Bab 41 - Anestesi Obstetrik.docx

BAB 42 – ANESTESI OBSTETRIK KONSEP KUNCI 

Morbiditas yang paling sering terjadi di bidang obstetrik adalah perdarahan berat dan preeklamsia berat.



Berdasarkan waktu asupan oral terakhir, seluruh pasien obstetrik dipertimbangkan untuk dalam keadaan perut penuh dan berisiko mengalami aspirasi pulmonar.



Hampir seluruh analgesik dan sedatif opioid parenteral dapat melewati plasenta dan mempengaruhi janin. Teknik anestesi regional lebih dianjurkan untuk manajemen nyeri saat persalinan.



Penggunaan anestesi lokal dengan campuran opioid untuk analgesia epidural lumbar selama persalinan secara signifikan mengurangi kebutuhan obat, dibandingkan dengan penggunaan tunggal.



Analgesia selama persalinan membutuhkan blokade neural setinggi sensori T10 – L1 pada kala satu persalinan dan setinggi sensori T10 – S4 pada kala dua.



Analgesia epidural lumbar kontinu merupakan teknik yang serba guna dan paling sering digunakan, karena dapat mengurangi nyeri pada kala satu persalinan sekaligus sebagai analgesia/anestesi untuk persalinan per vaginam atau seksio sesarea berikutnya.



Analgesia epidural tidak meningkatkan laju persalinan operatif dan memiliki beberapa efek pada kemajuan persalinan apabila digunakan campuran antara lokal anestesi dan opioid yang diencerkan.



Penempatan jarum epidural atau kateter pada intravaskular atau intratekal yang tidak disengaja mungkin terjadi, bahkan ketika aspirasi jarum atau kateter tidak mengeluarkan darah atau cairan serebospinal.



Hipotensi merupakan efek samping paling umum dari teknik anestesi regional dan dapat diatasi dengan pemberian bolus fenilefrin intravena (40 – 120 mcg), oksigen tambahan, left uterine displacement, dan pemberian bolus cairan intravena untuk mencegah fetal compromise.



Teknik yang menggunakan analgesia dan anestesi kombinasi spinal-epidural (combined spinalepidural/CSE) secara khusus berguna bagi pasien dengan nyeri berat pada awal persalinan serta bagi mereka yang menerima analgesia/anestesi segera sebelum persalinan.



Anestesi spinal atau epidural lebih disukai daripada anestesi umum untuk seksio sesarea karena anestesi regional berhubungan dengan fluktuasi hemodinamik yang lebih rendah, resolusi bertahap dari analgesia selama pemulihan anestetik, dan mortalitas maternal yang lebih rendah.



Anestesi epidural kontinu menyediakan kontrol yang lebih baik di sepanjang tingkat sensorik daripada anestesi spinal “suntikan-tunggal”. Sebaliknya, anestesi spinal memiliki onset yang lebih cepat dan terprediksi; menghasilkan blokade yang lebih rapat (lebih menyeluruh); dan mengurangi potensi toksisitas obat sistemik yang serius karena dosis anestetik lokal yang digunakan lebih kecil.



Risiko toksisitas sistemik anestetik lokal selama analgesia dan anestesi epidural diminimalisir dengan pemberian larutan yang diencerkan secara perlahan untuk menguragi nyeri persalinan dan dengan meningkatkan fraksi dosis total yang digunakan untuk seksio sesarea menjadi 5 mL.



Perdarahan maternal adalah salah satu morbiditas terkait komplikasi anestesi obstetrik yang paling sering dan berat. Penyebab perdarahan antepartum meliputi plasenta previa, abrupsio plasenta, dan ruptur uteri. Penyebab umum perdarahan postpartum meliputi atonia uteri, retensi plasenta, laserasi obstetrik, inversio uteri, dan penggunaan agen tokolitik sebelum persalinan.



Asfiksia intrauterin selama persalinan adalah penyebab paling sering dari depresi neonatal. Manfaat pemantauan detak jantung janin secara kontinu selama persalinan masih kontroversial, namun secara rutin digunakan sebagai kombinasi dengan metode surveilans janin yang lain untuk memandu manajemen klinis ibu yang melahirkan.

Bagian ini berfokus pada praktik anestesi obstetrik. Teknik analgesia dan anestesi selama persalinan, persalinan per vaginam, dan seksio sesarea dibahas. Bagian ini diakhiri dengan ulasan resusitasi neonatal.

RISIKO ANESTESTIK PADA PASIEN OBSTETRIK Walaupun mayoritas wanita usia subur dianggap risiko operasi minimal, kehamilan, faktor maternal-fetal tertentu, dan kondisi medis sebelumnya secara signifikan meningkatkan risiko obstetrik dan pembedahan.

Mortalitas Maternal Mortalitas maternal biasanya didefinisikan sebagai jumlah kematian wanita saat hamil atau dalam waktu 42 hari setelah terminasi kehamilan tidak termasuk kecelakaan atau penyebab yang tidak berhubungan. Angka ini sering dikaitkan dengan angka kelahiran hidup. Indeks mortalitas maternal telah menurun 100 kali lipat sejak tahun 1900. Sepertinya akibat

pelaporan yang lebih baik, angka ini sedikit meningkat di Amerika Serikat dengan 21 kematian per 100.000 angka kelahiran hidup pada 2010. Rata-rata di dunia adalah 400 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Dari kematian maternal di seluruh dunia, 99% terjadi di Afrika, Asia, Amerika Latin, dan Kepulauan Karibia. Di Amerika Serikat, risiko kematian keseluruhan lebih besar pada wanita berusia lebih dari 35 tahun, wanita ras Afrika-Amerika, dan wanita yang tidak menerima perawatan prenatal. Penyebab utama kematian terkait dengan kelahiran hidup pada 2010 meliputi penyakit kardiovaskular (14%), kelainan hipertensif kehamilan (11%), infeksi/sepsis (11%), emboli paru trombotik (6%), emboli cairan amnion (6%), kecelakaan serebrovaskular (5%) dan komplikasi terkait anestesi (<1%). Dari seluruh kematian maternal, hanya 34% pasien meninggal dalam waktu 24 jam setelah persalinan, dimana 55% kematian terjadi 1 hingga 42 hari, dan lainnya sebesar 11% kematian terjadi 43 hari hingga 1 tahun. Penyebab langsung dari kematian maternal lebih menyeluruh dideskripsikan pada data Kanada, dimana menunjukkan

penyebab

tambahan

yang

penting

yakni

emboli

paru

dan

preeklampsia/hipertensi yang dipicu kehamilan (pregnancy-induced hypertension/PIH), emboli cairan amnion dan perdarahan intrakranial. Morbiditas obstetrik berat mungkin berguna untuk menghitung hasil mortalitas peripartum daripada mortalitas maternal. Data Amerika Serikat menyatakan insidensi morbiditas maternal berat sebesar 12 per 1.000 kelahiran, 100 kali lebih banyak daripada angka mortalitas. Faktor risiko meliputi usia lebih dari 34 tahun, etnis berkulit gelap, multiparitas, riwayat hipertensi, perdarahan postpartum sebelumnya, dan kelahiran sesar darurat. Tabel 41 – 1 berisi daftar insidensi penyebab paling umum dari morbiditas berat; penyakit tromboembolik dieksklusikan karena kesulitan dalam penentuan diagnosis pada kasus yang tidak fatal. Sejauh ini morbiditas yang paling sering ditemukan dalam obstetrik adalah perdarahan dan preeklampsia berat. TABEL 41-1 Insidensi morbiditas obstetrik berat.1,2 Morbiditas

Insidensi per 1000

Perdarahan berat

6,7

Preeklampsia berat

3,9

sindrom HELLP3

0,5

Sepsis berat

0,4

Eklampsia

0,2

Ruptur uteri

0,2

1

Data dari Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: Case-

control study. BMJ. 2001 May 5; 32 2(7294):1089-1093. 2

Catatan penyakit tromboembolik dieksklusi

3

Sindrom HELLP terdiri dari hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan angka trombosit yang rendah.

Mortalitas Anestetik Data yang dikumpulkan antara tahun 1985 dan 1990 menunjukkan mortalitas maternal sebesar 32 kematian per 1.000.000 kelahiran hidup akibat anestesi umum dan 1,9 kematian per 1.000.000 kelahiran hidup akibat anestesi regional. Data yang lebih baru antara tahun 2006 dan 2010 menunjukkan angka mortalitas maternal akibat anestesi yang lebih rendah (terhitung 0,9% dari kematian terkait-kehamilan), kemungkinan karena penggunaan anestesi regional yang lebih besar pada persalinan dan kelahiran sesar. Kebanyakan kematian terjadi selama atau setelah seksio sesarea. Selain itu, risiko yang merugikan lebih banyak terjadi pada seksio sesarea darurat daripada elektif.

Klaim Anestesi Obstetrik Tertutup Perawatan anestesi obstertrik melaporkan hampir 12% klaim basis data terutup dari American Society of Anesthesiologists (ASA). Perbandingan antara klaim anestesi obstetrik dari 1990 hingga 2003 dengan klaim sebelum tahun 1990 menunjukkan penurunan kamatian maternal, begitu juga dengan penurunan kejadian terkait-jalan napas (aspirasi, intubasi sulit, intubasi esofageal, dan oksigenasi/ventilasi yang tidak adekuat). Meskipun kematian bayi baru lahir dan kerusakan otak juga menurun selama periode ini, hal tersebut tetap diklaim menjadi penyebab utama malpraktik anestesi obstetrik. Cedera nervus maternal sering sering menjadi klaim yang dilaporkan setelah tahun 1990 dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya.

Pendekatan Umum untuk Pasien Obstetrik Seluruh pasien yang memasuki bangsal obstetrik berpotensi membutuhkan pelayanan anestesi. Pasien yang membutuhkan perawatan anestesi untuk persalinan atau seksio sesarea seharusnya menjalani evaluasi pra anestesi terfokus sedini mungkin, dimana meliputi riwayat

kesehatan maternal, anestesi, dan riwayat obstetrik terkait-anestesi, tanda vital, penilaian jalan napas, dan pemeriksaan punggung untuk anestesi regional. Berdasarkan waktu asupan oral terakhir, seluruh pasien obstetrik dipertimbangkan untuk dalam keadaan perut penuh dan berisiko mengalami aspirasi pulmonar. Oleh karena durasi persalinan yang sering berkepanjangan, panduan biasanya memperbolehkan pemberian sedikit cairan secara oral selama persalinan belum selesai. Periode puasa yang minimum

untuk

seksio

sesarea

elektif

masih

kontroversial,

namun

biasanya

direkomendasikan selama 6 jam untuk makan ringan dan 8 jam untuk makan berat. Pemberian profilaksis antasida (15 – 30 mL dari 0,3 M natrium sitrat per oral) setiap 30 menit sebelum seksio sesarea dapat membantu mempertahankan pH lambung lebih dari 2,5 dan menurunkan kemungkinan pneumonitis aspirasi berat. Obat penghambat H-2 (contohnya ranitidin, 100 – 150 mg per oral atau 50 mg intravena) atau metoklopramid, 10 mg per oral atau intravena, juga harus dipertimbangkan untuk pasien risiko tinggi dan yang akan menerima anestesi umum. Penghambat H2 mengurangi volume dan pH lambung namun tidak berefek pada isi lambung yang telah ada. Metoklopramid mempercepat pengosongan lambung, mengurangi volume lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian bawah. Posisi supinasi harus dihindari kecuali terpasang alat left uterine displacement (sudut > 15o) di panggul kanan.

Anestesi untuk Persalinan per Vaginam JALUR NYERI SELAMA PERSALINAN Nyeri persalinan timbul dari kontraksi miometrium melawan resistensi serviks dan perineum, dilatasi progresif dari serviks dan segmen bawah uterus, dan peregangan serta kompresi struktur pelvis dan perineum. Ketidaknyamanan selama kala satu persalinan utamanya adalah nyeri viseral yang dihasilkan dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Hal ini awalnya terbatas pada dermatom T11 – T12 selama fase laten, namun akhirnya melibatkan dermatom T10 – L1 seiring persalinan memasuki fase aktif. Serabut aferen viseral berperan dalam nyeri persalinan, dimulai dari serabut saraf simpatis menuju pleksus uterovaginal, kemudian melewati pleksus hipogastrikus inferior, sebelum memasuki medula spinalis pada radiks nervus T10 – L1. Nyeri dirasakan mulai dari abdomen bawah namun meningkat dan menjalar

ke area lumbosakral, gluteal, dan paha seiring kemajuan persalinan. Intersitas nyeri juga meningkat bersama dilatasi serviks progresif, dan peningkatan intensitas serta kontraksi uterus. Wanita nulipara biasanya mengalami nyeri yang lebih berat pada kala satu persalinan.

GAMBAR 42-1 Potongan sagital jalan napas orang dewasa (A) dan bayi (B). (Disadur dengan izin dari Snell RS, Katz J. Clinical Anatomy for Anesthesiologists. New York, NY: Appleton & Lange; 1988.)

Sistem Kardiovaskular Volume isi sekuncup relatif tetap pada neonatus dan bayi dengan ventrikel kiri yang belum matang dan tidak lentur. Karena itu, curah jantung sangat sensitif terhadap perubahan denyut jantung (lihat Bab 20). Meskipun denyut jantung basal lebih besar pada neonatus dan bayi daripada orang dewasa (Tabel 42-2), pada anak-anak aktivasi sistem saraf parasimpatis, overdosis anestesi, atau hipoksia dapat dengan cepat memicu bradikardi dan penurunan curah jantung drastis. Bayi sakit yang menjalani prosedur pembedahan dapat mengalami episode bradikardi yang dapat menyebabkan hipotensi, asistol, dan kematian intraoperatif. Sistem saraf simpatis dan refleks baroreseptor tidak sepenuhnya matang. Sistem kardiovaskular bayi kurang berespon terhadap katekolamin eksogen. Jantung yang belum matang lebih sensitif terhadap depresi akibat anestesi volatil dan bradikardi akibat induksi opioid. Bayi kurang mampu merespons hipovolemia dengan vasokonstriksi kompensasi. Penurunan volume intravaskular pada neonatus dan bayi ditandai dengan hipotensi tanpa takikardi.

TABEL 42-2 Perubahan tanda vital berdasarkan usia.1 Usia

Frekuensi napas

Denyut Nadi

Tekanan Darah Arteri Sistolik

Diastolik

Neonatus

40

140

65

40

12 bulan

30

120

95

65

3 tahun

25

100

100

70

12 tahun

20

80

110

60

1

Nilai merupakan rerata dari beberapa sumber. Rentang normal dapat menyimpang sebesar 25 – 50%

Regulasi Metabolisme & Suhu Pasien anak memiliki luas permukaan per kilogram yang lebih besar daripada orang dewasa (indeks massa tubuh lebih kecil). Metabolisme dan parameter terkait (konsumsi oksigen, produksi CO2, curah jantung, dan ventilasi alveolar) berkorelasi lebih baik dengan luas permukaan daripada berat badan. Kulit yang tipis, kadar lemak rendah, dan luas permukaan yang relatif lebih besar terhadap berat badan meningkatkan kehilangan panas yang lebih besar ke lingkungan pada neonatus. Kehilangan panas dapat diperparah dengan paparan lingkungan yang berkepanjangan di ruang operasi yang tidak cukup hangat, pemberian cairan intravena suhu kamar, dan gas anestesi kering. Terdapat pula efek agen anestesi terhadap regulasi suhu tubuh (lihat Bab 52). Bahkan hipotermia ringan dapat menyebabkan terlambat sadar dari anestesi, aritmia jantung, depresi pernapasan, peningkatan resistensi pembuluh darah paru, dan peningkatan kerentanan terhadap anestesi, penghambatan neuromuskular, dan agen lainnya. Neonatus menghasilkan panas melalui metabolisme lemak coklat (nonshivering thermogenesis) dan dengan memindahkan fosforilasi oksidatif hepatik ke jalur yang lebih termogenik. Namun, metabolisme lemak coklat sangat terbatas pada bayi prematur dan neonatus yang sakit, yang kekurangan cadangan lemak. Selanjutnya, anestesi volatil menghambat proses ini.

Fungsi Ginjal & Gastrointestinal

Fungsi ginjal biasanya mendekati nilai normal (dikoreksi berdasarkan ukuran) pada usia 6 bulan, tetapi dapat tertunda sampai anak berusia 2 tahun. Neonatus prematur sering menunjukkan imaturitas ginjal dengan satu atau lebih tanda berikut: penurunan bersihan kreatinin, gangguan retensi natrium, gangguan ekskresi glukosa, gangguan reabsorpsi bikarbonat, penurunan kemampuan dilusi dan berkurangnya kemampuan pembersihan. Kelainan ini menggarisbawahi pentingnya pemberian cairan yang tepat pada neonatus. Neonatus juga dapat mengalami refluks gastroesofageal. Hepar yang imatur belum siap mengkonjugasi obat dan molekul lainnya.

Homeostasis Glukosa Neonatus relatif mengurangi simpanan glikogen, membuat mereka cenderung mengalami hipoglikemia. Secara umum, neonatus yang berisiko paling tinggi mengalami hipoglikemia antara lain prematur atau kecil untuk usia kehamilan, menerima nutrisi parenteral total, atau memiliki ibu penderita diabetes.

PERBEDAAN FARMAKOLOGI Dosis obat anak biasanya disesuaikan berdasarkan per kilogram (Tabel 42-3), meskipun ada anjuran pemakaian dosis allometrik, di mana penyesuaian berat badan tidak dibuat secara linier. Pada anak usia dini, berat pasien dapat diperkirakan berdasarkan usia dalam tahun: TABEL 42-3 Dosis obat pediatrik Obat

Komentar

Dosis

Asetaminofen

Rektal

40 mg/kg

PO

10 – 20 mg/kg

IV (usia > 2 tahun)

15 mg/kg

Maksimal (per hari)

60 mg/kg

IV bolus cepat

0,1 mg/kg

Dosis ulangan

0,2 mg/kg

Dosis maksimal

12 mg

Albuterol

Nebulisasi

1,25 – 2,5 mg dalam 2 mL saline

Alfentanil

Suplemen anestesi (IV)

20 – 25 mcg/kg

Infus rumatan

1 – 3 mcg/kg/menit

Adenosin

Aminoflin

Dosis muatan selama 20 menit (IV)

5 – 6 mg/kg

Dosis rumatan (level terapeutik: 10 – 20 mg/mL)

0,5 – 0,9 mg/kg/jam

Dosis muatan (IV)

5 mg/kg

Dosis ulangan (pelan)

5 mg/kg

Infus

5 – 10 mcg/kg/menit

Dosis maksimal

20 mg/kg/hari

Amoksisilin

PO

50 mg/kg

Ampisilin

IV

50 mg/kg

Ampisilin/sulbaktam

IV

25 – 50 mg/kg

Atrakurium

Intubasi (IV)

0,5 mg/kg

Atropin

IV

0,01 – 0,02 mg/kg

IM

0,02 mg/kg

Dosis minimal

0,1 mg

Premedikasi (PO)

0,03 – 0,05 mg/kg

Bretilium

Dosis muatan (IV)

5 mg/kg

Kafein

IV

10 mg/kg

Kalsium klorida

IV (pelan)

5 – 20 mg/kg

Kalsium glukonas

IV (pelan)

15 – 100 mg/kg

Sefazolin

IV

25 mg/kg

Sefotaksim

IV

25 – 50 mg/kg

Sefotetan

IV

20 – 40 mg/kg

Sefoksitin

IV

30 – 40 mg/kg

Seftazidim

IV

30 – 50 mg/kg

Seftriakson

IV

25 – 50 mg/kg

Sefuroksim

IV

25 mg/kg

Kloralhidrat

PO

25 – 100 mg/kg

Rektal

50 mg/kg

Simetidin

IV atau PO

5 – 10 mg/kg

Cisatracurium

Intubasi (IV)

0,15 mg/kg

Klindamisin

IV

20 mg/kg

Dantrolene

Dosis awal (IV)

2,5 mg/kg

Dosis maksimal

10 mg/kg

Pemberian selanjutnya

4 J/kg

Desmopresin

IV

0,2 – 0,4 mcg/kg

Deksametason

IV

0,1 – 0,5 mg/kg

Amiodaron

Dekstrosa

IV

0,5 – 1 g/kg

Digoksin

IV

0,1 – 0,2 mg/kg

Tiga dosis terbagi selama 24 jam

15 – 30 mcg/kg

Diltiazem

IV selama 2 menit

0,25 mg/kg

Difenhidramin

IV, IM, atau PO

1 mg/kg

Dobutamin

Infus

2 – 20 mcg/kg/menit

Dolasetron

IV

0,35 mg/kg

Dopamin

Infus

2 – 20 mcg/kg/menit

Droperidol

IV

50 – 75 mcg/kg

Edrofonium

Tergantung pada derajat paralisis (IV)

0,5 – 1 mg/kg

Efedrin

IV

0,1 – 0,3 mg/kg

Epinefrin

IV bolus

10 mcg/kg

Dosis endotrakeal

100 mcg/kg

Infus

0,05 – 1 mcg/kg/menit

Nebulisasi

0,05 mL/kg dalam 3 mL saline

IV bolus

100 – 500 mcg/kg

IV infus

25 – 200 mcg/kg/menit

Famotidin

IV

0,15 mg/kg

Fentanil

Pereda nyeri (IV)

1 – 2 mcg/kg

Pereda nyeri (intranasal)

2 mcg/kg

Premedikasi (Actiq PO)

10 – 15 mcg/kg

Adjuvan anestesi (IV)

1 – 5 mcg/kg

Infus rumatan

2 – 4 mcg/kg/jam

Anestesi utama

50 – 100 mcg/kg

Flumazenil

IV

0,01 mg/kg

Fosfenitoin

IV

15 – 20 mg/kg

Furosemid

IV

0,2 – 1 mg/kg

Gentamisin

IV

2 mg/kg

Glukagon

IV

1,5 – 1 mg/kg

Glikopirolat

IV

0,01 mg/kg

Granisetron

IV

0,04 mg/kg

Heparin

IV (bukan untuk operasi jantung)

100 unit/kg

Dosis operasi jantung

300 – 400 unit/kg

Hidrokortison

IV

1 mg/kg

Hidromorfon

IV

15 – 20 mcg/kg

Ibuprofen

PO

4 – 10 mg/kg

Imipenem

IV

15 – 25 mg/kg

Epinefrin, 2,25% rasemat Esmolol

Inamrinon

Muatan (IV)

1,5 mg/kg

Rumatan

5 – 10 mcg/kg/menit

Insulin

Infus

0,02 – 0,1 unit/kg/jam

Isoproterenol

Infus

0,1 – 1 mcg/kg/jam

Ketamin

Induksi (IV)

1 – 2 mg/kg

Induksi (IM)

6 – 10 mg/kg

Induksi (per rektal)

10 mg/kg

Infus rumatan

25 – 75 mcg/kg/menit

Premedikasi (PO)

6 – 10 mg/kg

Sedasi (IV)

1,5 – 1 mg/kg

Ketorolac

IV

0,5 – 0,75 mg/kg

Labetalol

IV

0,25 mg/kg

Lidokain

Muatan

1 mg/kg

Rumatan

20 – 50 mcg/kg/menit

IV (pelan)

25 – 50 mg/kg

Dosis tunggal maksimal

2g

IV

0,25 – 1 g/kg

Magnesium sulfat

Manitol

KUALITAS PERAWATAN & PENINGKATAN KINERJA Telah lama diakui bahwa kualitas dan keselamatan berkaitan erat dengan konsistensi dan pengurangan variasi proses. Gerakan kualitas dan keselamatan dalam kedokteran berawal dari karya Walter Shewhart dan rekannya W. Edwards Deming, yang mempopulerkan penggunaan statistik dan diagram control dalam meningkatkan keandalan suatu proses. Di bidang manufaktur (dimana ide-ide ini awalnya diterapkan), pengurangan tingkat kesalahan mengurangi frekuensi produk cacat, mengurangi kebutuhan inspeksi produk, dan meningkatkan kepuasan pelanggan terhadap produk dan produsen. Dalam kedokteran, mengurangi tingkat kesalahan (untuk semua hal, dari waktu yang tepat dan pemberian antibiotik profilaksis hingga memastikan “sisi dan lokasi” yang tepat saat operasi atau blok anestesi regional) mengurangi cedera yang dapat dicegah untuk pasien, mengeliminasi biaya tambahan akibat kesalahan tersebut, dan meningkatkan kualitas.

Strategi untuk Mengurangi Kesalahan Kinerja Dalam manufaktur dan kedokteran, ada kecenderungan alami untuk berasumsi bahwa kesalahan dapat dicegah dengan pendidikan yang lebih baik, kinerja yang lebih baik, atau manajemen individu pekerja yang lebih baik. Dengan kata lain, ada kecenderungan untuk melihat kesalahan sebagai kegagalan individu yang dilakukan oleh pekerja, bukan sebagai kegagalan sistem atau proses. Ini dicontohkan oleh apa yang disebut “analisis akar penyebab”. Namun sering ada beberapa faktor, bukan satu “akar penyebab”, yang mengarah pada kegagalan sistem. Seperti yang pertama kali dinyatakan oleh Arthur Jones dan kemudian dipopulerkan oleh Paul Batalden, “Semua organisasi dirancang dengan sempurna untuk mendapatkan hasil yang mereka dapatkan!” “Kecelakaan” termasuk hasil yang dia bicarakan! Oleh karena itu, dalam mengambil sudut pandang organisasi atau sistem (sebagaimana disarankan oleh Deming) untuk mengurangi kesalahan, seseorang mengubah sistem atau proses sehingga kemungkinan kesalahan acak lebih kecil. Contoh luar biasa dari ini adalah adopsi dari “protocol universal” sebelum prosedur invasive. Kepatuhan pada protocol ini memastikan prosedur yang dilakukan dengan benar pada bagian yang benar dari pasien yang benar oleh dokter yang benar, dimana pasien telah memberikan persetujuan, bahwa semua peralatan dan gambar yang diperlukan tersedia, dan bahwa (jika perlu) antibiotic profilaksis yang benar diberikan pada waktu yang tepat.

GAMBAR 2-1 Bank silinder H oksigen yang dihubungkan oleh manifold.

Sistem penyimpanan oksigen cair (Gambar 2-2) lebih ekonomis untuk rumah sakit besar. Oksigen cair harus disimpan jauh di bawah suhu kritisnya yaitu -119OC karena gas dapat dicairkan dengan tekanan hanya jika disimpan di bawah suhu kritisnya. Rumah sakit besar mungkin memiliki persediaan oksigen cair lebih kecil atau bank silinder gas terkompresi yang dapat menyediakan kebutuhan oksigen satu hari sebagai cadangan. Untuk mencegah kegagalan sistem gas rumah sakit, ahli anestesi harus selalu memiliki persediaan darurat suplai oksigen yang tersedia selama anestesi (silinder E).

GAMBAR 2-2 Tangki penyimpanan oksigen cair dengan tangki candangan oksigen pada latar belakangnya.

Sebagian besar mesin anestesi mengakomodasi silinder E oksigen (Tabel 2-1). Seiring dengan ekspansi oksigen, tekanan silinder turun setara dengan isinya. Tekanan 1000 psig menunjukkan silinder E yang kira-kira setengah penuh dan mewakili 330 L oksigen pada tekanan atmosfer dan suhu 20OC. Jika oksigen habis pada kecepatan 3 L/menit, silinder yang setengah penuh akan kosong dalam 110 menit. Tekanan silinder oksigen harus dipantau sebelum digunakan dan secara berkala selama penggunaan. Mesin anestesi biasanya juga mengakomodasi silinder E untuk udara medis dan nitrogen oksida, dan mungkin menerima silinder helium. Gas medis terkompresi menggunakan sistem keamanan indeks pin (pin index safety system) untuk silinder-silinder ini untuk mencegah persilangan (crossover) dan koneksi untuk jenis gas yang berbeda yang tidak disengaja. Sebagai fitur keselamatan, silinder E oksigen memiliki “sumbat” yang dibuat dari Wood’s metal. Campuran metalurgi ini memiliki titik leleh rendah, yang memungkinkan disipasi tekanan pada kebakaran yang mungkin bisa memanaskan silinder sampai ke titik ledakan. "Katup" keringanan tekanan ini dirancang untuk ruptur pada 3300 psig, jauh di bawah tekanan di mana dinding silinder E harus mampu bertahan (lebih dari 5000 psig), mencegah “pengisian berlebih (overfilling)” dari silinder.

TABEL 2-1 Karakteristik silinder gas medis. Gas

Kapasitas Silinder

Tekanan1

Kapasitas E

1

Silinder

H

1

(psig

Warna (AS)

pada

Warna

Bentuk

(Internasional)

(L)

(L)

20oC)

O2

625-700

6000-8000

1800-2200

Hijau

Putih

Gas

Udara

625-700

6000-8000

1800-2200

Kuning

Putih dan hitam

Gas

N2O

1590

15.900

745

Biru

Biru

Cair

N2

625-700

6000-8000

1800-2200

Hitam

Hitam

Gas

1

Bergantung pada pabrik.

Nitrogen Oksida Nitrogen oksida hampir selalu disimpan oleh rumah sakit dalam silinder H besar yang dihubungkan oleh manifold dengan fitur crossover otomatis. Simpanan nitrogen oksida cair dalam jumlah besar ekonomis hanya pada institusi yang sangat besar. Karena suhu kritis nitrogen oksida (36,5 ° C) berada di atas suhu kamar, nitrogen oksida dapat disimpan tetap dalam keadaan cair tanpa sistem pendinginan yang rumit. Jika nitrogen oksida terlikuifikasi naik di atas suhu kritisnya, ia akan kembali ke fase gasnya. Karena nitrogen oksida bukanlah gas ideal dan mudah terkompresi, transformasi menjadi fase gas ini tidak disertai dengan kenaikan tekanan tangki yang besar. Meskipun demikian, seperti halnya silinder oksigen, semua tabung silinder E nitrogen oksida dilengkapi dengan sumbat logam Wood untuk mencegah ledakan di bawah kondisi tekanan gas yang tinggi secara tidak terduga (misalnya, overfilling yang tidak disengaja atau terutama selama kebakaran). Meskipun gangguan pasokan biasanya tidak bersifat katastrofik, kebanyakan mesin anestesi memiliki cadangan silinder E nitrogen oksida. Karena silinder yang lebih kecil ini juga mengandung nitrogen oksida dalam keadaan cairnya, volume yang tersisa dalam silinder tidak proporsional terhadap tekanan silinder. Pada saat nitrogen oksida cair dikeluarkan dan tekanan tangki mulai turun, hanya sekitar 400 L nitrogen oksida yang tersisa. Jika oksida cair disimpan pada suhu konstan (20OC), nitrogen oksida akan menguap pada tingkat yang sama dengan nitrogen oksida yang dikonsumsi dan akan mempertahankan tekanan konstan (745 psig) sampai cairan habis. Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk menentukan volume residual nitrogen oksida adalah menimbang silinder. Untuk alasan ini, bobot tara (tare weight - TW), atau berat kosong, dari ssilinder yang mengandung gas terkompresi terlikuifikasi (misalnya, nitrogen

oksida) sering diberi cap pada bahu silinder. Alat pengukur tekanan silinder nitrogen oksida tidak boleh melebihi 745 psig pada suhu 20OC. Pembacaan yang lebih tinggi menyiratkan kerusakan alat pengukur, overfill tangki (isi cairan), atau silinder yang mengandung gas selain nitrogen oksida. Karena energi dikonsumsi dalam konversi cairan ke gas (panas laten penguapan), nitrogen oksida cair mendingin selama proses ini. Penurunan suhu menghasilkan tekanan uap yang lebih rendah dan tekanan silinder yang lebih rendah. Pendinginan sangat terasa pada laju aliran tinggi sehingga seringkali terdapat bekuan pada tangki, dan regulator tekanan dapat membeku pada keadaan seperti itu.

Gas Medis Penggunaan udara menjadi lebih sering terjadi dalam anestesiologi karena popularitas nitrogen oksida dan konsentrasi oksigen dalam jumlah tinggi yang tidak diperlukan telah menurun. Udara silinder adalah derajat medis dan diperoleh dengan memadukan oksigen dan nitrogen. Udara dehumidifikasi (tapi tidak steril) diberikan ke sistem saluran pipa rumah sakit oleh pompa kompresi. Saluran masuk (inlet) pompa ini harus jauh dari ventilasi dan mesin exhaust vakum untuk meminimalisir kontaminasi. Karena suhu kritis udara adalah -140,6OC, gas ini ada sebagai gas dalam silinder yang tekanannya jatuh sebanding dengan kandungannya.

Nitrogen Meskipun nitrogen yang dikompresi tidak diberikan kepada pasien, namun dapat digunakan untuk mengemudikan beberapa peralatan ruang operasi, seperti gergaji, drill, dan peralatan bedah. Sistem pasokan nitrogen menggabungkan penggunaan silinder H yang dihubungkan oleh manifold atau sistem dinding yang disuplai oleh suplai pusat yang diatur oleh kompresor.

Vakum Pusat sistem vakum rumah sakit biasanya terdiri dari pompa hisap (suction) independen, masing-masing mampu menangani kebutuhan puncak. Perangkap di setiap lokasi pengguna mencegah kontaminasi sistem dengan benda asing. Sistem vakum bedah medis dapat digunakan untuk pembuangan limbah gas anestesi (waste anesthetic gas disposal - WAGD)

selama hal ini tidak mempengaruhi kinerja sistem. Outlet WAGD dapat memasukan penggunaan regulator suction dengan indikator float yang harus dipertahankan antara tanda yang telah ditentukan. Suction berlebih dapat menyebabkan ventilasi pasien yang tidak adekuat, dan tingkat suction yang tidak memadai dapat menyebabkan kegagalan untuk mengevakuasi limbah gas anestesi. Wadah dan tabung WAGD biasanya berwarna lavender.

Karbon Dioksida Banyak prosedur operasi dilakukan dengan teknik laparoskopi atau dibantu robot yang memerlukan insufflasi rongga tubuh dengan karbon dioksida, sebuah gas tidak berbau, tidak berwarna, tidak mudah terbakar dan sedikit asam. Silinder besar yang mengandung karbon dioksida, seperti silinder M atau silinder LK, sering ditemukan di ruang operasi; silindersilinder ini berbagi ukuran orifisium dan benang dengan tabung oksigen yang sama dan dapat secara tidak sengaja tertukar.

PENGHANTARAN GAS MEDIS Gas medis dihantarkan dari sumber pasokan utama mereka ke ruang operasi melalui jaringan pipa yang diberi ukuran sedemikian rupa sehingga penurunan tekanan di seluruh sistem tidak pernah melebihi 5 psig. Pipa gas biasanya terbuat dari pipa tembaga tanpa kabel dengan menggunakan teknik pengelasan khusus. Kontaminasi internal pipa oleh debu, minyak, atau air harus dihindari. Sistem penghantaran gas rumah sakit tampak di ruang operasi sebagai hose drops, kolom gas, atau lengan artikulasi yang rumit (Gambar 2-3). Perlengkapan ruang operasi, termasuk mesin anestesi, berhubungan dengan outlet sistem pipa ini dengan selang berkode warna. Mekanisme quick-coupler, yang bervariasi dalam desain dengan produsen berbeda, menghubungkan salah satu ujung selang ke outlet gas yang sesuai. Ujung satunya menghubungkan mesin anestesi melalui sistem pengaman indeks diameter yang tidak dapat dipertukarkan yang mencegah pelekatan selang yang salah.

GAMBAR 2-3 Contoh umum dari A: kolom gas, B: hose drops langit-langit, dan C: lengan yang berartikulasi. Satu ujung selang berkode warna dihubungkan dengan sistem suplai gas medis rumah sakit dengan mekanisme quickcoupler. Ujung lainnya terhubung ke mesin anestesi melalui sistem keamanan indeks diameter.

Silinder E oksigen, nitrogen oksida, dan udara menempel langsung ke mesin anestesi. Untuk mencegah pelekatan silinder yang salah, produsen silinder telah mengadopsi sistem keamanan indeks pin (pin index safety system). Setiap silinder gas (ukuran A-E) memiliki dua lubang pada katup silindernya yang cocok dengan pin yang sesuai pada kuk (yoke) mesin anestesi (Gambar 2-4). Posisi relatif dari pin dan lubang unik untuk setiap gas. Beberapa pencuci ditempatkan di antara silinder dan kuk, yang mencegah kontak pin dan lubang, telah secara tidak sengaja mengalahkan sistem ini dan maka dari itu tidak boleh digunakan. Sistem pengaman indeks pin juga tidak efektif jika pin kuk rusak atau silinder terisi dengan gas yang salah.

GAMBAR 2-4 Pin index safety system menghubungkan antara mesin anestesi dan silinder gas.

Berfungsinya sumber pasokan dan sistem pipa gas medis terus dipantau oleh sistem alarm pusat dan daerah. Lampu indikator dan sinyal yang terdengar memperingatkan perubahan ke sumber gas sekunder dan yang tinggi secara abnormal (misalnya, kerusakan fungsi regulator tekanan) atau rendah (misalnya, deplesi suplai) (Gambar 2-5).

GAMBAR 2-5 Contoh panel alarm master yang memonitor tekanan saluran gas.

Mesin anestesi dan analiser gas anestesi modern terus menerus mengukur fraksi oksigen terinspirasi (FiO2). Analiser memiliki pengaturan ambang untuk FiO2 minimal yang bervariasi namun harus dikonfigurasi untuk mencegah penonaktifan alarm ini. Pemantauan FiO2 tidak mencerminkan konsentrasi oksigen distal terhadap port pemantauan dan tidak boleh digunakan untuk referensi konsentrasi oksigen di dalam perangkat distal seperti tabung endotrakeal. Karena pertukaran, laju aliran, dan shunting gas, perbedaan yang mencolok dapat terjadi antara konsentrasi FiO2 yang diindikasikan dan konsentrasi oksigen sebenarnya pada tingkat jaringan.

Faktor Lingkungan Pada Ruang Operasi TEMPERATUR Suhu di sebagian besar ruang operasi terasa dingin dan tidak nyaman bagi banyak pasien sadar dan kadang-kadang, untuk ahli anestesi. Namun, perawat scrub dan ahli bedah berdiri dalam pakaian bedah selama berjam-jam di bawah lampu ruang operasi yang panas. Sebagai prinsip umum, kenyamanan personil ruang operasi harus direkonsiliasi dengan perawatan

pasien, dan pada pasien dewasa suhu harus dipertahankan antara 68 OF (20OC) dan 75OF (24OC). Hipotermia telah dikaitkan dengan infeksi luka, gangguan koagulasi, kehilangan darah intraoperatif yang lebih besar, dan rawat inap yang berkepanjangan (lihat Bab 52).

KELEMBABAN Dalam beberapa dekade terakhir, muatan listrik statis adalah sumber pengapian yang ditakuti di ruang operasi yang terisi dengan uap anestesi yang mudah terbakar. Sekarang kontrol kelembaban lebih relevan dengan praktik pengendalian infeksi. Tingkat kelembaban optimal di ruang operasi harus dijaga antara 20% dan 60%. Di bawah kisaran ini udara kering memfasilitasi mobilitas partikel udara, yang bisa menjadi vektor infeksi. Pada kelembaban tinggi, kelembaban dapat mempengaruhi integritas perangkat penghalang seperti kain steril dan duk.

VENTILASI Laju aliran udara ruang operasi yang tinggi mengurangi kontaminasi di tempat operasi. Kecepatan aliran ini, biasanya dicapai dengan memadukan hingga 80% udara di sirkulasi dengan udara segar, direkayasa dalam cara untuk mengurangi aliran turbulen dan menjadi searah. Meskipun resirkulasi menghemat biaya energi yang terkait dengan pemanasan dan pendinginan udara, hal ini tidak sesuai untuk WAGD. Oleh karena itu, sistem pemulungan gas anestesi yang terpisah harus selalu melengkapi ruang operasi ventilasi. Ruang operasi harus mempertahankan tekanan yang sedikit positif untuk mengusir gas yang lolos dari pemulungan dan harus dirancang agar udara segar dihantarkan melalui, atau dekat, langit-langit dan udara yang kembali ditangani pada, atau dekat, lantai. Pertimbangan ventilasi harus harus ditujukan baik pada perubahan kualitas dan volume udara. National Fire Protection Agency (NFPA) merekomendasikan 20 pertukaran volume udara per jam untuk mengurangi risiko stagnasi dan pertumbuhan bakteri. Kualitas udara harus dipertahankan dengan penyaringan udara yang memadai dengan menggunakan filter 90%, didefinisikan secara sederhana sebagai salah satu yang menyaring 90% partikel yang ada. Walaupun filter high-efficiency particulate (HEPA) sering digunakan, namun tidak diharuskan oleh standar pengendalian teknik atau infeksi.

BISING

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa paparan terhadap kebisingan dapat berdampak buruk pada fungsi kognitif manusia, dan paparan yang berkepanjangan dapat menimbulkan gangguan pendengaran. Kebisingan ruang operasi telah diukur pada 70-80 desibel (dB) dengan puncak suara sering melebihi 80 dB. Sebagai referensi, jika suara bicara harus dinaikkan di atas tingkat percakapan, maka kebisingan ambien diperkirakan mencapai 80 dB. Tingkat kebisingan di ruang operasi mendekati time-weighted average (TWA) untuk itu Occupational Safety and Helath Administration (OSHA) mengharuskan perlindungan pendengaran. Pahat udara ortopedi dan drill bedah saraf dapat mendekati tingkat kebisingan 125 dB, tingkat di mana sebagian besar subyek manusia mulai mengalami rasa sakit.

RADIASI PENGION Penyedia anestesi terpapar pada radiasi sebagai komponen baik dari pencitraan diagnostik atau terapi radiasi; contoh meliputi fluoroskopi, akselerator linier, computed tomography, terapi sinar terarah, terapi proton, dan radiografi diagnostik. Efek radiasi pada manusia diukur dengan satuan dosis yang diabsorbsi seperti gray (Gy) dan rad, atau satuan dosis yang setara seperti Sievert (Sv) dan Roentgen setara pada pria (Roentgen equivalent in man - REM). Organ sensitif radiasi seperti mata, tiroid, dan gonad harus dilindungi, begitu juga dengan darah, sumsum tulang belakang, dan janin. Tingkat radiasi harus dipantau jika individu terpapar lebih dari 40 REM, dan metode pengukuran yang paling umum adalah dengan film badge. Paparan seumur hidup dapat ditabulasikan oleh database pemakai film badge yang diperlukan. Prinsip dasar keselamatan radiasi adalah menjaga paparan "as low as reasonably practical (serendah yang secara praktis masuk akal)" (ALARP). Prinsip ALARP mengoptimalisasi proteksi dari paparan radiasi dengan penggunaan waktu, jarak, dan perisai. Lama waktu pemaparan biasanya tidak menjadi masalah untuk radiografi sederhana seperti film dada tapi dapat berarti dalam prosedur fluoroskopi seperti yang biasa dilakukan selama radiologi atau pulmonologi intervensi, penggunaan c-arm, dan pusat diagnostik gastroenterologi. Paparan dapat dikurangi ke pemberi dengan meningkatkan jarak antara sinar dan pemberi. Paparan radiasi jarak jauh mengikuti hukum kuadrat terbalik. Sebagai ilustrasi, intensitas diwakili sebagai 1/d2 (di mana d = jarak) sehingga 100 milirad (mrads) pada 1 inci akan menjadi 0,01 mrads pada 100 inci. Perisai adalah bentuk proteksi radiasi yang paling dapat diandalkan; perisai pribadi umumnya berada dalam bentuk apron timbal, kerah

tiroid, dan kacamata. Perisai fisik biasanya dimasukkan ke dalam pakaian radiologis dan bisa sesederhana seperti dinding untuk berdiri di belakang atau perisai bertimbal bergulir untuk ditempatkan antara balok dan penyedia. Meski kebanyakan fasilitas paling modern didesain dalam cara yang sangat aman, penyedia tetap dapat terpapar pada radiasi hambur karena partikel atom dipentalkan dari perisai. Untuk alasan ini proteksi radiasi harus dipasang kapanpun radiasi pengion digunakan. Karena penggunaan perisai yang andal telah meningkat, insidensi penyakit organ sensitif terkait radiasi telah menurun, kecuali katarak yang diinduksi radiasi. Karena kacamata pelindung belum digunakan secara konsisten pada derajat yang sama seperti jenis perlindungan pribadi lainnya, katarak yang diinduksi radiasi meningkat di antara karyawan yang bekerja di bagian radiologi intervensi. Ahli anestesi yang bekerja di lingkungan ini harus mempertimbangkan penggunaan googles atau kacamata timbal untuk mengurangi risiko masalah-masalah seperti itu.

KEAMANAN LISTRIK RISIKO SENGATAN LISTRIK Penggunaan alat bantu medis elektronik menempatkan pasien dan personil rumah sakit terhadap risiko kejutan dan sengatan listrik. Ahli anestesi harus memiliki pemahaman tentang bahaya listrik dan pencegahannya. Kontak tubuh dengan dua bahan konduktif pada potensial tegangan yang berbeda dapat melengkapi sirkuit dan menyebabkan sengatan listrik. Biasanya, satu titik paparan adalah konduktor 110-V atau 240-V yang hidup, dengan sirkuit dilengkapi melalui kontak di tanah. Misalnya, orang yang berdiri di atas tanah hanya perlu mengontak satu konduktor hidup untuk menyelesaikan sirkuit dan menerima kejutan. Konduktor hidup bisa berupa bingkai monitor pasien yang telah mengalami kesalahan pada sisi panas saluran listrik. Sirkuit menjadi lengkap antara kabel listrik (yang terhubung ke tanah di transformer pole-top perusahaan peralatan) melalui korban dan kembali ke tanah (Gambar 2-6). Efek fisiologis arus listrik tergantung pada lokasi, durasi, frekuensi, dan besar (lebih akuratnya, densitas arus) kejutan.

GAMBAR 2-6 Kondisi dari kebanyakan kejutan listrik. Seseorang yang tidak sengaja berdiri di tanah secara simultan mengontak kawat panas dari layanan listrik, biasanya melalui peralatan rusak yang memberikan jalur yang menghubungkan kawat panas terhadap permukaan konduktif yang terpapar. Loop listrik lengkap berasal dengan transfomator kutub kedua (sumber tegangan) dan meluas melewati kawat panas, korban dan kontak korban dengan tanah, bumi itu sendiri, ground rod netral pada jalur masuk layanan, dan kembali ke transfomator melalui kawat netral (atau tanah). (Dimodifikasi dengan izin dari Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)

Kebocoran arus ada di semua peralatan listrik sebagai akibat dari kopling kapasitif, induksi antara komponen listrik internal, atau kerusakan insulasi. Arus dapat mengalir sebagai hasil kopling kapasitif antara dua benda konduktif (misalnya papan sirkuit dan casingnya) meskipun tidak terhubung secara fisik. Beberapa monitor terisolasi ganda untuk mengurangi efek kopling kapasitif. Monitor lain dirancang untuk dihubungkan ke tanah dengan impedansi rendah (safety ground wire) yang seharusnya mengalihkan arus dari seseorang yang menyentuh kotak instrumen. Besarnya kebocoran tersebut biasanya tidak dapat disentuh (<1 mA, dan jauh di bawah ambang fibrilasi 100 mA). Bagaimanapun, jika arus ini melewati resistensi tinggi yang ada pada kulit, dan diterapkan langsung ke jantung (mikrosyok), arus serendah 100 μA bisa berakibat fatal. Kebocoran maksimum yang diizinkan pada peralatan kamar operasi adalah 10 μA.

Cardiac pacing wires dan kateter pemantauan invasif memberikan jalur konduktif langsung ke miokardium. Pada kenyataannya, darah dan larutan garam dapat berfungsi sebagai konduktor elektrik. Jumlah arus yang dibutuhkan untuk menghasilkan fibrilasi bergantung pada waktu kejutan relatif terhadap periode rentannya repolarisasi jantung (gelombang T pada elektrokardiogram). Bahkan perbedaan kecil dalam potensial antara hubungan tanah dari dua outlet listrik pada ruang operasi yang sama dapat menempatkan pasien pada risiko mikroelektrokusi.

PROTEKSI DARI KEJUTAN ELEKTRIK Kebanyakan pasien tersengat listrik yang disebabkan oleh aliran arus dari konduktor hidup dari sirkuit grounded melalui badan dan kembali ke tanah (Gambar 2-6). Hal ini dapat dicegah jika semua yang ada di ruang operasi terletak di dataran kecuali pasien. Walaupun peletakan pasien langsung di tanah harus dihindari, isolasi sempurna pasien tidaklah layak untuk dilakukan selama pembedahan. Sebaliknya, suplai daya ruang operasi dapat diisolasi dari bumi oleh transformer isolasi (Gambar 2-7).

GAMBAR 2-7 Diagram sirkuit transformator dan monitor isolasi.

Tidak seperti transformator pole top perusahaan, kabel sekunder dari transformator isolasi tidak tersambung ke bumi dan menyediakan dua jalur voltase hidup untuk perlengkapan ruang operasi. Casing peralatan – tapi bukan sirkuit listrik – tersamung dengan tanah melalui bilah terpanjang dari plug tiga cabang (safety ground). Apabila kawat listrik kemudian tidak sengaja terhubung dengan pasien yang menginjak tanah, arus tidak akan

mengalir melalui pasien karena tidak ada rangkaian tertutup yang kembali ke koil sekunder (Gambar 2-8).

GAMBAR 2-8 Meskipun seseorang terhubung ke tanah, tidak ada kejutan yang dihasilkan dari kontak dengan satu kabel dari sirkuit yang terisolasi. Individu berada dalam kontak simultan dengan dua sumber tegangan terpisah tetapi tidak menutup sirkuit listrik dengan sumber manapun. (Dimodifikasi dengan izin dari Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)

Tentu saja, jika kedua kabel listrik dihubungkan, sirkuit akan sempurna dan kejutan listrik mungkin terjadi. Selain itu, jika salah satu saluran listrik bersentuhan dengan tanah melalui sebuah kesalahan, kontak dengan kabel listrik lainnya akan melengkapi rangkaian melalui pasien yang berada di tanah. Untuk mengurangi kemungkinan dua kesalahan yang ada bersamaan, monitor saluran isolasi (line isolation monitor) mengukur potensial aliran arus dari suplai daya yang terisolasi ke tanah (Gambar 2-9). Pada dasarnya, monitor saluran isolasi menentukan derajat isolasi antara kedua kabel daya dan tanah dan memprediksi jumlah arus yang bisa mengalir jika sirkuit pendek kedua akan dikembangkan. Alarm diaktifkan jika arus tinggi yang tidak dapat diterima ke tanah menjadi mungkin (biasanya 2 mA atau 5 mA), tapi daya tidak terganggu kecuali ground-fault circuit interrupter juga

diaktifkan. Hal yang terakhir, sebuah fitur dari kamar mandi dan dapur rumah, biasanya tidak dipasang di lokasi seperti ruang operasi, di mana terhentinya sistem pendukung kehidupan (misalnya, mesin bypass kardiopulmoner) lebih berbahaya daripada risiko sengatan listrik. Alarm dari monitor saluran isolasi hanya menunjukkan bahwa suplai daya sebagian telah dikembalikan ke sistem grounded. Dengan kata lain, sementara monitor saluran isolasi memperingatkan adanya satu kesalahan (antara saluran kabel listrik dan tanah), diperlukan dua kesalahan agar terjadi kejutan. Karena monitor saluran isolasi memperingatkan ketika jumlah kebocoran arus melebihi ambang batas yang ditetapkan, peralatan yang terakhir ditambahkan biasanya rusak; namun, jika benda ini mendukung kehidupan, peralatan lain dapat dikeluarkan dari sirkuit untuk mengevaluasi apakah benda keselamatan hidup ini benar-benar salah.

GAMBAR 2-9 Monitor saluran isolasi.

Bahkan sirkuit listrik yang terisolasi tidak memberikan perlindungan lengkap dari arus kecil yang mampu menyebabkan fibrilasi mikrosyok. Selanjutnya, monitor saluran isolasi tidak dapat mendeteksi semua kesalahan, seperti kawat ground keamanan yang rusak di dalam peralatan.

Namun,

terdapat

desain

peralatan

yang

menurunkan

kemungkinan

mikroelektrokusi. Desain ini meliputi insulasi ganda chassis dan casing, suplai daya baterai

ungrounded, dan isolasi pasien dari peralatan yang terhubung dengan tanah dengan menggunakan optical coupling atau transfomator. Pada edisi terakhir U.S. NFPA 99 Health Care Facilities Code, sistem pembangunan yang dibutuhkan suatu fasilitas – termasuk sistem listrik – didasarkan pada penilaian risiko yang dilakukan oleh personel fasilitas dengan masukan dari pemberi layanan kesehatan. Tingkat risiko dikategorikan dalam tingkatan sebagai berikut: Kategori 1 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan atau sistem tersebut mungkin menyebabkan cedera mayor atau kematian pada pasien atau pemberi perawatan Kategori 2 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan mungkin menyebabkan cedera minor pada pasien atau pemberi perawatan Kategori 3 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan tidak mungkin menyebabkan cedera pada pasien atau pemberi perawatan, namun dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien Kategori 4 – Sistem fasilitas di mana kegagalan dari peralatan tidak menimbulkan dampak apapun pada pasien Lokasi dan sistem kategori 1 akan miemiliki jumlah terbesar reliabilitas dan redundansi; kategori yang lebih kecil akan memiliki persyaratan yang lebih tidak ketat. Seluruh kode di bawah NFPA 99 edisi 2012 akan ditentukan oleh kategori penilaian risiko. Di bawah kode listrik, ruangan operasi didefinisikan sebagai lokasi basah yang memerlukan sistem listrik yang menurunkan risiko bahaya kejutan listrik. Apabila ruang operasi digunakan untuk prosedur tanpa paparan cairan, seperti ruangan yang digunakan untuk pemasangan akses sentral atau prosedur mata, fasilitas dapat melakukan penilaian risiko dan mengklasifikasi ulang ruang operasi sebagai area yang tidak basah.

DIATERMI PEMBEDAHAN (ELEKTROKAUTER, ELECTROSURGERY) Electrosurgical units (ESU) menghasilkan arus listrik berfrekuensi sangat tinggi (ultrahigh) yang mengalir dari elektroda aktif kecil (ujung kauter) melalui pasien dan keluar melalui elektroda lempeng besar (dispersal pad, atau elektroda balik/return electrode). Kerapatan arus tinggi di ujung kauter mampu melakukan koagulasi jaringan atau pemotongan, tergantung pada bentuk gelombang listrik. Fibrilasi ventrikel dicegah dengan penggunaan listrik frekuensi sangat tinggi (ultrahigh) (0,1-3 MHz) dibandingkan dengan kekuatan saluran

(50-60 Hz). Luas permukaan yang besar dari elektroda balik dengan impedansi rendah menghindari luka bakar pada titik keluar arus dengan memberikan kerapatan arus yang rendah (konsep keluar secara teknis salah, karena arusnya mengalir secara bergantian bukan langsung). Tingkat daya tinggi dari ESU (hingga 400 W) dapat menyebabkan kopling induktif dengan kabel monitor, yang menyebabkan gangguan listrik. Malfungsi dispersal pad dapat terjadi akibat pemutusan dari ESU, kontak pasien yang tidak memadai, atau gel konduktif yang tidak mencukupi. Dalam situasi ini, arus akan menemukan tempat lain untuk keluar (misalnya, bantalan elektrokardiogram atau bagian logam dari meja operasi), yang dapat menyebabkan luka bakar (Gambar 2-10). Tindakan pencegahan untuk mencegah luka bakar diatermi mencakup penempatan elektroda yang tepat, menghindari protesa prostesis dan protuberensia tulang, dan eliminasi kontak pasien dengan tanah. Aliran arus melalui jantung dapat menyebabkan malfungsi pacemaker jantung implan atau defibrillator kardioverter. Risiko ini dapat diminimalisir dengan menempatkan elektroda sedekat mungkin dengan lapang bedah dan sejauh mungkin dari peralatan implant jantung.

GAMBAR 2-10 Luka bakar electrosurgical. Apabila jalur yang dimaksudkan terganggu, sirkuit dapat dilengkapi melalui rute lain. Karena arus berfrekuensi tinggi, konduktor yang dapat dikenali tidaklah penting; kapasitansi dapat melengkapi gap pada sirkuit. Arus yang mengalir melalui pasien ke kontak area kecil dapat menimbulkan luka bakar. (Duk penutup kaki tidak akan memberikan proteksi pada situasi yang digambarkan). Keluaran electrosurgical unit (ESU) yang terisolasi lebih kurang mungkin menimbulkan luka bakar pada titik ektopik dibandingkan dengan ground-referenced ESU. Ground-referenced dalam konteks ini berlaku untuk keluaran ESU dan tidak memiliki kaitan apapun dengan sistem daya terisolasi versus grounded. (Dimodifikasi dengan izin dari Bruner J, Leonard PF. Electricity, Safety, and the Patient. St Louis, MO: Mosby Year Book; 1989.)

ESU yang lebih baru diisolasi dari tanah menggunakan prinsip yang sama seperti suplai daya terisolasi (keluaran terisolasi versus ground-referenced unit). Karena lapisan perlindungan kedua ini memberi ESU dengan suplai daya terisolasi mereka sendiri, monitor saluran isolasi ruang operasi mungkin tidak mendeteksi adanya kesalahan listrik. Meskipun beberapa ESU mampu mendeteksi kontak yang buruk antara elektroda balik dan pasien dengan memantau impedansi, banyak unit yang lebih tua memicu alarm hanya jika elektroda balik dicabut dari mesin. Elektroda bipolar membatasi propagasi arus ke beberapa milimeter, sehingga menghilangkan kebutuhan elektroda balik. Karena interferensi pacemaker dan elektrokardiogram mungkin terjadi, denyut atau suara jantung harus dipantau secara ketat saat digunakan ESU apapun. Alat defibrilasi kardioversi implan otomatis mungkin perlu untuk ditangguhkan jika ESU monopolar digunakan, dan setiap peralatan jantung yang diimplantasi harus diperiksa setelah penggunaan ESU monopolar.

Kebakaran & Cedera Termal Saat Operasi PENCEGAHAN & PERSIAPAN KEBAKARAN Kebakaran saat prosedur operasi relatif jarang terjadi, dengan insidensi sekitar 1: 87.000 kasus, yang mendekati tingkat insidensi kejadian lain seperti tertinggalnya benda asing setelah operasi dan operasi di tempat yang salah. Hampir semua kebakaran saat operasi bisa dicegah (Gambar 2-11). Tidak seperti komplikasi medis, kebakaran adalah produk dari sifat fisik dan kimia sederhana. Terjadinya hal ini dijamin karena adanya kombinasi faktor yang tepat, namun bisa dieliminasi hampir seluruhnya dengan memahami prinsip dasar risiko kebakaran. Faktor risiko kebakaran saat bedah yang paling umum berkaitan dengan penghantaran terbuka oksigen.

GAMBAR 2-11 Algoritma Pencegahan Kebakaran di Ruang Operasi. (©Anesthesia Patient Safety Foundation. Digunakan dengan izin).

Situasi yang diklasifikasikan sebagai risiko tinggi untuk kebakaran saat prosedur operasi adalah yang melibatkan sumber api yang terletak di dekat pengoksidasi. Kombinasi kimia sederhana yang dibutuhkan untuk setiap kebakaran biasanya disebut sebagai trias kebakaran atau segitiga kebakaran. Trias ini terdiri dari bahan bakar, oksidator, dan sumber pengapian (panas). Tabel 2-2 mencantumkan kontributor potensial untuk kebakaran dan ledakan di ruang operasi. Kebakaran saat prosedur operasi dapat dikelola dan mungkin dihindari sepenuhnya dengan melibatkan pendidikan, latihan kebakaran, persiapan, pencegahan, dan respon ke dalam program pendidikan yang diberikan kepada personil ruang operasi.

TABEL 2-2 Kontributor potensial terhadap kebakaran dan ledakan di ruang operasi. Agen mudah terbakar (bahan bakar) Larutan, aerosol, dan salep Alkohol Klorheksidin Benzoin Mastisol Aseton Produk petroleum Penutup pembedahan (kertas dan kain) Gaun bedah Spons dan paket bedah Benang dan pisau bedah Produk plastik/polivinil klorida/lateks Selang endotrakea Masker Kanula Selang Gas usus Rambut Gas yang mendukung kombustio (pengoksidasi) Oksigen Nitrogen oksida Sumber api (panas) Laser Unit electrosurgical Sumber lampu serat optik (ujung distal) Bor dan burr Defibrilator eksternal

Untuk pemberi anestesi, pendidikan pencegahan kebakaran harus menempatkan penekanan berat pada risiko terkait dengan penghantaran oksigen secara terbuka. The Anesthesia Patient Safety Foundation telah mengembangkan sebuah video pengajaran dan modul pembelajaran online yang menyediakan pendidikan keselamatan kebakaran dari perspektif pemberi anestesi.

Latihan kebakaran di ruang operasi meningkatkan kesadaran akan bahaya kebakaran yang terkait dengan prosedur pembedahan. Berbeda dengan latihan kebakaran khas institusional, latihan ini harus spesifik terhadap ruang operasi dan harus memberi penekanan lebih besar pada risiko tertentu yang terkait dengan pengaturan itu. Misalnya, pertimbangan harus diberikan pada evakuasi vertikal dan horizontal pasien bedah, pergerakan pasien yang memerlukan bantuan ventilasi, dan situasi unik seperti pengaturan posisi pronasi atau lateral dan pergerakan pasien yang mungkin terfiksir pada pin bedah saraf. Persiapan untuk kebakaran saat bedah dapat dimasukkan ke dalam proses time-out dari protokol universal. Anggota tim harus diperkenalkan dan peran spesifik jika terjadi kebakaran disepakati. Benda yang dibutuhkan untuk mengelola api dengan benar dapat disusun atau diidentifikasi terlebih dahulu (misalnya, memastikan selang endotrakea yang tepat untuk pasien yang menjalani operasi laser; memiliki air atau larutan garam yang siap di lapang bedah; identifikasi lokasi alat pemadam kebakaran, katup pemutus gas, dan rute penyelamatan). Poster atau lembar kerja untuk menstandarisasi persiapan mungkin bermanfaat. Mencegah kebakaran yang mengerikan di ruang operasi dimulai dengan komunikasi yang baik di antara semua anggota tim bedah. Aspek berbeda dari trias kebakaran biasanya berada di bawah domain anggota tim bedah tertentu. Bahan bakar seperti larutan berbasis alkohol, penghilang perekat, dan duk serta handuk bedah biasanya dikendalikan oleh perawat. Sumber pengapian seperti elektrokauter, laser, bor, burr, dan sumber cahaya untuk lampu kepala dan laparoskopi biasanya dikendalikan oleh ahli bedah. Pemberi anestesi mempertahankan kontrol konsentrasi oksidator oksigen dan nitrogen oksida. Komunikasi antar personel dicontohkan saat seorang ahli bedah memverifikasi konsentrasi oksigen sebelum menggunakan kauter, atau ketika pemberi anestesi meminta sirkulator ruang operasi untuk mengangkat duk agar tidak terjadi akumulasi oksigen dalam kasus bedah yang melibatkan penghantaran oksigen melalui nasal kanul. Pemberian oksigen dalam konsentrasi lebih dari 30% harus dipandu oleh gambaran klinis pasien dan tidak semata-mata oleh protokol atau kebiasaan. Peningkatan aliran oksigen yang dihantarkan melalui nasal kanul atau masker wajah berpotensi membahayakan. Jika kadar oksigen yang meningkat diperlukan, khususnya ketika titik operasi di atas level xiphoid, maka jalan napas harus diamankan dengan selang endotrakea atau alat supraglotis.

Bila lokasi operasi berada di atau di dekat jalan napas dan terdapat tabung yang mudah terbakar, konsentrasi oksigen harus dikurangi untuk jangka waktu yang cukup sebelum penggunaan perangkat pengapian (misalnya, laser atau kauterisasi) untuk memungkinkan pengurangan konsentrasi oksigen pada titik operasi. Pembedahan laser jalan napas harus memasukkan baik ventilasi jet tanpa selang endotrakeal atau selang endotrakea pelindung yang sesuai yang spesifik untuk panjang gelombang laser. Tindakan pencegahan untuk kasus laser diuraikan di bawah ini. Preparat kulit berbasis alkohol sangat mudah terbakar dan membutuhkan waktu pengeringan yang memadai. Penggenangan larutan harus dihindari. Swab dari larutan berbasis alkohol yang telah terisi sebelumnya dan banyak harus digunakan dengan hati-hati di kepala atau leher untuk menghindari kejenuhan yang berlebih dari produk dan berlebihannya limbah yang mudah terbakar. Sisipan kertas di produk adalah sumber informasi yang baik tentang preparat ini. Kasa dan spons bedah harus dibasahi dengan air atau larutan garam steril jika digunakan di dekat sumber pengapian. Jika terjadi kebakaran di ruang operasi, penting untuk menentukan apakah api terletak pada pasien, di jalan napas, atau di tempat lain di ruang operasi. Untuk kebakaran yang terjadi di jalan napas, penghantaran gas segar ke pasien harus dihentikan. Cara efektif untuk menghentikan gas segar ke pasien dapat dilakukan dengan mematikan flowmeters, melepaskan sirkuit dari mesin, atau melepaskan sirkuit dari selang endotrakea. Selang endotrakea harus dilepas dan baik air atau larutan garam steril harus dituangkan ke jalan napas untuk memadamkan bara api. Urutan penghentian aliran gas dan pelepasan selang endotrakea saat kebakaran terjadi di jalan napas tidak sepenting memastikan kedua tindakan dilakukan dengan cepat. Seringkali kedua tugas itu bisa diselesaikan pada saat bersamaan dan bahkan oleh individu yang sama. Jika dilakukan oleh anggota tim yang berbeda, personil harus bertindak tanpa menunggu urutan kejadian yang telah ditentukan. Setelah tindakan ini dilakukan, ventilasi dapat dilanjutkan, sebaiknya menggunakan udara ruang dan menghindari gas yang diperkaya dengan oksigen atau nitrogen. Selang harus diperiksa untuk adanya potongan yang hilang. Jalan napas harus dibuat kembali dan, jika diindikasikan, diperiksa dengan bronkoskopi fiberoptik. Terapi untuk inhalasi asap dan transfer ke pusat luka bakar harus dipertimbangkan. Untuk kebakaran pada pasien, aliran gas pengoksidasi harus dihentikan, duk bedah dilepas, dan api dipadamkan dengan air atau sesuatu. Pasien harus dinilai apakah mengalami

cedera atau tidak. Jika api tidak segera padam dengan usaha pertama, maka pemadam api karbon dioksida (CO2) dapat digunakan. Tindakan lebih lanjut mungkin termasuk evakuasi pasien dan aktivasi alarm pull station terdekat. Seperti disebutkan sebelumnya, sebelum keadaan darurat yang sebenarnya, lokasi alat pemadam kebakaran, pintu keluar darurat, dan katup pemutusan gas harus ditetapkan oleh ahli anestesi. Kebakaran yang mengakibatkan cedera yang memerlukan perawatan medis atau kematian harus dilaporkan ke petugas pemadam kebakaran, yang memiliki yurisdiksi atas fasilitas tersebut. Penyedia harus mendapatkan keakraban dasar dengan standar pelaporan lokal, yang dapat bervariasi sesuai dengan lokasi. Kasus di mana penghantaran oksigen tambahan digunakan dan titik bedah berada di atas xiphoid membentuk skenario yang paling sering dilaporkan untuk kebakaran bedah. Seringkali, wajah atau jalan nafas terlibat, mengakibatkan luka yang mengancam jiwa atau cedera yang mengganggu karakter wajah secara berat. Kebakaran ini hampir selalu dapat dihindari dengan menghilangkan penghantaran oksigen secara terbuka.

PEMADAM API Untuk kebakaran yang tidak terhalang oleh upaya awal, atau kebakaran dengan evakuasi yang mungkin terhalang oleh lokasi atau intensitas api, penggunaan alat pemadam api portabel diperlukan. Pemadam CO2 aman untuk kebakaran pada pasien di ruang operasi. CO2 mudah menghilang, tidak beracun, dan saat digunakan dalam api yang sebenarnya tidak mungkin mengakibatkan luka termal. FE-36, produk DuPont yang berharga lebih mahal, juga dapat digunakan. Alat pemadam kebakaran bernilai “A” mengandung air, membuat penggunaannya di ruang operasi bermasalah karena banyaknya peralatan listrik. Pemadam api water mist (kabut air) bernilai “AC” sangat bagus tapi membutuhkan waktu dan volume kabut yang cukup banyak dalam beberapa kali upaya untuk memadamkan api. Selain itu, perangkat-perangkat ini berukuran besar dan sulit untuk bermanuver. Keduanya dapat dibuat murah dalam sebuah alat pemadam nonferromagnetik, menjadikan mereka pilihan terbaik untuk mengatasi kebakaran yang melibatkan peralatan magnetic resonance imaging. Alat pemadam halon, meskipun sangat efektif, telah dihapus karena kekhawatiran tentang penipisan lapisan ozon

dan karena atmosfer hipoksik yang dihasilkan untuk penyelamat. Halotron adalah pemadam api jenis halon yang mungkin memiliki efek lebih sedikit pada lapisan ozon.

KEAMANAN LASER Laser biasanya digunakan di ruang operasi dan area prosedur. Saat laser digunakan di saluran napas atau untuk prosedur yang melibatkan leher dan wajah, kasus ini harus dianggap berisiko tinggi untuk terjadinya kebakaran saat bedah dan dikelola seperti yang telah dibahas sebelumnya. Jenis laser (CO2, neodymium yttrium aluminium garnet [NG: YAG], atau potassium titanyl phosphate [KTP]), panjang gelombang, dan panjang fokus merupakan pertimbangan penting untuk operasi laser medis yang aman. Tanpa informasi penting ini, personil ruang operasi tidak dapat melindungi diri mereka atau pasien dengan baik dari bahaya. Sebelum memulai operasi laser, perangkat laser harus berada di ruang operasi, tanda peringatan harus dipasang di pintu, dan kacamata pelindung harus dikeluarkan. Penyedia anestesi harus memastikan bahwa tanda dan kacamata peringatan sesuai dengan pelabelan pada perangkat karena proteksi spesifik terhadap jenis laser. Standar dari The American National Standards Institute (ANSI) menentukan bahwa perangkat kacamata dan laser harus diberi label untuk panjang gelombang yang dipancarkan atau proteksi yang ditawarkan. Beberapa laser oftalmologi dan laser pemindai vaskuler memiliki panjang fokus pendek sehingga kacamata pelindung tidak diperlukan. Untuk perangkat lain, kacamata pelindung harus dipakai oleh personil setiap saat selama penggunaan laser, dan pelindung mata berupa kacamata atau penutup mata pelindung harus digunakan pada pasien. Pemilihan selang endotrakea laser harus didasarkan pada jenis laser dan panjang gelombang. Sisipan dan pelabelan produk untuk setiap jenis selang harus dibandingkan dengan jenis laser yang digunakan. Selang berdiameter kurang dari 4,0 mm tidak kompatibel dengan laser Nd: YAG atau argon, dan selang yang kompatibel dengan ND: YAG tidak tersedia dalam ukuran setengah. Upaya untuk membungkus selang endotrakea konvensional dengan foil harus dihindari. Metode kuno yang tidak disetujui oleh produsen maupun U.S. Food and Drug Administration ini cenderung melanggar atau membongkar, dan tidak memberikan perlindungan lengkap terhadap penetrasi laser. Sebagai alternatif, ventilasi jet tanpa selang endotrakea dapat menawarkan penurunan risiko kebakaran saluran napas.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA: MENCIPTAKAN BUDAYA KEAMANAN DI RUANG OPERASI Manajemen sumber daya manusia (SDM) dikembangkan di industri penerbangan untuk mempromosikan kerja sama dalam tim dan untuk memungkinkan personil melakukan intervensi atau meminta penyelidikan atas situasi yang dianggap tidak aman. Terdiri dari tujuh prinsip, tujuannya adalah untuk menghindari kesalahan yang disebabkan oleh tindakan manusia. Dalam model penerbangan, SDM memberi wewenang kepada awak pesawat untuk mempertanyakan situasi yang jatuh di luar jangkauan praktik normal. Sebelum implementasi manajemen SDM, anggota kru lain yang kapten punya sedikit atau tanpa masukan pada operasi pesawat terbang Setelah manajemen SDM diluncurkan, siapa pun yang mengidentifikasi masalah keamanan dapat mengambil langkah untuk memastikan penyelesaian situasi yang memadai. Manfaat metode ini di ruang operasi sudah jelas, mengingat potensi kesalahan mematikan yang akan dibuat. Tujuh prinsip manajemen SDM adalah (1) kemampuan beradaptasi/fleksibilitas, (2) ketegasan, (3) komunikasi, (4) pengambilan keputusan, (5) kepemimpinan, (6) analisis, dan (7) kesadaran situasional. Kemampuan beradaptasi/fleksibilitas mengacu pada kemampuan untuk mengubah tindakan saat informasi baru tersedia. Misalnya, jika pembuluh darah utama secara tidak sengaja terpotong saat prosedur rutin, ahli anestesi harus menyadari bahwa rencana anestesi telah berubah dan resusitasi volume harus dilakukan bahkan dengan adanya kondisi medis yang biasanya mengkontraindikasikan pemberian cairan bervolume besar. Ketegasan adalah kemauan dan kesiapan untuk secara aktif berpartisipasi, menyatakan, dan mempertahankan suatu posisi sampai diyakinkan oleh fakta bahwa pilihan lain lebih baik; hal ini membutuhkan inisiatif dan keberanian untuk bertindak. Misalnya, jika seorang ahli bedah senior dan yang dihormati memberi tahu ahli anestesi bahwa stenosis aorta pasien tidak menjadi masalah karena ini adalah kondisi kronis dan prosedurnya akan relatif cepat, ahli anestesi harus berespon dengan menyuarakan kekhawatiran tentang manajemen pasien dan tidak boleh melanjutkan sampai rencana anestesi dan bedah yang aman telah disepakati. Komunikasi didefinisikan hanya sebagai pengiriman dan penerimaan informasi, instruksi, atau perintah yang jelas dan akurat, dan memberikan umpan balik yang berguna. Komunikasi adalah proses dua arah dan harus dilanjutkan secara berkelanjutan.

Pengambilan keputusan adalah kemampuan untuk menggunakan penilaian logis dan menyuarakan penilaian untuk membuat keputusan berdasarkan informasi yang ada. Proses pengambilan keputusan dilibatkan ketika seorang klinisi yang kurang berpengalaman mencari saran dari dokter yang lebih berpengalaman atau ketika seseorang menolak keputusan klinis penting karena kelelahan. Pengambilan keputusan yang baik didasarkan pada realisasi keterbatasan pribadi. Kepemimpinan adalah kemampuan untuk mengarahkan dan mengkoordinasikan kegiatan anggota kru lainnya dan untuk mendorong kru untuk bekerja sama sebagai satu tim. Analisis mengacu pada kemampuan untuk mengembangkan rencana jangka pendek, jangka panjang, danrencana cadangan, serta untuk mengkoordinasikan, mengalokasikan, dan memantau awak dan sumber daya ruang operasi. Prinsip terakhir dan terpenting adalah kesadaran situasional; artinya, keakuratan persepsi seseorang terhadap lingkungan saat ini tercermin pada realitas. Di ruang operasi, kurangnya kesadaran situasional dapat menghabiskan menit-menit berharga, seperti saat pembacaan dari monitor (misalnya, kapnograf atau artery line) tiba-tiba berubah dan operator memusatkan perhatian pada monitor dan bukan pada pasien, yang mungkin memiliki emboli. Seseorang harus memutuskan apakah monitor benar dan pasiennya sakit kritis atau monitor salah dan pasiennya berada dalam kondisi baik. Metode pemecahan masalah yang digunakan harus mempertimbangkan kedua kemungkinan namun mengeliminasi satu secara cepat. Dalam skenario ini, penglihatan terowongan bisa mengakibatkan bencana. Selanjutnya, jika sampling line terlepas dan kapnograf mengindikasikan CO2 akhir tidal yang rendah, temuan ini tidak mengeksklusi kemungkinan bahwa pada saat bersamaan embol paru mungkin terjadi, mengakibatkan penurunan CO2 akhir tidal. Jika semua anggota tim ruang operasi menerapkan tujuh prinsip ini, masalah yang timbul dari faktor manusia hampir dapat dieliminasi seluruhnya. Budaya keselamatan juga harus ada jika ruang operasi akan dijadikan tempat yang lebih aman. Tujuh prinsip ini tidak berguna bila diterapkan pada lingkungan ruang operasi yang supresif. Siapa pun yang memiliki kepedulian harus mampu berbicara tanpa rasa takut akan reperkusi. Bab 59 memberikan diskusi lebih jauh dari hal-hal ini dan isu-isu lain terkait keselamatan pasien.

PERAN LEMBAGA AKREDITASI & BADAN REGULASI Di Amerika Serikat, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mendorong banyak kebijakan dan prosedur yang dimandatkan untuk dilakukan oleh fasilitas. Usaha untuk menurunkan klaim yang menipu dan disparitas dalam tingkat perawatan termasuk keharusan sertifikasi

dari

lembaga

akreditasi

seperti

Joint

Commission,

Det

Norske

Veritas/Germanischer Lloyd, dan lainnya. Agen akreditasi ini memeriksa proses dan prosedur dan juga memastikan fasilitas memiliki kebijakan yang sesuai dan bahwa kebijakan ini benar-benar dipatuhi. Prosesnya mungkin melibatkan studi mandiri yang diajukan oleh fasilitas dan juga kunjungan lapangan yang dilakukan oleh tim dari berbagai profesional medis yang memeriksa fasilitas, mengamati operasi, dan membandingkan observasi dengan kebijakan dan studi mandiri. Akreditor menggunakan undang-undang, kode, dan standar untuk menentukan apakah suatu fasilitas melaksanakan perawatan sesuai dengan praktik terbaik saat ini. Penyedia anestesi harus diberi tahu bahwa pedoman, rekomendasi, dan nasihat biasanya tidak boleh digunakan oleh akreditor untuk menentukan praktik terbaik. Rekomendasi, nasihat, dan pedoman membawa tingkat bukti yang lebih rendah daripada standar, dan seringkali merupakan pendapat yang berpendidikan. Banyak lembaga akreditasi mempertahankan kebijakan yang melarang penggunaan apa pun selain standar atau kode untuk menentukan akreditasi. Fasilitas harus diingatkan bahwa kadang-kadang pengunjung tempat dapat mengeluarkan kutipan secara tidak benar berdasarkan opini ini. Semua agen akreditasi mempertahankan proses banding untuk kutipan, dan jika kutipan yang tampaknya tidak beralasan dikeluarkan, administrator fasilitas mungkin ingin mempertimbangkan opsi ini. Pengunjung tempat sering mengutip ahli anestesi untuk kereta anestesi yang tidak terkunci dan mengenakan pakaian tertentu yang dianggap sebagai risiko infeksi. Namun, kutipan ini sering dikeluarkan tanpa dasar. Berkenaan dengan kereta yang terkunci, penilaian yang lebih tepat adalah apakah kereta anestesi aman. Karena sebagian besar kamar operasi berada dalam ruangan yang dikendalikan akses, area ini dianggap sebagai area yang aman, dan selama ruang operasi tidak dibiarkan tanpa pengawasan, skenario ini harus sesuai dengan masalah keamanan terkait obat-obatan. Mengenai pakaian ruang operasi, pengunjung tempat dapat merujuk rekomendasi Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) untuk pakaian ruang operasi, yang

membatasi pemakaian scrub dan jaket pribadi dan mengharuskan pakaian bedah dicuci di fasilitas perawatan kesehatan. Namun, rekomendasi semacam itu hanyalah pendapat profesional karena kurangnya bukti klinis. Jika studi yang tersedia menunjukkan hubungan langsung antara pencucian di rumah sakit dan tingkat infeksi di titik pembedahan, maka hal ini akan menjadi standar yang didukung oleh bukti dan bukan hanya rekomendasi. Organisasi seperti American Society of Anesthesiologists (ASA) dan American College of Surgeons (ACS) memiliki pernyataan posisional dan komite yang fokus untuk membantu klarifikasi ketika mengakreditasi kutipan yang berkonflik dengan bukti klinis (atau ketiadaan bukti). Kode dan peraturan bukanlah subyek terhadap pendapat seperti itu, dan kutipan akreditasi yang berdasarkan konflik dengan kode atau peraturan biasanya valid. Namun, kode dan peraturan secara teratur menjalani peninjauan ulang dan revisi, dan pengawas akreditasi situs mungkin tidak menggunakan versi terbaru sebagai referensi. Keselamatan paling baik didorong oleh budaya, dan upaya untuk mengatur perilaku aman dengan hanya membuat kebijakan harus dihindari. Dengan asumsi bahwa petugas kesehatan tidak berusaha untuk melakukan tindakan berbahaya, tetapi justru membantu orang lain, banyak kesalahan atau pelanggaran keamanan kemungkinan disebabkan oleh faktor-faktor seperti teknik yang buruk, tekanan produksi, proses yang tidak konsisten, atau kombinasi dari semuanya ini. Perbaikan dan pemeriksaan desain serta perbaikan kesalahan sistem jauh lebih efektif dalam mempromosikan keselamatan pasien dan tim ruang operasi daripada membuat kebijakan.

DESAIN RUANG OPERASI DI MASA DEPAN Teknologi Safety Interlock Meskipun kesadaran tinggi akan faktor keamanan dan peningkatan upaya pendidikan di antara personil ruang operasi, bahaya bagi pasien masih terjadi pada kecepatan yang kebanyakan industri dan publik nilai sangat tinggi dan tidak dapat diterima. Demikian pula, meski ada ancaman pemotongan pembayaran, penilaian publik terhadap petugas medis dan sistem rumah sakit, situs web penyedia rating, dan konsekuensi hukuman legal, faktor manusia yang mengakibatkan kesalahan medis belum sepenuhnya dihapuskan. Di masa depan, desain yang direkayasa untuk keselamatan dapat membantu dalam menurunkan kesalahan medis. Salah satu area pengembangan adalah penggunaan perangkat interlock di

ruang operasi. Perangkat interlock adalah hanya sebuah perangkat yang tidak dapat dioperasikan sampai urutan kejadian yang didefinisikan terjadi. Petugas anestesi menggunakan teknologi interlock dengan alat penguap anestesi yang mencegah penggunaan lebih dari satu alat penguap pada saat itu. Perluasan teknologi ini dapat mencegah pelepasan obat dari alat pengeluaran otomatis sampai barcode dipindai dari gelang lengan pasien di rumah sakit atau, setidaknya, alergi obat pasien telah dimasukkan ke dalam mesin database. Aplikasi lain mungkin termasuk perangkat electrosurgical atau laser yang tidak dapat digunakan saat kadar FiO2 lebih tinggi dari 30%, sehingga meminimalisir risiko kebakaran. Demikian juga, komputer, monitor, dan perangkat lainnya dapat dirancang agar tidak bisa dioperasi sampai identifikasi pasien dikonfirmasi.

Desain Alur Kerja Mengkoordinasikan kegiatan personil bedah, penyedia anestesi, dan perawat di ruang operasi sangat penting untuk menjalankan rangkaian operasi sehari-hari. Direktur klinis di fasilitas mulai dari satu atau dua ruang suite hingga pusat-pusat multiruang harus mengakomodasi prosedur operasi dari jangka waktu yang bervariasi, memerlukan berbagai tingkat keterampilan dan efisiensi bedah, sementara memungkinkan operasi yang tiba-tiba, tidak terencana, atau darurat. Kebutuhan untuk memantau alur kerja dan menganalisa data untuk mengoptimalkan penjadwalan dan kepegawaian mendorong pengembangan sistem software yang mengantisipasi dan mencatat waktu kejadian operasi; sistem ini terus-menerus disempurnakan. Suite bedah juga dirancang untuk memperbaiki alur kerja dengan memasukkan area induksi terpisah untuk mengurangi waktu non pembedahan yang dihabiskan di ruang operasi. Beberapa model tersedia untuk desain dan penempatan staf ruang induksi. Meski tidak umum di Amerika Serikat, ruang induksi sudah lama digunakan di Inggris. Salah satu model ruang induksi menggunakan tim anestesi rotasi. Satu tim ditugaskan ke pasien pertama hari itu; tim kedua menginduksi anestesi untuk pasien berikutnya di daerah yang berdekatan sementara ruang operasi sedang diserahterimakan. Tim kedua akan terus merawat pasien tersebut setelah transfer ke ruang operasi, meninggalkan tim pertama yang tersedia untuk menginduksi anestesi pada pasien ketiga saat ruang operasi sedang

diserahterimakan. Keuntungan dari model ini adalah kelangsungan perawatan; kerugiannya adalah kebutuhan dua tim anestesi untuk setiap ruang operasi. Model lain menggunakan tim induksi dan anestesi yang terpisah. Tim induksi menginduksi anestesi untuk semua pasien pada hari tertentu dan kemudian melakukan transfer perawatan ke tim anestesi, yang ditugaskan ke ruang operasi individual. Keuntungan dari model ini adalah pengurangan personel anestesi ke kamar induksi; kelemahannya meliputi kegagalan untuk mempertahankan keberlanjutan perawatan dan masalah kepegawaian yang terjadi saat beberapa pasien harus menjalani induksi secara bersamaan. Model ini dapat memanfaatkan ruang induksi terpisah yang berdekatan dengan masingmasing ruang operasi atau satu ruang induksi umum yang melayani beberapa ruang operasi. Model terakhir menggunakan beberapa ruang operasi yang dikelola, salah satunya dibiarkan tetap terbuka. Setelah pasien pertama hari itu dipindahkan ke ruang awal, pasien berikutnya selalu lanjut ke ruang terbuka, sehingga mengeliminasi proses menunggu untuk penyerahan ruangan dan kesiapan personil. Semua model ini berasumsi bahwa peningkatan biaya untuk mempertahankan personil anestesi tambahan dapat dibenarkan oleh peningkatan produktivitas bedah.

Metodologi Lean Banyak rumah sakit sedang mengeksplorasi metode dari penerapan metodologi lean ke lingkungan bedah. Sistem pemeriksaan lean berusaha untuk menemukan dan menghilangkan pemborosan dan kegiatan duplikat. Perusahaan yang paling terkenal untuk menerapkan metodologi lean adalah Toyota, yang telah memberi merk sebuah sistem lean, Toyota Production System (TPS), yang banyak sistem perawatan kesehatan gabungkan ke dalam pengaturan perioperatif mereka. TPS berpusat pada tiga konsep: muda, muri, dan mura. Muda (dari bahasa Jepang untuk "limbah") dibuat oleh muri dan mura. Muri adalah limbah yang diciptakan oleh beban yang berlebihan dan tekanan produksi, dan mura adalah limbah yang dihasilkan oleh pola kerja yang tidak merata atau kurangnya penyamarataan beban. TPS juga memasukkan sebuah set dari lima proses, disebut sebagai 5S, ke dalam usaha pengembangan. Proses-proses kunci ini, yang dimulai dengan huruf “S” pada bahasa asli Jepang, telah diterjemahkan menjadi kata-kata S bersinonim dalam bahasa inggris.



Sort – Eliminasi kelebihan, buang benda yang tidak digunakan, buang barang yang tidak diperlukan atau diinginkan.



Set in order – Susun benda yang digunakan untuk pemilihan yang mudah dan dalam cara yang terorganisir. Buat alur kerja yang lebih mudah dan natural.



Shine – Tempat kerja haruslah bersih.



Standardize – Tempat kerja harus serupa dan variabilitas harus dikurangi atau dieliminasi. Setiap proses harus memiliki standar.



Sustain – Kerja harus didorong oleh tujuan; tidak ada seseorang yang harus diberitahu untuk bekerja, namun seluruh orang seharusnya bekerja tanpa bertanya. Dengan eliminasi limbah dan aplikasi metode 5S, operasi harian harus menjadi lebih

aman, terstandarisasi, dan lebih efisien.

Radio Frequency Identification (RFID) Teknologi identifikasi frekuensi radio (radio frequency identification - RFID) memanfaatkan chip dengan pemancar kecil yang sinyalnya dibaca oleh pembaca; setiap chip menghasilkan sinyal yang unik. Teknologi ini memiliki banyak aplikasi potensial di lingkungan perioperatif. Menggunakan RFID pada lencana identifikasi (ID) karyawan dapat memungkinkan ruang kontrol bedah untuk melacak perawat, tim bedah, dan petugas anestesi, yang menghindarkan kebutuhan akan sistem paging dan telepon untuk membangun lokasi personil utama. Memasukkan teknologi pada pita ID pasien dan bangsal rumah sakit dilacak melalui keseluruhan fasilitas. Kemampuan untuk memproyeksikan sinyal identifikasi ke sistem rumah sakit akan menawarkan derajat keamanan tambahan untuk pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan personil rumah sakit. Akhirnya, RFID dapat dimasukkan ke dalam instrumen dan sponge bedah, memungkinkan hitungan bedah dilakukan dengan mengidentifikasi benda-benda saat mereka dioperkan di dalam dan di luar lapang bedah. Jika jumlahnya tidak sesuai, sebuah tongkat kemudian dapat diletakkan di atas pasien untuk skrining benda-benda yang tertinggal.

DISKUSI KASUS Monitoring Perawatan Anestesi Termonitor dengan Suplementasi Oksigen

Anda diminta untuk memberikan perawatan anestesi yang dimonitor untuk pasien yang menjalani pengangkatan lesi di pipi. Pasien tersebut sangatlah obesitas dan memiliki riwayat apnea tidur. Dia menyatakan, "Ini mengganggu saya ketika orang-orang bekerja di wajah saya," dan menunjukkan bahwa dia tidak ingin mengingat apapun tentang operasi tersebut. Dokter bedah memastikan bahwa prosedur tidak akan berlangsung lebih dari 5 menit. Pasangan pasien mengatakan bahwa mereka berasal dari luar kota dan telah membuat rencana penerbangan untuk segera pulang segera setelah prosedur tersebut dilakukan.

Apa ciri dari kasus ini yang menunjukkan risiko tinggi untuk kebakaran saat pembedahan? Pasien dengan riwayat klinis apnea tidur obstruktif biasanya memiliki sensitivitas terhadap obat penenang, terutama opioid. Pemberian opioid bahkan dalam dosis kecil dapat menyebabkan obstruksi saluran napas bagian atas dan hipoventilasi, mengakibatkan hiperkapnia dan hipoksemia. Pada pasien obesitas, obstruksi saluran napas atas, hipoventilasi, dan penurunan kapasitas cadangan fungsional dapat menyebabkan desaturasi oksigen yang cepat. Kebanyakan pemberi anestesi berespon dengan meningkatkan jumlah tambahan oksigen yang dihantarkan melalui masker wajah dan nasal kanul. Penghantaran oksigen secara terbuka dalam konsentrasi lebih dari 30% adalah salah satu elemen dari trias kebakaran. Pertimbangan lainnya adalah lokasi anatomis prosedur. Lokasi di atas prosesus xiphoid pada pasien ini akan menempatkan sumber api (apabila digunakan) dalam jarak yang dekat terhadap penghantaran terbuka pengoksidasi.

Apa cara paling aman untuk melanjutkan prosedur? Ada tiga strategi yang dapat diterapkan untuk meningkatkan keamanan dalam skenario ini: hindari suplementasi oksigen, amankan jalan napas dengan selang endotrakea atau perangkat supraglotis, atau hindari penggunaan sumber pengapian.

Adakah kekhawatiran terkait pengelolaan jalan napas atau pemilihan perangkat penghantaran? Seperti yang dibahas sebelumnya, pasien cenderung menampakkan perubahan saluran napas yang terkait dengan apnea tidur obstruktif dan obesitas. Pemilihan alat penghantaran harus mempertimbangkan kebutuhan untuk mencegah penghantaran oksigen secara terbuka.

Bagaimana lamanya prosedur mempengaruhi pengelolaan anestesi? Berbicara secara praktis, jika pasien memerlukan prosedur yang panjang, anestesi lokal mungkin hilang; dosis kumulatif narkotika yang diberikan mungkin mengeksaserbasi apnea tidur

obstruktif pasien dan meningkatkan waktu pemulihan. Selain itu, eksisi bedah yang lebih kompleks dapat menyebabkan pendarahan yang membutuhkan penggunaan kauterifikasi.

Apakah harapan pasien untuk keluar dari rumah sakit segera setelah prosedur mempengaruhi rencana anestesi anda? Harapan masa pemulihan yang dipercepat mungkin tidak layak jika pasien memerlukan anestesi umum atau sejumlah besar opioid. American Society of Anesthesiologists (ASA) telah menerbitkan sebuah saran praktik yang memberikan arahan untuk penilaian postoperatif yang aman dan pelepasan pasien dengan apnea tidur obstruktif. Lihat www.asahq.org.

Bagaimana jika ahli bedah berpikir rencanamu "berlebihan"? Cara pertama dan paling efektif untuk resolusi konflik adalah mengkomunikasikan kekhawatiran spesifik anda kepada ahli bedah. Jika hal ini gagal, prosedur tidak boleh diijinkan untuk dilanjutkan selama ada anggota tim yang memiliki masalah keamanan yang sah. Banyak panduan dan nasihat keamanan terkait ASA juga didukung oleh organisasi profesional lainnya seperti American College of Surgeons (ACS). Ahli anestesi juga harus terbiasa dengan metode penyelesaian sengketa dari fasilitas sebelum sebuah peristiwa terjadi.

BACAAN YANG DISARANKAN Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. Edisi ke-5. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 2008. A detailed discussion of compressed gases and medical gas delivery systems. Macdonald MR, Wong A, Walker P, Crysdale WS. Electrocautery-induced ignition of tonsillar packing. J Otolaryngol. 1994;23:426. An examination of factors that can decrease the risk of airway fire including lower oxygen concentration (using a cuffed tracheal tube), completely soaked tonsil packs, and avoidance of contact between electrocautery and bismuth subgallate. National Fire Protection Association (NFPA): Standard for Health Care Facilities. Quincy, MA: NFPA; 2002. An updated version of NFPA 99 standards.

WEB SITE American National Standards Institute adalah sumber referensi untuk standar laser dan banyak standar protektif yang dibuat lainnya. http://www.ansi.org Anesthesia Patient Safety Foundation menyediakan sumber dan newsletter yang mendiskusikan isu keamanan penting dalam anestesi. Web site ini juga mengandung link untuk melihat atau meminta video Prevention and Management of Operating Room Fires, yang merupakan sumber yang sangat baik untuk memperoleh informasi mengenai risiko dan pencegahan kebakaran saat bedah. http://www.apsf.org Web site The American Society of Anesthesiologists (ASA) mengandung parameter dan nasihat praktik ASA. Banyak yang terpusat di sekitar isu keselamatan pasien dan seluruhnya dapat diprint untuk ditinjau ulang. http://www.asahq.org Compressed Gas Association dan web sitenya didedikasikan untuk pengembangan dan promosi standar keamanan dan praktik aman dalam industri gas industrial. http://www.cganet.com ECRI (dahulu the Emergency Care Research Institute) adalah lembaga penelitian layanan kesehatan non-profit independen yang berfokus pada teknologi layanan kesehatan, risiko dan manajemen kualitas layanan kesehatan, dan manajemen lingkungan layanan kesehatan. http://www.ecri.org

U.S. Food and Drug Administration (FDA) memiliki web site yang luas yang membahas banyak kategori luas. Dua divisi utama membahas keselamatan pasien: Center for Devices and Radiological Health (CDRH), yang meregulasi dan mengevaluasi peralatan medis, dan Center for Drug Evaluation and Research (CDER), yang meregulasi dan mengevaluasi obat-obatan. http://www.fda.org National Fire Protection Association (NPFA) memiliki web site dengan katalog publikasi pada isu keamanan api, listrik, dan bangunan. Beberapa area memerlukan subskripsi untuk akses. http://www.nfpa.org Patient Safety Authority menyimpan data yang diperoleh dari pelaporan wajib insiden bahaya atau mendekati bahaya di negara bagian Pennsylvania. Beberapa data seperti data kebakaran saat bedah dapat diekstrapolasi untuk menentukan kemungkinan insidensi untuk seluruh Amerika Serikat. http://patientsafetyauthority.org Web site Virtual Anesthesia Machine memiliki banyak modul interaktif untuk memfasilitasi pemahaman dari banyak proses dan peralatan. SItus ini, yang mengandung ilustrasi dan animasi grafis berkualitas tinggi, membutuhkan registrasi gratis. http://vam.anest.ufl.edu/ Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) telah membuat program edukasi, Fundamental Use of Surgical Energy (FUSE) yang merupakan program edukasional dan sertifikasi untuk seluruh personel bedah. Kandungan edukasional (sampai 2018) tersedia tanpa biaya, dan sertifikasi serta proses pendidikan yang berkelanjutan tersedia untuk biaya yang masuk akal. Pelatihan meliputi seluruh jenis unit bedah listrik di ruang operasi dan membuat rekomendasi untuk penggunaan unit yang tepat dan langkah-langkah keamanan. http://www.fuseprogram.org/