Asuhan Keperawatan Mater Lika.docx

Asuhan Keperawatan Pada Ny. A dengan post partum normal di R. VK RS. Salak

I. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pekerjaan Status perkawinan Alamat Tanggal pengkajian

: Ny. A : 22 Tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Cipaku RT 03 RW 12 : 7 Juni 2018

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. W Umur : 28 Tahun Pekerjaan : Chef Alamat : Cipaku RT 03 RW 12 2. Data Subjektif a. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di luka episiotomi b. Riwayat Kesehatan Sekarang Saat dikaji pada tanggal 7 juni 2018, klien datang ke Rumah Sakit Salak diantar oleh suaminya, klien mengeluh nyeri karena luka episiotomi. klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk di luka episiotomi. klien mengatakan skala nyeri 7 dari (1-10). Klien mengatakan nyeri timbul jika bergerak dan hilang jika istirahat. c. Riwayat Persalinan Jenis persalinan Jenis kelamin BB TB Perdarahan Masalah persalinan

: Spontan, dengan total lama persalinan 12 jam : Perempuan : 3,48 Kg : 47 cm : 250 cc selama persalinan : tidak ada

d. Riwayat Menstruasi Menarche : 10 tahun Lamanya : 7-8 hari Siklus : 28 hari, jumlah darah yang keluar banyak HPHT : 31 Agustus 2017 HPL : 7 Juni 2018 e. Riwayat Obstetri, G2P2A0 No

Jenis Kelamin Umur

1. .

Lak-laki

7 tahun

Riwayat Persalinan Lahir Usia Penolong Hamil normal 38 mgg bidan

f. Riwayat Kesehatan Lalu - Penyakit : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun - Alergi : klien mengatakan alergi terhadap seafood - Merokok : klien mengatakan tidak merokok - Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan g. Riwayat Keluarga / Genogram

Keterangan : : Laki – laki : Perempuan : Klien : Tinggal serumah : Garis keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan.

BBL

Ket

2900 gr

-

h. Keadaan Psikososial 1) Perubahan Keluarga Klien mengatakan sangat senang dengan bertambahnya anggota keluarga yang baru, dikeluarganya pun sangat diharapkan cucu ke dua. 2) Respon Klien Kien tampak kooperatif saat berinteraksi dengan petugas kesehatan maupun klien lainnya. 3) Harapan Selama di Rumah Sakit Klien mengatakan ingin cepat pulih dan menimang bayinya karena saat ini bayinya ada di ruang perawatan anak. i. Riwayat Keluarga Berencana Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB, namun klien berencana untuk menggunakan pil/suntik KB. j. Pola Kebiasaan Sehari – hari 1) Makan dan Minum Klien makan tiga kali sehari, dengan nafsu makan baik, makan dengan porsisedang dan tidak mengalami pantangan makanan. Klien minum ±8 gelas sehari 2) Eliminasi Klien mengatakan BAB satu kali sehari kadang lebih tanpa ada hambatan. Klien BAK ±3 kali sehari tanpa ada hambatan. 3) Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan semenjak ingin melahirkan bayinya sulit untuk tidur. Biasanya klien tidur sekitar 7 – 8 jam sehari. 4) Personal Hygiene - Klien mandi dua kali sehari, namun klien sesekali merasakan ngilu terhadap perutnya. - Frekuensi gosok gigi : dua kali sehari (bersamaan dengan mandi) k. Pemeriksaan Fisik 1) Secara Umum - Tanda – tanda vital TD : 120/90 mmHg N : 88x/mnt S : 36,6oC R : 24x/mnt - Antropometri BB sekarang : 70 Kg BB sebelum hamil : 50 Kg TB : 158 cm LILA : 25,5 cm

2) Head to Toe - Kepala Inspeksi Palpasi - Mata Inspeksi

: Rambut berwarna hitam, tidak ada lesi dan ketombe. : Tidak adanya nyeri tekan. : Konjungtiva an-anemis, sklera an-ikterik, bola mata simetris, pupil isokord

-

Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. - Mulut Inspeksi : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis, karies (-) - Leher Inspeksi : Tidak nampak benjolan tyroid, tidak nampak lesi. Palpasi : Tidak terdapat benjolan tyroid, tidak ada nyeri tekan. - Dada (Paru dan Jantung) Inspeksi : Dada simetris, tidak terdapat retraksi dada Palpasi : (tidak terkaji) Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonchi(-), wheezing(-) Perkusi : (tidak terkaji) - Payudara (tidak terkaji) Pemeriksaan puting, benjolan, lesi. - Abdomen Inspeksi : Tampak linea nigra, stria gravidarum, bentuk simetris. Auskultasi : Bising usus 6x/menit. Palpasi : TFU 1 jari dibawah pusat 12 cm, kontraksi tegang. - Perineum Inspeksi : Terdapat luka episiotomi, REEDA (-), jahitan rapi, kebersihan baik, hemoroid (-), terdapat 4 hecting. - Lokhea Inspeksi : Terdapat lokhea rubra berwarna merah tua, dengan jumlah ±200 mL, konsistensi kental. - Ekstremitas Inspeksi : Tidak ada lesi, edema (-), varises (-), infus RL lengan kiri 15 tpm. Palpasi : nyeri tekan (-), edema (-) Kekuatan 5 5 5 5 l. Data Penunjang HB : 12,3 gr/dL (normal 12,0 gr/dL – 16,0 gr/dL) m. Program Therapy 1) Program supp 1x1 2) Infus RL 500 mL 15 tpm

II.

Analisa Data Data Senjang DS : P : Klien mengatakan nyeri di bagian luka episiotomi Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk R : Klien mengatakan nyeri di bagian episiotomi S : Klien mengatakan nyeri dengan skala 7 dari 110 T : Klien mengatakan nyeri ketika bergerak, dan hilang ketika bergerak DO : - TTV TD : 120/90 mmHg N : 88 x/mnt S : 36,6oC R : 24 x/mnt - Klien tampak berhati – hati dalam bergerak - Klien tampak meringis - Tampak luka episiotomi 4 hecting DS : - Klien mengatakan sulit bergerak - Klien mengatakan masih ragu untuk berjalan

Etiologi Post Partum

Pispek Fisiologis

Sistem Reproduksi

Involusi Uteri

Luka Perinium

Nyeri Akut

Post Partum

Aspek Fisiologis

Sistem Reproduksi DO : - Klien tampak bergerak sedikit perlahan – lahan - Klien tampak dibantu keluarga saat melakukan aktivitas - Klien tampak belum bisa miring kanan dan kiri

Masalah Nyeri Akut

Involusi Uteri

Luka Pada Perinium

Nyeri Akut

Hambatan Mobilitas Fisik

Keterbatasan Fisik

DS : - Klien mengatakan sulit tidur pasca persalinan - Klien mengatakan biasanya tidur 7-8 jam DO : - Klien tampak mengantuk - Klien tampak sering menguap - Klien tampak lemah - Tampak lingkaran hitam pada kantung mata

Hambatan Mobilitas Fisik Post Partum

Aspek Fisiologis

Sistem Reproduksi

Involusi Uteri

Luka Pada Perinium

Nyeri Akut

Gangguan Pola Tidur III.

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d luka episiotomi 2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri akut 3. Gangguan pola tidur b.d nyeri post partum

Gangguan Pola Tidur

IV.

Rencana Keperawatan

Dx Nyeri Akut b.d luka episiotomi

Tujuan Kriteria Hasil Tupan : Setelah dilakukan tindakan Nyeri keperawatan selama 2 x 24 berkurang/hilang jam diharapkan klien : 1. TTV dalam keadaan Tupen : normal keadaan Luka episiotomi umum klien baik sembuh 2. Mampu mengenali nyeri 3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Mengatakan rasa nyaman Hambatan mobilitas Tupan : Setelah dilakukan tinidakan fisik b.d nyeri akut Tidak terjadi keperawatan 2 x 24 jam hambatan diharapkan klien : mobilitas fisik 1. Klien mampumelakukan Tupen : ROM aktif ambulasi Nyeri teratasi dengan perlahan 2. Klien mampu melakukan mobilisasi

Intervensi 1. Kaji keadaan umum dan TTV 2. Kaji skala nyeri’ 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 4. Atur posisi klien senyaman mungkin 5. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Rasional 1. Mengetahui keadaan umum klien 2. Mengetahui skala nyeri 3. Mengurangi rasa nyeri 4. Memberikan kenyamanan 5. Membantu proses penyembuhan

1. Kaji tingkat kemampuan ROM aktif klien 2. Anjurkan klien untuk melakukan ambulasi (miring kanan – miring kiri, duduk, berdiri) 3. Anjurkan cara – cara yang benar dalam melakukan macam – macam ambulasi

Gangguan pola tidur b.d nyeri post partum

1. Kaji pola tidur klien 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman 3. Beri posisi yang nyaman 4. Edukasi kebutuhan

1. ROM aktif dapat membantu dalam mempertahankan / meningkatkan kekuatan otot 2. Ambulasi merupakan usaha koordinasi diri muskuloskeletal dan sistem saraf 3. Agar klien terhindar dari kerusakan pada anggota tubuh yang luka 1. Sebagai indikator cukup 0 tidaknya kebutuhan tidur 2. Memberkan kenyamanan 3. Membantu klien tidur dengan nyenyak

Tupan : Tidak terjadi gangguan pola tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien : 1. Mengetahui pola tidur yang normal 7

Tupen : Nyeri teratasi

– 8 jam per hari 2. Dapat tidur nyenyak

istirahat tidur

4. Membantu proses penyembuhan