Atf H1n1 2009

Virus pandémico (H1N1) 2009

BASES BIOLÓGICAS, FISIOPATOLÓGICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS PARA SU PREVENCIÓN Y CONTROL Augusto Tarazona Fernández MÉDICO INFECTÓLOGO PRESIDENTE DEL COMITÉ DE EMERGENCIA SANITARIA - INFLUENZA HOSPITAL NACIONAL “SERGIO E. BERNALES”

INFLUENZA A (H1N1) WORLDWIDE: OFFICIAL NOMENCLATURE

For common reference to the virus and the disease, WHO, OIE & FAO are now officially using • "pandemic (H1N1) 2009“ • "pandemic (H1N1) 2009 virus." "(H1N1)v" • (e.g. A/California/7/2009(H1N1)v).

EL VIRUS PANDEMICO (H1N1) 2009

EL VIRUS INFLUENZA

En la superficie del virus, se encuentran dos glicoproteínas, la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N), que determina los subtipos serológicos Así, existen 16 subtipos diferentes de H (H1-H16) y 9 de N (N1-N9).

Virus Influenza A • Alta patogenicidad por su gran capacidad de mutación e incorporación de genes de virus que facilitan la infección a otros especies • Deriva antigénica: muta y produce epidemias recurrentes • Salto antigénico: produce un nuevo subtipo viral (H-N) • Variante antigénica: Capacidad de adaptarse para eludir la respuesta inmune del huésped, variando el tipo de cepa

Historia de la redistribución Eventos en la evolución del virus pandémico (H1N1) 2009

Vladimir Trifonov Hossein Khiabanian Raul Rabadan N Engl J Med 361;2 july 9, 2009.

Virus A de la gripe es dinámico • Evolución de nuevas cepas es impredecible. • Necesario vigilancia de antígenos • Necesario vigilancia genética • Redistribución de genes puede ocurrir con otros de virus de la gripe • Susceptibilidad antiviral puede cambiar • Virulencia para causar enfermedad grave puede cambiar

PATOGENIA

PATOGENIA • Transmisión respiratoria del virus • Replicación in epitelio respiratorio con subsiguiente destrucción de células • Viremia usualmente no se demuestra • Presencia de virus en secreciones respiratorias de 5 - 10 días

Anticuerpos • El análisis de muestras de sueros de niños pequeños, jóvenes y adultos menores de 60 años ha evidenciado la ausencia de anticuerpos protectores para el nuevo virus, hecho que explicaría le mayor susceptibilidad para enfermar en estos grupos de edades. En cambio, estudios preliminares evidenciaron la presencia de anticuerpos específicos para el nuevo virus en cerca del 30% de las muestras de individuos mayores de 60 años; aunque todavía no se ha podido establecer su real papel para explicar la menor ocurrencia de enfermedad en este grupo de personas.

Mucosa Traqueal Normal

3 Días Post - Infección

7 Días Post - Infección Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983

TRANSMISIÓN DEL VIRUS

¿Cómo se contagia el virus? • La forma más eficaz de contagio de una persona a otra de los virus de la influenza es a través de pequeñas gotitas suspendidas en el aire (aerosoles) o depositadas en superficies . • Estos aerosoles suelen tener un tamaño de 5 a 10 micrómetros (μm) y generalmente son expulsados del organismo por la boca y la nariz a través de la tos o los estornudos. •

Brankston, 2007; Departamento de Salud y Servicios Humanos de EUA, 2009; Boones y Gerba, (2007). Virology, 2009

Transmisión • • •

Por inhalación de gotitas infecciosas o núcleos de gotitas. Contacto directo con personas enfermas. Contacto indirecto con secreciones respiratorias y autoinoculación en el tracto respiratorio alto o mucosa conjuntival

¿Cuántos virus por tos /estornudo?

Se ha calculado experimentalmente que en cada estornudo se puede generar un aerosol que contiene entre 20,000 y hasta 1,000,000 de gotitas .

Virology, 2009; Boones y Gerba, 2007

Distancia de propagación del virus aerosolizado, mediante el estornudo

El virus viable puede recorrer una distancia de 1.5 metros cuando se encuentra en el aerosol suspendido en el aire

Mui, 2009; WHO, 2009; Departamento de Salud y Servicios Humanos de EUA, 2009 Brankston, 2007; Boones y Gerba, 2007

¿Cuál es la dosis mínima infecciosa del virus de influenza?

Entre 10 y 100 virus por persona

Factores ambientales que favorecen la transmisión del virus

• Temperatura • Humedad • Ventilación

Temperatura y humedad ambiental • Temperatura menor de 24 a 26 °C • Humedad mayor a 50 y 60% Estas condiciones favorecen la dispersión del virus

Ventilación • La ventilación de un ambiente va depender de algunos factores – Abrir puertas y/o ventanas – Tamaño del ambiente – Altura del techo – Cantidad de personas presentes – Tiempo de exposición Escombe, A. et al. Natural ventilation for the prevention of airborne contagion Plos Med, 2007. 4(2): 68 Nardell, E. et al. Airborne infection. Theorical limits of protection achievable by building ventilation. Am Rev Respir Dis, 1991. 144(2): 302-6

Condiciones de la habitación

Cambios de Aire /

Hora • Ventanas completamente abiertas

29.3 – 93.2

+ puerta abierta • Ventanas completamente abiertas + puerta cerrada

15.1 – 31.4

• Ventanas abiertas a la mitad + puerta cerrada

10.5 – 24

Sobrevida del virus en superficies inertes

• En superficies no porosas (acero inoxidable, plástico duro, madera) entre 24 a 48 horas • En superficies porosas (papel, tela) de 8 a 12 horas • En las manos y sobre la piel hasta 3 horas.

DINAMICA EPIDEMIOLOGICA

Brian J Coburn, Bradley G Wagner, Sally Blower. Modeling influenza epidemics and pandemics: insights into the future of swine flu (H1N1). BMC Medicine, Jun 2009

GRIPE AVIAR

Escenarios de Influenza pandémica - Perú Características

Moderada (1958/68)

Severa (1918)

Enfermos

8,490,000

30.00%

8,490,000

30.00%

Cuidado médico ambulatorio

4,245,000

50.00%

4,245,000

50.00%

Hospitalización

81,504

0.96%

933,900

11.00%

Cuidados en UCI

11,886

0.14%

135,840

1.60%

5,943

0.07%

69,618

0.82%

19,527

0.23%

178,290

2.10%

Ventilación Mecánica Muertes Pob: 28,300,000

Fuente: HHS Pandemic Influenza Plan U.S. Department of Health and Human Services. Noviembre 2005

CARACTERISTICAS CLINICAS

INTERVENCIONES SANITARIAS

Tom Jefferson Puntos clave basados en la evidencia derivada de algunas revisiones Cochrane y de Clinical Evidence (BMJ). 1 de mayo de 2009

EFECTO DE LAS INTERVENCIONES NO MÉDICAS EN EL COMPORTAMIENTO DE LA PANDEMIA Reducción de la velocidad de aparición de los casos

Las siguientes intervenciones eficaces deben aplicarse, de preferencia en combinación

• Lavado de manos frecuente con o sin antisépticos adjunto • Medidas de barrera: guantes, batas, máscaras y con aparatos de filtración • Sospecha precoz y aislamiento de posibles casos. Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B, Prabhala A, Nair S, Rivetti A Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses (Review) Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 2

DETECCION PRECOZ • SOBRE EL SINDROME FEBRIL – RESPIRATORIO: Mayor de 15 años que presente lo siguiente:

• Fiebre de inicio súbito, mayor de 38°C, más: – Síntomas del tracto respiratorio alto: tos, congestión nasal, rinorrea, dolor de garganta, más: – Algunos síntomas sistémicos como: dolor de cabeza, malestar, escalofríos, mialgias, fatiga, postración; de intensidad moderada a severa. – En algunos casos pueden evolucionar a formas clínicas severas con dificultad respiratoria grave, colapso circulatorio, insuficiencia orgánica múltiple, pérdida de conciencia o muerte. En este caso se realizará una investigación clínica – epidemiológica exhaustiva.

Lavado de Manos • LAVADO DE MANOS SOCIAL • Es el lavado común que debe ser realizado por personal administrativo y asistencial. • Al empezar y terminar la jornada de trabajo. • Antes y después de ingerir o hacer ingerir alimentos, o cuando se realice cualquier manipulación de alimentos. • Después de limpiarse la nariz o estornudar. • Antes y después del uso de los servicios higiénicos. • Cuando las manos están visiblemente sucias.

LAVADO DE MANOS CLINICO • • • • • • • • • • • • • •

Antes y después de atender a cada paciente Antes y después de usar guantes estériles Antes y después de realizar la inserción de catéteres periféricos, respiradores, sondas y otros de contacto con mucosas. Antes y después de manejar material estéril y/o material contaminado (desechos biológicos). Antes y después de la curación de heridas. Antes y después de reparación de soluciones parenterales Antes y después de administrar medicación parenteral. Antes y después de aspirar secreciones de vías respiratorias. Antes y después de administrar y/o manipular sangre, sus derivados. Después de entrar en contacto con fluidos corporales, Cuando hay movimiento de un sitio corporal contaminado a un sitio corporal limpio durante el cuidado del paciente. Antes de acceder a la incubadora del neonato Antes de armar equipos tipo ventiladores mecánicos, CPAP, entre otros. Después de hacer uso del sanitario, toser, estornudar o limpiarse la nariz, durante el cuidado de los pacientes.

MASCARILLA Qx • Son protectores de nariz y boca. Estos incluyen los productos utilizados en cirugía, odontología, procedimientos médicos, entre otros. Éstos ayudan a detener las gotitas producidas por el que usa la mascarilla al hablar, toser, estornudar. También evita que llegue a la boca y nariz del usuario de la mascarilla, las salpicaduras o aerosoles producida por otros. Sin embargo, estas no están diseñadas para proteger contra la respiración de partículas muy pequeñas. Son para un solo uso, luego debe desecharse.

• Para procedimientos médicos, quirúrgicos y odontológicos en pacientes que no son sospechosos o confirmados de ser portadores de enfermedades infecciosas transmisibles por vía aérea. • En ambientes donde se ubican pacientes que no son sospechosos o confirmados de ser portadores de enfermedades infecciosas transmisibles por vía aérea. • Cuando el trabajador de salud sea portador de signos y síntomas respiratorios. • En pacientes que son portadores de signos y síntomas respiratorios. Durante su atención y traslado.

RESPIRADORES N95 (N99-N100) • Durante la atención a pacientes con sospecha o diagnóstico definido de TBC, influenza, Meningococo • En procedimientos que generan aerosoles (intubación endotraqueal, nebulización, broncoscopio, endoscopía, inducción de esputo, aspiración de secreciones, etc.). • En la reanimación de un paciente (intubación de emergencia o de reanimación cardiaca pulmonar). • Cuando se presta atención directa a los pacientes con signos y síntomas respiratorios. • Manipulación de elementos contaminados (Ropas del paciente, ropa de cama, residuos hospitalarios) y otras actividades que puedan producir aerosoles con partículas respirables infecciosas.

Indicaciones para la reutilización de los respiradores N-95 • • • •

• •

•

Sólo de uso individual. Colocar su nombre con una pequeña tela adhesiva sobre la superficie, nunca con lápiz ni lapicero directo al respirador. Cuando el respirador no se encuentre deteriorado, ni con evidente suciedad ni salpicaduras. Reutilizable sólo en el mismo ambiente, con los mismos pacientes previamente utilizados. No llevar de un lugar a otro. Luego de retirase el respirador, envolverlo en un trozo de papel toalla descartable y/o colocarlo en lo posible dentro de una bolsa de papel, evitando deformarlo, y colgarlo en un lugar asignado para tal fin, lejos del tránsito de las personas. Para ser utilizado nuevamente, se colocará de acuerdo a las instrucciones anteriores, pero haciendo uso de guantes. Nunca manipule respiradores usados sin guantes. Utilizar como máximo 5 días consecutivo o 10 días alternos. En caso de atender pacientes con diagnostico definitivo de nueva influenza H1N1 o TBC Bk (+), usar por sólo 24 horas. Su eliminación será a los basureros con bolsas rojas, de residuos biológicos o contaminados.

Guantes • Es necesario usar guantes si se va a estar en contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones u objetos contaminados. • También son necesarios en caso de examinar membranas mucosas o piel abierta. Se deben cambiar los guantes entre paciente y paciente. • Después d cambiar los vendajes de una herida o hacer contacto con una parte del cuerpo contaminada se deben cambiar los guantes antes de tocar un área limpia del mismo paciente. • El lavado de las manos es necesario después de quitarse los guantes. El uso de guantes no sustituye al lavado de las manos.

Protector de ojos • Cuando se hagan procedimientos en los que probablemente haya salpicadura de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, se deben proteger las membranas mucosas mediante el uso de mascarillas y anteojos

Batas • Se debe usar una bata para proteger la piel y la ropa durante procedimientos en los que probablemente haya salpicadura de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. • Antes de salir del cuarto del paciente es necesario quitarse la bata y lavarse las manos.

Limpieza y esterilización • El equipo reusable debe ser limpiado y esterilizado antes de cada uso, siguiendo las instrucciones para la limpieza, desinfección o esterilización correctas, previniendo así la trasmisión de agentes infecciosos con cada uso

Manejo de ropería • La ropa de cama sucia debe ser trasportada en una bolsa. Una bolsa es suficiente si es resistente y se puede meter la ropa sin contaminar la parte externa; de lo contrario, es necesario usar dos bolsas

Manejo de punzocortantes • Los instrumentos afilados y las agujas deben ser manejados con cuidado. Nunca volver a poner la cubierta, pero si esto es necesario, no usar las dos manos si no la técnica de una mano o un aparato mecánico para hacerlo con seguridad. • Nunca quitar, doblar, romper o manipular con la mano agujas de jeringas; las agujas, cuchillas de bisturí y otros objetos afilados usados deben ser desechados en recipientes apropiados resistentes a la perforación, los cuales deben estar cerca y a la vista.

Manejo de utensilios • No es necesario tomar precauciones especiales con los platos, vasos, tasas y cubiertos. Se pueden usar platos desechables para los pacientes aislados. • El agua caliente y los detergentes usados en los hospitales son suficientes para descontaminar estos utensilios.

Limpieza de ambientes • Se deben limpiar adecuadamente los cuartos, cubículos y equipo que se mantenga a lado de la cama. Además de la limpieza, está indicada la desinfección del equipo y de las superficies ambientales

AISLAMIENTO • Favorecer que el área de aislamiento esté ventilada y señalizada. • distancia de los pacientes de al menos 1 .5m. • Contar con una bata especial para el cuarto o área de aislamiento. Retirar la bata cuidadosamente. • Acceso restringido al área e identificación del paciente aislado. • Contar con lista de verificación del equipamiento necesario en el área de aislamiento. • Utilizar técnica estéril para las aspiraciones de secreciones en pacientes intubados. • Descontaminación de todo equipo utilizado durante la exploración de un enfermo por medio de: una gasa, torunda o toalla alcoholada. • Colocar mascarilla quirúrgica rígida de forma permanente al paciente, de acuerdo a sus condiciones clínicas.

• Quedó demostrada la gran susceptibilidad del nuevo virus al calor, a los detergentes y a los antisépticos comunes • Por otro lado no existe riesgo de infectarse a través de la ingestión de alimento o agua clorada, mientras ésta contenga regularmente entre 2 y 5 mg. por litro. • Sin embargo, no existen estudios orientados a establecer la viabilidad (supervivencia) de este agente patógeno en agua dulce. • Como se sabe esta fuente puede ser receptáculo inanimado del virus de Influenza aviar, potencialmente patógeno para el ser humano

Influenza Vaccine Recommendations • Persons with the following chronic illnesses should be considered for influenza vaccine: – – – – – –

pulmonary (e.g., asthma, COPD) cardiovascular (e.g., CHF) metabolic (e.g., diabetes) renal dysfunction hemoglobinopathies immunosuppression, including HIV infection