk produktif (atau peningkatan sekresi) mengarahkan pneumonia. Riwayat penyakit kardiopulmoner (misalnya asma, PPOK, gagal jantung) dapat mengindikasikan adanya eksaserbasi pada penyakit ini. Gejala dan tanda MI dapat mengindikasikan insufisiensi katup akut, edema paru, atau syok kardiogenik. Nyeri ekstremitas unilateral menunjukkan deep venous thrombosis (DVT) dan memungkinkan PE. Sebelum trauma mayor atau sepsis yang memerlukan resusitasi signifikan, sindrom distres pernafasan akut. Trauma dada di awal menunjukkan adanya kontusi paru. d. Pemeriksaan Fisik Patensi jalan nafas dan kekuatan dan kecukupan respirasi harus segera dinilai. Untuk pasien dengan ventilasi mekanis, penting untuk menentukan bahwa tabung endotrakeal tidak terhalang atau copot. Temuan sugestif sebagai berikut: 1) Suara nafas yang turun secara unilateral dengan bidang paru-paru yang jelas menunjukkan adanya pneumotoraks atau intemasi bronkus

intemasional

kanan

Dengan

crackle

dan

demam,

pneumonia lebih mungkin terjadi. 2) Distensi vena jugularis dengan crackles pada paru-paru menunjukan kelebihan volume dengan edema paru, syok kardiogenik, pericardial tamponade ( seringkali tanpa crackles), atau gangguan katup. 3) Distensi vena jugularis dengan suara paru jernih atau penurunan suara nafas dan deviasi trakea menunjukkan tension pneumothorax. 4) Edema ekstremitas bawah bilateral menunjukkan gagal jantung, namun edema unilateral menunjukkan DVT dan karenanya memungkinkan PE. 5) Bunyi wheezing menunjukan bronkospasme (biasanya asma atau reaksi alergi, tapi jarang terjadi pada PE atau gagal jantung) 45

6) Penurunan status mental menunjukkan hipoventilasi e. Test Hipoksia umumnya dikenali awalnya oleh pulse oximetry. Pasien harus memiliki yang berikut : 1) Rontgen dada (misalnya, untuk menilai pneumonia, efusi pleura, pneumotoraks, atau atelectasis. 2) EKG (untuk menilai aritmia atau iskemia. 3) AGD (untuk mengkonfirmasi hipoksia

dan

mengevaluasi

kecukupan ventilasi) f. Pengobatan Penyebab yang teridentifikasi diperlakukan seperti yang dibahas disini. Jika hipoventilasi berlanjut, ventilasi mekanis melalui ventilasi tekanan positif noninvasif atau intubasi endotrakeal diperlukan (Hipoksia persisten membutuhkan oksigen tambahan. g. Terapi Oksigen Jumlah oksigen yang diberikan dipandu oleh ABG atau oksimetri nadi untuk mempertahankan Pao2 antara 60 dan 80 mmHg (yaitu, 92 sampai 100% saturasi) tanpa menyebabkan toksisitas oksigen. Tingkat ini memberikan penyampaian oksigen jaringan yang memuaskan; karena

kurva

disosiasi

oxyhemoglobin

bersifat

sigmoidal,

meningkatkan Pao2 menjadi> 80 mmHg meningkatkan pengiriman oksigen sangat sedikit dan tidak diperlukan. O2 terinspirasi pecahan terendah (Fio2) yang menyediakan Pao2 yang dapat diterima harus disediakan. Toksisitas oksigen adalah baik konsentrasi dan tergantung waktu. Peningkatan yang berkelanjutan pada Fio2> 60% menyebabkan perubahan inflamasi, infiltrasi alveolar, dan akhirnya fibrosis paru. Fio2> 60% harus dihindari kecuali jika diperlukan untuk bertahan hidup. Fio2 <60% dapat ditoleransi dengan baik untuk waktu yang lama. Fio2 <40% dapat diberikan melalui kanula hidung atau masker wajah sederhana. Kanal hidung menggunakan aliran oksigen 1 sampai 6 L / menit. Karena 6 L / menit cukup untuk mengisi nasofaring, laju alir yang lebih tinggi tidak bermanfaat. Masker wajah sederhana dan cannulum hidung tidak memberikan Fio2 yang tepat karena campuran 46

oksigen yang tidak konsisten dengan udara ruangan dari kebocoran dan pernapasan mulut. Namun, topeng jenis Venturi bisa memberikan konsentrasi oksigen yang sangat akurat. Fio2 <40% dapat diberikan melalui kanula hidung atau masker wajah sederhana. Kanal hidung menggunakan aliran oksigen 1 sampai 6 L / menit. Karena 6 L / menit cukup untuk mengisi nasofaring, laju alir yang lebih tinggi tidak bermanfaat. Masker wajah sederhana dan cannulum hidung tidak memberikan Fio2 yang tepat karena campuran oksigen yang tidak konsisten dengan udara ruangan dari kebocoran dan pernapasan mulut. Namun, topeng jenis Venturi bisa memberikan konsentrasi oksigen yang sangat akurat. 7. Oliguria Oliguria adalah output urin <500 mL dalam 24 jam pada orang dewasa atau <0,5 mL / kg / jam pada orang dewasa atau anak (<1 mL / kg / jam pada neonatus). a. Etiologi Penyebab oliguria biasanya dibagi menjadi 3 kategori: 1) Prerenal (aliran darah terkait) 2) Ginjal (gangguan ginjal intrinsik) 3) Postrenal (sumbatan outlet) b. Riwayat Pada pasien yang komunikatif, desakan yang ditandai untuk menghilangkan

kekecewaan

menunjukkan

penyumbatan

pada

halangan, sedangkan rasa haus dan tidak ada keinginan untuk menghilangkan deplesi volume. Pada penderita obtunded (dan mungkin kateterisasi), penurunan arus urin yang tiba-tiba pada pasien normotensif menunjukkan oklusi kateter (misalnya, disebabkan oleh gumpalan atau kinking) atau perpindahan, sedangkan penurunan bertahap lebih mungkin terjadi karena nekrosis tubular akut (ATN) atau penyebab prerenal. Peristiwa medis terkini sangat membantu; mereka termasuk meninjau pembacaan BP terbaru, prosedur pembedahan, dan pemberian kontras kontrasepsi obat dan sinar x. Pembedahan atau trauma baru mungkin

47

konsisten dengan hipovolemia. Cedera parah, luka bakar dalam, atau sengatan panas menunjukkan rhabdomyolysis. c. Pengkajian fisik Tanda vital ditinjau, terutama untuk hipotensi, takikardia, atau keduanya (menunjukkan hipovolemia atau sepsis) dan demam (menunjukkan sepsis). Tanda infeksi fokal dan gagal jantung harus dicari. Distensi kandung kemih teraba menunjukkan sumbatan keluar. Urin coklat tua menunjukkan mioglobinuria. d. Test Pada semua pasien yang diberi kateter (dan mereka yang memiliki saluran ileal), patensi harus dipastikan dilakukan oleh irigasi sebelum dilakukan pengujian lebih lanjut; Pendekatan ini bisa memecahkan masalah. Pada banyak pasien yang tersisa, etiologi (misalnya syok, sepsis) secara klinis terlihat. Pada orang lain, terutama yang memiliki banyak kelainan, pengujian diperlukan untuk membedakan penyebab prerenal dari ginjal (ATN). Pada pasien tanpa kateter urin, penempatan kateter harus dipertimbangkan; ini akan mendiagnosa dan mengobati obstruksi dan memberikan pemantauan terus menerus terhadap keluaran. Jika kateter arteri vena sentral atau pulmonalis terpasang, status volume (dan dengan kateter arteri pulmonalis, curah jantung) dapat ditentukan dengan mengukur tekanan vena sentral (lihat Titik Akhir dan Pemantauan) atau tekanan oklusi arteri pulmonalis. Namun, banyak dokter tidak memasukkan garis keturunan untuk oliguria akut kecuali indikasi lain yang ada. Alternatif pada pasien tanpa tanda kelebihan volume adalah dengan cepat memberi tes bolus cairan IV, 500 mL 0,9% garam (20 mL / kg pada anak-anak); peningkatan output menunjukkan penyebab prerenal. Rasio <1 menunjukkan bahwa ginjal mampu menyerap kembali

sodium, dan karenanya masalahnya bersifat prerenal. Rasio> 2 menunjukkan kemungkinan penyebab ginjal. 48

e. Pengobatan Penyebab yang teridentifikasi diperlakukan; Obstruksi aliran keluar dikoreksi, volume diganti, dan curah jantung dinormalisasi. Obat nefrotoksik dihentikan, dan obat lain diganti. Hipotensi harus dihindari untuk mencegah penghinaan ginjal lebih lanjut. Pasien dengan gagal ginjal yang tidak dapat dibalik mungkin memerlukan terapi penggantian ginjal (misalnya hemofiltrasi venovenosa kontinyu atau hemodialisis). 8. Agitasi, Kebingungan, dan Pemblokiran Neuromuskular pada Pasien Kritis Pasien ICU sering gelisah, bingung, dan tidak nyaman. Mereka bisa menjadi mengigau (ICU delirium).Gejala ini tidak menyenangkan bagi pasien dan sering mengganggu perawatan dan keselamatan. Paling buruk, mungkin mengancam nyawa mereka (misalnya, pasien melepaskan tabung endotrakeal atau jalur IV). a. Etiologi Pada pasien yang kritis, agitasi, kebingungan, atau keduanya dapat diakibatkan oleh kondisi medis, dari komplikasi medis, atau perawatan atau lingkungan ICU (lihat Tabel: Beberapa Penyebab Agitasi atau Kebingungan pada Pasien Kritis ). Penting untuk diingat bahwa blokade neuromuskular hanya menutupi rasa sakit dan agitasi, tidak untuk mencegah; Pasien lumpuh mungkin menderita secara signifikan. Contoh Mekanisme Gangguan mendasar

Komplikasi

Cedera kepala Syok Penimbunan racun Rasa sakit dan ketidaknyamanan (misalnya, disebabkan oleh lukaluka, prosedur operasi, intubasi endotrakeal, infus, gambar darah, atau NGT) Hipoksia (lihat Desaturasi Oksigen ) Hipotensi Sepsis 49

Narkoba

Lingkungan ICU

Kegagalan organ (misalnya ensefalopati hati) Emboli paru Obat sedatif dan obat aktif SSP lainnya, terutama opioid, benzodiazepin, penghambat H2, dan antihistamin Penarikan dari alkohol, obat-obatan terlarang, atau keduanya Kurang tidur (misalnya, karena kebisingan, lampu terang, atau intervensi medis sepanjang waktu) Takut mati Kecemasan akan prosedur medis yang tidak menyenangkan

50

b. Evaluasi Bagan harus ditinjau ulang dan pasien diperiksa sebelum obat penenang diberikan untuk "agitasi." c. Sejarah Cedera atau penyakit yang menyertainya adalah diagnosa utama. Catatn keperawatan dan diskusi dengan rekan sejawat dapat mengidentifikasi

tren

penurunan

produksi

BP

dan

urine

(menyarankan injeksi SSP) dan pola tidur disfungsional. Catatan administrasi obat ditinjau untuk mengidentifikasi analgesia dan sedasi yang tidak adekuat atau berlebihan.Riwayat medis yang lalu ditinjau untuk penyebab potensial. Penyakit hati yang mendasari menunjukkan kemungkinan ensefalopati hati. Ketergantungan atau penyalahgunaan zat yang diketahui menunjukkan adanya sindrom penarikan. Sadar, pasien yang koheren ditanya apa yang mengganggu mereka dan ditanyai secara khusus tentang rasa sakit, dispnea, dan ketergantungan zat yang sebelumnya tidak dilaporkan. d. Pemeriksaan fisik Saturasi oksigen < 90% menunjukkan etiologi hipoksia. Hasil BP dan urin yang rendah menunjukkan adanya hipoperfusi SSP. Demam dan takikardia menunjukkan sepsis atau delirium tremens. Kekakuan leher menunjukkan meningitis, walaupun temuan ini mungkin sulit ditunjukkan pada pasien yang gelisah. Temuan fokus

pada

pemeriksaan

neurologis

menunjukkan

stroke,

perdarahan, atau peningkatan tekanan intrakranial (ICP).

51

Derajat agitasi dapat diukur dengan menggunakan skala seperti Skala Ringan Sedasi-Agitasi (lihat Tabel: Rasional SedasiSkala Agitasi ) atau Skala Sedasi Ramsay. Metode Penilaian Kebingungan (lihat Tabel: Metode Penilaian Kebingungan (CAM) untuk

Mendiagnosis

Delirium

*)

dapat

digunakan

untuk

menentukan delirium sebagai penyebab agitasi. Penggunaan skala seperti itu memungkinkan konsistensi yang lebih baik antara pengamat dan identifikasi tren. Pasien yang berada di bawah blokade neuromuskular sulit untuk dievaluasi karena mereka mungkin sangat gelisah dan tidak nyaman meski tidak lagi bergerak. Hal ini biasanya diperlukan untuk membiarkan kelumpuhan hilang secara bertahap (misalnya, setiap hari) sehingga pasien dapat dinilai.

52

e. Pengujian

53

Kelainan yang diidentifikasi (misalnya hipoksia, hipotensi, demam) harus diperjelas lebih lanjut dengan pemeriksaan yang tepat. CT scan kepala tidak perlu secara rutin dilakukan kecuali terdapat neurologis

fokal

atau

tidak

ditemukan. Monitor bispectral

ada

index

etiologi

(BIS)

lain

mungkin

yang sangat

membantu dalam menentukan tingkat sedasi / agitasi pasien yang berada di bawah blokade neuromuskular. f. Pengobatan Kondisi yang mendasari (misalnya hipoksia, syok, obat-obatan) harus ditangani. Lingkungan harus dioptimalkan (misalnya, kegelapan, ketenangan, dan gangguan tidur minimal di malam hari) sebanyak yang kompatibel dengan perawatan medis. Jam, kalender, jendela luar, dan program TV atau radio juga membantu menghubungkan pasien dengan dunia, mengurangi kebingungan. Kehadiran keluarga dan petugas keperawatan yang konsisten mungkin menenangkan. Pengobatan disertai oleh gejala yang paling menyakitkan. Nyeri diobati dengan analgesik; kecemasan dan insomnia diobati dengan obat penenang; dan psikosis dan delirium diobati dengan dosis kecil obat antipsikotik. Intubasi mungkin diperlukan saat kebutuhan obat penenang dan analgesik cukup tinggi untuk membahayakan jalan napas atau dorongan pernafasan. Banyak obat tersedia; Umumnya, obat short-acting lebih disukai untuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan neurologis sering atau yang disapih dengan ekstubasi. g. Analgesia

54

Nyeri harus diobati dengan dosis opioid IV yang tepat; Pasien yang sadar dengan kondisi yang menyakitkan (misalnya patah tulang, insisi bedah) yang tidak dapat berkomunikasi harus diasumsikan memiliki rasa sakit dan mendapat analgesik sesuai dengan itu. Ventilasi mekanis agak tidak nyaman, dan pasien umumnya harus menerima

kombinasi

obat

penenang

opioid

dan

amnestic. Fentanyl adalah opioid pilihan untuk pengobatan jangka pendek karena potensinya, durasi tindakan yang pendek, dan efek kardiovaskular minimal. Regimen yang umum bisa 30 sampai 100 mcg / jam fentanil ; Persyaratan individu sangat bervariasi. h. Sedasi Meskipun

analgesia,

membutuhkan

banyak

sedasi. Obat

pasien

penenang

tetap juga

gelisah bisa

karena

memberikan

kenyamanan pada pasien dengan dosis analgesik yang lebih rendah. Benzodiazepin

(misalnya, lorazepam , midazolam )

paling

umum dilakukan, namun propofol , obat penenang-hipnotis, dapat digunakan untuk obat penenang jangka pendek. Regimen yang umum untuk sedasi adalah lorazepam 1 sampai 2 mg IV q 1 sampai 2 jam atau infus kontinu pada 1 sampai 2 mg / jam jika pasien diintubasi. Obat

ini

menimbulkan

risiko

depresi

pernafasan,

hipotensi, delirium, dan efek fisiologis yang berkepanjangan pada beberapa

pasien. Benzodiazepin

kerja jangka panjang

seperti diazepam , flurazepam , dan chlordiazepoxide harus dihindari pada orang tua. Antipsikotik dengan efek antikolinergik kurang, seperti haloperidol 1 sampai 3 mg IV, dapat bekerja paling baik bila dikombinasikan dengan benzodiazepin.

55

Dexmedetomidine adalah obat baru yang memiliki sifat anxiolytic, sedative, dan beberapa analgesik dan itu tidak mempengaruhi respiratory drive.Risiko delirium lebih rendah dibandingkan dengan benzodiazepin. Karena

tingkat

ini, dexmedetomidine adalah

yang

alternatif

yang

lebih

rendah

semakin

banyak

digunakan untuk benzodiazepin untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis. Karakter dan kedalaman sedasi yang disebabkan oleh dexmedetomidine memungkinkan pasien berventilasi mekanis untuk

berinteraksi

atau

mudah

terbangun,

namun

tetap

nyaman. Efek samping yang paling umum adalah hipotensi dan bradikardia. Dosis tipikal adalah 0,2 sampai 0,7 mcg / kg / jam, namun beberapa pasien memerlukan dosis sampai 1,5 mcg / kg / jam. Karena dexmedetomidine mahal, biasanya hanya digunakan untuk periode singkat (misalnya <48 jam). i. Blokade neuromuscular Bagi

pasien

yang

neuromuskular bukanlah pengganti

diintubasi, obat

blokade

penenang; Ini

hanya

menghilangkan manifestasi nyata dari masalah (agitasi) tanpa mengoreksinya. Namun,

blokade

neuromuskular

mungkin

diperlukan selama tes (misalnya, CT, MRI) atau prosedur (misalnya penempatan sentral) yang mengharuskan pasien tidak bergerak atau pada pasien yang tidak dapat berventilasi meskipun memiliki analgesia dan sedasi yang memadai. Bila obat penenang yang lebih baru

(termasuk dexmedetomidine )

digunakan,

blokade

neuromuskular jarang diperlukan. Blokade neuromuskular yang berkepanjangan harus dihindari kecuali pasien mengalami cedera paru-paru parah dan tidak dapat melakukan

pekerjaan

bernafas

dengan

aman. Penggunaan

untuk > 1 sampai 2 hari dapat menyebabkan kelemahan yang 56

berkepanjangan,

terutama

bila

kortikosteroid

diberikan

bersamaan. Regimen umum meliputi vecuronium (infus kontinyu yang diarahkan oleh stimulasi). Poin Utama 

Agitasi, kebingungan, atau keduanya dapat diakibatkan oleh kondisi medis asli, dari komplikasi penyakit akut, dari pengobatan, atau dari lingkungan ICU.



Sejarah dan pemeriksaan fisik sering menyarankan penyebab dan pengujian langsung selanjutnya.



Obati penyebabnya (termasuk pemberian analgesik untuk rasa sakit dan pengoptimalan lingkungan untuk meminimalkan kebingungan) dan

atur

agitasi

yang

tersisa

dengan

obat

penenang

seperti lorazepam atau propofol . 

Blokade neuromuskular hanya menutupi rasa sakit dan agitasi; Pasien lumpuh mungkin menderita secara signifikan.

C. Clinical Pathway 1. Management of the Brain Dead Organ Donor

57

2. Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism

58

3. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus 4. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral

Hemorrhage 59

5. Sepsis Guidelines

60

6. Management of bleeding and coagulopathy

61