Bab I.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

B. Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)? 2. Apa saja faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ganda (Gemelli)? 3. Bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda (Gemelli)? 4. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gamelli)? 5. Bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)?

1

C. Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi dari kehamilan ganda (Gemelli) 2. Untuk mengetahui faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ganda (Gemelli) 3. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda (Gemelli) 4. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gemelli) 5. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih ( Rustam Mochtar, 1998 ). Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. (Manuba, 1998:265); Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif.

B. Faktor-faktor predisposisi 1. Faktor ras Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi 2. Faktor keturunan Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, 3

wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan. 3. Faktor umur dan paritas Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%. 4. Faktor nutrisi Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil. 5. Faktor terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma 4

(Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik. 6. Faktor assisted reproductive technology (ART) Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda

C. Tanda dan gejala 1. Sesak nafas 2. Sering BAK 3. Gerak banyak 4. Edema varises 

Hiperemesis



Preeklampsi-eklampsia



Hidramnion

D. Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan

5

setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan

kembar

dua

dibanding

pada

kehamilan

tunggal,

yang

menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

6

E. Klasifikasi 1. Kehamilan monozigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum. Ciri-ciri : a. Jenis kelamin sama b. Rupanya sama (seperti bayangan) c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama d. Sebagian hamil ganda dalam bentuk :  2 amnion, 2 korion, 2 plasenta  2 amnion, 2 korion, 1 plasenta  2 amnion, 1 korion, 1 plasenta Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik. 2. Kehamilan dizigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.

F. Komplikasi 1. Hidramnion 2. Prematuritas 3. Kelainan letak 4. Plasenta pervia 5. Solusio plasenta

7

G. Penatalaksanaan Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

8

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas. 2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement 3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10. 4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin. 5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu. 6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

9

8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. B. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan 2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan 3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar C. Rencana kepaerawatan 1. Intoleransi aktivitas B/D keletihan a. Kaji respon klien terhadap aktivitas, seperti mengukur TTV b. Berikan penyuluhan tentang penyebab keletihan pada pertengahan masa kehamilan akhir dan aktivitas yg dilakukan saat hamil c. Ajarkan klien metode penghematan energi untuk akti-vitas 2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan a. Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panic b. Berikan kenyaman & ketentraman hati. c. Jelaskan tentang perawatan kehamilan, persalinan, pasca persalinan, prognosa & prosedur yg mungkin dila kukan 3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kembar a. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yg membahayakan diri dan kandungannya. b. Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan c. Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman & ringan. d. Pantau TTV setiap kali kontrol.

10

BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. B. SARAN Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna oleh kerena itu penulis menginginkan kritikan atau saran yang sipatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini.

11

DAFTAR PUSTAKA Manuba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Bab 5. Hal 265. Jakarta : EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Bab 3. Hal 52-62. Jakarta : EGC Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Hal 386-397. Jakarta : YBPSP http://icoel.wordpress.com/kebidanan/kehamilan-ganda-gemeli/ http://fanista87.blogspot.com/2009/10/asuhan-keperawatan-gemelli-kehamilan.html

12