Aula3

LABORATÓRIO EM CARDIOLOGIA

Atualmente, não somente os marcadores de dano isquêmico, como a troponina T e I, mas também os de processos inflamatórios (proteina C reativa) e de disfunção cardíaca (peptídeos natriuréticos tipo B - BNP) são prontamente utilizados na prática clínica, impondo a todo médico que acompanha pacientes com doenças cardíacas, o conhecimento não só das vantagens, mas principalmente, das limitações desses marcadores a fim de que possam ser integrados de maneira adequada à conduta clínica. As enfermidades cardiovasculares de origem isquêmica continuam representando um enorme problema de saúde pública. A síndrome coronariana aguda (SCA) que compreende a angina instável, o infarto do miocárdio (IAM) com elevação do segmento ST e o IAM sem elevação do segmento ST, apresenta elevada taxa de morbimortalidade dependente da existência ou não, durante o evento isquêmico, da produção ou não, de necrose miocárdica. Daí, o crescente interesse observado na última década pelos novos marcadores biológicos, cuja maior especificidade e sensibilidade permitiram evidenciar a presença da necrose miocárdica, e quando associados às características clínicas do paciente e aos achados eletrocardiográficos, viabilizaram a estratificação de risco de eventos coronarianos, o que até então, não era possível com os marcadores tradicionais, permitindo com isso uma melhor abordagem terapêutica.

MARCADORES BIOLÓGICOS DE NECROSE MIOCÁRDICA 1) LIBERAÇÃO DE MOLÉCULAS APÓS LESÃO MIOCÁRDICA A concentração plasmática de um marcador biológico de necrose miocárdica depende do tempo transcorrido desde o início do processo isquêmico, da cinética de sua liberação, da velocidade de seu clareamento plasmático e, sobre tudo, do método analítico utilizado para sua medida, e especialmente de sua sensibilidade e imprecisão. O que explica o porque de uma primeira determinação do marcador de necrose miocárdica poder ser negativa, e posteriomente, resultar em positiva, justificando com isso a medição seriada de alguns desses marcadores bioquímicos. Entre os constituintes que são liberados da célula em estado de isquemia e necrose, os que se encontram dissolvidos no citoplasma e os de menor tamanho, são os que mais facilmente ganham a circulação, sendo por isso os marcadores mais precoces da lesão celular. São esses marcadores os íons e alguns metabólitos, como o lactato, que devido a sua ampla distribuição tissular não pode ser interpretado como específico de lesão miocárdica. Com a persistência da isquemia, macromoléculas citoplasmáticas das células lesionadas são difundidas, sendo estas na sua grande maioria de natureza enzimática, como a lactato desidrogenase (DHL), a aminotransferase aspartato (AST), a creatinoquinase total (CK) e suas isoenzimas, a CK-MB e a CK-MM, com suas respectivas isoformas, CK-MB2, CK-MB1 e CK-MM1, CKMM2, CK-MM3, com cardioespecificidade variável entre elas. Com a manutenção da lesão celular e ocorrendo necrose, chegarão ao plasma macromoléculas estruturais, proteínas não enzimáticas, como a troponina T e I (TnTc e TnIc), sempre indicativas de necrose irreversível, apresentando portanto, alta cardioespecificidade. 2) PAPEL DOS MARCADORES BIOLÓGICOS NA IDENTIFICAÇÃO DA NECROSE MIOCÁRDICA Até muito recentemente, o diagnóstico de IAM baseava-se na existência de pelo menos três critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1971: dor torácica de características isquêmicas, alterações eletrocardiográficas sugestivas e aumento sérico da atividade catalítica da CK e da CK-MB. Todavia, um percentual significativo de pacientes com IAM apresentam sintomatologia clínica atípica, não sugestiva de isquemia miocárdica, e embora seja

indiscutível a utilidade do eletroardiograma (ECG) no diagnóstico da SCA, cerca de 30% de pacientes com IAM apresentam traçados não característicos no ECG, de difícil interpretação, dificultando o diagnóstico (1). Os novos marcadores, e em especial as troponinas cardíacas, permitem cobrir uma parte importante das necessidades clínicas tanto na avaliação diagnóstica, estratificação do risco, como na orientação quanto à terapêutica frente a SCA, uma vez que na ausência de necrose miocárdica aguda ou subaguda, as concentrações das troponinas cardíacas no plasma são indetectáveis. Conseqüentemente, sua medida é absolutamente cardioespecífica, permitindo reconhecer necrose miocárdica de tamanho reduzido e a existência de infartos do miocárdio até mesmo nos pacientes com angina instável clássica, que não seriam reconhecidos utilizando-se outros marcadores. 3) CARACTERÍSTICAS DOS NOVOS MARCADORES BIOLÓGICOS - AS TROPONINAS O complexo troponina regula a contração do músculo estriado e consiste de três subunidades: a T, I e C que estão estreitamente ligadas ao filamento da tropomiosina. A troponina C se liga ao cálcio, a troponina I (TnI) se liga a actina e inibe a interação actina-miosina (molécula inibitória) e a troponina T, se liga diretamente a tropomiosina. Na prática clínica apresentam interesse somente a TnT e a TnI. Embora ambas as troponinas estejam presentes na musculatura esquelética e cardíaca, elas são codificadas por diferentes genes nos dois tipos musculares, produzindo proteínas que são imunologicamente distintas, e detectáveis atualmente, em ensaios baseados na utilização de anticorpos específicos a cada uma delas, o que confere alta especificidade ao ensaio. Tem sido demonstrado que após o IAM, inicialmente há liberação do TnT livre, posteriormente do TnI livre, seguido dos complexos terciários (TnT-TnI-TnC), e de alguns fragmentos do TnTc. O complexo terciário logo se dissocia em TnT livre, e complexos binários (TnIc-TnC). No caso do TnIc, a forma mais difundida é a do complexo binário (TnIc-TnC), ainda que também o possa ser na forma livre (TnI) oxidada ou reduzida. Essa multiplicidade de formas, contribui para os diferentes resultados obtidos nas diferentes metodologias. Frente a um processo de necrose miocárdica, a troponina cardíaca é detectada no plasma a partir de 4 a 6 h do início dos sintomas, refletindo provavelmente a liberação precoce de seu componente citoplasmático. A TnTc apresenta pico de elevação de 12 a 48 h após o início dos sintomas, sofrendo uma queda gradual nos 10 dias subsequentes, permitindo o diagnóstico subagudo do IAM, embora, a detecção de concentrações aumentadas no plasma irá depender da extensão do IAM (7 a 21 dias). A TnI apresenta dinâmica similar, com seu pico de menor magnitude e o tempo de retorno à normalidade mais curto, dependente também da extensão do IAM. Vale lembrar, que a troponina T apresenta três isoformas específicas para cada tipo de fibra muscular existente (cardíaca e esquelética, de contração rápida e lenta) que são coexpressas em ambos os tecidos na idade fetal, mas na fase adulta, tornam-se seletivas para cada tecido. No entanto, em algumas enfermidades do músculo esquelético (poliomiosite, distrofias musculares genéticas e miopatias associadas à insuficiência renal crônica) tem-se observado a expressão de algumas isoformas cardíacas de TnT. Isso explica o porque numerosos pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) avançada, apresentavam valores detectáveis da TnT nos seus plasmas, enquanto, o número dos que apresentam aumentos da TnI era consideravelmente menor. Isso ocorria nas primeiras versões da análise de TnT, que apresentavam uma certa reação cruzada com a TnT do músculo esquelético (4 a10%). Atualmente, com a utilização de anticorpos dirigidos contra a região mais estável da molécula de TnT, aplicável tanto em equipamentos tradicionais como nos Point of Care Test (POCT), não mais se observam falsos diagnósticos de necrose miocárdica em pacientes com insuficiência renal. As recentes determinações da Sociedade Européia de Cardiologia e do Colégio Americano de Cardiologia para o diagnóstico do IAM, definiram as condições em que se devem obter os limites de referência da troponina, a saber, qualquer valor obtido num contexto de síndrome isquêmica,

superior ao percentil 99 de uma população de referência, definirá um IAM, sempre que este valor tenha sido obtido com uma imprecisão analítica não superior a 10%.

IMPORTÂNCIA DOS NOVOS MARCADORES NA PRÁTICA CLÍNICA REDEFINIÇÃO DO IAM A definição para o IAM proposta pela OMS, embora sensível, apresentava pouca especificidade. Com a melhoria tanto da sensibilidade, como da especificidade diagnóstica dos novos marcadores de necrose miocárdica foi possível a redefinição do IAM, que se deu em 2000 pela a Sociedade Européia de Cardiologia juntamente com o Colégio Americano de Cardiologia, baseadas fundamentalmente nas medidas das troponinas cardíacas. As novas diretrizes enfatizam alguns conceitos referentes a esses novos marcadores, como se segue: 1) Fora do contexto clínico da isquemia, valores elevados da troponina cardíaca indicam necrose miocárdica que não é sinônimo nem de IAM, nem de mecanismo isquêmico, devendo ser descartadas nesses casos, outras etiologias de lesão miocárdica. Já num contexto de isquemia, a elevação das troponinas, autoriza a classificação como IAM mesmo com valores de CK-MB normais. Neste sentido, evidências histológicas de infartos pouco extensos foram descritos em pacientes com troponina elevadas e CK-MB normal, confirmando a melhor especificidade desse marcador para o diagnóstico do IAM. Estima-se que 25 a 30% dos pacientes com dor torácica de repouso, sugestivo de isquemia, diagnosticados anteriormente como angina instável pela negatividade do CK-MB, possam agora, ser reclassificados como IAM sem elevação do segmento ST, devido a detecção de valores anormais de troponina, quando obtidos através de metodologia com um coeficiente de variação inferior a 10%. 2) Os valores elevados de troponina cardíaca refletem necrose miocárdica, provavelmente irreversível, mas ainda não exisindo unanimidade a respeito desse conceito. 3) Nos pacientes que apresentam isquemia miocárdica, a magnitude da elevação da troponina cardíaca correlaciona-se diretamente com o prognóstico. 4) Para confirmar e/ou descartar um IAM, as determinações de troponina devem incluir valores obtidos com 6 a 9 h do início da sintomatologia, e não sendo possível sua determinação, a melhor opção é a realização da determinação da CK-MB massa. 5) Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e a angioplastia, liberam troponina como resultado do procedimento terapêutico. Nesses pacientes nenhum marcador é capaz de distinguir de maneira inequívoca entre a lesão devida a um IAM perioperatório e o produzido pelo procedimento cirúrgico. IMPORTÂNCIA CLÍNICA NA SCA COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: o diagnóstico de IAM é relativamente seguro (> 90%) em pacientes com clínica sugestiva de isquemia e elevação do segmento ST no ECG. Nesse grupo de pacientes as decisões terapêuticas agudas (fibrinólise e angioplastia) podem e devem ser tomadas sem demora, baseados exclusivamente na história clínica e nos sinais eletrocardiográficos, uma vez, que todos os marcadores cardíacos diagnosticam IAM, não sendo eles portanto, necessários para tomada de decisão inicial. Nessa situação os marcadores biológicos serão úteis para diagnóstico retrospectivo de IAM e para a valorização da reperfusão não invasiva. A mioglobina por seu rápido turnouver plasmático, é o maior indicador do êxito ou fracasso das manobras de reperfusão, a CK-MB é o marcador de eleição para o diagnóstico de um possível reinfarto por permanecer aumentada no plasma durante menos tempo que a troponina. Uma vez estabelecido o diagnóstico de certeza de IAM, para a avaliação indireta da extensão da necrose miocárdica recomenda-se utilizar um marcador mais econômico, como a CK total. Ainda que exista uma boa correlação entre o valor máximo da atividade enzimática (CK total, CK-MB, DHL), da concentração de massa (TnTc, TnIc, mioglobina, CK-MB) e o tamanho do

infarto, a estratificação de risco cardiovascular destes pacientes só se efetivará pela realização complementar de outros marcadores, como a ecocardiografia e as provas de esforço. IMPORTÂNCIA CLÍNICA NA SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST: inclue os pacientes com IAM sem elevação do segmento ST e angina instável, um grupo muito heterogêneo, com um amplo espectro de risco de morte e de novos acontecimentos isquêmicos há curto prazo, que necessitam de identificação de forma rápida e eficaz, para que o tratamento ideal, revascularização precoce ou tratamento antitrombótico e antiplaquetário possa ser adotado prontamente, promovendo com isso, a melhoria prognóstica. O diagnóstico de IAM frente à angina instável se estabelecerá de forma retrospectiva, baseado nos marcadores de necrose miocárdica. A possibilidade de detectar necrose de pequena extensão através da determinação de troponina e não através da CK-MB, dita seu papel prognóstico. A disponibilidade de um marcador cardioespecífico como a troponina aumentou substancialmente a sensibilidade diagnóstica de necrose miocárdica, permitindo que um único valor positivo seja definitivo de necrose miocárdica, sem necessidade de medidas posteriores. Uma determinação negativa com pelo menos 6 h de evolução permite excluir o diagnóstico de IAM. Medidas combinadas de troponina, CK-MB massa e mioglobina no momento do ingresso do paciente ao serviço de urgência e aos 90 minutos, permitem descartar a necrose do miocárdio em 95% dos casos. Recentemente, demonstrou-se que determinações seriadas de TnT entre 0 e 4 h do ingresso permitem reconhecer 96.5% dos pacientes com IAM sem elevação do segmento ST. Portanto, a troponina consiste numa ferramenta eficaz tanto para confirmar, como para excluir o IAM, nas primeiras horas de evolução. Importante frisar, que valores negativos de troponina e com maior razão de outros marcadores, não descartam a existência de uma coronariopatia grave. O aumento do risco de complicações cardiovasculares, associado a concentrações aumentadas de troponina cardíaca, independe de outras variáveis de risco, como alterações do ECG e a concentração aumentada dos marcadores de inflamação.

MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE RISCO CORONARIANO O reconhecimento de que a inflamação tem um papel crítico na patogênese das síndromes coronarianas é relativamente recente. Níveis elevados de proteína C-reativa (PCR), assim como da troponina T, na doença arterial coronariana instável, se relacionam fortemente com risco de morte de causas cardíacas há longo prazo. Esses marcadores refletem fatores de risco independentes, e seus efeitos são aditivos em relação a outros indicadores clínicos de risco. A PCR tem seus níveis aumentados em resposta a processos infecciosos, inflamatórios e dano tecidual por tratar-se de uma proteína de fase aguda, e tem sido útil por décadas na monitorização de várias doenças. O novo uso para esse antigo teste ganhou destaque recentemente, como resultado da observação de que pequenas elevações da PCR são preditivas de eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronariana. Processos inflamatórios estão envolvidos na iniciação da doença arterial instável por desestabilizarem as placas ateroscleróticas (ruptura das mesmas e/ou erosão da superfície da íntima), potencializando a formação de trombos. Mais recentemente, a PCR tem sido implicada como tendo efeito direto aterotrombótico uma vez que induz a produção de fator tecidual pelos monócitos, facilita o reconhecimento da lipoproteína de baixa densidade pelo macrófago, induz a expressão de moléculas de adesão pelas células endoteliais (VCAM-1 e ICAM-1), e leva à expressão pelas células endoteliais da proteina 1, quimiotáxica para monócitos, sendo portanto, um marcador capaz de detectar pacientes de risco com ruptura ou erosão de placa, anteriormente e de forma independente ao evento de necrose do miócito. Não somente a PCR, mas outros marcadores inflamatórios, como o fibrinogênio, a amilóide – A sérica, agem independentemente da necrose miocárdica, e têm sido relacionados tanto à

síndrome coronariana, como à aterosclerose. É evidente que na presença de necrose essa resposta será induzida agudamente, justificando a elevação dos níveis de fibrinogênio e PCR encontrados nessas ocasiões. O fibrinogênio tem um papel chave na cascata da coagulação e na agregação plaquetária e é determinante da viscosidade plasmática. Uma das opções terapêuticas de prevenção primária e secundária do IAM, é o uso das sinvastatinas por apresentarem vários efeitos antiinflamatórios, como a redução dos níveis da PCR, a estabilização das placas ateroscleróticas devido à diminuição do conteúdo lipídico, redução da oxidação lipídica, da inflamação e apoptose, enquanto aumenta o colágeno contido nas placas.

MARCADORES DE DISFUNÇÃO CARDÍACA PEPTÍDEO NATRIURÉTICO TIPO B - BNP Os peptídeos natriuréticos, produzidos pelo coração, representam a resposta benéfica da ativação neuro-hormonal frente à disfunção ventricular, devido suas propriedades diuréticas, natriuréticas e vasodilatadoras. O peptídeo natriurético tipo B - BNP, tem a vantagem de poder ser dosado rapidamente e com grande precisão, ser utilizado para confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), medir o nível de comprometimento do ventrículo esquerdo, quantificar a classe funcional, estimar o prognóstico e prever futuros eventos cardíacos, incluindo risco de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), independente da causa, e por último, avaliar a eficiência do tratamento nos casos de risco. Hoje, sabe-se que nos pacientes que apresentam disfunção ventricular esquerda avançada, os níveis do BNP permanecem relacionados ao risco de morte e de progressão de falência cardíaca independentemente, do tratamento com ECA e beta-bloqueadores em altas doses. A observação de que o peptídeo natriurético tipo B, é um fator prognóstico na SCA é interessante, dada a importante ativação neuro-hormonal que acontece no IAM.

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