Bab I-iii.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) merupakan suatu kelainan autosomal resesif dimana terjadi gangguan pembentukan kortisol akibat hambatan dari salah satu tahap enzimatik yang dibutuhkan untuk biosintesis kortisol dan aldosteron1. Hormon utama yang terganggu adalah kortisol dan terkadang aldosteron. Tanpa terapi, kadar kortisol dan aldosteron sangat rendah pada HAK, sedangkan kadar androgen cenderung tinggi2. Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) menunjukan beberapa rentang keparahan. Secara garis besar diklasifikasikan sebagai klasik, bentuk yang berat dan non klasik, ringan dan onsetnya lambat8. Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) tipe klasik terjadi pada 1:15.000 kelahiran di seluruh dunia, sedangkan bentuk nonklasik terjadi pada sekitar 1:1.000 kelahiran di seluruh dunia dan jauh lebih umum (hingga 1:20) pada kelompok etnis tertentu3. Diagnosis defisiensi 21-hydroxilase berdasarkan peningkatan dari serum 17 hidroksi-progresteron (17OHP). Beberapa steroid yang juga meningkat adalah androstenedione, testosteron dan 21-deoksikortisol. Peningkatan Plasma Renin Activity (PRA) dan berkurangnya

rasio

aldosteron

terhadap

PRA

menunjukkan suatu gangguan sintesis aldosteron, yang bisa digunakan untuk membedakan tipe salt wasting dengan simple virilizing1. Pengelolaan komprehensif diperlukan dalam pengelolaan individu dengan HAK, termasuk di dalamnya adalah terapi medikamentosa, operatif dan konseling9. 1.2 Tujuan Dalam referat ini akan dibahas mengenai Hiperplasia Adrenal Kongenital. Diharapkan dengan mengetahui dan memahami HAK, dapat dilakukan diagnosis hingga tatalaksana dalam upaya meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan anak.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) merupakan suatu kelainan autosomal resesif dimana terjadi gangguan pembentukan kortisol akibat hambatan dari salah satu tahap enzimatik yang dibutuhkan untuk biosintesis kortisol dan aldosteron1. Sehingga menyebabkan perubahan berupa produksi hormon steroid sex (testosteron) menjadi berlebihan yang kemudian akan merubah perkembangan karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XX menjadi ke arah laki-laki (maskulinisasi). Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah keadaan yang diturunkan yang memengaruhi produksi hormon pada korteks kelenjar adrenal. Istilah HAK menjelaskan tentang keadaan pada adrenal dan dapat diartikan sebagai penebalan atau pembesaran (hiperplasia) dari kelenjar adrenal sebelum lahir (kongenital)2.

Gambar 1. Kelenjar Adrenal2 Adrenal merupakan dua kelenjar kecil yang berada tepat di atas permukaan ginjal. Setiap kelenjar terdiri dari dua bagian, yaitu medulla (bagian dalam) dan korteks (bagian luar). Korteks (bagian luar) dari kelenjar adrenal memproduksi tiga hormon utama, yaitu kortisol, aldosteron, dan androgen2.

2

Korteks adrenal dan hormon-hormon yang diproduksilah yang terlibat pada Hiperplasia Adrenal Kongenital. Hormon utama yang terganggu adalah kortisol dan terkadang aldosteron. Tanpa terapi, kadar kortisol dan aldosteron sangat rendah pada HAK, sedangkan kadar androgen cenderung tinggi2. 2.2 Epidemiologi Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) tipe klasik terjadi pada 1:15.000 kelahiran di seluruh dunia, sedangkan bentuk non-klasik terjadi pada sekitar 1:1.000 kelahiran di seluruh dunia dan jauh lebih umum (hingga 1:20) pada kelompok etnis tertentu3. Di Divisi Endokrinologi Departemen IKA FKUI-RSCM selama periode 1985 sampai tahun 2005 terdapat 25 kasus Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK)4. 1.

Ras Hiperplasia Adrenal kongenital (HAK) terjadi di antara orang-orang dari

semua ras. Hiperplasia adrenal kongenital yang disebabkan oleh mutasi dan delesi CYP21A1 sangat umum terjadi pada orang Yupik Eskimo5. 2.

Jenis Kelamin Karena semua bentuk hiperplasia adrenal kongenital adalah gangguan resesif

autosom, kedua jenis kelamin dipengaruhi dengan frekuensi yang sama. Namun, karena akumulasi hormon prekursor atau gangguan terkait sintesis testosteron berdampak pada diferensiasi seksual, konsekuensi fenotipik dari mutasi atau penghapusan gen tertentu berbeda antara kedua jenis kelamin5. 3.

Usia Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) klasik umumnya dikenali saat lahir

atau pada anak usia dini karena genitalia ambigu, salt wasting, atau early virilization. Hiperplasia adrenal non-klasik umumnya dikenali pada atau setelah pubertas karena oligomenore atau tanda virilisasi pada wanita5.

3

2.3 Etiologi Faktor etiologi primer dari Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah genetik, dan HAK merupakan gangguan autosomal resesif6.

Gambar 2. Gangguan Autosomal Resesif6 Gen untuk Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) diturunkan dari orang tua ke anak-anak mereka. Secara umum, orang memiliki dua salinan dari setiap gen dalam tubuh mereka. Mereka menerima satu salinan dari setiap orangtua. Untuk bayi yang menderita HAK, kedua salinan harus memiliki kesalahan yang mempengaruhi enzim kelenjar adrenal6.

4

Gambar 3. Penurunan secara Autosomal Resesif pada HAK2 Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) terjadi ketika gen untuk produksi enzim adrenal cacat/terganggu, sehingga menyebabkan tidak berfungsinya enzim. Individu yang terkena mewarisi dua kopi dari gen yang cacat, satu dari ayah dan satu dari ibu. Biasanya orang tua tidak terkena HAK karena mereka hanya memiliki satu gen yang cacat dan satu gen tidak cacat. Gen yang tidak terkena lebih dominan dan mengalahkan gen yang cacat2. Ketika kedua orang tua yang masing-masing membawa satu gen yang cacat memiliki anak, masing-masing anak memiliki resiko 25% kemungkinan untuk terkena HAK (mewariskan dua gen cacat), 25% kemungkinan tidak terkena HAK (mewariskan dua gen normal), dan 50% menjadi karier/pembawa seperti orang tua mereka (mewariskan satu gen cacat dan satu gen normal)2.

5

Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) dapat disebabkan karena hal-hal berikut ini6:

Tabel 1. Defisiensi Enzim pada Hiperplasia Adrenal Kongenital7 1.

Defisiensi enzim 21-hidroksilase Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari seluruh kasus Hiperplasia Adrenal Kongenital.

2.

Defisiensi enzim 11β-hidroksilase

3.

Defisiensi enzim 3β-hidroksisteroid dehidrogenase

4.

Defisiensi enzim 17α-hidroksilase

5.

Mutasi protein Steroidogenic acute regulatory (StAR)

2.4 Klasifikasi Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) menunjukan beberapa rentang keparahan. Secara garis besar diklasifikasikan sebagai klasik, bentuk yang berat dan non klasik, ringan dan onsetnya lambat8. HAK klasik dibedakan lagi menjadi tipe salt wasting/salt-losing atau non salt losing (simple virilizing), menggambarkan derajat defisiensi aldosteron2. 6

Gambar 4. Klasifikasi Hiperplasia Adrenal Kongenital8 1.

HAK dengan Kehilangan Garam (Salt Wasting) Tipe HAK dengan kehilangan garam (salt wasting) terjadi akibat defisiensi /

kekurangan enzim yang sangat parah sehingga menyebabkan rendahnya kadar kortisol dan aldosterone tetapi kadar androgen tinggi2. Tipe ini adalah tipe yang paling berat dari HAK akibat defisiensi enzim 21-OH. Sekitar 75% dari kasus classic type HAK akibat defisiensi enzim 21-OH, terjadi pembuangan garam dan juga hipotensi, dikarenakan hiponatremia, hiperkalemia, natriuresis yang tidak sesuai, dan rendahnya aldosteron pada serum dan urin bersamaan dengan tingginya aktivitas plasma renin, pada akhirnya dapat berlanjut menjadi krisis adrenal. Krisis adrenal merupakan keadaan yang mengancam kehidupan, ditandai dengan adanya dehidrasi berat,tekanan darah yang sangat rendah, melemahnya otot jantung, dan muntah. Hal ini terjadi karena enzim 21-OH diproduksi dalam jumlah yang sangat sedikit atau tidak sama sekali. Pembuangan garam terjadi akibat sekresi inadekuat dari steroid yang bertanggung jawab untuk menahan garam, terutama aldosteron. Selain itu, hormon prekursor dari enzim 21-OH dapat berperan sebagai antagonis 7

dari mineralokorticoid pada bayi yang tubulus renalisnya masih imatur. HAK tipe ini, jika tidak tertangani, juga dapat menyebabkan pertumbuhan yang cepat di masa kanak-kanak namun berperawakan pendek di usia dewasa. Anak laki-laki dengan tipe HAK ini mungkin dapat berpenampilan normal pada saat lahir namun kulit terutama daerah genitalia bertambah gelap. Gejala awal pada keadaan ini adalah kemampuan minum yang buruk, penurunan berat badan, dan muntah yang biasanya terjadi pada minggu pertama dan kedua kehidupan. Hal ini terjadi karena rendahnya kadar aldosterone yang menyebabkan lepasnya garam dan air pada urin. Kondisi ini membutuhkan tindakan medis segera (kegawatan medis)2. Selain itu, ia akan mengalami pubertas dini. Ciri-ciri dari pubertas tersebut seperti terdapat rambut pubis, pembesaran phallus, suara yang dalam dan berat, peningkatan kekuatan otot, dapat terjadi jauh sebelum waktu pubertas normal, atau bahkan dapat muncul pada usia dua sampai tiga tahun. Anak perempuan dengan HAK tipe kehilangan garam (salt wasting) lebih mudah untuk didiagnosis. Mereka cenderung memiliki kelainan pada alat genital akibat paparan terhadap androgen dengan kadar yang sangat tinggi yang diproduksi oleh kelenjar adrenal sebelum lahir. Lipatan terluar dari vagina (labia) mungkin membesar dan menyatu antara labia kanan dan kiri. Klitoris mungkin pula membesar dan terlihat seperti penis yang kecil, membuat sulit untuk menentukan apakah bayi tersebut seorang perempuan atau laki-laki. Jenis kelamin sang anak mungkin perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan darah yang disebut karyotype untuk menguji kromosom seks (XX pada perempuan atau XY pada laki-laki). Apabila diagnosis dilakukan terlambat, anak perempuan rentan untuk menghadapi masalah kehilangan garam (salt wasting), sama seperti anak laki-laki2. Anak laki-laki yang tidak terdeteksi pada newborn screening, berada pada resiko yang tinggi untuk krisis adrenal akibat pembuangan garam, karena genitalia eksternanya yang tampak normal tidak membuat dokter waspada akan kondisinya kemudian mengalami krisis kehilangan garam yang tidak terprediksi. Sebaliknya, pada anak perempuan biasanya terdiagnosis dan tertangani secara dini karena dokter telah terperingati oleh genitalia eksternalnya yang ambigu. 8

2.

HAK tanpa Kehilangan Garam (Non Salt Losing/Simple Virilizing) Hiperplasia Adrenal Kongenital akibat defisiensi enzim 21-OH tipe classic

simple virilizing terjadi jika enzim 21-OH diproduksi dalam jumlah yang sedikit. Pada tipe ini, enzim masih dapat berperan untuk mencegah terjadinya level garam yang rendah pada tubuh, juga mencegah krisis adrenal. Anak-anak dengan HAK tanpa kehilangan garam (simple virilizing) biasanya sehat dan tidak menunjukkan penyakit berat saat baru lahir. Pada anak perempuan dengan HAK tanpa kehilangan garam biasanya bentuk ini bisa terdiagnosis saat lahir karena klitoris yang membesar serta labia yang sebagian menyatu. Terkadang perubahan tidak terlalu nyata saat lahir dan semakin jelas seiring waktu. Karena kadar aldosterone yang normal atau hanya sedikit rendah, sebagian besar anak tidak memiliki masalah dengan kehilangan garam (salt wasting) seperti anak dengan HAK serta kehilangan garam2. Bila ditangani dengan adekuat, periode menstruasi dapat normal setelah menarche dan kehamilan mungkin terjadi. Secara keseluruhan, tingkat fertilitas dilaporkan rendah, yang dikatakan akibat introitus vaginae yang inadekuat sehingga menyebabkan ketidak puasan saat coitus, kemudian meningkatnya level androgen menimbulkan disfungsi ovarium. HAK tipe ini terjadi akibat defek / kekurangan enzim yang lebih ringan yang mengakibatkan kadar kortisol dan aldosterone sedikit lebih rendah atau bisa normal serta kadar androgen tinggi. Gejala pada masa kanak-kanak berupa pertumbuhan yang cepat serta munculnya bulu pubis terlalu dini. Anak laki-laki mungkin mengalami pembesaran penis dan anak perempuan mengalami pembesaran pada klitoris. Keadaan ini terjadi akibat androgen yang berlebihan. Classic simple virilizing akibat defisiensi enzim 21-OH, dapat menyebabkan pada anak laki-laki dan perempuan memiliki kecenderungan untuk lebih tinggi dari anak seusia mereka, apabila tidak diterapi mereka biasanya akan memiliki perawakan yang lebih pendek ketika dewasa. Hal ini terjadi akibat tingginya kadar androgen yang menyebabkan penutupan tulang yang lebih cepat sehingga pertumbuhan berhenti lebih awal dari normal2. 9

3.

HAK dengan Onset Lambat (Non Classical) Non classic type adalah bentuk yang paling ringan dari Hiperplasia Adrenal

Kongenital (HAK) akibat defisiensi enzim 21-OH. Level enzim 21-OH disini menurun ringan. Penurunan sintesis dari kortisol tidak signifikan pada pasien dengan non classic type akibat defisiensi enzim 21-OH. Gejala kliniknya bervariasi dan dapat muncul di usia berapapun. Pria dan wanita dengan tipe ini terlihat normal disaat lahir dan tidak menderita kekurangan garam. Bentuk Gejala dari HAK nonklasik adalah pertumbuhan yang cepat serta munculnya bulu pubis dan jerawat terlalu dini. Terkadang anak terlihat normal sampai terjadinya proses pubertas, di mana bulu wajah muncul berlebihan, serta menstruasi tidak teratur. Laki-laki dengan HAK non-klasik sering tidak terdeteksi, tetapi mereka memiliki kesuburan / fertilitas yang berkurang atau janggut yang tumbuh terlalu dini2. Pada wanita muda dapat terjadi kebotakan dengan pola seperti pada laki-laki dan juga jerawat karena androgen yang menjadi salah satu tanda. Menarche dapat terjadi secara normal ataupun tertunda, amenore sekunder maupun siklus menstruasi yang irregular serta infertile anovulatoir sering terjadi. Fenomena ini mungkin terjadi akibat hormon steroid seks dari adrenal yang berada dalam jumlah besar, mengganggu siklus pelepasan gonadotropin dan/atau adanya efek langsung dari androgen adrenal terhadap ovarium, yang pada akhirnya akan membuat terbentuknya kista pada ovarium yang kemudian disini dapat diproduksi androgen. Oleh karena itu, HAK yang memiliki onset lambat, diketahui menjadi penyebab sekunder dari Polycistic Ovary Syndrome (PCOS). Pada anak laki-laki, biasanya tidak menimbulkan gejala walaupun tidak ditangani, namun pada beberapa diantaranya, tanda-tanda fisik yang dapat ditemukan adalah pertumbuhan janggut dini, jerawat, pertumbuhan linear cepat, rambut pubis, pembesaran phallus, dan biasanya testis yang kecil2. Pada pria dewasa, tanda-tanda dari androgen yang besar sulit untuk ditemukan, tapi secara teoritis dapat memiliki manifestasi berupa perawakan pendek, dan/atau mengurangi kesuburan (subfertil) dan oligospermia akibat hormon steroid seks adrenal yang memicu supresi dari aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. 10

2.5 Patofisiologi Korteks adrenal mempunyai 3 zona yakni zona gromerulosa, zona fasikulata dan zona retikularis yang mensintesis tiga kelas utama hormon, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid dan steroid seks9. Ketiga hormon ini sangat penting bagi tubuh. Fungsi dari masing-masing hormon tersebut adalah sebagai berikut2: 1.

Kortisol merupakan hormon penting yang mengatur tingkat energi, tekanan darah, kadar gula darah, dan sistem imun. Kortisol penting dalam membantu tubuh melawan stres (seperti infeksi, penyakit, atau kecelakaan) dengan meningkatkan tekanan darah dan kadar gula darah ketika rendah, terutama pada anak.

2.

Aldosteron membantu mengatur kadar garam dalam tubuh dengan mengontrol jumlah hilangnya garam pada urin, kelenjar keringat, dan usus. Ketika kadar garam dalam tubuh rendah (sehingga dapat menyebabkan muntah dan dehidrasi), aldosteron menyebabkan ginjal menahan garam. Ketika kadar garam dalam tubuh tinggi (dapat menyebabkan tekanan darah tinggi dan tahanan cairan), korteks adrenal akan menurunkan jumlah aldosteron yang diproduksi, mempengaruhi ginjal untuk mengeluarkan kelebihan garam pada urin.

3.

Androgen merupakan hormon yang diproduksi oleh kelenjar adrenal baik pada laki-laki maupun perempuan. Androgen (misalkan testosteron) selain menstimulasi perkembangan organ reproduktif pada laki-laki juga berperan dalam pembentukan rambut pubis selama pubertas normal pada kedua jenis kelamin. Testosteron juga diproduksi oleh testis dan dalam jumlah yang lebih sedikit juga diproduksi di ovarium.

11

Gambar 5. Mekanisme yang terjadi pada Hipotalamus-Hipofisis-Adrenal Kelenjar adrenal menghasilkan glukokortikoid dan steroid seks sebagai respon terhadap adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan diatur oleh ACTH, corticotropin releasing hormone (CRH) dan arginin-vasopressin. ACTH menstimulasi androgen sekaligus kortisol. Kortisol akan memberikan umpan balik negatif baik ke hipofise maupun hipotalamus dan menekan ACTH, CRH dan arginin-vasopresin9. Sekresi fisiologis dari ACTH diperantarai oleh pengaruh neural terhadap komplek hormon, dimana hormon paling penting adalah Corticotropin-Releasing Hormon (CRH). CRH menstimulasi ACTH secara pulsatil: ritme diurnal membuat puncak hormon ini berada pada saat bangun tidur dan menurun pada saat siang hari. Ritme diurnal adalah refleksi dari kontrol neural yang kemudian merangsang sekresi diurnal dari kortisol pada korteks adrenal. Terdapat sistem umpan-balik pada level hipotalamus dan hipofisis yang diperantarai melaui kortisol plasma. 12

Begitu juga terdapat umpan balik negatif yang pendek dari ACTH yang mempengarui sekresi dari CRH. Jadi, kondisi apapun yang dapat menurunkan sekresi kortisol akan mengakibatkan meningkatnya sekresi ACTH. Dengan ini, kortisol memberikan efek umpan-balik negatif terhadap sekresi ACTH. Kebanyakan HAK yang memiliki defek pada suatu enzim yang memblok sintesis kortisol akan mengganggu kontrol umpan-balik sekresi ACTH melalui kortisol. Sekresi ACTH kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan memicu terjadinya hiperplasia adrenocortical. Hal ini menyebabkan stimulasi sintesis produk-produk dari adrenal berlebihan, dan dengan adanya defisiensi salah satu enzim dari jalur steroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul prekursor jalur tersebut. Prekursor-prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain yaitu jalur androgen, sehingga menyebabkan level androgen menjadi tinggi.

Gambar 6. Patofisiologi Hiperplasia Adrenal Kongenital10

13

Pada HAK terjadi defisiensi enzim yang berperan dalam proses steroidogenesis yakni proses pembentukan hormon steroid dari kolesterol. CYP21 mengubah 17hydroxyprogesterone (17OHP) menjadi 11- deoxycortisol dan progesterone menjadi 11-deoxycortisone, yang merupakan prekursor untuk kortisol dan aldosteron. Defisiensi CYP21 menyebabkan gangguan pembentukan kortisol adrenal dan pada kebanyakan kasus juga mengganggu sintesa aldosteron. Gangguan pembentukan kortisol ini akan menyebabkan peningkatan sekresi adrenocorticotropic hormone (ACTH) oleh kelenjar hipofise yang pada akhirnya akan mengakibatkan pembesaran kelenjar adrenal, penumpukan dari precursor steroid dan produksi androgen adrenal yang berlebihan. Gangguan produksi kortisol dan aldosteron dapat menyebabkan kekurangan garam yang berat dan krisis adrenal, yang kebanyakan terjadi setelah minggu pertama kehidupan. Produksi berlebihan dari androgen adrenal menyebabkan terjadinya berbagai tingkatan virilisasi dari genitalia eksterna perempuan9. Gejala-gejala klinik yang timbul dari berbagai jenis HAK tergantung dari hormon apa yang diproduksi secara berlebihan atau hormon apa yang defisiensi. HAK dapat disebabkan karena hal-hal berikut ini : 1)

Defisiensi enzim 21-hidroksilase Defisiensi enzim ini terjadi paling sering, lebih dari 90-95% dari seluruh kasus

HAK. Enzim 21-OH adalah enzim yang terlibat dalam konversi kolesterol menjadi kortisol dan aldosteron, tapi tidak dalam konversi menjadi testosteron. Pada defisiensi enzim 21-OH, jalur aldosteron dan kortisol dihambat, sedangkan jalur androgen yang tidak dipengaruhi oleh enzim 21-OH menjadi terstimulasi secara berlebihan. Virilisasi pada kasus defisiensi enzim 21-OH terjadi karena sekresi yang berlebihan dari androgen adrenal.

14

2)

Defisiensi 11β-hidroksilase Pada proses steroidogenesis, hal tersebut juga mengakibatkan turunnya sintesis

kortisol yang kemudian mengakibatkan overproduksi dari prekursor kortisol dan steroid seks seperti yang terjadi pada kasus defisiensi enzim 21-OH, sehingga defisiensi enzim 11β-OH memiliki gambaran klinik berupa virilisasi yang mirip dengan kelainan pada kasus defisiensi enzim 21-OH. Temuan tambahan pada banyak kasus defisiensi enzim 11β-OH, namun tidak semua, adalah adanya hipertensi. Hipertensi ini mungkin berasal dari akumulasi berlebihan prekursor aldosteron, 11-DOC, yaitu steroid yang memiliki aktifitas menyimpan garam. 3)

Defisiensi enzim 3β-hidroksisteroid dehidrogenase Tidak seperti HAK karena defisiensi enzim 21-OH maupun 11β-OH yang

hanya mempengaruhi fungsi adrenal, pada defisiensi enzim 3β-HSD akan berakibat pada kelenjar adrenal maupun fungsi gonad. Bayi yang baru lahir dengan defisiensi enzim 3β-HSD memiliki gejala dari defisiensi kortisol dan aldosteron. Pada anak perempuan dapat memiliki perkembangan seksual yang normal maupun virilisasi ringan yang kebanyakan terdeteksi pada masa pubertas. Oleh karena hiperandrogenisme, maka dapat terjadi anovulasi kronik bahkan amenore primer. 4)

Defisiensi enzim 17α-hidroksilase Defisiensi enzim-enzim ini juga dapat menimbulkan kelainan-kelainan pada

proses steroidogenesis di adrenal dan di gonad. Uniknya terjadi kompensasi dari sekresi ACTH yang memacu produksi berlebih dari mineralokortikoid, sehingga menyebabkan hipertensi dan hipokalemia. Wanita dengan defisiensi enzim 17α-OH akan mengalami sexual infantilism dan hypergonadotropic hypogonadism. Hipergonadotropisme terjadi karena defisiensi estrogen. 5)

Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein Protein StAR adalah fosfoprotein mitokondria yang bertanggung jawab

mengangkut kolesterol dari luar ke dalam membran interna mitokondria yang kemudian diubah menjadi pregnenolon oleh P450cc. Kehilangan enzim ini menyebabkan gangguan pada steroidogenesis di adrenal maupun gonad. 15

2.6 Manifestasi Klinis Tabel 2. HAK berdasarkan masing-masing defisensi enzim pada steroidogenesis. Perbedaan gen-gen yang terlibat dalam masing-masing penyebab dari HAK, lokasi dari masing-masing gen tersebut, beberapa manifestasi klinis yang dapat timbul pada masing-masingdefisiensi enzim pada HAK, insidensi, besar hormon korteks adrenal, kadar metabolit yang dapat meningkat, tekanan darah, level natrium dan level kalium. 2.6 Manifestasi Klinis Pasien yang diduga untuk mengidap HAK adalah dengan tanda dan gejala sebagai berikut : a)

Bayi perempuan yang lahir mengalami virilisasi prenatal dan genitalia eksternanya ambigu, atau yang menjadi tervirilisasi di saat postnatal pada anak laki-laki maupun perempuan, atau yang mengalami pubertas prekoks ataupun adrenarche.

b) Laki-laki yang mengalami virilisasi di masa kanak-kanak, misalkan pubertas pseudoprekoks c)

Bayi laki-laki atau perempuan dengan insufisiensi adrenal dengan atau tanpa krisis akibat kehilangan garam di empat minggu pertama kehidupan. 16

1.

Genitalia eksterna yang rancu Perempuan dengan classic type defisiensi enzim 21-OH akan terpapar

androgen adrenal sistemik dalam jumlah yang tinggi semenjak minggu ketujuh kehamilan. Hal ini menyebabkan bayi perempuan yang secara genetic mengandung kromosom XX biasanya menghasilkan genitalia yang tidak khas. Di dalam pelvis, tidak akan ada perkembangan dari ductus Wolfii, namun struktur dari ductus Mülleri akan berkembang normal, yaitu ovarium, uterus,tuba fallopi, vagina bagian atas dan struktur lain yang dibentuk dari ductusmulleri akan terbentuk dengan baik karena tidak terpapar oleh antimullerianhormone (AMH) dan juga struktur-struktur tersebut tidak dipengaruhi olehhormon steroid seks (testosteron). Namun, tingginya level testosteron dalam darah dapat memperbesar phallus, vagina gagal terbentuk pada perineum (introitus vagina menutup secara komplet maupun parsial), sinus urogenital terletak pada pemisahan vagina dan uretra, batang maupun ujung dari phallus terlihat seperti milik laki-laki. Testosteron dapat membuat fusi labia mayor secara parsial dan membuat kulit dari labia menjadi tipis dan memiliki ruggae seperti pada scrotum, tapi tidak terdapat gonad (testis) yang dapat di palpasi. Jadi, tergantung dari beratnya hiperandrogenisme, bayi wanita dapat terpengaruh secara ringan yang biasanya genitalianya menjadi tidak khas, ataumenjadi virilisasi yang berat dan akan terlihat seperti laki-laki. Anak laki-laki justru terjadi sebaliknya. Anak laki-laki dengan classic type defisiensi enzim 21-OH tidak memiliki tanda yang khas atas penyakit ini kecuali hiperpigmentasi yang bervariasi dan tidak begitu kentara dan adanya pembesaran penis. Ada beberapa sistem untuk menilai derajat genitalia yang ambigu. Derajat dari maskulinisasi yang rendah seperti yang terdapat pada Androgen Insensitivity Syndrome (AIS) dinilai dengan Quigley score, ataupun derajat dari maskulinisasi dengan Prader Stage seperti yang diterapkan pada virilisasi di kasus HAK.

17

Prader 0 : Genitalia eksterna wanita normal

Prader 1 : Genitalia eksterna wanita dengan clitoromegaly

Prader 2 : Clitoromegaly dengan fusi labia parsial membentuk sinusurogenital berbentuk corong

Prader 3 : Peningkatan pembesaran phallus. Fusi labioscrotal lengkap membentuk sinus urogenital dengan satu lubang

18

Prader 4 : Fusi scrotum lengkap dengan pintu urogenital di dasar atau di batang phallus

Prader 5 : Genitalia eksterna pria normal

Pada bayi dengan Prader derajat 4: lebih terlihat seperti laki-laki dibanding wanita dengan scrotum yang kosong ukuran phallus seperti penis yang normal tapi tergantung bebas dalam perineum karena adanya tarikan dari chordae yang mengarahkannya ke arah umbilicus. Ostium urethra / vaginayang kecil pada basis atau pada batang dari phallus akan dipertimbangkan sebagai hypospadia pada lakilaki. Bayi dengan derajat 5: Genitalia eksterna bayi-bayi ini tidak terlihat ambigu, tapi biasanya disimpulkan sebagai laki-laki biasa dengan undescencustestis. Pada banyak kasus, diagnosis dari HAK tidak terbentuk sampai ditemukan adanya pembuangan garam yang berkembang pada minggu berikutnya.Oleh karena itu, dalam pemeriksaan fisik genitalia eksterna selain menentukan apakah gonad yang dapat dipalpasi dan derajat virilisasi menurut Prader scale, perlu juga mengukur panjang phallus. Normal penis bayi baru lahir dengan masa gestasi normal adalah sekitar 3cm (diukur dari tuberkulum pubis sampai dengan ujung penis). Jika mikropenis dapat kurang dari 2,0-2,5cm, meskipun ukuran ini bervariasi tergantung dari etniknya.

19

Selain itu, chordae juga harus diperhatikan, karena chordae dapat memperkecil panjang phallus dari ukuran yang sebenarnya. Ada tidaknya hipospadia, posisi dari meatus urethra, derajat fusi lipatan labio scrotal dan ada atau tidaknya introitus vaginae juga harus dipastikan. Pada pemeriksaan fisik, biasanya hiperpigmentasi sering ditemukan didaerah genitalia dan papilla mammae. Hal ini dikarenakan rendahnya enzimyang berperan dalam sintesis kortisol sehingga terjadi umpan balik negative yang membuat ACTH meningkat selanjutnya mempengaruhi pigmentasi kulit.Waktu dari gestasi bayi juga harus dicari, karena pada anak wanita yang lahir preterm, memiliki clitoris dan labia minora yang lebih prominent dibanding anak laki-laki; sedangkan pada anak laki-laki, testis biasanya mulai turun kearah scrotum saat usia gestasi sekitar 34 minggu. 2.

Virilisasi postnatal Pasien yang tidak tertangani secara dini maupun yang mendapatkan

penanganan namun tidak adekuat, akan mendapatkan paparan jangka panjang dari hormon seks (testosteron) dalam jumlah yang besar. Hal ini menyebabkan rambut pubis dan rambut aksila dapat tumbuh dini. Pembesaran klitoris dapat terjadi dan terus berlanjut pada perempuan sehingga menyerupai penis. Pada laki laki, penis akan membesar walaupun testisnya kecil, karena androgenyang ada berasal dari adrenal. Paparan lama terhadap androgen akan memicu aksis hipotalamus-hipofisis gonad sehingga menyebabkan pubertas prekoks. 3.

Salt-wasting Tujuh puluh lima persen pasien dengan classic type dari HAK dengan

defisiensi enzim 21-OH mengalami gangguan berat dalam meng-hidroksilasi progesteron dan sehingga sintesis aldosteron menjadi tidak adekuat. Meningkatnya level prekursor dari 21-OH, yaitu progesteron dan 17-hidroksiprogesteron, dapat berperan sebagai antagonis mineralokortikoid, yang pada akhirnya memperburuk efek defisiensi aldosteron. Karena aldosteron mengatur homeostasis dari natrium, maka ekskresi natrium dari ginjal pada pasien yang tidak tertangani akan meningkat 20

dan dapat menyebabkan hipovolemia sertahipereninemia. Pasien ini juga tidak dapat mengekskresi kalium dengan efisien sehingga menyebankan hiperkalemia, khususnya pada bayi. Defisinsi kortisol dapat merusak fungsi jantung, merusak respon vaskular terhadap katekolamin,glomerular filtration rate (GFR), dan meningkatkan sekresi anti diuretik hormon (ADH). Jadi, defisiensi kortisol dan aldosteron bersama-sama menyebabkan dehidrasi akibat hiponatremia dan pada pasien yang tidak tertanganidengan adekuat. Selain itu, karena perkembangan dari medula adrenalbergantung pada glukokortikoid, maka pasien dengan salt-wasting type dariHAK akibat defisiensi enzim 21-OH juga dapat mengalami defisiensikatekolamin, yang berpotensi untuk menyebabkan syok eksaserbasi. Pasien dengan salt-wasting type diidentifikasi melalui pengukuran elektrolit serum, aldosteron dan renin plasma, yaitu hiperkalemia, rendahnya level aldosteron, hipereninemia. 4.

Pertumbuhan linear Congenital Adrenal Hyperplasia dapat mempengaruhi pertumbuhan linear,

walaupun dengan pengawasan terapi yang ketat. Sebuah meta-analisis data dari 18 center pasien menunjukkan bahwa tinggi orang dewasa pada pasien dengan classic type dari HAK sekitar 1,4 SD dibawah rata-rata populasi. Penanganan yang tidak adekuat maupun penanganan yang berlebihan tetap dapat membuat pasien memiliki resiko berperawan pendek, karena penyebab utamanya adalah penutupan lempeng epifisial dini yang dipicu oleh jumlah hormon steroid seks yang tinggi dan pada akhirnya menyebabkan terhambatnya sumbu pertumbuhan yang dipicu oleh glukokortikoid. Walaupun begitu, rangsangan hormon steroid seks yang tinggi pada masa kanak-kanak menyebabkan anak-anak laki-laki maupun perempuan terlihat lebih tinggi dibandingkan anak lain yang seusianya.

21

2.7 Diagnosis Identifikasi HAK lebih mudah pada anak perempuan, sedangkan pada anak laki-laki membutuhkan kecurigaan yang tinggi, khususnya pada HAK 21hydroxilase tipe salt wasting karena seringkali menimbulkan kematian yang tidak diketahui. Petunjuk penting adalah riwayat konsanguinitas dan kelainan yang sama pada saudaranya atau mempunyai saudara laki-laki yang meninggal saat usia bayi dengan muntah- muntah dan gagal tumbuh yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya1. Diagnosis defisiensi 21-hydroxilase berdasarkan peningkatan dari serum 17 hidroksi-progresteron (17OHP). Beberapa steroid yang juga meningkat adalah androstenedione, testosteron dan 21-deoksikortisol. Peningkatan Plasma Renin Activity (PRA) dan berkurangnya

rasio

aldosteron

terhadap

PRA

menunjukkan suatu gangguan sintesis aldosteron, yang bisa digunakan untuk membedakan tipe salt wasting dengan simple virilizing1. Beratnya kelainan hormonal tergantung dari derajat gangguan enzimatik yang tergantung dari genotipnya. Pemeriksaan genetik tidak bisa menunjukkan kondisi salt wasting. Kondisi salt wasting ditentukan dari kondisi klinisnya1. Seorang dokter mungkin menyadari keadaan HAK dari penampilan fisik, gejala, atau riwayat keluarga dengan penyakit tersebut. Untuk menkonfirmasi diagnosis, dokter akan melakukan pemeriksaan darah dan urin untuk mengukur kadar kortisol dan hormon lainnya2. Diagnosis karier HAK (Diagnosis Pembawa gen HAK) Mengukur kadar steroid dalam darah dan urin dapat membantu anggota keluarga untuk menentukan apakah mereka karier HAK atau tidak. Bagaimana pun cara yang lebih akurat dan terpercaya untuk mendeteksi karier dari HAK adalah dengan melakukan pemeriksaan genetik2.

22

Diagnosis pada Masa Kehamilan (Prenatal) HAK dapat didiagnosis pada masa kehamilan pada keluarga yang sebelumnya telah memiliki anak dengan HAK. Hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan vilus korionik atau amniosentesis. Pemeriksaan vilus korionik biasanya dilakukan pada kehamilan usia 10 hingga 12 minggu dan melibatkan pemeriksaan jaringan plasenta. Amniosentesis dilakukan pada minggu ke 14 hingga 18 kehamilan dan melibatkan pemeriksaan pada sampel cairan amnion yang mengelilingi bayi yang belum lahir2. 2.8 Tatalaksana Tujuan dari pengobatan HAK adalah untuk2 : 1. Mencapai Keseimbangan air dan garam yang normal 2. Mencegah terjadinya krisis adrenal 3. Menjaga kadar gula darah normal, terutama saat periode awal kelahiran dan saat terjadi stress fisik, demam, atau sakit. 4. Mencapai pertumbuhan dan perkembangan seksual yang normal. Pengelolaan komprehensif diperlukan dalam pengelolaan individu dengan HAK, termasuk di dalamnya adalah terapi medikamentosa, operatif dan konseling9. Terapi medikamentosa Hal ini dapat dilakukan dengan menggantikan hormon yang kurang. Terapi dibutuhkan seumur hidup dan bergantung pada pengawasan medis yang ketat, penilaian yang teratur, serta penyesuaian dosis yang tepat2. Pada anak dengan HAK mempunyai tujuan, (1) menggantikan kortisol yang kurang dengan pemberian glukokortikoid, (2) mengurangi oversekresi dari ACTH sehingga mencegah sekresi androgen yang berlebihan dan mengganti aldosteron yang kurang dengan pemberian mineralokortikoid dan suplementasi garam. Tujuan lainnya adalah untuk membantu menjaga potensi reproduksi. Dosis pengobatan yang tepat akan membantu mencegah krisis adrenal, mengurangi virilisasi (maskulinisasi) sehingga dapat mencapai tumbuh kembang yang optimal9.

23

Pengobatan seumur hidup dengan glukokortikoid dibutuhkan untuk semua tipe HAK. Pada tipe salt wasting, perlu ditambahkan juga mineralokortikoid dan NaCl. Kortisol dapat digantikan dengan pemberian steroid sintesis yang disebut hidrokortison. Steroid sintetik yang lain yaitu prednisolone atau deksametason digunakan pada remaja atau dewasa, dimana frekuensi untuk pemberian untuk pemberian obat dapat dikurangi2. Glukokortikoid pilihan pada masa bayi adalah hidrokortison dengan dosis rumatan 10–15 mg/luas permukaan tubuh/hari dibagi dalam 3 dosis. Hidrokortison mempunyai efek samping yang paling ringan dan paling aman dibandingkan preparat lain seperti deksametason, prednisolon ataupun prednison dalam hal mengganggu pertumbuhan tulang. Obat-obat ini relative murah dan tersedia dalam bentuk tablet. Hidrokortison juga tersedia dalam bentuk injeksi2. Dosis hidrokortison harus disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing anak dan biasanya diberikan tiga kali perhari. Pada individu yang sehat, kadar kortisol tubuh meningkat saat keadaan stress seperti saat terkena infeksi, terluka, atau saat proses operasi/pembedahan. Oleh karena itu, hidrokortison ekstra perlu diberikan kepada pasien HAK yang berada dalam keadaan stress. Hal ini penting untuk mencegah terjadinya hipotensi (rendahnya tekanan darah) atau hipoglikemia (rendahnya kadar gula darah). Dokter anda akan menyarankan perubahan dosis yang dibutuhkan pada keadaan tertentu2. Pada anak dengan HAK tipe kehilangan garam akibat rendahnya kadar aldosterone, maka penggantian kortisol dan aldosterone sangatlah dibutuhkan. Hormon sintesis fludrokortison yang menyerupai aldosterone diberikan untuk mencegah hilangnya garam bersama dengan urin. Mineralokortikoid yang diberikan adalah fluodrokortison tablet dengan dosis 0.05 – 0.2 mg/hari. Pada tahun pertama kehidupan, seorang anak dengan HAK serta kehilangan garam mungkin membutuhkan suplemen garam, dan biasanya ditambahkan pada makanan. Setelah usia satu tahun, kombinasi dari fludrokortison dan garam makanan biasanya cukup untuk menjaga keseimbangan garam pada tubuh. Pada bayi HAK tipe salt wasting dapat ditambahkan NaCl 1 – 2 g/hari9. 24

Apabila anak sedang sakit ringan seperti demam ringan, tetapi selebihnya dalam keadaan baik, dosis hidrokortison tidak perlu ditambahkan. Tetapi apabila anak mengalami penyakit seperti demam, infeksi paru atau sakit perut, keadaan sakit berat yang menghambat aktivitas normal sehingga tidak dapat masuk sekolah, sangat disarankan untuk memberi hidrokortison dengan dosis tiga kali lebih besar. Hal ini perlu dikonsultasikan dengan dokter anak terlebih dahulu. Pada penyakit berat, terutama yang berhubungan dengan muntah dan diare, anak membutuhkan dosis hidrokortison segera yang diberikan dengan injeksi2. Dosis hidrokortison yang berlebih tidak berbahaya tetapi menunda penambahan dosis pada anak sakit dapat berakibat fatal. Pada keadaan emergensi di mana anak mengalami syok (pucat, lemas, terlihat mengantuk, atau tidak sadar), injeksi hidrokortison perlu diberikan secepatnya. Dosis hidrokortison yang direkomendasikan adalah :

*Dosis dalam tabel sesuai dengan dosis hidrokortison yang direkomendasikan pada keadaan stress (60-100mg/m2) dengan asumsi berat badan, tinggi badan, dan luas permukaan tubuh sesuai dengan nilai normal pada rentang usia tersebut. Karena usia dan rentang berat badan pada setiap kategori sangat luas, anjuran umum ini dapat digunakan pada keadaan emergensi2. Kebutuhan Khusus bagi Perempuan dengan HAK Beberapa anak perempuan dengan HAK membutuhkan tindakan pembedahan korektif pada genitalia/alat kelamin mereka. Tindakan bedah ini biasanya dilakukan pada masa bayi tetapi mungkin masih dibutuhkan tindakan lebih lanjut di kemudian hari. Tindakan pembedahan berupa pengurangan ukuran klitoris (dengan tetap menjaga fungsi sensasi), pemisahan labia yang menyatu, serta memperluas bukaan 25

vagina. Indung telur, tuba falopii, rahim, dan dua per tiga vagina tidak terpengaruh oleh hormon yang menyebabkan pembesaran genitalia luar. Rahim, indung telur, tuba falopii, dan vagina atas tidak terpengaruh dan selalu normal kecuali anak perempuan tersebut memiliki masalah lain yang tidak berhubungan dengan HAK2. Adrenalektomi Bilamana terapi hormonal tidak adekuat atau tidak berkesinambungan pada perempuan yang virilisasinya terus melanjut dan adanya gangguan pertumbuhan liniar, adrenalektomi melalui laparoskopi merupakan salah satu alternatif untuk mengurangi terapi glukokortikoid. Dengan pertimbangan karena penyakit addison lebih mudah diatasi dengan pemberian glukokortikoid dan mineralokortikoid dosis rendah dibandingkan adanya kelenjar adrenal yang mensekresi steroid seks berlebihan. Konseling Psikologi Orang tua harus ditawarkan untuk konseling psikologi segera setelah diagnosis HAK ditegakkan pada anak. Selanjutnya, dilakukan penilaian pada keluarga secara berkala seperti pada penyakit lain, ini sangat berguna untuk memprediksi masalah di masa mendatang. Karena anak tersebut akan berkembang menjadi dewasa maka mereka harus secara berkala mendapatkan informasi mengenai keadaan mereka oleh orang tuanya dan dokter yang bersangkutan sesuai dengan usia anak tersebut. Bila dilakukan psikoterapi maka pelaksana terapi medis dan psikolog harus saling berkomunikasi sehingga keduanya memahami keadaan pasien dan keluarganya. Meskipun perkembangan psikoseksual pada perempuan dengan HAK klasik masih belum dipahami secara baik namun konseling harus segera dilakukan mengingat ada kecenderungan tinggi anak perempuan yang menderita HAK akan muncul perilaku tomboy dan cenderung memiliki kesukaan pada permainan yang bersifat maskulin.

26

Tatalaksana pada Masa Kehamilan Sangat mungkin untuk mencegah efek akibat berlebihnya androgen pada alat genital bayi perempuan dengan HAK yang belum lahir dengan memberikan hormon sintetik, deksametason, kepada ibu selama masa kehamilan, yang dimulai sebelum usia kehamilan 9 minggu dengan dosis yang cukup/adekuat. Deksametason mirip dengan hidrokortison tetapi mampu untuk menembus plasenta dan memasuki aliran darah bayi serta menekan produksi ACTH dari kelenjar pituitari bayi. Hal ini dapat membantu mencegah kelenjar adrenal bayi untuk memproduksi androgen berlebih yang berfek terhadap ketidaknormalan genital pada HAK2. Setiap perempuan dengan HAK yang berencana untuk hamil atau sedang dalam masa awal kehamilan harus memiliki kesadaran mengenai perlunya terapi deksametason sejak awal kehamilan untuk mencegah virilasi dari fetus perempuan. Terapi ini masih dalam tahap penelitian lebih lanjut dan dianjurkan untuk dilakukan dalam pengawasan seorang spesialis sebagai suatu protokol spesifik. Dengan memberikan konseling yang sesuai kepada orang tua mengenai keuntungan dan risiko, terapi ini dapat dipertimbangkan di bawah pengawasan dari endrokinologis2. Diagnosis genetik pre-implantasi juga merupakan sebuah pilihan bagi keluarga yang telah memiliki anak dengan HAK dan mengetahui mutasi genetik mana yang mereka miliki. Walaupun pemeriksaan genetik pre-implantasi membutuhkan biaya mahal, para keluarga mungkin akan memilih ini, sehingga terapi deksametason mungkin tidak lagi dibutuhkan2. Fertilitas Dengan modalitas terapi hormonal yang tepat, para perempuan dengan HAK yang terkontrol dapat diharapkan untuk tetap subur. Apabila keadaan mereka diperparah dengan sindrom polikistik ovari sekunder (secondary polycystic ovary syndrome), dibutuhkan waktu lebih lama untuk induksi kesuburan.

27

Pada masa kehamilan seorang perempuan degan HAK, memiliki kadar androgen yang meningkat sangat cepat pada trimester kedua (atau pertengahan hingga akhir bulan dari kehamilan). Dosis steroid perlu ditingkatkan untuk mencegah perubahan virilasi minor pada bayi perempuan. Penanganan ekstra dibutuhkan selama proses kelahiran. Saran dari dokter spesialis kandungan diperlukan untuk kemungkinan kebutuhan akan tindakan elektif bedar Caesar apabila sang ibu dengan HAK telah menjalani banyak tindakan bedah rekonstruktif sebelumnya. Proses persalinan merupakan suatu masa stres yang berat dan masa tersebut dibutuhkan streoid ekstra, biasanya melalui injeksi intravena, bersamaan dengan cairan yang mengandung glukosa. Seorang dokter anak wajib mendampingi proses kelahiran. Bayi tersebut mungkin bisa mengalami supresi adrenal dalam beberapa hari akibat kebutuhan ibu akan dosis steroid yang tinggi sebelum bayi tersebut lahir. Hipoglikemia (gula darah rendah) merupakan risiko pada hari 3-4 setelah lekahiran dan bayi tersebut perlu diawasi secara cermat untuk kemungkinan tersebut. Dosis steroid pada ibu dengan HAK dapat kembali normal setelah 2-3 hari pasca melahirkan. Penatalaksanaan Pubertas Dini Diagnosis pasti pubertas dini membutuhkan uji stimulasi GnRH. Kadar LH dan FSH yang diukur sebelum pemberian GnRH secara bolus dan 30 menit sesudahnya akan menunjukkan peningkatan kadar LH lebih besar daripada FSH. Keadaan ini membutuhkan terapi supresi dengan pemberian analog GnRH. Tujuan terapi adalah untuk menekan gonadotropin hipofisis, maka terjadi supresi produksi steroid seks gonad, disamping itu untuk menambah tinggi badan saat dewasa dengan mencegah fusi epifisis secara dini.

28

Pengobatan dalam Kondisi Kegawatan Anak dengan HAK bisa mengalami krisis addisonian yang harus segera diatasi. Orang tua harus diberikan edukasi tentang kondisi-kondisi yang memerlukan peningkatan dosis glukokortikoid dan idealnya anak diberikan tanda pengenal yang menunjukkan bahwa anak tersebut membutuhkan dosis tambahan atau injeksi untuk membantu pada saat krisis11. 2.9 Prognosis Penyakit langka ini dapat dikontrol melalui pengobatan glukokortikoid dan, bila perlu, pengobatan mineralokortikoid. Pasien yang patuh akan mempertahankan hidup yang sehat dan normal. Pasien yang tidak patuh akan menderita banyak tanda dan gejala hiperandrogenemia. Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan juga dapat menyebabkan krisis addisonian yang berpotensi fatal. Pasien CAH klasik atau bahkan non-klasik yang menjalani terapi glukokortikoid kronis cenderung mengalami insufisiensi adrenal, terutama selama periode stres ketika tubuh membutuhkan kadar kortisol yang lebih tinggi.

29

BAB III PENUTUP

Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah keadaan yang diturunkan yang memengaruhi produksi hormon pada korteks kelenjar adrenal. Secara garis besar diklasifikasikan sebagai klasik, bentuk yang berat dan non klasik, ringan dan onsetnya lambat. HAK klasik dibedakan lagi menjadi tipe salt wasting/salt-losing atau non salt losing (simple virilizing), menggambarkan derajat defisiensi aldosteron. Pengelolaan komprehensif diperlukan dalam pengelolaan individu dengan HAK, termasuk di dalamnya adalah terapi medikamentosa, operatif dan konseling. Dengan lebih dipahaminya dasar diagnosis dan penatalaksanaan Hiperplasia Adrenal Kongenital diharapkan dapat mencegah komplikasi yang lebih serius dan prognosa pasien yang mengalami kasus ini dapat menjadi lebih baik.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Trapp CM, Speiser PW, Oberfield SE. Congenital Adrenal Hyperplasia : An Update in Children. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18: 166-170 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Hormon dan Aku : Hiperplasia Adrenal Kongenital. 3. Merke D, Kabbani M. Congenital adrenal hyperplasia : epidemiology, management and practical drug treatment. Paediatr Drugs. 2001;3(8) : 599-611 4. Suri NH, Bambang T. Krisis Adrenal pada Bayi dengan Hiperplasia Adrenal Kongenital. Sari Pediatri. 2007;9(3):191-195 5. Thomas AW. 2018. Congenital Adrenal Hyperplasia. Diakses melalui https://emedicine.medscape.com/article/919218-overview#a2

pada

23

Februari 2019 6. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. 2016. Congenital Adrenal Hyperplasia (HAK). Diakses melalui https://www.nichd.nih.gov/health/topics/HAK/conditioninfo/causes pada 23 Februari 2019 7. Saroj N, Yau M. 2017. Congenital Adrenal Hyperplasia, Overview : What Every

Practitioner

Needs

to

Know.

Diakses

melalui

https://www.cancertherapyadvisor.com/pediatrics/congenital-adrenalhyperplasia/article/620198/ pada 24 Februari 2019 8. Genetics Home Reference. 2018. Congenital adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase

deficiency.

Diakses

melalui

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/congenital-adrenal-hyperplasia-due-to11-beta-hydroxylase-deficiency pada 24 Februari 2019

31

9. Claahsen-Van Der Grinten HL, Stikkelbroeck NMML, Otten BJ. Congenital adrenal hyperplasia – Pharmacologic interventions from the prenatal phase to adulthood. Pharmacol Ther. 2011;132(1):1–14. 10. Epocrates [internet]. 2019. Congenital Adrenal Hyperplasia. Diakses melalui

https://online.epocrates.com/diseases/69924/Congenital-adrenal-

hyperplasia/Etiology pada 24 Februari 2019 11. Hindmarsh PC. Management of the child with congenital adrenal hyperplasia. Best Pr Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(2):193–208

32