Avaliação Da Atividade De Colinesterase Sérica Em Pacientes Intoxicados Por Aldicarb Atendidos Pelo Ciave-ba,

UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS CENTRO DE PESQUISAS E EXTENSÃO

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE COLINESTERASE SÉRICA EM PACIENTES INTOXICADOS POR ALDICARB ATENDIDOS PELO CIAVE-BA, 1999 A 2001

Jucelino Nery da Conceição Filho

Salvador – Bahia 2002

UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR - UCSal INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS - ICB CENTRO DE PESQUISA E EXTENSÃO - CEPEX

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DE COLINESTERASE SÉRICA EM PACIENTES INTOXICADOS POR ALDICARB ATENDIDOS PELO CIAVE-BA, 1999 A 2001

Jucelino Nery da Conceição Filho Orientador: Profa. Luzimar Gonzaga Fernandez

Monografia apresentada ao Centro de Pesquisa e Extensão referente ao II Curso de Especialização em Análises Clínicas para obtenção do grau de especialista .

Salvador – Bahia 2002

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca do CPqGM/FIOCRUZ Salvador – Bahia.

C744a

Conceição Filho, Jucelino Nery da Avaliação da atividade de colinesterase sérica em pacientes intoxicados por Aldicarb atendidos pelo CIAVE-Ba, 1999 a 2001 / Jucelino Nery da Conceição Filho. _ Salvador: Universidade Católica do Salvador / Instituto de Ciências Biológicas / Centro de Pesquisas e Extensão – CEPEX, 2002. 96p.:ils. Monografia (Curso de Especialização em Análises Clínicas)Universidade Católica do Salvador, 2002. 1. Intoxicação. 2. Aldicarb. 3. Inibidores de colinesterase. 4. Butirilcolinesterase. 5. Bahia. I. Título. CDU 616-099(813.8)

AGRADECIMENTOS

A Deus por ter me possibilitado crescer e alcançar meus objetivos, superando com resignação todos os obstáculos encontrados.

Aos meus pais por estarem sempre presentes, orientando-me e apoiando-me em todos os momentos difíceis.

À minha noiva Rosemeire por me apoiar e incentivar na concretização de mais um objetivo.

Às estagiárias de Farmácia Nivia, Naíza e Adlani por terem contribuído na coleta de dados, os quais resultaram neste trabalho.

Àquela que me auxiliou com um sorriso e atenção: Ana Maria, bibliotecária da FIOCRUZ.

Agradeço, por fim, à professora Luzimar Fernandez a qual contribuiu para a concretização deste trabalho.

SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................... v ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................... vii ÍNDICE DE TABELAS ..................................................................... iv RESUMO ......................................................................................... 11

I

INTRODUÇÃO ................................................................................ 12

1

COLINESTERASES ........................................................................ 15

2

INSETICIDAS INIBIDORES DE COLINESTERASE ...................... 31

2.1

Toxicocinética dos Carbamatos ................................................... 34

2.1.1

Biotransformação .......................................................................... 36

2.1.2

Eliminação ...................................................................................... 37

2.2

Toxicodinâmica .............................................................................. 37

2.2.1

Toxicidade e mecanismo de ação tóxica .................................... 37

3.

OBJETIVOS .................................................................................... 41

4.

Objetivo Geral................................................................................. 41

4.1

Objetivos Específicos.................................................................... 41

4.2

JUSTIFICATIVAS............................................................................ 42

5

METODOLOGIA .............................................................................. 43

5.1

Métodos Existentes para Determinação da Atividade da Colinesterase ................................................................................

43

5.1.1

Métodos de campo ........................................................................ 45

5.1.2

Métodos de execução em laboratório ......................................... 46

5.1.2.1

Métodos que detectam a formação de ácido .............................. 46

5.1.2.2

Métodos que detectam a formação de colina ............................. 48

5.1.2.3

Métodos que detectam a formação de tiocolina ......................... 49

5.2

Amostragem ................................................................................... 52

5.3

Coleta,

Preparação

e

Armazenamento

das

Amostras

Biológicas ....................................................................................... 53 5.4

Procedimentos Analíticos ............................................................. 53

5.5

Análise Estatística ......................................................................... 57

6

RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................... 59

7

CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................ 72

8

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................ 74 ANEXO I........................................................................................... 83 APÊNDICE I .................................................................................... 91 APÊNDICE II ................................................................................... 92 APÊNDICE III .................................................................................. 93

LISTA DE ABREVIATURAS 1.

ACh

Acetilcolina

2.

AChE

Acetilcolinesterase

3.

ANVISA

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

4.

AOAC

“Association Official Analytical Chemistry”

5.

BuChE

Butirilcolinesterase

A

6.

BuChE

alelo Butirilcolinesterase atípico ou dibucaína-resistente

7.

BuChEF

alelo Butirilcolinesterase fluoreto-resistente

8.

S

alelo Butirilcolinesterase silencioso

U

alelo Butirilcolinesterase usual ou normal

9.

BuChE BuChE

10. CAS

“Chemical Abstracts Substance”

11. ChE

Colinesterase

12. CIAVE-BA

Centro de Informacões Antiveneno da Bahia

13. CIT/RS 14. COC

Centro de Informações Toxicológicas do Estado do Rio Grande do Sul

15. DL50

Dose letal média

16. DTNB

5,5'-ditiobis-2-nitrobenzóico

17. E.C.

“Enzymes Commission”

18. EDTA

Ácido etilenodiamino tetracético

19. FAD

Flavina-adenina-dinucleotídeo

20. FIOCRUZ

Fundação Osvaldo Cruz

21. IBMP

Índice Biológico Máximo Permitido

22. IFCC

“International Federation of Clinical Chemistry”

23. OF

Organofosforados

24. OMS

Organização Mundial de Saúde

25. PAPS

3-fosfoadenosina-5-fosfossulfato

26. pH

Potencial de hidrogênio

27. S.I.

Sistema Internacional

28. SINITOX

Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas

29. SNA

Sistema nervoso autônomo

30. SNC

Sistema nervoso central

31. UDPGA

Urodindifosfatoglicurônico

32. U.I.

Unidade Internacional de Enzima

Cocaína

ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1

Embalagem do produto aldicarb comercializado clandestinamente como raticida conhecido por “Chumbinho” (à esquerda) e detalhe do aspecto dos grânulos que medem de 0,3 a 1,0 mm (à direita) ............................................................... 13

Figura 2

Venda de raticidas clandestinos por vendedor ambulante no comércio de Salvador. “Eficácia” dos produtos vendidos, arsênico e “chumbinho”, exaltados pela exposição de ratos secos com laços pretos no pescoço............................................. 14

Figura 3

Reação de hidrólise da acetilcolina catalisada pela acetilcolinesterase (AChE)........................................................... 15

Figura 4

Representação esquemática da junção neuromuscular (ACh = acetilcolina; AChE = acetilcolinesterase)..................................... 16

Figura 5

Comparação entre uma junção neuromuscular em repouso (a) e ativada causando contração muscular (b). Os canais com acesso estão numerados na sequência em que se abrem.......... 18

Figura 6

O receptor de acetilcolina (AChR) em ação. Esta proteína tem cinco subunidades, duas das quais são idênticas (α α2βγδ). Duas moléculas de acetilcolina (ACh) ligam-se ao receptor, uma em cada subunidade. O canal será aberto quando a acetilcolina se ligar ao receptor............................................................................ 19

Figura 7

Estrutura básica dos carbamatos: éster do ácido Nmetilcarbâmico. O substituto R denota a variedade de grupos ligados diretamente...................................................................... 32

Figura 8

Isômeros geométricos do aldicarb................................................ 34

Figura 9

Metabolismo do aldicarb............................................................... 36

Figura 10

Reações que ocorrem na dosagem da BuChE através do método de Ellman......................................................................... 54

Figura 11

Curva de padrões de butirilcolinesterase com concentrações respectivas de 0 (branco) UI/mL; 3,5 UI/mL; 7,0 UI/mL; 10,5 UI/mL; e, 14,0 UI/mL.................................................................... 55

Figura 12

Espectrofotometro Coleman modelo 35D, faixa espectral de 335 a 850 nm, utilizado pelo Laboratório de Toxicologia do CIAVE-Ba..................................................................................... 57

Figura 13

A gravidade da intoxicação apresenta relação inversa com a atividade da BuChE. Quanto menor a atividade enzimática, maior a gravidade. A dispersão (área em vermelho) está correlacionada inversamente com a gravidade, isto é,uma maior gravidade representa uma menor dispersão da atividade enzimática.................................................................................... 66

Figura 14

Concentrações da atividade de BuChE de 339 pacientes atendidos pelo CIAVE-BA durante o período de 1999 a 2001..... 67

Figura 15

Atividades da colinesterase sérica encontrada dos pacientes do sexo masculino (a esquerda) e feminino (à direita) em função do tempo e valores estimados...................................................... 69

Figura 16

Modelo teórico tridimensional da butirilcolinesterase humana..... 91

Figura 17

Sequência de aminoácidos da butirilcolinesterase humana......... 92

ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1

Relação dos substratos das colinesterases do sangue ..............

21

Tabela 2

Caracterização dos principais tipos de butirilcolinesterase .........

25

Tabela 3

Enfermidades e

condições que

modificam os

níveis da

BuChE ......................................................................................... Tabela 4

Inseticidas

carbamatos por classe

toxicológica

e seu

nome comercial .......................................................................... Tabela 5

33

Fórmula Estrutural e valores de DL50 aguda de alguns inseticidas carbamatos ................................................................

Tabela 6

29

38

Atividade enzimática da colinesterase sérica e sexo dos pacientes intoxicados por aldicarb atendidos pelo CIAVE-Ba, 1999-2001....................................................................................

Tabela 7

Gravidade da intoxicação nos 339 pacientes atendidos pelo CIAVE (1997-2001) distribuídos de acordo com o sexo .............

Tabela 8

Tabela 9

59

Coeficientes de correlação de Pearson entre as

60

variáveis

idade, tempo decorrido e atividade da BuChE ............................

61

Causas das 339 intoxicações atendidas pelo CIAVE-Ba.

62

Tabela 10 Evolução das intoxicações por aldicarb correlacionado com o sexo .............................................................................................

62

Tabela 11 Evolução do quadro clínico e faixa etária dos pacientes .............

63

Tabela 12 Alteração da atividade enzimática e faixa etária dos pacientes...

63

Tabela 13 Nº de determinações laboratoriais da atividade da BuChE. Realizadas

nos pacientes

intoxicados por aldicarb e

atendidos pelo CIAVE-BA no período de 1999 a 2001 ...............

64

Tabela 14 Correlação dos níveis de BuChE e a gravidade do quadro em pacientes com dosagens alteradas .............................................

65

Tabela 15 Pacientes com inibição da atividade da BuChE persistente por mais de 48 horas .........................................................................

68

Tabela 16 Estimativa da atividade enzimática em função do tempo decorrido entre a ingestão e a coleta da amostra, através da aplicação de equações cúbicas ...................................................

70

11

Jucelino Nery da Conceição Filho

RESUMO A comercialização de pesticidas agrícolas como raticida tem sido responsável por um número elevado de intoxicações no Brasil. Entre os anos de 1997 e 1999, os raticidas foram responsáveis por 11,3% do total das intoxicações humanas registradas

pelo

Sistema

Nacional

de

Informações

Tóxico-Farmacológicas

(SINITOX). Na Bahia, foram registrados 2.971 casos de intoxicação por estes produtos no período de 1997 a 2001, sendo que 1.154 ocorreram só neste último ano. O aldicarb, um pesticida carbamato de elevada toxicidade, figurou como a principal substância comercializada clandestinamente como raticida. Esta fácil disponibilidade no mercado tem gerado um aumento no número de intoxicações, criando, consequentemente, um grande problema de saúde pública. Este trabalho avalia a importância da dosagem da atividade da colinesterase sérica no diagnóstico da intoxicação aguda por este pesticida através do método de Ellman modificado por Dietz, até 24 horas do acidente. A amostragem foi constituída das dosagens de atividade de colinesterase sérica realizadas pelo CIAVE-BA, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2001, referentes a 339 casos de intoxicação aguda por aldicarb. 75,8% dos pacientes estudados apresentaram níveis anormais de butirilcolinesterase (BuChE). Dentre os casos graves, 75,0% tiveram valores entre 0 a 4 U.I./mL. Observou-se ausência de sinais e/ou sintomas em 4,2% dos 339 pacientes, sendo que cinco pacientes apresentaram a atividade da colinesterase sérica alterada. A média dos valores das dosagens iniciais foi de 3,1 UI/mL, com uma faixa de variação de < 0,4 a 13,4 UI/mL. O tempo médio entre a ingestão do aldicarb e a coleta de sangue para a dosagem da atividade enzimática foi de 14,5 horas. Foram observados 9 pacientes com uma inibição da BuChE persistente por mais de 48 horas após a ingestão do aldicarb. Palavras-Chaves:

Aldicarb,

inibidores de colinesterase.

carbamatos,

butirilcolinesterase,

colinesterase,

12

Jucelino Nery da Conceição Filho

I INTRODUÇÃO

No Brasil, foram registrados 217.684 casos de intoxicação humana entre os anos de 1997 e 1999, com uma média anual de 75.561 ocorrências. Deste total, 11,3% foram causadas por raticidas (FIOCRUZ, 1998 ; FIOCRUZ, 1999 ; FIOCRUZ, 2000 ). Registros do Centro de Informações Antiveneno da Bahia (CIAVE-BA), centro de referência em Toxicologia no Estado,

apresentaram 2.971 notificações de

intoxicação por estes produtos no período de 1997 a 2001. Entre 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2001, foram notificados 1.154 casos provocados por raticidas, dos quais 740 (64,1%) pacientes se intoxicaram com aldicarb e 30 destes evoluíram para óbito.

A legislação em vigor (Lei nº 7.802, de 11 de julho de 1989, regulamentada pelo Decreto nº 98.816, de 11 de janeiro de 1990) que regula o uso e comercialização de pesticidas, incluídos aí os raticidas, determina como uso legal na composição de rodenticidas apenas os derivados cumarínicos, tendo em vista a sua baixa toxicidade para o homem (ARRUDA, 1999). Contudo, têm-se verificado o emprego de substâncias de elevado poder tóxico como o fluoracetato, arsênio, compostos organofosforados (OF) e aldicarb, ilustrado na figura 1 (comercializado sob o nome de “Chumbinho” e “Japan”), na formulação de produtos vendidos clandestinamente como raticida (LIMA & SPINELLI, 1997; ELLENHORN, 2001).

Como forma de

controle, a legislação determina que a sua venda seja feita em casas especializadas

13

Jucelino Nery da Conceição Filho

e sob apresentação de receituário agronômico (ARRUDA, 1999).

Foto: Jucelino Filho

Foto: Jucelino Filho

Figura 1 – Embalagem do produto aldicarb comercializado clandestinamente como raticida conhecido por “Chumbinho” (à esquerda) e detalhe do aspecto dos grânulos que medem de 0,3 a 1,0 mm (à direita). Fonte: fotos do Autor.

Estes produtos de elevada toxicidade são comercializados de forma clandestina em diversas cidades do Brasil como raticidas, sendo responsável por grandes números de intoxicações e óbitos (LIMA & SPINELLI, 1997; CONCEIÇÃO FILHO, 1997; MARTINS et al., 2000; ANDRADE FILHO, 2001; GUIMARÃES et al., 2001; CONCEIÇÃO FILHO, 2001; ELLENHORN, 2001). Esta comercialização tem aumentado anualmente, gerando um sério problema de saúde pública. Entre os anos de 1998 e 2001 houve um aumento de 37 para 58 pontos de venda nas principais áreas de comércio em Salvador (figura 2), com números de óbitos por raticidas nesta cidade de 10 (4,9%), 10 (3,1%), 29 (4,5%) e 12 (1,8%), respectivamente em 1998, 1999, 2000 e 2001 (CONCEIÇÃO FILHO, 2001). A substância mais utilizada ilegalmente como rodenticida tem sido o aldicarb, um

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Jucelino Nery da Conceição Filho

potente inibidor de colinesterase pertencente ao grupo dos carbamatos.

Foto: Jucelino Filho

Figura 2 -

Venda de raticidas clandestinos por vendedor

ambulante no comércio de Salvador. “Eficácia” dos produtos vendidos, arsênico e “chumbinho”, exaltados pela exposição de ratos secos com laços pretos no pescoço. FONTE: CONCEIÇÃO FILHO, 1997.

Várias têm sido as metodologias empregadas no diagnóstico das intoxicações por inibidores da colinesterase, através da determinação da atividade enzimática. Dentre elas, destaca-se o método de Ellman o qual é atualmente recomendado pela Organização Mundial de Saúde ( OMS, 1991; SILVA, 1996).

Jucelino Nery da Conceição Filho

15

1. COLINESTERASES

A atividade colinesterásica é derivada da ação de duas enzimas distintas: a butirilcolinesterase (E.C. 3.1.1.8, colinesterase sérica ou plasmática, colinesterase não específica, pseudocolinesterase, acilcolina acil - hidrolase ou BuChE ) e a acetilcolinesterase (E.C. 3.1.1.7, colinesterase verdadeira, colinesterase eritrocitária ou AChE) (MACQUEEN, 1973; KUTTY, 1980; OKSANA, 1987; OMS, 1991; ROSATTI et al., 1995; OLIVEIRA-SILVA, 2001), responsável pela hidrólise do mais importante neurotransmissor das junções sinápticas, a acetilcolina (ACh) (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Reação de hidrólise da acetilcolina catalisada pela acetilcolinesterase (AChE). Fonte: KAPLAN, 1992

Este neurotransmissor do sistema nervoso autônomo (SNA) é armazenado em vesículas existentes no citoplasma da terminação nervosa e antes da membrana sináptica (OMS, 1991) (Figura 4). É especialmente liberado nas terminações préganglionares simpáticas e parassimpáticas, responsáveis pelas ações nicotínicas. As fibras nervosas parassimpáticas pós-ganglionares também liberam a acetilcolina,

Jucelino Nery da Conceição Filho

16

sendo seus efeitos reproduzidos pela muscarina e suprimidos pela atropina. A ACh é também o neurotransmissor liberado pelos nervos somáticos que inervam a musculatura esquelética voluntária (OGA, 1996).

Figura 4 - Representação esquemática da junção neuromuscular (ACh = acetilcolina; AChE = acetilcolinesterase). FONTE: modificado de LARINI, 1979.

A transmissão de um estímulo nervoso é feita através de modificações na concentração dos íons (LARINI, 1979). Quando um estímulo nervoso se propaga pelo axônio, a membrana despolarizada acelera a liberação da acetilcolina, em decorrência da alteração elétrica gerada. Esta liberação depende das concentrações extracelulares de cálcio e magnésio bivalentes (OGA, 1996). A ACh liberada se liga a um receptor colinérgico específico, o qual consiste numa molécula protéica com

Jucelino Nery da Conceição Filho

17

alta afinidade pelo neurotransmissor situado na membrana pós-sináptica da próxima fibra nervosa. Pela ação da ACh se modifica a conformação desta molécula protéica, facilitando a formação de numerosos espaços na membrana pós-sináptica. Os cátions de sódio e potássio penetram através destes espaços e produzem uma despolarização desta membrana, continuando assim o impulso nervoso (OMS, 1991).

A figura 5 mostra uma junção neuromuscular em repouso e outra ativada durante uma contração muscular. Dos quatro canais com acesso que desempenham esse processo, um é com acesso para ligantes e três são com acesso de voltagem: (1) um canal de Ca2+ na membrana plasmática do neurônio; (2) um canal de Na+ na membrana plasmática da célula muscular esquelética; e, (3) Um canal de Ca2+ no sistema intracelular de membranas da célula muscular esquelética. O canal com acesso para ligante na membrana plasmática da célula muscular esquelética é aberto pela ligação do neurotransmissor acetilcolina. Ao ser aberto, este canal permite a entrada de Na+ no interior da célula muscular e a saída de K+, ambos na direção de seus respectivos gradientes de concentração (CAMPBELL, 2000).

Após a transmissão do impulso nervoso, a ACh deve ser removida da fenda sináptica para permitir a recuperação do receptor ou para evitar respostas repetitivas e descontroladas decorrente de um único estímulo. A ação da acetilcolina, na função normal do sistema nervoso, deve ser muito curta, em torno de 1/500 segundos. A

Jucelino Nery da Conceição Filho

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remoção é feita rapidamente através da hidrólise do composto pela ação da acetilcolinesterase, havendo formação de colina e ácido acético. A colina é reutilizada na síntese da ACh (LARINI, 1979; OMS, 1991; OGA, 1996).

Figura 5 – Comparação entre uma junção neuromuscular em repouso (a) e ativada causando contração muscular (b). Os canais com acesso estão numerados na sequência em que se abrem. Fonte: CAMPBELL, 2000.

O receptor da acetilcolina é uma proteína grande com cinco subunidades, duas das quais são idênticas, sendo sua composição designada como α2β βγδ. Sabe-se que

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Jucelino Nery da Conceição Filho

duas moléculas da acetilcolina se ligam ao receptor, uma em cada subunidade α (Figura 6). Quando a acetilcolina se liga ao receptor, o canal se abre. O sítio de ligação de cada subunidade é parte de uma região hidrofílica de uma proteína muito hidrofóbica que atravessa a membrana.

Figura 6 -

O receptor de acetilcolina (AChR) em ação. Esta

proteína tem cinco subunidades, duas das quais são idênticas (α α2βγδ). Duas moléculas de acetilcolina (ACh) ligam-se ao receptor, uma em cada subunidade. O canal será aberto quando a acetilcolina se ligar ao receptor. Fonte: CAMPBELL, 2000.

A acetilcolinesterase e a butirilcolinesterase apresentam diferenças cinéticas,

Jucelino Nery da Conceição Filho

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estruturais e diferentes processos de síntese. A AChE é encontrada, principalmente, nas sinapses do sistema nervoso central, periférico, parassimpático, junção neuromuscular e membrana das hemácias. A sua síntese ocorre durante a hematopoese. A BuChE, com peso molecular de 360.000 daltons, é sintetizada no fígado e levada, de forma contínua, para a corrente sanguínea. Está presente no plasma ou soro, no intestino, mas em pouca concentração no sistema nervoso central e periférico. Estes dois sistemas apresentam meias-vidas bastante diferenciadas, ou seja, três meses para a acetilcolinesterase e, aproximadamente, uma semana para a butirilcolinesterase. Esta diferença tem sido proposta como uma forma útil para diferenciar temporalmente as intoxicações (OGA, 1996, OLIVEIRASILVA, 2001).

A acetilcolinesterase tem afinidade, quase que específica, para a acetilcolina, embora possa hidrolisar diversos ésteres sintéticos (tabela 1).

A BuChE é conhecida desde 1932 como uma enzima que hidrolisa ésteres de colina. Esta enzima foi denominada de “pseudocolinesterase” por Mendel e Rudney em 1943 por duvidarem da possibilidade da butirilcolinesterase fazer parte essencial na hidrólise da acetilcolina in vivo (OKSANA, 1987). Além da ACh, hidrolisa uma gama bastante variável de ésteres sintéticos e naturais (tabela 1), como por exemplo, os ésteres do ácido carbâmico, a butirilcolina, a benzilcolina, várias drogas anestésicas, cocaína, heroína e outros ésteres (como o mivacurium e o

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Jucelino Nery da Conceição Filho

suxametônio). A sua verdadeira função fisiológica ainda é desconhecida, sendo aventadas muitas teorias (CARRAZA, 1989; OMS, 1991; KAPLAN, 1992; ROSATTI et al., 1995; LOTTI, 1995; Mc QUEEN, 1995; FELDMAN, 1997; McGEHEE et al., 2000; BORGES-OSÓRIO, 2001).

Tabela 1. Relação dos substratos das colinesterases do sangue.

ENZIMA

Ponto de origem no sangue

CINÉTICA COM ACETILCOLINA

SUBSTRATO HIDROLISADO Acetilcolina

Acetilbetametilcolina

Butirilcolina

Benzoilcolina

Concentração ótima

Inibição por excesso

AChE

Hemácias

+

+

-

-

3 x 10-3

+

BuChE

Plasma / soro

+

-

+

+

2 x 10-2

-

AChE= acetilcolinesterase; BuChE=butirilcolinesterase Fonte: Adaptado de Henry, 1989.

Existe uma boa correlação entre a inibição da ChE e a intoxicação por organofosforados e carbamatos. A colinesterase eritrocitária é a que apresenta melhor especificidade e sensibilidade em relação à gravidade do quadro clínico, pois reflete melhor a

atividade da enzima no sistema nervoso, visto que apresenta

similaridade funcional com a enzima que se encontra nas placas motoras e nas sinapses. A AChE é afetada mais tardiamente (ROSATTI et al., 1995; OGA, 1996). Entretanto, a colinesterase sérica ou plasmática, em alguns casos, é mais utilizada

Jucelino Nery da Conceição Filho

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por ser um bom indicador de exposição e apresentar praticidade na sua execução (ROSATTI et al., 1995). A sua dosagem é considerada o exame mais indicado para o diagnóstico de intoxicações agudas por anticolinesterásicos (organofosforados, carbamatos, prostigmina, dentre outros), mas com pouco valor para a avaliação da intoxicação crônica, uma vez que é afetada primeiramente e é regenerada mais rapidamente (OMS, 1991; OGA, 1996).

Durante os últimos dez anos, muitas informações foram obtidas sobre a biologia molecular e genética da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, enzimas distintas codificadas por dois diferentes, mas correlacionados, genes. Têm-se estabelecido que a BuChE é incluída por um único gen o qual corresponde ao locus E1. Atualmente, já se conhece a sequência completa dos aminoácidos da colinesterase sérica humana e a localização das pontes de dissulfeto dentro da sequência. A base molecular de muitas variantes desta enzima tem sido descrita de forma detalhada. Relata-se a possibilidade de ocorrerem mutações múltiplas dentro de um único gen da BuChE ou poder haver combinação de mutações. Pelo menos onze variantes de BuChE humana já foram identificadas (OKSANA, 1987; McQUEEN, 1995).

A ocorrência de mutações atípicas da BuChE tem sido muito estudada. Estas alterações genéticas resultam em deficiência na atividade enzimática. Os pacientes com variantes da butirilcolinesterase (Tabela 2) podem exibir marcadamente paralisia prolongada após a administração de succinilcolina, suxametônio ou

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Jucelino Nery da Conceição Filho

mivacurium (CHARLES, 2002). Estes relaxantes musculares utilizados em préoperatório, levam à paralisia dos músculos estriados, por poucos minutos, e logo em seguida são metabolisados pela colinesterase normal. Quando o paciente apresenta esta enzima com a sua atividade diminuída ou ausente, a paralisia poderá ter seu efeito prolongado levando a uma apnéia por meia-hora ou mais, com risco de óbito (BORGES-OSÓRIO, 2001) .

Esta diferença na reação aos relaxantes musculares decorre de alterações de alelos múltiplos codominantes, pertencentes ao loco BuChE. A localização se dá no braço longo do cromossomo 3 (3q). Segundo MACQUEEN & PLAUT (1973), JANEWAY (1980), HENRY (1989) e BORGES-OSÓRIO (2001), os alelos mais conhecidos são: U

A

o BuChE usual ou “normal” (BuChE ), o atípico ou “dibucaína-resistente” (BuChE ), S

F

o silencioso (BCHE ) e o fluoreto-resistente (BuChE ). Os gens que controlam a sua síntese são alelos um em relação ao outro. A forma usual, em homozigose U

U

(BuChE /BuChE ) ou heterozigose com o alelo BuChE

S

(BuChE

U

/ BuChE

S

),

determina a butirilcolinesterase normal, que é o tipo mais frequente em todas as populações. Os homozigotos “atípicos“ têm níveis muito mais baixos de ChE.

A hidrólise da cocaína (COC) pela butirilcolinesterase ocorre lentamente. As suas variantes prolongam a meia-vida desta droga no organismo, com raros problemas clínicos. Entretanto, quando do uso continuado da COC, principalmente sob formas de absorção rápida, como o “crack”, acumulam-se níveis tóxicos da droga, podendo

24

Jucelino Nery da Conceição Filho

levar à morte, o que é mais frequente entre os homozigotos e heterozigotos compostos para as variantes da butirilcolinesterase.

A dibucaína, em concentração padrão, causa 80% de inibição da enzima normal, 66% de inibição no heterozigoto (BuChE

A

A

(BuChE

/ BuChE ). O alelo BuChE

F

U

A

/ BuChE ) e 22% no homozigoto

determina em homozigose

(BuChE

F

/

F

BuChE ) uma esterase resistente à inibição pelo fluoreto de sódio, mas não à S

dibucaína. O alelo BuChE (gen “silencioso”) leva a uma esterase completamente inativa e os seu homozigotos altamente sensíveis ao suxametônio. Os indivíduos que apresentam o soro destituído de qualquer atividade de ChE apresentam o gen “silencioso”. Este contém uma proteína similar à enzima normal mas sem a sua atividade (JANEWAY, 1980).

BORGES-OSÓRIO (2001) relata ainda a existência de mais duas variantes da butirilcolinesterase: K e J que diferem entre si quanto ao códon alterado e apresentam 66% e 33% de atividade, respectivamente. Mas, todas as demais características da variante K estão presentes em todas as variantes J, bem como 90% das variantes atípicas.

Um baixo nível de BuChE ou mesmo a sua ausência completa é perfeitamente compatível com o desenvolvimento normal. Nestes casos, somente quando se

25

Jucelino Nery da Conceição Filho

administra succinilcolina e outras drogas afins é que podem ocorrer problemas.

Tabela 2. Caracterização dos principais tipos de butirilcolinesterase. Tipo de BuChE

Fenótipos

Genótipos

Usual (U)

Normal

BuChE /BuChE

Atípica (A)

Dibucaína-resistente

Silenciosa 1 (S1)

Sem atividade

Silenciosa 2 (S2)

Sem atividade

Silenciosa 3 (S3)

Sem atividade

BuChE /BuChE

Fluoreto 1 (F1)

Fluoreto-resistente

Fluoreto 2 (F2)

Fluoreto-resistente

BuChE /BuChE

Variante K (K)

66% de atividade

BuChE /BuChE

Variante J (J)

33% de atividade

BuChE /BuChE

Alteração do códon (DNA)

Alteração do aminoácido

U

U

Nenhuma

Nenhuma

BuChE /BuChE

A

A

70 GAT → GCT

Asp → Gli

BuChE /BuChE

S

S

117 GGG → GGAG

Gli → mmlc

BuChE /BuChE

S

S

6 ATT → TT

Ile → mmlc

S

S

500 TAT → TAA

Tir → cf

BuChE /BuChE

F

F

243 AGC → ATG

Tre → Met

F

F

390 GGT → GTT

Gli → Val

K

K

539 GCA → ACA

Ala → Tre

J

J

497 GAA → GTA

Glu → Val

Mmlc = mutação com mudança na leitura do código; cf = códon finalizador. Fonte: BORGES-OSÓRIO, 2001.

Entre os pacientes que apresentam apnéia prolongada decorrente do uso do suxametônio, geralmente, 10% têm butiril-colinesterase intermediária (heterozigoto), A

F

5% apresentam o tipo intermediário-fluoreto (BCHE / BCHE ) e em torno de 1/3 tem a enzima com atividade normal, não se sabendo o porquê da sensibilidade destes ao relaxante muscular (BORGES-OSÓRIO, 2001).

A

Existe a hipótese de que o alelo atípico (BCHE ) possua uma vantagem seletiva em

Jucelino Nery da Conceição Filho

26

função da sua considerável frequência: judeus orientais, 10%; caucasóides norteamericanos e brasileiros, 2 a 3%; brasileiros miscigenados, 1,5%; e entre negróides e mongolóides de outras populações, menos de 1%. Neste caso, sendo a enzima mutante menos sensível aos anticolinesterásicos, os seus portadores seriam mais resistentes ao envenenamento da solanina (um glicoalcalóide tóxico natural presente em plantas do gênero Solanaceas, como batatas verdes e tomates) (MACQUEEN & PLAUT, 1973; JANEWAY, 1980; HENRY, 1989; BORGES-OSÓRIO, 2001).

Hada e colaboradores (1985) estudaram a ocorrência de alteração isoenzímica em membros de uma família que apresentavam hipercolinesterasemia. A eletroforese de gradiente em gel de poliacrilamida mostrou que indivíduos controle normal tinham sete isoenzimas, mas todos os membros com hipercolinesterasemia desta família tinham duas isoenzimas adicionais. As propriedades enzimáticas dos membros afetados eram similar àquelas dos indivíduos normais. A hipercolinesterasemia nesta família seria resultante de um número aumentado de moléculas da enzima, entretanto, a causa desta alteração isoenzimática permanece obscura (HADA, 1985).

Os níveis de colinesterase são dependentes da idade e do sexo. Os níveis séricos são geralmente mais baixos no sexo feminino que no masculino. A colinesterase decresce com a idade, esta diminuição é mais acentuada entre 10 e 20 anos de idade (MACQUEEN, 1973). A variação individual da colinesterase eritrocitária oscila

Jucelino Nery da Conceição Filho

27

em torno de 10%, enquanto a oscilação na plasmática corresponde a uma média de 14,5% (OGA ,1996). Existem discordância em relação aos intervalos de referência para a atividade de colinesterase em Pediatria, mas, genericamente, pode-se considerar que a atividade é baixa ao nascimento,

em torno de 25% dos

observados no adulto, mantendo-se assim até os seis meses, quando começa a aumentar, atingindo aos cinco anos, níveis cerca de 30 a 50% mais elevados do que os do adulto. A partir dessa idade começam a se reduzir gradualmente (CARRAZA, 1989; OMS, 1991).

Alguns outros fatores, além do sexo e idade, podem influenciar os níveis da atividade da colinesterase. Existem referências de que os níveis da BuChE em pessoas negras são mais baixos que em brancas do mesmo sexo. A desnutrição pode alterar o processo de biotransformação das substâncias tóxicas mediante a inibição das enzimas microssômicas (OMS, 1991). Têm-se demonstrado que a toxicidade oral de vários pesticidas é maior em animais mantidos com dietas deficientes em proteínas. Em mulheres, o estado hormonal (puberdade ou menopausa), o estado genético e o uso de contraceptivos orais são fatores responsáveis por variações na atividade da BuChE (LEPAGE et al., 1985; EVANS et al., 1988). SIDELL & KAMINSKIS (1975) desenvolveram um trabalho onde constataram a variação nos níveis da BuChE entre homens e mulheres: homens nas primeiras seis décadas de vida tiveram a atividade da colinesterase plasmática mais alta que as mulheres; níveis mais altos da enzima foram encontrados entre as

Jucelino Nery da Conceição Filho

28

mulheres que faziam uso de contraceptivos orais quando comparadas com o grupo que não o utilizava. Refere ainda que não foi observado diferença entre os sexos após os sessenta anos de idade, bem como houve um aumento da atividade enzimática com o aumento da idade em ambos os sexos até os 60 anos. A tabela 3 apresenta condições que modificam os níveis da atividade da BuChE.

A aplicação clínica da medida da colinesterase sérica no diagnóstico da exposição a agentes anticolinesterásicos (organofosforados e carbamatos) requer uma boa compreensão das variações inter e intra-individuais, bem como conhecimento do tempo decorrido entre a exposição e a medida da atividade enzimática. Durante algum tempo, a determinação desta enzima foi utilizada no diagnóstico de doenças hepáticas, por ela ser sintetizada neste órgão. Entretanto, deixou-se de utilizá-la com esta finalidade pelo fato da enzima poder ser afetada por um grande número de processos patológicos hepáticos e extra-hepáticos, como hepatite, cirrose, uremia, câncer, alergias e policitemias (Tabela 3) (CARRAZA, 1989; McQUEEN, 1995; ANDRADE FILHO et al., 2001).

No Brasil, o Ministério do Trabalho regulamentou através da Norma Legal de 1983 (NR-7, anexo 11), como Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) uma inibição da atividade da AChE, plasmática ou eritrocitária, em 50%. Contudo, a redução na atividade da enzima de 30% em relação ao valor de pré-exposição é indicativa da necessidade de vigilância sanitária. Por este motivo, diversos Organismos

29

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internacionais recomendam este valor como IBMP (OGA, 1996).

Tabela 3. Enfermidades e condições que modificam os níveis da BuChE. FATORES QUE LEVAM À DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE: a) Patologia ou condição: -

anemias crônicas carcinoma desnutrição diálise renal enfermidades crônicas debilitantes enfermidades do colágeno enfermidades hepáticas (hepatite aguda, (câncer hepático) enfermidade trofoblástica epilepsia

-

febre reumática hiperpirexia infarto do miocárdio infecções agudas mixedema queimaduras síndrome de choque tóxico tétano tuberculose uremia

-

estrógenos fisostigmina inibidores da monoamino oxidase neostigmina plasmaferese propranolol e beta bloqueadores

b) Tratamento: -

contraceptivos orais derivação cardiopulmonar ciclofosfamida clorpromazina corticóides drogas anticâncer

c) Outro: -

raios X

FATORES QUE LEVAM AO AUMENTO DA ATIVIDADE: -

alcoolismo artrite asma brônquica bócio nodular diabetes esquizofrenia estados de ansiedade

FONTE: modificado de OMS, 1991.

-

hiperlipemia hipertensão essencial nefrose obesidade psoríase tirotoxicose uso de benzodiazepínicos

Jucelino Nery da Conceição Filho

30

Quando não é conhecido o valor de pré-exposição, pode-se utilizar os valores de referência para uma população não exposta ou o valor obtido após o afastamento integral do trabalhador de suas atividades, durante um período mínimo de 24 horas. Na avaliação da exposição ocupacional aos carbamatos, a amostra de sangue deve ser coletada durante a exposição do trabalhador (OGA, 1996).

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31

2. INSETICIDAS INIBIDORES DE COLINESTERASE

Os compostos inibidores de colinesterase têm origem em duas classes químicas diferentes, os ésteres do ácido fosfórico ou fosforotióico (organofosforados) e os ésteres do ácido carbâmico, ou mais particularmente do ácido N-metilcarbâmico (figura 7), carbamatos, (LARINI, 1993; OGA, 1996; THIESEN, 1998; KLAASSEN, 2001), os quais vêm sendo utilizados e desenvolvidos desde o século XIX como pesticidas e distinguem-se dos demais praguicidas pelo seu mecanismo de ação (THIESEN, 1998; ANDRADE FILHO, 2001). Os organofosforados e os carbamatos são responsáveis pelo maior número de intoxicações no meio rural (OLIVEIRASILVA, 2001). Os compostos organofosforados foram empregados durante a Segunda Guerra Mundial como agente químico (ANDRADE FILHO, 2001). Os carbamatos, por sua vez, são utilizados desde 1947 como inseticidas em função de suas propriedades inibitórias sobre a colinesterase dos insetos (SCHVARTSMAN, 1991). Atualmente, fazem parte da composição dos milhares de produtos existentes no mercado, cerca de 200 diferentes inseticidas dos ésteres organofosforados e aproximadamente 25 ésteres do ácido carbâmico (KLAASSEN, 2001).

Dentre o grupo dos carbamatos os principais representantes são apresentados na Tabela 4. Estes inseticidas, quando puros, são sólidos, quase sempre de coloração branca, muito pouco solúveis na água e solúveis na maioria dos solventes orgânicos. São estáveis em condições normais de armazenamento, porém instáveis

Jucelino Nery da Conceição Filho

32

em temperaturas elevadas e em meio alcalino (OGA, 1996; LARINI, 1993).

Figura 7. Estrutura básica dos carbamatos: éster do ácido N-metilcarbâmico. O substituto R denota a variedade de grupos ligados diretamente. Fonte: Klaassen & Watkins III, 2001.

O aldicarb, cujos principais nomes químicos são 2-metil-2 (metiltio) propanal-O(metilamino) carbonil oxima e 2-metil-2-(metiltio) propionaldeide O-(metilcarbamoil) oxime, com código no “Chemical Abstracts Substance” (CAS) 116-06-3, constitui uma substância cristalina proveniente do éter isopropílico, com peso molecular 190,25, fórmula bruta C7H14N2O2S, produzido desde 1965, de uso restrito, comercializado na forma de grânulos de gesso recobertos ou impregnados com o ingrediente ativo com 15% massa/massa (150g do ingrediente ativo/Kg) de aldicarb (figura 1), mais um agente de coesão, sob o nome comercial de TEMIK®, indicado como inseticida, acaricida e nematicida sistêmico de emprego agropecuário em culturas de algodão, batata, cana-de-açúcar, café, citros e feijão. Possui

alta

toxicidade, pertencendo à classe toxicológica I. O seu uso domissanitário é proibido por lei. (UNEP/ILO/WHO, 1979; RISHER, 1991; LIMA & SPINELLI, 1997; ARRUDA, 1999; RAGOUCI-SENGLER et al., 2000; ANVISA, 2001; AVENTIS, 2001; MICROMEDEX, 2002).

33

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Este pesticida é de uso exclusivamente agrícola e deve ser aplicado no solo (ILSI, 1995; RAGOUCI-SENGLER et al., 2000; ANVISA, 2001). Apresenta uma persistência curta no ambiente e se degrada em seus sulfóxidos e produtos não tóxicos (RAGOUCI-SENGLER et al., 2000; ANVISA, 2001; AVENTIS, 2001), com elevado

poder

de

inibição

da

acetilcolinesterase

levando

a

importantes

manifestações colinérgicas e do sistema nervoso central (SNC) (CIT/RS, 1999).

Tabela 4. Inseticidas carbamatos por classe toxicológica e seu nome comercial. CLASSE TOXICOLÓGICA

NOME TÉCNICO

NOME COMERCIAL

Extremamente Tóxico

Aldicarb Oxamyl Carbofuran Benfuracarb Methomyl Formetanate Aminocarb Dimetilan Dimetan Dioxacarb Methiocarb Propoxur Bendiocarb Pirimicarb Bufencarb MTMC MPMC Isoprocarb Carbaryl

Temik Vydate-L Furadan Oncol, Furacon Lannate Carzol Matacil Snip Fly Bands Dimetan Elocron, Famid Mesurol Baygon Ficam Pirimor Bux Tsumacide Meobal Etrofolan Sevin

Altamente Tóxico

Moderadamente Tóxico

FONTE: adaptado de MICROMEDEX, 2002.

O aldicarb tem dois isômeros geométricos conforme mostrado na Figura 8. O

34

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produto comercial é uma mistura destes dois isômeros. Não é conhecido, ainda, qual deles é o mais ativo (RISHER & CHOUDHURY, 1991).

Figura 8 – Isômeros geométricos do aldicarb. Fonte: RISHER & CHOUDHURY, 1991.

2.1 Toxicocinética dos Carbamatos

A exposição dérmica aos carbamatos torna-se crítica quando o organismo se encontra em temperatura ambiente elevada. De acordo com alguns estudos realizados, alguns carbamatos e seus metabólitos têm sido encontrados no leite de mães a eles expostas, bem como seus resíduos em produtos comestíveis, quando aplicados

como

inseticidas

em

hortifrutigranjeiros

(ELLENHORN,

2001;

MICROMEDEX, 2002).

Assim como os organofosforados, os carbamatos são absorvidos por via cutânea, oral e respiratória. Contudo, apresentam baixa toxicidade por via dérmica (excetuando-se o aldicarb que é muito tóxico tanto por via oral quanto por via dérmica) (SCHVARTSMAN, 1991). A absorção por via oral ocorre nas intoxicações

Jucelino Nery da Conceição Filho

35

agudas acidentais, nas tentativas de suicídio, sendo, assim, a principal via implicada nos casos atendidos nos serviços de emergência. As intoxicações ocupacionais ocorrem, geralmente, através das vias dérmica e respiratória (OGA, 1996; ELLENHORN, 2001).

O aldicarb é prontamente absorvido por via oral, distribuído amplamente pelo organismo e rapidamente biotransformado. Seus produtos de biotransformação são excretados principalmente na urina (80%) dentro de 24 horas, não havendo armazenamento nos tecidos.

2.1.1 Biotransformação

As principais reações de biotransformação dos carbamatos compreendem: hidrólise; hidroxilação do grupamento N-metil, com formação de compostos com menor toxicidade; hidroxilação do anel aromático; N-demetilação, e conjugação com o UDPGA e PAPS, especialmente dos compostos hidroxilados (OGA, 1996; ELLENHORN, 2001).

Vias metabólicas similares tipo monoxigenases FAD-dependentes são utilizadas por vários carbamatos. São rapidamente degradados em oximas, sulfóxidos, sulfo e acetonitrilas e CO2. O aldicarb, por exemplo, inicialmente é oxidado resultando em metabólitos ativos sulfóxido e sulfona. Por hidrólise, resultam em oximas, nitritos,

Jucelino Nery da Conceição Filho

36

amidos, ácidos e álcoois (sem atividade) (Figura 9). Em plantas, o metabólito sulfóxido é 10 a 20 vezes mais ativo como inibidor de colinesterase que o aldicarb não metabolizado (UNEP/ILO/WHO, 1979; WATSON, 1992; CIT/RS, 1999; ELLENHORN, 2001).

Os carbamatos, em sua maioria, não causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso central (SNC). Contudo, quando esses sinais se fazem presente, são considerados sinais de gravidade (ELLENHORN, 2001).

Figura 9 – Metabolimo do aldicarb. Fontes: UNEP/ILO/WHO, 1979; WATSON, 1992.

37

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2.1.2 Eliminação

A eliminação dos carbamatos ocorre principalmente pelas fezes e urina. Outra via utilizada é a biliar. No caso do aldicarb, cerca de 30% é excretado pela bile na forma conjugada. Através desta via de eliminação, ocorre circulação entero-hepática, prolongando a sintomatologia (ELLENHORN, 2001).

2.2 Toxicodinâmica

2.2.1 Toxicidade e mecanismo de ação tóxica

A quantidade necessária, em mg.Kg-1 de peso corpóreo, para provocar a morte de 50% de um lote de animais submetidos à experiência que expressa a toxicidade aguda de um composto é denominada de dose letal média, sendo representada por DL50 (LARINI 1987). Na literatura, há uma grande variação nos valores da DL50 do aldicarb por via oral em ratos. De acordo com o “Registry of Toxic Effects of Chemical Substances “ (RTECS) de Cincinnati, Ohio, este valor é de 0,5 mg/Kg. HAYES, em 1982, referiu como DL50

do aldicarb a faixa de 0.6-0.8 mg/kg

(MICROMEDEX, 2002). A Tabela 4 mostra a dose letal média de alguns carbamatos.

38

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Tabela 5. Fórmula estrutural e valores de DL50 aguda de alguns inseticidas carbamatos. DL50 (mg/Kg) em ratos Inseticida

Fórmula Estrutural

Via oral

Via dérmica

Carbaril

500 - 800

5.000

Propoxur

80 – 190

2.000

Moban

115 – 150

2.000

5 – 13

1.000

0,5 – 1,2

3 – 10

Carbofuran

Aldicarb

Fonte: Modificado de OGA, 1996.

A toxicidade dos carbamatos, assim como os organofosforados, decorre dos seus efeitos inibitórios sobre a acetilcolinesterase no sistema nervoso, levando ao acúmulo de acetilcolina nas sinapses e junções mioneurais com consequentes sinais e sintomas muscarínicos, nicotínicos e do SNC. O que os difere dos OF é a duração e a intensidade de sua ação, uma vez que estes se ligam de uma forma irreversível à enzima (OGA, 1996). Os carbamatos, por serem substratos fracos para a colinesterase,

ligam-se

apenas

temporariamente

e,

após

um

período

de

39

Jucelino Nery da Conceição Filho

regeneração de aproximadamente trinta minutos, ocorre descarbamilação da enzima inibida, a acetilcolinesterase N-metilcarbamilada (THIESEN, 1998). Por este motivo, muitas vezes, não se consegue diagnosticar a exposição a carbamatos através da dosagem da atividade desta enzima, diferentemente dos

organofosforados que

promovem uma ligação irreversível (SCHVARTSMAN, 1991; ROSATTI et al., 1995; RAGOUCI-SENGLER et al., 2000; AVENTIS, 2001). Este conceito de que os inseticidas carbamatos são inibidores reversíveis da AChE não é estritamente correto porque implica que o composto seja dissociado da enzima de maneira intacta quando, na realidade, isso não ocorre. Eles se ligam covalentemente ao sítio esterásico da enzima sendo hidrolisados de maneira similar à hidrólise da acetilcolina (LARINI, 1993).

A inibição da AChE determina o acúmulo de acetilcolina, levando ao surgimento de sintomatologia polimorfa e, frequentemente, grave com cólicas abdominais, náuseas, vômitos, sialorréia, lacrimejamento e sudorese excessiva; aumento do peristaltismo intestinal e incontinência urinária; visão borrada, distúrbios da acomodação visual e miose puntiforme bilateral; bradicardia; acúmulo de secreções brônquicas, às vezes com aspecto de edema agudo. Nota-se, também, sintomas tipo nicotínicos caracterizados por tremores, fasciculações e espasmos musculares, incoordenação dos movimentos, flacidez e paralisia muscular. Ocorrem,

ainda,

cefaléia, tontura e, nos casos mais graves, confusão mental, convulsões e coma (SCHVARTSMAN, 1991). Os carbamatos podem produzir, também, outros efeitos

Jucelino Nery da Conceição Filho

40

bioquímicos como um decréscimo da atividade metabólica do fígado, decréscimo na síntese cerebral de fosfolipídios, alterações dos níveis de serotonina no sangue e redução de atividade da glândula tireóide (OGA, 1996).

Jucelino Nery da Conceição Filho

41

3. OBJETIVOS

3.1 Geral

Este trabalho visa avaliar a relevância da dosagem da atividade da colinesterase sérica no diagnóstico das intoxicações agudas por aldicarb em amostras de sangue coletadas nas primeiras vinte e quatro horas após o acidente.

3.2 Específicos

-

Conhecer o perfil epidemiológico das intoxicações por aldicab registradas no

Centro de Informações Antiveneno da Bahia durante o período de 1979 a 2001.

-

Avaliar a influência das variáveis sexo, idade, gravidade da intoxicação e

tempo decorrido da exposição sobre a atividade da colinesterase sérica;

-

Determinar o grau de inibição da atividade da colinesterase sérica dos

pacientes atendidos pelo CIAVE-BA no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2001.

-

Gerar subsídios para uma melhor compreensão e interpretação da atividade

da butirilcolinesterase nas intoxicações agudas por aldicarb.

Jucelino Nery da Conceição Filho

42

4. JUSTIFICATIVA

Nos últimos anos, têm-se verificado na Bahia, assim como em outras capitais brasileiras, um número crescente de intoxicações por aldicarb, um carbamato de elevado poder tóxico e produzido com fim agrícola. Este produto vem sendo comercializado clandestinamente como raticida denominado de “chumbinho” através do comércio informal. De fácil disponibilidade no mercado, o aldicarb está presente em muitos lares onde tem provocado acidentes envolvendo crianças, além de ser utilizado por indivíduos que objetivam o homicídio ou suicídio.

A determinação da atividade da BuChE é utilizada no diagnóstico das intoxicações agudas pelo carbamato, por este motivo, faz-se necessário conhecer os fatores que modificam esta atividade, bem como interpretar corretamente os valores obtidos.

A ligação dos carbamatos à colinesterase sérica é reversível, espontânea e de curta duração, o que dificulta o diagnóstico laboratorial através da determinação da atividade desta enzima (SCHVARTSMAN, 1991; ROSATTI et al., 1995; RAGOUCISENGLER et al., 2000). Entretanto, o autor verificou na prática que, em alguns casos, é possível diagnosticar a intoxicação mesmo tendo decorrido tempo superior a 24 horas.

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43

5. METODOLOGIA

5.1 Métodos Existentes para Determinação da Atividade da Colinesterase

Existem vários métodos que podem ser utilizados para a determinação da atividade da colinesterase do sangue total ou, separadamente, no plasma (ou soro) e nas hemácias. Para a escolha de um método, aspectos importantes devem ser observados como a infra-estrutura disponível, custo, capacitação de pessoal e o objetivo das análises seja a vigilância epidemiológica ou ocupacional, o diagnóstico em emergências, etc.

Para a execução das análises, algumas condições devem ser estabelecidas: dentre elas, o pH do meio e a temperatura em que o ensaio é realizado, pois podem influenciar a atividade enzimática (SILVA, 1996).

O pH ideal para a atividade da colinesterase plasmática in vitro se situa na faixa de 8,0 a 8,5, enquanto que para a eritrocitária varia de 7,5 a 8,0. Possivelmente, para valores de pH inferiores aos citados irá ocorrer a protonação dos aminoácidos dos sítios ativos da enzima, com perda de atividade. Desta forma, a maioria dos métodos descritos na literatura para a realização dos ensaios recomenda a utilização de meios tamponados nestas faixas de pH (SILVA, 1996).

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44

As temperaturas acima de 60ºC provocam desnaturação protéica levando à perda total da atividade enzimática. A “International Federation of Clinical Chemistry” (IFCC) recomenda a temperatura de 30oC, entretanto, utiliza-se normalmente as temperaturas entre 20oC e 40oC nos métodos de determinação da atividade de colinesterases sangüíneas. Tabelas com fatores de correção podem ser utilizadas em situações onde não se consegue realizar os ensaios à temperatura controlada (SILVA, 1996).

Os métodos para determinação da atividade das colinesterases sangüíneas baseiam-se na reação in vitro da hidrólise dos ésteres da colina, a exemplo do que ocorre nos organismos vivos, ou seja, determina-se a presença dos produtos de degradação do substrato através da utilização de diferentes recursos laboratoriais. Os principais produtos obtidos são: a tiocolina, a colina e o ácido acético (SILVA, 1996).

Vários métodos foram propostos para a determinação da atividade de colinesterases sangüíneas desde a década de 20, podendo ser divididos em dois tipos:

-

de execução restrita a laboratórios: são mais elaborados, sensíveis e precisos.

-

métodos de campo: são aqueles que podem ser executados fora do laboratório. Os testes de campo são utilizados, geralmente, com o objetivo de avaliar a exposição de indivíduos expostos a pesticidas inibidores da enzima, permitindo,

Jucelino Nery da Conceição Filho

45

assim, identificar situações de risco de intoxicação. No caso de se diagnosticar estas situações, os indivíduos devem ser submetidos a exames mais precisos e exatos em laboratório (SILVA, 1996).

Os principais métodos utilizados são os seguintes:

5.1.1 Métodos de campo

Os métodos de campo, geralmente, são adaptações feitas a partir de métodos de execução em laboratório, como por exemplo, o espectrofotométrico. São encontrados na forma de “kits” e são utilizados através de aparelhagem portátil. Alguns fatores de correção são utilizados nestes métodos para compensar o banho de água a temperatura constante para realização da hidrólise (SILVA, 1996). Como exemplo temos o método de Edson, com o comparador colorimétrico de Lovibond, o qual tem a vantagem de ser muito prático, rápido e de poder ser feito em condições de campo. Este método tem sido muito utilizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) através do kit denominado “Lovibond Cholinesterase Field kit” (Tintometer CO. Ltd., London, U.K.). Este método utiliza um disco contendo uma série de nove padrões, em vidro, de cores similares àquelas obtidas pela mistura que vai do verde até o laranja (SILVA, 1996; BRASIL, 1997).

46

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5.1.2 Métodos de execução em laboratório

5.1.2.1 Métodos que detectam a formação de ácido

a. Manométricos

Warburg preconizou um dos primeiros métodos de laboratório a ser utilizado para a dosagem da colinesterase: o manométrico. Este é bastante sensível, com uma precisão da ordem de 1% de coeficiente de variação. A hidrólise dos ésteres da colina, utilizados como substrato, ocorre na presença de um tampão ácido carbônico-bicarbonato. O ácido liberado reage com o íon bicarbonato para formar ácido carbônico, de acordo com as reações a seguir: CH3COOH + NaHCO3 → CH3COONa + H2CO3 H2CO3 → CO2 + H2O

Assim, o CO2 produzido pela dissociação do H2CO3 é medido através de um manômetro. Em virtude de exigir pessoal técnico e equipamentos especializados este método não é utilizado atualmente, apesar de ser um método sensível (SILVA, 1996).

47

Jucelino Nery da Conceição Filho

b. Potenciométricos

Neste método, a atividade da colinesterase é medida em função da variação de pH resultante da liberação de ácido acético numa solução, quando a enzima presente na amostra (plasma ou eritrócitos) hidrolisa o substrato acetilcolina. Destaca-se aqui o procedimento proposto por MICHEL, no qual os valores de pH são determinados através de um aparelho medidor de pH, a reação é realizada em meio tamponado (pH 8,0 para plasma e 8,1 para eritrócitos) e a atividade da enzima é expressa em variação de pH por hora (pH/hora). Este método é bastante sensível, tendo a vantagem de poder ser realizado em plasma ou eritrócitos, separadamente (SILVA, 1996).

c. Titulométricos

Vários métodos colorimétricos têm sido desenvolvidos nos quais se utiliza indicadores de pH para a medida da atividade da enzima (MACQUEEN, 1973). Os métodos

titulométricos

para

determinação

da

atividade

de

colinesterases

sangüíneas baseiam-se na titulação do ácido liberado na hidrólise do éster da colina com uma base padronizada (KAPLAN, 1992; SILVA, 1996).

Dentre eles, o método mais conhecido é o descrito por NABB & WHITFIELD, que pode ser realizado tanto em eritrócitos como em plasma.

48

Jucelino Nery da Conceição Filho

KAMARIC & OMAN’S utilizaram metodologia semelhante na determinação da atividade da butirilcolinesterase em plasma e fígado de ratos, titulando-se o ácido propiônico e utilizando a propionilcolina como substrato (SILVA, 1996).

d. Espectrofotométricos

BIGGS e cols. desenvolveram um método onde preconizam o azul de bromotimol (indicador de pH) como agente cromogênico. O corante sofre mudança de cor na presença do ácido acético e a sua intensidade depende da maior ou menor quantidade de ácido, fornecendo diferenças na absorvância lida em 620 nm. Este método foi proposto para sangue total e plasma e apresenta a vantagem de não sofrer interferência da banda de absorção da hemoglobina (SILVA, 1996).

Um outro indicador de pH foi utilizado por CARAWAY na medida da atividade enzimática em soro,

o

vermelho de fenol. O princípio é o mesmo do método

descrito anteriormente, ou seja, quanto maior a atividade da enzima, maior será a quantidade de ácido formado e mais intensa será a mudança de cor do indicador, resultando um menor valor de absorbância registrado (SILVA, 1996).

5.1.2.2 Métodos que detectam a formação de colina

Jucelino Nery da Conceição Filho

49

a. Espectrofotométricos

Um dos métodos espectrofotométricos muito utilizado tem como princípio a liberação de colina através da hidrólise da acetilcolina, sendo oxidada pela colina oxidase, havendo formação de peróxido de hidrogênio. Este, interage com a enzima peroxidase, formando um composto róseo, na presença de fenol e 4-aminoantipirina, que absorve em 500 nm. Diversos autores já utilizaram métodos baseados neste fundamento, com diversos objetivos. É o caso de FAYE & EVANS que utilizaram uma metodologia semelhante para determinação da enzima no soro humano, utilizando a succinildicolina como substrato, objetivando determinar idiossincrasias decorrentes das variantes genéticas. Acredita-se que este substrato, a exemplo da succinilcolina, não seja hidrolisado pelas variantes enzimáticas (SILVA, 1996).

5.1.2.3 Métodos que detectam a formação de tiocolina

a. Fluorimétricos

Outro método também utilizado na determinação da atividade de colinesterases é a fluorimetria. Estes métodos se baseiam ou na hidrólise de substratos fluorescentes, formando produtos não fluorescentes, ou vice-versa (SILVA, 1996).

Jucelino Nery da Conceição Filho

50

Um método onde a tiocolina liberada na hidrólise do substrato reage com uma maleimida fluorogênica, gerando um composto de intensa fluorescência azul foi descrito por PARVARI e col. (SILVA, 1996).

b. Espectrofotométricos

O método mais utilizado atualmente em laboratórios de Toxicologia é o espectrofotométrico proposto por ELLMAN e colaboradores com suas diversas modificações, tendo como princípio a hidrólise de um substrato éster da tiocolina (como a acetiltiocolina) pela enzima presente nos eritrócitos, ou no plasma, com a consequente liberação de tiocolina. Esta, ao reagir com o ácido 5,5’-ditiobis-2nitrobenzóico (DTNB), produz um composto colorido que absorve luz em 412 nm. Consiste num método rápido e sensível, que pode ser realizado com segurança nas frações do sangue (SILVA, 1996).

Diversas adaptações foram propostas para o método de ELLMAN e colaboradores em relação à concentração e tipos diferentes de substratos (como a butiriltiocolina ou propioniltiocolina, por exemplo), à adaptações do método para uso no campo, à determinação em meio de temperatura controlada e ao tipo de tampão. A utilização da propioniltiocolina como substrato foi proposta em decorrência desta ser

Jucelino Nery da Conceição Filho

51

hidrolisada com a mesma intensidade tanto pela enzima plasmática quanto eritrocitária (SILVA, 1996).

A “Association Official Analytical Chemistry” (AOAC) recomenda como método de referência o de ELLMAN e colaboradores com modificação proposta por HARLIN & ROSS, onde efetuaram alterações referentes à diluição da amostra e concentração de DTNB adicionada ao ensaio (SILVA, 1996). Observaram, ainda, que quando a temperatura se situa entre 22,0°C e 25,5°C, a diferença entre os resultados é insignificante.

O método descrito por Ellman é o método mais recomendável devido à facilidade de adaptação à maioria dos espectrofotômetros de laboratório (KAPLAN, 1992). Este método, assim como as suas subseqüentes adaptações sugeridas, apresenta uma relação direta entre atividade enzimática e a leitura espectrofotométrica, ou seja, o aumento da absorvância é diretamente proporcional a atividade da enzima, de acordo com a lei de Lambert-Beer (SILVA, 1996).

Este método pode ser utilizado tanto para a dosagem da atividade da AChE quanto da BuChE. Para a determinação atividade da acetilcolinesterase, após a centrifugação da amostra e posterior descarte do sobrenadante, as membranas dos eritrócitos existentes no precipitado são ressuspensas em tampão de lise, cujo processo é repetido por duas vezes. O precipitado final é suspenso em 0,5mL de

52

Jucelino Nery da Conceição Filho

solução tampão de fosfato 0,12M, pH 7,6 (tampão de análise). A finalidade deste processo é eliminar toda a hemoglobina presente nas hemácias. A partir daí o procedimento

é

o

mesmo

dado

para

a

determinação

da

atividade

da

butirilcolinesterase, exceto que se recomenda a acetiltiocolina ao invés da propioniltiocolina ou butiriltiocolina (OLIVEIRA-SILVA, 2001).

A automação destes métodos tem sido descrita na literatura, onde equipamentos como o analisador COBAS-Bio foram utilizados (LEWIS et al, 1981; RATNAIKE et al, 1987).

5.2 Amostragem

Este estudo foi realizado a partir das fichas de atendimento (Anexo 2) de casos de Intoxicação ocorridos na Bahia, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2001, pelo Centro de Informações Antiveneno (CIAVE), centro de referência em intoxicações da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia.

Foram utilizadas na análise as informações de 339 casos de intoxicação por aldicarb do total de 384 casos registrados. Os 45 casos restantes foram excluídos por não ter sido confirmada a utilização do aldicarb, não terem resultados da atividade da BuChE e

dosagem da

não constar data e/ou horário de coleta da amostra de

sangue. Entre os excluídos pela não confirmação do uso do produto, as suas

Jucelino Nery da Conceição Filho

53

respectivas fichas não tinham relato do nome ou descrição do mesmo pelo paciente ou familiares, havendo apenas a suspeita diagnóstica.

As variáveis trabalhadas foram sexo, idade do paciente, circunstância (causa), gravidade do quadro clínico, tempo decorrido entre o acidente e a coleta de sangue para o exame laboratorial e a dosagem da atividade da colinesterase sérica. Os valores da dosagem da atividade enzimática foi obtida a partir do livro de registro de análises do Laboratório de Toxicologia de Urgência do CIAVE.

5.3 Coleta, Preparação e Armazenamento das Amostras Biológicas

As amostras de sangue foram coletadas com seringa plástica descartável

e

acondicionadas em tubos secos (sem anticoagulante). Após a coagulação, as amostras foram centrifugadas a 2.000 rpm por 10 minutos e o soro foi separado. Quando da impossibilidade de execução da análise de imediato, este era armazenado em refrigerador até o momento da dosagem.

5.4 Procedimentos Analíticos

As dosagens foram feitas em soro através do kit comercial marca DOLES (2001), método colorimétrico, baseado no método de Ellman modificado por Dietz (MACQUEEN, 1973), que utiliza como amostra o soro ou plasma (utilizando-se

54

Jucelino Nery da Conceição Filho

EDTA ou heparina como anticoagulante). A reação está descrita na figura 10.

ChE

1. C2H5-C-S-C-H2CH2N(CH3)3 + H2O propioniltiocolina

→

C2H5-COOH ácido propiônico

+

+

HS-CH2CH2-N (CH3)3 tiocolina

Figura 10. Reações que ocorrem na dosagem da BuChE através do método de Ellman. Fonte: KAPLAN, 1992.

Emprega-se como substrato o iodeto de propioniltiocolina (produz uma atividade 27% maior que o iodeto de butiriltiocolina a 37ºC e dá leituras inferiores nos brancos). O uso deste substrato facilita a discriminação entre alguns fenótipos comuns de colinesterase. Têm-se registro de variação entre corridas de 3%. O reagente de cor é o 5,5-ditiobis-(ácido 2-nitrobenzóico), o DNTB, em tampão fosfato pH 7,6 (KAPLAN, 1992). O ácido 5-tio-2-nitrobenzóico resultante da reação consiste num composto amarelo (figura 11), de absorção máxima a 410nm (KAPLAN, 1992), é estável por 15 minutos, à temperatura ambiente (20-30ºC) (SILVA, 1996). O DNTB é fotossensível, conforme foi demonstrado através de experimento citado por WALMSLEY e colaboradores, onde o comprimento de onda de luz que produziu a

55

Jucelino Nery da Conceição Filho

taxa máxima de mudança de absorbância coincidiu com o pico de absorbância do DNTB, e este foi bem separado do pico do tionitrobenzoato.

Foto: Jucelino Filho

Figura 11.

Curva de padrões de butirilcolinesterase com concentrações

respectivas de 0 (branco) UI/mL; 3,5 UI/mL; 7,0 UI/mL; 10,5 UI/mL; e, 14,0 UI/mL. Fonte: foto do autor.

O cálculo da atividade da colinesterase pode ser feito através da fórmula:

Sendo, At a absorbância do teste, Ap a absorbância do padrão e 7 (U.I. / mL) a sua concentração. Por questão de praticidade, utiliza-se um fator de calibração no cálculo da colinesterase. Este fator é determinado na abertura de cada “kit” através de padrão

56

Jucelino Nery da Conceição Filho

no intervalo de linearidade da metodologia adotada (a reação é linear até 14 U.I./mL).

Cálculo do Fator:

Concentração do Padrão Fator (F) = --------------------------------absorbância P(média)

Onde, P(média) = média das leituras do padrão (feito em triplicata).

Desta forma, calcula-se: Colinesterase (U.I./mL) = T x Fator (F)

Onde, T = absorbância do teste.

O resultado é expresso de acordo com o Sistema Internacional (S.I.), ou seja, em Unidade Internacional por mililitro (U.I./mL), onde uma U.I. de colinesterase é a quantidade de enzima que hidrolisa um µmol de substrato/minuto/mL de soro numa temperatura de 37ºC.

Os valores de referência deste método são diferenciados, de acordo com o sexo: - sexo feminino:

5,0 – 10,5 U.I./mL

- sexo masculino:

6,1 – 12,1 U.I./mL

A presente metodologia é específica para a determinação da colinesterase e o seu limite de detecção é de 0,4 U.I./mL de colinesterase a 410 nm. As dosagens foram realizadas em espectrofotômetro digital marca Coleman, modelo 35D (figura 12).

Jucelino Nery da Conceição Filho

57

Figura 12. Espectrofotômetro digital marca Coleman, modelo 35D, faixa espectral de 335 a 850 nm, utilizado pelo Laboratório de Toxicologia do CIAVE-Ba.

5.5 Análise Estatística

A análise estatística foi realizada através do programa “Statistical Package for Social Sciences” (SPSS), versão 9.0 para Windows. Os dados estatísticos descritivos incluíram: análise univariada; cruzamentos entre as variáveis com o objetivo de observar relação de dependência, através do qui quadrado; teste de Anova (análise de variância) para se observar igualdade de média da atividade enzimática; teste t de student; e, correlação de Pearson, utilizada para verificar a relação entre as variáveis idade, tempo decorrido e atividade enzimática. O intervalo de confiança para a média das variáveis sexo, tempo decorrido e atividade da colinesterase foi calculado através da fórmula abaixo para 0,5% de confiança.

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58

Para o coeficiente da correlação de Pearson, calculou-se através da fórmula:

Utilizou-se o modelo de regressão com o objetivo de obter uma equação que se adequasse à relação entre o tempo decorrido da exposição à coleta do material biológico para análise e a atividade enzimática, de forma que se pudesse estimar o grau de inibição da colinesterase sérica em função do tempo. O modelo que mais se adequou foi o cúbico, com teste para os coeficientes com significância de 5%.

59

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6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

No período de janeiro de 1999 a dezembro de 2001, o Laboratório de Toxicologia de Urgência do CIAVE realizou dosagens de atividade da colinesterase sérica referentes a 899 casos de intoxicação aguda. Destes, 384 foram decorrentes da ingestão de aldicarb, pesticida de uso agropecuário comercializado ilegalmente como raticida, sendo esta a amostragem inicial do estudo. Destes casos, quarenta e cinco foram excluídos por não disporem de dados referentes à hora do acidente e/ou ao tempo decorrido entre a ocorrência da ingestão e a coleta da amostra de sangue para o diagnóstico laboratorial da intoxicação. A amostra estudada é constituída de 339 pacientes (Tabela 6 e Anexo I).

Tabela 6. Atividade enzimática da colinesterase sérica e sexo dos pacientes intoxicados por aldicarb atendidos pelo CIAVE-Ba, 1999-2001. Atividade Enzimática

SEXO Feminino

Total Masculino

ALTERADA

n %

151 58,8

106 41,2

257 100,0

NORMAL

n %

54 65,9

28 34,1

82 100,0

Total

n

205

134

339

%

60,5

39,5

100,0

(p=0,252 : independente) Dos 339 pacientes estudados, 205 foram do sexo feminino e 134 do sexo masculino,

60

Jucelino Nery da Conceição Filho

como indicado na Tabela 6.

A Tabela 7 apresenta a gravidade da intoxicação distribuída por sexo, onde 41,6% tiveram intoxicação moderada e 33% foram moderada. Os números aqui observados ratificam a literatura quanto a toxicidade do aldicarb. Não foram observadas diferenças significativas (p=0,576) da gravidade do quadro clínico entre homens e mulheres.

Tabela 7. Gravidade da intoxicação nos 339 pacientes atendidos pelo CIAVE (1997-2001) distribuídos de acordo com o sexo. Sexo

GRAVIDADE DA INTOXICAÇÃO Leve Moderada Grave

Total

Feminino

n %

56 27,3

84 41,0

65 31,7

205 100,0

Masculino

n %

30 22,4

57 42,5

47 35,1

134 100,0

Total

n %

86 25,4

141 41,6

112 33,0

339 100,0

(teste t student, p=0,576).

As faixas etárias com maior ocorrência foram entre 10 a 20 anos (41,0%) e entre 20 a 30 anos (25,7%). A idade média encontrada foi 22,3 anos com intervalo de 20,7 e 23,9 anos, com nível de 95% de confiança. Metade (50,2%) dos pacientes do sexo feminino tinham entre 10 a 20 anos de idade.

A análise estatística não mostrou significância entre o sexo do paciente e a inibição

61

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da atividade enzimática, onde encontrou-se p=0,252 (Tabela 6).

Pelo coeficiente de correlação de Pearson (Tabela 8), observa-se que não existe correlação, com significância de 1%, entre a idade do indivíduo e tempo decorrido da exposição. A idade mostrou-se correlacionada negativamente com a atividade da BuChE, ou seja, quanto maior a idade menor a atividade, considerando-se uma significância de 5%. A maior significância para a correlação foi entre o tempo decorrido da exposição e a atividade da BuChE. Isto representa que, quanto maior for o tempo decorrido, maior será a atividade enzimática.

Tabela 8. Coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis idade, tempo decorrido e atividade da BuChE. Idade

Tempo decorrido

Atividade da BuChE

Idade

1,000

0,007*

-0,123**

Tempo decorrido

0,007

1,000

0,396

* A Correlação é significativa, p=0,05. ** A Correlação é significativa, p=0,01.

Foi observado uma relação significativa (p<0,000) entre o sexo e a causa da intoxicação. A tentativa de suicídio foi a causa predominante (82,6%). Entre as mulheres a ocorrência foi de 91,2% (Tabela 9).

62

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Tabela 9. Causas das 339 intoxicações atendidas pelo CIAVE-Ba. SEXO

CAUSA Acidente

Homicídio Ignorado

Tentativa de suicídio

TOTAL

Feminino

n %

13 6,3

2 1,0

3 1,5

187 91,2

205 100,0

Masculino

n %

29 21,6

3 2,2

9 6,7

93 69,4

134 100,0

Total

n %

42 12,4

5 1,5

12 3,5

280 82,6

339 100,0

(p<0,000 – Dependência)

A maioria dos pacientes (97,1%) evoluíram para a cura, enquanto 6 óbitos (1,8%) foram registrados. Dentre estes óbitos, cinco foram do sexo masculino (quatro por suicídio e um por acidente) e um feminino (suicídio). Constatou-se que não existe associação (p= 0,077) entre o sexo e a evolução do quadro clínico (Tabela 10).

Tabela 10. Evolução das intoxicações por aldicarb correlacionado com o sexo. Sexo

EVOLUÇÃO Óbito 1 0,5

Total

Feminino

n %

Cura 202 98,5

Ignorado 2 1,0

Masculino

n %

127 94,8

5 3,7

2 1,5

134 100,0

Total

n %

329 97,1

6 1,8

4 1,2

339 100,0

205 100,0

(p=0,077 – independente)

A análise estatística permitiu verificar que não existe relação (p=0,492) entre a faixa

63

Jucelino Nery da Conceição Filho

etária e a evolução da intoxicação (Tabela 11).

Tabela 11. Evolução do quadro clínico e faixa etária dos pacientes. Evolução Ate 10

Faixa etaria >10 a 20 >20 a 30 >30 a 40

Total >40

IGN

Cura

32 9,7%

136 41,3%

84 25,5%

48 14,6%

3 0,9%

26 7,9%

329 100,0%

Óbito

1 16,7%

2 33,3%

1 16,7%

-

-

2 33,3%

6 100,0%

-

1 25,0%

2 50,0%

-

-

1 25,0%

4 100,0%

33 9,7%

139 41,0%

87 25,7%

48 14,2%

3 0,9%

29 8,6%

339 100,0%

Ignorado Total

(p=0,492 – independente)

Quanto à associação entre a faixa etária e o grau de inibição da atividade da BuChE, não se observou significância estatística entre estas variáveis (Tabela 12).

Tabela 12. Alteração da atividade enzimática e faixa etária dos pacientes. Atividade enzimática

Total

Faixa etária Ate 10

>10 a 20

>20 a 30

>30 a 40

>40

IGN

ALTERADA

20 7,8%

110 42,8%

64 24,9%

39 15,2%

2 0,8%

22 8,6%

257 100,0%

NORMAL

13 15,9%

29 35,4%

23 28,0%

9 11,0%

1 1,2%

7 8,5%

82 100,0%

33 9,7% (p=0,292 – independente)

139 41,0%

87 25,7%

48 14,2%

3 0,9%

29 8,6%

339 100,0%

Total

64

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Em duzentos e cinquenta e cinco pacientes, realizou-se apenas uma dosagem da atividade da butirilcolinesterase, enquanto que em 77 dos pacientes foram realizadas duas determinações e 03 dosagens foram feitas para apenas sete pacientes, conforme mostrado na tabela 13.

Tabela 13. Nº de determinações laboratoriais da atividade da BuChE. Realizadas

nos

pacientes intoxicados por aldicarb e atendidos pelo CIAVE-BA no período de 1999 a 2001. Nº de determinações de BuChE

CASOS n

%

1

255

75,2

2

77

22,7

3

7

2,1

TOTAL

339

100,0

Fonte: CIAVE

Níveis anormais de BuChE foram apresentados por 257 pacientes (75,8%) (Tabela 12). A média dos valores da atividade da butirilcolinesterase nas primeiras dosagens foi de 3,1 UI/mL, com uma faixa de variação de < 0,4 a 13,4 UI/mL. A distribuição dos casos de acordo com a atividade enzimática encontrada e a gravidade da intoxicação estão representadas na Figura 14 e na Tabela 14, respectivamente. A maioria dos pacientes (52,5%) apresentaram níveis de atividade da colinesterase sérica na faixa entre 0 a 2 UI/mL. Por sua vez, a faixa compreendida de 2 a 4 U.I./mL apresentou um percentual de 12,7 dos pacientes avaliados. Cinquenta e três pacientes (15,6%) apresentaram níveis de colinesterase entre 4 a 6 U.I./mL. 19,2% tiveram resultados superiores a 6 U.I./mL.

65

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Tabela 14. Correlação dos níveis de BuChE e a gravidade do quadro em pacientes com dosagens alteradas. Atividade da BuChE (UI/mL) 0 |― 2 2 |― 4 4 |― 6 6 |― 8 8 |― 10 10 |― 12 12 |― 14 TOTAL

LEVE n 32 14 15 14 9 1 1 86

% 37,2 16,3 17,4 16,3 10,5 1,2 1,2 25,4

GRAVIDADE DO CASO MODERADO GRAVE n % n % 72 51,1 74 66,1 19 13,5 10 8,9 24 17,0 14 12,5 13 9,2 8 7,1 8 5,7 3 2,7 2 1,4 1 0,9 3 2,1 2 1,8 141 41,6 112 33,0

TOTAL n % 178 52,5 43 12,7 53 15,6 35 10,3 20 5,9 4 1,2 6 1,8 339 100,0

Fonte: CIAVE

Os casos de intoxicação, quanto à gravidade, foram: a) leves, com uma frequência de 25,4% do total de pacientes; b) moderados, com 41,6%; e, c) graves, que corresponderam a 33,0% do total de pacientes analisados. 75,0% dos casos graves apresentaram valores de atividade da BuChE sérica entre 0 a 4 U.I./mL. A Tabela 14 mostra que 46 pacientes com quadro leve de intoxicação apresentaram atividade enzimática entre 0 a 4 U.I./mL, correspondendo a 53,5% dos casos compreendidos nesta faixa.

Através da análise dos resultados e a média dos valores de atividade enzimática, verifica-se que há uma relação inversa entre a gravidade da intoxicação e a atividade da colinesterase sérica, com diferença estatística significante (p=0,001). Isto pode ser demonstrado através do teste de Anova na figura 13.

Jucelino Nery da Conceição Filho

66

Figura 13. A gravidade da intoxicação apresenta relação inversa com a atividade da BuChE. Quanto menor a atividade enzimática, maior a gravidade. A dispersão (área em vermelho) está correlacionada inversamente com a gravidade, isto é, uma maior gravidade representa uma menor dispersão da atividade enzimática.

Dentre as referências consultadas, apenas a publicação da OMS/OPAS (1991) refere existir uma boa relação dos efeitos colinérgicos agudos na intoxicação grave com o grau de inibição da colinesterase no soro, além da existente nos glóbulos vermelhos. Contudo, ressalta que, na exposição prolongada, esta associação deixa de existir.

Os primeiros valores medidos da atividade da BuChE após a ingestão do aldicarb (média de 14,1 horas; faixa de 0,4-13,1 UI/mL) em 65,4% dos pacientes do sexo

67

Jucelino Nery da Conceição Filho

feminino apresentaram valores inferiores a 80% dos valores normais (5,0 -10,5 UI/mL). O sexo masculino (média de 15,1 horas; faixa de 0,4 -13,4 UI/mL), por sua vez, correspondeu a 65,2% dos pacientes com mais de 80% de inibição em relação aos valores de referência (6,1-12,1 UI/mL).

n 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 |-- 2

2 |-- 4

4 |-- 6

6 |-- 8

8 |--10

10 |--12

12 |--14

Concentração (U.I./mL)

Figura 14. Concentrações da atividade de BuChE de 339 pacientes atendidos pelo CIAVE-BA durante o período de 1999 a 2001.

Treze pacientes (4,2%) não apresentaram sinais e/ou sintomas de intoxicação pelo aldicarb, sendo que cinco tinham a atividade da colinesterase sérica alterada.

Dos 339 pacientes, 93,0% tiveram a dosagem inicial feita nas primeiras vinte e quatro horas após a ingestão do aldicarb, onde 63,4% foram entre 0 e 12 horas; 29,6% entre 12 e 24 horas; 4,7% entre 24 e 36; 1,9% entre 36 e 48 horas 0,4% com mais de 48 horas. O tempo médio entre a ingestão e a coleta de sangue foi de 14,5 horas.

68

Jucelino Nery da Conceição Filho

Foram observados 9 pacientes com uma inibição da BuChE persistente por mais de 48 horas após a ingestão do aldicarb. Este número equivale a 9,5% dos 84 pacientes em que foram realizados mais de uma dosagem da atividade da colinesterase sérica, visto que em um deles realizou-se apenas uma determinação. A distribuição destes casos pode ser melhor visualizada na Tabela 15.

Tabela 15. Pacientes com inibição da atividade da BuChE persistente por mais de 48 horas. SEXO

IDADE (anos)

GRAVIDADE DA INTOXICAÇÃO

Feminino Masculino Masculino Feminino Feminino Feminino* Masculino Feminino Feminino

55 38 50 39 21 24 34 18 60

grave moderado grave moderado moderado leve grave grave grave

INTERVALO DE TEMPO ENTRE A INGESTÃO E A COLETA (H) 50 50 51 51 64 72 74,2 80 92

ATIVIDADE DA BuChE (U.I./mL) 4,4 2,5 4,1 4,4 4,4 4,7 5,0 3,4 2,8

* Paciente com apenas uma dosagem da atividade da BuChE. Fonte: CIAVE

O método de regressão mostrou existir uma relação entre o tempo decorrido e a atividade enzimática (Figura 15). Através desta análise, o tempo consegue explicar a atividade enzimática em 19,2% dos casos no sexo feminino e 27,6% no sexo masculino. O percentual restante seria explicado por outros fatores já conhecidos como a idade, sexo, raça, estado nutricional, etc.

69

Jucelino Nery da Conceição Filho

14

14

12

12

10

10

8

8

6

4

2

Observed

0

Cubic 0

20

40

60

80

Atividade (UI/ml)

Atividade (UI/ml)

6

100

4

2

Observed

0

Cubic 0

20

40

60

80

100

Tempo decorrido (horas)

Tempo decorrido (horas)

Figura 15. Atividades da colinesterase sérica encontrada dos pacientes do sexo masculino (a esquerda) e feminino (à direita) em função do tempo e valores estimados.  Valores observados;  Valores estimados através da equação cúbica.

Procurou-se estabelecer equações para estimar o nível de atividade da BuChE em função do tempo. O modelo cúbico foi o mais adequado, permitindo gerar as equações: - para o sexo feminino:

y = 1,2509 + 0,1322x + 0,000056x – 0,00001x ;

- para o sexo masculino:

y = 0,3388 + 0,3669x + 0,0057x – 0,000019x

;

onde, x = tempo decorrido e y = a atividade da BuChE em UI/mL.

Desta forma, considerando um período de 24 horas (tempo estimado pela literatura para normalização da atividade da BuChE), é possível criar uma tabela com os valores estimados de acordo com o tempo de ingestão de aldicarb e a atividade enzimática (tabela 16). Entretanto, para sua utilização na prática, será necessário

70

Jucelino Nery da Conceição Filho

realizar novas análises em outros pacientes e comparar os resultados obtidos com os resultados estimados pelas equações descritas neste trabalho, bem como realizar estudos estatísticos para se estabelecer o grau de variação dos demais fatores

Tabela 16. Estimativa da atividade enzimática em função do tempo decorrido entre a ingestão e a coleta da amostra, através da aplicação de equações cúbicas*. Tempo decorrido (horas) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 * - para o sexo feminino: - para o sexo masculino:

Atividade enzimática estimada (UI/mL) SEXO feminino masculino 1,38 0,02 1,52 0,38 1,65 0,74 1,78 1,11 1,91 1,47 2,04 1,83 2,18 2,19 2,31 2,55 2,44 2,91 2,57 3,27 2,71 3,63 2,84 4,00 2,97 4,36 3,10 4,72 3,23 5,08 3,37 5,44 3,50 5,80 3,63 6,16 3,76 6,52 3,90 6,89 4,03 7,25 4,16 7,61 4,29 7,97 4,42 8,33 y = 1,2509 + 0,1322x + 0,000056x – 0,00001x ; y = 0,3388 + 0,3669x + 0,0057x – 0,000019x .

Jucelino Nery da Conceição Filho

71

(sexo, idade, raça, estado nutricional, etc.) sobre a atividade da colinesterase sérica para se chegar a uma equação onde o valor estimado se aproxime mais do valor real.

Jucelino Nery da Conceição Filho

72

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Um número elevado, o maior do mundo até então registrado em literatura, de intoxicações por aldicarb tem sido registrado no estado da Bahia. Indivíduos com propósitos suicidas ou homicidas têm utilizado este produto com muita frequência. Urge, então, a necessidade da adoção de medidas efetivas por parte das autoridades competentes, com o intuito de coibir a venda ilegal do produto como raticida, acabando com este sério problema de saúde pública.

A maior parte dos pacientes estudados neste trabalho encontravam-se em faixas etárias correspondente à população economicamente ativa em nosso país e, confirmando os dados existentes na literatura, no sexo feminino a ocorrência de intoxicação por raticida, principalmente em tentativas de suicídio, é predominante.

Pôde-se confirmar que a utilização da dosagem da atividade da colinesterase sérica é um bom indicador da intoxicação aguda por aldicarb e que, mesmo a inibição de colinesterases induzida por carbamatos seja considerada rápida e reversível espontaneamente, pode ser utilizada quando o tempo decorrido da exposição for superior a 24 horas (até cerca de 45 horas), tendo em mente que apenas o achado de uma atividade normal não excluirá o diagnóstico. Dentre os pacientes estudados, observou-se alguns (nove) com uma inibição da BuChE persistente por mais de 48 horas após a ingestão do aldicarb. Mostra-se, então, claramente que este parâmetro

Jucelino Nery da Conceição Filho

73

não deve ser utilizado para se avaliar casos onde a exposição ao aldicarb tenha sido crônica ou ocorrida há vários dias, evitando-se uma interpretação equivocada do resultado laboratorial. Para estas situações, recomenda-se a dosagem da atividade da colinesterase eritrocitária.

A análise dos pacientes intoxicados evidenciou a existência de uma correlação entre o grau de inibição da colinesterase sérica e a gravidade do quadro clínico do paciente, com significância estatística (p=0,001), ao contrário do que refere a literatura consultada. Contudo, atividade normal da BuChE foi observada em pacientes graves, o que ratifica que o diagnóstico desta intoxicação não deve ser baseada apenas pelo valor da atividade enzimática, mas principalmente na história e no quadro clínico do paciente. O médico deve recordar, quando do atendimento ao intoxicado, que outros fatores interferem na atividade desta enzima.

Novas análises são necessárias para se estabelecer uma equação matemática capaz de estimar com maior precisão a atividade da colinesterase sérica em indivíduos expostos ao aldicarb. Outros fatores relevantes, como a idade, raça, estado nutricional e, principalmente, dose ingerida de aldicarb deverão ser considerados.

Jucelino Nery da Conceição Filho

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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82

83

Jucelino Nery da Conceição Filho

ANEXO I Dosagens de atividade da BuChE realizadas pelo CIAVE no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2001. Sequên cia

REGISTRO

1a DOSAGEM

SEXO

a

2a. DOSAGEM

2a.DOSAGEM (U.I./mL)

3a. DOSAGEM a

1.

54624

F

TEMPO DECORRIDO (H) >72

4,7

A

-

-

-

-

2.

54708

M

34

5,3

A

-

-

-

-

3.

54877

M

44

2,4

A

-

-

-

-

4.

55401

M

36

5,8

A

-

-

-

-

5.

55602

M

>72

6,6

N

-

-

-

-

6.

59537

M

3,5

0,4

A

-

-

-

-

7.

59632

F

20

4,5

A

-

-

-

-

8.

59715

F

20

6,1

N

-

-

-

-

9.

59724

F

3

4,6

A

-

-

-

-

10.

60535

F

6

0,9

A

-

-

-

-

11.

60627

F

48

13,1

N

-

-

-

-

12.

60829

F

24

1,0

A

-

-

-

-

13.

60896

M

5

< 0,4

A

-

-

-

-

14.

61107

M

13

12,6

N

-

-

-

-

15.

61139

F

6

1,1

A

-

-

-

-

16.

61233

M

38

5,3

A

-

-

-

-

17.

61251

F

26

0,5

A

-

-

-

-

18.

61300

M

28

8,6

N

-

-

-

-

19.

61336

F

23

0,6

A

-

-

-

-

20.

61339

F

20

5,3

N

-

-

-

-

21.

61694

F

19

5,6

N

-

-

-

-

22.

61725

M

3

0,8

A

-

-

-

-

23.

61775

F

26

0,3

A

-

-

-

-

24.

61776

M

15

12,9

N

-

-

-

-

25.

61777

M

15

9,7

N

-

-

-

-

26.

61789

M

24

9,5

N

-

-

-

-

27.

61825

F

4

5,1

N

-

-

-

-

28.

61863

F

20

5,6

N

-

-

-

-

29.

61919

F

15

0,5

A

-

-

-

-

30.

61967

M

40

7,6

N

-

-

-

-

31.

61968

F

35

6,9

N

-

-

-

-

32.

61975

F

>24

7,8

N

-

-

-

-

33.

62063

F

3

6,4

N

-

-

-

-

34.

62086

F

22

3,8

A

-

-

-

-

35.

62116

F

>90

7,3

N

-

-

-

-

36.

62130

M

<1

1,0

A

-

-

-

-

37.

62152

F

24

8,6

N

-

-

-

-

38.

62178

F

15

2,0

A

-

-

-

-

39.

62207

F

5

0,8

A

-

-

-

-

40.

62347

F

16

7,5

N

-

-

-

-

1 .DOSAGEM (U.I./mL)

Normal (N)/ Alterado (A)

TEMPO DECORRIDO (H)

TEMPO DECORRIDO (H)

3 .DOSAGEM (U.I./mL)

84

Jucelino Nery da Conceição Filho

41.

62496

M

33,5

9,4

N

-

-

-

-

42.

62560

M

22

4,6

A

-

-

-

-

43.

62582

F

7,5

2,2

A

-

-

-

-

44.

62600

M

40

12,5

N

-

-

-

-

45.

62615

F

20

6,9

N

-

-

-

-

46.

62625

M

6

0,8

A

-

-

-

-

47.

62744

F

14

9,0

N

-

-

-

-

48.

62746

M

24

3,1

A

-

-

-

-

49.

62809

F

6

1,6

A

-

-

-

-

50.

62915

F

14

< 0,3

A

-

-

-

-

51.

62971

F

15

5,0

N

-

-

-

-

52.

62975

F

5

0,8

A

-

-

-

-

53.

62976

M

2

0,4

A

-

-

-

-

54.

63014

F

5

8,5

N

-

-

-

-

55.

63055

F

>12

4,0

A

-

-

-

-

56.

63109

M

5

0,5

A

-

-

-

-

57.

63131

M

39

6,8

N

-

-

-

-

58.

63210

F

11

4,2

A

-

-

-

-

59.

63322

F

34

7,8

N

-

-

-

-

60.

63336

F

13

9,9

N

-

-

-

-

61.

63362

F

20

1,7

A

-

-

-

-

62.

63399

F

24

6,6

N

-

-

-

-

63.

63448

F

24

3,0

A

-

-

-

-

64.

63535

M

42

7,4

N

-

-

-

-

65.

63634

F

11

0,7

A

-

-

-

-

66.

63656

F

5,5

3,0

A

-

-

-

-

67.

63668

M

46

5,7

A

-

-

-

-

68.

63782

F

12

0,6

A

-

-

-

-

69.

63785

M

14

0,4

A

-

-

-

-

70.

63814

M

15

0,6

A

-

-

-

-

71.

63823

M

16

0,5

A

-

-

-

-

72.

63846

M

9

4,2

A

-

-

-

-

73.

63851

M

6,5

0,6

A

-

-

-

-

74.

63934

M

20,5

1,4

A

-

-

-

-

75.

63961

M

24

8,2

N

-

-

-

-

76.

63993

F

<6

0,5

A

-

-

-

-

77.

64031

F

19,5

0,6

A

-

-

-

-

78.

64078

M

22

1,4

A

-

-

-

-

79.

64082

F

22

8,8

N

-

-

-

-

80.

64097

F

3

1,2

A

-

-

-

-

81.

64104

M

16,5

10,7

N

-

-

-

-

82.

64206

F

41,5

1,0

A

-

-

-

-

83.

64221

F

17,5

4,4

A

-

-

-

-

84.

64222

F

18

3,8

A

-

-

-

-

85.

64361

F

91

5,8

N

-

-

-

-

86.

64383

M

29

5,1

A

-

-

-

-

85

Jucelino Nery da Conceição Filho

87.

64404

M

25

4,6

A

-

-

-

-

88.

64428

M

13

2,4

A

-

-

-

-

89.

64431

M

20

7,8

N

-

-

-

-

90.

64477

F

18

7,0

N

-

-

-

-

91.

64481

F

19

0,8

A

-

-

-

-

92.

64485

F

11

1,4

A

-

-

-

-

93.

64592

M

4

0,6

A

-

-

-

-

94.

64593

M

5

8,5

N

-

-

-

-

95.

64706

M

13

0,5

A

-

-

-

-

96.

64724

F

14

9,4

N

-

-

-

-

97.

64769

F

3

1,3

A

-

-

-

-

98.

64834

F

13

3,8

A

-

-

-

-

99.

64835

F

18

2,1

A

-

-

-

-

100.

65463

F

46

6,7

N

-

-

-

-

101.

65482

F

18

6,6

N

-

-

-

-

102.

65517

M

4

< 0,4

A

-

-

-

-

103.

65594

F

15

2,6

A

-

-

-

-

104.

65630

M

5

< 0,4

A

20

1,2

42

5,7

105.

65690

M

15

0,5

A

-

-

-

-

106.

65772

F

5

< 0,4

A

18H 52M

5,8

-

-

107.

65778

F

17

0,7

A

20,5

5,7

-

-

108.

65815

M

15,5

7,0

N

-

-

-

-

109.

65866

M

19H 10M

4,5

A

34

6,7

-

-

110.

65882

F

17,5

4,0

A

-

-

-

-

111.

65895

F

23H 40M

4,6

A

-

-

-

-

112.

65925

F

2,5

< 0,4

A

22

4,7

-

-

113.

65944

F

6

< 0,4

A

16,5

2,6

26,5

5,3

114.

65975

M

20H 20M

11,2

N

-

-

-

-

115.

65976

F

22

0,7

A

45,5

6,5

-

-

116.

65988

F

13H 10M

1,0

A

37,5

5,8

-

-

117.

66023

M

9

2,0

A

-

-

-

-

118.

66049

F

13,5

3,2

A

-

-

-

-

119.

66065

M

15H 40M

9,4

N

-

-

-

-

120.

66078

F

4,5

< 0,4

A

47

3,4

-

-

121.

66109

M

10H 20M

< 0,4

A

-

-

-

-

122.

66177

F

10

2,6

A

-

-

-

-

123.

66191

M

6H 30M

0,4

A

15

5,9

-

-

124.

66223

F

12

4,9

A

-

-

-

-

125.

66346

F

6

< 0,4

A

-

-

-

-

126.

66353

F

3

< 0,4

A

14

0,5

41

5,7

127.

66356

F

1,5

8,1

N

-

-

-

-

128.

66364

M

5

< 0,4

A

16

< 0,4

-

-

129.

66375

M

12

5,5

A

-

-

-

-

130.

66376

M

12

6,2

N

-

-

-

-

131.

66377

M

12

0,7

A

-

-

-

-

132.

66378

M

12

2,2

A

-

-

-

-

86

Jucelino Nery da Conceição Filho

133.

66450

F

15H 40M

5,4

N

-

-

-

-

134.

66535

F

2

0,4

A

22

4,4

-

-

135.

66575

F

4,5

2,0

A

16,5

7,3

-

-

136.

66590

M

5,5

0,8

A

-

-

-

-

137.

66591

F

5

< 0,4

A

-

-

-

-

138.

66650

F

15

3,2

A

-

-

-

-

139.

66696

F

11,5

5,2

N

-

-

-

-

140.

66697

F

7

1,8

A

-

-

-

-

141.

66712

F

21H 50M

5,3

N

-

-

-

-

142.

66720

F

5

1,1

A

-

-

-

-

143.

66739

M

7

0,5

A

-

-

-

-

144.

66756

M

10H 45M

< 0,4

A

35

5,4

-

-

145.

66768

F

6H 15M

0,5

A

33,5

6,8

-

-

146.

66833

F

20H 40M

6,6

N

-

-

-

-

147.

66843

M

13,5

5,8

A

-

-

-

-

148.

66850

F

11H 15M

3,3

A

-

-

-

-

149.

66851

M

7H 10M

0,6

A

30,5

7,4

-

-

150.

66862

M

15H 40M

2,8

A

-

-

-

-

151.

67003

F

13

3,2

A

-

-

-

-

152.

67009

F

30

6,7

N

-

-

-

-

153.

67064

F

10H 20M

9,3

N

-

-

-

-

154.

67131

F

8

0,4

A

32H 45M

7,4

-

-

155.

67161

M

8H 45M

3,7

A

-

-

-

-

156.

67195

F

8H 40M

< 0,4

A

-

-

-

-

157.

67212

M

6H 20M

0,2

A

-

-

-

-

158.

67221

F

1

0,4

A

48

7,3

-

-

159.

67284

F

11H 30M

4,9

A

-

-

-

-

160.

67379

F

5

1,9

A

-

-

-

-

161.

67425

F

17H 10M

< 0,4

A

-

-

-

-

162.

67427

M

2

< 0,4

A

-

-

-

-

163.

67431

F

4

< 0,4

A

-

-

-

-

164.

67501

M

4,5

2,0

A

-

-

-

-

165.

67503

F

77

5,1

N

-

-

-

-

166.

67528

F

96H 14MIN

5,9

N

-

-

-

-

167.

67545

F

32

3,2

A

-

-

-

-

168.

67573

F

1H 20MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

169.

67574

F

32

7,4

N

<48

7,8

-

-

170.

67575

M

32

5,4

A

<48H

8,3

-

-

171.

67605

M

10H 40MIN

0,7

A

43

7,5

-

-

172.

67621

F

1H 12MIN

6,4

N

-

-

-

-

173.

67678

M

29

9,1

N

-

-

-

-

174.

67709

F

16H 10MIN

5,9

N

-

-

-

-

175.

67710

M

15

5,3

A

-

-

-

-

176.

67790

F

16

7,1

N

-

-

-

-

177.

67793

F

9H 10MIN

6,3

N

-

-

-

-

178.

67794

F

10H 15MIN

0,7

A

-

-

-

-

87

Jucelino Nery da Conceição Filho

179.

55622

M

6

2,5

A

>48

2,5

?

5,4

180.

55636

F

<12

0,6

A

>48

4,4

-

-

181.

60722

M

24

0,5

A

48

10,3

-

-

182.

61270

M

<6

1,2

A

23

9,1

-

-

183.

61687

F

26

3,5

A

50

5,1

-

-

184.

61729

M

4

0,9

A

24

4,3

-

-

185.

61736

F

7

0,3

A

31

3,2

-

-

186.

61927

M

12

0,5

A

>40

0,9

>72

3,1

187.

61941

F

12

0,3

A

41

8,7

-

-

188.

62040

F

>12

0,2

A

45

4,3

-

-

189.

62320

F

5,5

1,1

A

31

5,2

-

-

190.

62546

F

12

2,2

A

36

4,5

-

-

191.

62690

F

>12

0,6

A

>92

2,8

-

-

192.

62848

F

20

2,2

A

30

8,1

-

-

193.

62861

F

9

0,3

A

>30

7,6

-

-

194.

62888

F

5

0,4

A

>24

5,4

-

-

195.

62977

F

2

0,4

A

24

0,8

-

-

196.

63002

F

5

< 0,4

A

51

4,4

-

-

197.

63065

M

8

0,8

A

32

8,1

-

-

198.

63078

M

19

0,9

A

26

9,1

-

-

199.

63114

F

14

0,4

A

16

0,5

38

4,3

200.

63125

F

3

< 0,4

A

24

< 0,4

48

1,2

201.

63127

F

6

< 0,4

A

24

5,1

-

-

202.

63153

F

10

4,7

A

38

8,7

-

-

203.

63274

F

41

4,0

A

>80

3,4

-

-

204.

63334

F

24

0,5

A

?

0,8

-

-

205.

63337

M

12

3,1

A

?

5,7

-

-

206.

63477

F

11

0,2

A

28

3,2

-

-

207.

63554

M

7

< 0,4

A

34

1,4

-

-

208.

63628

F

16

<0,4

A

40

4,8

-

-

209.

63686

M

20

1,2

A

39

2,2

-

-

210.

63760

F

4,5

< 0,4

A

25

4,4

-

-

211.

63791

M

8

0,9

A

48

4,1

-

-

212.

63952

M

6,5

0,7

A

192

6,9

-

-

213.

64080

F

4,5

0,8

A

20

10,4

-

-

214.

64150

F

3

< 0,4

A

24,5

3,9

-

-

215.

64337

F

<6

0,4

A

26

2,2

-

-

216.

64361

F

13

0,4

A

64

4,4

-

-

217.

64483

M

18

2,3

A

49

8,6

-

-

218.

64565

F

11

4,1

A

42

4,8

-

-

219.

64661

F

6

0,4

A

46

2,0

-

-

220.

64777

F

7

0,4

A

68

10,1

-

-

221.

64895

F

19

< 0,4

A

40,5

4,2

-

-

222.

67802

F

08H 10MIN

5,6

N

-

-

-

-

223.

67827

M

5

0,6

A

-

-

-

-

224.

67891

M

6H 30MIN

6,3

N

-

-

-

-

88

Jucelino Nery da Conceição Filho

225.

67926

M

21H 15MIN

0,6

A

-

-

-

-

226.

67931

F

7

0,6

A

-

-

-

-

227.

67950

F

21

3,8

A

-

-

-

-

228.

68069

M

21

10,1

N

-

-

-

-

229.

68128

M

9

0,4

A

27

5,0

-

-

230.

68224

F

4

< 0,4

A

-

-

-

-

231.

68242

F

10

0,4

A

34H 30MIN

2,4

-

-

232.

68298

F

17

6,1

N

-

-

-

-

233.

68326

F

10

5,2

N

-

-

-

-

234.

68363

F

37H 40MIN

8,7

N

-

-

-

-

235.

68383

M

21H 20MIN

12,4

N

-

-

-

-

236.

68393

F

14

1,4

A

-

-

-

-

237.

68420

F

12H 30MIN

0,5

A

-

-

-

-

238.

68464

M

2

< 0,4

A

-

-

-

-

239.

68495

M

5

2,0

A

-

-

-

-

240.

68522

F

3

< 0,4

A

16H 50MIN

5,7

-

-

241.

68523

F

12H 40MIN

0,9

A

38H 10MIN

2,1

-

-

242.

68532

F

3H 45MIN

0,5

A

-

-

-

-

243.

68603

F

7H 10MIN

<0,4

A

-

-

-

-

244.

68604

M

6H 15MIN

0,5

A

-

-

-

-

245.

68613

F

2

3,9

A

-

-

-

-

246.

68646

F

4

0,5

A

-

-

-

-

247.

68705

M

24

2,0

A

-

-

-

-

248.

68753

F

8H 30MIN

0,4

A

32H 20MIN

11,3

-

-

249.

68766

M

2

0,4

A

-

-

-

-

250.

68789

F

2

4,7

A

-

-

-

-

251.

68826

M

24H 20MIN

0,7

A

-

-

-

-

252.

68827

M

21H 30MIN

3,6

A

-

-

-

-

253.

68834

M

12H 55MIN

5,1

A

-

-

-

-

254.

68866

M

18

7,4

N

-

-

-

-

255.

68920

M

5

0,5

A

-

-

-

-

256.

68967

M

21H 30MIN

4,7

A

-

-

-

-

257.

68977

M

12

< 0,4

A

-

-

-

-

258.

69063

M

12

0,4

A

-

-

-

-

259.

69070

F

12

6,3

N

-

-

-

-

260.

69079

F

12

0,7

A

-

-

-

-

261.

69115

F

3H 10MIN

< 0,4

A

27H 10MIN

3,8

-

-

262.

69124

F

8

7,0

N

-

-

-

-

263.

69181

F

4H 20MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

264.

69186

F

2H 45MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

265.

69187

M

6H 20MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

266.

69204

M

12H 10MIN

13,4

N

-

-

-

-

267.

69298

F

16H 15MIN

6,1

N

-

-

-

-

268.

69317

F

16H 5MIN

0,9

A

40H 5MIN

5,3

-

-

269.

69529

M

2H 15MIN

0,5

A

74H 15MIN

5,0

-

-

270.

69572

F

14H 50MIN

4,9

A

-

-

-

-

89

Jucelino Nery da Conceição Filho

271.

69623

F

12

4,1

A

-

-

-

-

272.

69660

M

26H 30MIN

5,6

A

-

-

-

-

273.

69670

M

14H 20MIN

0,5

A

-

-

-

-

274.

69673

F

13H 40MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

275.

69719

F

2H 30MIN

0,5

A

23H 15MIN

3,7

-

-

276.

69758

F

10H 30MIN

3,9

A

-

-

-

-

277.

69770

F

4

1,8

A

-

-

-

-

278.

69813

F

16H 30MIN

7,0

N

-

-

-

-

279.

69909

M

2H 30MIN

0,4

A

51

4,1

-

-

280.

69933

M

22H 15MIN

8,3

N

-

-

-

-

281.

69934

M

18

7,1

N

-

-

-

-

282.

69936

M

14

4,3

A

41

8,1

-

-

283.

69945

F

8H 15MIN

< 0,4

A

52H 45MIN

6,4

-

-

284.

69967

F

3

1,0

A

-

-

-

-

285.

69970

F

23

0,5

A

-

-

-

-

286.

69978

F

6H 40MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

287.

69984

M

5H 30MIN

0,5

A

-

-

-

-

288.

70000

F

2H 35MIN

0,5

A

29

2,5

-

-

289.

70028

F

7H 15MIN

0,6

A

-

-

-

-

290.

70049

F

14

5,0

N

-

-

-

-

291.

70053

M

6

0,3

A

-

-

-

-

292.

70078

M

3H 30MIN

0,4

A

27H 30MIN

7,4

-

-

293.

70099

F

7

0,9

A

-

-

-

-

294.

70126

M

11H 30MIN

0,2

A

?

6,3

-

-

295.

70127

M

11H 30MIN

0,8

A

-

-

-

-

296.

70128

M

11H 30MIN

0,1

A

-

-

-

-

297.

70129

F

11H 30MIN

3,2

A

-

-

-

-

298.

70130

M

11

3,6

A

-

-

-

-

299.

70139

F

17

3,1

A

-

-

-

-

300.

70145

F

10H 30MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

301.

70206

M

30H 30MIN

1,8

A

-

-

-

-

302.

70221

F

3H 30MIN

9,5

N

-

-

-

-

303.

70224

F

2H 25MIN

0,6

A

-

-

-

-

304.

70247

F

1

< 0,4

A

-

-

-

-

305.

70348

F

13H 30MIN

5,5

N

-

-

-

-

306.

70349

M

7H 35MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

307.

70373

M

1H 40MIN

0,7

A

-

-

-

-

308.

70402

F

2

0,5

A

-

-

-

-

309.

70416

F

1H 25MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

310.

70497

F

1H 15MIN

0,5

A

19H 15MIN

0,8

-

-

311.

70569

M

16

5,4

A

-

-

-

-

312.

70580

F

19

5,8

N

-

-

-

-

313.

70652

F

7H 30MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

314.

70656

F

2H 50MIN

1,6

A

-

-

-

-

315.

70666

F

17

< 0,4

A

40

1,1

-

-

316.

70714

M

1

0,5

A

-

-

-

-

90

Jucelino Nery da Conceição Filho

317.

70812

M

18H 50MIN

0,6

A

-

-

-

-

318.

70822

M

12H 25MIN

10,7

N

-

-

-

-

319.

70965

M

1

3,6

A

-

-

-

-

320.

71034

F

2

7,4

N

-

-

-

-

321.

71036

F

4H 30MIN

2,9

A

-

-

-

-

322.

71157

M

19

2,7

A

-

-

-

-

323.

71213

M

5

0,4

A

-

-

-

-

324.

71220

F

1H 10MIN

8,0

N

-

-

-

-

325.

71345

F

5

2,8

A

-

-

-

-

326.

71346

F

3

1,6

A

-

-

-

-

327.

71400

M

16H 50MIN

0,7

A

-

-

-

-

328.

71420

F

9

0,4

A

-

-

-

-

329.

71726

M

19H 35MIN

5,2

A

-

-

-

-

330.

71777

M

2

1,5

A

-

-

-

-

331.

71810

F

12H 10MIN

0,8

A

-

-

-

-

332.

71819

M

3H 30MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

333.

71823

F

2H 30MIN

0,6

A

-

-

-

-

334.

71839

F

49

6,5

N

-

-

-

-

335.

71873

F

2H 10MIN

0,3

A

-

-

-

-

336.

71925

M

22H 30MIN

0,8

A

-

-

-

-

337.

71932

M

1H 30MIN

0,7

A

-

-

-

-

338.

71976

F

18H 30MIN

4,0

A

-

-

-

-

339.

71993

M

19H 20MIN

< 0,4

A

-

-

-

-

Frequência de concentrações de atividade de colinesterase sérica de 339 pacientes atendidos pelo CIAVE-BA durante o período de 1999 a 2001. >0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3

1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4

2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6

3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7

4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9

6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1

7,3 7,4 7,5 7,6 7,8 8,0 8,1 8,2 8,3 8,5 8,6

8,7 8,8 9,0 9,1 9,3 9,4 9,5 9,7 9,9 10,1 10,7

11,2 12,4 12,5 12,6 12,9 13,1 13,4

DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIA: Amplitude de variação (AV): AV = 13,4 – 0,3 = 13,1 UI/mL Número de classes (k): k = 1 + 3,3 log n = 1 + 3,3 (2,1206) = 6,9980 Intervalo de classe (i): i = AV/k = 13,1 / 6,9980 = 1,87 ≅ 2 UI/mL

91

Jucelino Nery da Conceição Filho

APÊNDICE I

Figura 16 – Modelo teórico tridimensional da butirilcolinesterase humana.

Fonte: PDB (“Protein Data Bank”)

92

Jucelino Nery da Conceição Filho

APÊNDICE II

Figura 17 - Sequência de aminoácidos da butirilcolinesterase humana. Fonte: http://www.ensam.inra.fr/cgi-bin/human_buche.413-43,129-140.gif

Jucelino Nery da Conceição Filho

Ficha de Atendimento e Notificação do Centro de Informações Antiveneno (CIAVE) (frente)

93

Jucelino Nery da Conceição Filho

Ficha de Atendimento e Notificação do Centro de Informações Antiveneno (CIAVE) (verso)

94

Jucelino Nery da Conceição Filho

95

Jucelino Nery da Conceição Filho

96