Avaliacao Radionuclidica De Pacientes Com Linfoma

Avaliação radionuclídica dos pacientes com linfoma Janeiro de 2006

Introdução  Avanços

em biologia e imunologia moleculares estão convergindo com o desenvolvimento de melhores técnicas diagnosticas e quimioterápicos.  Isto resulta em melhores manejo e resultado de tratamento dos pacientes com linfoma

Introdução  Neste

contexto os exames de Medicina Nuclear apresentam um importante papel  Eles fazem esta contribuição oferecendo um estadiamento acurado, detectando doença residual ou recidiva após tratamento, monitorando a resposta a um determinado tratamento e fornecendo informação prognóstica

Introdução O

citrato de Gálio-67 (Ga-67) um radio-fármaco emissor gama largamente usado na avaliação de pacientes com linfoma, fornece informações importantes na detecção de doença residual ou recidiva, resposta a terapia ou prognóstico  Mais recentemente, o emissor de pósitrons F-18 fluorodeoxiglucose (FDG) vem ocupando lugar importante, ao lado do gálio, na detecção de linfomas

Linfoma não-Hodgkin e doença de Hodgkin  Em

décadas recentes múltiplos esquemas têm sido utilizados na classificação de linfomas  Eles se tornaram inaptos frente à melhor compreensão da imunologia e biologia molecular dos linfomas e o melhor entendimento de várias entidades nosológicas

Linfoma não-Hodgkin e doença de Hodgkin A

classificação de linfomas européiaamericana proposta pelo Grupo Internacional de Estudos do Linfoma incorpora uma classificação atualizada com dados imunológicos e moleculares  Neste esquema as mais de 20 entidades histológicas foram categorizadas com indolentes, agressivas e altamente agressivas

World Health Organization and Revised EuropeanAmerican Lymphoma Classification of the Non-Hodgkin's Lymphoma  Indolent  B-cell

Lymphomas

neoplasms  Small lymphocytic lymphoma or B-cell lymphocytic leukemia  Lymphoplasmacytic lymphoma (+/-Waldström's macroglobulinemia)  Plasma cell myeloma or plasmacytoma  Hairy cell leukemia  Follicular lymphoma (grade I and II)  Marginal zone B-cell lymphoma  Mantle cell lymphoma

World Health Organization and Revised EuropeanAmerican Lymphoma Classification of the Non-Hodgkin's Lymphoma  T-cell

neoplasms

T-cell

large granular lymphocyte leukemia Mycosis fungoides T-cell prolymphocytic leukemia  Natural

killer cell neoplasms

Natural

killer cell large granular lymphocyte leukemia

World Health Organization and Revised EuropeanAmerican Lymphoma Classification of the Non-Hodgkin's Lymphoma  Aggressive

Lymphomas

 Follicular

lymphoma (grade III)  Diffuse large B-cell lymphoma  Peripheral T-cell lymphoma  Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell  Highly

Aggressive Lymphomas

 Burkitt's

lymphoma  Precursor B lymphoblastic leukemia or lymphoma

Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkin O

linfoma de Hodgkin, entretanto, não foi enquadrado em nenhuma das categorias  Não foi alcançado um consenso quanto ao nome da desordem: se Doença de Hodgkin ou linfoma de Hodgkin

Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkin  Embora

os 4 subtipos histológicos de Doença de Hodgkin ainda seja utilizados na classificação, os dados sugerem que eles não sejam tão distintos como se pensava anteriormente.  O Linfoma não-Hodgkin está em 6º. lugar tanto na incidência como na mortalidade no quadro geral das neoplasias.

Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkin  Este

tipo de linfoma compreende um grupo heterogêneo de neoplasias linfóides e é encontrado em todos os grupos etários  Ele é 5 vezes mais comum que a Doença de Hodgkin. Isto faz com que ele seja o tipo mais comum de tumor do sistema imune.  O Linfoma não-Hodgkin está mais frequentemente associado com doença extranodal ou multicêntrica com disseminação não contígua.  É comum encontrar-se comprometimento da medula óssea e de órgãos abdominais.

Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkin  Diferentemente

do Linfoma não-Hodgkin, a Doença de Hodgkin é caracterizada pelo comprometimento de nódulos linfáticos e disseminação contígua, em pacientes jovens.  O comprometimento do mediastino é comum, enquanto que o comprometimento de vísceras abdominais e da medula óssea seja raro na Doença de Hodgkin

Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkin O

sistema de estadiamento de Ann Arbor, desenvolvido para a Doença de Hodgkin e posteriormente estendido para o Linfoma não- Hodgkin, leva em consideração a extensão do envolvimento dos nódulos linfáticos, a presença de doença extranodal e a presença de doença sistêmica

Ann Arbor Staging Classification for Hodgkin'sand non-Hodgkin's Lymphoma  





Stage I: Involvement of single lymph node region (1) or single extralymphatic organ or site (Ie). Stage II: Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or with involvement of limited, contiguous extralymphatic organ or tissue (IIe). Stage III: Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III), which may include the spleen (IIIs) or limited, contiguous extralymphatic organ or site (IIIe) or both (IIIes). Stage IV: Diffuse or disseminated involvement of one or more extralymphatic organs or tissues, with or without associated lymphatic involvement.

Ann Arbor Staging Classification for Hodgkin'sand non-Hodgkin's Lymphoma  The

designation “e” refers to extranodal contiguous extension (i.e., proximal contiguous extranodal disease) that can be encompassed within an irradiation field appropriate for nodal disease of the same anatomic extent.  Classification also includes designation for the absence (A) or presence (B) of systemic symptoms: unexplained fever, night sweats, or weight loss greater than 10% of body weight in the 6 months before diagnosis.

Ann Arbor Staging Classification for Hodgkin'sand non-Hodgkin's Lymphoma  Clinical

stage refers to the great extent of disease determined by diagnostic tests following a single diagnostic biopsy. If a second biopsy of any kind is obtained, the term pathologic stage is used.

Tratamento A

determinação exata da extensão da doença é necessária para se desenvolver o plano de tratamento adequado e otimizar os resultados.  Embora o estadiamento cirúrgico com laparotomia e esplenectomia seja o método mais preciso para se determinar a presença de comprometimento abdominal na Doença de Hodgkin, ele tem sido substituído por outros parâmetros que podem ser utilizados para verificar o envolvimento abdominal oculto em pacientes nos estágios I e II da doença.

Tratamento O

prognóstico tanto para o Linfoma nãoHodgkin como para a Doença de Hodgkin depende do estagio e da histologia tumoral.  No Linfoma não-Hodgkin o prognóstico também é afetado por fatores prétratamento como a idade o volume do tumor.

Tratamento  Os

regimes de tratamento no Linfoma não-Hodgkin são complexos e baseados na neoplasia específica, estágio, fatores prognósticos e estado fisiológico do paciente.  No Linfoma não-Hodgkin altamento agressivo, um percentual de cura de 30% pode ser atingido já na quimioterapia de primeira linha.

Tratamento A

terapia de resgate inclui:

 Regimes

de tratamento de 2ª. e 3ª. linhas  Transplantes  Nestes

casos pode haver percentual de cura de 50%

Tratamento  No

linfoma de grandes células-B difuso, uma resposta terapêutica de 85% e uma sobrevida de 70% após 5 anos são perfeitamente atingíveis.  Os linfomas indolentes estão associados com um curso muito variável.  Eles podem diminuir e desaparecer após 5 anos, sem nenhum tratamento ou sofrer uma rápida progressão.

Tratamento A

sobrevida para os linfomas indolentes não mudou muitos nos anos recentes, com uma média de 7 a 10 anos para os estágios III e IV.  Exceto para alguns pacientes com o estágio I, a maioria dos pacientes morre por conta do linfoma.

Tratamento  Na

Doença de Hodgkin a sobrevida de é 80%.  Ela é responsável por 7% das mortes em casos de linfoma.  A grande maioria dos pacientes com esta doença responde aos regimes de primeira linha de quimioterapia.

Tratamento  Os

pacientes de alto risco ou aqueles com doença recidivante recebem altas doses de quimioterápicos e às vezes transplantes de medula ou células tronco.  Tanto para o Linfoma não-Hodgkin e a Doença de Hodgkin a detecção precoce da falha de resposta à terapia resgate ou de recidiva da doença são de vital importância, pois é neste momento que a carga tumoral é mais baixa.

Linfoma e AIDS A

infecção pelo HIV predispõe ao desenvolvimento de neoplasias, entre elas o Linfoma não-Hodgkin e Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central.  Estas doenças são vistas na infecção avançada, geralmente com contagens de CD4 abaixo de 100 células/ml.

Linfoma e AIDS  Foi

relatado recentemente um aumento na incidência de Linfoma não-Hodgkin, principalmente o Linfoma Primário do Sistema Nervoso Centrale uma redução do sarcoma de Kaposi.  O linfoma relacionado com a AIDS é dividido em três tipos:  1)

Linfoma não-Hodgkin,  2) Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central e  3) Linfomas de derrames primários em cavidades corporais.

Linfoma e AIDS A

incidência relatada do Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central em pacientes aidéticos é 100 vezes maior que o da população geral.  O Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central é responsável por 15% dos Linfomas não-Hodgkin na poulação com AIDS, em contrapartida com 1% da população geral.

Novas promessas de tratamento  Desenvolvimentos

recentes no campo da imunologia tem aumentado o leque de ofertas terapêuticas para os pacientes com Linfoma não-Hodgkin.  Anti-corpos marcados com nuclídeos beta emissores prometem uma melhor qualidade de vida e sobrevida para os pacientes com linfoma.

Citrato de Gálio-67 A

cintilografia com gálio tem uma longa história como agente de imagem tumoral.  Durante um trabalho em que ele estava sendo utilizado como agente para cintilografia óssea em 1969, descobriu-se acidentalmente a sua capacidade de identificar locais acometidos por linfoma.

Citrato de Gálio-67  Os

mecanismos de captura de gálio pelas células tumorais ainda não totalmente compreendido.  O gálio é semelhante ao íon férrico e circula ligado à transferrina.  É necessário que haja um aporte sangüíneo adequado para que o radionuclídeo seja levado até ao tumor.

Citrato de Gálio-67 O

mecanismo de captura do gálio pode ser explicado pelo aumento de permeabilidade devido a neovascularização do tumor ou pela presença de receptores associados à transferrina dentro do tumor.  Dentro da célula o gálio se liga às proteínas citoplasmáticas e macromoléculas nas organelas.

Citrato de Gálio-67 A

captura do gálio não é específica dos linfomas.  Outros tumores como carcinomas pulmonares, hepatomas e melanomas também captam este rádio-fármaco.  O gálio também se localiza em locais de infecção ou inflamação.  Ao se interpretar uma imagem realizada com gálio devemos levar em consideração estes outros mecanismo de captura.

Distribuição normal  Após

administração intra-venosa o gálio se localiza normalmente no fígado, baço, medula óssea, glândulas lacrimais, mamárias e salivares.  Pode ocorrer captação pelo timo, principalmente se houver hiperplasia tímica após tratamento com radio ou quimioterapia.

Distribuição normal do Gálio

Captaçao do gálio no timo

Distribuição normal O

reconhecimento das estruturas normais na cintilografia planar e no SPECT com gálio é essencial para um diagnóstico correto  A cintilografia mostra a presença do radiotraçador no colo, rins e bexiga.  Os rins excretam cerca de 15% da dose administrada.

Distribuição normal  Dois

dias depois da injeção 75% da dose administrada permanece no corpo.  Atividade difusa em partes moles resulta em um baixo índice lesão/radiação de fundo, que melhora nas imagens tardias.  Como o gálio é eliminado por via intestinal, a presença de atividade no colon, faz com que seja necessário tomar-se imagens 7 a 10 dias após a injeção, quando a atividade em alças intestinas já tenha sido eliminada.

Uso de laxante  Apesar

de não haver consenso sobre o uso de laxantes para limpeza do intestino e nenhum estudo ter mostrado melhora na exatidão diagnóstica, eles são utilizados pela maioria dos laboratórios de Medicina Nuclear.

Variantes  Alguns

fatores podem modificar a biodistribuição do Gálio-67, como o aumento do carreador gálio ou do citrato no radio-fármaco.  A administração do contraste gadolínio, utilizado na ressonância, ou o aumento da transferrina plasmática podem causar o aumento da excreção renal do gálio, diminuindo assim sua atividade na medula óssea, SRE e cólon.

Variantes  Tratamento

radio ou quimioterápico recente podem diminuir temporariamente a captação do Gálio-67 pelo tumor, tornando a cintilografia falso-negativa.  Devido a esta possibilidade a injeção do radio-fármaco deve ser feita pelo menos 48 horas antes ou 2 semanas depois de qualquer tratamento.

Padrões cintilográficos após terapia  Certos

padrões cintilográficos são observados após terapia e eles dever ser reconhecidos para que não se confundam com doença residual ou recidiva.  Uma aumento da captação pelas glândulas salivares após radioterapia geralmente indica a presença de sialodenite.

Padrões cintilográficos após terapia  Se

após o tratamento a cintilografia com gálio mostrar a presença de atividade mediastinal que não existia antes do tratamento, considerar a possibilidade de hiperplasia do timo.  No estudo abaixo os autores mostraram que a captação de Gálio-67 no timo aparecia de 1 a 8 meses e persistia de 2 a 59 meses após a quimioterapia.  Peylan-Ramu

N, Haddy TB, Jones E: High frequency of benign mediastinal uptake of gallium-67 after completion of chemotherapy in children with highgrade non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 7:1800, 1989

Padrões cintilográficos após terapia  Embora

não tenha sido demonstrado uma explicação plausível, tem-se visto a presença de baixa atividade hilar bilateral em até 36% dos pacientes tratados com quimioterapia.  Também é mais ou menos comum a presença de atividade difusa em ambos os pulmões após o tratamento quimioterápico em 16% dos pacientes.

Atividade pulmonar difusa após quimioterapia

Técnica cintilográfica  Após

a injeção de 10 mCi (370 MBq) de Gálio-67 a cintilografia deve ser realizada depois de 72 horas.  As gama câmeras com capacidade multicanal permitem o uso dos quatro fotopicos do Gálio-67 (91,185, 300, and 394 keV), melhorando assim a qualidade da imagem.

Técnica cintilográfica A

cintilografia de corpo inteiro e o SPECT são considerados como rotinas de imagem.  Devido a melhor sensibilidade, as câmeras de corpo inteiro fornecem imagens de excelente qualidade em um espaço de tempo bem menor que as imagens fornecidas pelas câmeras mais antigas.  Vários trabalhos têm mostrado que o SPECT apresenta melhor sensibilidade para detecção da lesão, quando comparado com as imagens planares.

Revisão das imagens O

uso generalizado do SPECT e posteriormente do PET foi acompanhado por uma mudança no método de revisão das imagens.  No passado as imagens eram analisadas no filme radiográfico.  Atualmente as imagens são analisadas diretamente na tela do computador.

Revisão das imagens A

análise no monitor oferece várias vantagens:  uma maior

escala de tons cinzas  melhor contraste  ajuste na intensidade e contraste das imagens  mudança da escala de cor para otimizar a interpretação do exame

Cintilografia de corpo inteiro e “image spots”

Aplicações clinicas  Embora

existam dados sobre o uso do gálio na cintilografia de linfomas há mais de 30 anos, os relatos mais antigos não se aplicam aos ultimos avanços na área de imagem.  A compilação dos dados sobre sensibilidade e especificidade é complicada por fatores como diferença de equipamento e dose do Gálio-67, uso do SPECT e caracteristicas do tumor.

Aplicações clinicas A

cintilografia com o Gálio-67 tem mostrado excelentes resultados tanto para o Linfoma nãHodgkin e a Doença de Hodgkin.  A cintilografia com o Gálio-67 pode contribuir para o manejo do paciente através da detecção de doença residual, recidiva após tratamento, monitoração da resposta à terapia e informação prognostica.

Aplicações clinicas A

detecção de sitios de linfoma está relacionada a um série de fatores, como tamanho, tipo e localização do tumor, anatomia do paciente e a técnica de imagem.  Vários autores relataram uma sensibilidade maior que 85% quando se utilizava o SPECT.

Aplicações clinicas  Os

resultados variam com o tipo de tumor, com a sensibilidade um tanto maior para a Doença de Hodgkin.  A sensibilidade relatada é de 90% para a Doença de Hodgkin e de 75% para o Linfoma não-Hodgkin.  No Linfoma não-Hodgkin a avidez do gálio se correlaciona com a histologia e o rítmo de proliferação.

Aplicações clinicas O

Linfoma de Burkitt e o Linfoma difuso de grandes células geralmente captam o Gálio-67  Não tem havido concordancia na literatura quanto ao uso do Ga-67 no Linfoma nãoHodgkin de baixo grau.  Em um estudo realizado com 36 pacientes, onde não foi utilizado SPECT, Waxman e cols relataram uma avidez mais baixa do gálio (56%), em comparação com a Doença de Hodgkin e os linfomas de graus mais altos.

Linfoma de Burkitt

Aplicações clinicas  Eles

concluiram que o gálio não era confiável para a avaliação de linfomas de baixo grau.  Em um trabalho maior em pacientes com linfomas de baixo grau, desta vez com uso de SPECT, Ben-Haim e cols relataram uma sensibilidade de 79% para a detecção inicial e de 89% na recidiva da doença.

Aplicações clinicas  Embora

nem todos os linfomas mostrem avidez pelo gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto mostram captação do radio-traçador.  Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau é ávida por gálio.

Aplicações clinicas 

 



Embora nem todos os linfomas mostrem avidez pelo gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto mostram captação do radio-traçador. Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau é ávida por gálio. Não há muitos dados sobre as apresentações menos comuns dos linfomas, como linfoma da mama, cérebro, supra-renais e o linfoma leucêmico das células T. Uma sensibilidade de menos de 25% foi relatada para os linfomas de tecido linfóide associados à mucosa e para o linfoma de pele, intestino ou testículos.

Estadiamento A

tomografia computadorizada é a primeira modalidade de imagem para o estadiamento.  A tomografia com gálio também tem seu papel no momento do estadiamento.  É necessário que haja comprovação que o tumor tenha realmente avidez pelo gálio antes do tratamento, de modo que haja um acompanhamento cintilográfico significativo após o tratamento.

Estadiamento  Isto

permite que o paciente sirva como seu próprio controle nos exames seriados.  A cintilografia com gálio não é útil quando o tumor não apresenta avidez pelo gálio.  A falha em se estabelecer esta avidez antes do tratamento pode levar a desinformação e um manejo errôneo do paciente, pois cintilografia falso-negativa pode ser interpretada como indicativo de ausência de doença.

Estadiamento A

cintilografia com gálio complementa a tomografia computadorizada e pode influenciar e alterar o estadiamento do paciente.  Jochelson e cols avaliaram a utilidade da cintilografia no planejamento de portais de radioterapia em pacientes com Doença de Hodgkin que tinham sido avaliados com radiografias de tórax, tomografia computadorizada e cintilografia com Ga-67

Estadiamento A

cintilografia por si só alterou o plano de tratamento em 12% dos pacientes e mostrou ser um exame complementar valioso para o planejamento radioterápico.  Como a cintilografia com Ga-67 fornece uma visão do corpo inteiro, ela tem o potencial de identificar a doença no estágio com um único exame.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença O

follow-up do paciente inclui exame fisico, exames de laboratório e avaliação radiológica.  Os sítios do tumor são identificados na cintilografia de estadiamento e subsequentemente monitorados.  A cintilografia oferece vantagens na detecção de recidiva assintomática.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Ela

é util na avaliação de massas residuais que persistem após a terapia.  Uma captação persistente ou recorrente em um local de doença prévia indica uma grande possibilidade de tumor  Quando uma massa residual está presente, é necessário que haja uma maior carga tumoral para a detecção de recidiva local, quando técnicas anatômicas de imagem como o CT são utilizadas.

Criança de 12 anos com Doença de Hodgkin. Exames pré e pós quimioterapia

Atentar para massa residual na região supraclavicular esquerda

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Um

número significativo de pacientes com Doença de Hodgkin e Linfoma não- Hodgkin que tenham respondido bem à terapia quase sempre apresentam massa residual no local original do tumor, especialmente os pacientes com Doença de Hodgkin que apresentem tumor mediastinal volumoso e pacientes com Linfoma nãoHodgkin que tenham massa abdominal.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Anormalidades

persistentes são identificadas ao exame fisico, raios X do torax ou CT, que não conseguem distinguir com certeza linfoma residual ou massa fibrotica.  Embora os equipamentos de CT e ressonancia tenham capacidade limitada para reconhecer o tumor ativo de uma massa fibrótica, a cintilografia com gálio tem sido usada com sucesso para documentar um tumor persistente na presença de massa residual após terapia.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Em

um estudo clinico de pacientes em remissão clinica com massa residual após terapia, Israel e cols encontraram especificidade para identificação de tumor com cintilografia com gálio, CT e raios X de torax de 95%, 57% e55%, respectivamente.  Outros estudos mostraram uma sensibilidade de 76% a 100% e uma especificidade de 75% to 96% para o galio.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Gasparini

e cols compararam a cintilografia com o Ga-67 e a ressonancia em pacientes com Doença de Hodgkin e encontraram uma especificidade de 100% e 81% respectivamente.  Em um trabalho que não incluia a cintilografia com o Ga-67, Weeks e cols examinaram a sensibilidade do exame clinico, exames de laboratorio , raios X de torax e tomografia, na detecção de recidiva em pacientes em remissão com linfoma de células grandes.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Eles

verificaram que o follow-up de rotina mostrava uma baixa eficácia para a detecção de recidiva e que o principal meio de se detectar uma recidiva era quando o próprio paciente relatava uma massa palpável em uma consulta fora do tempo de follow-up.  No momento da recidiva, aproximadamente 75% dos pacientes demonstra comprometimento de sítios prévios da doença

Doença de Hodgkin recorrente em coluna torácica

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Weeks

e outros, entretanto, relataram que aproximadamente 25% dos pacientes apresentavam recidiva somente em outro local.  Para a detecção de recidiva em outros locais, a cintigrafia com gálio tem uma vantagem sobre a tomografia computadorizada, pois ela não se limita às áreas de doença prévia, pois faz uma varredura de todo o corpo do paciente.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença A

cintigrafia com gálio pode demonstrar o local de recidiva e às vezes isto se constitui da única evidencia de doença.  Setoain e cols relataram sensibilidades para detecção de recidiva da doença de 88% e 59% e especificidade de 100% e 72%, para a cintigrafia com Ga-67 e a tomografia computadorizada, respectivamente.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença  Em

um estudo de pacientes com Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin, Front e cols relataram uma sensibilidade para a cintigrafia com gálio de 95% no momento da recidiva.  Eles observaram que este exame demonstrava uma recorrência com uma média de 6.8 meses antes do aparecimento de sinais ou sintomas clinicos, ou de anormalidade na tomografia computadorizada e raios X de tórax.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Doença 





Por outro lado, o achado de novas anormalidades na tomografia computadorizada em face de uma cintigrafia com gálio negativa, levanta a possibilidade de outro diagnostico. Cooper e cols descreveram dois pacientes já tratados, com achados de imagem discordantes, em quem foram encontrados novas lesões pulmonares na tomografia e a cintigrafia se mostrava negativa. A cintigrafia com galio indicou corretamente a ausência de recorrência e os achados pulmonares foram finalmente atribuidos a toxicidade pela bleomicina.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Como

é possível alcançar-se remissão completa, uma determinação exata da eficácia terapêutica é necessária.  A resolução da captação do gálio após a radio ou quimioterapia é um preditor da resposta ao tratamento.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica 

 

Como uma captação persistente do gálio indica a presença de tumor remanescente, vários autores sugeriram que a cintigrafia com gálio pode ser usada para identificar pacientes que necessitam terapia adicional ou alternativa, quando a captação do gálio persiste após a terapia convencional. A cintigrafia com gálio pode também fornecer informação prognostica útil. A cintigrafia seriada pode ser uma ferramenta de manejo importante por causa de sua capacidade de predizer uma sobrevida sem doença ou sobrevida total.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica O

comprometimento hepático foi relatado em mais de 15% de pacientes com Doença de Hodgkin ou Linfoma nãoHodgkin.  A avaliação do figado com a cintigrafia com Ga-67 tem sido considerada limitada devido a presença da captação hepática normal.

Comprometimento hepático em Linfoma não-Hodgkin

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Ben-Haim

e cols, entretanto, verificaram que o galio era util na avaliação dos efeitos da terapia quando havia comprometimento hepático focal.  Kaplan e cols fizeram um relato de pacientes com linfoma de células grandes difuso que foram submetidgs à quimioterapia e à cintilografia seriada com Ga-67.  A captação persistente de gálio na metade do tratamento, indicava um resultado pobre com uma mortalidade de 59% para o grupo gálio positivo e de 25% para grupo gálio negativo, durante um seguimento medio de 28 meses.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica 



Em um trabalho com 57 pacientes que aprentavam linfoma de células grandes ou imunoblastico, Kirn e cols verificaram que a persistencia da captação do galio apos a quimioterapia era indicativa de recidiva ou sobrevida diminuida. Em um estudo prospectivo de pacientes recem diagnosticados com Linfoma nao-Hodgkin volumuso ou de estágio avançado e que foram tratados com quimioterapia em altas doses, Janicek e cols avaliaram o valor preditivo do re-estadiamento com a cintigrafia com galio e a tomografia computadorizada.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Os

indices de resposta e massa residual documentados pela tomografia não puderam distinguir entre os pacientes que responderam completamente e permaneceram livres da doenca (CRCont), os que responderam completamente e apresentaram recidiva posterior (CR-Rel), e os responderam parcialmente e apresentaram progressao da doenca (PR-Prog).

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Por

outro lado, a cintigrafia com galio para re-estadiamento precoce (pos-ciclo 2) definiu de maneira detalhada 3 categorias de pacientes: (1) CR-Cont (90% Ganegativo); (2) CR-Rel (25% Ga-negativo) e (3) PR-Prog (0% Ga-negativo).

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Apos

um intervalo de 31 meses, 94% dos pacientes que apresentaram cintigrafia de re-estadiamento precoce negativa, permaneceram livres da progressao da doenca (FFP), enquanto que apenas 18% dos pacientes que apresentaram cintigrafia de re-estadiamento precoce positiva, permaneceram FFP.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica A

cintigrafia no re-estadiamento precoce mostrou ser um melhor preditor para FFP do que a cintigrafia de re-estadiamento final, porque os pacientes que necessitavam de quatro ciclos de terapia para se tornar Ganegativos tinham mais probabilidade de apresentar recidiva.  Os autores propuseram que os pacientes cujos tumores permanecessem Ga-negativos na metade do tratamento deveriam ser candidatos a tratamento alternativo.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Front

e cols compararam o valor preditivo da tomografia com a cintigrafia com gálio após tratamento de Doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin.  Eles mostraram que o valor preditivo negativo tanto da tomografia computadorizada como da cintigrafia com gálio era maior que 80% nos casos de Doença de Hodgkin e Linfoma nãoHodgkin.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Os

valores preditivos positivos do Ga-67 para Doença de Hodgkin e Linfoma nãoHodgkin foram de 80% e 73%, respectivamente, enquanto que estes mesmos valores para a tomografia foram de 29% e 35%.  Os valores da tomografia refletem a sua incapacidade de distinguir entre fibrose e linfoma residual.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Eles

também verificaram que tanto para a Doença de Hodgkin e o Linfoma nãoHodgkin, havia uma diferença significativa na sobrevida livre de doença para os pacientes com estudos Gapositivo e Ga-negativo, enquanto que esta diferença não foi significativa na tomografia computadorizada.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Em

um trabalho com 33 pacientes com Doença de Hodgkin, King e cols encontraram valores preditivos positivo e negativo maior que 90% para o Ga-67.  Eles encontraram sobrevida significativamente diferente entre os exames de re-estadiamento, sendo que os exames com galio superavam a tomografia

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Voss

e cols estudaram 143 pacientes que estavam sendo submetidos a altas doses de quimioterapia e transplante de medula, para o tratamento de Linfoma não-Hodgkin agressivo difuso e relataram que o SPECT com Ga-67 realizado 100 dias após o transplante mostrouse altamente preditivo do resultado eventual.  Para os pacientes com Ga-positivo no dia 100, o FFP de 1 ano era de 15% e o FFP de 3 anos era de 47% para aqueles com cintigrafia negativa.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica A

tomografia computadorizada não ofereceu informação prognostica semelhante a esta.  Hagemeister e cols mostraram que a cintigrafia com Ga-67 após 3 ciclos de quimioterapia em pacientes com Doença de Hodgkin nos estagios de I a III predizia a resposta ao tratamento (ver próximo slide)  Houve progressão da doença em 3% dos pacientes com cintigrafia negativa em comparação com 30% de pacientes com captação fraca mas persistente.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Em

um trabalho com pacientes com Doença de Hodgkin, Salloum e cols mostraram que o valor preditivo negativo da cintigrafia com gálio para ablação do tumor era de 84%.  Quando analizado por estágios, o valor preditivo negativo foi de 93% para os estágios I e II e 65% para os estágios III e IV.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Estas

achados fortalecem o ponto de que o poder preditivo de um teste está relacionado à prevalência ou possibilidade pré-teste da doença na população em estudo.  Em um trabalho com pacientes não tratados com Linfoma não-Hodgkin de baixo grau, Gallamini e cols avaliaram a contribuição da cintigrafia de base com Ga-67 e elaboraram um método de escore arbitrário para definir o prognóstico no momento do diagnóstico, usando a sobrevida do paciente como ponto final.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica  Os

autores utilizaram um escore de intensidade determinado visualmente para os sítios de captação tumoral e um cutoff arbitrário de 3 (escore de imagem alto), e puderam determinar assim os pacientes com diagnóstico mais sombrio.  O meio tempo de sobrevida foi de 28 meses para os pacientes com escore alto e 74 meses para os pacientes com escore baixo, durante um follow-up médio de 47 meses.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica A

cintilografia com gálio pode demonstrar lesões ósseas linfomatosas.  Em um trabalho realizado com crianças, Mouratidis e cols mostraram que a cintigrafia óssea mostrava os mesmos locais de comprometimento ósseo vistos com o gálio.  A cintilografia com gálio identificou, entretanto, locais adicionais extra ósseos, levando os autores a concluir que a cintilografia óssea era desnecessária no estágio inicial, a não ser que houvesse sintomas ósseos específicos.

Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognostica

A

cintilografia com gálio também é útil na monitoração da resposta ao tratamento de lesões ósseas, sendo mais confiável, neste aspecto, que a cintigrafia óssea.

OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORES  Outros

radio-fármacos têm sido utilizados na avaliação de pacientes com linfoma:  Tálio-201

,  Tc-99m sestamibi (MIBI),  Tc-99m tetrofosmin (Tfos)

OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORES 

 



Estes fármacos são utilizados como agentes na cintilografia do miocárdio e já foi demonstrado em vários trabalhos sua capacidade de se concentrar nos linfomas. O acúmulo de MIBI ou Tfos é inversamente proporcional ao nível da expressão de glicoproteína P celular. A glicoproteína P celular funciona como um efluxo celular para muitos agentes citotóxicos, entre eles a daunorubicina, doxorubicina, taxol e vinblastina. A não captação do MIBI tem sido correlacionada com resistência às drogas quimioterápicas e representa um pobre prognóstico.

OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORES 



Kapucu e cols verificaram que os pacientes que apresentavam uma cintigrafia MIBI positive antes da quimioterapia tinham uma boa resposta ao tratamento, enquanto que os pacientes que apresentavam uma cintigrafia negativa tinham uma resposta parcial ou negativa ao tratamento. Em um pequeno estudo: (Dimitrakopoulou-Strauss A, Strauss LS, Goldschmidt H, et al: Evaluation of tumour metabolism and multidrug resistance in patients withtreated malignant lymphomas. Eur J Nucl Med 22:434, 1995), os autores mostram uma boa correlaação entre a quantidade de MIBI captada antes da terapia e a diminuição do FDG após o tratamento.

OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORES  As

excreções hepática, renal e biliar-intestinal, podem limitar a avaliação das regiões abdominal, retroperitoneal e pélvica.  Como os receptores da somatostatina estão expressados de uma maneira intensa nas células linfomatosas, a cintilografia com octeotrídeo – I 111 tem sido utilizada na avaliação de Doença de Hodgkin e Linfoma nãoHodgkin.  Contudo, o número de pacientes estudados ainda é muito pequeno e os resultados não são uniformes.

OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORES O

uso clínico dos marcadores cardíacos e dos receptores da somatostatina nos pacientes com linfoma, ainda não se encontra firmemente estabelecido e seu papel ainda necessita da revalidação de estudos clínicos posteriores.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE A

maior vantagem dos radionuclídeos emissores de positrons é que eles permites a marcação de radio-fármacos que mimificam com bastante aproximação as moléculas biológicas.  Substâncias como o FDG e outros (carbono 11methionina e timidina) que requerem um ciclotron no local (meia-vida do FDG: 110 minutos) ou próximo ao laboratório de Medicina Nuclear, têm sido investigadas para a avaliação de linfomas.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE A

maioria dos trabalhos de pesquisa usa o FDG e os dados clínicos sobre o seu uso nos linfomas está aumentando constantemente.  Como outros radio-fármacos, a captura do FDG pela célula requer que haja um fluxo sangüíneo adequado.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE O

FDG substitui a glicose na via glicolítica.  Após a primeira reação (formação de FDG 6-fosfatase), o FDG não mais segue a via glicolítica e fica dentro da célula.  O FDG se acumula em todos os tecidos que usam a glicose para produção de energia e sua captação não é específica de tecidos tumorais.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE O

acúmulo aumentado de FDG é visto em tecidos com metabolismo de glicose relativamente aumentado, como o cérebro, fígado, músculo esquelético e às vezes o coração.  Embora o miocárdio use primariamente ácidos graxos livres, depois de uma sobrecarga de glicose, como uma refeição, ele usa preferencialmente glicose.  Em jejum, a captação miocárdica é altamente variável.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE  Em

geral as células malignas apresentam um ritmo glicolítico alto, o que resulta em um aumento das proteínas transportadoras de glicose e das enzimas intra-celulares.  O FDG aumentado dentro das células malignas leva a um índice alto tumor/tecido de fundo na maioria das lesões, contribuindo para altas sensibilidade e especificidade do FDG-PET.  As lesões pequenas ou com baixa perfusão podem não ser visibilizadas.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE A

identificação apropriada da captação anormal de FDG pode ser feita visualmente.  Métodos quantitativos verdadeiros são reservados para estudos de pesquisa.  Um método semi-quantitativo comumente utilizado implica a determinação de valores de captação padronizados (SUV) em uma região de interesse durante um tempo determinado:

SUV

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE  Concentração

aumentada do FDG é vista nos rins e bexiga, porque diferentemente da glicose o FDG não é reabsorvido pelos túbulos após a filtração glomerular.  Como a glicose endógena compete com o FDG pelas vias metabólicas, o paciente deve estar em jejum para o exame, a fim de diminuir os níveis de glicose (preferencialmente para menos de 120mg/dl).

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE  Níveis

alto de glicose, como é visto nos diabéticos, têm o potencial de interferir com a captação do FDG.  Alguns laboratórios advogam a determinação da glicemia com glicofita no momento do exame.  O exercício aumenta a captação de FDG pelo músculo, o que pode causar problemas na interpretação.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2DEOXI-D-GLUCOSE É

importante que o paciente permaneça em repouso durante a fase de captação após a injeção de FDG.  Um aumento da tensão muscular pode aumentar a captação nos músculos paraespinhais e do pescoço (ver próximo slide)

Captação nos músculos do pescoço

Captação muscular de FDG  Para

diminuir esta tensão pode-se administrar um ansiolítico, como o diazepam (5 a 10 mg) 30 a 60 minutos antes da injeção do FDG.  Não se deve administrar um ansiolítico se o cérebro for ser examinado.

Atividade nos tratos urinários e intestinal A

interpretação do exame pode ser atrapalhada pela atividade dentro do trato urinário ou intestinal.  A atividade do FDG no sistema coletor renal pode obscurecer esta região, mas uma boa hidratação pode diminuir este problema.  Alguns protocolos incluem hidratação IV, administração de um diurético (furosemida 20 mg IV após o FDG) e até mesmo sonda vesical.

Variantes normais O

reconhecimento de variantes normais e a variedade de causas benignas de captação anormal de FDG é necessário para que se evita as armadilhas diagnósticas.  Adenopatia associada com doença granulomatosa pode causar aumento da captação do FDG.  Sarcoidose, tuberculose e histoplasmose têm uma aparência semelhante ao linfoma na cintilografia, de modo que é necessário confirmação histológica.

Reações inflamatórias  Outras

reações inflamatórias podem estar associadas com níveis baixos de captação de FDG.  Tecido de granulação ou áreas de acúmulo focal de macrófagos podem aparecer como regiões de atividade aumentada de FDG e mimificar um tumor ativo.

FDG pós terapia  

  

Vários fatores podem alterar os exames de FDG após terapia. Podemos encontrar aumento de captação na medula óssea após quimioterapia, especialmente quando drogas estimuladoras da medula foram administradas durante o tratamento. A pneumonite após a radioterapia ou quimioterapia pode ser confundida por doença persistente. A captação no timo pode ocorrer particularmente após terapia e pode ser confundida com doença mediastínica. A captação de FDG nas glândulas sudorípas axilares de um paciente diabético com hiperidrose já foi confundida como linfonodos axilares metastático.

Técnica de aquisição A

dose administrada é de 5 a 10 mCi (185 to 370 MBq), varia com o equipamente PET utilizado.  O protocolo de aquisição depende do tipo de equipamento e sua geração.  Ao se fazer um mapeamento de corpo inteiro com FDG para linfoma, é necessário adquirir mapeamento de emissão da base do crânio até a pelve uma hora após a injeção do radiofármaco.

Técnica de aquisição  Correção

da atenuação medida requer a aquisição de mapeamentos de transmissão, o que prolonga o tempo do exame.  A correção da atenuação está sendo cada vez mais utilizada, mas as melhorias constantes nos equipamentos PET está diminuindo cada vez mais este tempo.

Aplicações clínicas Estadiamento e re-estadiamento O

FDG PET para o estadiamento e reestadiamento de Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin tem sido estudado por vários grupos.  Ele tem o potencial de identificar a doença no estágio IV em um único exame (Ver próximo slide) .

Hodgkin's disease 



Hodgkin's disease: Stage IV at presentation. Coronal FDG-PET demonstrates abnormal uptake in the right and left neck, right parotid,right axilla, and right hilum. Abnormal uptake representing bone involvement is also present at multiple sites in the cervical and thoracic spine.

Aplicações clínicas Estadiamento e re-estadiamento 





Stumpe e cols relataram sensibilidade e especificidade de 86 e 96% para a Doença de Hodgkin e 89 e 100% para o Linfoma não-Hodgkin, respectivamente. A tomografia computadorizada apresenta as seguintes sensibilidade e especificidade 81% e 41% 81% para Doença de Hodgkin; 86% e 67% para Linfoma nãoHodgkin. Eles concluíram que o FDG-PET FDG-PET era tão sensível quanto o CT e mais específico, especialmente no re-estadiamento após terapia, quando a presença de massa residual complica a interpretação da tomografia computadorizada.

Aplicações clínicas Estadiamento e re-estadiamento  Em

um trabalho com 27 pacientes tratados, Cremerius e cols verificaram que o PET tinha especificidade, acurácia e valor preditivo positivo bem maiores que a tomografia computadorizada e que a interpretação das imagens qualitativas era suficientemente boa para os propósitos clínicos em vista (ver próximo slide)

Doença de Hodgkin  Coronal

FDG-PET demonstrates focal uptake in adenopathy on the right in the low neck, the supraclavicular and paratracheal region, and the aortopulmonary window. Prominent myocardial uptake is present.

Aplicações clínicas Estadiamento e re-estadiamento  Eles

também encontraram uma maior captação de FDG em Linfoma nãoHodgkin de alto grau quando comparado com o de baixo grau  Alguns autores verificaram que o grau de captação de FDG era diretamente proporcional ao grau histológico de malignidade.

Linfoma não-Hodgkin do estômago  Coronal

FDG-PET demonstrates intense uptake in the stomach and focal uptake in gastrohepatic lymph nodes in the right upper quadrant. Note faint uptake in the myocardium, equal to blood pool activity.

Aplicações clínicas Estadiamento e re-estadiamento O

uso do FDG-PET altera o curso de tratamento do paciente.  Moog e cols relataram uma mudança no estadiamento de 18% de pacientes com Doença de Hodgkin e Linfoma nãoHodgkin com o PET.

Relação custo-benifício A

relação custo-benifício do PET foi comparada com a tomografia, em termos de estadiamento, re-estadiamento:  custos

relativos dos dois exames foi de $36,000 e $66,000, respectivamente.

O

FDG-PET é mais sensível e específico que a cintigrafia óssea na identificação de comprometimento ósseo pelo linfoma.

Aplicações clínicas  Este

exame pode ainda identificar o comprometimento da medula óssea, mostrando uma boa correlação com a biopsia deste sítio.  No paciente com AIDS, o FDG-PET pode ajudar a fazer o diagnóstico diferencial entre toxoplasmose, linfoma e leucoencefalopatia progressiva, nos pacientes que apresentam alterações na ressonância.

Massa residual O

FDG-PET pode diferenciar entre massa residual contendo linfoma viável e fibrose pós tratamento.  Jerusalem e cols mostraram que recidiva ocorria em 100% dos pacientes tratados com exame FDG-PET positivo; em 26% dos pacientes com tomografia positiva mas FDG-PET negativo; 10% com tomografia e PET negativos.

RADIOIMUNOTERAPIA  Vários

produtos contendo anticorpos estão sendo desenvolvidos para serem usados como agentes de imagem ou tratamento em pacientes com linfoma: - Anticorpos monoclonais murinos - Anticorpos quiméricos

Doença de Hodgkin com síndrome da veia cava superior

Linfoma não-Hodgkin GC, 29yo wm

Linfoma não-Hodgkin GC, 29yo wm  Newly

diagnosed non-Hodgkin's lymphoma with lymphadenopathy in the right neck, supraclavicular regions bilaterally, and mediastinum in retrosternal and paratracheal regions as seen on selected two CT axila cuts over lower neck and upper chest.

Linfoma não-Hodgkin GC, 29yo wm  F-18

FDG PET demonstrating lymphadenopathy affecting right lower neck, supraclavicular regions and more extensively mediastinum.

Linfoma não-Hodgkin GC, 29yo wm  Gallium-67

scan demonstrating extensive lymphadenopathy in the neck and chest as PET and DIRI. (Clockwise from upper left: sagital, coronal, volume rendered, and axial images)

Restaging of NHL A

61-year-old man with a long and complex history of low-grade (follicular small cleaved NHL) diagnosed 7 years earlier.  He subsequently required radiation therapy to the spine followed by radiolabeled monoclonal antibody therapy twice for transformation (the last treatment occurred 18 months earlier).

Restaging of NHL  Recent

follow-up CT showed persistent soft tissue masses in the left pelvis. (a) Axial concurrent CT shows a soft tissue mass in the region of the left iliacus muscle (red arrow) and a mildly enlarged lymph node in the left common iliac chain (blue arrow).  There is long-standing sclerosis of the left ilium, unchanged in multiple follow-up CTs.

Restaging of NHL

Restaging of NHL  Axial

FDG-PET image at the same level shows moderately increased FDG activity in the large left pelvic mass (red arrow) and in the mildly enlarged left pelvic lymph node (blue arrow).  Recurrent lymphoma was confirmed histologically and the patient was treated with radiation therapy to the left pelvis.

Restaging of NHL

Restaging and monitoring response to therapy A

44-year-old man with a complex history of treated concomitant stage IV intermediate-grade NHL and HD 6 years earlier, on a background of common variable immunodeficiency syndrome.  He developed constitutional symptoms over several months; follow-up CT showed widespread but stable lymphadenopathy on both sides of the diaphragm.

Restaging and monitoring response to therapy 

Anterior projection image of the initial FDG-PET study showed widespread, predominantly osseous, FDG-avid disease. Bone marrow biopsy of the right iliac crest, based on PET findings, revealed recurrent HD.

Restaging and monitoring response to therapy 

Anterior projection image of a follow-up FDG-PET study 3 weeks after 2 cycles of induction chemotherapy (in preparation for allogeneic bone marrow transplant [BMT]) showed nearcomplete response except for some mild FDG-avid disease in the right axillary region (blue arrow).

Restaging and monitoring response to therapy  Follow-up

FDG-PET 3 months after the allogeneic BMT showed no active disease. The patient subsequently succumbed to graftvs-host disease but had no residual lymphoma.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment A

26-year-old man with residual mediastinal mass 1 year following chemotherapy and radiation therapy for stage II nodular sclerosing HD.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment

 Whole-body

gallium scintigraphy shows only subtle gallium uptake in the mediastinum.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment  Anterior

projection image of whole-body FDG-PET study 6 weeks later shows extensive FDG-avid disease in the mediastinum and the left pulmonary hilum (red arrows), consistent with relapsed HD.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment  FDG-PET

at 5 weeks after induction chemotherapy prior to autologous BMT shows substantial residual FDG-avid disease (arrows) indicating a high risk of further relapse.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment  FDG-PET

at 6 months after autologous BMT shows a small focus of increased FDG activity in the high left paratracheal region (red arrow) suspicious for early relapse of HD.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatment  One

year after the autologous BMT, FDG-PET shows clear-cut relapse of FDG-avid lymphoma in the left mediastinum (red arrows).