Bab 2 Fix .docx

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien No. Rekam Medik : 56.53.02 Tanggal Masuk

: 26 November 2018

Nama Pasien

: An. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 27 Juni 2012

Umur

: 6 tahun 4 bulan

Nama Ibu

: Ny. M

Nama Ayah

: Tn. N

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Tepi Sungai Kedukan RT 055 RW 013, Palembang.

2.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 27 November 2018.

1. Keluhan Utama Kejang saat ± 6 jam SMRS

2. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien dibawa ibunya ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan kejang sejak 6 jam SMRS, kejang sebanyak ±10 kali, lama kejang ±2 menit. Saat kejang tangan pasien menekuk, mata mendelik ke atas dan keluar air liur dari mulut. Jarak antar kejang ±2 menit, diantara kejang pasien sadar penuh namun tubuhnya lemas. Dua hari sebelum kejang, pasien mengalami demam. Suhu tubuh semakin tinggi, menggigil (-). Pasien sudah diberikan obat paracetamol

2

3

namun tidak ada perbaikan. Keluhan juga disertai batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk berdahak berwarna putih, darah (-). Muntah (-). Ibu pasien mengatakan ini merupakan kejang pertama kali yang terjadi pada anaknya dan tidak ada keluhan yang sama pada keluarga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak pernah mengalami keluhan yang sama

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi

(-)

Riwayat Diabetes Melitus

(-)

Riwayat Asma

(-)

Riwayat keluarga dengan kejang serupa

(-)

5. Riwayat pengobatan Tidak pernah mendapatkan pengobatan.

6. Riwayat persalinan Masa Kehamilan

: Aterm (cukup bulan)

Partus

: Normal

Tempat

: RSUD Palembang Bari

Ditolong oleh

: Dokter

Tanggal

: 27 Juni 2012

Berat badan

: 2300 gram

Panjang badan

: 50 cm

4

7. Riwayat Makanan  ASI

:0-2 tahun

 Daging

:1 kali dalam sebulan

 Susu botol

:-

 Tempe

:setiap hari

 Bubur susu

:-

 Tahu

:setiap hari

 Bubur nasi

: 6 bulan-10 bulan  Sayuran

 Nasi Tim/lembek :10 bulan-1 tahun  Buah  Nasi biasa Kesan

:setiap hari :setiap hari

:1 tahun-sekarang : Kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

8. Riwayat Imunisasi Baru lahir

: Hepatitis BO

1 bulan

:-

2 bulan

:-

3 bulan

:-

4 bulan

:-

9 bulan

:-

Kesan

: Imunisasi dasar tidak lingkap

9. Riwayat Tumbuh kembang 

Berbalik

: 4 bulan



Duduk

: 8 bulan



Tengkurap

: 6 bulan



Berdiri

: 9 bulan



Merangkak

: 7 bulan



Berjalan

: 9 bulan

Kesan

: Tumbuh kembang normal sesuai usia

2.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 November 2018.

1. Pemeriksaan fisik umum Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

5

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tanda vital

:



HR

: 108 x/menit (isi dan tegangan cukup, nadi reguler)



RR

: 24 x/menit



Suhu

: 39,0 oC

Berat badan

: 15 Kg

Panjang badan

: 113 cm

Status gizi

:

 BB/U : < persentil 5  gizi kurang  TB/U: persentil 50  normal 2. Pemeriksaan Spesifik  Kepala Bentuk

: Normocephali, simetris, ubun ubun besar datar, LK; 49cm

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Lagoftalmus (-/-), palpebra edema (-/-), konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), sekret (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) normal.

Hidung

: Dismorfik (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-)

Mulut

: Sianosis (-), mukosa mulut dan bibir kering (-), stomatitis (-)

Telinga

: Dismorfik (-), cairan (-)

Gigi

: Karies (-), gusi berdarah (-)

Lidah

: Atrofi papil (-), hiperemis (+), selaput (-)

Faring

: Hiperemis (-), edema (-), selaput (-)

Tonsil

: Simetris, ukuran T1-T1, uvula ditengah, hiperemis (-), edema (-), selaput (-), detritus (-)

 Leher Inspeksi

: Dismorfik (-), benjolan (-), parotitis (-)

Palpasi

: Pembesaran KGB (-)

6

 Thorax Inspeksi

: simetris, retraksi tidak ada, iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: Nyeri tekan (-), thrill tidak teraba

Paru Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru,

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, irama reguler, murmur (-) gallop (-)

 Abdomen Inspeksi

: Datar, lemas, dismorfik (-), massa (-), efloresensi primer dan sekunder (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Perkusi

: timpani, nyeri ketok cva (-)

 Ekstremitas : Akral hangat (+) , CRT <2 detik, edema (-)

2.4 Status Neurologis Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 27 November 2018. Tabel 1. Status neurologi Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Cukup

Cukup

Cukup

Kekuatan

5

5

5

5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

-

-

-

-

+

+

+

+

-

-

-

-

Refleks fisiologis Refleks patologis

7

Rangsang meningeal

2.5

Kaku kuduk (-)

Kernig (-)

Brudzinki II (-)

Brudzinki I (-)

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 27 November 2018.

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hb

12,7 g/dL

12.0-14.0 g/dL

Leukosit

17,7/uL

5.0-10.0 x 103/uL

Trombosit

188/ul

120-400 x 103/uL

Hematokrit

37%

37.0-43.0%

Basofil

0%

0.0-1.0 %

Eosinofil

2%

1.0-3.0 %

Batang

1%

2.0-6.0 %

Segmen

54%

50-70 %

Limfosit

34%

20-40 %

Monosit

9%

2-8 %

CRP

+/Post

2.6 Diagnosis Banding 1. Kejang Demam Kompleks + ISPA 2. Kejang + Demam ec Meningitis + ISPA

2.7 Diangnosis Kerja Kejang Demam Kompleks + ISPA

8

2.8

Tatalaksana

 IVFD D5 ½ NS gtt 15 x/m  Inj Ampicilin 3x500mg  Inj Ceftriaxone 1x 1500 mg  Inj Dexamethasone 3x1 amp  Asam valproat 2x2,2 ml  Paracetamol syr 3x2cth (T>38,0oC)  Ambroxol syr 3x1 cth

2.9

Prognosis

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

2.10

Follow Up

Tabel 4. Follow up 27 November 2018 Tanggal 27 November 2018

Pemeriksaan S : Demam (+), batuk (+), Sesak (-) kejang (-), BAB cair (-) O: KU : Tampak sakit sedang Sens : Compos mentis HR : 110 x/menit RR : 24 x/menit T : 39,4ºC Kepala: Normocephali, NCH (-), Konjungtiva Anemis (-), sklera ikterik (-), sekret(-), otorrhea(-), faring hiperemis (+), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-), vesikuler

Tindakan  IVFD D5 ½ NS gtt 15 x/m  Inj Ampicilin 3x500mg  Inj Ceftriaxone 1x 1500 mg  Inj Dexamethasone 3x1 amp  Diazepam 3x5 mg  Paracetamol syr 3x2cth (T>38,0oC)  Ambroxol syr 3x1 cth

9

(+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II (+), murmur (-) , gallop (-) Abdomen : Datar, lemas, BU (+), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2” A: Kejang Demam Kompleks + ISPA

10

Tabel 5. Follow up 28 November 2018 Tanggal 28 November 2018

Pemeriksaan S : Demam (+), batuk (+), Sesak (), kejang (-), BAB cair (-), O: KU : Tampak sakit sedang Sens : Compos mentis HR : 108 x/menit RR : 24 x/menit T : 37,3ºC Kepala: Normocephali, NCH (-), Konjungtiva Anemis (-), sklera ikterik (-), sekret(+), otorrhea(-), faring hiperemis (+), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II (+), murmur (-) , gallop (-) Abdomen : Datar, lemas, BU (+), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2” A: Kejang Demam Kompleks + ISPA

Tindakan  IVFD D5 ½ NS gtt 15 x/m  Inj Ampicilin 3x500mg  Inj Ceftriaxone 1x 1500 mg  Inj Dexamethasone 3x1 amp  Diazepam 3x5 mg  Paracetamol syr 3x2cth (T>38,0oC)  Ambroxol syr 3x1 cth

11

Tabel 6. Follow up 29 November 2018 Tanggal 29 November 2018

Pemeriksaan

Tindakan

S : Demam (-), batuk (+), kejang (), BAB cair (-), O: KU : Tampak sakit ringan Sens : Compos mentis HR : 110 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,6ºC Kepala: Normocephali, NCH (-), Konjungtiva Anemis (-), sklera ikterik (-), sekret(+), otorrhea(-), faring hiperemis (+), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II (+), murmur (-) , gallop (-) Abdomen : Datar, lemas, BU (+), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2” A: Kejang Demam Kompleks +

 IVFD D5 ½ NS gtt 15 x/m  Inj Ampicilin 3x500mg  Inj Ceftriaxone 1x 1500 mg  Inj Dexamethasone 3x1 amp  Asam valproat 2x2,2 ml  Paracetamol syr 3x2cth (T>38,0oC)  Ambroxol syr 3x1 cth

ISPA

12

Tabel 7. Follow up 30 November 2018 Tanggal 30 November 2018

Pemeriksaan

Tindakan

S : Demam (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-), BAB cair (-), O: KU : Tampak sakit sedang Sens : Compos mentis HR : 110 x/menit RR : 24x/menit T : 36,5ºC Kepala: Normocephali, NCH (-), Konjungtiva Anemis (-), sklera ikterik (-), sekret (-), otorrhea(-), faring hiperemis (+), stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Simetris, retraksi (-), vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II (+), murmur (-) , gallop (-) Abdomen : Datar, lemas, BU (+), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2” A: Kejang Demam Kompleks +

 IVFD D5 ½ NS gtt 15 x/m  Inj Ampicilin 3x500mg  Inj Ceftriaxone 1x 1500 mg  Inj Dexamethasone 3x1 amp  Asam valproat 2x2,2 ml  Paracetamol syr 3x2cth (T>38,0oC)  Ambroxol syr 3x1 cth

ISPA