Aub Materi.docx

Secara harfiah, perdarahan uterus abnormal diartikan sebagai semua kondisi perdarahan abnormal yang berasal dari uterus. Perdarahan uterus abnormal ini dapat terjadi baik pada perempuan hamil maupun perempuan tidak hamil. Pada perempuan hamil, perdarahan uterus abnormal dapat disebabkan di antaranya oleh abortus dan kehamilan ektopik, sedangkan pada perempuan yang tidak hamil, perdarahan uterus abnormal ini terjadi pada perempuan pramenarche, perempuan usia reproduktif, serta perempuan pra dan pascamenopause. Selanjutnya, artikel ini akan fokus membahas tentang perdarahan uterus abnormal pada perempuan yang tidak dalam kondisi hamil. [1-3] Definisi Mulanya perdarahan uterus abnormal disebut juga dengan perdarahan uterus disfungsional (PUD). Namun, saat ini perdarahan uterus disfungsional merupakan bagian dari perdarahan uterus abnormal. PUD adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa adanya keadaan patologi pada panggul, penyakit sistemik tertentu, atau kehamilan. PUD dapat terjadi pada siklus ovulasi ataupun anovulasi yang sebagian besar disebabkan oleh gangguan fungsi mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Prevalensi siklus anovulasi ini paling sering ditemukan pada perempuan usia <20 tahun dan >40 tahun. Sebelumnya, sudah disebutkan secara harfiah perdarahan uterus abnormal diartikan sebagai semua kondisi perdarahan abnormal yang berasal dari uterus. Pada perempuan usia reproduktif yang tidak sedang hamil kondisi seperti ini meliputi: perdarahan di antara periode siklus mentruasi, perdarahan pascasenggama, timbul bercak (spotting) sepanjang siklus menstruasi, perdarahan saat menstruasi yang lebih lama atau lebih banyak dari kondisi normal, serta tidak terjadinya siklus menstruasi atau jarak antar siklus mentsruasi yang sangat lama (amenorrhea). Perlu diketahui bahwa siklus mentruasi yang normal adalah 21-35 hari dengan durasi rata-rata 4.5-8 hari dan banyak darah yang keluar ≤80 ml per siklus (2-5 kali penggantian pembalut per hari). Di luar kriteria tersebut, perdarahan dapat dikatakan abnormal. Sementara pada perempuan yang sudah menopause, perdarahan yang terjadi pascamenopause dianggap abnormal. Perdarahan pascasanggama, selain pada perempuan usia reproduktif, perlu juga diwaspadai pada perempuan pascamenopause.

Terdapat berbagai macam penyebab perdarahan uterus abnormal di antaranya: masalah pada saluran reproduksi (polip, kanker), kondisi medis lainnya (obesitas, penyakit tiroid, gangguan pembekun darah, penyakit liver), serta obat-obatan (pengencer darah, beberapa obat psikiatri, pil KB). Selain itu alat KB lain seperti implan dan spiral juga dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Oleh karena itu, guna memudahkan para klinisi, peneliti, dan juga pasien untuk menentukan terapi, meneliti, dan berkomunikasi, pada tahun 2011, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) menyetujui rumusan klasifikasi penyebab perdarahan uterus abnormal pada perempuan usia reproduktif yang tidak hamil. Klasifikasi ini dirumuskan sebagai hasil dari proses konsensus internasional yang bertujuan untuk menghindari definisiklasifikasi yang tidak terlalu tepat serta membingungkan untuk kasus perdarahan uterus abnormal (seperti menoragia, menometroragia, polimenorea, oligomenorea, hipomenorea, hipermenorea). Klasifikasi ini dinamakan “PALM-COEIN” yang merupakan sebuah akronim dari berbagai kondisi yang bisa menyebabkan perdarahan uterus abnormal, yaitu: 

Polyp (AUB-P)



Adenomyosis (AUB-A)



Leiomyoma (AUB-L)



Malignancy and hyperplasia (AUB-M)



Coagulopathy (AUB-C)



Ovulatory Disfunction (AUB-O)



Endometrial (AUB-E)



Iatrogenic (AUB-I)



Not yet classified (AUB-N) [1-5]

Di dunia, epidemiologi perdarahan uterus abnormal mencapai 5-10% dari kasus rawat jalan. Karena mayoritas kasus berhubungan dengan siklus anovulasi, maka perempuan usia <20 tahun dan >40 tahun lebih rentan mengalami keadaan ini. Di Indonesia sendiri belum ada data pasti secara keseluruhan, tetapi dari sebuah studi di RSUD Dr.Soetomo Surabaya didapatkan bahwa kasus perdarahan uterus abnormal mencapai angka 12.48% dari seluruh kunjungan poli kandungan pada tahun 2007 dan sebanyak 8.8% pada tahun berikutnya. [1,6]

Prognosis perdarahan uterus abnormal dapat baik dengan terapi yang tepat guna dan tepat waktu.

Komplikasi Perdarahan uterus yang sering terjadi dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Perdarahan yang masif juga dapat mengakibatkan terjadinya syok hemoragik. Perdarahan uterus abnormal yang tidak tertangani dengan baik juga dapat menyebabkan terjadinya infertilitas. Patofisiologi perdarahan uterus abnormal terjadi akibat gangguan hormon seks. Patofisiologi ini berbeda antara perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada siklus ovulasi dan anovulasi. Endometrium dan Fisiologi Menstruasi Endometrium terdiri dari dua zona yang berbeda, lapisan fungsional dan lapisan basal. Lapisan basal yang terletak di bawah lapisan fungsional adalah lapisan yang berhubungan langsung dengan miometrium dan lapisan ini kurang responsif terhadap hormon. Lapisan basalis berfungsi sebagai reservoir untuk regenerasi lapisan fungsional setelah terjadinya menstruasi. Sebaliknya, lapisan fungsional melapisi rongga uterus, mengalami perubahan dramatis selama siklus menstruasi dan akhirnya luruh selama menstruasi. Pada akhir siklus menstruasi, kadar progesteron menurun drastis dan mengakibatkan pelepasan lytic matrix metalloproteinases (MMP). Enzim ini merusak stroma dan susunan vaskular dari lapisan fungsional. Perdarahan dan peluruhan dari lapisan inilah yang disebut dengan menstruasi. Agregasi trombositlah yang kemudian mengontrol pengeluaran darah. Selain itu, arteri yang tersisa di endometrium juga mengalami vasokonstriksi untuk membatasi perdarahan lebih lanjut. Kekacauan Stimulasi Siklus Hormon Seks Pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal terjadi kekacauan stimulasi siklus hormon seks yang diatur oleh perkembangan folikel yang diikuti oleh ovulasi dan pembentukan korpus luteum dan degenerasinya jika tidak terjadi kehamilan. Patofisiologi Perdarahan Uterus Abnormal pada Siklus Ovulasi

Pada siklus ovulasi, perdarahan uterus abnormal dapat disebabkan oleh terganggunya kontrol lokal hemostasis dan vasokonstriksi yang berguna untuk mekanisme membatasi jumlah darah saat pelepasan jaringan endometrium haid. Berbagai molekul yang berguna untuk mekanisme kontrol tersebut, antara lain yaitu endotelin, prostaglandin, VEGF, MMPs, enzim lisosom, dan fungsi tomobosit. Beberapa keadaan lain yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan uterus abnormal pada siklus ovulasi adalah korpus luteum persisten dan insufisiensi korpus luteum. Patofisiologi Perdarahan Uterus Abnormal pada Siklus Anovulasi Pada siklus anovulasi, perdarahan uterus abnormal disebabkan stimulasi estrogen berlebihan (unopposed estrogen) pada endometrium. Endometrium mengalami proliferasi berlebih tetapi tidak diikuti dengan pembentukan jaringan penyangga yang baik karena kadar progesteron rendah. Endometrium menjadi tebal tapi rapuh, jaringan endometrium lepas tidak bersamaan dan tidak ada kolaps jaringan sehingga terjadi perdarahan yang tidak teratur. Penyebab anovulasi bermacam-macam mulai dari belum matangnya aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium, sampai suatu keadaan yang mengganggu aksis tersebut. Sindroma ovarium polikistik merupakan salah satu contoh keadaan yang mengganggu aksis tersebut. [2,6,7] Diagnosis perdarahan uterus abnormal dimulai dari anamnesis terutama terkait riwayat menstruasi pasien, Anamnesis Anamnesis yang dapat dilakukan meliputi riwayat menstruasi, riwayat kehamilan, riwayat kontrasepsi (KB hormonal, IUD), riwayat pemakaian obat-obatan yang dapat menginduksi perdarahan uterus abnormal (seperti antikoagulan dan obat yang menginduksi hiperprolaktinemia), dan riwayat penyakit lain yang dapat berhubungan dengan perdarahan uterus abnormal (koagulopati, gagal ginjal kronis, penyakit liver, hipertiroidisme, dll). Untuk riwayat menstruasi perlu ditekankan perihal lama siklus menstruasi (normal 21-35 hari), durasi menstruasi (normal 4.5-8 hari), dan volume darah menstruasi selama satu siklus (normal ≤80 ml). Terdapat beberapa pola perdarahan menstruasi yang berkaitan dengan perdarahan

uterus abnormal. Dulunya pola-pola ini dikenal dengan sebutan menoragia (hipermenorea), hipomenorea, polimenorea, oligomenorea. Terdapat berbagai etiologi dari perdarahan uterus abnormal di antaranya: 

Usia remaja



Penggunaan kontrasepsi (IUD, pil KB)



Pramenopause



Terapi Pengganti Steroid Pascamenopause (Postmenopausal Steroid Replacement Therapy)



Hiperplasi atau keganasan pada uterus dan strukturnya



Gangguan Perdarahan (seperti penyakit Von Willebrand)



Penyakit sistemik lain (gagal ginjal, penyakit liver, hipertiroid)[1,6]

Penatalaksanaan definitif perdarahan uterus abnormal tergantung dari penyebab yang mendasarinya. Namun, secara garis besar penatalaksaan perdarahan uterus abnormal dibagi menjadi terapi medikamentosa dan intervensi bedah. Pada Juli 2013, ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) menerbitkan pedoman untuk mengobati perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh disfungsi ovulasi (ovulatory disfunction) yang mencakup rekomendasi sebagai berikut: 

Terapi bedah harus dipertimbangkan hanya pada pasien yang telah mengalami kegagalan terapi medikamentosa. Selain pada keadaan itu, terapi bedah dikontraindikasikan



Ablasi endometrium tidak diperkenankan menjadi terapi primer karena prosedur tersebut dapat menghambat penggunaan metode lainnya untuk memonitor endometrium di kemudian hari



Terlepas dari usia pasien, terapi progestin dengan IUD levonorgestrel seharusnya dipertimbangkan. Kontrasepsi yang mengandung kombinasi estrogen dan progesteron juga memberikan pengobatan yang efektif.

(dr. Yelsi Khairani, Alomedika.com) Perdarahan uterus abnormal