Bab 1-4.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosial dan spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada individu, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit, yang mencakup seluruh daur kehidupan manusia. Keperawatan merupakan ilmu terapan yang menggunakan keterampilan intelektual,

keterampilan teknikal dan

keterampilan interpersonal serta menggunakan proses keperawatan dalam membantu klien untuk mencapai tingkat kesehatan optimal. Salah satu jenis keperawatan adalah keperawatan maternitas yang merupakan bentuk pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya. Asuhan keperawatan ini, berfokus pada pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secar fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga. Aspek yang tidak kalah penting dalam proses asuhan keperawatan adalah proses pendokumentasian. Dengan adanya dokumentasi keperawatan misalnya keperawatan maternitas, maka dapat membantu koordinasi asuhan keperawatan yang akan diberikan serta sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan. Pendokumentasian Keperawatan maternitas memiliki runtutan yang sama dengan jenis asuhan keperawatan lainnya, yakni pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, pelaksanaan tindakan hingga evaluasi. Hanya saja lebih difokuskan untuk wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya.

1

1.2 Rumusan Masalah Adapun pokok permasalahan yang akan dibahas yakni : 1. Bagaimana proses tahapan dokumentasi keperawatan maternitas yang baik dan benar ?

1.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini yakni : 1) Tujuan Umum Untuk mengetahui, memahami dan mampu menerapkan proses dokumentasi keperawatan maternitas secara benar dan tepat sebagai seorang perawat. 2) Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian keperawatan maternitas 2. Untuk mengetahui dan memahami pentingnya pendokumentasian dalam keperawatan maternitas

1.4 Manfaat Penulisan Manfaat penulisan makalah ini adalah sebagai berikut : 1). Bagi penulis Dengan

ditulisnya

makalah

mengenai

dokumentasi

keperawatan

maternitas maka, penulis bisa lebih memahami materi dengan baik sehingga mampu menghindari permasalahan yang akan timbul akibat kurangnya

pemahaman

dalam

melaksanakan

pendokumentasian

keperawatan terhadap klien nantinya. Selain itu melalui makalah ini, penulis bisa membagikan ilmunya kepada para pembaca. 2). Bagi pembaca Pembaca bisa mengetahui dan memahami mengenai proses dokumentasi keperawatan maternitas dalam ruang lingkup kesehatan.

2

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Keperawatan Maternitas Keperawatan maternitas merupakan pelayanan keperawatan profesional yang ditujukan kepada wanita usia subur yang berkaitan dengan masa diluar kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu, dan bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya. Pelayanan berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. (CHS/KIKI, 1993). Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS dan melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilan persalinan dan nifas, membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju kemandirian dan merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisikondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.

2.2 Dokumentasi Keperawatan Maternitas Dokumentasi keperawatan maternitas merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang melipui ataupun melibatkan perawatan pada ibu, janin, bayi baru lahir dan keluarga (antenatal, intranatal dan pascanatal). dokumentasi ini harus dicatat

3

secara akurat, konsisten, komprehensif sama halnya dengan dokumentasi keperawatan secara umum. 1.

Dokumentasi antenatal Dokumentasi antenatal merupakan dokumentasi yang ditujukan kepada

ibu hamil. Dalam hal ini, semua kegiatan keperawatan yang diberikan pada ibu hamil mulai dari kunjungan prenatal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu melahirkan harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal. Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah riwayat kesehatan yang komprehensif atau menyeluruh, yang meliputi :

2.

a.

Identitas pasien

b.

Informasi penyakit sebelumnya

c.

Kehamilan sebelumnya

d.

Riwayat keluarga

e.

Pemeriksaan fisik

f.

Respon psikososial terhadap kehamilan

g.

Riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi janin dan

h.

Riwayat pengobatan ibu terhadap janin

Dokumentasi intranatal Dokumentasi intranatal merupakan dokumentasi yang ditujukan kepada

ibu yang sedang dalam proses melahirkan. Fokus keperawatan intranatal yang perlu dicatat pada dokumentasi keperawatan intranatal meliputi : a.

Keadaan fisik dan emosi ibu

b.

Catatan penting selama diruang bersalin

4

c. 3.

Pengkajian lanjutan (kesehatan ibu, dan bayi baru lahir).

Dokumen pascanatal Dokumentasi pascanatal merupakan dokumentasi pada ibu setelah

melahirkan. Dalam hal ini yang didokumentasikan adalah kemungkinan masalah yang timbul setelah bayi baru lahir, seperti perdarahan pascanatal. 2.3 Pentingnya Pendokumentasian dalam Keperawatan Maternitas Dokumentasi dalam asuhan keperawatan sangat dibutuhkan. Berikut adalah pemaparan akan pentingnya dokumntasi keperawatan maternitas : 1. Menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan bagi wanita usia subur yang berkaitan dengan masa diluar kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu, dan bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya di tempat pelayanan kesehatan seperti: rumah sakit, puskesmas, rumah atau klinik bersalin atau tempat praktik swasta 2. Sebagai sarana komunikasi dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap untuk: membantu koordinasi askep yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau tenaga kesehatan lain dan membantu tim bidan dalam proses pendokumentasian 3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dengan begini jika sewaktuwaktu pasien komplain maka, dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diterima secara hukum 4. Sebagai sarana pendidikan, maupun sumber data penelitian 5. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

5

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Bagaimana proses tahapan dokumentasi keperawatan maternitas yang baik dan benar ? Tahapan proses dokumentasi keperawatan yakni : 1. Dokumentasi Pengkajian 2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan 3. Dokumentasi Perencanaan atau Intervensi 4. Dokumentasi Pelaksanaan atau Implementasi 5. Dokumentasi Evaluasi Berikut adalah contoh proses tahapan dokumentasi keperawatan meternitas yang baik dan benar : ( Tuliskan judul asuhan keperawatan ) I.

PENGKAJIAN

1.

Biodata a.

Identitas pasien Nama

: ( Tuliskan initial pasien )

Umur

:

Jenis kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

No Register

:

Dx. Medis

:

Tanggal masuk RS

:

Tanggal Pengkajian

:

6

Pukul :

b.

2.

Identitas penanggung jawab Nama

: (Tuliskan intial penanggungjawab )

Umur

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Hubungan

:

Status Kesehatan a.

Keluhan Utama

b.

Riwayat Kehamilan

1)

Riwayat Prenatal Kehamilan: memeriksakan

G……P……A……, kehamilannya

berapa

Selama kali:

hamil

pernah

………………….,

Imunisasi TT lengkap / tidak : ….., HPHT: ..…, HPL: ……. 2)

Riwayat Persalinan Sekarang Anak ke…., Umur……mg, Jenis persalinan: …..,Tanggal persalinan………. jam….. dibantu oleh…… , Keadaan bayi : …, Jenis Kelamin: …, BB : … gr, LK : … cm, LD : … cm, LLA : … cm, L Paha : … cm, L Perut : … cm

3)

Riwayat Kehamilan Anak ke……hidup / mati. jenis kelamin ; … umur sekarang … persalinan ditolong oleh : …, BB waktu lahir…….gr, jenis persalinan……(sampai anak yang sekarang)

4)

Riwayat Haid Menarche: tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah : …cc Dismenarche: …, Menikah berapa kali : …, Lama pernikahan:…...…

7

5)

Pola Fungsional

Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan. ( Persepsi pasien tentang status kesehatan umum ) a. Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan b. Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan Pola nutrisi dan metabolisme: (Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit ) Asupan Makanan: a. Kebiasaan Makan:…………………….. b. Jenis dan banyaknya:…………………….. c. Makanan kesukaan dan pantangan:…………….. d. Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri:……., gigi:…… gusi ….., lidah : ……, membrane mukosa…… e. Nafsu makan:………… f. Alergi / intoleransi makanan:…………….. g. BB: …..………., perubahan BB:……………….. h. Turgor

kulit:

………,

membrane

mukosa

kering

/

lembab:…………. Asupan Cairan : a. Banyaknya cairan yang dikonsumsi/hari:………….. b. Mual / muntah:……………… Pola eliminasi: ( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien ) BAB: a. Kaji pola defikasi: …………………………, jumlah: ................... b. Karakteristik: ……….., konstipasi: ……, diare: ............................ c. Frequensi / hari: …………… Warna: ……….., Bau khas: ........... d. Factor yang mempengaruhi BAB: .................................................. BAK: a) Kaji pola miksi:……………………..,jumlah:……………….………. Frequensi: ……….…dorongan: ………., retensi:……….

8

b) Karakteristik: ………………, warna:…………. c) Bau khas dan zat penyerta lainnya:…………… d) Kaji factor yang mempengaruhi pola eliminasi seperti diit, obat, tindakan, mobilitas atau factor lain yang menyebabkan gangguan e) Sumber lain kaluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan dll Pola aktifitas dan latihan: (Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan sehari – hari ). Mobilisasi: a. Pengkajian: massa / tonus otot: ………., postur: ……., tremor :…………, rentang gerak: …….. kekuatan: ……………, deformitas: b. Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : sakit, pembatasan, tindakan, proses menua, proses penyakit, ada bantuan perawat / fisioterapi, Posisi: Posisi : (berbaring, duduk, miring) , Kontraktur : …………… alat bantu yang digunakan : ……, factor yang mempengaruhi posisi : ( kemampuan self care, proses penyakit, tindakan dan pembatasan lingkungan dll.) Ambulasi : Proses Laktasi : Pola persepsi - kognitif a)

( keadekuatan alat sensori [ penglihatan, pendengaran, pengecapan, sentuhan, penghidu ] persepsi nyeri, kemampuan fungsional kognitif)

b) Persepsi kognitif : perhatian : rentang angka, tujuh urutan, melafalkan mundur kata lima huruf, memori jauh : tanggal lahir, sekolah dll, memori dekat : peristiwa dalam sehari c) Stimulasi : Fungsi proses sensori ( penglihatan, pendengaran, rasa, bau dan sentuhan ). Stimulasi lingkungan ( aktifitas, perubahan, kesenangan baru )

9

d) Fungsi kognitif : Kaji orientasi : terhadap waktu, tempat dan orang, kemampuan belajar / memutuskan masalah. e) Observasi tingkat nyeri ( PQRST ) Lokasi : ………….,Intensitas(1-10 ) : ……….,Frequensi : …………, Kualitas :……….. Durasi : …………… Pola Persepsi diri dan Konsep diri (Sikap individu mengenai dirinya, persepsi terhadap kemampuan, citra tubuh, perasaan senang dan pola emosi) a) Gambaran diri: persepsi terhadap tubuh, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai. b) Identitas diri: status dan posisi sebelum dirawat, dan kepuasan terhadap status / posisinya ( sekolah / tempat kerja / kelompok ) c) Peran diri: tugas / peran dalam keluarga / kelompok / masyarakat dan kemampuan melaksanakan tugas / peran tersebut. d) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran, lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat ) e)

Harga diri: Hubungan klien dengan orang lain sesuai kondisi (a,b,c,d,) dan penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

Pola istirahat dan tidur (Pola tidur dan periode istirahat – relaksasi selama 24 jam serta kualitas dan kuantitas) a)

Kaji kebiasaan istirahat dan tidur……..Pola tidur: …, waktu / jam: ….. lamanya: ………….., penggunaan obat tidur :……..

b) Faktor yang mempengaruhi tidur: Mobilitas: ……., proses penyakit: ……, ketidaknyamanan: ………, lingkungan:

……….

Psikologis:

……………., prosedur invasive:…….,

10

………,

status

mental:

Pola psikososial / hubungan dan peran ( persepsi pasien tentang peran utama dan tanggungjawab dalam situasi kehidupan sekarang ) a) Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga, pekerjaan dan kehidupan sosialnya. b) Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan linggungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di RS. Pola reproduksi dan seksual (Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien dengan sexualitas serta tahap dan pola reproduksi) a) Riwayat perkawinan : Menikah / tidak: ……, umur waktu menikah: …., lama perkawinan: ………….., perkawinan pertama atau lebih: ……… b) Riwayat reproduksi : Menarche : tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah : … cc, Dismenarche : ….. c) Riwayat kehamilan : Hamil / tidak : ……….., riwayat persalinan: (normal / patologis) , Riwayat abortus : ………… d) Pola seksual : Gangguan seksual: ………, aktifitas sexual sebelum dan selama sakit : ………… Pola koping dan toleransi terhadap stress : (Pola koping yang umum, toleransi stress, system pendukung dan kemampuan untuk mengendalikan dan menangani situasi) a) Kaji factor yang menimbulkan stress b) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif. c) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan

Pola keyakinan dan nilai :

11

(Nilai – nilai, tujuan atau keyakinan yang mengarahkan pilihan atau keputusan) Keyakinan dan pandangan tentang agama dan norma budaya, kegiatan ibadah dirumah secara individu atau kelompok.

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi, Palpasi dan Perkusi. a. KU: ( amati perubahan fisik, perilaku dan sikap pasien ) b. Kesadaran: Compos mentis ( CM ), apatis, somnolent, stupor, koma. c. Vital Sign: TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0 C. d. Kulit: Inspeksi: kemerahan, benjolan, gatal – gatal, kering, perubahan warna, perubahan pada rambut dan kuku. Palpasi: nyeri, perubahan kuku. e. Kepala: rambut : kuantitas, penyebaran, tekstur, kulit kepala : benjolan atau lesi, tulang tengkorak : ukuran dan kontur f. Muka / wajah

: simetri dan ekspresi wajah

g. Mata : Inspeksi: posisi dan kesejajaran mata, kelopak mata, apparatus lakrimalis : berlebihan / tidak, sclera dan konjungtiva, kornea, iris dan lensa. Pupil : ( ukuran, bentuk dan simetris, reaksi terhadap cahaya ), pemakaian kaca mata / lensa kontak, fungsi penglihatan. h. Telinga: Bentuk, ukuran, lubang telinga : serumen / otitis, katajaman pendengaran : uji weber ( kehilangan pendengaran sensorineural ) i. Hidung :

12

Inspeksi: mukosa : warna / pembengkakan, septum nasal : defiasi, perforasi, Palpasi: nyeri tekan pada sinus j. Mulut dan Tenggorokan : Bibir : warna, mukosa bibir Rongga mulut : gigi ( karang gigi, karies, gigi tanggal, perdarahan gusi, gigi palsu, radang gusi) Lidah: kebersihan, warna, fungsi pengecapan k. Leher : I / P : posisi trakea, kelenjar tyroid, peningkatan vena jugularisk l. Dada: Inspeksi: bentuk ( normal / tong-barrel chest ), frequensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas, gerakan pernafasan, Palpasi: nyeri tekan, ekspansi dada, taktil fremitus, Perkusi : Pekak ( cairan / jaringan padat ), dll Auskultasi : bunyi nafas : vesikuler, bronkovesikuler, penurunan bunyi nafas, krakres, mengi, ronki dll m. Payudara Inspeksi: ukuran, kesimetrisan, penampilan kulit, putting : menonjol / tidak, ukuran, bentuk dan arah putting, perhatikan kemerahan, ulkus atau raba putting, Palpasi: konsistensi, nyeri tekan, pengeluaran kolostrum n. Abdomen Inspeksi: kulit abd, umbilicus, kontur, simetri, gelombang peristaltic,

13

Auskultasi : bising usus, desiran, Perkusi: proporsi dan pola tympani serta pekak, Palpasi: kekakuan / nyeri tekan, massa, TFU : Letak, presentasi, posisi, penurunan kepala (Leopold), DJJ o. Panggul : Ukuran panggul, bentuk panggul P. Genetalia Inspeksi kebersihan, pengeluaran cairan pervaginam ( jumlah warna, bau ), luka episiotomy, perineum ( REEDA ) Palpasi Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa q. Ektremitas: Edema di jari tangan dan tungkai , Kuku jari pucat, Varises vena, Reflek patella 4.

Pemeriksaan Penunjang a.

Hasil Laboratorium

: tuliskan hasil dan nilai normalnya

b.

Hasil Radiologi

: tuliskan jenis pemeriksaan dan hasilnya

c.

Terapi

: tuliskan tanggal dan dosis pemberian

5.

Analisa Data Langkah – langkah menganalisa data : a.

Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.

b. Tabulasi data : memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan dengan nilai normal ( standar ) c.

Perumusan masalah

Tabel 1 : Analisa data NO Tgl/jam

Data

14

Etiologi

Problem

(Penyebab)

(masalah)

*)

**)

***)

****)

*****)

Keterangan: *)

:Diisi no urut

**)

:Diisi tanggal dan waktu

***)

:Diisi data pendukung ( subyektif dan obyektif ) yang sudah dikelompokkan berdasarkan masalah

****)

:Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa

*****) :Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan

II.

DIAGNOSA KEPERAWAN

Diagnosis keperawatan, meliputi : a. Penentuan prioritas masalah dipilih menjadi masalah yang memerlukan tindakan medis dan masalah yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan). b. Perumusan diagnosa keperawatan. Prioritas masalah kesehatan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow tentang Kebutuhan Dasar Manusia, meliputi : 1.

Kebutuhan Fisiologis

2.

Kebutuhan Rasa Aman (Keamanan Dan Kenyamanan)

3.

Kebutuhan Akan Cinta Dan Rasa Memiliki

4.

Kebutuhan Akan Harga Diri

5.

Kebutuhan Akan Aktualisasi Diri

15

Table 2 : Diagnosa keperawatan No. Dx *)

Tanggal

Diagnosa **)

Tanda

Ditemukan

Teratasi

Tangan

***)

****)

*****)

Keterangan: *)

:Diisi no urut

**)

:Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif

dan

Obyektif ) sesuai dengan prioritas masalah yang telah dirumuskan ***)

:Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada pasien, jelas ( Spesifik ) , singkat ( Measureable ), dapat diukur ( Achieveble ) , realistik

( Realistic ), dalam periode waktu tertentu ( Time ), dan

ditentukan bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian tujuan harus menggunakan kriteria hasil yang telah ditetapkan ****)

:Diisi sesuai dengan kriteria dan hasil yang akan dicapai

*****)

:Diisi rencana tindakan sesuai prinsip Observasi, Nursing treatment, Edukatif, Kolaboratif )

******) :Diisi sesuai dengan rasional intervensi *******) :Diisi sesuai dengan tanda tangan perawat.

III INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN) Tabel 3 : Rencana Tindakan

No/tg l

Diagnosa

Rencana Keperawatan

Keperawata

Tujua

Kriteria/standar Intervens

Rasiona

n

n

t

l

i

16

Tanda Tangan

*)

**)

***)

****)

*****)

******) ******* )

Keterangan : *)

: Diisi no urut

**)

: Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif dan Obyektif ) sesuai dengan prioritas masalah yang telah dirumuskan

***)

: Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada pasien, jelas ( Spesifik ) , singkat ( Measureable ), dapat diukur ( Achieveble ) , realistik

( Realistic ), dalam periode waktu

tertentu ( Time ), dan ditentukan bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian tujuan harus menggunakan kriteria hasil yang telah ditetapkan ****)

: Diisi sesuai dengan kriteria dan hasil yang akan dicapai

*****)

: Diisi rencana tindakan sesuai prinsip Observasi, Nursing treatment, Edukatif, Kolaboratif )

******)

: Diisi sesuai dengan rasional intervensi

*******)

: Diisi sesuai dengan tanda tangan perawat.

IV. IMPLEMENTASI (TINDAKAN) Tabel 4 : Pelaksanaan Tindakan No

Tgl/Jam Tindakan

Respon klien

17

Tanda

Tangan *)

**)

***)

****)

*****)

Keterangan : *)

: Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.

**)

: Diisi tanggal dan waktu dilakukan tindakan keperawatan dan medis

***)

: Diisi tindakan keperawatan / medis yang dilaksanakan sesuai urutan prioritas

****) : Diisi respon pasien ( subyektif dan obyektif ) setelah dilakukan tidakan keperawatan dari masing – masing tindakan. *****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

V.

EVALUASI

Tabel 5 : Evaluasi Tindakan No. Dx *)

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

**)

***)

Tanda Tangan ****)

18

Keterangan : *)

:Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.

**)

:Diisi tanggal dan waktu evaluasi

***)

:Diisi catatan perkembangan sesuai diagnosa prioritas dengan SOAP “DS / DO “ : diperoleh setelah melakukan pengkajian kembali terhadap tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan membandingkan data DS / DO saat pengkajian awal “ A “: Analisa dilakukan dengan membandingkan DO / DS pasien dengan tujuan / kriteria hasil seperti yang telah ditetapkan. “ P “: Tindakan yang dipilih untuk dilaksanakan kembali apabila tujuan tercapai sebagian atau bahkan tidak tercapai dengan

merumuskan

perencanaan asuhan keperawatan yang baru sesuati tahap proses keperawatan ****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

19

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan Dokumentasi

sangat

penting

dilakukan

sebagai

bentuk

pertanggungjawaban atas pelayanan kesehatan. Dalam pendokumentasian pada keperawatan maternitas ada banyak hal yang perlu diperhatikan mulai dari tahapan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan, pelaksaan tindakan hingga evaluasi. Semua tahapan itu harus dilakukan dan dikaji secara teliti dan menyeluruh agar tidak membahayakan kesehatan ibu dan anak. Pada tahapan pengkajian berisi data identitas pasien, status kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan analisi data. Diagnosa keperawatan merupakan diagnosa yang ditegakkan perawat berdasar pada data pengkajian, selajutnya melakukan intervensi atau perencanaan tindakan terhadap pasien kemudian melakukan tindakan atau implementasi dan terakhir melakukan evaluasi terhadap kondisi pasien.

4.2 Saran Dengan mengetahui tahapan proses dokumentasi keperawatan maternitas yang baik dan benar diharapkan mahasiswa keperawatan sudah memahami dan bisa menerapkan pendokumentasian tersebut ketika dinas di tempat pelayanan kesehatan.

20

Daftar Pustaka

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/Persfektif%20%20Maternitas%206%20Maret %2008, pdf di unduh pada tanggal 31 Maret 2017 Pdf format maternitas : https://jayasaputram.files.wordpress.com/2016/03/formatasuhan-keperawatan-maternitas, pdf di unduh pada tanggal 31 Maret 2017 Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Anni, S. 2012. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Jogjakarta Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Maternitas

21