Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Kronik.docx

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANGAN ICU

Rumah Sakit Umum Daerah Cileungsi Jl.Raya Cileungsi Jonggol KM. 10 Cileungsi - BOGOR 2018

LEMBAR PENGESAHAN Standar asuhan keperawatan ini disusun oleh tim sub.mutu komite keperawatan dan telah disahkan untuk dipergunakan oleh perawat dan bidan di lingkungan RSUD CILEUNGSI KABUPATEN BOGOR

Disahkan oleh : DIREKTUR RSUD CILEUNGSI

Drg.Mike Kaltarina MARS

Cileungsi, oktober 2018

Tim penyusun

DAFTAR ISI

lembar pengesahan daftar isi standar asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik standar asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes melitus standar asuhan keperawatan pada pasien dengan chronic heart failure standar asuhan keperawatan pada pasien dengan pneumonia standar asuhan keperawatan pada pasien dengan post op craniotomy standar asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragic standar asuhan keperawatan pada pasien dengan DHF standar asuhan keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru standar asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipertensi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

I. TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan total/hampir total, hilangnya kemampuan ginjal untuk menegluarkan sisa produksi dan mempertahankan keseimbangan cairan dan air. Gagal ginjal kronik (GGK) suatu keadaan dimana fungsi filtrasi glomekolus dan timbul bila ginjal tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan konsisten dengan kehidupan dan bila kembalinya fungsi tidak diharapkan. Penyakit ginjal kronik adalah penyakit ginjal tahap akhir. Mencakup kehilangan fungsi nefron profesik dan tidak dapat pulih. Gagal ginjal kronik adalah penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak keversirel dan cukup lanjut. Menurunnya fungsi glomekolus dapat berlangsung berbulan-bulan sampai tahun dan melalui tahapan-tahapan yaitu : 1.

Decrese Renal reserve.

-

fungsi ginjal 40 – 70 % normal.

-

Kapak ureum dan kreatinin dalam batas normal

-

Saringan ginjal mengalami kerusakan 50-60 % (ginjal masih berfungsi normal sampai kerusakan 80 %)

2.

Renal Incufficiency

-

Fungsi ginjal 20 –40 % dari fungsi nefron

-

Fungsi filtrasi menurun

-

Fungsi eksresi dan non eksresi terganggu.

-

Ureum kreatinin meningkat

-

Nocturia, poliuria, anemia.

3.

Loud Stage Renal Disease.

-

Fungsi ginjal kurang 15 %

-

Pengaturan hormon dan pengeluaran zat yang tidak diperlukan terganggu

-

Keseimbangan cairan dan elektrolit terganggu

-

Ureum kreatinin lebih meningkat

-

Anemia, Hipokalsemia, metabolik asidosis, hyperkalsemia.

Menurut penyebabnya penyakit ginjal dapat digolongkan dalam dua golongan yaitu : 1.

penyakit ginjal primer

Disebabakan oleh ginjal itu sendiri, misalnya : Glomekulonefkitis 2.

Penyakit Ginjal Sekunder

Sebagai akibat penyakit diluar ginjal, misalnya ; DM, dan lain-lain.

B. ETIOLOGI Terjadinya gagal ginja kronik akibat dari ; 1.

infeksi yang berulang dan nefritis yang memburuk.

2.

Obstruksi saluran kemih.

3.

Obstruksi pembuluh darah dan akibat diabetes maupun hypertensi yang lama.

4.

Scan pada jaringan ginjal sampai trauma langsung dari ginjal.

Faktor-faktor pemburuk yang harus dideteksi pada GGK yaitu : -

Infeksi traktus urinarius

-

Obstruksi traktus urinarius.

-

Hypertensi

-

Gangguan Perfusi/aliran darah ginjal

-

Gangguan elektrolit

-

Pemakaian obat-obatan nefrotoksik.

Manifestasi klinik Karena pada gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan memperlihatkan tanda dan gejala keparahan. Tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal kondisi lain yang mendasari dan usia pasien. Efek uremia terhadap Biokimia -

Bun meningkat, creatinin meningkat

-

Potassium meningkat kadang-kadang menurun selama periode diuretik.

-

Serum sodium meningkat, jika urine out put sedikit, menurun jika urine output banyak.

-

Serum kalium menurun karena phosphate meningkat.

-

Serum magnesium meningkat pada oliguria, menurun pada diuresis.

-

Serum klorida menurun sampai nausea dan vomiting.

-

Serum phosphate meningkat. Hubungan dengan phosphate sedikit dieksresi ginjal.

-

Serum sulfate meningkat pada uremia.

-

Asidosis – menurun eksresi acid dan keabsorbsi bicarbonat.

Gangguan Pada Sistem 1.

2.

3.

Gastrointestinal. a.

Anoreksia, nausea, dan vomiting.

b.

Foeter uremia, stomatitis dan parotitis.

c.

Cegukan (Hiccup).

d.

Gastritis ekosif, ulkus peptik dan kolitis uremik.

Hematologik a.

Anemia normokrom

b.

Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia.

c.

Gangguan fungsi leokosit.

Endokrin a.

Puberitas terlambat

b.

Gangguan seksual Libido, Fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki sedangkan pada perempuan timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenorea.

4.

c.

Gangguan toleransi glukosa.

d.

Gangguan metabolisme lemak

e.

Gangguan metabolisme vitamin D

Integumen a.

Kulit berwarna pucat dan kekuning-kuningan.

b.

Gatal-gatal dengan eksokoriasi

c.

Ekimosis akibat gangguan nematologik

d.

Urea frost

5.

6.

7.

Saraf dan Otot a.

Restless leg syndrome

b.

Burning feet syndrome

c.

Ensefalodati metabolik

d.

Miopati

Sistem Kardivaskuler a.

Hypertensi

b.

Nyeri dada dan sesak napas

c.

Gangguan irama jantung

d.

Edema.

Gangguan Sistem lain a.

Tulang : Osteodistrofi Renal

b.

Asam basa : asidosis metabolik

c.

Elektrolit : hipokalsemia, hiperfosfatemia. Hiperkalemia..

Pemeriksaan Penunjang Pada GGK. o Radiologi o Pemeriksaan Radiologi Jantung o Foto polos abdomen o Pemeriksaan Radiologi Paru o Pielografi Intravena (PIV) o Pemeriksaan Pielografi Ketrograp o USG o Biopsi Ginjal o Kenogram o Pemeriksaan laboratorium. o Pemeriksaan Radiologi tulang

Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan keseimbangan cairan (lebih dari kebutuhan) berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal.

2.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat.

3.

Gangguan integritas kulit B/D peningkatan kadar ureum dalam darah.

4.

Kecemasan B/D ancaman status kesehatan.

5.

Activity intolerance B/D kelemahan secara umum.

6.

Potensial terjadinya CO B/D tahanan sirkulasi nampak dari retensi cairan.

7.

Resiko terjadinya gangguan oksigenasi dan transport O2 B/D penurunan kadar HB dalam darah.

Komplikasi Komplikasi potensial gagal ginjal kronis yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perwatan mencakup ; 1.

Hiperkolemia akibat penurunana ekskresi asidos metabolik, katabolisme dan masukkan diet berlebihan.

2.

Peridarkitis, ekusi perikardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuad.

3.

Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron.

4.

anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin, dan kehilangan darah selama hemodalisis

5.

Penyakit tulang kalsifikasi metastatik akibat retensi fostat, kadar kalsium serum yang rendah metabolisme vit. D abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.

Penatalaksanaan Tujuan pentalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi dan homeostatis selama mungkin. Komplikasi dapat dicegah atau dihambat dengan pemberian antihipertensif, eritropoetin, suplemen besi, agens pengikat fosfat, dan suplemen kalsium, pasien juga perlu penanganan dialisis yang adekuad untuk menurunkan kadar produk sampah uremik dalam darah. a.

Intervensi diet Pengetahuan yang cermat terhadap masukan protein, masukan cairan natrium, dan pembatasan kalium.

b.

Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditandai dengan antasida.

c.

Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif.

d.

Hiperkolemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium pada seluruh medikasi okal maupun intra vena.

e.

Anemia ditangani dengan epogen

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS

II. TINJAUAN TEORITIS C. PENGERTIAN  Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Suzzane C. Smeiltzer, 2001)  Diabetes Melitus adalah masalah yang mengancam hidup (kasus darurat) yang disebabkan oleh defisiensi insulin absolute / relative (Doengoes, 2000)  Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolisme akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah disertai lesi pada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron (Arief mansjoer, 1995) B. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI 1. DM Tipe I (IDDM) ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pancreas yang disebabkan oleh : a. Faktor genetik : dietmukan pada individu yang mempunyai antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu b. Faktor imunologik efek preparat imunosupresif, efek proyektif yang ditimbulkan insulin dengan dosis kecil terhadap fungsi sel beta yang menyebabkan respon autoimun dan mendestruksi sel beta. c. Faktor lingkungan : faktor eksternal yang dapat mendestruksi sel beta pankreas seperti infeksi virus toxin tertentu 2. DM Tipe II (NIDDM) ditandai oleh resistensi insulin yang disebabkan oleh faktorfaktor pendukung, yaitu : a. Faktor genetik b. Usia c. Obesitas d. Riwayat keluarga DM e. Kelompok etnik tertentu C. PATOFISIOLOGI Hiperglikemia terjadi akibat produksi glukosa yang tak terukur oleh hati dan juga dari makanan yang tidak dapat disimpan dalam hati. Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glikosa yang tersaring ke luar, akibatnya terjadi glikosuria. Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai dengan pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan

disebut diuresisi osmosis, akbiatnya akan terjadi poliuri dan kompensasinya adalah rasa haus yang lebih (polidipsi) Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan simpanan / cadangan kalori sehingga pasien mengalami peningkatan nafsu makan (poliopagia). Gejala lainnya eperti kelemahan , kelelahan dan penurunan BB Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis dan glikoneogenesis. Namun pada defisiensi insulin proses ini terjadi tanpa hambatan dan turut menimbulkan hiperglikemia, pemecahan lemak dan produksi benda keton, sehingga dapat menimbulkan ketoasidosis. (Suzzane C. Smeiltzer, 2001. D. TANDA DAN GEJALA  Poliuri  Polidipsi  Polifagi  BB menurun  Kelemahan dan kelelahan  Nyeri abdomen, mual, muntah  Luka yang lama sembuh, kelainan kulit : gatal-gatal  Kesemutan  Infeksi saluran kemih  Infeksi vagina : keputihan  Hiperventilsai, nafasberbau keton  Penurunan kesadaran / koma E. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Glukosa darah : meningkat 200 mg/dl atau lebih  Aseton plasma : meningkat secara mencolok  Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat  Osmolalitas serum : meningkat tapi biasanya kurang dari 330 mOsm/lt  Elektrolit : natrium mungkin normal, meningkat atau menurun ; kalium : normal atau peningkatan semu, selanjutnya akan menurun ; fosfor : lebih sering menurun  Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir.  Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan HCO3 menurun (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik  Darah Lengkap : Ht mungkin meningkat (dehidrasi), lekositosis, hemokonsentrasi  Uraeum / kreatinin : mungkin normal atau meningkat  Insulin darah : mungkin menurun / bahkan mungkin sampai tidak ada (tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II)  Urin : gula dan aseton positif ; berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat  Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan infeksi pada luka.

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DIABETES MELITUS A. PENGKAJIAN Standar pengkajian bersifat sistematis dan komprehensif, akurat dan terus menerus sehingga didapatkan data. Pengkajian dapat dilakukan melalui teknik wawancara, inspkesi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Data yang harus dikaji pada pasien DIABETES MELITUS adalah : a. b. c. d. e. f. 

   



 

 

Identitas / biodata Keluhan utama dan keluhan tambahan Riwayat kesehatan saat ini dan kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan keluarga Pola kebiasaan sehari-hari dan gaya hidup Pemeriksaan fisik : Aktivitas/Istirahat - Kelemahan, letih, sulit bergerak/berjalan - Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat - Takikardi, takipnea, letargi, disorientasi, koma Sirkulasi - Hipertensi, kebas, kesemutan pada ekstremitas - Ulkus pada kaki, penyembuhan lama, kulit kering, kemerahan, panas Integritas Ego - Stress, tergantung pada orang lain, ansietas, peka rangsang Eliminasi - Perubahan pola berkemih, nokturia, ISK, nyeri tekan abdomen - Diare Makanan/Cairan - Hilang nafsu makan, mual, muntah - Peningkatan masukan karbohidrat - Penurunan BB, haus Neurosensori: - Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas, parestesia - Gangguan penglihatan - Disorientasi ; letargi, mengantuk, kacau mental, kejang, koma Respirasi - Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum Keanyamanan dan keamanan - Abdomen tegang, nyeri, wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati - Kulit kering, gatal, ulkus, menurunnya kekuatan rentang gerak Seksualitas - Rabas vagina (cenderung infeksi) - Impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita Pembelajaran / Penyuluhan - Fakor-faktor resiko keluraga ; riwayat hipertensi, stroke, penyakit jantung, diabetes melitus, penyembuhan yang lambat. - Penggunaan obat steroid, diuretik, dilantin, fenobarbital

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien DIABETES MELITUS adalah Diagnosa Aktual : 1. Kurang volume cairan berhubungan dengan diuresisi osmotik, diare, muntah, masukan dibatasi 2. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupa insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme 3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan energi metabolik, insufisiensi insulin, status hipermetabolisme 4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) berhubungan dengan kurang sumber informasi, keterbatasan kognitif Diagnosa Resiko : 1. Resiko tinggi infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah, penurunan fungsi lekosit, infeksi sebelumnya 2. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa-insulin dan atau elektrolit C. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan/ Rencana Masalah Kolaborasi keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit Volume Cairan NOC: Berhubungan dengan:  Fluid balance  Kehilangan volume  Hydration cairan secara aktif  Nutritional Status : Food and  Kegagalan mekanisme Fluid Intake pengaturan Setelah dilakukan tindakan DS : keperawatan  Haus selama….. defisit DO: volume cairan  Penurunan turgor teratasi dengan kulit/lidah kriteria hasil:  Membran mukosa/kulit  Mempertahankan urine kering output sesuai dengan usia  Peningkatan denyut nadi, dan BB, BJ urine normal, penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, suhu penurunan tubuh dalam batas normal volume/tekanan nadi

Intervensi NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

       

Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda tanda Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas Konsentrasi urine turgor kulit baik, meningkat membran mukosa Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa meningkat haus yang berlebihan Kehilangan berat badan  Orientasi terhadap waktu secara tiba-tiba dan tempat baik Penurunan urine output  Jumlah dan irama HMT meningkat pernapasan dalam batas Kelemahan normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan  terhadap kebutuhan metabolisme tubuh 

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Setelah dilakukan DS : tindakan  Laporan adanya sedikit keperawatan selama aktivitas atau tidak ada …. Ketidak aktivitas seimbangan nutrisi DO: lebih teratasi dengan  Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil: mm untuk wanita dan >  Mengerti factor yang 15 mm untuk pria meningkatkan berat  BB 20 % di atas ideal badan untuk tinggi dan kerangka  Mengidentfifikasi tubuh ideal tingkah laku dibawah  Makan dengan respon kontrol klien eksternal (misalnya :  Memodifikasi diet situasi sosial, sepanjang dalam waktu yang lama hari) untuk mengontrol berat  Dilaporkan atau badan diobservasi adanya  Penurunan berat badan disfungsi pola makan 1-2 pounds/mgg (misal : memasangkan Menggunakan energy makanan dengan aktivitas untuk aktivitas sehari yang lain) hari  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

     

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  





   

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan Kelelahan berhubungan NOC: dengan  Activity Tollerance  psikologis:  Energy Conservation kecemasan, gaya Nutritional Status: hidup yang Energy membosankan, Setelah dilakukan depresi, stress tindakan  Lingkungan: keperawatan selama kelembaban, cahaya, …. kelelahan pasien kebisingan, suhu teratasi dengan  Situasi: Kejadian kriteria hasil: hidup yang negatif,  Kemampuan aktivitas  Psikologis: Anemia, adekuat status penyakit,  Mempertahankan nutrisi malnutrisi, kondisi adekuat fisik yang buruk, Keseimbangan aktivitas gangguan tidur. dan istirahat DS:  Menggunakan tehnik  Gangguan konsentrasi energi konservasi  Tidak tertarik pada  Mempertahankan lingkungan interaksi sosial  Meningkatnya komplain  Mengidentifikasi faktorfisik faktor fisik dan  Kelelahan psikologis yang menyebabkan kelelahan

NIC : Energy Management  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas  Monitor intake nutrisi  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi



Secara verbal menyatakan  Mempertahankan kurang energi kemampuan untuk DO: konsentrasi  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease keterbatasan kognitif, process interpretasi terhadap  Kowledge : health informasi yang salah, Behavior kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan mencari informasi, tidak tindakan mengetahui sumber-sumber keperawatan selama informasi. …. pasien menunjukkan DS: Menyatakan secara pengetahuan tentang verbal adanya masalah proses penyakit DO: ketidakakuratan dengan kriteria mengikuti instruksi, perilaku hasil: tidak sesuai  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

  

 

Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Risiko infeksi

NOC :

 Immune Status Faktor-faktor risiko Knowledge : : Infection control  Prosedur Infasif Risk control  Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan peningkatan paparan tindakan lingkungan keperawatan  Malnutrisi selama…… pasien  Peningkatan paparan tidak mengalami lingkungan patogen infeksi dengan  Imonusupresi kriteria hasil:  Tidak adekuat pertahanan  Klien bebas dari tanda sekunder (penurunan Hb,dan gejala infeksi Leukopenia, penekanan  Menunjukkan respon inflamasi) kemampuan untuk  Penyakit kronik mencegah timbulnya  Imunosupresi infeksi  Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam  Pertahan primer tidak batas normal adekuat (kerusakan kulit,  Menunjukkan perilaku trauma jaringan, hidup sehat gangguan peristaltik)  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

D. PELAKSANAAN Pada tahap pelaksanaan, perawat melaksanakan semua rencana rindakan yang sudah ditetapkan. Pelaksaan tindakan keperawatan dapat bersifat mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri dapat berupa observasi, memenuhi kebutuhan dasar pasien dan pemberian edukasi kesehatan. Sedangkan tindakan keperawatan yang bersifat kolaborasi, perawat melakukan tindakan pendelegasian medis dan pemberian terapi pengobatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat memastikan terlebih dahulu alasan, efek yang diharapkan dan bahaya yang mungkin terjadi dari intevensi yang akan dilakukan. Selain itu perawat menyediakan lingkungan yang kondusif saat melakukan tindakan keperawatan dan mempertimbangkan intervensi mana yang dapat digabungkan sehingga intervensi yang dilakukan efektif dan efisien.

E. EVALUASI Evaluasi keperawatan dilakukan segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan (formatif) dan setelah perawat menyelesaikan seluruh asuhan keperawatan selama satu shift (sumatif) melalui catatan perkembangan pasien. Kegiatan evaluasi dilakukan untuk menilai apakan tujuan keperawatan tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan atau perlu modifikasi sampai tujuan yang diharapkan tercapai

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

I. TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan.

B. ETIOLOGI  Kelainan otot jantung. Pasien dengan kelaianan ototo jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup eterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi  Penyakit jantung lain. Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terjadi mencakup gangguan aliran darah melalui jantung, kemampuan jantung untuk mengisi darah, atau pengosongan jantung abnormal.  Faktor sistemik. Terdapat sejumlah factor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung, misalnya meningkatnya laju metabolisme (demam, tirotoksikosis), hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. C. PATOFISIOLOGI Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Konsep curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan :

CO = HR X SV dimana : CO adalah cardiac output HR adalah heart rate SV adalah volume sekuncup / stroke volume

Frekuensi jantung adalah fugsi system saraf ototnom. Bila curah jantung berkurang, sisitem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang akan menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi. Volume sekuncup dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu :  Preload adalah sinonim dengan hokum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.  Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium  Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang dihasilkan oleh tekanan arteriole Pada gagal jantung, jika salah satu atau lebih dari ketiga factor tersebut terganggu, hasilnya curah jantung berkurang.

D. MANIFESTASI KLINIS  Tanda dan gejala gagal jantung kiri  Kongesti vaskuler pulmonal  Dispneu  Ortopneu  Dipsneu nocturnal paroksimal  Batuk iritasi  Edema pulmonal akut  Penurunan curah jantung  Gallop atrial-S4  Gallop ventrikel-S3  Crackies paru : bunyi terus menrus terbentuk oleh jalan nafas kecil yang terbuka kembali atau tertutup kembali selama akhir inspirasi  Disritmia  Bunyi nafas mengi : adanya penyempitan jalan nafas terdengar pada ekspirasi  Peningkatan berat badan  Pernafasan Cheyne Stokes : pernafasan periodic dimana setiap pernafasan meningkat sampai puncak dan kemudian menurun sampai keadaan apneu.  Tanda dan gejala gagal jantung kanan

      

Curah jantung rendah Distensi vena jugularis Edema dependen Disritmia S3 dan S4 ventrikel kanan Penurunan bunyi nafas Peningkatan diameter dada enteroposterior

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG  EKG : kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisme ventrikuler yang dapat menyebabkan gagal jantung  Sonogram (ekokardiogram) dapat menunjukkan dimensi perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktilitas ventrikuler  Skan jantung (Multigated Acquicition/MUGA) tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding  Katerisasi jantung  Rontgen dada dapat menunjukkan perbesaran jantung dan adanya perubahan pembuluh darah  Enzim hepar meningkat dalam gagal hepar  Elektrolit mungkin berubah karena perubahan fungsi ginjal, terapi diuretic  Oksimetri nadi  AGD, gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan F. PENATALAKSANAAN  Tirah baring untuk menurunkan kerja jantung  Diuretic untuk membatasi garam dan air  Morfin untuk menangani edema pulmonal melalui efek vasodilatasi perifer, membentuk penampungan darah perifer dan menurunkan aliran balik vena dan kerja jantung. Selain itu morfin menghilangkan ansietas yang berhubungan dengan dipsneu berat dan menangkan pasien, dengan demikian menurunkan mekanisme pompa pernafasan untuk meningkatkan aliran balik vena.  Terapi nitrat dan vasodilatorsebagai vasodilator  Digitalis untuk meningkatkan kontraktilitas  Dopamine untuk memperbaiki kontraktilitas jantung II. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF A. PENGKAJIAN  Aktivitas/istirahat : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispneu pada istirahat, tanda vital berubah pada aktivitas

 Sirkulasi : riwayat hipertensi, MCI, penyakit katup jantung, anemia, endokarditis, syok septik, perubahan TD, tekanan nadi sempit, takikardi, disritmia, PMI mungkin menyebar atau berubah posisi secara inferior ke kiri, bunyi jantung S3 dan S4, S1 dan S2 mungkin lemah, nadi sentral (jugularis, abdominal, karotis) mungkin kuat, kulit kebiruan/pucat, punggung kuku pucat/sianotik dengan pengisian kapiler lambat, hepar membesar/teraba, bunyi nafas kreckels, ronchi, edema umum/piting (mungkin dependen),  Integritas ego : ansietas, takut, stress berhubungan dengan penyakitnya, marah, mudah tersinggung  Eliminasi : penurunan berkemih, urin warna gelap, nokturia, diare/konstipasi  Makanan/cairan : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan BB signifikan, distensi abdomen (asites), edema umum/piting  Neurosensori : kelemahan, pening, pingsan, perubahan perilaku, disorientasi  Kenyamanan : nyeri dada, nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot, gelisah, perilaku melindungi diri  Pernafasan : dipsneu saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengan atau tanpa sputum, takipnea, nafas dangkal, penggunan otot bantu pernafasan  Kemanan : perubahan fungsi mental, kehilangan kekauatan otot, kulit lecet B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien Gagagl Jantung Kongestif adalah : Diagnosa Aktual : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan irama, konduksi listrik jantung, perubahan struktur jantung 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan dan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju viltrasi glomerulus, retensi air/natrium 4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan rencana pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan persepsi tentang konsep penyakit Diagnosa Resiko : 1. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapileralveolus 2. Resiko tinggi kerusakan inegritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema C. PERENCANAAN (NANDA) Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Penurunan curah jantung NOC : b/d gangguan irama jantung,  Cardiac Pump effectiveness stroke volume, pre load danCirculation Status afterload, kontraktilitas Vital Sign Status jantung.  Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan DO/DS: selama………penurunan kardiak  Aritmia, takikardia, output klien teratasi dengan bradikardia kriteria hasil:  Palpitasi, oedem  Tanda Vital dalam rentang normal  Kelelahan (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Peningkatan/penurun  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada an JVP kelelahan  Distensi vena  Tidak ada edema paru, perifer, dan jugularis tidak ada asites  Kulit dingin dan  Tidak ada penurunan kesadaran lembab  AGD dalam batas normal  Penurunan denyut  Tidak ada distensi vena leher nadi perifer  Warna kulit normal  Oliguria, kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk, bunyi jantung S3/S4  Kecemasan

NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung





Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas imobilisasi  Konservasi eneergi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan  Ketidakseimbangan keperawatan selama …. Pasien antara suplei oksigen bertoleransi terhadap aktivitas dengan kebutuhan dengan Kriteria Hasil : Gaya hidup yang  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dipertahankan. tanpa disertai peningkatan tekanan DS: darah, nadi dan RR  Melaporkan secara verbal Mampu melakukan aktivitas sehari hari adanya kelelahan atau (ADLs) secara mandiri kelemahan.  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : 



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 



 



Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Kelebihan Volume Cairan NOC : Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base balance  Mekanisme pengaturan  Fluid balance melemah  Hydration  Asupan cairan Setelah dilakukan tindakan berlebihan keperawatan selama …. DO/DS : Kelebihan volume cairan teratasi  Berat badan meningkat dengan kriteria: pada waktu yang  Terbebas dari edema, efusi, anaskara singkat  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Asupan berlebihan dyspneu/ortopneu dibanding output  Terbebas dari distensi vena jugularis,  Distensi vena jugularis  Memelihara tekanan vena sentral,  Perubahan pada pola tekanan kapiler paru, output jantung nafas, dyspnoe/sesak dan vital sign DBN nafas, orthopnoe, suara  Terbebas dari kelelahan, kecemasan nafas abnormal (Rales atau bingung atau crakles), , pleural effusion  Oliguria, azotemia  Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Kolaborasi pemberian obat: ....................................  Monitor berat badan  Monitor elektrolit  Monitor tanda dan gejala dari odema

Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif,  Kowledge : health Behavior interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan informasi yang salah, keperawatan selama …. pasien kurangnya keinginan untuk menunjukkan pengetahuan mencari informasi, tidak tentang proses penyakit dengan mengetahui sumber-sumber kriteria hasil: informasi.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, DS: Menyatakan secara prognosis dan program pengobatan verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga mampu DO: ketidakakuratan melaksanakan prosedur yang mengikuti instruksi, perilakudijelaskan secara benar tidak sesuai

NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya







 



Resiko tinggi Gangguan NOC: Pertukaran gas  Respiratory Status : Gas exchange Berhubungan dengan: Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ketidakseimbangan perfusi Respiratory Status : ventilation ventilasi  Vital Sign Status perubahan membran Setelah dilakukan tindakan kapiler-alveolar keperawatan selama …. DS: Gangguan pertukaran pasien sakit kepala ketika bangun teratasi dengan kriteria hasi: Dyspnoe  Mendemonstrasikan peningkatan Gangguan penglihatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat DO:  Memelihara kebersihan paru paru dan Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress Takikardi pernafasan Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk Keletihan efektif dan suara nafas Iritabilitas yang bersih, tidak ada Hypoxia sianosis dan dyspneu kebingungan (mampu mengeluarkan sianosis sputum, mampu bernafas warna kulit abnormal dengan mudah, tidak ada (pucat, kehitaman) pursed lips) Hipoksemia  Tanda tanda vital dalam hiperkarbia rentang normal AGD abnormal  AGD dalam batas normal pH arteri abnormal  Status neurologis dalam frekuensi dan kedalaman batas normal nafas abnormal

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa 





Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Hipertermia atau  Integritas kulit yang baik bisa hipotermia dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Substansi kimia temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Kelembaban  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Faktor mekanik (misalnya  Perfusi jaringan baik : alat yang dapat  Menunjukkan pemahaman dalam menimbulkan luka, proses perbaikan kulit dan mencegah tekanan, restraint) terjadinya sedera berulang  Immobilitas fisik  Mampu melindungi kulit dan  Radiasi mempertahankan kelembaban kulit  Usia yang ekstrim dan perawatan alami  Kelembaban kulit  Menunjukkan terjadinya proses  Obat-obatan penyembuhan luka Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:  Gangguan pada bagian tubuh

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

 

Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

D. PELAKSANAAN Pada tahap pelaksanaan, perawat melaksanakan semua rencana rindakan yang sudah ditetapkan. Pelaksaan tindakan keperawatan dapat bersifat mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri dapat berupa observasi, memenuhi kebutuhan dasar pasien dan pemberian edukasi kesehatan. Sedangkan tindakan keperawatan yang bersifat kolaborasi, perawat melakukan tindakan pendelegasian medis dan pemberian terapi pengobatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat memastikan terlebih dahulu alasan, efek yang diharapkan dan bahaya yang mungkin terjadi dari intevensi yang akan dilakukan. Selain itu perawat menyediakan lingkungan yang kondusif saat melakukan tindakan keperawatan dan mempertimbangkan intervensi mana yang dapat digabungkan sehingga intervensi yang dilakukan efektif dan efisien. E. EVALUASI Evaluasi keperawatan dilakukan segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan (formatif) dan setelah perawat menyelesaikan seluruh asuhan keperawatan selama satu shift (sumatif) melalui catatan perkembangan pasien. Kegiatan evaluasi dilakukan untuk menilai apakan tujuan keperawatan tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan atau perlu modifikasi sampai tujuan yang diharapkan tercapai

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

I. TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN  Hipertensi adalah tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya  Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg  Klasifikasi : 1. Hipertensi ringan (Stadium 1) : tekanan sistolik 140-159 mmHg, tekanan diastolik 90-99 mmHg 2. Hipertensi sedang (Stadium 2) : tekanan sistolik 160-179 mmHg, tekanan diastolik 99-109 mmHg 3. Hipertensi berat (Stadium 3) : tekanan sistolik 180-209 mmHg, tekanan diastolik 110-119mmHg 4. Hipertensi sangat berat (Stadium 4) : tekanan sistolik > 210 mmHg , tekanan diastolik > 120 mmHg B. ETIOLOGI  Faktor Resiko :  Riwayat keluarga penderita hipertensi  Stress  Kegemukan  Hipernatremia  Pola hidup : merokok, makanan berkolerterol tinggi, alkohol, kafein, jarang berolahraga  Penyebab lain :  Penyempitan arteri renalis  Penyakit parenkim ginjal  Disfungsi organ  Tumor  Kehamilan  Obat-obatan C. PATOFISIOLOGI Mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah nelalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganlion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana akan dilepaskannya norepinefrin. Pelepasan noreprinefrin ini akan mengkonstriksi pembuluh darah. Pada saat bersamaan, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Vasokontriksi yang menngakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang

pembetukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II (vasokonstriktor kuat) yang akan merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, meyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. D. TANDA DAN GEJALA  Individu yang menderita hipertensi biasnya tidak menampakkan gejala selama bertahun-tahun. Bila ada biasanya menunjukkan adanya kerusakan vaskuler (mis : penyempitan pembuluh darah, epistaksis, edema pupil)  Pusing, pandangan mengabur, palpitasi  Hipertropi ventrikel kiri  Gagal ginjal  Gagal jantung  Stroke E. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan darah lengkap : mengkaji hubungan sel-sel terhadap volume cairan  Kreatinin dan BUN : memberi informasi tentang fungsi ginjal  Glukosa darah : hiperglikemi dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi)  Elektrolit serum : hipokalemi dapat mengindikasikan adanya aldesteron utama atau menjadi penyebab efek samping terapi diuretik. Peningkatan jadar kalsium dapat meningkatkan hipertensi  Kolesterol dan trigliserida : peningkatan kadar dapat menjadi pencetus pembentukan plak ateromatosa  Pemeriksaan tyroid : hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi  Urinalisa : menggambarkan fungsi ginjal  Pemeriksaan BNO IVP : mengidentifikasi penyebab hipertensi  Foto dada : menunjukkan pembesaran jantung, obstruksi pada area katup  CT scan : mengkaji tumor serebral, ensepalopati  EKG : menunjukkan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi (peninggian gelombang P)

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HIPERTENSI A. PENGKAJIAN

Standar pengkajian bersifat sistematis dan komprehensif, akurat dan terus menerus sehingga didapatkan data. Pengkajian dapat dilakukan melalui teknik wawancara, inspkesi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Data yang harus dikaji pada pasien HIPERTENSI adalah : a. b. c. d. e. f. 





 





Identitas / biodata Keluhan utama dan keluhan tambahan Riwayat kesehatan saat ini dan kesehatan masa lalu Riwayat kesehatan keluarga Pola kebiasaan sehari-hari dan gaya hidup Pemeriksaan fisik : Aktivitas/Istirahat - Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton - Perubahan irama jantung, frekuensi jantung meningkat, takipneu Sirkulasi - Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler - Denyut nadi jelas dari karotis, jugularis, radialis, desiran pada karotis, femoralis atau epigastrium yang abnormal - Bunyi jantung S2 pada dasar, S3 (CHF dini), S4 (hiperventrikel kiri) - Denyut apikal mungkin bergeser atau sangat kuat - Perubahan warna kulit ; pucat, sianosis, diaforesis, suhu dingin, pengisian kapiler lambat Integritas Ego - Perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia, marah kronik - Otot muka tegang, gerak fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara Eliminasi - Ganggua ginjal saat ini atau yang lalu Makanan/Cairan - Makanan yang disukai ; makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol, kandungan tinggi kalori - Mual, muntah, perubahan BB, adanya edema Neurosensori: - Pusing, sakit kepala suboksipital, berdenyut - Kelemahan pada satu sisi, kesemutan, kebas - Penglihatan menurun, episode epistaksis - Perubahan status mental/kesadaran - Gangguan pergerakan Nyeri/Kenyamanan - Sakit kepala oksipital berat dengan intensitas yang berbeda-beda - Nyeri abdomen







Respirasi - Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas kerja - Takipneu, ortopnea, dispnea noktural paroksimal - Suara nafas tambahan (krekels / mengi) - Batuk dengan atau tanpa dahak, sianosis Keamanan - Gangguan koordinasi ; cara berjalan - Episode parestesia Pembelajaran / Penyuluhan - Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, DM, aterosklerosis, penyakit jantung, penyakit serebrovaskuler, ginjal - Penggunaan obat kontrasepsi, penggunaan alkohol - Faktor etnik ; orang Sumatera

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien hipertensi adalah : Diagnosa Aktual : 1. Nyeri akut ; sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan serebrovaskuler 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 3. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebih, pola hidup monoton, keyakinan budaya 4. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional, metode koping tidak efektif 5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) berhubungan dengan kurang sumber informasi, keterbatasan kognitif Diagnosa Resiko : 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi, hipertropi ventrikuler

B. RENCANA KEPERAWATAN (NANDA)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:  Agen injuri (biologi, kimia,  fisik, psikologis), kerusakan jaringan

NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan DS: selama …. Pasien tidak  Laporan secara verbal mengalami nyeri, DO: dengan kriteria hasil:  Posisi untuk menahannyeri Mampu mengontrol nyeri  Tingkah laku berhati-hati(tahu penyebab nyeri, mampu  Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan tehnik tampak capek, sulit atau nonfarmakologi untuk gerakan kacau, mengurangi nyeri, mencari menyeringai) bantuan)  Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri  Fokus menyempit berkurang dengan (penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen kerusakan proses berpikir,nyeri penurunan interaksi dengan  Mampu mengenali nyeri orang dan lingkungan) (skala, intensitas, frekuensi  Tingkah laku distraksi, dan tanda nyeri) contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa nyaman menemui orang lain setelah nyeri berkurang dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang berulang-ulang) normal  Respon autonom (seperti  Tidak mengalami gangguan diaphoresis, perubahan tidur tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 

Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas imobilisasi  Konservasi eneergi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan  Ketidakseimbangan antara tindakan keperawatan suplei oksigen dengan selama …. Pasien kebutuhan bertoleransi terhadap Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria DS: Hasil :  Melaporkan secara verbal  Berpartisipasi dalam aktivitas adanya kelelahan atau fisik tanpa disertai kelemahan. peningkatan tekanan darah,  Adanya dyspneu atau nadi dan RR ketidaknyamanan saat  Mampu melakukan aktivitas beraktivitas. sehari hari (ADLs) secara DO : mandiri  Keseimbangan aktivitas dan  Respon abnormal dari istirahat tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas  Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang









Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food Berhubungan dengan : and Fluid Intake Intake yang berlebihan terhadap  Nutritional Status : nutrient kebutuhan metabolisme tubuh Intake  Weight control DS : Setelah dilakukan  Laporan adanya sedikit tindakan keperawatan aktivitas atau tidak ada selama …. Ketidak aktivitas seimbangan nutrisi lebih DO: teratasi dengan kriteria  Lipatan kulit tricep > 25 mm hasil: untuk wanita dan > 15 mm  Mengerti factor yang untuk pria meningkatkan berat badan  BB 20 % di atas ideal untuk  Mengidentfifikasi tingkah tinggi dan kerangka tubuh laku dibawah kontrol klien ideal  Memodifikasi diet dalam  Makan dengan respon waktu yang lama untuk eksternal (misalnya : situasi mengontrol berat badan sosial, sepanjang hari)  Penurunan berat badan 1-2  Dilaporkan atau diobservasi pounds/mgg adanya disfungsi pola  Menggunakan energy untuk makan (misal : aktivitas sehari hari memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 



 





  

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan

Resiko tinggi Penurunan curah NOC : jantung b/d gangguan irama  Cardiac Pump effectiveness jantung, stroke volume, pre  load Circulation Status dan afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status jantung.  Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan DO/DS: asuhan  Aritmia, takikardia, selama………penurunan bradikardia kardiak output klien  Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria  Kelelahan hasil:  Peningkatan/penurunan  Tanda Vital dalam rentang JVP normal (Tekanan darah, Nadi,  Distensi vena jugularisrespirasi)  Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi aktivitas,  Penurunan denyut naditidak ada kelelahan perifer  Tidak ada edema paru,  Oliguria, kaplari refillperifer, dan tidak ada asites lambat  Tidak ada penurunan  Nafas pendek/ sesak kesadaran nafas  AGD dalam batas normal  Perubahan warna kulit  Tidak ada distensi vena leher  Batuk, bunyi jantung  Warna kulit normal S3/S4  Kecemasan

NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,













bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

C. PELAKSANAAN Pada tahap pelaksanaan, perawat melaksanakan semua rencana rindakan yang sudah ditetapkan. Pelaksaan tindakan keperawatan dapat bersifat mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri dapat berupa observasi, memenuhi kebutuhan dasar pasien dan pemberian edukasi kesehatan. Sedangkan tindakan keperawatan yang bersifat kolaborasi, perawat melakukan tindakan pendelegasian medis dan pemberian terapi pengobatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat memastikan terlebih dahulu alasan, efek yang diharapkan dan bahaya yang mungkin terjadi dari intevensi yang akan dilakukan. Selain itu perawat menyediakan lingkungan yang kondusif saat melakukan tindakan keperawatan dan mempertimbangkan intervensi mana yang dapat digabungkan sehingga intervensi yang dilakukan efektif dan efisien.

D. EVALUASI Evaluasi keperawatan dilakukan segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan (formatif) dan setelah perawat menyelesaikan seluruh asuhan keperawatan selama satu shift (sumatif) melalui catatan perkembangan pasien. Kegiatan evaluasi dilakukan untuk menilai apakan tujuan keperawatan tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan atau perlu modifikasi sampai tujuan yang diharapkan tercapai

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

I. TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan pengisian alveoli dengan cairan. Penyebabnya karena agen infeksi, iritan kimia dan terapi radiasi. Bakterinya bernama pneumococcal pneumonia. ( Doengoes, Marilynn E., 1999) Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. ( Axton&Fugate, 1993) B. ETIOLOGI Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:  Bakteri penyebab pneomonia yang paling umum adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus, Aeruginosa, Legionella, Hemophillus, Influenza, Enterobacter. Bakteri-bakteri tersebut pada kerongkongan manusia sehat, setelah sisterm pertahanan menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.  Virus penyebab pneuomonia di antarany ayaitu virus influenza, adenovirus, chicken pox (cacar air). Meskipun virus-virus ini menyerang saluran pernapasan bagian atas, tetapi gangguan ini dapat memicu pneumonia, terutama pada anakanak.  Organisme mirip bakteri yaitu Micoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini berbeda dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belumm ditemukan ini sering disebut pneumonia yang tidak tipikal. Mikoplasma ini menyerang segala jenis usia.  Jamur penyebab pneumonia adalah Candida albicans. C. MANIFESTASI KLINIS

Orang dengan pneumonia seringkali disertai batuk berdahak, sputum kehijauan atau kuning, demam tinggi yang disertai menggigil, serta nafas yang pendek, nyeri dada seperti pada pleuritis, nyeri tajam atau seperti ditusuk. Salah satu nyeri atau kesulitan selama bernafas dalam atau batuk. Orang dengan pneumonia, batuk dapat disertai dengan adanya darah, sakit kepala atau mengeluarkan banyak keringat dan kulit lembab. Gejala lain berupa hilang nafsu makan, kelelahan, kulit menjadi pucat, mual, muntah, nyeri sendi atau otot. Tidak jarang bentuk penyebab pneumonia mempunyai variasi gejala yang lain. Misalnya pneumonia yang disebabkan oleh Legionella dapat menyebabkan nyeri perut dan diare, pneumonia karena tuberkolis atau pneumocystis hanya menyebabkan penurunan berat badan dan berkeringat pada malam hari. Pada orang tua, manifestasi dari pneumonia mungkin tidak khas. Bayi dengan pneumonia lebih banyak gejala, tetapi pada banyak kasus, mereka hanya tidur atau kehilangan nafsu makan. D. PATOFISIOLOGI Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel inektif. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapt mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organismeorganisme infeksius lainnya. Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktorfaktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus. Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahanan yang normal dapat menyebabkan baktero patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus (contoh: varisella, virus Epstein-Barr, virus Herpes simpleks) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/ viremia generalisata. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respon inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infiltrasi makrofaggg. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan kosolidasi lobaris yang khas pada foto thoraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan

inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepas nya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkitis. (S> A. Price, 2005)

E. KOMPLIKASI Kadang-kadang pneumonia berperan penting dalam penambahan masalah medis yang disebut komplikasi. Komplikasi yang penting sering disebabkan oleh pneumonia karena bakteri daripada virus. Komplikasi yang penting meliputi: 1. Gagal napas dan sirkulasi Efek pneumonia terhadap paru-paru pada orang yang menderita pneumonia sering kesulitan bernapas dan itu tidak mungkin bagi mereka untuk tetap cukup bernapas tanpa bantuan agar tetap hidup. Bantuan pernapasan non invasiv yang dapat membantu seperti mesin untuk jalan napas dengan bilevel tekanan positif, dalam kasus lain pemasangan endotracheal tube kalau perlu dan ventilator dapat digunakan untuk membantu pernapasan. Pneumonia dapat menyebabkan gagal napas oleh pencetus Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Hasil dari gabungan infeksi dan respon inflamasi dalam paru-paru segera diisi cairan dan menjadi sangat kental, kekentalan ini menyatu dengan keras menyebabkan kesulitan penyaringan udara untuk cairan alveoli, harus membuat ventilasi mekanik yang dibutuhkan. Syok sepsis dan septik merupakan komplikasi potensial dari pneumonia. Sepsis terjadi karena mikroorganisme masuk ke aliran darah dan respon sistem imun melalui sekresi sitokin. Sespsis dapat menyebabkan kerusakan hati, ginjal, dan jantung di antara masalah lain dan sering menyebabkan kematian. 2. Efusi pleura, empyema, dan abses Ada kalanya infeksi mikroorganisme pada paru-paru akan menyebabkan bertambahnya cairan dalam ruang yang mengelilingi paru (rongga pleura) yang disebut efusi pleura.. jika mikroorganisme itu sendiri ada di rongga pleura, kumpulan cairan ini disebut empyema. Bila cairan pleura ada pada orang dengan pneumonia, cairan ini sering diambil dengan jarum (toracentesis) dan diperiksa, tergantung dari hasil pemeriksaan ini.perlu pengaliran lengkap dari cairan ini, sering memerlukan selang pada dada. Pada kasus empyema berat perlu tindakan pembedahan. Jika cairan tidak dikeluarkan, mungkin infeksi berlangsung lama karena antibiotik tidak menembus dengan baik ke dalam rongga pleura. Bakteri akan menginfeksi bentuk kantong yang berisi cairan yang disebut abses. Abses pada paru biasanya dapat dilihat dengan foto thoraks dengan sinar X atau CT scan. Abses-abses khas terjadi pada pneumonia aspirasi dan sering

mengandung beberapa tipe bakteri. Biasanya antibiotik cukup untuk pengobatan abses pada paru, tetapi kadang abses harus dikeluarkan oleh ahli bedah.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Chest X ray Teridentifikasi adanya penyebaran ( misalnya lobus dan bronkhial); dapat juga menunjukkan multipel abses/infiltrat, empyema (staphylococcus); penyebaran atau lokasi infiltrat (bakterial); atau penyebaran/extensive nodul infiltrat (seringkali viral), pneumonia mycoplasma chest X ray mungkin bersih. 2. Analisis gas darah ( AGD) dan pulse oxymetry; abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru. 3. Pewarna gram/ kultur sputum dan darah; didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi transtrakheal, fiberoptic brochoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, A. Hemolytic streptococcus, dan Hemophilus influenza. 4. Cek darah lengkap ( Complete Blood Count); leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih ( White Blood Count: WBC) rendah pada infeksi virus. 5. Tes serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik. 6. LED: meningkat. 7. Pemeriksaan fungsi paru-paru; volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia. 8. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah. 9. Bilirubin mungkin meningkat. G. PENATALAKSANAAN 1. Oksigen 1-2 L/ menit

2. IVFD ( Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra vena) Dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi. 3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip. 4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpormukosilier. 5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 6. Antibiotik sesuai hasil biakan.

II. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Anamnesa a. Identitas b. Keluhan utama: sesak nafas c. Riwayat penyakit sekarang: adanya batuk, adanya panas/demam, adanya nyeri dada saat batuk, adanya dahak kalau batuk d. Riwayat kesehatan yang lalu: frekuensi ISPA, riwayat alergi, kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, imunisasi, riwayat penyakit keturunan e. Riwayat keluarga: ada keluarga yang menderita batuk, ada keluarga yang menderita alergi, ada keluarga yang menderita TBC; cancer paru f. Riwayat lingkungan: rumah dekat dengan pabrik, banyak asap atau debu, da keluarga yang merokok g. Riwayat pekerjaan: tempat bekerja banyak debu atau asap, bekerja di pabrik, saat bekerja menggunakan alat pelindung 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi  Amati bentuk thorak  Amati frekuensi nafas, irama, kedalaman  Amati tipe pernapasan: pursed lip breathing, pernafasan diafragma, penggunaan otot bantu pernapasan  Tanda-tanda retraksi intercostalis, retraksi suprastenal  Gerakan dada  Adakah tarikan di dinding dada, cuping hidung, takipnea  Adakah tanda-tanda kesadaran menurun b. Palpasi  Gerakan pernafasan  Raba apakah dinding panas  Kaji vocal premitus  Penurunan ekspansi dada c. Auskultasi  Adakah terdengar stridor

 Adakah terdengar wheezing  Evaluasi bunyi nafas, frekuensi, kualitas, tipe dan suara tambahan d. Perkusi  Suara sonor/resonaan merupakan karakteristik jaringan paru normal  Hipersonor, adanya tahanan udara  Pekat/flatness, adanya cairan dalam rongga pleura  Redup/dullness, adanya jaringan padat  Timpani, terisi udara

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses inflamasi paru 3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi paru 4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam kehilangan cairan, intake cairan kurang karena dispnea 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, sering batuk, produksi sputum 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan sekunder terhadap peningkatan upaya pernapasan 7. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi 8. Kurang pengetahuan berhibungan dengan kureang informasi mengenai proses penyakit, prosedur perawatan di rumah sakit

C. RENCANA KEPERAWATAN( NANDA) Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Infeksi, disfungsi  Respiratory status : Airway patency neuromuskular,  Aspiration Control hiperplasia dinding Setelah dilakukan tindakan bronkus, alergi jalan keperawatan selama nafas, asma, trauma …………..pasien  Obstruksi jalan nafas : menunjukkan keefektifan spasme jalan nafas, jalan nafas dibuktikan dengan sekresi tertahan, kriteria hasil : banyaknya mukus,  Mendemonstrasikan adanya jalan nafas batuk efektif dan suara buatan, sekresi bronkus, nafas yang bersih, tidak

Intervensi Nic :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas





 

ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

Gangguan Pertukaran gas NOC: Berhubungan dengan: Respiratory Status : Gas exchange ketidakseimbangan perfusi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ventilasi  Respiratory Status : ventilation perubahan membran  Vital Sign Status kapiler-alveolar Setelah dilakukan tindakan DS: keperawatan selama …. sakit kepala ketika bangun Gangguan pertukaran pasien Dyspnoe teratasi dengan kriteria hasi: Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan peningkatan DO: ventilasi dan oksigenasi yang Penurunan CO2 adekuat Takikardi  Memelihara kebersihan paru paru Hiperkapnia dan bebas dari tanda tanda distress Keletihan pernafasan Iritabilitas  Mendemonstrasikan Hypoxia batuk efektif dan suara kebingungan nafas yang bersih, tidak sianosis ada sianosis dan warna kulit abnormal dyspneu (mampu (pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, Hipoksemia mampu bernafas hiperkarbia dengan mudah, tidak AGD abnormal ada pursed lips)



Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :  ………………………  ……………………….  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : ……………………. …………………….  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

retraksi otot supraclavicular dan intercostal   Monitor suara nafas, seperti dengkur   Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung Nyeri akut berhubungan NOC : NIC : dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, secara komprehensif fisik, psikologis), kerusakan  comfort level termasuk lokasi, jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi, keperawatan selama …. frekuensi, kualitas dan DS: Pasien tidak mengalami nyeri, faktor presipitasi  Laporan secara verbal dengan kriteria hasil:  Observasi reaksi nonverbal DO:  Mampu mengontrol nyeri (tahu dari ketidaknyamanan  Posisi untuk menahan penyebab nyeri, mampu  Bantu pasien dan keluarga nyeri menggunakan tehnik untuk mencari dan  Tingkah laku berhati-hati nonfarmakologi untuk mengurangi menemukan dukungan  Gangguan tidur (mata nyeri, mencari bantuan)  Kontrol lingkungan yang sayu, tampak capek,  sulit Melaporkan bahwa nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri atau gerakan kacau, dengan menggunakan manajemen seperti suhu ruangan, menyeringai) nyeri pencahayaan dan kebisingan  Terfokus pada diri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi sendiri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri  Fokus menyempit nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri (penurunan persepsi  Menyatakan rasa nyaman setelah untuk menentukan waktu, kerusakan proses nyeri berkurang intervensi berpikir, penurunan Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non interaksi dengan orang  Tidak mengalami gangguan tidur farmakologi: napas dala, dan lingkungan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin











Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Defisit Volume Cairan NOC: Berhubungan dengan:  Fluid balance  Kehilangan volume  Hydration cairan secara aktif  Nutritional Status : Food and Fluid  Kegagalan mekanisme Intake pengaturan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. DS : defisit volume cairan teratasi  Haus dengan kriteria hasil: DO:  Mempertahankan urine output  Penurunan turgor sesuai dengan usia dan BB, BJ kulit/lidah urine normal,  Membran mukosa/kulit  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh kering dalam batas normal  Peningkatan denyut  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, darah, penurunan membran mukosa lembab, tidak ada volume/tekanan nadi rasa haus yang berlebihan  Pengisian vena menurun  Orientasi terhadap waktu dan  Perubahan status mental tempat baik  Konsentrasi urine  Jumlah dan irama pernapasan dalam meningkat batas normal  Temperatur tubuh  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas meningkat normal  Kehilangan berat badan  pH urin dalam batas normal secara tiba-tiba  Intake oral dan intravena adekuat  Penurunan urine output  HMT meningkat



Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi



  

Kelemahan

Resiko Ketidakseimbangan NOC: nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan tubuh keperawatan selama….nutrisi Berhubungan dengan : kurang teratasi dengan Ketidakmampuan untuk indikator: memasukkan atau mencerna  Albumin serum nutrisi oleh karena faktor  Pre albumin serum biologis, psikologis atau  Hematokrit ekonomi.  Hemoglobin DS:  Total iron binding capacity  Nyeri abdomen  Jumlah limfosit  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah

 





  

 

 

 





Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

   

Intoleransi aktivitas NOC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas imobilisasi  Konservasi eneergi  Kelemahan menyeluruh Setelah dilakukan tindakan  Ketidakseimbangan keperawatan selama …. antara suplei oksigen Pasien bertoleransi terhadap dengan kebutuhan aktivitas dengan Kriteria Gaya hidup yang Hasil : dipertahankan.  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik DS: tanpa disertai peningkatan tekanan  Melaporkan secara verbal darah, nadi dan RR adanya kelelahan atau  Mampu melakukan aktivitas sehari kelemahan. hari (ADLs) secara mandiri  Adanya dyspneu atau  Keseimbangan aktivitas dan ketidaknyamanan saat istirahat beraktivitas. DO : 



Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 



Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



 

 

Kecemasan berhubungan NOC : dengan  Kontrol kecemasan Faktor keturunan, Krisis  Koping situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan status kesehatan, ancaman selama ……………klien kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: hospitalisasi  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas DO/DS:  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Insomnia dan menunjukkan tehnik untuk  Kontak mata kurang mengontol cemas  Kurang istirahat  Vital sign dalam batas normal  Berfokus pada diri  Postur tubuh, ekspresi wajah, sendiri bahasa tubuh dan tingkat aktivitas  Iritabilitas menunjukkan berkurangnya  Takut kecemasan  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare, mual, kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia, mulut kering  Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:........ 

Kurang Pengetahuan

NOC: 

K

NIC :

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keterbatasan kognitif, keperawatan selama …. interpretasi terhadap pasien menunjukkan informasi yang salah, pengetahuan tentang proses kurangnya keinginan untuk penyakit dengan kriteria hasil: mencari informasi, tidak Pasien dan keluarga menyatakan mengetahui sumber-sumberpemahaman tentang penyakit, informasi. kondisi, prognosis dan program pengobatan DS: Menyatakan secara  Pasien dan keluarga mampu verbal adanya masalah melaksanakan prosedur yang DO: ketidakakuratan dijelaskan secara benar mengikuti instruksi, perilaku  Pasien dan keluarga mampu tidak sesuai menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

 











 



Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif,  Kowledge : health Behavior interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan informasi yang salah, keperawatan selama …. kurangnya keinginan untuk pasien menunjukkan mencari informasi, tidak pengetahuan tentang proses mengetahui sumber-sumber penyakit dengan kriteria hasil: informasi.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, DS: Menyatakan secara kondisi, prognosis dan program verbal adanya masalah pengobatan DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga mampu mengikuti instruksi, perilakumelaksanakan prosedur yang tidak sesuai dijelaskan secara benar

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat



Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya







 



Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

D. TINDAKAN KEPERAWATAN Pada tahap pelaksanaan, perawat melaksanakan semua tindakan yang sudah ditetapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat bersifat mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri dapat berupa observasi, memenuhi kebutuhan dasar pasien dan pemberian edukasi kesehatan. Sedangkan tindakan keperawatan yang bersifat kolaborasi, perawat melakukan tindakan pendelegasian medis dan pemberian terapi pengobatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat memastikan terlebih dahulu alasan, efek yang diharapkan dan bahaya yang mungkin terjadi dari intervensi yang akan dilakukan. Selain itu perawat menyediakan lingkungan yang kondusif saat melakukan tindakan keperawatan dan mempertimbangkan intervensi mana yang dapat digabungkan sehingga intervensi yang dilakukan efektif dan efisien. E. EVALUASI Evaluasi keperawatan dilakukan segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan (formatif) dan setelah perawat menyelesaikan seluruh asuhan keperawatan selama satu shift (sumatif) melalui catatan perkembangan klien. Kegiatan evaluasi dilakukan untuk menilai apakah tujuan keperawatan tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan atau perlu modifikasi sampai tujuan yang diharapkan tercapai.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TUBERKOLOSIS PARU

III. TINJAUAN TEORITIS A. PENGERTIAN Tuberkolosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobakterium tubercolosis dengan gejala sangat bervariasi ( Manjoer Arief, 1999 : 472 ).

B. ETIOLOGI Penyebab penyakit Tuberkolosis adalah Mycobakterium tubercolosis sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4 /mm dan tebal 0,3 – 0,6/mm ( Manjoer Arief, 1999 : 472 ).

C. MANIFESTASI KLINIS Gejala yang timbul pada penyakit tuberkolosis paru adalah : 1. Demam. 2. Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum. 3. Nyeri dada. 4. Batuk darah. 5. Malaise.

D. PATOFISIOLOGI Kuman Mycobakterium tubercolosis masuk melalui saluran nafas, saluran pencernaaan. Kebanyakan infeksi terjadi melalui udara yaitu melaui inhalasi droplet yang mengandung kuman tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Partikel infeksi dapat menetap dalam udara bebas selama 1 – 2 jam tergantung sinar ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembaban. Bila partikel ini terhisap, maka akan

menempel oada jalan nafas paru – paru. Kebanyakan partikel ini mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari cabang bronkial beserta gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru, maka akan bertambah dan berkembang kemudian masuk ke dalam organ tubuh yang lain. Kuman bersarang di jaringan paru – paru membentuk sarang tuberkolosis pneumonia kecil yang disebut sebagai sarang primer. Kuman yang dormant pada tuberkolosis akan muncul bertahun – tahun kemudian akan menjadi infeksi endogen yang menjadi tuberkolosis dewasa. Batuk mungkin terjadi setelah penyakit berkembang dalam paru - paru yakni setelah berminggu – minggu atau berbulan – bulan. Setalah timbul peradangan akan terjadi batuk produktif yang disertai sputum atau darah. Karena pembuluh darah pecah. Batuk darah terjadi pada kavitas, tetapi tidak menutup kemungkinan terjadi ulkus dinding bronkhus, sputum dapat bercampur darah atau keseluruhan cairan yang dikeluarkan dari paru – paru.

E. KLASIFIKASI Klasifikasi TB adalah : 1. TB paru. a. BTA mikroskopis langsung atau biakan ( + ) atau biakan ( - ) , kelainan foto thorak menyokong TB paru dengan gejala klinis sesuai TB. b. BTA mikroskopis langsung atau biakan ( - ) kelainan rongen dan klinis sesuai TB dan memberikan perbaikan pada pengobatan awal anti TB. 2. TB paru tersangka Diagnosa sementara sampai hasil pemeriksaan BTA didapat, BTA mikroskopis langsung ( - ) atau belum ada hasil pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap, tetapi kelainan rongen dan klinis sesuai TB paru. 3. Bekas TB ( tidak sakit ) Ada riwayat TB masa lalu dengan atau tanpa pengobatan atau dengan gambaran rongen normal atau abnormal tetapi stabil pada foto serial dab sputum BTA ( - ). F. KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Meningitis. Spondilitis. Pleuritis. Efusi pleura. Atelektasis. Pneumothorak.

7. Abses paru.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 10. Anamnestik dan pemeriksaan diagnostik. 11. Laboratorium darah rutin ( LED normal atau meningkat, linfositosis ). 12. Foto thorak PA dan lateral ( gambaran foto thorak yang menunjang diagnosis TB), yaitu : a. Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru. b. Bayangan berawan ( patchy ) atau bercak ( nodular ). c. Adanya kavitas, tunggal atau ganda. d. Kelainan bilateral, terutama dilapang atas paru. e. Adanya kalsifikasi. f. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian. g. Bayangan miler. 13. Pemeriksaan sputum BTA. Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30 – 70 % pasien TB yang dapat didianosis dengan pemeriksaan ini. 14. Test PAP ( Peroksidase Anti Peroksidase ) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menemukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB. 6. Test mantoux / tuberkulin. 7. Tehnik polymerase chain reaction. Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya 1 mikroorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya retensi. 8. Becton Dickinson Diagnostic Instrumen System ( BACTEC ). Deteksi growth index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M.tuberculosis. 9. Enzyme Linked Immunosorbent Assay. Deteksi respon humoral, berupa proses antigen antibody yang terjadi. Pelaksanaannya rumit dan antibody dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah. 10. MYCODOT Deteksi antibody memakai antigen lipoarabionomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastic, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibody spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.

H. PENATALAKSANAAN 1. Obat Anti TB ( OAT ) Pengobatan dilakukan 2 fase : a. Fase awal intensif

Kegiatan bakterisida untuk memusnahkan populasi kuman membelah dengan cepat. b. Fase lanjutan Kegiatan sterilisasi kuman. Pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional. 2. Pembedahan pada TB paru a. Indikasi mutlak  Semua pasien yang telah mendapat OAT tapi sputum tetap ( + ).  Pasien batuk darah masif tidak diatas secara konservatif.  Pasien dengan fistula bronkopleura dengan emiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. b. Indikasi relatif  Pasien dengan sputum negatif dan batuk darah berkurang.  Kerusakan 1 paru – paru lobus dengan keluhan.  Sisa kavitas yang menetap. IV. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN a. Data biografi b. Pemeriksaan fisik : 1. Pemeriksaan umum  Kesadaran.  TTV : takikardi, takipnea/dypsnea, febris dimalam hari.  BB & TB : penurunan BB. 2. System penglihatan  Mata : simetris / asimetris.  Konjungtiva : anemis / ananemis.  Sclera : ikterik / anicterik. 3. System pernafasan.  Hidung : ada sumbatan / tidak.  Dada : perkusi pekak dan penurunan fremitus, nyeri dada karena batuk berulang, berhati – hati pada area yang sakit, distraksi / gelisah.  Bunyi nafas : menurun / tidak ada / krekles.  Sputum : hijau/purulen, mukoid kuning, atau bercak darah.  Batuk : Produktif / tidak produktif. 4. System pencernaan.  Nafsu makan : mual, anoreksia, tidak dapat mencerna. 5. System eliminasi  BAB / BAK : frekuensi/warna/jumlah 6. System integrumen  Kulit : kering, kulit bersisik.  Turgor kulit : buruk. 7. System muskuloskeletal

 Otot : kehilangan masa otot, hilang lemak subkutan. 8. aktivitas istirahat : kelemahan, kelelaham, insomnia. 9. Integritas ego : ansietas, gelisah, stres.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental/sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, oedem trakheal. 2. Kerusakan / gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan elastisitas paru, sekret kental/tebal, oedem trkheobronkhial, penurunan efektif paru, atelektasis. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, sering batuk, produksi sputum, dyspepsia, ketidakcukupan sumber keuangan. 4. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pebgobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi, tidak mengenal sumber informasi. 5. Resiko tinggi terhadap infeksi ( penyebaran/aktivasi ulang ) betrhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, statis sekret, penurunan daya tahan tubuh, malnutrisi, terpajan lingkungan, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.

C. RENCANA KEPERAWATAN( NANDA) Diagnosa Rencana keperawatan Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Bersihan Jalan Nafas  Respiratory status : Ventilation tidak efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : Airway  Infeksi, disfungsi patency neuromuskular,  Aspiration Control hiperplasia dinding Setelah dilakukan tindakan bronkus, alergi jalan keperawatan selama nafas, asma, trauma …………..pasien  Obstruksi jalan menunjukkan keefektifan nafas : spasme jalan jalan nafas dibuktikan dengan nafas, sekresi kriteria hasil : tertahan, banyaknya  Mendemonstrasikan mukus, adanya jalan batuk efektif dan suara nafas buatan, nafas yang bersih, sekresi bronkus, tidak ada sianosis dan adanya eksudat di dyspneu (mampu

Intervensi Nic :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.  Berikan O2 ……l/mnt, metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator :

alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas





 

mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

Gangguan Pertukaran NOC: gas  Respiratory Status : Gas exchange Berhubungan dengan  Keseimbangan : asam Basa, Elektrolit ketidakseimbangan  Respiratory Status : ventilation perfusi ventilasi Vital Sign Status perubahan membran Setelah dilakukan tindakan kapiler-alveolar keperawatan selama …. DS: Gangguan pertukaran pasien sakit kepala ketika teratasi dengan kriteria hasi: bangun  Mendemonstrasikan peningkatan Dyspnoe ventilasi dan oksigenasi yang Gangguan adekuat penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru DO: dan bebas dari tanda tanda distress Penurunan CO2 pernafasan Takikardi  Mendemonstrasikan Hiperkapnia batuk efektif dan suara Keletihan nafas yang bersih, Iritabilitas tidak ada sianosis dan Hypoxia dyspneu (mampu kebingungan mengeluarkan sputum, sianosis mampu bernafas warna kulit abnormal dengan mudah, tidak (pucat, kehitaman) ada pursed lips) Hipoksemia  Tanda tanda vital hiperkarbia dalam rentang normal AGD abnormal

     

   

……………………… ………………………. ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 

pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

 

AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal



  



Resiko NOC: Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan nutrisi kurang dari keperawatan selama….nutrisi kebutuhan tubuh kurang teratasi dengan Berhubungan dengan : indikator: Ketidakmampuan untuk Albumin serum memasukkan atau  Pre albumin serum mencerna nutrisioleh Hematokrit karena faktor biologis,  Hemoglobin psikologis atau  Total iron binding capacity ekonomi.  Jumlah limfosit DS:  Nyeri abdomen  Muntah  Kejang perut  Rasa penuh tibatiba setelah makan DO:  Diare  Rontok rambut yang berlebih  Kurang nafsu makan  Bising usus berlebih  Konjungtiva pucat  Denyut nadi lemah

 



     

    

    

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan  K : keterbatasan kognitif, Setelah dilakukan tindakan interpretasi terhadap keperawatan selama …. informasi yang salah, pasien menunjukkan kurangnya keinginan pengetahuan tentang proses untuk mencari penyakit dengan kriteria informasi, tidak hasil: mengetahui sumber Pasien dan keluarga menyatakan sumber informasi. pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program DS: Menyatakan secara pengobatan verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga mampu DO: ketidakakuratan melaksanakan prosedur yang mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Risiko infeksi NOC :  Immune Status Faktor-faktor  Knowledge risiko : : Infection control  Prosedur  RiskInfasif control  Kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan dan peningkatan keperawatan selama…… paparan lingkungan pasien tidak mengalami  Malnutrisi infeksi dengan kriteria hasil:  Peningkatan  Klien bebas dari tanda dan gejala paparan lingkunganinfeksi patogen  Menunjukkan kemampuan untuk  Imonusupresi mencegah timbulnya infeksi  Tidak adekuat  Jumlah leukosit dalam batas pertahanan normal sekunder  Menunjukkan perilaku hidup (penurunan Hb, sehat Leukopenia,  Status imun, gastrointestinal, penekanan respon genitourinaria dalam batas inflamasi) normal

NIC :  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:.................................  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p

   

Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan  Kowlwdge : : disease process keterbatasan kognitif,  Kowledge : health Behavior interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan informasi yang salah, keperawatan selama …. kurangnya keinginan pasien menunjukkan untuk mencari pengetahuan tentang proses informasi, tidak penyakit dengan kriteria mengetahui sumberhasil: sumber informasi.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, DS: Menyatakan secara kondisi, prognosis dan program verbal adanya masalahpengobatan DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga mampu mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

D. TINDAKAN KEPERAWATAN Pada tahap pelaksanaan, perawat melaksanakan semua tindakan yang sudah ditetapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat bersifat mandiri dan kolaborasi. Tindakan keperawatan mandiri dapat berupa observasi, memenuhi kebutuhan dasar pasien dan pemberian edukasi kesehatan. Sedangkan tindakan keperawatan yang bersifat

kolaborasi, perawat melakukan tindakan pendelegasian medis dan pemberian terapi pengobatan. Sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat memastikan terlebih dahulu alasan, efek yang diharapkan dan bahaya yang mungkin terjadi dari intervensi yang akan dilakukan. Selain itu perawat menyediakan lingkungan yang kondusif saat melakukan tindakan keperawatan dan mempertimbangkan intervensi mana yang dapat digabungkan sehingga intervensi yang dilakukan efektif dan efisien.

E. EVALUASI Evaluasi keperawatan dilakukan segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan (formatif) dan setelah perawat menyelesaikan seluruh asuhan keperawatan selama satu shift (sumatif) melalui catatan perkembangan klien. Kegiatan evaluasi dilakukan untuk menilai apakah tujuan keperawatan tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan atau perlu modifikasi sampai tujuan yang diharapkan tercapai.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DHF

A. Pengertian Demam Dengue (DD) adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari*) dengan dua atau lebih manifestasi berikut : nyeri kepala, nyeri perut, mual, muntah, nyeri retro orbital, myalgia, atralgia, ruam kulit, hepatomegali *), manifestasi perdarahan *), dan lekopenia. Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah kasus Demam Dengue dengan kecenderungan perdarahan dan manifestasi kebocoran plasma*). Sindrom Syok Dengue (SSD)/ Dengue Syok Sindrom (DSS)adalah kasus Demam Berdarah Dengue disertai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi / syok / renjatan *).

B. Etiologi Gigitan nyamuk Aedes Aigypti C. Manifestasi klinik Manifestasi perdarahan : Uji Tourniquet dinyatakan positif apabila > / ═ 10 petekie pada diameter 1 inci 2,5 cm. Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa ( epistaksis, perdarahan gusi ) Hematemesis, melena Trombositopenia < 100.000/mm³ *). Biasanya mulai hari ke 3 dan kembali normal 7 – 10 hari sejak permulaan sakit.

Manifestasi kebocoran plasma : Peningkatan hematokrit > / = 20 % Penurunan hematokrit > / = 20 % setelah pengobatan Efusi pleura, asites, edema palpebra, atau hipoproteinemia (khususnya albumin)

Manifestasi Syok : Nadi lemah / kecil dan cepat Tekanan nadi menurun (, 20 mmHg ) Hipotensi sesuai umur Hipotensi ditentukan dengan tekanan sistolik < 80 mmHg (10,7 kPa) bagi mereka dengan usia kurang dari 5 tahun, atau < 90 mmHg (12,0 kPa) bagi mereka yang berusia lebih atau sama dengan 5 tahun. (Monica Ester, 1999) Kulit dingin dan lembab Gelisah dan lemah Kencing < 1 cc/ Kg BB/Jam ( Oliguria ) Perfusi jaringan menurun Nafas cepat dan dalam Kesadaran menurun (Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD, 1999)

Kriteria DBD menurut WHO (WHO, 1997) : 1.

Klinis : Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari Terdapat manifestasi perdarahan : RL tes positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena. Pembesaran hati / hepatomegali Syok

2.

Laboratorium : Trombositopenia (100.000 mm³ atau kurang) Hemokonsentrasi : peningkatan hematokrit 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin.

Derajat DBD

Derajat I

: Demam disertai uji tourniquet positif

Derajat II

: Derajat I disertai perdarahan spontan

Derajat III

: Derajat II disertai kegagalan sirkulasi / syok (hipotensi, akral dingin, tekanan nadi < 20 mmHg)

Derajat IV

: Derajat III disertai syok yang berat (profound syok) : nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur

D. Patofisiologi Ada dua perubahan patofisiologi utama terjadi pada DBD / DSS. Pertama adalah peningkatan permeabilitas vascular yang meningkatkan kehilangan plasma dari kompartemen vascular. Keadaan ini mengakibat-kan hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah, dan tanda syok lain, bila ke-hilangan plasma sangat membahayakan. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vascular, trombositopenia, dan koagulopati.

Temuan konstan pada DBD / DSS adalah aktivasi system komplemen, dengan depresi besar C3 dan C5. Mediator yang meningkatkan permeabilitas vascular dan mekanisme pasti fenomena perdarahan yang timbul pada infeksi dengue belum teridentifikasi. Kompleks imun telah ditemukan pada DBD tetapi peran mereka belum jelas.

Defek trombosit terjadi baik kualitatif dan kuantitatif yaitu beberapa trombosit yang bersirkulasi selama fase akut DBD mungkin kelelahan (tidak mampu berfungsi normal). Karenanya, meskipun klien dengan jumlah trombosit lebih besar dari 100.0000 mm³ mungkin masih mengalami masa perdarahan yang panjang.

Mekanisme yang dapat menunjang terjadinya DBD / DSS adalah peningkatan replikasi virus dalam makrofag oleh antibody heterotipik. Pada infeksi sekunder dengan virus dari serotip yang berbeda dari yang menyebabkan infeksi primer, antibody reaktif silang yang gagal untuk menetralkan virus dapat meningkatkan jumlah monosit terinfeksi saat kompleks antibody-virus dengue masuk ke dalam sel ini. Hal ini selanjutnya dapat mengakibatkan aktivasi reaktif silang CD4+ dan CD8+ limfosit sitotoksik. Pelepasan cepat sitokin yang disebabkan oleh aktivasi sel T dan oleh lisis monosit terinfeksi di media oleh limfosit sitotoksik yang dapat mengakibatkan rembesan plasma dan perdarahan yang terjadi pada DBD. (Monica Ester, 1999)

Fase-fase pada DBD : 1.

Fase Inkubasi : 9-11 hari

2.

Fase Akut

: hari ke 1-3

3.

Fase Kritis

: hari 4-6

4.

Fase Penyembuhan : hari 7-10

Apabila setelah hari ke 7 masih terjadi kenaikan suhu badan perlu dipikirkan 3 hal : 1.

Proses pirogen : karena infuse terlalu lama

2.

Proses alergi

3.

Proses infeksi (Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, 2002)

E. Komplikasi 1.

Syok

2.

Sepsis

3.

Ensefalopati

4.

Gagal Ginjal Akut

5.

Edema pulmo

6.

Perdarahan GIT

7.

Perdarahan Intra Kranial

8.

DIC (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI, 2004)

F. Pemeriksaan Penunjang 1.

AT dan Hmt serial, Hb, Gol darah, CT, BT

2.

Ro thorak : adakah efusi pleura

3.

USG : kelainan vesika felea (Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI, 2004)

G. Penatalaksanaan 1.

Keperawatan a.

Memonitor vital sign

b.

Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang

c.

Memonitor tanda dehidrasi dan overhidrasi

d.

Memonitor tanda-tanda syok

e.

Memonitor perdarahan dan kebocoran plasma

f.

Mengelola infuse dan tranfusi

g.

Memenuhi kebutuhan nutrisi

h.

Mengontrol dan mengatasi demam

i.

Tirah baring

j.

Mengelola pemberian oksigen jika diperlukan

2.

Medis a.

Terapi intravena : RL, Asering

b.

Tranfusi sesuai kebutuhan : plasma , trombosit, Whole Blood

c.

Antipiretik : paracetamol 10 mg/kg BB/pemberian. Tidak boleh diberikan aspirin, Proris / ibuprofen dapat memperberat trombositopenia

d.

Oksigenasi jika diperlukan

e.

Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati, atau jika ada infeksi sekunder

H. Asuhan Keperawatan 1.

Pengkajian

a.

Identitas : umur, alamat (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada yang terkena DB ?)

b.

Riwayat Kesehatan

1)

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis, perdarahan gusi

2)

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?

3)

Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)

4)

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

5)

Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?

6)

Riwayat imunisasi

c.

Pemeriksaan Fisik

1)

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)

2)

Pemeriksaan persistem

a)

Sistem persepsi sensori : Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normal Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering

b)

Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing

c)

Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, krakles

d)

Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada

e)

Sistem gastrointestinal : Mulut : membran mukosa lembab / kering, perdarahan gusi Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi,

nyeri, asites, lingkar perut ?

Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena f)

Sistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan bekas tempat injeksi ?

g)

Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria

d.

Pola Fungsi Kesehatan

1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,

2)

Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah

3)

Pola eleminasi

a)

Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah

b)

Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

4)

Pola aktifitas dan latihan

5)

Pola tidur dan istirahat

6)

Pola kognitif dan perceptual

7)

Pola toleransi dan koping stress

8)

Pola nilai dan keyakinan

9)

Pola hubungan dan peran

10) Pola seksual dan reproduksi 11) Pola percaya diri dan konsep diri

2.

Diagnosa Keperawatan 1)

Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, viremia

2)

PK: Syok Hipovolemia b.d dengan kebocoran plasma, perdarahan,

3)

Takut b.d prosedur pengambilan darah (cek AT dan Hmt serial), hospitalisasi.

4)

Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

5)

Defisit self care b.d kelemahan, sesak nafas

6)

Kerusakan pertukaran gas b.d akumulasi cairan di rongga paru

7)

Resiko kelebihan volume cairan

Rencana Keperawatan 1. Hipertermi b.d, Setelah dilakukan Pengaturan Panas (3900) pening-katan tindak-an perawatan 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan metabolik, viremia selama … X 24 jam 2. Monitor tekanan darah, nadi dan suhu badan pasien respirasi Batasan normal, dengan 3. Monitor suhu dan warna kulit karakteristik : kriteria : 4. Monitor dan laporkan tanda dan Suhu tubuh > gejala hipertermi nor-mal 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi Termoregulasi Kejang yang adekuat (0800) Takikardi Suhu kulit normal 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah Respirasi Suhu badan panas yang tinggi meningkat 35,9˚C- 37,3˚C 7. Berikan obat antipiretik Diraba hangat Tidak ada sakit 8. Berikan obat untuk mencegah atau Kulit memerah kepa-la / pusing me-ngontrol menggigil Tidak ada nyeri otot Pengobatan Panas (3740) Tidak ada 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan perubahan warna 2. Monitor IWL kulit 3. Monitor suhu dan warna kulit Nadi, respirasi 4. Monitor tekanan darah, nadi dan dalam batas normal respirasi Hidrasi adequate5. Monitor derajat penurunan Pasien kesadaran menyatakan nyaman 6. Monitor kemampuan aktivitas Tidak menggigil 7. Monitor leukosit, hematokrit, Hb Tidak iritabel 8./ Monitor intake dan output gra-gapan / kejang 9. Monitor adanya aritmia jantung 10. Dorong peningkatan intake cairan 11. Berikan cairan intravena 12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin 13. Dorong atau lakukan oral hygiene 14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang 15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam 16. Berikan oksigen 17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila. 18. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut

19.

Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480) 1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi 2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman 3. Batasi pengunjung

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

2. PK: Syok hipovolemia b.d kebocoran plasma, perdarahan , dehidrasi

-

Setelah dilakukan 1. tindak-an / penanganan selama 1 jam diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, 2. dengan criteria : Kriteria hasil : Amplitudo nadi perifer meningkat Pengisian kapiler 3. singkat (< 2 detik) Tekanan darah dalam rentang normal CVP > atau = 5 cm H2O Frekuensi jantung 4. teratur Berorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang

Mengontrol Infeksi (6540) Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan Gunakan sabun untuk mencuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP Berikan perawatan kulit di area yang odem Dorong klien untuk cukup istirahat Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat. Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun. Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat. Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai mendekati 0

-

-

Keluaran urin > atau = 30 ml/jam Akral hangat Nadi teraba Membran mukosa lembab 5. Turgor kulit normal Berat badan stabil dan dalam batas normal Kelopak mata tidak cekung Tidak demam Tidak ada rasa 6. haus yang sangat Tidak ada napas pen-dek /kusmaul 7.

menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia. Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi. Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur. Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan. 8. Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema. 9. Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, Asering 10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU (Keperawatan Medical Bedah : Swearingen : 1996)

3. Takut b.d prosedur pe-ngambilan darah, hos-pitalisasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

-

-

-

Batasan karakteristik : Panik Teror Perilaku menghindar atau menyerang Impulsif Nadi, respirasi, TD sistolik meningkat Anoreksia Mual, muntah Pucat Stimulus sebagai ancaman Lelah Otot tegang Keringat meningkat Gempar Ketegangan meningkat Menyatakan takut Menangis Protes Melarikan diri -

-

Setelah dilakukan Coping enhancement (5230) tindak-an 1. Kaji respon takut klien : data objektif keperawatan selama dan subyektif … X 24 jam rasa 2. Jelaskan klien / keluarga tentang takut klien proses penyakit berkurang, dengan 3. Terangkan klien / keluarga tentang criteria : semua pemeriksaan dan pengobatan 4. Sampaikan sikap empati (diam, Fear control (1404) : mem-berikan sentuhan, mengijinkan Klien tidak menangis, berbicara dll) menye-rang atau 5. Dorong orang tua untuk selalu menghin-dari sumber menemani anak yang menakutkan 6. Berikan pilihan yang realistic Klien tentang aspek perawatan menggunakan teknik 7. Dorong klien untuk melakukan relaksasi un-tuk aktifitas social dan komunitas mengurangi takut 8. Dorong penggunaan sumber Klien mampu spiritual meng-ontrol respon Anxiety Reduction (5820) takut 1. Jelaskan semua prosedur termasuk Klien tidak pe-rasaan yang mungkin dialami melarika diri selama menjalani prosedur Durasi takut 2. Berikan objek yang memberikan menu-run rasa aman Klien kooperatif 3. Berbicara dengan pelan dan tenang saat dilakukan 4. Membina hubungan saling percaya perawatan dan 5. Jaga peralatan pengobatan di luar pengobatan penglihatan pasien 6. Dengarkan klien dengan penuh Anxiety control perhatian 7. Ciptakan suasana saling percaya (1402) Tidur pasien 8. Dorong klien mengungkapkan adekuat perasaan, persepsi klien dan takut Tidak ada secara verbal manifes-tasi fisik 9. Berikan aktivitas/peralatan yang Tidak ada meng-hibur untuk mengurangi manifes--tasi ketegangan perilaku 10. Anjurkan klien menggunakan teknik Klien mau relaksasi berinter-aksi sosial 11. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumah 12. Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darah 13. Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 14. Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

4. Defisit self NOC: care berhu-bungan Perawatan diri : dengan kelemah-an (mandi, Makan Toiletting, berpakaian) 1. Setelah diberi motivasi perawatan selama ….x 24 jam,2. klien mengerti cara3. memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan indicator : Mengerti secara seder-hana cara1. mandi, ma-kan, toileting, dan ber-2. pakaian serta mau men-coba secara3. aman tanpa cemas 4. Klien mau5. berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL 1. 2. 3.

5. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (perdarahan, lemah, rewel, sesak na-fas, gelisah)

4. Setelah dilakukan tindak-an 1. keperawatan selama 2. … X pertemuan kece-masan orang

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting Aktifitas: Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien Libatkan klien dan dampingi Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: Informasikan pada Klien dalam memilih pakaian selama perawatan Sediakan pakaian di tempat yg mudah di jangkau Bantu berpakaian yang sesuai Jaga privcy klien Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman Dampingi saat makan Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh Beri rasa nyaman saat makan Coping enhancement (5230) Kaji respon cemas orang tua Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya

-

-

Batasan karakteristik : Orang tua sering bertanya Orang tua mengungkapkan perasaan cemas Khawatir Kewaspadaan me-ningkat Mudah tersinggung Gelisah Wajah tegang, me-merah Kecenderungan me-nyalahkan orang lain

-

-

-

-

-

tua berku-rang, 3. Jelaskan orang tua tentang prosedur dengan kriteria : pemeriksaan, perawatan dan pengobatan 4. Beritahu dan jelaskan setiap perkemAnxiety control bangan penyakit anaknya (1402) Tidur adekuat 5. Dorong penggunaan sumber Tidak ada spiritual manifest-tasi fisik Tidak ada Anxiety Reduction (5820) manifest-tasi perilaku 1 Jelaskan semua prosedur termasuk Mencari informasi pera-saan yang mungkin dialami untuk mengurangi selama men-jalani prosedur cemas 2 Berikan objek yang dapat Menggunakan memberikan ra-sa aman teknik relaksasi untuk 3 Berbicara dengan pelan dan tenang me-ngurangi cemas 4 Membina hubungan saling percaya Berinteraksi 5 Dengarkan dengan penuh perhatian social 6 Ciptakan suasana saling percaya 7 Dorong orang tua mengungkapkan Aggression Control pera-saan, persepsi dan cemas secara verbal (1401) Menghindari kata 8 Berikan peralatan / aktivitas yang yang meledak-ledak meng-hibur untuk mengurangi Menghindari ketegangan perila-ku yang 9 Anjurkan untuk menggunakan merusak teknik re-laksasi Mampu 10 Berikan lingkungan yang tenang, mengontrol verbal batasi pengunjung Coping (1302) Mampu mengidenti-fikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif Mampu mengontrol verbal Melaporkan stress / cemasnya berkurang Mengungkapkan me-nerima keadaan Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengobatan Memanfaatkan du-kungan social

Anxiety (1402)

control

-

-

-

-

-

-

-

-

Tidur adekuat Tidak ada manifest-tasi fisik Tidak ada manifest-tasi perilaku Mencari informasi untuk mengurangi cemas Menggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas Berinteraksi social Aggression Control (1401) Menghindari kata yang meledak-ledak Menghindari perila-ku yang merusak Mampu mengontrol verbal Coping (1302) Mampu mengidenti-fikasi pola koping yang efektif dan ti-dak efektif Mampu mengontrol verbal Melaporkan stress / cemasnya berkurang Mengungkapkan me-nerima keadaan Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengobatan Memanfaatkan du-kungan sosial

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST CRANIOTOMY

A.

DEFINISI Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak maupun ganas yang tumbuhdi otak, meningen dan tengkorak. Craniopharyngioma adalah Tumor otak yang terletak di area hipotalamus di atas sella tursica. Craniotomy adalah Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksuduntuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak.

B.

ETIOLOGI

Kongenital : Beberapa tumor otak tertentu seperti kraniofaringioma, teratoma, berasal darisisa-sisa embrional yang kemudian mengalami pertumbuhan neoplastik

C.

MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF)

1.

Sakit kepala

2.

Nausea atau muntah proyektil

3.

Pusing

4.

Perubahan mental

5.

Kejang Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak)

1.

Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tandatanda papil edema.

2.

Perubahan bicara, msalnya: aphasia

3.

Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik.

4.

Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis.

5.

Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi.

6.

Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.

7.

Perubahan dalam seksual

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk membantu menentukan lokasi tumor yang tepat, sebuah deretan pengujian dilakukan.

1.

CT-Scan memberikan info spesifik menyangkut jumlah, ukuran, dan kepadatan jejastumor, serta meluasnya edema serebral sekunder.

2. MRI membantu mendiagnosis tumor potak. Ini dilakukan untuk mendeteksi jejas tumor yang kecil, alat ini juga membantu mendeteksi jejas yang kecil dan tumor-tumor didalam batang otak dan daerah hipofisis. 3. Biopsy

stereotaktik

bantuan

computer

(3

dimensi)

dapat

digunakan

untuk

mendiagnosiskedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.

4. Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. 5.

EKG dapat mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dandapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.

E.

KOMPLIKASI POST OP

1.

Edema cerebral

2.

Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral

3.

Hypovolemik syok

4.

Hydrocephalus

5.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus)

6. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini. 7.

Infeksi Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapylococus auereus, organism garam positif stapylococus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptic dan antiseptic.

8. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau eviserasi. Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka adalah keluarnya organorgan dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan

F.

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1.

Mengurangi komplikasi akibat pembedahan

2.

Mempercepat penyembuhan

3.

Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi.

4.

Mempertahankan konsep diri pasien

5.

Mempersiapkan pasien pulang

Perawatan pasca pembedahan 1.

Tindakan keperawatan post operasi

a.

Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake dan out put

b.

Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah) drainage.

c.

Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien harus hati – hati jangan sampai drain tercabut.

d. Perawatan luka operasi secara steril

2.

Makanan Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan, makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi. Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral) Biasanya makanan baru diberikan jika: Perut tidak kembung Peristaltik usus normal Flatus positif Bowel movement positif

3.

Mobilisasi Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini

4.

Pemenuhan kebutuhan eliminasi Sistem Perkemihan

-

Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi → retensio urine.

-

Pencegahan : inpeksi, palpasi, perkusi → abdomen bawah (distensi buli – buli)

-

Dower catheter → kaji warna, jumlah urine, out put urine <30 ml/jam → komplikasi ginjal

System Gastrointestinal -

Mual muntah → 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO mneingkat

-

Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus

-

Kaji paralitik ileus → suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus

-

Jumlah warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam

-

Insersi NGT intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung Meningkatkan istirahat. Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah. Memonitor perdarahan. Mencegah obstruksi usus. Irigasi atau pemberian obat.

Proses penyembuhan luka Fase pertama Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak / rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana serabut-serabut bening digunakan sebagaikerangka.

Fase kedua Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh pinggiran sel epiteltimbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru tumbuh dengan kuat dan kemerahan. Fase ketiga Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali. Fase keempat Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.

Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka 1 . Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitamin C. 2 . Menghindari obat – obat anti radang seperti steroid

3 . Pencegahan infeksi 4 . Pengembalian Fungsi fisik. Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah operasi dengan latihan napas dan batuk efektif, latihan mobilisasi dini.

G.

Kriteria Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah perawatan pasien post operasi, meliputi ;

1 . Tidak timbul nyeri luka selama proses penyembuhan 2 . Luka insisi normal tanpa infeksi 3 . Tidak timbul komplikasi 4 . Pola eliminasi lancer 5 . Pasien tetap dalam tingkat optimal tanpa cacat 6 . Kehilangan berat badan minimal atau tetap normal 7 . Sebelum pulang pasien mengetahui tentang : -

Pengobatan lanjutan.

-

Jenis obat yang diberikan.

-

Diet.

-

Batas kegiatan dan rencana kegiatan di rumah.

H.

PENGKAJIAN

a.

Primary Survey

1. -

Air way Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair)setelah dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.

-

Potency jalan nafas, → meletakan tangan di atas mulut atau hidung.

-

Auscultasi paru → keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.

2.

Breathing

-

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguanirama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensimaupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderungterjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / menit → depresi narcotic,

-

respirasi cepat, dangkal → gangguan cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat. -

Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sterna → efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.

3.

Circulating

-

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanandarah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,disritmia).

-

Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.

4.

Disability : berfokus pada status neurologi

-

Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata,respon motorik dan tanda-tanda vital.

-

Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara,kesulitan menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dangelisah.

5.

Exposure

- Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan

b.

Secondary Survey Pemeriksaan fisik Pasien Nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah kesdaran somnolent apatis, GCS 15, TD 120/80 mmHg, Nadi 98 x/m, suhu 37 ºC, RR 20 x/m 1.

Abdomen

Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa t i d a k membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit. Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus dilakukan padagastrointestinal. 2.

Ekstremitas Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4 – 4 dan ekstremitas bawah 4 – 4, akral dingin dan pucat.

3.

Integument Kulit keriput, pucat, turgor sedang.

4.

Pemeriksaan neurologis

Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : - Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). -

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangansebagian lapang pandang, foto fobia

-

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris) deviasi pada mata

-

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

- Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. -

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalahsatu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

c.

Tersiery Survey

1.

Kardiovaskuler Klien Nampak lemah, kulit dan konjuntiva pucat dan akral hangat. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 120x/m, kapiler refille 2 detik. Pemeriksaan laboratorium : HB 9.9 gr %, HCT 32 dan PLT 235

2.

Brain Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah, refleksdalam batas normal.

3.

Bladder Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc, warna kuning kecoklatan.

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi.

2.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

3.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gygiene luka yang buruk

4.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan

5.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post operasi.

6.

Pola nafas inefektif berhubungan dengan efek anastesi

7.

Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penumpukan secret

8.

Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan efek anastesi

9.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

A. KONSEP MEDIS 1. Pengertian Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak Definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik local maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler

2. Etiologi

a. Thrombosis serebral Arteriosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral yang penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda thrombosis serebral bervariasi, sakit kepala dalah awitan yang tidak umum. Secara umum thrombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parasthesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari b. Embolisme serebral Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis inefektif. Penyakit jantung rheumatic dan infark miokard, serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat di asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang – cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme. c. Iskemia Serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. Manifestasi yang paling umum adalah SIS (Serangan Iskemik Sementara)

d. Hemoragi Serebral Hemoragi dapat terjadi diluar duramater (hemoragi ekstradural) atau epidural di bawah duramater (hemoragi subdural), di ruang sub arakhnoid (hemoragi sub arachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral) a. Hemoragi Ekstradural Hemoragi ekstradural biasanya diikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup b. Hemoragi subdural

Hemoragi subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dngan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematom subdural biasanya jembatan vena robek. Karenya, periode pembentukan hematoma lebih lama (interval jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. c. Hemoragi Subarachnoid Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area Sirkulus Willisi dan malformasi arterivena kongenital pada otak d. Hemoragi Intraserebral Hemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan atherosclerosis serebral, karena perubahan degeneratif, karena penyakit ini biasanya pada usia 40 s/d 70 tahun. Pada orang yang lebih muda dari 40 tahun. Hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri – vena , hemongioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh type patologi arteri tertentu, adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (anti koagulan oral, amfetamin dan berbagai obat adiktif)

3. Manifestasi Klinik a. Kontra lateral paralysis atau paresis b. Kehilangan penginderaan kontra lateral c. Kehilangan penginderaan sensori dan motorik yang nampak sekali pada muka, leher dan ekstremitas atas d. Disphasia atau aphasia, timbul bila hemiparese dominant yang terkena (hemifere kiri pada orang yang bertangan kanan dan pada umumnya orang-orang yang bertangan kiri) e. Masalah spatial perceptual, perubahan dalam perhitungan dan perilaku, mengabaikan sebelah tubuh yang paralysis dan tidak mampu memperhatikan ekstremitas yang paralysis bahwa itu terjadi pada dirinya (anasagnosia), bila non dominant hemisphere yang terkena

f. Kontra lateral hemonymouse hemianopsia o Aphasia serebri :

tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan (aphasia

receptive) o Motor aphasia :

ketidakmampuan menggunakan symbol berbicara (disebut juga

aphasia ekspresif) o Global aphasia :

tidak mampu mengambil pengertian dari apa yang dikatakan

demikian juga berbicara

4. Faktor Resiko pada Stroke: a.

Hipertensi, merupakan factor resiko utama

b.

Penyakit kardiovaskuler, yakni embolisme serebral dari jantung

-

Penyakit arteri koronaria

-

Gagal jantung kongestif

-

Hipertrofi ventrikel kiri

-

Abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium)

-

Penyakit jantung kongestif

c.

Kolesterol tinggi

d.

Obesitas

e.

Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral

f.

Diabetes, dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi

g.

Kontrasepsi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi )

h.

Merokok

i.

Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)

j.

Konsumsi alcohol

5. Pembagian Klinis Dari segi klinis, Stroke dibagi atas : -

Serangan iskemia Sepintas (Transient Ischemic Attack/TIA)

-

Stroke Iskemik atau Non Stroke Hemoragik (NHS)

-

Stroke Hemoragik (HS)

STROKE HEMORAGIK (HS) Menurut WHO dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, Stroke Hemoragik dibagi atas:

a.

Perdarahan Intraserebral (PIS)

b.

Perdarahan Subarakhnoidal (PSA)

1. Perdarahan Intraserebral (PIS) a. Definisi : PIS adalah perdarahan primer berasal dari pembuluh darah parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma b. Pembagian Klinis : Luyendyk dan Schoen membagi PIS menurut cepatnya gejala klinis memburuk, sbb: 1. Akut, dan cepat memburuk dalam 24 jam 2. Sub akut, dengan krisis terjadi antara 3 dan 7 hari 3. Subkronis, bila krisisnya 7 hari c. Epidemiologi Usia, rata-rata pada umur 55 tahun, interval 40 – 75 tahun / jenis kelamin, insidens pada lelaki sama dengan pada wanita. Angka kematian 60 -90 %. Dari seluruh yang meninggal, 10 % meninmggal setelah 3 hari, dan 72 % setelah seminggu. d. Etiologi Terbanyak disebabkan karena hipertensi. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian antikoagulan dalam jangka lama, malformasio arteriovenosa dan malformasi mikro angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastasia) yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular, dan yang jarang : pada eklampsia, terapi elektrosyok dan sebagainya.

e. Patologi dan patofisiologi 70 % kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20 % di fosa posterior (batang otak dan serebellum), dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna) Gambaran patologik menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak diikuti pe,mbentukan udema dalam jaringan otak di sekitar hematoma. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema pada struktur sekityar termasuk pembuluh darah otak dan menyempitkan /menyumbatnya, sehingga terjadi pula iskemik pada jaringan yang dilayaninya.

Maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darh otak / iskemik, dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya. f. Gejala – Gejala Klinis a. Gejala prodromal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi b. Serangan : seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi / marah c. Sifat nyeri kepala : nyeri yang hebat sekali d. Mual muntah sering terdapat pada permulaan serangan e. Kesadaran, biasanya menurun dan cepat masuk koma (65 % terjadi kurang dari setengah jam, 23 % antara ½ -2 jam, dan 12 % terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari ) g. Terapi 1. Pengobatan Umum -

Napas, jalan napas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen

-

Darah dijaga agar tekanan darah tetap cukup (tinggi ) untuk mengalirkan darah (perfusi ) ke otak dan menjaga komposisi darah (O₂, Hb, glukosa ) tetap optimal untuk metabolisme otak

-

Otak, mencegah terjadinya udema otak dan timbulnya kejang dengan kortikosteroid, gliserol, atau manitol untuk udema, dan valium I.V. pelan –pelan terhadap kejang-kejang

-

Ginjal, saluran kemih, dan balans cairan diperhatikan]

-

Gastrointestinum, fungsi defekasi / pencernaan dan nutrisi jaringan abaikan

2. Pengobatan Spesifik a.

Pengobatan ialah pengobatan kausal. Pengobatan terhadap perdarahan di otak dengan tujuan hemostatis, misalnya asam traneksamat 1 gram / 4 jam iv, pelanpelan selama 3 minggu dan dosis berangsur – angsur diturunkan

b.

Operasi : bila lokasi perdarahan superficial

2. Perdarahan Subarachnoidal (PSA) a. Definisi

PSA adalah keadaan terdapatnya / masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoid b. Pembagian: 1. PSA spontan primer, yakni PSA yang bukan akibat trauma atau PIS 2. PSA sekunder, adalah perdarahan yang berasal di luar subarakhnoid, umpamanya dari PIS atau dari tumor otak c. Etiologi : 1. Karena aneurisma pecah (50%) 2. Pecahnya MAV ( Malformasi Arteriovenosa) = 5% 3. Asalnya primer dari PIS (20%), dan 4. 25% kausanya tak diketahui d. Epidemiologi -

PSA menduduki 7 – 15 % dari seluruh kasus Stroke

-

Usia : insidensnya, 62 % PSA timbul pertama kali pada 40 – 60 tahun

-

Pada kasus MAV, laki – laki lebih banyak dari wanita

e. Gejala dan tanda klinis : -

gejala prodromal : nyeri kepala hebat dan per akut, hanya 10 %

-

kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi dari tak sadar sebentar, sedikit delier sampai koma

-

gejala / tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, tanda Kernig ada fundus okuli : 10 % penderita mengalami edema-papil beberapa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a. komunikans anterior atau a. karotis interna

-

gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi

-

gangguan fungsi saraf otonom:

Demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan meningen, dan demam tinggi, muntah, berkeringat, menggigil dan takikardi bila dirangsang hipotalamus. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena (stress ulcer), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.

e. Terapi:

1. Terapi fase akut = PIS 2.

Pasca akut dianjurkan angiografi untukl mencari lesi (aneurisma atau angioma, MAV) sumber PSA. Jika ditemukan maka bisa dilakukan operasi bedah saraf (kliping, ligasi, dsb)

3.

Pengobatan Nimodipin (Pasca Akut) untuk cegah spasme

6. Penatalaksanaan Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretic untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskuler. Medikasi anti thrombosit dapat diresepkan karena thrombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 7. Komplikasi 1. Hipoksia serebral 2. Penurunan aliran darah serebral 3. Embolisme serebral

4. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian pasien Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, dan durasi patologi: AKTIVITAS / ISTIRAHAT Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia) Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) Tanda :

Gangguan tonus otot (flaksid, spastis); paralitik (hemiplegia), dan terjadi

kelemahan umum Gangguan penglihatan Gangguan tingkat kesadaran SIRKULASI Gejala: Adanya penyakit jantung (MI, rheumatic/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hipertensi postural

Tanda: Hipertensi arterial (dapat ditemukan/ terjadi pada stroke) sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler Nadi : Frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung / kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor) Disritmia, perubahan EKG Desiran pada karotis, femoralis dan arteri iliaka / aorta yang abnormal INTEGRITAS EGO Gejala: Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira ELIMINASI Gejala: Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik) MAKANAN / CAIRAN Gejala: Nafsu makan hilang Mual muntah selama fase akut (peningkatan TIK) Kehilangan sensasi (rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tenggorok, disfagia Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah Tanda :

Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal).

Obesitas (faktor resiko) NEUROSENSORI Gejala :

Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV / selama TIA)

Sakit kepala ; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid Kelemahan / kesemutan / kebas Penglihatan menurun, seperti buta total, diplopia, kehilangan daya lihat sebagian Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Tanda: Status mental / tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis; gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang); gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas: kelemahan, paralysis, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral

Pada wajah terjadi paralysis ata parese (ipsilateral) Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik, reseptif (afasia sensorik) Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil, gannguan persepsi Ukuran / reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral Kekakuan nukal (karena perdarahan), kejang (karena adanya pencetus perdarahan NYERI / KENYAMANAN Gejala :

Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis

terkena) Tanda :

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasia

PERNAPASAN Gejala :

Merokok (factor resiko)

Tanda :

Ketidakmampuan menelan / batuk/ hambatan jalan napas

Timbulnya pernapasan sulit / tak teratur Suara napas terdengar / ronkhi (aspirasi sekresi) KEAMANAN Tanda :

Motorik / sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat obyek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadapa bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali obyek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik Gangguan berespons terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh (mandiri) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar / kurang kesadaran diri (stroke kanan) INTERAKSI SOSIAL Tanda :

Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

PENYULUHAN / PEMBELAJARAN Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture Scan CT : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark Pungsi Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengadung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid dan perdartahan intra cranial MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoraghik, malformasi arteriovena (MVA) Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis, arteriosklerotik) EEG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal darah yang berlawanan dari massa yang meluas; kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral ; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid

5. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul : 1.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi

2.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular: kelemahan, parastesia; flaksid / paralysis hipotonik (awal) ; paralysis spastis

3.

Kerusakan komunikasi verbal dan nonverbal berhubungan dengankerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus / kontrol otot fasial / oral; kelemahan / kelelahan umum

4.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologist atau deficit), stress psikologis.

5.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot

6.

Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perceptual kognitif

7.

Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/ perceptual

8.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat

3. Intervensi Keperawatan

I. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi

Tujuan : Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

Intervensi: -

Tentukan faktor –faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus

selama koma / penurunana perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK R/ : Mempengaruhi penetapan intervensi -

Pantau / catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan

keadaan normalnya / standar R/ : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi peningkatan kerusakan SSP -

Pantau tanda – tanda vital

R/ ; Variasi mungkin terjadi karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak -

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya

R/ : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik -

Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi

pengunjung / aktivitas pasien sesuai indikasi R/ : Aktivitas / stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK -

Berikan oksigen sesuai indikasi

R/ : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema

II. Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan keterlibatan neuromuscular; kelemahan, parestesia; flaksid / paralysis hipotonik (awal); paralysis spastis Tujuan : mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi Intervensi : -

Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara

yang teratur. R/ : Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan -

Ubah posisi minimal setiap 2 jam

R/ : Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemia jaringan -

Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas saat masuk R/ : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur -

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi

pasien R/ : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan

III.

Kerusakan Komunikasi verbal dan / atau nonverbal berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral; kelemahan / kelelahan umum Tujuan : mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi Intervensi : -

Kaji tipe / derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri R/ : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi -

Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “ buka mata”, “

tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata / kalimat sederhana R/ : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik) -

Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar

R/ : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan / deficit yang mendasarinya -

Konsultasikan dengan / rujuk kepada ahli terapi wicara

R/ : Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan / kebutuhan terapi

IV.

Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,

transmisi, integrasi (trauma neurologist atau deficit), stress psikologis. Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual Intervensi : -

LIhat kembali prosedur patologis kondisi individual

R/ : Kesadaran akan tipe/ daerah yang terkena membantu dalam mengkaji deficit spesifik dan perawatan -

Evaluasi adanya gangguan penglihatan

R/ : Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negative terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan resiko terjadinya cedera -

Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan

R/ : membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan, munurunkan resiko terjadinya kecelakaan -

Hilangkan kebisingan / stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan

R/ menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan / kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebihan

V.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, nyeri/

ketidaknyamanan Tujuan : Melakukan aktivitas perawatan diri dengan tingkat kemampuan sendiri Intervensi : -

Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-

hari R/ : membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan secara individual -

Berikan umpan bali yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

R/ : meningkatkan perasaan makna diri -

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola

normal tersebut R/ : mengkaji perkembangan program latihan dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit -

Kolaborasi pemberian obat suppositoria dan pelunak feses

R/: Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan / merangsang fungsi defekasi teratur

VI.

Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial

Tujuan : Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi Intervensi : -

Kaji

luasnya

gangguan

persepsi

dan

hubungkan

dengan

derajat

ketidakmampuannya R/: penentuan factor –faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi -

Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa

bermusuhan dan peasaan marah R/: mendemonstrasikan penerimaan / menbantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan -

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik

R/: Membantu peningkatan harga diri dan control atas salah satu bagian kehidupan

VII. Resiko tinggi terhadap gangguan menelan Tujuan :Mermpertahankan berat badan yang tepat Intervensi : -

Tinjau ulang kemampuan menelan pasien secara individual

R/ : Intervensi nutrisi / pilihan rute makan ditentukan oleh factor-faktor tersebut -

Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika

pasien dapat menelan air

R/: Makanan lunak / cairan kental lebih mudah untuk mengendalikan ke dalam mulut, menurunkan resiko terjadina aspirasi -

Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang

masuk R/: jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan metode alternative untuk makan -

Kolaborasi pemberian cairan melalui IV atau makanan melalui selang

R/: mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu dalam mulut

VII.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan

keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat Tujuan : mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapeutik Intervensi: -

Evaluasi tipe / derajat dari gangguan persepsi sensori

R/: Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi / kompleksitas instruksi -

Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

R/ : Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan / perlu direncanakan berdasarkan pada kebutuhan secara individual -

Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual

R/: meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan resiko kambuh -

Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang diberikan

R/ : aktivitas yang dianjurkan , pembatasan dan kebutuhan obat/ terapi dibuat pada dasar pendekatan interdisiplin terkoordinasi