Asuhan Keperawatan Nyeri.docx

Asuhan Keperawatan pada Ny “S” dengan Masalah Gangguan Nyeri Akut dan Kronik

Di susun oleh : MOH. ZAHRY

AKADEMI KEPERAWATAN BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO Jl. Raya Jabon Km 6 mojoanyar kabupaten mojokerto Telp/Fax: ( 0321) 390203 , Email: [email protected] Website: www.stikes-ppni.ac.id TAHUN AKADEMI 2013 - 2014

BAB 1 TINJAUAN TEORI

1.

DEFINISI

Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang samgat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. (Long. 1996) Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan mau pun berat (Pilharjo. 1992). Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau pun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain. (Asmadi.2008)

2.

FISIOLOGIS NYERI

2.1 STIMULUS nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis,zat kimia,panas,listrik serta mekanik .

Terdapaat beberapa jenis stimulus nyeri diantaranya : FAKTOR PENYEBAB

CONTOH

Microorganisme (virus,bakteri,jamur dll)

Menigitis

Kimia

Tersiram air keras

Tumor

Ca mamae

Iskemi jaringan

Jaringan miokard yang mengalami iskemi karena gangguan aliran darah pada arteri koronaria

Listrik

Terkena sengatan listrik

Spasme

Spasme otot

Obstruksi

Batu ginjal,batu ureter,obstruksi usus

Panas

Luka bakar

Fraktur

Fraktur femur

Salah urat

Keseleo,terpelintir

Radiasi

Radiasi untuk pengobatan kanker

Psikologis

Berduka,konflik

2.2 RESEPTOR NYERI Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan partikular disekitarnya,kaitannya dengan proses terjadinya nyeri maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapat terbagi menjadi : 1.

Exteroreseptor

yaitu reseptor yang berpengaruh terhadapa perubahan pada lingkungan eksternal, antara lain : A. Corpus culum meissineral, corpus culum merkel : untuk merasakan stimulus taktil ( sentuh atau rabaan). B.

Corpusculum krause : untuk merasakan rangsang dingin.

C. Corpusculum rufini : untuk merasakan rangsang panas, merupakan ujung saraf bebas yang terletak di dermis dan subkutis. 2.

Telerseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus yang jauh. 3.

Propioseptor

merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle dan tendon golgi. 4.

Interoseptor

merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ fisceral dan pembuluh darah. Beberapa penggolongan lain dari reseeptor sensorik : 1.

Termoreseptor : reseptor yang menerima sensasi suhu (panas atau dingin).

2.

Mekanoreseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus mekanik.

3.

Nosiseptor : reseptor yang menerima stimulus-stimulus nyeri.

4.

Kemoreseptor : reseptor yang menerima stimulus kimiawi.

2.3 ETIOLOGI NYERI Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan psikis. a.

Secara Fisik

1)

Trauma

a)

Trauma mekanik

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, atau pun luka. b)

Trauma termis

Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibatpanas dingin. c)

Trauma kimiawi

Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat. d)

Trauma elektrik

Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.

2)

Neoplasma

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau metastasa. 3)

Peradangan

Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri yang disebabkan oleh factor fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri.

b.

Secara Psikis

Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Nyeri yang disebabkan factor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt dijumpai pada kasus yang termasuk kategori psikomatik. Nyeri karena factor ini disebut pula psychogenic pain.

2.4 PATOFISIOLOGI NYERI Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi, dimana hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan lain-lain. serabut saraf tertentu bereaksi atas stimulus tertentu. Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut saraf A-Delta),sedangan slow pain (nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut saraf C. Serabut saraf A-Delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat sertea bermielinasi, dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangt kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri. serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi), viseral dan terus menerus. Sebagai contoh mekanisme kerja serabut A-Delata dan serabut C dlam suatu trauma adalah ketika seseorang menginjak paku,sesaat setelah kejadian orang tersebut dalam waktu kurang dari ! detik akan merasakan nyeri yang terlokaliasasi dan tajam, yang merupakan transmisi dari serabut A.dalam beberapa detik selanjutnya, nyeri menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C. ·

Perbedaan Serabut syaraf A-Delta dan C SERABUT A-DELTA

SERABUT C

Bermielinasi

Tidak bermielinasi

Diameter 2-5 mikrometer

Diameter 0,4-12,2 mikrometer

Kecepatan hantar 12-30 m/dt

Kecepatan hantar 0,5-2m/dt

Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tidak terlokalisasi, viseral dan terustajam, menusuk, terlokalisasi dan jelas menerus

Tahap selanjutnya adalah Trasmisi, dimana impuls nyeri kemudian ditrasmisikan serat afferen (A-Delta dan C) ke medulla spinalis melalui dorssal horn, dimana disini impuls akan bersinapsis di substansia geatinosa (lamina II dan III).f Impuls kemudian menyebrang ke atas melewati traktus spinothalamus

anterior dan lateral. Beberapa impuls yang melewati traktus spinothalamus lateral diteruskan langsung ke thalamus tanpa singgah diformatio retikularis membawa impuls fast paint. Di bagian thalamus dan korteks serebri inilah individu kemudian dapat mempresepsikan, menggambarkan, melokalisasi, menginterprestasikan dan mulai beresspon terhadap nyeri. beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus peleospinothalamus pada bagian tengah medulla spinalis. Impuls ini memasuki formatio retikularis dan sistem limbik yang mengatus perilaku emosi dan kognitif, serta integrasi dari sistem saraf otonom. Slow pain yang terjadi akan membangkitkan emosi, sehingga timbul respon gterkejut, marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan jantung bedebar-debar. Secara singkat proses terjadinya nyeri dapat dilihat pada gambar berikut: Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor diperifer Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delata & C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn Impuls besinapsis disubstansia gelatinsa (lamina II dan III) impul melewati traktus spinotalamus

-

Timbul respon nyeri

-

Respon otonom : TD meningkat, keringat dingin

2.4 TEORI- TEORI NYERI 2.4.1

Teori Spesifik

Teori spesifik dikemukakan oleh descartes pada abad 17. Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri, diman asaraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri kesusunan saraf impuls kemudian ditransmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan bersubstansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks. Nyeri kemudian dapat diinterprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri. Teori ini tidak menunjukkan karakterisitik multidimensi dari nyeri, teori ini hanya melihat nyeri secara sederhana yaitu melihat nyeri dari paparanbiologi saja, tanpa melihat variasi dari efek psikologis individu.

2.4.2

Teori pattern

Teori ini dikemukakan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat( serabut A-delta dan serabut C). Stimulus dari serabut saraf ini membentuk sebuah “pattern /pola” dimana impuls perifer dari kedua sraf disatukan di spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan. Sebagaimana halnya dengan teori spesifik,teori ini juga memperhatikan perbedaan persepsi dan faktor psikologis dari masing-masing individu. 2.4.3

Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)

Teori Gate Control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem (Melzack & wall, 1965). Dua sistem tersebut adalah : 1.

substansia gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis.

2.

Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor ( penghambat ) yang terdapat pada batang otak.

3.

KLASIFIKASI NYERI

3.1

NYERI AKUT

Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut,penyakit,atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariantik(ringan sampai berat)dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart&McCaffery,1983;NIH;1986)fungsi nyeri akut adalah untuk memberiperingatan akan cedera atau penyakit yang akan dating.nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali. Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan ),memiliki onset yang tiba-tiba ,dan terlokalisir .nyeri ini biasanya di akibatkan oleh trauma ,bedah,atau inflamasi.hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini,seperti saat sakit kepala ,sakit gigi ,tertusuk jarum ,terbakar,nyeri otot,nyeri saat melahirkan,nyeri sesudah tindakan pembedahan,dan yang lain. Nyeri akut terkadang disertaioleh aktivitas system saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejalagejala seperti:peningkatan tekanan darah,peningkatan respirasi,peningkatan denyut jantung,diaphoresis dan dilatasi pupil.klien yang mengalami nyeri akut memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis ,mengerang,kesakitan,mengerutkan wajah atau menyeringai.klien akan melaporkan secara verbal adanya ketidakanyamanan berkaitan dengan nyeri yang di rasakan. 3.2 NYERI KRONIK nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut intensitasnya bervariasi (ringan sampai berat)dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.penderita kanker maligna yang tidak terkontrol biasanya akan merasakan nyeri kronis terus menerus yang dapat berlangsung sampai kematian. Chronic acute pain dapat dirasakan oleh klien hamper setiap harinya dalam suatu periode yang panjang (beberapa bulan atau bahkan tahun),akan tetapi chronis acute pain juga mempunyai probabilitas yang parah ,kanker yang diderita klien merupakan keadaan yang darat menyebabkan chronic acute pain.nyeri yang diakibatkan karena luka bakar yang parah atau kanker di atas akan dapat terus dirasakan oleh klien sepanjang harinya sampai kondisi yang mendasari timbulnya nyeri tersebut hilang atau terkontrol .pada kasus tertentu,nyeri berakhir hanya dengan berakhirnya kehidupan klien(kematian),seperti contoh pada kasus klien dengan kanker stadium terminal. Chronic non-malignant pain,disebut juga dengan chronic benign pain,nyeri ini juga dirasakan klien hamper setiap harinya selama periode lebih dari 6 bulan dengan intensitas nyeri ringan sampai berat .McCaffery dan pasero(1997)mengidentifikasikan tiga karakteristik khusus pada nyeri chronic nonmalignant: nyeri ini berhubungan dengan penyebab-penyebab yang tidak mengancam kehidupan klien-chronic nonmalignant pain tidak begitu responsive terhadap metode-metode pembebasan nyeri-dapat berlanjut pada sisa kehidupan klien. contoh dari berbagai patofisiologi yang dapat menghantarkan klien pada vhronic non-malignant pain meliputi:

·

berbagai bentuk dari neuralgi-low back pain

·

rheumathoid arthritis-ankylosing spondilitis

· nyeri phantom (suatu bentuk nyeri neurophatic yang timbul setelah salah satu bagian yang diamputasi) · Myofascial pain syndrome (suatu bentuk gangguan pada otot tubuh yang dikarakteristikkan dengan adanya nyeri,spasme otot,tenderness,kekakuan ,dan keterbatasan gerak. Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda dengan yang diperlihatkan oleh nyeri kuat.tanda-tanda vital sering kali dalam batas normal dan tidak disertai dengan dilantasi pupil.tanda dan gejala lainnya yang tampak pada nyeri kronis adalah timbulnya keputusan asaan klien terhadap penyakitnya,kelesuan,penurunan,penurunan,libido dan berat badan,perilaku menarik diri,mudah tersinggung,marah,klien sedikit bertanya tentang nyeri yang ia alami pada petugas kesehatan,dan tidak tertarik pada aktivitas fisik,di mana tanda dan gejala yang muncul hampir sama dengan apa yang Nampak padaklienyang mengalami depresi,klien mungkin akan melaporkan adanya kelemahan ,mengerang,menangis dan menjerit kesakitan mungkin tidak dijumpai seperti pada nyeri akut. Tindakan perawatan yang di rencanakan pada klien yang mengalami nyeri kronis berbeda dengan tindakan perawatan pada klien dengan nyeri akut.tindakan keperawatan yang diberikan harus sesuai dengan pernyataan klien sebagai expert terhadap nyeri yang ia rasakan,tidak semata-mata berdasarkan tanda gejala yang Nampak bonica(1990).Manajemen yang direncanakan termasuk mengidentifikasi penyebab nyeri,mengenali respon emosional klien,serta factor lingkungan eksternal yang berpengaruh terhadap nyeri klien,dan tindakan rehabilitas untuk meningkatkan kemampuan klien untuk beraktifitas. Berikut

di

bawah

ini

perbedaan

antara

nyeri

akut

dan

nyeri

kronis.

Karakteristik

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

Tujuan

Memperingatkan klien Memberikan alas an pada klien terhadap adanya untuk mencari informasi berkaitan dengan perawaran cedera/masalah dirinya

Awitan

Mendadak

Terus menerus /intermittent

Respon otonom

Durasi singkat (dari Durasi lama (6bulan/lebih) ringan beberapa detik sampai 6 sampai berat bulan ) ringan sampai berat

Respon otonom

Frekuensi Jantung Tidak terdapat respon otonom meningkat volume vital sign dalam batas normal sekuncup meningkat tekanan darah meningkat dilatasi pupil meningkat tegangan otot meningkat motilitas gastrointenstinal menurun aliran saliva menurun

Respon psikologis

Anxietas

Depresi keputusan asaan mudah tersinggung/marah menarik diri

4.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSEPSI DAN REAKSI TERHADAP NYERI

1.

Usia

Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri 2.

Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, akan tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormone seks pada mamalia. Hormone seks testosterone menaikan ambang nyeri pada percobaan binatang sedangkan hormone estrogen meningkatkan pengenalan/sensitivitas terhadap nyeri. Bagaimanapun pada manusia lebih kompleks dipengruhi oleh personal, sosial budaya dan lain-lain 3.

Kebudayaan

Perawat sering kali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam maslah nyeri adalah sama. Sehingga mereka mecoba mengira bagaimana pasien berespon nyeri. Sebagai contoh apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri akibatnya pemberian therapy biasa jadi tidak cocok untuk klien berkebangsaan meksiko-amirika. Seorang klien berkebangsaan meksiko-amirika yang menangis keras tidak selalu

mempersipsikan pengalaman nyeri sebagai sesuatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan intervensi (calvillo dan flaskerud. 1991) 4.

Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. 5.

Lokasi dan tingkat keparahan nyeri

Nyeri yang dirahasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa jadi merupakan nyeri berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk. Nyeri tumpul, berdenyut, terbakar dan lain-lain. Sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar 6.

Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)dihubungkan dengan penurunan respon nyeri. Konsep inilah yang mendasari berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri seperti relaksasi. Tekhnik imajinasi terbimbing (guided imagery) dan masase 7.

Ansietas (Kecemasan)

Hubungan antra nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang di rasakan seseorang sering kali meningkatkan presepsi nyeri akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas. Sebagai contoh seseorang yang menderita kanker kronis dan merasa takut akan kondisi penyakitnya akan semakin meningkatkan peresepsi nyerinya Keletihan Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu 8.

Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. Support keluarga dan social Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.

PENGKAJIAN

Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ : a)

P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain. b)

Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.

Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala : ada yang membentur. c)

R (Region), daerah perjalanan nyeri.

Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh. d)

S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.

Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk sdipastikan.

e)

T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.

Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.1 Nyeri akut berhubugnan dengan otot, trauma musculoskeletal atau tulang.

ganguan

pada

kulit,

jaringan

dan

integritas

Tujuan : 1.

Mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang mungkin

2.

Tercapainya kenyamanan pada pasien.

Intervensi : 1. Evaluasi rasa sakit secara regular (misal setiap 2 jam x 12). Catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0 – 10). Rasional : sediakan informasi mengenai kebutuhan atau efektifitas hipertensi. 2. Kaji TTV, perhatikan thakikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit. Rasional : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. Catatan : sebagian pasien mungkin mengalami sedikit penurunan tekanan darah, yang akan kembali ke dalam jangkauan normal setelah rasa sakit berhasil dihilangkan. 3.

Lakukan reposisi sesuai petunjuk, missal semi fowler, miring.

Rasional : mungkin mengurangi rasa sakit dan mengakibatkan sirkubasi. Posisi semi-fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung artitis, sedangkan miring mengurangi tekanan abdominal. 4)

Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Rasional : lepaskan ketegangan rasional dan otot; tingkatkan perasaan control yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. 5)

Observasi efek analgetik

Rasional : respirasi mungkin menurun pada pemberian pada pemberian narkotik dan mungkin menimbulkan efek sinergistik dengan zat-zat anastesi.

2.2

Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan dan imobilisasi.

Tujuan :

1.

Mengajarkan latihan ROM dan cara mengubah posisi

2.

Memberikan pendidikan kebutuhan pada klien

Intervensi : 1.

Bantu klien untuk mengubah posisi dan melakukan latihan ROM.

Rasional : perubahan posisi dan latihan ROM yang sering mengurangi ketegangan otot dan spasme 2.

Bila posisi klien miring, letakkan bantal di antara kaki dan region lumbal.

Rasional : sanggaan ini mengurangi tekanan pada luka. 3. Jelaskan perlunya untuk minum obat secara teratur dan sebelum aktivitas yang dapat menyebabkan nyeri. Rasional : pendekatan preventif untuk mengurangi nyeri termasuk pemberian oabat secara teratur sebelum nyeri menjadi berat, dari pada pendekatan kalau perlu. 4.

Sediakan restock gantung di atas tempat tidur.

Rasional : restock gantung memungkinkan gerakan dengan nyeri sedikit.

2.3

Nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi usus.

Tujuan : 1)

Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2)

Meningkatkan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Intervensi :

1)

Ketahui nyeri klien.

Rasional : dengan mengetahui nyeri klien dan memvalidasi klien dapat membantu mengurangi ansietas klien, yang dapat menurunkan nyeri. 2)

Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen.

Rasional : klien dapat menghubungakan makan atau minum dengan awitan nyeri abdomen, dan dapat membatasi masukan untuk menghindari nyeri. 3)

Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda.

Rasional : nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda obstruksi usus atau peritonitis. 4)

Berikan penghilang nyeri.

a. Bantu dengan perubahan posisi. Rasional : pengubahan posisi dapat membantu menggerakkan udara dalam usus, menghilangkan ..... b. Berikan bantalan hangat di atas abdomen, kecuali selama PIU akut. Rasional : kehangatan merilekskan otot abdomen. c. Dorong latihan relaksasi. Rasional : relaksasi dapat meningkatkan efek terapeutik onbat nyeri. d. Dorong aktivitas pengalihan seperti kunjungan keluarga, hubunan telepone, dan keterlibatan perawatan diri. Rasional : pengalihan dapat membantu mengalihkan klien dari nyeri. e. Berikan anti kolinergik yangn diresepkan untuk memberikan peredaan terhadap kram. Tunda bila terjadi tanda dan gejala obstruksi usus. Hindari analgesik narkotik. Rasional : obat anti kolinergik menurunkan motilitas GI dan membantu meredakan kram. Analgesik narkotik umumnya dihindar karena menutupi gejala komplikasi yang mengancam hidup. Penggunaan kronis dapat juga menyebabkan obstruksi. 5)

Evaluasi keberhasilan rencana penatalaksanaan nyeri.

Rasional : evaluasi sering terghadap peredaan nyeri memungkinkan penyesuaian program untuk keberhasilan maksimum. Kegagalan mengatasi nyeri kronis dapat menimbulkan depresi.

2.4

Nyeri yang berhubungan dengan cedera termal, tindakan, dan imobilitas.

Tujuan : 1)

Mengajarkan tindakan pereda nyeri.

2)

Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien.

Intervensi : 1)

Tunjukkan bahwa anda mengetahui dan memahami nyeri yang dirasakannya.

Rasional : klien yang merasa bahwa ia harus meyakinkan pemberi perawatan yang ragu-ragu tentang keseriusan nyerinya mengalami peningkatan ansietas, yang dapat meningkatkan nyeri. 2)

Berikan privasi untuk klien selama episode nyeri akut.

Rasional : privasi mengurangi rasa malu dan ansietas serta memungkinkan koping lebih efektif. 3) Kolaborasikan dengan klien untuk mengidentifikasi tindakan penghilangan nyeri yang efektif. Kolaborasi ini harus mencakup tindakan yang digunakan selama mengganti balutan. (a) Distraksi (b) Latihan pernafasan (c) Teknik relaksasi Rasional : klien dapat memberikan pandangan yang bermakna terhadap nyeri dan cara menghilangkannya. Nyeri luka bakar tidak dapat diatasi seluruhnya sampai luka benar-benar sembuh. Distraksi merangsang thalamus, otak tengah dan batang otak, yang meningkatkan pembentukan endofrin, mengubah transmisi nyeri. Teknik distraksi telah menunjukkan dapat mengurangi nyeri dan ansietas selama mengganti balutan latihan pernafasan dan teknik relaksasi menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri – ansietas-ketegangan otot. 4)

Lakukan tindakan untuk menurunkan nyeri selama mengganti balutan.

Rasional : penggantian balutan menimbulkan nyeri karena manipulasi luka, pemajanan terhadap udara, dan karena debridement. (a) Berikan analgesik 30 menit sebelum tindakan. Pertimbangan tambahan bolus intravena selama tindakan bila diperlukan. Rasional : pemberian dini memungkinkan efek penuh obat selama mengganti balutan. (b) Basahi balutan yang menempel pada kulit tandur atau luka yang sedang menyembuh dengan sedikit drainase. Rasional : luka ini tidak memerlukan debridment saat mengangkat balutan. Balutan basah memudahkanpengangkatan dan mengurangi ketidaknyamanan serta perdarahan. (c) Berikan dorongan pada klien untuk terlibat dalam perawatan luka jika memungkinkan. Rasional : keterlibatan klien memungkinkan ia mempunyai rasa kontrol.

2.5

Nyeri berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, trombosis vena dalam.

Tujuan : 1)

Mengajarkan tindakan pereda nyeri bagi klien.

2)

Melancarkan peredaran darah balik vena.

Intervensi : 1) Tinggikan tungkai bawah yang sakit lebih tinggi dari ketinggian jantung untuk meningkatkan drainase vena.. Rasional : nyeri vena biasanya diperburuk dengan posisi kaki menggantung dan sedikit menghilang dengan meninggikan kaki. 2)

Jelaskan perlunya menghindari :

(a) Aspirin (b) Obat-obatan yang mengandung aspirin, misal : Bismuth, Pepto-Bismol, Alka-Selizer, beberapa ramuan tradisional yang dingin dan menimbulkan alergi. (c) Oabt non-steroid antiinflamasi, misal : Advil, Midol, Motrin, Indocin, Felden. Rasional : produk ini mempengaruhi koagulasi trombosit plasma.

2.6

Nyeri berhubungan dengan interupsi struktur tubuh, flatus dan imobilitas bedah.

Tujuan : 1)

Mengajarkan tindakan nyeri bagi klien.

2)

Tercapainya kenyamanan bagi klien.

Kriteria hasil : 1)

Klien akan melaporkan penurunan progresif dan nyeri dan peningkatan dalam aktivitas.

Intervensi : 1)

Kolaborasikan dengan klien untuk menentukan intervensi pereda nyeri yang efektif.

Rasional : klien yang mengalami dapat merasa kehilangan kontrol terhadap tubuh dan hidupnya. Kolaborasi dapat membantu meminimalkan perasaan ini. 2)

Kurangi rasa takut klien dan luruskan setiap misinformasi dengan melakukan hal :

(a) Menyuluh apa yang diperkirakan, menggambarkan sensasi yang sejelas mungkin, mencakup beberapa lama ini akan berlangsung. (b) Menjelaskan metode pereda nyeri, seperti distraksi, pemasangan kompres panas, dan relaksasi progresif. Rasional : klien yang disiapkan untuk prosedur yang menimbulkan nyeri dengan penjelasan detail tentang sensori yang akan dirasakannya biasanya mengalami sedikit stres dan nyeri dari pada klien yang menerima penjelasan samar atau tak menerima penjelasan. 3) Berikan klien privasi untuk pengalaman nyerinya, misal : menutup tirai dan pintu ruangan, minta orang lain meninggalkan ruangan. Rasional : privasi memungkinkan klien mengekspresikan nyeri dengan caranya sendiri, yang dapat membantu mengurangi ansietas dan menurunkan nyeri. 4)

Ajarkan klien untuk mengeluarkan flatus dengan mengikuti tindakan ini :

(a)

Berjalan sesegera mungkin setelah pembedahan.

(b) Mengubah posisi secara teratur, sesuai kemungkinan (misal: berbaring tertelungkup atau memilih posisi lutut-dada) Rasional : pada pasca operasi, perlambatan peristaltic menimbulkan akumulasigas yang tak dapat diserap. Nyeri terjadi bila segmen usus yang tak sakit berkontraksi dalam upaya utnuk mengeluarkan gas. Aktivitas mempercepat pulihnya peristaltik dan pengeluaran flatus, posisi yang tepat membantu gas bergerak keatas untuk dikeluarkan.

3.IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN) a)Terapi Farmakologi 1)

Analgesik

Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Walaupun analgesic dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan. Ada 3 jenis analgetik, yakni : a.

Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

b.

Analgesik narkotik atau opiate

c.

Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik

Analgesik dan indikasi terapi Kategori Obat

Indikasi

 Analgesik non narkotik

 Waktu lebih dari enam bulan

 Asetamifolen (Tylenol)

 Daerah nyeri menyebar

 Asam Asetilsalisilat (aspirin)

 Nyeri terasa tumpul, seperti linu, ngilu, dan lain-lain

NSAID  Reseptor saraf simpatis : takikardia, peningkatan respirasi, peningkatan tekanan darah, pucat, lembab, berkeringat dan dilatasi pupil

 Reseptor saraf parasimpatis, penurunan tekanan darah, brakikardia, kulit kering, panas dan pupil konstriksi  Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri

 Penampilan klien tampakj cemas, gelisah, dan terjadi ketegangan otot

2)

Analgesik Dikontrol Pasien (ADP)

Klien menerima keuntungan apabila ia mampu mengontrol terapi nyeri. Apabila klien bergantung kepada perawat untuk analgesia, maka sering kali terjadi siklus yang tidak teratur pada pergantian nyeri dan status analgesia. Klien merasakan nyeri dan minta obat, tetapi perawat terlebih dahulu harus mengkaji klien dan kemudian menyediakan obat. System pemberian obat yang disebut ADP, merupakan metode yang aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pasca operasi, dan nyeri traumatic. Kebanyakan klien lebih menyukai metode pemberian injeksi berkala. Hal ini merupakan system pemberian obat yang memungkinkan klien mendapatkan medikasi nyeri ketika mereka menginginkan obat tersebut tanpa resiko overdosis.

3)

Anastesi Lokal dan Regional

Anastesi local adalah suatu keadaan hilangnya sensasi pada lokalisasi bagian tubuh. Dokter menggunakan anastesi local saat menjahit luka membantu persalinan dan melakukan pembedahan sederhana. Anestesi local dapat dioleskan secara topical pada kulit yang membrane muka atau diinjeksikan untuk menganestesikan bagian tubuh tertentu. Obat-obatan menyebabkan kehilangan

sensasi sementara dengan menghambat konduksi saraf. Obat-obatan ini juga memblokir fungsi otonom dan fungsi motorik. Dengan demikian, apabila klien merasa kehilangan sensasi untuk sementara waktu pada suatu bagian tubuh, maka fungsi motorik dan fungsi otonom juga hilang.

4)

Analgesia Epidural

Merupakan anestasia local dan terapi efektif untuk menangani nyeri paska operasi akut, nyeri persalinan dan melahirkan, dan nyeri kronik, khususnya yang ada hubungan dengan kanker. (Mc Nair, 1990). Analgesia ini memungkinkan pengontrolan atau pengulangan nyeri yang berat tanpa efek sedative dari narkotik parental atau oral yang lebih serius. Analgesia Epidural berlangsung dalam jangka waktu pendek / panjang, tergantung pada kondisi klien dan harapan. Terapi jangka pendek digunakan untuk mengatasi nyeri akibat bedah intratorak, bedah abdomen, dan bedah ortopedi. Terapi jangka panjang digunakan untuk nyeri yang tidak dapat dikendalikan, pada bagian tubuh bawah, khususnya bila bagian tubuh itu bilateral.

b)

Terapi Non Farmakologi

1.

Teknik Distraksi

Adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distrasi yang dapat dilakukan diantaranya adalah : 

Bernafas lambat dan berirama secara teratur



Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya



Mendengarkan musik



Mendorong untuk berkhayal (guided imagery)



Massage (pijatan)

2.

Teknik Relaksasi

Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakitnya. Teknik Relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat dan lingkungan yang tenang. Prinsipnya klien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca mantra atau do’a atau zikir dalam hati seiring dengan ekspirasi udara paru. Langkah-langkah latihan relaksasi autogenic :

a)

Persiapan sebelum mulai latihan

o Tubuh berbaring, kepala disanggah dengan bantal, dan mata terpejam o Atur nafas hingga nafas lebih teratur o Tarik nafas sekuat-kuatnya lalu buang secara perlahan-lahan b)

Langkah 1 : merasakan berat

o Fokuskan perhatian pada lengan dan bayangkan kedua lengan terasa berat. Selanjutnya secara perlahan-lahan bayangkan kedua lengan terasa kendur dan ringan. o Lakukan hal yang sama pada bahu, punggung, leher, dan kaki. c)

Langkah 2 : merasakan kehangatan

o Bayangkan darah mengalir keseluruh tubuh dan rasakan hawa hangatnyaaliran darah. Katakana dalam hati “ Saya merasa senang dan hangat “. o Ulangi enam kali. d)

Langkah 3 : merasakan denyut jantung

o Tempelkan tangan kanan pada dada kiri dan tangan kiri pada perut. o Bayangkan dan rasakan jantung berdenyut dengan teratur dan tenang. o Ulangi enam kali. e)

Langkah 4 : latihan pernafasan

o Posisi tangan tidak berubah. o Katakana dalam diri “ nafasku longgar dan tenang “. o Ulangi enam kali. f)

Langkah 5 : latihan abdomen

o Posisi kedua tangan tidak berubah. Rasakan pembuluh darah pada perut mengalir dengan teratur dan terasa hangat. o Ulangi enam kali. g)

Langkah 6 : latihan kepala

o Kedua tangan kembali keposisi awal. o Katakana dalam hati “ kepala saya benar-benar dingin “.

o Ulangi enam kali. h)

Langkah 7 : akhir latihan

Melekatkan (mengepalkan) lengan bersamaan dengan nafas dalam lalu buang nafas pelan-pelan sambil membuka mata. 3.

Hipnotis

Adalah suatu teknik yang menghasilkan suatu keadaan tidak sadar yang dicapai melalui gagasangagasan yang disampaikan oleh pehipnotis. 4.

Imajinasi Terbimbing

Adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu bayangan mental relaksasi dan kenyamanan. Dengan mata terpejam, individu diinstruksikan untuk membayangkan bahwa dengan setiap napas yang diekhalasi secara lambat ketegangan otot dan ketidaknyamanan dikeluarkan, menyebabkan tubuh yang rileks dan nyaman. 5.

Prosedur Bedah Saraf

Menghilangkan nyeri kronis yang tidak bisa dikendalikan oleh analgesik (nyeri intractable) dapat dikurangi atau ditiadakan oleh berbagai macam prosedur bedah saraf. Bentuk-bentuk lain pengendalian nyeri dicoba sebelum dengan cara bedah saraf. Prosedur-prosedur bedah saraf secara keseluruhan belum berhasil. Pembatasan utama termasuk yang berlangsung tidak lama, terjadi disesthesia (nyeri yang dimunculkan dengan meraba kulit akibat bedah yang mengganggu aferen) dan menambah disfungsi neurologis. Neuroktomi mempunyai keterbatasan pada saraf perifer yang dapat kembali regenerasi. 6.

Stimulator-stimulator Listrik

Berguna untuk modifikasi stimulus dengan memblok atau merubah stimulus nyeri dengan stimulus yang dirasakan nyeri. Terdapat 2 jenis stimulus-stimulus listrik, yaitu: a)

Stimulator saraf listrik transkutan (TENS) yaitu stimulator bertenaga baterai yang dipakai diluar

b) Stimulator sumsum belakang yaitu penempatan elektroda pada atau dekat sumsum tulang belakang (Instrusif)

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Yogyakarta:Graha Ilmu Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC Prasetyo,Sigit Nian.2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC