Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Cancer Rectie Kasus.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CANCER RECTIE

DATA KLINIS Nama

: Ny. R

No. Rekam Medis

: 972514

Usia

: 58 Tahun

TB

:

BB

: 46 kg

LILA

:

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Tanjung Baru 001 Keliling Danau Kerinci

Suhu

:

Nadi

:

Kuat (

)

Tidak teratur Tekanan Darah

:

Tanggal Masuk RS

: 9 Maret 2017

Tanggal Pengkajian

: 10 Maret 2017

Catatan Kedatangan

: Kursi roda (

Diagnosa Medis

: Cancer Rectie

(

)

Lemah

( )

Teratur

( )

Brankar (

)

)

Ambulan (√ )

KELUHAN UTAMA (ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT): Pasien adalah rujukan dari RSU M. H. Thalib Sungai Penuh dengan keluhan sulit BAB sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. BAB pasien hanya sedikit-sedikit seperti kotoran kambing. Pasien mengeluhkan nyeri pada anus saat BAB dan banyak keluar darah berwarna hitam dari anus sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSU M. H Thalib selama 10 hari dan dirujuk ke RSUP DR. M. Djamil Padang.

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9 Maret 2017, pasien tampak meringis dan merasa nyeri di anusnya. Pasien tidak mampu menjelaskan nyeri yang ia rasakan. Pasien terlihat melokalisasi nyerinya dan berfokus pada diri sendiri. Menurut keluarga, pasien mengalami kesulitan untuk tidur dan sering terbangun di malam hari karena nyeri yang dirasakan terkadang meningkat. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit BAB dan terkadang hanya sedikitsedikit seperti kotoran kambing. Keluarga mengatakan saat BAB keluar darah berwarna hitam dan merah dan terkadang meningkat disertai nyeri di anus. Sementara BAK pasien dalam batas normal. Keluarga pasien mengatakan pasien enggan untuk makan, karena pasien mengalami penurunan nafsu makan. Menurut keluarga pasien selama 2 bulan terakhir terjadi penurunan berat badan sebesar 5 kg. Diit yang diberikan rumah sakit hanya habis separoh dari yang diberikan. Saat pengkajian pada pukul 13.45 WIB pasien tampak lemah dan keluarga mengatakan dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri pasien dibantu keluarga. Saat pengkajian pasien terpasang IVFD RL 8 jam/kolf. TD 0

mmHg, HR x/i, RR x/i, T

C

Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM, ginjal dan penyakit jantung. Pasien memiliki riwayat jatuh 4 tahun yang lalu dengan fraktur di pinggang.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung. TERAPI DAN OBAT-OBATAN Terapi/obat-obatan

Dosis

Frekuensi

Pemberian

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN Persepsi terhadap penyakit Keluarga mengatakan bahwa pasien kalau sakit dibawa ke dokter dan Rumah sakit terdekat. Keluarga mengatakan bahwa pasien jarang mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung tanpa resep dokter. Selain itu, keluarga juga mengatakan pasien tidak pernah merokok dan tidak ada mengkonsumsi alcohol. Menurut keluarga pasien termasuk orang yang terbuka saat pasien baru pertama kali merasakan nyeri pada anus dan kesulitan dalam BAB, pasien langsung mengatakan kepada keluarganya dan merangatakan merasa cemas dan takut.

Penggunaan Tembakau : (√ ) Tidak ( ) Ya Berhenti (tanggal) : ( - ) Pipa ( - ) Cerutu ( - ) <1 bgks/hari ( - ) 1-2 bgks/hari ( - ) >2 bgks/hari Riwayat bgks/tahun : Alkohol : ( √ ) Tidak ( - ) Ya Jenis/jumlah : -/hari -/minggu -/bulan Obat lain : ( √ ) Tidak ( -) Ya Jenis : - Penggunaan : Alergi (Obat-obatan), makanan, plester, zat warna : Tidak ada Reaksi : Tidak ada Obat – obatan warung / tanpa resep dokter : Tidak ada POLA NUTRISI/ METABOLISME Pasien mendapatkan diet ML (makanan lunak) dari RS. Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mau atau enggan untuk makan makanan yang diberikan karena takut sulit BAB dan juga mengalami penurunan nafsu makan, sehingga pasien hanya makan separoh dari diit yang diberikan dan pasien minum dalam 1 hari ±1500 cc. Pasien mengatakan pasien tidak ada alergi makanan maupun minuman dan pasien tidak ada menggunakan suplemen makanan dari luar. Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit pasien memiliki BB 51 kg dan dalam 2 bulan terkahir terjadi penurunan berat badan sebanyak 5 kg, pasien tampak lebih kurus. Diet / suplemen khusus : ML Nafsu makan : ( - ) Normal ( - ) Meningkat ( √ ) Menurun ( - ) Penurunan sensasi kecap ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Stomatitis Kesulitan menelan (Disfagia) : ( √ ) Tidak ( - ) Ada Gigi : Atas ( lengkap/tidak) Bawah (lengkap/tidak) Riwayat masalah kulit / penyembuhan (√ ) Tdk ada ( - ) Penyembuhan abnormal (- ) Ruam

Gambaran diet pasien dalam sehari Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien makan makanan seperti biasa.

Makan pagi

: ________________________________________________________ _______________________________________________________

Makan siang

: _______________________________________________________ _______________________________________________________

Makan malam : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Pantangan / alergi : ______________________________________________________

POLA ELIMINASI Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien BAK dalam sehari 4-5 kali saat sehat dan sakit ini pasien BAK masih 4-5 kali sehari namun menggunakan pempers. Sedangkan BAB pasien tidak ada hanya keluar darah berwarna hitam dan darah segar sebanyak ±150 cc . Kebiasaan defekasi : Sehat : BAB 1 kali/sehari, BAK lancer Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit BAB dan terkadang BAB hanya sedikit dan seperti kotoran kambing.. Kebiasaan berkemih : Sehat : BAK 4-5 kali sehari Sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan BAK pasien. Alat bantu

: tidak ada

POLA AKTIVITAS/OLAHRAGA Kemampuan perawatan diri : 0 = Mandiri

1 = Dengan alat bantu

3 = Bantuan peralatan dan orang lain

2 = Bantuan orang lain 4 = Tergantung / tidak mampu

Kategori

0

1

2

Makan / minum

√

Mandi

√

Berpakaian / berdandan

√

Toileting

√

Mobilisasi di tempat tidur

√

Berpindah

√

Berjalan

√

Menaiki tangga

√

3

4

Berbelanja

√

Memasak

√

Pemeliharaan rumah

√

Alat bantu

: Tongkat

Kekuatan otot : ESD 4 4 4

444

ESS

EID 4 4 4

444

EIS

Keluhan beraktifitas : Keluarga mengatakan pasien tampak lemah. Saat ini seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga termasuk perawatan diri dan makan. POLA ISTIRAHAT TIDUR Kebiasaan ketika sehat : 3-4 jam/ tidur malam-malam, 1 jam tidur siang. Merasa segar setelah bangun tidur ( tidak bisa dinilai) Masalah : ( - ) Tidak ada ( - ) Terbangun ( - ) Terbangun dini ( √ ) Insomnia ( - ) Mimpi buruk Keluarga mengatakan bbahwa pasien sulit tidur, karena nyeri yang dirasakannya di anus dan keinginan untuk BAB.

POLA KOGNITIF PERSEPSI Saat pengkajian pasien terlihat lemah. Pasien tampak berbicara tidak jelas, tetapi pasien masih bisa menjelaskan nyeri yang dirasakannya. Pasien kurang mampu berinteraksi dengan orang lain karena beerfokus pada dirinya sendiri dan nyeri yang ia rasakan. Deskripsi : nyeri dirasakan di sekitar anus, saat BAB nyeri semakin hebat dan hilang timbul. Skala nyeri 7. POLA PERAN HUBUNGAN Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Masalah keluarga berkenaan dengan hospitalisasi : Keluarga mengatakan karena berasal dari kerinci sehingga yang menemani pasien hanya 2 orang anaknya. Mereka saling bergantian menemani pasien. Keluarga mengatakan semenjak sakit pasien jarang berinterkasi dengan lingkungan sosial karena sering istirahat. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI Keluarga mengatakan pasien sudah 10 tahun tidak menstruasi lagi dan tidak mengingat kapan terakhir menstruasi dan telah menopause. Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak ada menggunakan kontrasepsi oral. POAL KOPING DAN TOLERANSI Perhatian utama tentang perawatan rumah sakit atau penyakit (financial, peratawan diri) : Keluarga pasien mengatakan sangat terbantu untuk biaya perawatan selama pasien di rumah sakit, klien menggunakan BPJS. Untuk perawatan diri pasien, pasien ke kamar mandi menggunakan kursi roda dibantu oleh anaknya setiap hari. Kehilangan dan perubahan besar di masa lalu : Tidak ada

Hal yang dilakukan saat ada masalah

: Menurut anak pasien, pasien dikenal

dengan kepribadian yang terbuka, pasien sering menceritakan penyakitnya kepada anak-anaknya. Pengobatan yang dilakukan untuk menghilangkan stress : Tidak ada POLA KEYAKINAN-NILAI Agama

: Islam

Pantangan keagamaan

: Tidak ada

Pengaruh agama dala kehidupan

: Keluarga pasien mengatakan semua penyakit

yang didapat

adalah cobaan dari Tuhan. Keluarga selalu mendoakan

kesembuhan Ny. R dalam setiap shalat 5 waktunya. PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAANPENUNJANG Diagnostik Laboratorium ANALISA DATA