Aula Marcela Acls

Preceptoria de CMG PCR Guidelines 2005 Amanda R1 Marcela R2 www.c2005.org Circulation-suplemments

Suporte Básico de Vida (BLS) • Reconhecimento de sinais de parada cardiorrespiratória, AVC, obstrução por corpo estranho • Ressuscitação cardiopulmonar • Desfibrilação (DEA)

INTRODUÇÃO

• SCA→causa principal (EUA: 1.200.000 →IAM; 500.000 mortes →52% ocorrem fora do hospital) • 40%→fibrilação ventricular (DEA) • Afogamento, overdose, trauma, crianças →asfixia

Adult Chain of Survival

Circulation 2005;112:IV-19-34IV-

Copyright ©2005 American Heart Association

• Tempo até a chegada do resgate→ 7-8 minutos • Chance de sucesso diminui após 5-6 minutos • Para cada minuto sem RCP→ chance de sobrevida diminui 7-10% • Com RCP →3-4% até DEA • DEA →acesso público???

Massagem cardíaca • Pequena quantidade de sangue para o coração e cérebro • Prolonga o tempo da FV e aumenta a probabilidade de sucesso do choque • Especialmente importante nos primeiros 4 minutos • Após desfibrilação→ 25-40 % apresentam ritmo regular após 60 seg.

Suporte avançado de vida • Recomendações segundo: • Causas e prevenção identificação precoce de pacientes alto risco impacto das equipes de emergência • Vias aéreas e ventilação • Drogas e fluidos administrados na PCR • Monitorização durante PCR • Prognóstico

Vias aéreas e ventilação • Tubo traqueal x ventilação com máscara (ambos aceitáveis na PCR fase pré hospitalar) • Checagem do tubo CO₂ exalado capnometria contínua

Drogas e fluidos • Vasopressores não há estudos confirmando sobrevida Recomendação continuem sendo usadas • Vasopressina x epinefrina estudos feitos em animais não mostraram benefícios no uso de vasopressina como vasopressor inicial

Outras drogas • Amiodarona tendência ao  sobrevida em casos de choque refratário em pacientes em FV • Bicarbonato Um estudo (LOE4) fases precoces limitaria danos neurológicos Recomendação: hipercalemia associada a PCR acidose metabólica pré existente overdose por ADT

Outras drogas • Magnésio

hipomagnesemia Torsaides de pointes • Fluidos suspeita de hipovolemia como causa ou contribuinte da PCR

Administração de drogas • Em casos em que via endovenosa não acessível INTRA ÓSSEA! Via rápida de administração de volume e drogas • Realizável em todas as faixas etárias

Drogas via tubo traqueal • Doses equivalentes maiores Epinefrina má perfusão, arritmias malignas e recorrência da FV • Diluição em AD leva a melhor absorção da droga em comparação co SF 0,9%

Monitorização • Gasometria arterial revela grau de hipoxemia e extensão da acidose

• Não é indicador acurado da ventilação durante a PCR

Técnicas de Assistência Circulatória • Massagem cardíaca alta frequencia (120150) melhora a hemodinâmica sem aumentar incidência de trauma (LOE 4) • Toracotomia em casos de PCR pós cirurgia cardíaca ou quando o tórax estiver aberto por outras causas

Cuidados pós ressuscitação • Hipotermia terapêutica  LOE 1 e 2 aumento da sobrevida em pacientes comatosos pós FV Sem evidências para outros tipos de parada • Hipertermia aumento do dano neurológico para cada grau acima de 37º

Cuidados pós ressuscitação • Controle de convulsões • Sedação • Controle glicêmico reduz a mortalidade de doentes críticos

Prognóstico • • • •

Exame neurológico Parâmetros laboatoriais (CK-MB, lactato) EEG Potenciais evocados

Manejo na PCR • 4 ritmos • Base do ACLS: – Bom BLS com RCP de alta qualidade e, na FV/TV sem pulso desfibrilação nos primeiros minutos – FV sem pulso: RCP e desfibrilação precoces aumentam a sobrevida – Acesso à via aérea e medicamentos não aumentam sobrevida

Acesso para medicamentos • RCP e desfibrilação são de importância primária • Administração de drogas é de importância secundária

Infusão central x periférica • Na PCR usar cateter venoso periférico de grosso calibre • Pico da concentração da droga é menor e o tempo de ciculação da droga mais longo no acesso periférico, porém não requer interrupção do RCP • 1-2 min para atingir circulação central • Droga em bolus + 20 ml de fluido e elevar o braço 10-20 segundos • Acesso intraósseo (plexo venoso não colapsável) similar ao acesso venoso central: ressuscitação volêmica, drogas, exames laboratoriais em toda faixa etária

Infusão central x periférica • Considerar acesso venoso central após RCP e drogas em acesso periférico ou IO • CI relativa para trombólise no AVE e SCA • Via endotraqueal: – Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxone e vasopressina – Concentração < IV – Dose 2 – 2,5 vezes a IV – Diluir em 5-10 ml de água ou solução salina e injetar diretamente no tubo (melhor absorção)

FV/TV sem pulso • Imediata RCP com mínimas interrupções das compressões torácicas e desfibrilação assim que possível (Classe I) • PCR em local com desfibrilador disponível: 2 respirações de resgate, checa pulso (10 segundos), se ausente, ligar desfibrilador, colocar as pás e analisar o ritmo • Se fora do hospital: 5 ciclos RCP antes de tentar desfibrilação. • Adultos com PCR prolongada o choque tem maior sucesso após período de compressões torácicas efetivas

FV/TV sem pulso • Choque - RCP (5 ciclos ou 2 min) – checa ritmo • Desfibrilador bifásico: – 120 – 200 J – 200 J inicialmente, com dose maior ou igual nas subseqüentes

• Desfibrilador monofásico: – 360 J – Mesma dose nas subseqüentes

• Recorrência: – Iniciar com a dose que foi efetiva

FV/TV sem pulso • 1 choque x 3 choques: – Taxa de sucesso no 1º choque com desfibrilador bifásico é alta – Minimiza a interrupção nas compressões torácicas, melhorando a pressão perfusão coronariana – 37 segundos ou mais

• Checar pulso e ritmo: – Não é recomendado logo após choque – 5 ciclos (2 min) de RCP após choque, e então checar pulso

• Interromper compressões: – Ventilar – Checar ritmo – chocar

FV/TV sem pulso • Após IOT: – 100 compressões torácicas por minuto contínuas – 8-10 ventilações por minuto

• 6 H e 6T • Drogas: – Se FV/TV persistir após 1 ou 2 choques combinados com RCP, iniciar vasopressor (epinefrina cada 3-5 min ou vasopressina substituindo 1º ou 2º dose da epinefrina) – Administrar a droga durante RCP e checar o ritmo após – RCP – checa ritmo – RCP (administra droga e carrega desfibrilador) - choque

FV/TV sem pulso • Preparar a droga antes de checar o ritmo e administrá-las após • Checar o ritmo rapidamente • Se a droga é administrada imediatamente após checar o ritmo (antes ou após o choque) irá circular pela RCP dada antes e após o choque. • Após 5 ciclos de RCP, checar novamente o ritmo e preparar para novo choque, se indicado. • FV/TV após 2-3 choques + RCP e administração de vasopressor, considerar anti-arrítmico • Se ritmo não chocável e ritmo organizado, checar pulso

FV/TV sem pulso • Se dúvida em relação a presença de pulso, reiniciar RCP • Se o ritmo é restabelecido e não mantido entre os choques, tratar precocemente com antiarrítmicos • Sucesso no FV/TV: – – – –

Coordenar RCP e choque Compressões: oxigenação e substratos energéticos Aumentam chance de ritmo de perfusão pós choque Qto < tempo entre compressão e choque, > chance de sucesso

AESP • Ritmos: – – – – –

Dissociação pseudo-eletromecânica Ritmo idioventricular Ritmo de escape ventricular Ritmo idioventricular pós-desfibrilação Ritmo bradiassistólico

• Contrações mecânicas que não produzem pressão sangüínea detectável à palpação ou pela monitorização não invasiva • Causas reversíveis, podendo ser tratada, se as condições identificadas e corrigidas

Assistolia • Taxa de sobrevivência sombria • Pode ter breves períodos de complexos organizados, mas raramente com circulação espontânea • Identificar e tratar a causa reversível – Pela similaridade nas causas e tratamento são abordadas de forma combinada no ACLS

Assistolia e AESP – Não se beneficiam de desfibrilação – RCP de alta qualidade com mínimas interrupções, identificar as causas reversíveis ou fatores de complicação – VA avançada – Após confirmado o ritmo, iniciar RCP imediatamente – Administrar vasopressor – Considerar atropina – Após 5 ciclos (ou 2 min) de RCP, checar o ritmo – Ritmo chocável: chocar – Se mantiver o ritmo, reiniciar RCP – Se ritmo organizado, palpar pulso: • Presente: identificar ritmo e tratar apropriadamente • Ausente ou em dúvida: continuar RCP • Ritmo organizado com bom pulso: cuidado pós-ressuscitação

Quando parar Ressuscitação? – Tentar RCP e ACLS de forma consciente e competente em todos indivíduos, a menos que tenham decidido pela não ressuscitação – Julgamento clínico e respeito à dignidade humana devem fazer parte dessa decisão – Nem todos pacientes devem ser encaminhados ao hospital ou Serviço de emergência, apenas aqueles que precisarão de intervenções não realizadas fora desses serviços (Classe IIB) – ACLS no serviço de emergência não tem vantagens sobre o ACLS no local da PCR, a menos que haja situações especiais. – Cessar os esforços fora do hospital seguindo critérios específicos e através de controle médico direto, deveria ser prática em todos os SEM.

• Vasopressores:

Medicamentos na PCR

– Qquer agente vasopressor em qquer estágio durante a PCR aumentam a chance de sobrevivência sem lesão neurológica (estudos não placebo-controlados)

• FV/TV sem pulso: – Epinefrina: • Efeito alfa-adrenérgico aumenta pressão de perfusão coronariana e cerebral • Efeito beta-adrenérgico pode aumentar trabalho miocárdico e reduzir pressão de perfusão subendocárdica • Não há evidência de aumento de sobrevida em humanos • Dose: – 1 mg IV/IO a cada 3-5 min – 2-2,5 mg via endotraqueal – Doses mais altas para problemas específicos, como overdose Bbloq ou bolqueador canal Ca

Medicamentos na PCR • Vasopressina: – Vasoconstritor periférico não adrenérgico que causa vasoconstrição renal e coronariana – 2 estudos randomizados mostraram aumento nas taxas de sobrevida e retorno a circulação espontânea, qdo comparado com epinefrina como vasopressor inicial na PCR – Meta-análise de 5 estudos randomizados não mostrou diferença significante qto à sobrevida em 24 h, no hospital, e para retornar a circulação espontânea. – Dose: • 40 U IV/IO pode substituir 1º ou 2º dose da norepinefrina (classe indeterminada)

Medicamentos na PCR • Assistolia e AESP: – Vasopressores: • AESP: – epinefrina e vasopressina são bons, sem ordem preferencial de administração – Sem evidências que indiquem ou CI a vasopressina

• Assistolia: – benefício na sobrevida da vasopressina sobre a epinefrina – Considerar vasopressina

Medicamentos na PCR • Atropina: – Aumenta FC, RVS e PA – Não há estudos prospectivos controlados – Uso na assistolia baseado em estudo retrospectivo em pacientes com IOT e assistolia refratária, que mostrou aumento da sobrevida na admissão hospitalar. – Literatura para refutar seu uso é igualmente esparsa e de qualidade limitada – Assistolia pode ser precipitada ou exacerbada por tônus vagal excessivo,sendo a admnistração de droga vagolítica consistente com a fisiologia – Vantagens: barata, fácil administração, poucos efeitos colaterais, pode ser usada na assistolia e AESP – Dose: 1 mg IV a cada 3-5 min (máximo de 3 mg) se persistir assistolia (classe indeterminada)

Medicamentos na PCR • Antiarrítmicos: – Não há evidência de aumento na sobrevida hospitalar – Amiodarona aumenta sobrevida a curto –prazo na admissão hospitalar qdo comparada ao placebo e lidocaína

Medicamentos na PCR • FV/TV sem pulso: – Amiodarona: • Efeito nos canais de Na, K e CA • Bloqueadora alfa e beta adrenérgica • Considerada após choque, RCP e vasopressor (classe II b) • Dose inicial 300 mg IV/IO, podendo ser repetida 150 mg.

Medicamentos na PCR • Lidocaína: – Uso em arritmias ventriculares foi baseada em estudos em animais, sendo extrapolada para suprimir contrações ventriculares prematuras e prevenir FV após IAM – 3 estudos randomizados comparando amiodarona e lidocaína mostraram menor taxa de retorno circulação espontânea e maior incidência de assistolia com lidocaína – Estudo randomizado controlado duplo-cego mostrou maior sobrevida na admissão com amiodarona e maior associação de lidocaína com assistolia pós desfibrilação – Deve ser considerada uma alternativa à amiodarona (Classe Indeterminada) – Dose: • Inicial: 1-1,5 mg/Kg IV • Adicional: 0,5-0,75 mg/Kg IV a cada 5-10 min até dose máx de 3 mg/Kg se FV/TV persistir

Medicamentos na PCR • Magnésio: – 2 estudos observacionais mostraram que o Mg IV pode reverter torsades de pointes (TV polimórfica/irregular associada com QT longo) – Dose: • 1-2 g diluído em 10 ml de AD Iv/IO em bolus , a cada 5-20 min (Classe IIa para torsades) • 1-2g em 50-100 ml de AD lentamente se torsades com pulso (em 5-60 min)

Terapias potencialmente benéficas • Fibrinólise: – Adultos tem sido ressuscitados com sucesso após falência de RCP, particularmente qdo a causa da PCR foi TEP ou outra doença cardíaca – Não há evidências suficientes para indicar ou CI a fibrinólise na PCR – Considerar cada caso individualmente, quando houver suspeita de TEP (Classe IIa)

evidências • Marcapasso – Não há evidências de benefício na assistolia

• Procainamida em FV/TV sem pulso – Administração limitada pela necessidade de infusão lenta e eficácia incerta nas emergências

• Norepinefrina: – Único estudo prospectivo em humano comparando dose-padrão e alta dose de epinefrina à altas doses de norepinefrina não mostrou benefício e, houve piora do resultado neurológico

• Golpe precordial para FV/TV sem pulso: – Não há estudo prospectivo – Não recomendada para BLS – Não indicada nem CI no acls (Classe indeterminada)

Terapia eletrolítica na PCR • Mg: – Não aumentou a taxa de ritmo de perfusão qdo usado rotineiramente – Pode ser considerado para torsades (Classe IIa)

• Administração rotineira de fluídos durante PCR: – Não há evidências suficientes para seu uso rotineiro na PCR (Classe indeterminada) – Pode ser usado na suspeita de hipovolemia

Monitorização na PCR

• Avaliação durante RCP:

– Não há critérios que avaliem sua eficácia – CO2 expirado serve como indicador do DC produzido pela compressão torácica e pode indicar retorno da circulação espontânea

• Avaliação hemodinâmica: – Pressão de perfusão coronariana (PPC): • Correlaciona-se com fluxo sangüíneo miocárdico e retorno à circulação espontânea (> ou = 15 mmHg) • Intra-arterial: Pd2 átrio D de 10mmHg significa P diastólica aórtica de pelo menos 30 mmHg para manter a PPC > ou = 20 mmHg.

– Pulso: • Não há estudos com evidência de validade ou utilidade clínica em checar pulso durante RCP • V cava inferior não tem válvula, o que causa fluxo retrógrado para sistema venoso e pulso na veia femoral • Pulso carotídeo durante RCP não relaciona-se com eficácia do FS Coronariano, miocárdico ou perfusão cerebral

Monitorização na PCR • Avaliação dos gases respiratórios: – Gasometria arterial • Não indica severidade da hipoxemia tecidual, hipercapnia ou acidose tecidual

– Oximetria: • Fluxo sangüíneo pulsátil é inadequado para perfusão do leito tecidual perférico • Oximetria nl não assegura adequada oxigenação sistêmica pq não calcula conteúdo de O2 total e não correlaciona com DC • Tensão oxigênio tecidual (transconjuntival): pode se usado para avaliação da perfusão tecidual, pq cai rapidamente na PCR e retorna ao nível basal com restauração da circulação espontânea

Monitorização na PCR • Monitorização do CO2 expirado: – Indicador seguro e efetivo do DC no RCP – Indicador precoce do retorno a circulação espontânea em IOT – Co2 é produzido pelo corpo durante PCR – O maior determinante excreção é a taxa de CO2 transportada até o pulmão – Bxo fluxo: >ventilação, < fluxo sangüíneo – Co2 expirado bxo – Se a ventilação é cte, interpretar a mudança do CO2 expirado relacionadas ao DC – Pode ser útil como indicador não invasivo do DC gerado durante PCR (classe IIa) – Após ritmo perfusão: confirma IOT e guia ventilação

Medicações para suporte CV • Drogas Vasoativas – Usada antes, durante e pós PCR – Efeitos inotrópico, cronotrópico, vasoconstritor, ou vasodilatador – Efeitos indesejáveis  ou  FC e pós-carga  arritmia cardíaca • Isquemia miocárdica  glicemia, lactato e taxa metabólica

– Não administrar em associação com bicarbonato e soluções alcalinas: inativa a droga – As catecolaminas podem causar necrose tecidual se extravasadas – administrar 5-10 mg fentolamina + 1015 ml salina no local

Medicações para suporte CV • Epinefrina – Usada para suporte vasopressor e inotrópico em bradicardia e hipotensão – Bradicardia sintomática após falha da atropina e MT ou MT indisponível (Classe II b) – Anafilaxia associada com instabilidade hemodinâmica ou Insuficiência respiratória aguda – Dose: • 1 mg em 550 ml de salina ou AD • Dose inicial: 1 mcg/min • titular de acordo com a resposta hemodinâmica desejada (2-10 mcg/min)

Medicações para suporte CV • Vasopressina: – Usada no tto de choque com vasodilatação (séptico e sepse). – Se as drogas vasopressoras adrenérgicas forem inefetivas, a infusão contínua de vasopressina pode ser benéfica (Casse II b)

• Norepinefrina – Agente inotrópico e vasoconstritor potente – DC pode  ou , dependendo da RVP, função VE e respostas reflexas – Induz vasoconstrição renal e mesentérica. Na sepse aumenta FS renal e débito urinário – Efetiva no tto de hipotensão severa (PS < 70 mmHg) e uma RVP baixa que falhou na resposta à drogas adrenérgicas menos potentes

Medicações para suporte CV • CI relativa: hipovolemia • Usar com cautela na doença cardíaca isquêmica: pode  consumo de O2 miocárdico • Dose – 4 mg de norepinefrina + 250 ml de AD ou Glicose 5% em salina normal – Concentração: 16 mcg/ml de norepinefrina – Dose inicial :0,5-1 mcg/min, titulando de acordo com efeito – Não administrar solução salina no mesmo acesso – Norepinefrina bitartarato (2 mg equivalem a 1 mg de norepinefrina)

Medicações para suporte CV

• Dopamina:

– Agente catecolamina-like e precursor da norepinefrina, que estimula receptores alfa e beta +Agonista dopaminérgico – Efeito dose dependente – Na ressuscitação, muito usada na hipotensão especialmente da bradicardia sintomática e após retorno da circulação espontânea – Pode ser associada a outros agentes (dobuta) na  PA pósressuscitação. Se persistir após reposição de volume, usar drogas com ação inotrópica e vasopressora associadas – Efeitos positivos:  DC e Pressão perfusão arterial – Não deve ser usada em dose baixa para manter FSR ou melhorar função renal – Dose: • usual 2-20 mcg/Kg/min • > 10-20 mcg/Kg/min associa-se com vasoconstrição sistêmica e esplâncnica

Medicações para suporte CV • Dobutamina: – Catecolamina sintética e inotrópico potente usado no tto de IC sistólica severa – Farmacologia complexa: • Isômero (+) é um agonista B-adrenérgico potente • Isômero (–) alfa 1 agonista potente • O efeito vasodilatador B2 contrabalança o efeito vasoconstritor alfa, resultando em redução na Rvsistêmica • Efeito benéfico associado a  da P enchimento VE • Dose usual: – 2-20 mcg/Kg/min, porém há gde variabilidade na resposta à droga em pacientes críticos – > 20 mcg/Kg/min  FC em > 10% induzindo ou exacerbando isquemia miocárdica – 40 mcg/Kg/min pode  muito os efeitos colaterais ( FC e  PA)

Medicações para suporte CV • Vasodilatadores – Amrinone e milrinone são inibidores da fosfodiesterase III com propriedades inotrópicas e vasodilatadoras – Uso freqüente em conjunto com catecolaminas p/ IC severa, choque cardiogênico e outras formas de choque não responsivas às catecolaminas isoladamente – Requer monitorização hemodinâmica – CI na estenose valvar com limitação do DC – Amrinone: • Dose: – Ataque: 0,75 mg/Kg em 10-15 min (em 2-3min sem disfunção VE) – Manutenção: 5-15 mcg/Kg/min – Bolus adicional pode ser dado em 30 min – Titular de acordo com efeito.

Medicações para suporte CV • Milrinone: – – – –

+ usada: ½ vida mais curta e causa menos trombocitopenia ½ vida: 1,5-2 h Excreção renal Dose: • Ataque: 50 mcg/Kg em 10 min • Manutenção: 0,375-0,75 mcg/Kg/min por 2-3 dias • Reduzir a dose na insuficiência renal

– Efeitos adversos: • Náusea • Vômito • hipotensão

Medicações para suporte CV • Cálcio – Atua na contratilidade miocárdica e na formação do impulso – Estudos retro e prospectivos não mostraram benefício em seu uso na PCR – Níveis  de Ca pela administração podem ser deletérios – Situações especiais:  K,  Ca ionizado, toxicidade por uso de bloqueador canal Ca – Dosar Ca ionizado – Dose: • Cloreto cálcio 10% (100 mg/ml) em dose de 8-16 mg/Kg de sal (=5-10 ml). Repetir SN • Contém 1,36 mEq de Ca ou 27,2 mg de Ca elementar/ml

Medicações para suporte CV • Digital: – Preparação digitálica tem limitado seu uso como inotrópico na emergência CV  Freq V no FA e flutter por lentificar o nó AV – Toxicidade: Arritmias ventriculares graves e PCR – Tto da toxicidade grave é Ac específico

Medicações para suporte CV • Nitroglicerina: – relaxa m. liso do vaso – Tto inicial de escolha na suspeita de dor ou desconforto torácico por isquemia – Efetiva no tto da ICC e pode ser útil na EH, particularmente relacionada à sobrecarga de volume – Ação mediada pela produção endotelial local de ON (venoso) – Mais efetiva qdo há  volume IV – Hipovolemia  os efeitos hemodinâmicos benéficos e  o risco de  PA (responde com volume) – Efeitos adversos:  FC paradoxal,  FC, hipoxemia e cefaléia

Medicações para suporte CV • Nitroglicerina: – Evitar: bradicardia, extrema taquicardia ou em 24-48h após uso de inibidor da fosfodiesterase (disfunção erétil) – Dose: • 50-100 mg em 250 ml de AD ou SF 0,9% • Infusão contínua de 10-20 mcg/min com aumento de 5-10 mcg/min a cada 5-10min até obter resposta hemodinâmica ou clínica desejada • Bxas doses: 10-40 mcg/min – venodilatação • Altas doses: > ou = 150 mcg/min – dilatação arteriolar • Administração ininterrupta por mais de 24h produz tolerância

Medicações para suporte CV • Nitroprussiato de Sódio: – Vasodilatador periférico de ação rápida, potente e direta – Útil no tto de EH e ICC severa – Efeitos: • Venodilatador direto, diminuindo P de enchimento ventricular D e E pelo aumento complacência venosa • Efeito na RV depende do volume IV  DC secundária a  pós-carga, podendo tb  Retorno Venoso, mas isso ocorre com Pd2 mais baixa, resultando em alívio da congestão pulmonar e  P e V do VE • O relaxamento arteriolar causa  RVP (pós-carga), resultando em esvaziamento sistólica maior, com  do volume e do estresse da parede de VE e,  consumo de O2 pelo miocárdio • Na presença de hipovolemia, pode causar hipotensão com taquicardia reflexa

Medicações para suporte CV • Nitroprussiato de sódio: – Monitorização hemodinâmica invasiva é útil durante a terapia – Efeitos adversos: • Apesar de seu uso para tratar HAP, em pacientes com dça pulmonar causa vasoconstrição pulmonar hipóxica, podendo exacerbar um shunt intrapulmonar com piora da hipóxia • > complicação é  PA • Cefaléia, náusea, vômito e cólica abdominal

– Metabolizada rapidamente em cianeto, que é convertido à tiocianato no fígado e rim. O cianeto tb é metabolizado ao formar complexo com vit B12. O tiocianato é eliminado pelo rim – Paciente com IR ou hepática e aqueles q necessitam de > 3 mcg/Kg/min por mais de 72h, podem acumular essas substâncias, devendo ser monitorizados pelos sinais da intoxicação, como acidose metabólica

Medicações para suporte CV • Tiocianato >12mg/dl: Confusão mental, hiperreflexia e convulsões • Tto da intoxicação: – Descontinuar imediatamente a infusão – Se clínica de toxicidade pelo cianeto, administrar nitrito de sódio e tiossulfato de sódio

• Dose: – 50-100 mg em 250 ml de AD – Embalar a solução em material opaco, pois degrada qdo exposta à luz – 0,1-5 mcg/Kg/min – Doses > (até 10 mcg/Kg/min) podem ser necessárias

Medicações para suporte CV • Administração de fluido IV – Sobrecarga de volume durante PCR causa aumento na pressão atrial D e pode diminuir pressão de perfusão coronariana – Se a PCR é associada com perda importante de vol,suspeitar de hipovolemia. Esses pacientes apresentamse com sinais de choque circulatório evoluindo para AESP. Restaurar rapidamente o vol IV – Em pacientes com FV, não há indicação ou CI para fluido IV de rotina (classe indeterminada) – Estudos em animais mostraram melhor sobrevida na FV com uso de salina hipertônica – Evitar uso de solução glicosada, a menos que haja evidência de hipoglicemia

Medicações para suporte CV

• Bicarbonato de sódio:

– Acidose tecidual e conseqüente acidemia resultam da ausência de fluxo na PCR e bxo fluxo na ressuscitação – Duração , nível de fluxo sangüíneo, conteúdo O2 arterial durante RCP afetam esses processos – Correção: Ventilação apropriada com O2, compressões torácicas efetivas e rápido retorno à circulação espontânea – Efeitos adversos: • Compromete PP coronariana por  RVS • alcalose extracelular com desvio da curva de saturação da Hb e inibição da liberação de O2 p/ tecidos • Hipernatremia e hiperosmolaridade • Excesso de CO 2, que se difunde livremente pelas céls miocárdicas e cerebrais, podendo paradoxalmente contribuir p/ acidose intracelular. • Exacerba acidose venosa central e pode inativar catecolaminas administradas

Medicações para suporte CV • Bicarbonato de sódio: – Situações especiais: acidose metabólica pré-existente, hipercalemia, ou overdose de antidepressivos tricíclicos – Não é agente de primeira linha na PCR – Dose: • Inicial de 1 mEq/Kg • Qdo possível, guiar pela concentração de Bic ou cálculo do déficit de base • P/ evitar alcalose iatrogência, não corrigir o déficit total de base

Medicações para suporte CV • Diuréticos: – Furosemida é um potente agente diurético que inibe reabsorção de Na nos túbulos proximal, distal e alça de Henle – Pouco ou nenhum efeito vascular direto, mas reduz RV pulmonar e venosa pelo estímulo à produção local de prostaglandina (5 min) – Não há dados que suportem seu uso na IR para manter débito urinário – Dose: • Inicial: 0,5-1 mg/Kg IV lentamente

– Se não houver resposta, associar diurético tiazídico – Controle dos eletrólitos

Conclusão • O ideal seria intervenção na pré-PCR • Após, iniciar ACLS com BLS de boa qualidade • Compressões torácicas efetivas com mínimas interrupções • Evitar ventilação excessiva • Drogas não aumentam sobrevida no hospital • Manter adequada PPcoronariana durante RCP • CO2 exalado pode ser indicador do DC pelas compressões • Nenhuma medicação aumentou a sobrevida sem seqüelas neurológicas na PCR