Asuhan Persalinan Normal.docx

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian a. persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir (Saifudin, abdul bari.2002) b. Persalinan adalah proses pengluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melelui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2006) c. Persalinan normal adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (mochtar, rustam.1998)

B. Etiologi Persalinan Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori – teori yang kompleks. Faktor – faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai faktor – faktor yang mengakibatkan persalinan mulai. Menurut Wiknjosastro (2006) mulai dan berlangsungnya persalinan, antara lain : a. Teori penurunan hormon Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi kira – kira 1 – 2 minggu

sebelum partus dimulai. Progesterone bekerja sebagai penenang

bagi otot – otot uterus dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun. b. Teori plasenta menjadi tua Villi korialis mengalami perubahan – perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di keluarkan. d. Teori distensi rahim Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot – otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.

e. Teori iritasi mekanik Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi uterus akan timbul.

f. Induksi partus (induction of labour) Partus dapat di timbulkan dengan jalan : 1) Gagang laminaria : beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser. 2) Amniotomi : pemecahan ketuban. 3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan infuse.

C.

Patofisiologi Persalinan

a. Tanda – tanda permulaan persalinan Menurut Manuaba (1998), tanda – tanda permulaan peralinan : 1) Lightening atau settling atau dropping

Yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun. 3) Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4) Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di uterus, kadang – kadag di sebut “ traise labor pains”. 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah (bloody show) 6) Tanda – tanda inpartu. Menurut Mochtar (1998), tanda – tanda inpartu : 1) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. 2) Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil pada serviks’ 3) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

D. Pembagian Tahap Persalinan a. Persalinan kala I

Menurut azwar (2004),

persalinan kala I adalah pembukaan yang

berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Dengan ditandai dengan : 1) Penipisan dan pembukaan serviks. 2) Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimalm2 kali dalam 10 menit). 3) Keluarnya lendir bercampur darah. Menurut wiknjosasto, kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu : 1) Fase laten Pembukaan serviks berlangsung lambat, di mulai dari pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm, berlangsung kira – kira 8 jam. 2) Fase aktif Dari pembukaan 3 cm sampai pembukaan 10 cm, belangsung kira – kira 7 cm. Di bagi atas : a)Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4. b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm c)Fase deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm.

Kontraksi

menjadi lebih kuat dan sering pada fase aktif. Keadaan tersebut

dapat dijumpai pada primigravida maupun multigravida, tetapi pada multigravida fase laten, fase aktif das fase deselerasi terjadi lebih pendek. (1) Primigravida Osteum uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Keadaan osteum uteri eksternal membuka, berlangsung kira – kira 13 – 14 jam. (2) Multigravida Osteu uteri internum sudah membuka sedikit sehingga osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu yang bersama. b. Kala II (pengluaran) Menurut winkjosastro (2002), di mulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Pada primigravida berlangsung 2 jam dan pada multigravida berlangsung 1 jam.

Pada kala pengluaran, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 -3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air bersih, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan maksimal kepala janin di lahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istriadat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk meneluarkan anggota badan bayi.

c. Kala III (pelepasan uri) Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengluaran uri (mochtar, 1998). Di mulai segera setelah bayi baru lahir samapi lahirnya plasenta ysng berlangsung tidak lebih dari 30 menit (saifudin, 2001) 1) Tanda dan gejala kala III Menurut depkes RI (2004) tanda dan gejala kala III adalah : perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri, tali pusat memanjang, semburan darah tiba – tiba. 2) Fase – fase dalam pengluaran uri (kala III) Menurut Mochtar (1998) fase – fase dalam pengluaran uri meliputa : a) Fase pelepasan uri Cara lepasnya luri ada beberapa macam, yaitu : (1) Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung , cara ini paling sering terjadi (80%). Yang lepas duluan adalah bagian tengah, kemudian seluruhnya. (2) Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, uri lahir akan mengalir keluar antara selaput ketuban pinggir plasenta. b) Fase pengeluaran uri Persat – perasat untuk mengetahui lepasnya uri, antara lain : (1) Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis, tali pusat di tegangkan maka bila tali pusat masuk (belum lepas), jika diam atau maju ( sudah lepas). (2) Klein, saat ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali ( belum lepas), diam atau turun ( sudah lepas).

(3) Strassman, tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat bergetar (belum lepas), tidak bergetar (sudah lepas), rahim menonjol di atas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dank eras, keluar darah secara tiba – tiba. d. Kala IV ( obsevasi ) Menurut saifudin (2002), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasena sampai 2 jam pertama post partum. Observasi yang di lkukan pada kala IV adalah : 1) Tingkatk kesadaran 2) Pemeriksaan tanda – tanda vital, tekanan darah, nadi dan pernafasan 3) Kontraksi uterus 4) Perdarahan : dikatakan normal jika tidak melebihi 500 cc.

E.

Mekanisme Persalinan Normal

Menurut Manuaba (1999) gerakan – gerakan janin dalam persalinan adalah sebagi berikut : a.

Engagement ( masuknya kepala ) : kepala janin berfiksir pada pintu atas panggul.

b. Descent ( penurunan ) Penurunan di laksanakan oleh satu / lebih. 1) Tekanan cairan amnion 2) Tekanan langsung fundus pada bokong kontraksi otot abdomen. 3) Ekstensi dan penelusuran badan janin. 4) Kekuatan mengejan. c.

Fleksion (fleksi) Fleksi di sebabkan karena anak di dorong maju dan ada tekanan pada PAP, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Pada fleksi ukuran kepala yang melalui jalan lahir kecil, karena diameter fronto occopito di gantikan diameter sub occipito.

d. Internal rotation ( rotasi dalam) Pada waktu terjadi pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari janin memutar ke depan ke bawah simfisis ( UUK berputar ke depan sehingga dari dasar panggul UUK di bawah simfisis) e.

Extensition ( ekstensi ) Ubun – ubun kecil (UUK) di bawah simfisis maka sub occiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi ( ekstensi ).

f.

External rotation (rotasi luar) Gerakan sesudah defleksi untuk menyesuaikan kedudukan kapala denga punggung anak.

g. Expulsion ( ekspusi ) : terjadi kelahiran bayi seluruhnya.

F.

Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

Menurut mochtar ( 1998 ) faktor – fakor yang berperan dalam persalinan antara lain : a. Jalan lahir (passage) 1)

Jalan lahir di bagi atas :

a) Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul ). b) Bagian lunak panggul. 2)

Anatomi jalan lahir

a) Jalan lahir keras : pelvis/panggul Terdiri dari 4 buah tulang, yaitu : (1) Os.coxae, terdiri dari : os. Illium, os. Ischium, os.pubis (2) Os.sacrum : promontorium (3) Os.coccygis. Tulang panggul di pisahkan oleh pintu atas panggul menjadi 2 bagian : (1) Pelvis major : bagian di atas pintu atas panggul dan tidak berkaitan dengan persalinan. (2) Pelvis minor : menyerupai suatu saluran yang menyerupai sumbu melengkung ke depan. b) Jalan lahir lunak : segmen bawah rahim, serviks, vagina, introitus vagina, dan vagina, muskulus dan ligamentum yang menyelubungi dinding dalam dan bawah panggul. 3)

Bidang – bidang Hodge

Adalah bidang semu sebagai pedoman untuk menentukan kemajuan persalinan, yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam. Bidang hodge : Ø Hodge I : promontorium pinggir atas simfisis Ø Hodge II

: hodge I sejajar pinggir bawah simfisis

Ø Hodge III

: hodge I sejajar ischiadika

Ø Hodge IV

: hodge I sejajar ujung coccygeus

Ukuran – ukuran panggul :

Ø Distansia spinarium (24 – 26 cm) Ø Distansia cristarium (28 – 30 cm) Ø Conjugate externa (18 – 20 cm) Ø Lingkar panggul (80-90 cm) Ø Conjugate diagonalis (12,5 cm) b. Passenger ( janin dan plasenta ) 1) Janin Persalinan normal terjadi bila kondisi janin adalah letak bujur, presentasi belakang kepala, sikap fleksi dan tafsiran berat janin <4000 gram. 2) Plasenta Plasenta berada di segmen atas rahim (tidak menhalangi jalan rahim). Dengan tuanya plasenta pada kehamilan yang bertambah tua maka menyebabkan turunya kadar estrogen dan progesterone sehinga menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi. c. Power (kekuatan) Yaitu faktor kekuatan ibu yang mendorong janin keluar dalam persalinan terdiri dari : 1) His (kontraksi otot rahim) His yang normal mempunyai sifat : Ø Kontraksi dimulai dari salah satu tanduk rahim. Ø Fundal dominan, menjalar ke seluruh otot rahim. Ø Kekuatannya seperti memeras isi rahim dan otot rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehinnga terjadi refleksi dan pembentukan segmen bawah rahim. 2) Kontraksi otot dinding perut. 3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 4) Ketegangan dan kontraksi ligamentum.

G.

Perubahan – Perubahan Fisiologis Dalam Persalinan

Menurut pusdiknakes 2003, perubahan fisiologis dalam persalinan meliputi : a. Tekanan darah Tekanan darah meningkat selama kontraksi uterus dengan kenaikan sistolik rata – rata 10 – 20 mmHg dan kenaikan diastolic rata – rata 5-10 mmHg. Diantara

kontraksi uterus, tekanan darah kembali normal pada level sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah. b.Metabolism Selama persalinan metabolism karbohidrat aerobic maupun metabolism anaerobic akan naik secara berangsur disebabkan karena kecemasan serta aktifitas otot skeletal. Peningkatan inni ditandai dengan kenaikan suhu badan, denyut nadi, pernafasan, kardiak output, dan kehilangan cairan. c. Suhu badan Suhu badan akan sedikit meningkat selam persalinan, terutama selam persalinan dan segera setelah kelahiran. Kenaikan suhu di anggap normal jika tidak melebihi 0.5 – 1 ˚C. d. Denyut jantung Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama

kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung

sedikit meningkat di

bandingkan sebelum persalinan. e. Pernafasan Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka terjadi peningkatan laju pernafasan yang di anggap normal. Hiperventilasi yang lama di anggap tidak normal dan bias menyebabkan alkalosis. f. Perubahan pada ginjal Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin di sebabkan oleh peningkatan filtrasi glomerulus dan peningkatan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit di anggap biasa dalam persalinan.

g.Perubahan gastrointestinal Motilitas lambung dan absorpsi makan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama persalinan. Selai itu, pengeluaran getah lambung berkurang, menyebabkan aktivitas pencernaan hamper berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi samapai mencapai akhir kala I. h. Perubahan hematologi

Hematologi meningkat sampai 1,2 garam/100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca persalinan kecuali ada perdarahan post partum.

H. a.

Perubahan Psikologi Pada Ibu Bersalinan Menurut Varney (2006) :

Pengalaman sebelumnya Fokus wanita adalah pada dirinya sendiri dan fokus pada dirinya sendiri ini timbul ambivalensi mengenai kehamilan seiring usahanya menghadapi pengalaman yang buruk yang pernah ia alami sebelumnya, efek kehamilan terhadap kehidupannya kelak, tanggung jawab ,yang baru atau tambahan yang akan di tanggungnya, kecemasan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk nenjadi seorang ibu.

b. Kesiapan emosi Tingkat emosi pada ibu bersalin cenderung kurang bias terkendali yang di akibatkan oleh perubahan – perubahan yang terjadi pada dirinya sendiri serta pengaruh dari orang – orang terdekatnya, ibu bersalin biasanya lebih sensitive terhadap semua hal. Untuk dapat lebih tenang dan terkendali biasanya lebih sering bersosialisasi dengan sesame ibu – ibu hamil lainnya untuk saling tukar pengalaman dan pendapat. c.

Persiapan menghadapi persalinan ( fisik, mental,materi dsb) Biasanya ibu bersalin cenderung mengalami kekhawatiran menghadapi persalinan, antara lain dari segi materi apakah sudah siap untuk menghadapi kebutuhan dan penambahan tanggung jawab yang baru dengan adnya calon bayi yang akan lahir. Dari segi fisik dan mental yang berhubungan dengan risiko keselamtan ibu itu sendiri maupun bayi yang di kandungnya.

d. Support system Peran serta orang – orang terdekat dan di cintai sangat besar pengaruhnya terhadap psikologi ibu bersalin biasanya sangat akan membutuhkan dorongan dan kasih saying yang le bih dari seseorang yang di cintai untuk membantu kelancaran dan jiwa ibu itu sendiri.

I.

58 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Mengenali Gejala dan Tanda Kala II

1.Mengenali dan Melihat adanya tanda persalinan kala II Yang dilakukan adalah: tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda : a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vaginanya. c. Perineum menonjol . d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka. Menyiapkan Pertolongan Persalinan . 2. Memastikan perlengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi → tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm diatas tubuh bayi. a.

Menggelar kain diatas perut ibu. Dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.

b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3. Pakai celemek plastik yang bersih. 4. Melepaskan dan menyimpan semua periasan yang dipakai, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk pribadi yang kering dan bersih. 5. Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk pemeriksaan dalam. 6. Masukan oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan disinfeksi tinggkat tinggi atau steril. Memastikan Pembukaan Lengkap Dan keadaan Janin Bayi. 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah di basahi air disinfeksi tingkat tinggi. a. Jika Introitus vagina, perineum, atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan kasa dari arah depan ke belakang. b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % → langkah 9. 8. Lakukan Periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap



Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan korin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. 10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal. Menyiapkan Ibu Dan Keluarga Untuk Membantu proses pimpinan meneran. 11.Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. ( pada saat adanya his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman ). 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Ajarkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi. 16. Meletakan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 17. Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.

Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi. Lahirnya kepala. 19. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain di kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan saat kepala lahir. 20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika terjadi lilitan tali pusat.

a.

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala

bayi. b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat didua tempat dan potong diantara kedua klem tersebut. 21. menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran peksi luar secara spontan.Lahirnya Bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tepatkan ke dua tangan di masingmasing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya, dengan lembut menariknya kearah bawah dan kearah luar sehingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior. Lahirnya badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ketangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan tangan bagian bawah saat menyangga tubuh bayi saat dilahirkan.Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior saat bayi keduanya lahir. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas ( anterior ) dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir memegang kedua mata kaki bayi dan dengan hati – hati membantu kelahiran kaki. Penanganan Bayi Baru Lahir. 25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu di posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakan bayi di tempat yang memungkinkan). 26. Segera mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal). 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntukan oksitosin 10 unit IM (Intara muskuler) 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem dari arah bayi dan memasang klem ke dua 2 cm dari klem pertama ke arah ibu. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan penguntungan tali pusat diantara dua klem tersebut. b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. c. Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan. 32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi. Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala III. Oksitosin 34. Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva. 35. Meletakan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus, memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain. 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas ( dorso – kranial) secara hatihati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. 

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan Plasenta 37. Lakukan penegangnan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai

dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir, (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: 1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. 3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. 4. Ulangi penegangna tali pusat 15 menit berikutnya. 5.

Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi

perdarahan, segera lakukan plasenta manual. 38.

Saat

plasenta terlihat di introitus vagina,

lahirkan plasenta dengan

menggunakan ke dua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. 

Jika selaput ketuban robek, pakia sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.



Rangsangan Taktil (Masase) Uterus.

39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan Masase uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi ( Fundus menjadi keras). 

Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.

Menilai Perdarahan 40. Memeriksa kedua sisi placenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukan plesenta kedalam kantung plastik atau tempat khusus. 41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan penjahitan.

Melakukan Prosedur paska persalinan 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi

perdarahan

pervaginam. 43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. a.

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam

waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit bayi cukup menyusu dari satu payudara. b.

Biarkan bayi berada didada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil

menyusu. 44. Setelah 1 jam, lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotika salep mata pencegahan, dan vit K 1 mg IM di paha kiri anterolateral. 45. Setelah 1 jam pemberian vit K berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral. Letakan bayi didalam jangkawan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. Letakan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu 1 jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. Evaluasi 46. Lakukan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 1) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan. 2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama paska persalinan. 3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua paska persalinan 4) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri. 47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama paska persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua paska persalinan. a.

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama paska

persalinan b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 50. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5 0C).



Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk kerumah sakit.



Jika bayi napas terlalu cepat, segera dirujuk. o

Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Kembalikan bayi kulit kekulit dengan ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.

Kebersihan Dan keamanan 51. Tempatkan semua peralatan dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi ( 10 menit ), mencuci dan membilas peralatan setelah didekontaminasi. 52. Buang bahan – bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai. 53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering. 54. Pastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan. 55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan klorin 0,5% . 56. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% membalikan bagian sarung tangan dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir.

Pendokumentasian 58. Lengkapi patograf (Halaman depan dan belakang, periksa tanda vital dan asuhan kala IV). ( APN 2008) http://aribubun.blogspot.com/2013/05/asuhan-persalinan-normal.html

58 Langkah Asuhan Persalinan Normal (APN) 2008

Asuhan Persalinan Normal Sumber gambar: medindia.net 58 langkah asuhan persalinan normal diambil dari penuntun belajar APN yang terdapat pada panduan pelatihan klinik APN "Asuhan Esensial, Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru Lahir" yang diterbitkan oleh Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), Departemen Kesehatan RI, 2008. 58 langkah APN terdiri dari: I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua [1] II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan [2] [3] [4] [5] [6] III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik [7] [8] [9] [10] IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran [11] [13] [14] V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi [15] [16] [17] [18] VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi Lahirnya kepala [19] [20] [21] Lahirnya bahu [22] Lahirnya badan dan tungkai [23] [24] VII. Penanganan Bayi Baru Lahir [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga [34] [35] [36] Mengeluarkan plasenta [37] [38] Rangsangan taktil (masase) uterus [39] IX. Menilai Perdarahan [40] [41] X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan [42] [43] [44] [45] Evaluasi [46] [47] [48] [49] [50] Kebersihan dan keamanan [51] [52] [53] [54] [] [56] [57] Dokumentasi [58]

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua

Langkah 1 Dengarkan, lihat dan periksa gejala dan tanda Kala Dua 

Ibu merasakan dorongan kuat dan meneran

  

Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina Perineum tampak menonjol Vulva dan sfinger ani membuka.

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

Langkah 2 Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat tidur datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi  

Gelarlah kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi Siapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.

Langkah 3 Kenakan atau pakai celemek plastik.

Langkah 4 Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.

Langkah 5 Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam.

Langkah 6 Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (Gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi pada alat suntik).

III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik

Langkah 7 Bersihkan vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT   

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang Buang kapas atau pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% – Langkah 9)

Langkah 8 Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. 

Bila selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.

Langkah 9 Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangah setelah sarung tangan dilepaskan.

Langkah 10 Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/ menit)  

Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal Dokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran

Langkah 11 Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya 



Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang ada Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.

Langkah 12 Pinta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).

Langkah 13 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat untuk meneran:

       

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berika cukup asupan cairan per-oral (minum) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).

Langkah 14 Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi

Langkah 15 Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.

Langkah 16 Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu

Langkah 17 Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

Langkah 18 Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

Lahirnya kepala

Langkah 19 Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal.

Langkah 20 Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi  

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara klem tersebut.

Langkah 21 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Lahirnya bahu

Langkah 22 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Lahirnya badan dan tungkai

Langkah 23 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Langkah 24 Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).

VII. Penanganan Bayi Baru Lahir

Langkah 25 Lakukan penilaian (selintas):  

Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernapas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi (Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksi).

Langkah 26 Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu   

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan Ganti handuk basah dengan handuk kering Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.

Langkah 27 Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal).

Langkah 28 Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).

Langkah 29 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).

Langkah 30 Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir pada sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama.

Langkah 31 Pemotongan dan pengikatan tali pusat   

Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan benang dengan simpul kunci Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

Langkah 32 Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dadaperut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

Langkah 33 Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.

VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga

Langkah 34 Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva.

Langkah 35 Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Langkah 36 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. 

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta

Langkah 37 Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)  

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: 1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir 6. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

Langkah 38

Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. 

Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan taktil (masase) uterus

Langkah 39 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) 

Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.

IX. Menilai Perdarahan

Langkah 40 Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkah plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Langkah 41 Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.

X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan

Langkah 42 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.

Langkah 43 Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu – bayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam) 

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara



Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

Langkah 44 Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu – bayi.

Langkah 45 Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.  

Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

Evaluasi

Langkah 46 Lanjutkan permantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam    

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.

Langkah 47 Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

Langkah 48 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangann darah.

Langkah 49 Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam pertama persalinan  

Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Langkah 50

Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5 – 37,5).

Kebersihan dan keamanan

Langkah 51 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

Langkah 52 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

Langkah 53 Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

Langkah 54 Pastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memerikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.

Langkah 55 Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.

Langkah 56 Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Langkah 57 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih.

Dokumentasi

Langkah 58

Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV http://www.nengbidan.com/2012/04/58-langkah-asuhan-persalinan-normal-apn.html

Polewali Mandar Sulawesi Barat,– dr. Setia Budi Sp.OG menjelaskan “Dalam APN, pengambilan keputusan itu adalah kepemimpinan, ada aturan main, ada hukumnya, ada tatakramanya dan ada waktu untuk memimpin, semua ini disebut kepemimpinan persalinan” Penjelasan ini dikemukakan pada pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) yang dilaksanakan tanggal 22 Januari 20010- 3 Februari 2010, P2KP Polewali Mandar bekerja Sama Dengan Pemerintah Kabupaten Mamuju dan Unicef terhadap 15 Bidan terdiri dari 10 Bidan PTT depkes, 2 Bidan Pada puskesmas dan 2 bidan PTT Pemerintah Kab. Mamuju. Pelatihan dilaksanakan di Klinik Mifta Polewali, sebagai Pusat Pelatihan Klinik PrimerKesehatan Reproduki di Polewali Mandar. Pelatihan APN ini merupakan pelatihan yang kedua kalinya dilaksanakan oleh P2KP Polewali Mandar, sebelumnya dibulan Oktober 2009 telah dilaksanakan pelatihan APN bagi 15 Bidan-bidan asal Kabupaten Majene, masih bekerja sama dengan Unicef. Pelatihan ini difasilitasi oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dr. Tuty, Sp. OG sebagai pelatih pendamping dari P2KS Makassar Dr. Anas Budi, Sp. OG, MARS sebagai pelatih Dr. Setia Budi, Sp.OG. sebagai Pelatih Dr. Anita. Sebagai Pelatih Bidan Hj. Kamariah, Sebagai Pelatih Bidan Jusma, Am.Keb. Sebagai pelatih Fatmawati, Am.Keb. Sebagai pelatih Dan penulis sendiri sebagai observator/dokumentasi pelatihan

Pada Proses Pelatihan Asuhan Persalinan Normal ini, telah diuraian materi-materi yang diajarkan, penjelasan pelatih, uraian-uraian pengalaman dan harapan pelatih maupun peserta, baik secara teori, praktek model / video dan praktek pada klien termasuk uraian kwesioner awal dan tengah, evaluasi peserta dan Rencana kerja tindak lanjut, pembukaan dan penutupan pelatihan. Ada beberapa catatan penulis dan dikombinasi dengan catatan-catatan lainnya dalam penanganan persalinan dan bayi baru lahir yang tentunya perlu diketahui oleh mereka yang bekerja diunit-unit pelayanan kesehatan, bidan-bidan desa, bidan puskesmas dan di klinik-klinik persalinan yaitu 1. 58 langkah standar dalam memberikan Asuhan Persalinan Normal yang sebelumnya terdiri dari 60 langkah sekarang menjadi 59 Langkah, tambahannya adalah langkah pemeriksaan kesehatan lengkap Bayi Baru Lahir (BBL). Hal ini dilakukan karena banyak bayi yang baru dilahirkan, tampa disadari oleh sang penolong persalinan (tenaga kesehatan=bidan) telah mengalami kelainan, dan celakanya yang mengetahui terlebih dahulu adalah ibu dan atau keluarga sang bayi. 2. Langkah yang penting juga adalah Langkah dimana ketika bayi baru saja dilahir, tidak langsung dipotong tali pusatnya, tetapi diletakan diatas perut ibu, kemudian diberikan suntikan oksiitosin, sebelumnya langkah ini (masih dalam standar langkah 60), dipotong tali pusat kemudian kemudian diberikan suntikan oksitosin. Perubahan ini

karena dengan pemberian suntikan terlebih dahulu, maka aliran darah melalui plasenta masih sempat terjadi yaitu seitar 35 cc permenit, jadi jika standarnya ketika bayi lahir, kemudian diletakan diatas perut ibu lalu disuntikan oksitosin berkisar 2-3 menit artinya sekitar 100 cc darah masih sempat diperoleh sang bayi dan sebagai awal penyesuaian diri dengan lingkungan diluar rahim ibunya. 3. Langkah lainnya terlepas dari standar langkah APN adalah yaitu langkah 43 ketika bayi dibiarkan tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. Dan kemudian masuk pada langkah selanjutnya. 1 jam bayi bersama ibunya adalah kesempatan yang diberikan oleh bidan untuk melakuan Inisiani dini bayi. Sang bayi akan merangkak mencari payudarah (the Breast Crawl). Ini berdasarkan penelitian Bayi pada usia beberapa menit dapat merangkak kearah payudara dan menyusu sendiri (“the Breast Crawl” ) (Marshall Klaus: Mother and Infant : Early Emotional Ties Ped 1998, UNICEF India: BREAST CRAWL Initiation of breastfeeding by breast crawl. UNICEF India 2007). Penelitian lainnya Kemampuan kulit ibu menyesuaikan suhunya dengan suhu yang dibutuhkan bayi (thermoregulator thermal synchron). ( Fransson A Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 90 : 2005,; Niels Bergman: Kangoroo Care 2005 , Bergstorm et al Acta Paediatr 2007). Inisiasi dini ini adalah langkah awal untuk Pemberian ASI Esklusif 6 bulan. Barang siapa yang tidak mendukung akan dikenahkan sangsi sebagai mana terdapat dalam UU kesehatan nomor 36 tahun 2009 pasal 200 yaitu “Setiap orang yang dengan sengaja menghalangi program pemberian air susu ibu eksklusif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 128 ayat (2) dipidana penjara paling lama 1 (satu) tahun dan denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah).” 4. Hal lain yang perlu mendapat perhatian adalah masalah pendarahan, masalah ini penting karena presentase penyebab utama kematian ibu adalah pendarahan, Masalah pendarahan ini karena pada saat melahirkan ketika terjadi pendarahan maka jumlah darah yang keluar adalah 350-500 cc permenitnya artinya jika jumlah darah normal sekitar 5 liter maka dalam jangka waktu sekitar 10-15 menit saja sang ibu akan kehilangan darah, dan inilah yang menyebabkan kematian. 5. Dan terakhir yang penulis catat selama pelatihan APN semua langkah adalah penting, setiap langkah yang dibuat oleh para ahli mempunyai arti, maksud dan tujuan, apa yang terjadi pada setiap langkah selalu didahului oleh tanda-tanda, bidan yang melakukan persalinan harus dengan tenang, dan jangan tergesa-gesa, hanya bisa dilakukan bila setiap langkah difahami dengan benar. Setiap langkah ada penjelasannya, ada jawabannya dan ada pengambilan keputusan Seperti yang dikemukakan salah satu Fasilitator dr. Setia Budi Sp.OG “pengambilan keputusan itu adalah kepemimpinan, ada aturan main, ada hukumnya, ada tatakramanya dan ada waktu untuk memimpin, semua ini disebut kepemimpinan persalinan”

dr. Setia Budi Sp.OG menjelaskan “Dalam APN, pengambilan keputusan itu adalah kepemimpinan, ada aturan main, ada hukumnya, ada tatakramanya dan ada waktu untuk memimpin, semua ini disebut kepemimpinan persalinan” Keseluruhan 58 standar dan langkah asuhan persalinan normal yang mempunyai arti, maksud dan tujuan, dan harus dikuasai seorang bidan tersebut adalah 1. Mendengar dan Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua. 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set. 3. Memakai celemek plastik. 4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dgn sabun & air mengalir. 5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan digunakan untuk pemeriksaan dalam. 6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. 7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. 8. Melakukan pemeriksaan dalam – pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah. 9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit). 11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm. 16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk menderingkan janin pada perut ibu. 20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin 21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) 25. Melakukan penilaian selintas : Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? Dan Apakah bayi bergerak aktif ? 26. Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu. 27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). 30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi. 34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva

35. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. 37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial). 38. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. 39. Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia. 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramaskuler di paha kiri anterolateral. 45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral. 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. 47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. 50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 51. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi. 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai memakai pakaian bersih dan kering. 54. Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. 55. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%. 56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 58. Melengkapi partograf.

Untuk memahami lebih mendalam 58 langkah tersebut ada lima Topik Materi yang diajarkan dengan Metode yang digunakan adalah teori dengan aquisisi pada model dan dilanjutkan dengan praktek pada klien kelima materi tersebut adalah 1. Lima Benang Merah Asuhan Persalinan Normal 2. Pencegahan Infeksi 3. Kala I-IV Persalinan termasuk penggunaan partograf, posisi dan pimpinan meneran, manajemen aktif kala III 4. Asuhan Bayi Baru Lahir 5. Pengenalan Dini dan Penanganan Awal Komplikasi Persalinan Meskipun Hasil Pretest dan posttest rata-rata kelas 15 peserta hanya terjadi peningkatan 10 % yaitu dari 63% menjadi 73%. Diharapkan hasil pelatihan APN jika di praktekkan dengan baik pada masyarakat (ibu-ibu yang akan bersalin) dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir, demikian juga dengan koordinasi dan konsultasi serta jejaring bidan yang telah mengikuti APN harus terus dilanjutkan, sehingga semua bidan nantinya mempunyai kompetensi yang layak untuk dapat melakukan asuhan persalinan normal. http://arali2008.wordpress.com/2010/02/04/beberapa-catatan-pelatihan-apn-angkatan-ii-p2kppolewali-mandar/

APGAR SCORE dan penilaian asfiksia Penilaian APGAR SKOR, jika bayi bernafas megap-megap atau lemah maka segera lakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir.

PENILAIAN APGAR SKOR Nilai Tanda Denyut jantung(pulse) Usaha nafas(respisration)

0

1

2

Tidak ada

Lambat < 100

>100

Lambat, tidak teratur Fleksi pada ekstremitas

Menangis dengan keras

Tidak ada

Tonus otot(activity)

Lemah

Gerakan aktif

Kepekaan reflek(gremace)

Tidak ada

Merintih

Menangis kuat

Warna(apperence)

Biru pucat

Tubuh merah muda, ekstremitas biru

Seluruhnya merah muda Sumber : Saifuddin, 2002

Klasifikasi : a. Asfiksia ringan (apgar skor 7-10) b. Asfiksia sedang (apgar skor 4-6) c. Asfiksia berat (apgar skor 0-3) http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/apgar-score-dan-penilaian-asfiksia.html

Ballard Score

BALLARD SCORE Ballard score merupakan suatu versi sistem Dubowitz. Pada prosedur ini penggunaan kriteria neurologis tidak tergantung pada keadaan bayi yang tenang dan beristirahat, sehingga lebih dapat diandalkan selama beberapa jam pertama kehidupan. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil penilaian maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi skor, demikian pula kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.1 a.

Maturitas Fisik1

Penjelasan : 1. Kulit Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya bertahap lapisan pelindung, yang kaseosa vernix. Oleh karena itu, mengental, mengering dan menjadi kusut dan / atau kulit, dan mungkin mengembangkan ruam sebagai pematangan janin berlangsung. Fenomena ini dapat terjadi di berbagai langkah pada janin individu tergantung di bagian atas kondisi ibu dan lingkungan intrauterin. Sebelum pengembangan epidermis dengan perusahaan stratum korneum, kulit transparan dan mematuhi agak ke jari pemeriksa. Kemudian menghaluskan, mengental dan menghasilkan pelumas, dengan vernix, yang menghilang menjelang akhir kehamilan. Pada jangka panjang dan pasca-panjang, janin dapat mengalihkan mekonium ke dalam cairan ketuban. Hal ini dapat menambahkan efek untuk mempercepat proses pengeringan, menyebabkan mengelupas, retak, dehidrasi, dan menanamkan sebuah perkamen, kemudian kasar, penampilan untuk kulit. Untuk tujuan penilaian, alun-alun yang menggambarkan kulit bayi yang paling dekat harus dipilih. 2. Lanugo Lanugo adalah rambut halus menutupi tubuh janin. Dalam ketidakdewasaan ekstrim, kulit tidak memiliki apapun lanugo. Hal ini mulai muncul di sekitar minggu 24 sampai 25 dan biasanya berlimpah, terutama di bahu dan punggung atas, pada minggu 28 kehamilan. Penipisan terjadi pertama di atas punggung bawah, mengenakan pergi sebagai kurva tubuh janin maju ke posisinya matang, tertekuk. Daerah kebotakan muncul dan menjadi lebih besar dari daerah lumbo-sakral. Pada sebagian besar janin kembali tanpa lanugo, yaitu, bagian belakang adalah sebagian besar botak. Variabilitas dalam jumlah dan lokasi lanugo pada usia kehamilan tertentu mungkin disebabkan sebagian ciri-ciri keluarga atau nasional dan untuk

pengaruh hormonal, metabolisme, dan gizi tertentu. Sebagai contoh, bayi dari ibu diabetes khas memiliki lanugo berlimpah di pinnae mereka dan punggung atas sampai mendekati atau melampaui penuh panjang kehamilan. Untuk tujuan penilaian, pemeriksa memilih alun-alun yang paling dekat menggambarkan jumlah relatif lanugo pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi. 3. Garis Telapak Kaki Bagian ini berhubungan dengan kaki besar lipatan di telapak kaki. Penampilan pertama dari lipatan muncul di telapak anterior di bola kaki. ini mungkin berhubungan dengan fleksi kaki di rahim, tetapi dikontribusikan oleh dehidrasi kulit. Bayi non-kulit putih asal telah dilaporkan memiliki lipatan kaki sedikit pada saat lahir. Tidak ada penjelasan yang dikenal untuk ini. Di sisi lain, percepatan dilaporkan jatuh tempo neuromuskuler pada bayi hitam biasanya mengkompensasi ini, mengakibatkan pembatalan efek lipatan kaki tertunda. Oleh karena itu, biasanya tidak ada over-atau di bawah-perkiraan usia kehamilan karena ras ketika total skor dilakukan. Bayi sangat prematur dan sangat tidak dewasa tidak memiliki lipatan kaki terdeteksi. Untuk lebih membantu menentukan usia kehamilan ini bayi, mengukur panjang kaki atau tumit-jari jarak sangat membantu. Hal ini dilakukan dengan menempatkan kaki bayi pada pita pengukur metrik dan mencatat jarak dari belakang tumit ke ujung jari kaki yang besar. Untuk tumit-jari jarak kurang dari 40 mm, mencetak dua dikurangi (-2) diberikan; bagi mereka antara 40 dan 50 mm, skor minus satu (-1). 4. Payudara Tunas payudara terdiri dari jaringan payudara yang dirangsang untuk tumbuh dengan estrogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung pada status gizi janin. pemeriksa catatan ukuran areola dan kehadiran atau tidak adanya stippling (diciptakan oleh papila berkembang dari Montgomery). Pemeriksa kemudian palpates jaringan payudara di bawah kulit dengan memegangnya dengan ibu jari dan telunjuk, memperkirakan diameter dalam milimeter, dan memilih alun-alun yang sesuai pada lembar skor. Di bawah-dan over-gizi janin dapat mempengaruhi variasi ukuran payudara pada usia kehamilan tertentu. Efek estrogen ibu dapat menghasilkan ginekomastia neonatus pada kedua hari keempat kehidupan ekstrauterin. 5. Mata / Telinga Pinna dari telinga janin perubahan itu konfigurasi dan peningkatan konten tulang rawan sebagai kemajuan pematangan. Penilaian meliputi palpasi untuk ketebalan tulang rawan, kemudian melipat pinna maju ke arah wajah dan melepaskannya. Pemeriksa mencatat kecepatan yang pinna dilipat terkunci kembali menjauh dari wajah ketika dirilis, kemudian memilih alun-alun yang paling dekat menggambarkan tingkat perkembangan cartilagenous. Pada bayi yang sangat prematur, pinnae mungkin tetap terlipat ketika dirilis. Pada bayi tersebut, pemeriksa mencatat keadaan pembangunan kelopak mata sebagai indikator tambahan pematangan janin. Pemeriksa tempat ibu jari dan telunjuk pada kelopak atas dan bawah, dengan lembut memindahkan mereka terpisah untuk memisahkan mereka. Bayi yang sangat belum dewasa akan memiliki kelopak mata menyatu erat, yaitu, pemeriksa tidak akan dapat memisahkan fisura palpebra baik dengan traksi lembut. Bayi sedikit lebih dewasa akan memiliki satu atau kedua kelopak mata menyatu tetapi satu atau keduanya akan sebagian dipisahkan oleh traksi cahaya ujung jari pemeriksa. temuan ini akan memungkinkan pemeriksa untuk memilih pada lembar skor dua dikurangi (-2) untuk sedikit menyatu, atau minus satu (-1) untuk longgar atau kelopak mata sebagian menyatu. Pemeriksa tidak perlu heran menemukan variasi yang luas dalam status kelopak mata fusi pada bayi individu pada usia kehamilan tertentu, karena nilai kelopak mata un-fusi dapat dipengaruhi oleh faktorfaktor yang terkait dengan stres intrauterin dan humoral tertentu.

6. Genitalia Pria Testis janin mulai turun mereka dari rongga peritoneum ke dalam kantong skrotum pada sekitar minggu 30 kehamilan. Testis kiri kanan mendahului dan biasanya memasuki skrotum pada minggu ke-32. Kedua testis biasanya teraba di atas untuk menurunkan kanal inguinalis pada akhir minggu ke-33 untuk ke-34 kehamilan. Bersamaan, kulit skrotum mengental dan mengembangkan rugae lebih dalam dan lebih banyak. Testis ditemukan di dalam zona rugated dianggap turun. Dalam prematuritas ekstrim skrotum ini datar, halus dan muncul dibedakan seksual. Pada jangka panjang untuk pasca-panjang, skrotum dapat menjadi terjumbai dan benar-benar dapat menyentuh kasur ketika bayi terletak terlentang. Catatan: Dalam kriptorkismus benar, skrotum pada sisi yang terkena tampak tidak berpenghuni, hipoplasia dan dengan rugae terbelakang dibandingkan dengan sisi yang normal, atau, untuk kehamilan tertentu, ketika bilateral. Dalam kasus seperti itu, sisi normal harus mencetak gol, atau jika bilateral, skor yang serupa dengan yang diperoleh untuk kriteria kematangan lain harus diberikan. 7. Genitalia Wanita Untuk memeriksa bayi perempuan, pinggul harus hanya sebagian diculik, yaitu, sekitar 45 ° dari horizontal dengan bayi berbaring telentang. Penculikan berlebihan dapat menyebabkan klitoris dan labia minora untuk tampil lebih menonjol, sedangkan adduksi dapat menyebabkan labia majora untuk menutupi atas mereka. Dalam prematuritas ekstrim, labia dan klitoris yang datar sangat menonjol dan mungkin menyerupai lingga laki-laki. Sebagai pematangan berlangsung, klitoris menjadi kurang menonjol dan labia minora menjadi lebih menonjol. Menjelang panjang, baik klitoris dan labia minora surut dan akhirnya diselimuti oleh labia majora memperbesar. Labia mayora mengandung lemak dan ukuran mereka dipengaruhi oleh nutrisi intrauterin. Lebih-gizi dapat menyebabkan labia majora besar di awal kehamilan, sedangkan di bawah-gizi, seperti pada retardasi pertumbuhan intrauterin atau pasca-jatuh tempo, dapat mengakibatkan labia majora kecil dengan klitoris relatif menonjol dan labia minora larut kehamilan. Temuan ini harus dilaporkan seperti yang diamati, karena skor yang lebih rendah pada item ini dalam kronis stres atau pertumbuhan janin terhambat dapat diimbangi dengan skor lebih tinggi pada neuro-otot item tertentu. b. Maturitas Neuromuskuler1

Penjelasan : 1. Postur Otot tubuh total tercermin dalam sikap yang disukai bayi saat istirahat dan ketahanan untuk meregangkan kelompok otot individu. Sebagai pematangan berlangsung, janin meningkat secara bertahap mengasumsikan nada fleksor pasif yang berlangsung dalam arah sentripetal, dengan ekstremitas bawah sedikit di depan ekstremitas atas. Bayi prematur terutama pameran dilawan nada ekstensor pasif, sedangkan istilah bayi mendekati menunjukkan nada fleksor semakin kurang menentang pasif. Untuk mendapatkan item postur, bayi ditempatkan terlentang (jika ditemukan rawan) dan pemeriksa menunggu sampai bayi mengendap dalam posisi santai atau disukai. Jika bayi ditemukan telentang manipulasi, lembut (fleksi jika diperpanjang, memperpanjang jika tertekuk) dari ekstremitas akan memungkinkan bayi untuk mencari posisi dasar kenyamanan. Fleksi pinggul tanpa hasil penculikan di posisi katak-kaki seperti yang digambarkan dalam postur persegi # 3. Fleksi hip diiringi penculikan digambarkan oleh sudut lancip di pinggul di alun-alun postur # 4. Sosok yang paling dekat menggambarkan postur disukai bayi dipilih. 2. Jendela pergelangan tangan Pergelangan fleksibilitas dan / atau resistensi terhadap ekstensor peregangan bertanggung jawab untuk sudut yang dihasilkan dari fleksi pada pergelangan tangan. Pemeriksa meluruskan jari-jari bayi dan berlaku tekanan lembut pada dorsum tangan, dekat jari-jari. Dari pra-sangat panjang untuk pasca-panjang, sudut yang dihasilkan antara telapak tangan dan lengan bawah bayi diperkirakan; > 90 °, 90 °, 60 °, 45 °, 30 °, dan 0 °. Alun-alun yang tepat pada lembar skor dipilih. 3. Gerakan lengan membalik

Manuver ini berfokus pada nada fleksor pasif otot bisep dengan mengukur sudut mundur berikut perpanjangan sangat singkat dari ekstremitas atas. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa tempat satu tangan di bawah siku bayi untuk dukungan. Mengambil tangan bayi, pemeriksa sebentar set siku dalam fleksi, maka sesaat meluas lengan sebelum melepaskan tangan. Sudut mundur yang lengan mata air kembali ke fleksi dicatat, dan alun-alun yang sesuai dipilih pada lembar skor. Bayi yang sangat prematur tidak akan menunjukkan apapun mundur lengan. # 4 persegi dipilih hanya jika ada kontak antara kepalan bayi dan wajah. Ini terlihat dalam jangka panjang dan bayi pasca. Perawatan harus diambil untuk tidak memegang lengan dalam posisi diperpanjang untuk jangka waktu lama, karena hal ini menyebabkan kelelahan fleksor dan menghasilkan skor yang palsu rendah karena untuk mundur fleksor miskin. 4. Sudut popliteal Manuver ini menilai pematangan nada fleksor pasif sendi lutut dengan pengujian untuk ketahanan terhadap perpanjangan ekstremitas bawah. Dengan berbaring telentang bayi, dan dengan popok kembali bergerak, paha ditempatkan lembut pada perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi telah rileks dalam posisi ini, pemeriksa lembut menggenggam kaki di sisi dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan lainnya. Perawatan diambil tidak untuk mengerahkan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu fungsi mereka. Kaki diperpanjang sampai resistensi pasti untuk ekstensi dihargai. Pada beberapa bayi, kontraksi hamstring dapat digambarkan selama manuver ini. Pada titik ini terbentuk pada sudut lutut oleh atas dan kaki bagian bawah diukur. Catatan: a) Hal ini penting bahwa pemeriksa menunggu sampai bayi berhenti menendang aktif sebelum memperpanjang kaki. b) Posisi terang akan mengganggu kehamilan sungsang dengan ini manuver untuk 24 sampai 48 jam pertama usia karena kelelahan berkepanjangan fleksor intrauterin. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi; bergantian, skor yang sama dengan yang diperoleh untuk item lain dalam ujian dapat diberikan. 5. Scarf Sign (Tanda selendang) Manuver ini tes nada pasif fleksor tentang korset bahu. Dengan bayi terlentang berbaring, pemeriksa menyesuaikan kepala bayi untuk garis tengah dan mendukung tangan bayi di dada bagian atas dengan satu tangan. ibu jari tangan lain pemeriksa ditempatkan pada siku bayi. Pemeriksa dorongan siku di dada, penebangan untuk fleksi pasif atau resistensi terhadap perpanjangan otot fleksor bahu korset posterior. Titik pada dada yang siku bergerak dengan mudah sebelum resistensi yang signifikan dicatat. Tengara mencatat dalam rangka meningkatkan kematangan adalah: jilbab penuh di tingkat leher (-1); aksila kontralateral baris (0); baris puting kontralateral (1); proses xyphoid (2); baris puting ipsilateral (3), dan aksila ipsilateral baris (4). 6. Tumit ke Telinga Manuver ini mengukur nada fleksor pasif tentang korset panggul dengan tes fleksi pasif atau resistensi terhadap perpanjangan otot fleksor pinggul posterior. Bayi ditempatkan terlentang dan tertekuk ekstremitas bawah dibawa untuk beristirahat di kasur bersama bagasi bayi. Pemeriksa mendukung paha bayi lateral samping tubuh dengan satu telapak tangan. Sisi lain digunakan untuk menangkap kaki bayi di sisi dan tarik ke arah telinga ipsilateral. Para menebang pemeriksa untuk ketahanan terhadap perpanjangan fleksor panggul korset posterior dan catatan lokasi dari tumit mana resistensi yang signifikan adalah dihargai. Tengara mencatat dalam rangka meningkatkan kematangan termasuk resistensi terasa ketika

tumit pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu tingkat (1); baris puting (2); daerah pusar (3), dan femoralis lipatan (4).

c. Hasil Pemeriksaan1 Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.

http://irapanussa.blogspot.com/2012/06/ballard-score.html