Asuhan Keperawatan Persalinan Normal Aplikasi Nanda.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC A.

DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup

bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. B.

ETIOLOGI Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron

C.

ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN  Abortus

 Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan  Umur hamil sebelum 28 minggu  Berat janin kurang dari 1000 gram  Persalinan prematuritas  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu  Berat janin kurang dari 2.449 gram  Persalinan Aterm  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu  Berat janin diatas 2500 gram  Persalinan Serotinus  Persalinan melampaui umur 42 minggu  Pada janin terdapat tanda postmaturitas  Persalinan Presipitatus  Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam D.

BENTUK PERSALINAN

1.

Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.

2.

Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.

3.

Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban. E.

PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN

a.

Perubahan Kadar Hormon

-

Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

-

Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi

-

Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi)

b. -

Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi

-

Produksi dan pelepasan prostaglandin

-

Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal

c. -

Tekanan Janin

Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:  Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus  Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

F.

TANDA-TANDA PERSALINAN Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.

1. 

Persalinan Palsu Terjadi lightening Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : o Kontraksi Braxton hicks o Ketegangan dinding perut o Ketegangan ligamentum rotandum

o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah 

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang o

Dibagian bawah terasa sesak

o Terjadi kesulitan saat berjalan o Sering miksi ( beser kencing ) 

Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena

dirasakan sakit

dan mengganggu terjadi

karena perubahan keseimbangan

estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) o Rasa nyeri ringan di bagian bawah o Datangnya tidak teratur o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda o Durasinya pendek o Tidak bertambah bila beraktifitas 2.

Persalinan Sejati

 Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :  Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan  Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar  Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks  Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :  Pendataran dan pembukaan  Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas  Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah  Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. G.

TAHAP-TAHAP PERSALINAN

1.

Kala I

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. 2.

Kala II Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3.

Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4.

Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H. a.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b.

Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.

Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.

Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I.

LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

1)

Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral

2)

Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3)

Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4)

Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung

5)

Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi

6)

Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7)

Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

 Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan  Kateterisasi kandung kemih  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi J.

KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN

-

Persalinan lama

-

Perdarahan pasca persalinan

-

Malpresentasi dan malposisi

-

Distosia bahu

-

Distensi uterus

-

Persalinan dengan parut uterus

-

Gawat janin

-

Prolapsus tali pusat

-

Demam dalam persalinan

-

Demam pasca persalinan

K.

PENATALAKSANAAN

1.

Kala I

 Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.  Penanganan o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin  Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : 

Warna cairan amnion



Dilatasi serviks



Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar ) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

 Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : 

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi



Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan



Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :



Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten



Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif



Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

 Kamajuan pada kondisi janin 

Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin



Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi



Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.

 Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : 

Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.



Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan



Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V.

2.

Kala II

 Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm. o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu o Menjaga kebersihan diri o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu o Mengatur posisi ibu o Menjaga kandung kemih tetap kosong o Memberikan cukup minum

ng nyaman o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )

 Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: 

Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir



Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua

 

Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir  Kelahiran kepala Bayi  Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir  Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat  Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan  Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah  Periksa tali pusat:

o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya 

Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya



Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi



Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan



Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang



Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya



Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya



Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi



Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya



Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi



Klem dan potong tali pusat



Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.



Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.Kala III

 Manajemen Aktif Kala III 

Pemberian oksitosin dengan segera



Pengendalian tarikan tali pusat



Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

 Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : 

Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi



Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :



Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.



Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.



Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )



Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.



PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi



Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.



Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.



Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.



Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4.

Kala IV  Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.  Penanganan



Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .



Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II



Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.



Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering



Biarkan ibu beristirahat



Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi



Bayi sangat siap segera setelah kelahiran



Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.



Ajari ibu atau keluarga tentang :



Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi



Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

L.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kala I :

1)

Nyeri

akut

berhubungan

dengan

tekanan

mekanik

pada

bagian

presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional 2)

Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II :

1.

Nyeri

akut

berhubungan

dengan

tekanan

mekanik

pada

presentasi,

dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif 2.

Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

3.

Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ). Kala III :

1.

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2.

Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan

3.

Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI Kala IV :

1.

Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.

perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.

DAFTAR PUSTAKA 1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta. 3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta 4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 5. Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta 6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL Nama Mahasiswa : Hindrayanti Tempat Praktek : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta Tanggal Praktek : 27 Maret s/d 01 April 2008 Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008 DATA UMUM Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa 37 Status perkawinan Pendidikan terakhir

: Ny. TW : 30 Tahun : Jakarta : Swasta : Islam : Betawi

Nama Suami : Tn D Umur : 32 Tahun Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : S1 Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2008 NO. RM : 17-91-

: Kawin : D3 DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg 2. Berat badan sebelum Hamil : -

3. Masalah kesehatan khusus : ( - ) 4. Obat-obatan : ( - ) 5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - ) 6. Diet Khusus : ( - ) 7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain : (- ) 8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - ) 9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - ) 10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( -) DATA UMUM MATERNITAS

1. 2. 3. 4.

Kehamilan ini direncanakan : Ya Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008 Jumlah anak di rumah : No. Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan kelamin Lahir Persalinan lahir Selama saat ini Dan proses penolong persalinan 1. Laki-laki Spontan Di RS 2700gr (-) Sehat 2.

Umur

4 thn

Hamil ini. 5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali 7. Masalah kehamilan yang lain : a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-) b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -) c. Trimester III : 8. Masalah Kehamilan Sekarang ; Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji 10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI . 11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya. 13. Masalah persalinan yang lalu : ( - ) RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka. 2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat. 4. Pemeriksaan fisik:  Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m  Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)  Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler.  Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)  Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.  Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.  Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )  Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)  Refleks : + /+. 5. Pemeriksaan Dalam Jam Dilakukan Oleh Pemeriksaan 06.30 Bidan R

10.30

Dokter

Hasil KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - ) Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - ) 7. Laboratorium : Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi pemeriksaan normal (- ) (-) Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Tanggal 31 Maret 2008

Therapi yang diberikan : Jenis therapi Pospargin PP

Rute therapi IM IM

dosis 1 amp 1 juta Ui

Indikasi therapi kontraksi His Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. 2.

Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini. 3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji. LAPORAN PERSALINAN

1.

Kala I : Tanggal Jam 31Maret 2008 Jam.07.30

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.45

1.

Hasil Observasi His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °C KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur. His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan

Analisa data : DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi. DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat. DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.

DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam. DS : DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2.

Kala II Tanggal Jam 31Maret 2008 Jam.11.45

Jam 11.50

Hasil Observasi Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir : Berat badan : 2855 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada : 30 cm Lingkar perut : 28 cm APGAR SCORE ; NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2008,jam 11.50 Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9 Kesimpulan : AS Baik.

1.

Analisa Data : DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan. DS : DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan

3. Kala III Tanggal

Jam

Hasil Observasi

1 menit 2

5 menit 2

2 1 2 1

2 1 2 2

31 2008

Maret Jam.10.30

Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data : 1. DO : Pasien tamapak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi. 2.

DO : terdapat luka epis DS : DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :

1.

Tanggal

Jam

Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam 13.35

Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data : DO : Pasien tampak lemes DS : pasien mengatakan badan terasa lemes DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan. KALA I

No Jam 1 31042008 07.00

Dx. Kep Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.

Tujuan Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu  beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak mengejan sebelum waktunya.

Intervensi Implementasi 1. Managemen nyeri 07.30 Lakukan pengkajian  Mengkaji nyeri nyeri secara klien: PQRST.  komprehensif yang  Mengatur meliputi lokasi, lingkungan yang karakteristik, awitan, nyaman: durasi, frekuensi, Menyarankan kualitas, intensitas atau penunggu satu berat dan faktor orang bergantian, 

Evaluasi Jam 11.30 Subyektif : Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu mengatakan

2

presipitasi membersihkan meskipun  Ekspresikan penerimaan tempat tidur ibu, nyerinya terasa menjaga ibu tetap tapi akan tentang nyeri berusaha untuk  Kurangi rasa takut kering. bertahan. dengan meluruskan 10.00 setiap misinformasi  Mengajarkan ibu Obyektif  Ekspresi meringis 2. Manajemen untuk melakukan lingkungan nafas dalam menahan sakit.  Implementasikan ketika his timbul. Tampak gelisah.  Menganjurkan ibu tindakan untuk  Mampu kenyamanan fisik untuk merubah melakukan nafas tidur dalam seperti menciptakan posisi ketika suasana yang nyaman, miring-miring. timbul his. meminimalkan stimulasi  Menganjurkan ibu  Tidak mengejan lingkungan untuk tidak sebelum  Ibu bersalin biasanya mengejan pembukaan merasa panas dan sebelum lengkap. banyak keringat atasi dianjurkan.  Sering mengubah dengan cara: gunakan posisi tidur. kipas angina/AC, Kipas  Tanda vital: TD: biasa dan 110/80 mmHg, N: menganjurkan ibu 98 x/mnt, R: 24 mandi sebelumnya x/mnt, S: 36,2 oC. 3. Edukasi : prosedur/perawatan Assesment  Demonstrasikan pereda Rasa nyeri nyeri non invasif/ non semakin kuat dan farmakologis : massage, sering, ibu distraksi/imajinasi, mampu relaksasi, pengaturan beradaptasi posisi yang nyaman dengan  Jika ibu tsb tampak kondisinya. kesakitan dukungan/asuhan yang Planing dapat diberikan; lakukan  Berikan support perubahan posisi, ibu untuk tidak sarankan ia untuk mengejan berjalan, dll. sebelum  Anjurkan ibu untuk tidak waktunya. mengejan sebelum  Dampingi ibu pembukaan lengkap sampai  Anjurkan ke keluarga pembukaan intuk mendampingi dan lengkap. melakukan massage  Evaluasi nyeri his. pada punggung atau paha ibu 07.30 Resiko Setelah tindakan 3 jam ibu 1. Kontrol infeksi 07.30 11.00 infeksi b.d. menunjukkan menunjukkan  Terapkan pencegahan universal Mengukur tanda Subjektif pemeriksaan kontrol terhadap infeksi. vital.  Ibu mengatakan  Berikan hygiene yang baik. dalam Kriteria:  Mencuci tangan 2. Proteksi infeksi mengerti adanya

berulang.

Ibu bebas dari tanda dan  gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan  tanda dan gejala infeksi.   3.  4.  5. 

6. 

Monitor tanda dan gejala sebelum dan resiko infeksi infeksi lokal/sistemik sesudah karena ketuban sudah pecah. Cuci tangan sebelum melakukan dan sesudah melakukan tindakan Objektif  Menganjurkan  Tanda vital: TD: tindakan. orang 110/80 mmHg, N: Gunakan sarung tangan agar saja 98 x/mnt, R: 24 steril dalam tindakan terdekat yang menunggui x/mnt, S: 36,4 oC. pemeriksaan dalam.  Tidak terdapat Pertahankan kesterilan 11.00 tanda-tanda selama melakukan Mengukur tanda vital. infeksi. tindakan Monitor tanda vital  Mencuci tangan Assessment Pantau suhu tubuh dan sebelum dan sesudah  Tidak ada tandadenyut nadi tiap 8 jam melakukan tanda infeksi Managemen tindakan. lingkungan Planning Jaga kebersihan tempat Menggunakan sarung tangan  Pertahankan tidur, lingkungan steril saat kesterilan saat Pendidikan melakukan melakukan kesehatan tindakan. Berikan penjelasan pemeriksaan  Pantau tandatentang mengapa klien dalam. tanda infeksi. menghadapi risiko  Anjurkan ibu dan infeksi, tanda dan gejala keluarga untuk infeksi menjaga Administrasi kebersihan diri medikasi dan lingkungan Berikan antibiotik sesuai sekitarnya. program

KALA II No 1

Jam 31-0308 Jam 11.45

Tujuan Dx. Kep Nyeri b.d. Setelah 15 Fisiologis: menit tindakan  Proses keperawatan persalinan. ibu mampu beradaptasi  dengan nyerinya Kriteria:  Ibu mampu mengatur pola  nafas ketika

Intervensi 1. Managemen nyeri Kurangi rasa takut dengan  meluruskan setiap misinformasi  Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support  kedua tungkai ibu. Bantu memimpin pola nafas ibu.  Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.

Implementasi Evaluasi 1145 11.50 Membantu ibu Subjektif mensupport tungkai.  Ibu mengatakan Membantu memimpin sakit ketika meneran. meneran. Menganjurksn ibu untuk merilekskan Objektif  Ibu tampak otot dasar pelvis Memberikan dukungan meringis pada ibu dengan menahan sakit.  Pola nafas ibu memberikan

meneran. Ibu mampu  meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum. 



 4. 

2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan  untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

semangat. teratur. Melibatkan suami Ibu mampu dalam proses meneran dengan kelahiran (menemani tepat. ibu). Menganjurkan ibu mengatur Assesment nafasnya: selalu Ibu mampu mengambil nafas beradaptasi dalam untuk mengisi dengan awal dan akhir nyerinya. kontraksi dan keluarkan perlahan- Planing lahan, mengejan Monitor nyeri panjang dan kuat, ibu. ketika diminta Anjurkan ibu menahan tidak untuk ettap mengejan dulu mengatur pola menganjurkan ibu nafas dan minta untuk berusaha rileks suami terus kepala bagian memberikan belakang bersandar. dukungan.  Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.

KALA III No 1

Jam 11.55

Dx Kep Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

Tujuan Setelah tindakan 15 menit ibu  mampu beradaptasi  dengan nyerinya.  Kriteria: Tampak tenang. Menyatakan  dapat menahan nyeri.

Intervensi Implementasi Evaluasi 1. Managemen nyeri 11.55 12.00 Monitor pelepasan Melakukan monitor Subjektif mengatakan plasenta. pelepasan plasenta.  Ibu Lakukan pemijatan Memberitahu ibu jenis perutnya terasa melilit pada fundus uteri. kelamin dan keadaan dan mules juga terasa Lakukan bayinya. nyeri pada jalan masase lahirnya. perawatan/memperbai Melakukan ki perineum. fundus uteri. Anjurkan ibu untuk Melakukan observasi Objektif  Tanda vital: TD: menggunakan tehnik perineum. nafas dalam untuk Memimpin ibu 120/84 mmHg, N: 94 mengurangi rasa nyeri melakukan nafas x/m, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC.  Anjurkan dalam. suami/keluarga untuk Menganjurkan keluarga TFU 2 jari di bawah pusat. menemani ibu. untuk menemani ibu. menahan 2. Manajemen  Menganjurkan suami Ekspresi lingkungan untuk melakukan nyeri.  Implementasikan masase pada putting Dilakukan kateterisasi tindakan untuk ibu. urine keluar

kenyamanan fisik Mengatur suhu ruangan Kontraksi uterus (+), seperti menciptakan (menghidupkan kipas kuat. suasana yang angin) dan membatasi Plasenta lahir spontan nyaman, penunggu ibu. lengkap, Perdarahan 50 meminimalkan  Mengukur tanda-tanda cc. stimulasi lingkungan vital. 3. Edukasi : Assesment prosedur/perawatan  Nyeri masih aktual.  Demonstrasikan pereda nyeri non Planning invasif/ non  Monitor tanda vital. farmakologis :  Lakukan pengkajian massage, nyeri. distraksi/imajinasi,  Anjurkan penggunaan relaksasi, pengaturan nafas dalam dan posisi yang nyaman distraksi (diajak bicara).  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 2

11.55

Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

Kontrol infeksi 7. selama  perawatan 3 hari. Kriteria:  Tidak terdapat tanda-tanda  infeksi.  

8.  

9.

Infection control  Terapkan pencegahan universal.  Berikan hygiene yang baik.  Jahit luka dengan teknik aseptic  Jaga kesterilan alat yang digunakan.  Gunakan sarungtangan steril  dalam melakukan  rindakan. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. Vital sign

11.55 Melakukan toileting luka sebelum menjahit.  Melakukan observasi luka episiotomi. Menjahit luka dengan  teknik aseptik. Menjaga kesterilan alat. Memakai sarung tangan streril. Mengukur tanda vital.  Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur  ibu.

12.00 Subjektif -

Objektif Luka episiotomi sepanjang 3 cm. Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4. Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris. Tidak terdapat tandatanda infeksi.  Luka tampak basah. Assessment  Tidak terjadi infeksi. Planning  Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka.  Berikan antibiotik sesuai order.  Anjurkan ibu untuk

monitoring  Monitor tanda vital. 10. Incision site care  Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 11. Health Education  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 12. Administrasi medikasi  Berikan antibiotik sesuai program

menjaga hygiene.

KALA IV No 1

Jam 12.30

Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Fatigue b.d. Ibu mampu1. Konservasi energi 12.30 13.45 Proses melakukan Subjektif  Monitor tingkat Mengukur tanda vital. persalinan. konservasi  Memonitor tingkat Ibu mengatakan masih kelemahan ibu. energi stelah merasa lungkrah,  Monitor tanda-tanda kelemahan. tindakan 6 jam. vital ibu.  Membersihkan ibu dan rasanya ingin tidur. Kriteria:  Berikan periode mengembalikan ke Ibu menyatakan istirahat yang cukup. ruang istirahat. Objektif lelah berkurang. Fasilitasi ibu untuk Menganjurkan ibu untuk Tampak lemah. Ibu mampu istirahat. mencona istirahat.  Tanda vital: TD: 120/80 mengatur pola  Menganjurkan ibu untuk mmHg, N: 90 x/mnt,  Berikan istirahatmakanan/nutrisi pada makan dan minum. R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC. aktivitas. 13.35 ibu.  Mau makan dan minum.  Berikan tambahan Menjaga ketenangan Tampak tenang, tidur minuman peroral ruangan. bersama bayinya.  Menganjurkan kepada pada ibu  Berikan suplai oksigen ibu untuk tidak banyak Asessment bergerak dulu. yang cukup bagi ibu.  Tujuan belum tercapai.  Ciptakan lingkungan yang tenang. Planing  Batasi aktivitas ibu.  Lanjutkan intervensi.  Libatkan keluarga  Fasilitasi ibu untuk untuk memberikan beristirahat: Jaga support. ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.