Aste 1-04-09

Prof. Aste

1-4-2009

LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVO-SECONDARIE Si chiamano così in quanto possono insorgere come tali oppure possono essere l’evoluzione di una lesione primitiva, infatti: -la pustola è una rilevatezza circoscritta dell’epidermide costituita da una piccola raccolta di essudato purulento; può insorgere come tale (nella gran parte delle piodermiti) oppure essere l’evoluzione di una vescicola che per la sopraggiunta dei piogeni (stafilococco, streptococco) si trasforma in pustola. -le squame sono l’eliminazione delle cellule cornee che noi non vediamo in stato di fisiologia della cute, invece si accentuano in patologie, quindi non è altro che la costituzione di lamelle cornee che con maggiore difficoltà in maniera visibile si distaccano. Gli elementi pustolosi possono essere di due tipi: quelli che hanno l’apporto obbligato con gli annessi, in modo particolare col pelo, e quelli che non hanno rapporto con gli annessi per cui detti extrafollicolari. Nella forma follicolare l’elemento pustoloso sarà centrato dal pelo; le forme extrafollicolari la pustola non ha rapporto col follicolo. Gli elementi pustolosi si presentano come piccole raccolte giallo biancastre leggermente rilevate che possono a volte fondersi e formare dei piccoli laghi di pus. Mostra l’immagine di un’acne; si parla di polimorfismo come l’insieme di diversi elementi elementari, può essere eruttivo o evolutivo. Quella dell’immagine è un’acne polimorfa, nodulo cistica dove nel contesto di questo viso sono presenti elementi pustolosi, i punti neri (comedoni, che si tappano, di sotto pullulano di germi), vengono poi gli elementi pustolosi che si conglomerano formando delle raccolte nodulo cistiche), le croste e in questa forma nodulo-cistica rimangono le cicatrici. Come vedremo nelle piodermiti possiamo avere delle forme piogeniche primitive (le piodermiti vere) poi possiamo avere forme di impettiginizzazione secondaria, cioè delle manifestazioni che non appartengono alle piodermiti ma la sovrapposizione di piogeni (per es. la sovrapposizione di stafilococco) determina l’impettiginizzazione. Le squame abbiamo detto che sono delle lamelle cornee clinicamente visibili. Ci sono diversi tipi di squame che a volte ci indirizzano verso la diagnosi: squame bianco-argento, bianco-amianto tipiche della psoriasi; squame scure, brunastre dell’ittiosi (forme congenite). -le macchie sono modificazioni del colorito normale della pelle che non scompare alla pressione (l’eritema scompare alla pressione in quanto dovuto alla vasodilatazione). Le macchie vere sono dovute ad un’alterata distribuzione del pigmento melanico, in eccesso o in difetto. Per cui abbiamo le macchie ipercromiche, chiamate anche melanodermiche, le macchie acromiche (dove manca la melanina) chiamate anche leucodermia, le macchie acromiche-ipercromiche chiamate anche leucomelanodermia (dove quindi le due condizioni si sovrappongono). Le pseudo-macchie che sono modificazioni di colorito che non sono riferibili alla distribuzione della melanina (per es. i tatuaggi). L’atrofia è una riduzione dello spessore della cute per riduzione numerica e di volume dei suoi elementi costitutivi. L’atrofia senile è primitiva, l’atrofia secondaria può essere legata al lupus. Mostra diverse immagini: -la malattia di Recklinghausen o neurofibromatosi che è una malattia frequente, dove dal punto di vista cutaneo assieme ai neurofibromi abbiamo anche delle macchie pigmentate. -I nevi melanocitari dal punto di vista semiologico sono delle macchie. Se nell’ambito del nevo c’è una policromia e i margini irregolari, il nevo starà virando verso il melanoma. -Mostra una lentigginosi diffusa che è una melanodermia.

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-Mostra l’immagine di un unghia (le patologie ungueali sono patologie particolari di difficile diagnosi per la difficile biopsia, difficile interpretazione, difficile da curare). Di fronte a una melanonchia striata il dubbio è se sia una formazione nevica o un melanoma della matrice ungueale (a meno che non ci sia un dato anamnestico relativo all’uso di qualche medicinale che può determinare pigmentazione ungueale, dobbiamo per forza biopsiare). -Esempio di leucomelanodermia: c’è il neo e attorno la macchia bianca. -Evoluzione di un neo:comincia l’alone biancastro fino ad arrivare a una leucodermia completa. -Altra immagine: vitiligine perinevica che non ha nessun valore dal punto di vista clinico-evolutivo perché il neo regredisce, ma non succede nulla, è un problema dal punto di vista estetico soprattutto dopo l’esposizione ai raggi solare perché non pigmenta. -Vitiligine classica dove c’è una distruzione del melanocita. -Anche gli angiomi che sono delle pseudo-macchie, c’è un’iperproliferazione vasale e quindi c’è un colorito acceso che scompare alla digitopressione. -Macchie angiomatose tipiche della malattia di Kaposi. -Angioma stellare o spider nivus, con frequenza maggiore nel volto delle ragazze. Da un punto centrale si dipartono tutti i bracci dell’angioma. E’ facile intervenire con il laser o la diatermocoagulazione, in quanto si va a coagulare e chiudere il punto centrale dell’angioma. -Lichenificazione si tratta di un ispessimento della pelle con accentuazione dei normali solchi e rilievi. È tipica dei soggetti che hanno un prurito cronico come per esempio nella dermatite atopica. -Vegetazione, sono escrescenze della pelle e della mucosa, di varia forma e grandezza, di consistenza molle, con una superficie liscia e ricoperta da secrezioni sierose. -Verrucosità è un’iperplasia del corneo -Sclerosi: aumento di consistenza del tegumento, per cui la cute diventa dura, aderente ai piani profondi. -Cheratosi: un ispessimento dello strato corneo e quando è molto marcato prende il nome di ipercheratosi (come nella psoriasi). -Atrofia senile con accentuazione delle pliche e dei solchi; mostra poi l’immagine di una nuca di una persona anziana con sclerosi romboidale.

HERPES SIMPLEX

Virosi cutanee più frequenti:

Herpes simplex tipo 1 e 2

HSV1(labialis) HSV2(genitalis)

Herpes zoster

virus varicella zoster

Verruche piane

PVU3 2

Verruche volgari

papova virus

PVU2

Verruche plantari

PVU1

Condilomi acuminati

PVU6-11-16-18

Mollusco contagioso

poxvirus

Nodulo dei mungitori ORF

parapoxvirus

Cheratoacantoma Sindrome di crosti-gianotti

HBV

Sindrome mani-piedi-bocca

Gli herpes virus sono tantissimi ma quelli patogeni per l’uomo sono 8 : HPV: tipo 1 labialis, tipo 2 genitalis, tipo 3 varicella zoster, tipo 4 epstein barr virus, tipo 5 citomegalovirus tipo 6 sesta malattia tipo 7 pitiriasi rosea tipo 8 malattia di Kaposi sia in AIDS che extra AIDS Per quanto riguarda l’herpes virus hominis, abbiamo due sierotipi: - Il tipo 1 chiamato anche herpes labialis, che generalmente colpisce la parte superiore del tronco dalla cintola in su; -

Il tipo 2 chiamato anche herpes genitalis, dalla cintola in giù.

Oggi però possiamo trovare l’herpes 1 in lesioni genitali e il 2 il lesioni labiale e ciò dipende da rapporti sessuali, dalle modalità di rapporto, ecc.. Il tipo 1: la prima infezione erpetica avviene per contagio interumano, si verifica generalmente nella prima infanzia ed è condizionata dall’età, dalla porta d’ingresso del virus e dalle difese immunitarie dell’ospite. Se si fa uno studio di siero-prevalenza, la presenza di anticorpi sierici aumenta con l’età, nei bambini al di sotto dei dieci anni il 30-60% sono portatori di Ab-antiherpetici, intorno ai 50 anni il 90% presenta Ab-antiherpetici quindi è venuta a contatto col virus. Gli Ab-antiherpetici non sono anticorpi immunizzanti che danno un’immunità permanente ma attenuano l’infezione, perché il problema dell’herpes sia 1 che 2 non è tanto la prima manifestazione quanto la recidiva della patologia. 3

Per quanto riguarda il tipo 1 il contagio è interumano, soprattutto in ambito familiare (la mamma che bacia il bambino sulla guancia), il virus entra e nel 90% dei casi la malattia è asintomatica, nel rimanente 10% dei casi abbiamo la classica sintomatologia di gengivostomatite erpetica con elementi vescicolosi (elementi che caratterizzando anche il tipo 2 e il zoster) a livello delle labbra, delle gengive, a livello della mucosa geniena, della lingua; la sintomatologia è intensa con dolore, scialorrea, non riesce a inghiottire e alle volte si ha una linfadenite laterocervicale bilaterale. La malattia si risolve in qualche giorno e il bambino ha acquisito il virus. Si può avere anche una congiuntivite erpetica oppure manifestazioni più serie, ma rare, come cheratiti ed encefaliti (in bambini immunocompromessi). Quello che caratterizza le infezioni erpetiche è il decorso (sia dell’herpes 1 che 2): -la prima infezione (infezione primaria), -il virus va in latenza nei gangli nervosi tributari, -la recidiva, il 15-33% dei soggetti sviluppa recidiva e di questi il 5% con frequenza mensile (situazione drammatica soprattutto se si tratta di herpes genitalis), il 35% a intervalli di 2-11 mesi, il 60% a intervalli di uno o più anni. Gli episodi di ricorrenza sono molto variabili. Il paziente acquisisce il virus, passa l’infezione primaria o asintomatica e va in latenza nei gangli tributari (per il tipo 1 è il ganglio di Gasser); in seguito a degli episodi abbastanza catalogati si ha la ricorrenza e attraverso l’assone il virus torna dal ganglio alla zona di ricorrenza a livello cutaneo. Generalmente per il tipo 1 la ricorrenza è sempre la stessa. Anche per il virus varicella zoster avviene lo stesso: il bambino fa la varicella, il virus va a livello gangliale, soprattutto del midollo spinale, poi in determinati soggetti in seguito a determinati stimoli si ha la ricorrenza a livello cutaneo. Colpisce indifferentemente uomini e donne, di qualsiasi razza. Fattori scatenanti herpes tipo 1: -

Stati febbrili (temperature di 39-40°C che dura per qualche giorno)

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Esposizione a raggi ultravioletti (in estate evitare)

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Mestruazioni (herpes catameniale)

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Traumi locali

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Stress fisici o mentali

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Disturbi gastrointestinali

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Ingestione di alcool, alimenti piccanti, cioccolato, frutta secca

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Malattie infettive;

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Farmaci immuno-sopressivi;

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Stati di immunodeficienza primaria o secondaria (quando si fa terapia soppressiva per esempio negli immunotrapiantati si aggiungono un antivirale e un antimicotico).

Sono importanti perché alcuni fattiri è possibile eliminarli, altri no.

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La ricorrenza è sempre nello stesso punto, nella zona dalla quale il virus entra: le labbra, le guance, le palpebre, le dita dele mani (tipico nei dentisti), il dorso (nelle persone che praticano lotta grecoromana perché si morsicano). Preceduta da una sintomatologia prodromica che dura 24 ore circa caratterizzata da: -bruciore -dolore -formicolio -tensione poi comincia l’eruzione di vescicole a contenuto liquido, riunite a grappolo, per due o tre giorni, in seguito cominciano a riassorbirsi o a rompersi con delle abrasioni, a cui segue la fase crostosa (può esserci una crosta nera ematica se il paziente si gratta), cade la crosta e si ha la restituito ad integrum nel giro di circa 11 giorni. Quindi la lesione si presenta sotto forma di vescicole riunite a grappolo, circondate da un alone eritematoso ed edematoso. A volte il contenuto può essere bianco giallastro, per cui verosimilmente c’è stata una impettigine, quindi una sovrapposizione piogenica che ha portato da elementi vescicolosi a vescico-pustolosi. TERAPIA Il gold standard dovrebbe: - effetti sulla replicazione virale - inattivazione di virioni liberi - eradicazione di infezione latente ma nessun farmaco ha queste caratteristiche, comunque usiamo generalmente i farmaci topici che sono gli analoghi dei nucleotidi perché il virus ha delle basi puriniche per cui il farmaco mima una o più basi puriniche. I più usati ed attivi sono: -ACICLOVIR -PENCICLOVIR Viene effettuato il trattamento topico perché: -è più pratico -meglio accettato dal paziente -le lesioni sono sempre visibili -è accessibile a frequenti applicazioni topiche -i farmaci hanno un basso costo -riduce il rischio di effetti collaterali -concentrazione di farmaco nel sito di localizzazione Hanno un’emivita molto breve per cui devono essere applicati più volte al giorno, anche 4-5, ma il problema è che l’applicazione deve avvenire più precocemente possibile: una volta che la replicazione virale è avvenuta è inutile mettere il farmaco quindi va usato in fase prodromica o in fase formazione dell’elemento vescicoloso. Dopo che l’elemento vescicoloso si è costituito o si sta rompendo la replicazione virale è avvenuta per cui dobbiamo usare dei farmaci antibiotici per pervenire un’infezione batterica (per esempio la gentamicina in crema due volte al giorno massimo). Efficacia clinica di questi farmaci: -diminuzione del dolore associato alle lesioni -riduzione dei tempi di guarigione -allungamento delle recidive -risposta terapeutica in fase precoce In caso di recidive frequenti possiamo associare alla terapia topica anche la terapia sistemica con l’aciclovir (ha un’emivita bassa per cui viene usato ad alti dosaggi). Altri farmaci come il valaciclovir o il fanciclovir, che sono dei profarmaci dell’aciclovir, hanno un dosaggio molto più basso perché l’emivita è più lunga. 5

HERPES ZOSTER O FUOCO DI SANT’ANTONIO Chiamato anche “fuoco di Sant’Antonio”, riferendosi a Sant’Antonio Abate (il 17 Gennaio) e per la sua festa si fanno i fuochi, i falò, da qui il nome. Il virus varicella-zoster nel bambino dà la comune varicella, poi va in latenza per un lungo periodo, anche per tutta la vita, e quando fa la ricorrenza abbiamo lo zoster (herpes vuol dire “strisciare”, zoster “cintura”). Vediamo l’incidenza in rapporto all’età: molto raro in età infantile (0.74 su 1000 tra 0-10 anni) incidenza aumenta con l’età (fino ad arrivare a 10,1 casi su 1000 fra i 70 e gli 80 anni). Fattori di rischio per l’herpes zoster: • Età avanzata • Immunosoppressione iatrogena • Infezione da HIV • Neoplasie • Trapianto di midollo osseo • Radioterapia • Stress • Abuso di alcol • Interventi chirurgici Le caratteristiche dello zoster sono due: l’eruzione erpetica con elementi vescicolosi a grappolo e la distribuzione metamerica, lungo un dermatomero encefalico o spinale. Decorso clinico: è preceduto da una sintomatologia dolorosa, più intensa nel paziente anziano, che può durare anche 4-5 giorni a settimana, e che spesso viene interpretata come una algia muscolare o traumatica, una nevralgia (quindi in questi 3-4 giorni si possono fare terapie antinevralgiche topiche e sistemiche), dopo una settimana o 10 giorni compaiono le vescicole erpetiche, che si rompono o abradono o si riassorbono, cadono le croste, e il ciclo si conclude in 3-4 settimane. Ma il problema fondamentale è la nevralgia, che precede, accompagna e spesso segue la manifestazione cutanea (anche per mesi dopo la risoluzione del quadro cutaneo); e più una persona avanza con l’età, più la prevalenza e l’intensità della nevralgia aumentano. Questa è la complicanza più temibile dello zoster. Tutti i dermatomeri possono essere interessati: nel 50% dei casi i dermatomeri toracici, seguono quelli del plesso cervicale, il quinto nervo cranico che presenta il 12% di tutti gli zoster, lombare, sacrale e altri nervi cranici. Ricordiamoci che le zone maggiormente colpite sono da T3 a L4 dove si localizzano principalmente gli elementi varicellosi (viso e tronco), quelle zone che poi interesseranno la ricorrenza. E qui parte un elenco correlato di immagini dei punti in cui le vescicole possono manifestarsi: -nervi intercostali (T1-T12): innervazione torace-addome. In corrispondenza di uno o più spazi intercostali compaiono elementi vescicolosi (talvolta vesccolo-bollosi) che possono anche essere modesti. Generalmente il contenuto è sieroso, se il processo è molto intenso si può avere uno zoster di tipo emorragico. Quello che è caratteristico è la netta demarcazione sulla linea mediana sia anteriormente che posteriormente, con qualche elemento che la oltrepassa per sfioccatura della fibra nervosa. Dal punto di vista clinico che avvenga al sistema encefalico o al sistema spinale la morfologia è sempre la stessa, quello che cambia è la localizzazione. -plesso cervicale (C1-C4): regione occipitale, padiglione auricolare, regione parotidea, clavicolare, sternocleidomastoideo; -plesso brachiale (C5-C8-T1): arto superiore, se è interessato il nervo radiale abbiamo le vescicole che interessano l’eminenza tenar del primo e secondo dito, se invece è l’ulnare avremo l’interessamento delle ultime dita; -nervi lombo-inguinali (T1-T12-L1): addome, pube, fianchi; 6

-plesso lombare (L1-L4) : pube, inguine, genitali, cosce, arti inferiori. Più si scende più è raro, quindi poterebbe esserci un’immunodepressione fisiologica, iatrogene o da neoplasia; -plesso sacrale (L4-L5-S1-S3): glutei, cosce e gambe. Nervi encefalici Prima branca 7-9%, seconda 3-4%, terza1-3%, altri nervi cranici 3%. La prima branca del trigemino esce dal forame orbitario, si porta all’indietro e innerva la regione frontale e parieto-temporale (la palpebra inferiore non è coinvolta), si può avere edema palpebrale (anche bilaterale cosiddetto “edema di simpatia”) e il naso non è quasi mai interessato, se non quando vi è l’interessamento di un ramo collaterale della prima branca, il nervo naso ciliare,che se interessato rende conto della cosiddetta “prima branca completa”. Il problema dello zoster oftalmico è l’interessamento oculare perché in circa il 50-60% l’occhio è interessato, quindi un paziente con uno zoster della prima branca va mandato subito dal collega oculista sia in fase iniziale che di prosecuzione della malattia. Possiamo avere una congiuntivite erpetica, una cheratite erpetica, una neurite erpetica. La seconda branca interessa la guancia, la regione zigomatica, il naso (ma non la punta), la palpebra inferiore (in questo caso la palpebra superiore non ha nulla), il labbro superiore. Si possono trovare anche lesioni mucose, della mucosa geniena o dell’emipalato (talvolta può essere anche l’unica manifestazione!). La terza branca esce dal forame mentoniero, si porta in alto, quindi interessa il labbro inferiore, la guancia e può interessare anche l’emilingua. Fra gli altri nervi cranici quelli che possono essere interessati sono l’ottavo con la sindrome di SINDROME DI RAMSAY-HUNT caratterizzata interessamento del padiglione auricolare, del condotto uditivo esterno con acufeni, vertigini, ipoacusia, paralisi del faciale periferica. Possono essere interessati anche più metameri, anche se è raro. Altrettanto rara (2-3%) ma possibile la recidiva, ma con una frequenza nettamente inferiore all’herpes simplex e molto più modesta rispetto alla prima infezione. Zoster varicellosus: accanto al focolaio primario si dispongono delle altre manifestazioni vescicolose (generalmente più di 20) così abbondanti da richiamare la varicella. Molto spesso è una malattia paraneoplastica (malattia che sottende una neoplasia), cioè è la spia di una patologia neoplastica sottostante, quindi quando vediamo queste manifestazioni dobbiamo andare ad indagare o sullo stato immunitario del paziente o sulla presenza di neoplasie solide (si fanno gli antigeni tumorali, RX torace, una visita ginecologica se è donna ecc…) o ematologiche. Tipiche sono le manifestazioni vescicolose “a cielo stellato”. Zoster in età pediatrica E’ poco frequente nei bambini sotto i 10 anni, mentre la sua incidenza si incrementa negli anni successivi: tra 0-10 anni l’incidenza è dello 0,74/1000, tra 10-19 anni 1.38/1000. Possiamo vedere anche degli zoster in bambini molto piccoli dove la madre nega la varicella, ma noi sappiamo che non ci può essere zoster senza varicella! E allora cosa può essere successo in questi bambini? O hanno avuto una varicella paucisintomatica, scambiata magari per qualche altra manifestazione, oppure una varicella intrauterina. Le manifestazioni nel bambino sono uguali a quelle nell’adulto, solo più modeste, per la buona immunità cellulo-mediata. Come vi ho detto il sintomo principale dell’herpes zoster è il dolore, che si presenta nella fase acuta ma, soprattutto nell’anziano, può persistere per mesi o anni anche dopo la guarigione. La complicanza più temibile, oltre che l’interessamento oculare nell’herpes oftalmico, è la nevralgia, che viene chiamata nevralgia post-erpetica, o ancora meglio “zoster associated pain”(ZAP). Il paziente comincia col dolore prodromico e continua durante e dopo l’eruzione. TERAPIA I suoi obiettivi sono: -la risoluzione delle manifestazioni cutanee 7

-la risoluzione del dolore -prevenzione della nevralgia post-erpetica. I farmaci più attivi abbiamo già visto essere gli analoghi dei nucleosidi, che inibiscono la replicazione virale. I farmaci che abbiamo a disposizione sono: -aciclovir (il capostipite) -valaciclovir -famciclovir -brivudin (quest’ultimo non agisce sull’herpes simplex). La posologia dell’aciclovir è molto alta: 800 mg 5 volte/die per 7 gg (perché ha un’emivita molto breve); è molto efficace nel ridurre: -riduzione della durata di diffusione delle particelle virali -diminuzione della formazione di lesioni -risoluzione del rash cutaneo -riduzione dell’incidenza o delle complicanze oculari. L’efficacia di questi antivirali non dipende dalla durata del rash cutaneo ma dal momento in cui si inizia la terapia (entro le 72 ore alla comparsa del sintomo): più è precoce la loro somministrazione più sarà efficaci, non tanto sulle manifestazioni cutanee (che in circa tre settimane si risolve), quanto sulla nevralgia erpetica. Il secondo farmaco è il valaciclovir, che è il profarmaco dell’aciclovir, e la sua disponibilità è 5 volte superiore a quella dell’aciclovir. Posologia: 1g per 3 volte/die per 7 gg. Il terzo farmaco è il famciclovir che è il profarmaco del pemciclovir (che vi ho già nominato come farmaco per la terapia topica dell’herpes simplex insieme all’aciclovir). Il famciclovir è dotato di attività sull’herpes di tipo 1, sullo zoster e sull’Ebtein-Barr, viene metabolizzato completamente a livello epatico e la biodisponibilità è del 77%. Questi sono farmaci che agiscono selettivamente sulle cellule infettate, si inseriscono sulla catena di DNA virale e impediscono la duplicazione virale; non entrano assolutamente nelle cellule non infettate dal virus. La concentrazione di questi farmaci è 30-100 volte più alta di quella dell’aciclovir e soprattutto la lunga emivita (l’emivita dell’aciclovir che è di solo un’ora). Posologia del famciclovir: 250 mg 3 volte/die per 7 gg (nei pazienti immunocompromessi il dosaggio è doppio). L’efficacia e la tollerabilità sono uguali a quelle dell’aciclovir. Per il dolore invece abbiamo detto che questi nuovi farmaci sono più efficaci, infatti vediamo che dopo 6 mesi il 94 e l’80% dei pazienti è libero da nevralgia erpetica. Tutti questi sono farmaci abbastanza ben tollerati, non danno grossi problemi dal punto di vista della sicurezza, non necessitano di aggiustamenti in pazienti anziani, sono farmaci molto maneggevoli, con pochissimi effetti collaterali (cefalea, nausea, dolori addominali). L’unico problema è la gravidanza: i farmaci non sono teratogeni ma non si hanno trials sperimentali in gravidanza, e quindi qua dipende un pochino dal rischio-beneficio. Durante la gravidanza il farmaco dovrebbe essere somministrato solo quando il beneficio per la paziente sia superiore al potenziale rischio per il feto: ad esempio, se una donna gravida si fa un herpes oftalmico, ovviamente dobbiamo trattarla per forza, ma se quella donna ha un herpes intercostale con dolore modesto le facciamo un trattamento topico. Questi farmaci non hanno interazioni farmacologiche, perché non sono metabolizzati sul citocromoP450. L’uso di questi farmaci consente: -minor ricorso ai farmaci analgesici -minor assistenza domiciliare -minor perdita di giorni lavorativi. L’ultimo analogo è il brivudin, che si dà in monosomministrazione, cioè una compressa da 125/die per 7 gg, ma è controindicato nei pazienti immunocompromessi, sottoposti a chemioterapia neoplastica, e soprattutto non deve essere utilizzato insieme al 5-fluoruracile e altre 5fluoropirimidine. Se consideriamo che un paziente anziano può essere immunocompromesso, è 8

bene pensarci prima di utilizzare il brivudin. Questo farmaco tra l’altro agisce solo sul virus varicella zoster ma non sui simplex di tipo 1 e 2. Lo zoster è una patologia molto frequente, più invernale o autunnale che estiva, è una malattia che vista una volta non si dimentica più perché ha delle caratteristiche veramente peculiari. LE VERRUCHE Sono una patologia di una frequenza estrema, abbastanza banale, sebbene spesso i problemi dal punto di vista terapeutico siano impegnativi, perché possono recidivare soprattutto le lesioni periungueali, siccome la terapia è fisica (con crio-terapia, laser-terapia o diatermocoagulazione), bisogna demolire il perinichio (e molto spesso non si riesce ad asportare tutto) e la cicatrizzazione è molto lenta. Le verruche sono delle forme benigne virali dovute all’HPV (papova virus) e ne abbiamo 3 tipi: • Volgari (HPV2) • Plantari (HPV1) • Piane (HPV3) Verruche volgari: lesioni rilevate sulla superficie cutanea del colorito della cute normale, che generalmente sono multiple. Nei bambini sono molto frequenti a livello delle ginocchia. Sul viso possono assumere un aspetto filiforme (esofittico) con un colorito più marroncino, perché sanguinano visto che il paziente tende a grattarle. L’asportazione è molto semplice. Possiamo fare diversi tipi di terapia: una terapia chimica, ma che dà scarsi risultati, nel senso che possiamo usare delle sostanze che sono delle concentrazioni di diversi acidi, ma che lasciano il tempo che trovano… La terapia più comune invece è quella fisica: diatermocoagulazione, crioterapia, laserterapia. Il secondo tipo sono quelle verruche piane, giovanili, soprattutto giovani ragazze, che si manifestano principalmente sul viso con elementi papulosi nel mezzo della cute normale; si ha il fenomeno pseudo-Koebner, perché il paziente si gratta e si inocula il virus lungo la stria da grattamento. Nelle verruche piane il trattamento principale d’attesa è il più logico, in quanto possono regredire da sole, anche perché sul viso è difficile non lasciare delle cicatrici dopo il trattamento fisico. Tutt’al più possiamo usare dei preparati a base di vitamina A acida (che viene usata per l’acne), che crea dei fatti irritativi e può portare alla distruzione del virus e non lascia cicatrici. Il terzo tipo sono le verruche plantari, un pochino più complesse, sono molto dolorose (i primi due tipi sono asintomatici), che si localizzano soprattutto sui punti d’appoggio (avampiede e tallone). Mentre le verruche volgari hanno un aspetto esofittico, queste ce l’hanno endofittico, vuol dire che in questo caso tutto l’elemento verrucoso è indovato all’interno e quindi questo comporta la dolorosità marcata di questo tipo di lesioni. Il paziente quindi cerca di non poggiare sulla verruca ma così facendo assume delle posizioni viziate che mettono in funzione muscoli impropri e quindi può anche riferire al medico di avere male all’anca o alla gamba, tutto per colpa della verruca. Si presentano come lesioni cheratosiche con sulla superficie dei puntini nerastri che sono le papille dermiche col sangue coagulato dentro (molto spesso vengono confuse con calli, che si formano dove c’è attrito e non presentano punti nerastri). Possiamo utilizzare sostanze cheratolitiche, che allontanano la cheratina ( l’acido salicilico al 10% in vaselina) , con applicazioni per qualche giorno per allontanare l’ipercheratosi e poi si vede cosa c’è sotto. Trattamento verruche plantari: laser o dia termocoagulazione. Si può fare la crioterapia, ma siccome la verruca plantare è molto profonda, è più sbrigativo fare la diatermocoagulazione. L’anestesia è dolorosa, rimane una ferita profonda per la quale ci vuole del tempo a cicatrizzare. MOLLUSCO CONTAGIOSO Può essere una malattia sessualmente trasmessa, sostenuta dal poxvirus: è una lesione emisferica ombelicata al centro, biancastra, con superficie liscia, limiti netti con dimensioni all’incirca intorno al millimetro. Sono lesioni papulo-nodulari, molto frequenti sia in pazienti immunocompetenti che 9

immunocompromessi, contagiose sia per il paziente stesso che per altri soggetti e la terapia è molto semplice: bisogna asportarle anche con le unghie e viene fuori una pallina biancastra che è il corpuscolo del mollusco e la lesione sanguina abbondantemente, il che significa che è stato tolto del tutto. Si medica con una crema antibiotica e nel giro di 4-5 giorni la lesione è guarita completamento. CHERATOACANTOMA Lesione probabilmente virale, a rapido accrescimento, colpisce persone anziane. Si tratta di un elemento nodulare rilevato con una depressione ricoperta di cheratina a livello del volto, delle guance, dorso delle mani, il naso. Spesso confusa col carcinoma spino/baso-cellulare perché ha un aspetto pseudotumorale, che invece ha un accrescimento molto lento, mentre il cheratoacantoma nel giro di un mese può raggiungere dimensioni anche considerevoli. L’intervento è l’asportazione anche se talvolta la risoluzione è spontanea. NODULO DEI MUNGITORI Sostenuto dal parapoxvirus, in pazienti che si trovano a contatto con ovini o bovini infetti, ha un’incubazione di circa 7 gg; è un elemento nodulare che a prima vista sembra bolloso, ma se voi lo scoperchiate si presenta una sostanza gelatinosa rossiccia perché sanguinante, la lesione non è dolente e una volta asportata la parte superficiale e spalmata di una crema antibiotica guarisce nel giro di una settimana. ECTIMA Molto simile al precedente è l’ectima contagioso di origine ovina (ORF), con un’incubazione di 313 gg,e più o meno si presenta allo stesso modo sebbene il virus sia leggermente diverso. Sono malattie diffuse nella nostra regione, non solo tra allevatori, ma anche nei manipolatori della carne infetta,come i macellai o anche le casalinghe soprattutto in periodo pasquale e natalizio, che magari si tagliano mentre preparano il pranzo. Abbiamo visto le forme virali più frequenti. Le più frequenti in assoluto sono le verruche. Le infezioni erpetiche sono malattie importanti perché hanno una sintomatologia importante per cui di fronte a quel tipo di patologia l’intervento immediato è la cosa migliore.

FEDERICA INGIANNI

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