Atlas

El cáncer cervicouterino puede ser encontrado en la mujer a partir de los 20 años de edad y según las estadísticas en los últimos 20 años se ha mantenido en el segundo lugar como causa de cáncer entre la población femenina del IMSS. En cuanto a la mortalidad afortunadamente no encuentra entre las primeras 10 causas de defunción, pero el grupo de edad entre 35 y 44 años es la cuarta causa muerte y una de las primeras diez en todos los grupos edad entre los 35 y 64 años.

se en de de

Los estados con mayor ocurrencia de este padecimiento son CHIAPAS, VERACRUZ, QUINTANA ROO, CHIHUAHUA Y TABASCO, y del Estado de Veracruz, la zona con mayor incidencia del padecimiento es la parte norte del mismo. Este padecimiento como muchos de su tipo tiene una naturaleza multifactorial, dentro de los que se encuentran: la infección por virus del papiloma humano, la edad temprana de inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, la edad temprana a la que se tiene el primer embarazo, las prácticas sexuales de la pareja de la mujer ( diversas parejas satélites), la predisposición genética, el tabaquismo los anticonceptivos hormonales por mas de 5 años, algunas enfermedades de transmisión sexual, la deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E en la dieta, inmunodeficiencia congénita o adquirida y el nunca haberse realizado un estudio citológico o de Papanicolau. Se ha demostrado que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de displasias ( proceso previo al cáncer invasor) y canceres invasores del cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano (VPH. Se han identificado varias decenas de variedades del virus del papiloma humano, las que se han bautizado con números, siendo los tipos 16, 18 y 31 los que tiene mayor potencial de desarrollar un cáncer.

Aparentemente el genoma de este virus (código genético) tiene la capacidad de penetrar en los cromosomas de las células del cuello uterino induciéndoles mutaciones que van replicándose por generaciones celulares, y que con ayuda de los otros factores mencionados desencadenan el desarrollo de células enfermas que constituyen lo que más tarde será un cáncer.

El sitio donde se inician los problemas en el cuello uterino está localizado en el punto donde la cubierta de células que recubre el cervix, cambia de estirpe o tipo celular, es decir es el sitio de unión entre un tipo de células y otro. Este sitio lo llamamos unión escamocolumnar. Como en este lugar ocurre el fenómeno donde las células van cambiando de estirpe celular ( fenómeno llamado METAPLASIA), las mutaciones celulares ocurren con más facilidad y es entonces cuando empiezan a ocurrir cambios que son detectables con la famosa prueba que diseño el Dr. Georges Papanicolau, que consiste en la toma de células del cérvix, esta muestra se tiñe con substancias que nos permiten ver al microscopio las características de las células a fin de determinar cambios o alteraciones en las mismas.

Figura 1. Se observa como se ve una muestra de Papanicolau al microscopio pudiendo distinguirse en este caso una célula infectada por el virus del papiloma humano (E) de una célula sana (N). El examen de Papanicolau sigue siendo hoy por hoy el estudio básico de escrutinio para la vigilancia y prevención del cáncer cervicouterino. En nuestro País se ha considerado que dicho estudio debe ser realizado con una frecuencia mínima de 1 año, e idealmente en las zonas y grupos de riesgo debe ser cada 6 meses meses, ya que se ha observado que la evolución de las lesiones precursoras del cáncer evoluciona ahora más rápidamente que antes, y de esta forma al detectar un problema se cuenta con el tiempo suficiente para actuar de una forma conservadora sin tener que recurrir a procedimientos quirúrgicos extensos. La prueba de Papanicolau no es una prueba perfecta, tiene un margen aceptable de error, que normalmente esta en función directa a la toma de la muestra, menos frecuentemente a la preparación, y remotamente a la interpretación. Se considera

un porcentaje de pruebas falsamente negativas de 15% y en algunas estadísticas es hasta de 50%.

Dentro de las fallas en la toma de la muestra de Papanicolau, pueden encontrarse básicamente a dos factores, uno se refiere a los implementos inadecuados con los que se toma dicha muestra y el otro que es el factor más importante es la habilidad de la persona que va a tomar la muestra, ya que si no se toma una adecuada cantidad de muestra del sitio correcto, o si no se aplica el fijador en la cantidad o forma correctas la prueba nos puede reportar falsos resultados negativos.

Figura 2. se muestra otra muestra de Papanicolau, con alteraciones celulares más serias, donde se aprecian cambios importantes en los núcleos celulares (flecha roja) manifestados por el aumento de su tamaño y aumento en su

coloración, estos cambios representan lo que llamamos lesiones precursoras del cáncer. TOMA MUESTRA El momento ideal para la toma de la muestra para Papanicolau, es cuando la paciente termina de menstruar completamente, ya que el moco que cubre el cuello de la matriz es claro y transparente, lo que permite visualizar mejor las estructuras, sin embargo puede ser tomado en cualquier fase del ciclo siempre que no haya sangrado menstrual. Debe evitarse tener relaciones sexuales la noche previa, así como el uso de cremas u óvulos vaginales. Cómo se realiza: Mediante un instrumento estéril, llamado especuloscopio (espéculo), que es introducido en la vagina y permite abrir delicadamente las paredes de ésta, el médico o la enfermera pueden observar el estado general del cuello uterino y tomar una muestra de sus células. El procedimiento no demora más de 1 minuto y es indoloro.

Quién debe PERIODICA:

hacerse

este

examen

de

Toda mujer que inicie su actividad sexual.

manera

Mujeres mayores de 18 años. Aquellas mujeres que tengan un sangrado menstrual que demore más de lo habitual. Sangrado genital después de una relación sexual, Sangrado genital entre una menstruación y otra Huellas de sangrado limpieza genital.

después

de

realizada

una

En qué momento debería hacerse la citología cervicovaginal: Debido a que el sangrado menstrual puede alterar el resultado de la prueba, se recomienda practicarla entre los 10 y los 15 días después de haberla terminado

MORFOLOGÍA DE CELULAS NORMALES

Células basales

Células media

Células superficiales

PROCESOS INFLAMATORIOS INFLAMACIÓN: Es la respuesta tisular producida por una agresión.esta puede ser física, química , por agentes biológicos. Por su evaluación la inflamación será aguda, subaguda , crónica. AGENTES FÍSICOS: producen alteraciones inflamatorias de tipo inespecífico. Los cambios mas importantes son producidos por la radiación y los trastornos por los agentes químicos de los cuales son los mas importantes son los citotóxicos. AGENTES BIOLÓGICOS: producen cambios inflamatorios específicos y son los virus, bacterias, hongos y parásitos.(2) Trichomonas vaginalis: Protozoario de 8-30 m de tamaño, que produce picor y leucorrea verdosa. Destacar que puede simular fácilmente displasias de bajo grado.(1)

Leptothrix: Bacilo alargado y fino que recuerda a mechones de pelos. Muy frecuentemente se asocia a Trichomonas.

Actinomicosis: Se asocia en la mayoría de los casos al uso del DIU. Generalmente asintomático. Si existe dolor hay riesgo de enfermedad pélvica. Citológicamente se visualizan como colonias gram positivos, filamentosas, que se disponen en acúmulos irradiándose desde la zona central.

Virus Herpes: Puede ser asintomático o presentarse como vesículas dolorosas. Se asocia con morbilidad y mortalidad neonatal, por lo que es muy importante tenerlo en cuenta en mujeres embarazadas. Las células infectadas presentan multinucleación con moldeamiento y núcleos de aspecto deslustrado. Puede simular displasias severas / carcinoma "in situ". La paciente con infección por virus herpes deben encuadrarse dentro del grupo de mujeres de alto riesgo. La Cándida Albicans es un organismo muy extendido. Normalmente se encuentra en pequeñas cantidades en la vagina, boca, tracto digestivo y en la piel, sin causar

enfermedad ni síntomas (aproximadamente el 25% de las mujeres tienen este organismo presente sin causar síntomas).(3)

Clamydia Trachomatis: Bacteria intracelular obligada que se asocia con inclusiones granulares intracitoplasmáticas. Si exceptuamos la gonocócica, es la causa más común de uretritis / cervicitis. Es la causante del 20-30% de los casos de inflamación pélvica, pudiendo resultar en infertilidad y embarazos ectópicos. Frecuentemente es asintomático. Se infectan las células endocervicales y metaplásicass. Desgraciadamente el valor de la citología en el diagnóstico de Clamidias es incierto y poco específico. Puede simular también cambios de displasia leve.

Bacilo de doderlein: es un germen normal en la vagina de la mujer adulta, su longitud es variable, es anaerobio y requiere de glucogeno para vivir. Cuando su numero aumenta en forma importante se produce histolisis observándose en el frotis núcleos desnudos y fragmentos de citoplasma característico.(2)

Otro virus estudiado por medio del PCR es el papiloma virus (HPV) el cual se transmite sexualmente y es muy importante en la transformación cancerosa de las lesiones escamosas cervíco vaginales y vulvares. En Latinoamérica, el cáncer de cérvix es el principal cáncer de la mujer y por lo tanto, la detección de esta infección viral es un factor importante en la la prevención de este tipo de cáncer

“DISPLASIA” Las displasias son más que la mutación de una célula epitelial que forma parte del aparato urogenital causada por el VPH. Cuando la célula entra en mutación ya no responde a las características del desarrollo humano, su crecimiento es por división celular no controlada y de esta manera se multiplican hasta formar un cáncer invasor". El virus afecta directamente la Los tipos 6-11 están asociados a displasias de la mucosa del cuello uterino y a condilomas, mientras que los tipos 16-18 son asociados a displasias severas y cánceres epidermoides del cuello uterino siendo el período de latencia antes de la transformación maligna de 5 a 25 años. El término recientemente introducido el de ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S."Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance") y que es definido, según el sistema Bethesda, como alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos, pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial. Pacientes con este diagnóstico deben ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos según se encuentren dentro de grupos de alto o bajo riesgo. Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es esencial conocer la historia natural de estas lesiones. Progresan generalmente de forma lenta y pueden también regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros. Generalmente se observa que:

Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I / lesión escamosa intraepitelial de bajo grado). Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in situ". Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3) frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado (CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento. La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a cáncer invasivo si no son tratados. Actualmente se consideran dos grandes grupos de problemas en el reporte de las citologias cervicovaginales (prueba de Papanicolau): las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO y las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO. En el primer grupo o de bajo grado, se comprenden las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), algunos otros cambios condicionados por infecciones de otro tipo y las llamadas Neoplasias intra epiteliales cervicales grado I o NIC I. En el segundo grupo o de alto grado citológico, comprenden a las llamadas Neoplasias intra epiteliales grado II y III y excepcionalmente a lo que conocemos como cáncer invasor.

Figura 6. Estas alteraciones conocidas como Neoplasias intra epiteliales cervicales, son alteraciones en las células del cuello de la matriz que se consideran lesiones precursoras del cáncer, y se clasifican según la profundidad que afectan en las células del cervix como podemos observar aquí.

El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.

Existen tres "clases" de displasia: Displasia leve: hay células anormales en la superficie del cuello del útero, lo que puede indicar que hay una inflamación. El médico dará tratamiento, para eliminar el proceso infeccioso, que usualmente está causando la inflamación y sugerirá repetir la citología a los tres o seis meses. Displasia moderada: hay una mayor concentración de células anormales en el cuello del útero. El tratamiento que se sugiere en dichos casos es la crioterapia (eliminación por

congelamiento de la zona afectada) y se repetirá la prueba en los siguientes meses. Displasia grave: los cambios son severos y generalmente se recomienda la conización o eliminación quirúrgica de la zona del cuello uterino afectado.

Criterios de malignidad: Las células preservadas deben ser evaluadas, olvidarse de esta premisa es la causa mas importante de falsos diagnósticos. Se dividen: Alteraciones en el citoplasma: por si sola no constituyen un signo de malignidad , tienen que coexistir con algunas alteraciones nucleares. Pleomorfismo: puede ser variado, existen en formas caprichosas, desfiguradas, con expaqmsiones semejantes a seudópodos, en forma de fibriodes , en raqueta , etc. Con frecuencia los limites del citoplasma son imprecisos. Vacuolizacion:las vacuolas son frecuentes e indican cambios que también se ven alteraciones inflamatorias. Es frecuente encontrar fagocitos de polimorfo nucleares. Diátesis: varían según de carcinoma in situ, un carcinoma epidermiode de invasor o de un adenocarcinoma, se puede relacionar con una neoplasia. Carcinoma in si tu : en general la diátesis es de un frotis limpio sin proceso inflamatorio, la imagen hormonal comúnmente es alta, las células se observan brillantes y bien teñidas , predominando los elementos normales y los grupos neoplásicos son escasos. Adenocarcinoma: sobre todo en el endometrial , el frotis es rico en eritrocitos y hemólisis, leucocitos polimorfonucleares y numerosos grupos de células cilíndricas normales, con hiperplasia o alteraciones degenerativas , además de las células neoplásicas, las cuales tiene como características especial , en el esta •

agrupadas en forma promiscua sin que los limites de una o otra puedan definirse. Las células neoplásicas se dividen en dos categorías : células diferenciadas e indiferenciadas y pueden proceder del epitelio plano estratificado. Las células diferenciales permiten conocer su epitelio de origen y a veces al estrato que pertenecen El cáncer mas frecuente es el de cuello uterino con 58% de los casos, lo siguen los de cuerpo uterino con 27%. • Diátesis del extendido, factor no especifico • Alteraciones en el núcleo: Ansionucleosis: se diferencia del tamaño de los células con el mismo tipo de diferenciación. La presencia de núcleos muy grandes junto a otros pequeños y medios suelen ser significativo. Polimorfismo: los núcleos son de formas diversas: anchos, angulosos, lobulados, alargados, fusiformes , deformados. Nucleolos: su aumento se analiza en tamaño y numero. Estas variantes pueden presentarse en células no malignas secretoras o de regeneración. En las células neoplásicas en muchas ocasiones los nucleolos se tiñen de color rojizo diferente a los demás elemento del núcleo. Multinucleacion: es frecuenté en las células no malignas, pero están en los núcleos uniformes en tamaño, forma, patrón cromático y también en su patrón nucleolar. CANCER CERVICOUTERINO: Se va desarrollando a través de un proceso degenerativo de alteraciones que va desde una displasia grave pasando por un carcinoma in situ hasta llegar a carcinoma invasor, se presenta a cualquier edad , es mas frecuente entre los 40 y 80 años de edad , así como también en las mujeres que llevan una actividad de vida sexual activa. Existen dos tipos histológicos: originados en las dos clases de epitelio que cubren el cuello uterino, carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, es raro encontrar sarcomas o linfomas primarios del cuello uterino.

CARCIMONA IN SITU: Son las alteraciones del cuello uterino tanto del epitelio plano estratificado como del epitelio glandular, en las que puede existir lesiones iguales a las de cáncer invasor, pero sin penetración de las celdilals atípicas en el estroma subyacente, abarca el espesor del epitelio se encuentra delimitado a un sitio extenso, las alteraciones no rebasan la membrana basal.

Actualmente se consideran dos grandes grupos de problemas en el reporte de las citologias cervicovaginales (prueba de Papanicolau): las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO y las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO. En el primer grupo o de bajo grado, se comprenden las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), algunos otros cambios condicionados por infecciones de otro tipo y las

llamadas Neoplasias intra epiteliales cervicales grado I o NIC I. En el segundo grupo o de alto grado citológico, comprenden a las llamadas Neoplasias intra epiteliales grado II y III y excepcionalmente a lo que conocemos como cáncer invasor.

LOS RESULTADOS: Clase 1: "Negativo" o "Normal": las células son normales y no ha habido cambios en ellas. Clase 2: "Irregular" o "Anormal": las células han cambiado su estructura ligeramente, aunque no tienen la apariencia de las malignas. Este resultado es debido, muchas veces, a una ligera infamación del cuello del útero. Usualmente no se recomienda ningún tratamiento específico ya que la gran mayoría de cambios retornan a la normalidad de manera

espontánea; se sugiere sí, repetir el examen a los tres o seis meses, para confirmar que los cambios hayan evolucionado favorablemente. Clase 3: "Sospechoso" o Displasia: la arquitectura de las células han cambiado tanto que se hace necesario investigar mas, ya que podría estar en presencia de una lesión sospechosa de ser maligna. Es importante que sepa que displasia no es cáncer, solo indica que existen cambios anormales que deber ser estudiados. Clases 4 y 5: hay robabilidad de que exista un Carcinoma In Situ (cáncer localizado) o un cáncer invasor. Sólo mediante una biopsia se podrá determinar que tan avanzado está el tumor. Existe otro sistema de clasificación: el sistema Bethesda, no informa según la escala de 1 a 5, del sistema tradicional, sino que además anota la cantidad de muestra recogida y da un reporte más descriptivo y específico. Cuando una citología ( muestra de Papanicolau), es reportada como anormal, debe revalorarse a la paciente si la anormalidad es debida a un problema de tipo inflamatorio o infeccioso debe darse el tratamiento adecuado y repetir la muestra, si el resultado muestra anormalidades celulares de otro tipo, se recomienda realizar una evaluación con un Colposcopio a fin de revisar minuciosamente el cuello y la vagina para determinar de donde procedieron las células anormales, determinar, la extensión de la zona enferma, y demás características que nos permitan definir el tipo de problema que presenta la paciente, e idealmente tomar una biopsia ( pequeña muestra de tejido) que nos permite corroborar y documentar nuestro diagnóstico.

TRATAMIENTO Las opciones de tratamiento son muy amplias, y van desde un medicamento local o sistémico(tomado o inyectado) para algún tipo de infección, hasta él tener que retirar parte del cuello de la matriz o toda esta cuando el problema esta confinado solo al cérvix. Actualmente se utiliza ampliamente la escisión con asa (extirpación de tejido con un dispositivo que corta y coagula) procedimiento que permite retirar el tejido enfermo y analizar este tejido retirado. Otra alternativa más simple es la destrucción de la zona enferma del cérvix, ya sea con frío (Criocirugía), con electricidad (electro fulguración) o con Láser. El procedimiento conocido como conización del cérvix, se refiere la resección de un segmento en forma de cono del

cérvix, procedimiento que reseca ampliamente la zona potencialmente enferma permitiendo el análisis del tejido. Dicho procedimiento conserva la fertilidad de la paciente y puede ser realizado bajo anestesia local. En términos generales las lesiones precursoras del cáncer, es posible curarlas totalmente, sin embargo cuando se encuentra un problema más avanzado, es decir que se ha extendido a mayor profundidad y por lo tanto ya ha logrado enviar células enfermas por que a la profundidad que se encuentra ya hay vasos sanguíneos, el pronóstico de curación es más sombrío y es entonces donde se utilizan procedimientos de radio y quimioterapia.