Asma.docx

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO” UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES:

CURSO:

FISIOPATOLOGIA

PROFESORES:

SALOME LUNA, JORGE PARODI RUESTA, ANTONIO SANDOVAL ATO, RAUL

TEMA.

HORARIO:

PIURA – PERU INTRODUCCION El asma es una enfermedad respiratoria crónica, que deriva su nombre del griego asthma (respiración difícil). Se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duración y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, acompañada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reacción alérgica de

las vías respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamación en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmón. No existe una definición aceptada universalmente para el asma; puede definirse según “La Sociedad Americana del Tórax” ha definido el status asmático como "un ataque agudo de asma en el cual el grado de obstrucción bronquial es severo desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora con el tratamiento médico habitual". En la práctica clínica sin embargo, es preferible utilizar el término asma grave agudo cuando la severidad de la crisis asmática amenaza la vida del paciente independientemente del tratamiento que haya recibido. En el presente informe se revisa brevemente la definición, clasificación, fisiopatología, manifestaciones clínicas, tratamiento y conclusión del asma. No sólo la inflamación obstruye el paso del aire. El músculo que recubre los bronquios se contrae y contribuye también a estrechar su luz. Además las células secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio, comienzan a producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, éste puede formar tapones que dificultan aún más la respiración. La incidencia de neumonía es superior en los pacientes de edad avanzada en relación a los más jóvenes y esta incidencia se multiplica según aumenta la edad de los individuos. Pero, además, la frecuencia con que requieren ingreso hospitalario es mucho más elevada, de tal manera que aproximadamente el 70% de los ingresos por neumonía en adultos corresponde a mayores de 65 años . La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía (Rx) de tórax no explicable por otra causa, y que se presenta en pacientes no hospitalizados o que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas, o bien en aquellos pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 2448 horas siguientes a su ingreso. Los estudios poblacionales prospectivos sitúan la incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11‰ de la población adulta. Es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo .La ne

ASMA Es un síndrome inflamatorio crónico que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias que ocasiona episodios de: obstrucción, hipersensibilidad bronquial, inflamación y remodelación. El estrechamiento de las vías respiratorias es reversible por lo general pero en algunas personas con asma crónica llega a ser irrevertible. FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES: El asma es un trastorno heterogéneo en el cual guardan relación mutua factores genéticos y ambientales Atopia: Es el principal factor de riesgo para padecer de asma, las personas atópicas es común que padezcan otras enfermedades como: rinitis alérgica. Predisposición genética: Los datos más constantes han sido asociaciones a polimorfismo del cromosoma 5 q, que incluye los linfocitos T2 colaboradores, y las interleucinas 4, interleucinas 5, interleucina 9 e interleucina 13, que guardan relación con la atopia.

Exposición laboral: El asma de origen laboral es muy frecuente e incluso afecta al 10 % de los trabajadores jóvenes. Las sustancias que provocan sensibilización independiente de la atopia son el diisocianato de tolueno y el anhídrido trimetílico. Alérgenos: Los alérgenos inhalados activas los mastocitos con IgE fijada, con los cuales surge la respuesta temprana, los cuales es revertida con los broncodilatadores, los alérgenos que con mayor frecuencia inducen el asma son Dermatophagoides. Contaminación atmosférica: El incremento de los niveles de bióxido de azufre, ozono y oxido nitrógeno en el ambiente se vinculan con el agravamiento de los síntomas asmáticos. FISIOPATOLOGÍA El asma se asocia con una inflamación crónica específica de la mucosa de las vías respiratorias inferiores. Uno de los principales objetivos del tratamiento es reducir esta inflamación.  Patología La patología del asma se ha revelado a través del examen de los pulmones de los pacientes que han muerto de asma y de biopsias bronquiales. La mucosa de las vías respiratorias está infiltrada con eosinófilos activados y linfocitos T, y hay activación de mastocitos mucosos. El grado de inflamación está mal relacionado con la gravedad de la enfermedad e incluso puede encontrarse en pacientes atópicos sin síntomas de asma. Esta inflamación suele reducirse mediante el tratamiento con ICS. También hay cambios estructurales en las vías respiratorias (descritas como remodelación). Un hallazgo característico es el engrosamiento de la membrana basal debido a la deposición de colágeno subepitelial. Esta característica también se encuentra en pacientes con bronquitis eosinofílica presentando como tos que no tienen asma y es, por lo tanto, probable que sea un marcador de inflamación eosinofílica en la vía aérea como eosinófilos liberar mediadores fibrogénicos. El epitelio es a menudo hundido o friable, con adjuntos reducidos a la pared de las vías respiratorias y un mayor número de células epiteliales en el lumen. La pared de las vías respiratorias puede estar engrosada y edematosa, particularmente en asma fatal. Otro hallazgo común en el asma fatal es la oclusión del lumen de las vías respiratorias por un tapón mucoso, que está compuesto por glucoproteínas mucosas segregadas de las células caliciformes y proteínas plasmáticas de los vasos bronquiales con fugas. También hay vasodilatación y aumento del número de vasos sanguíneos (angiogénesis). La observación directa por broncoscopia indica que las vías respiratorias pueden ser estrechadas, eritematosas y edematosas. La patología del asma es notablemente uniforme en diferentes fenotipos de asma, incluyendo asma atópica (extrínseca), no atópica (intrínseca), ocupacional, aspirina y asma pediátrica. Estos cambios patológicos se encuentran en todas las vías respiratorias, pero no se extienden hasta el parénquima pulmonar; la inflamación periférica de las vías respiratorias se encuentra particularmente en pacientes con asma grave. La participación de las vías respiratorias puede ser irregular, y esto es compatible con los hallazgos broncográficos de estrechamiento irregular de las vías respiratorias.  INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Hay inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, pero con predominio en los bronquios (vías aéreas cartilaginosas); sin embargo, aún no se sabe con certeza cómo interactúan las células inflamatorias y cómo se traduce la inflamación en los síntomas del asma. Existe buena evidencia de que el patrón específico de la inflamación de las vías respiratorias en el asma se asocia con la hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR), la anomalía fisiológica del asma, que está correlacionada con la obstrucción variable del flujo de aire. El patrón de inflamación en el asma es característico de las enfermedades alérgicas, con células inflamatorias similares observadas en la mucosa nasal en la rinitis. Sin embargo, un patrón indistinguible de inflamación se

encuentra en el asma intrínseco, y esto puede reflejar la producción de IgE local en lugar de sistémica. Aunque la mayoría de la atención se ha centrado en los cambios inflamatorios agudos observados en el asma, se trata de una condición crónica, con inflamación persistente durante muchos años en la mayoría de los pacientes. Superpuestos a este estado inflamatorio crónico están los episodios inflamatorios agudos, que corresponden a exacerbaciones del asma. Aunque el patrón común de inflamación en el asma se caracteriza por la infiltración de eosinófilos, algunos pacientes con asma grave muestran un patrón neutrofílico de inflamación que es menos sensible a los corticosteroides. Sin embargo, muchas células inflamatorias están involucradas en el asma sin células clave que son predominantes.  Mastocitos Los mastocitos son importantes para iniciar las respuestas broncoconstrictoras agudas a los alérgenos y varios otros estímulos que actúan indirectamente, como el ejercicio y la hiperventilación (a través de los cambios de osmolalidad), así como la niebla. Los mastocitos mucosos activados se encuentran en la superficie de la vía aérea en pacientes asmáticos y también en la capa de músculo liso de las vías respiratorias, mientras que esto no se observa en sujetos normales o pacientes con bronquitis eosinofílica. Los mastocitos son activados por alergenos a través de un mecanismo dependiente de IgE, y la unión de IgE específica a mastocitos los hace más sensibles a la activación por estímulos físicos tales como la osmolalidad. La importancia de la IgE en la fisiopatología del asma ha sido resaltada por estudios clínicos con anticuerpos anti-IgE humanizados, que inhiben los efectos mediados por IgE, reducen los síntomas del asma y reducen las exacerbaciones. Hay, sin embargo, incertidumbres sobre el papel de los mastocitos en los eventos inflamatorios alérgicos más crónicos. Los mastocitos liberan varios mediadores broncoconstrictores, incluyendo histamina (El efecto de la mayor cantidad de histamina se manifiesta de dos maneras. Primero, aumenta la cantidad de guanosín monofosfato cíclico (GMP ) en el músculo liso bronquial, generando c así, broncoconstricción. Esta constricción bronquial genera suficiente fuerza para contribuir a la dificultad para la entrada y salida de aire en el asmático. Además, la estimulación del músculo puede contribuir a mayor secreción de citocinas, modificación del tejido y estimulación de la migración de células inflamatorias), prostaglandina D2 y cisteinil-leucotrienos, pero también varias citoquinas, quimiocinas, factores de crecimiento y neurotrofinas. En la membrana de los mastocitos se encuentran FceR1 que cuando reconoce el complejo IgE /alérgeno, inician la liberación de mediadores preformados como la histamina, la cual favorece la vasodilatación de los cornetes, la producción de moco y la contracción de la musculatura lisa peribronquial. Otro mediador enzimático importante es la triptasa que se libera simultáneamente con la histamina, pero cuyo efecto se manifiesta más tardíamente y es de mayor duración. Su vida media es de 90 a 150 minutos en tanto que la de la histamina es de pocos minutos. Esta IgE va a producir, principalmente, tres efectos: el bloqueo de receptores β, el aumento ++ de la entrada de Ca a las células y la liberación de mastocitos. Continuando la cadena, el aumento de la cantidad de estos mastocitos generado por la respuesta inmune y el efecto de la IgE, se generarán, esencialmente, cinco efectos. Estos son: la liberación de histamina, una amina vasoactiva, junto con la salida de serotonina, la estimulación del nervio vago, la liberación de proteinas granuladas y, por último, el reclutamiento de eosinófilos.  Macrófagos y células dendríticas Los macrófagos, que se derivan de los monocitos de la sangre, pueden traficar hacia las vías respiratorias en el asma y pueden ser activados por alérgenos a través de receptores de IgE de baja afinidad (FcεRII). Los macrófagos tienen la capacidad de iniciar un tipo de respuesta inflamatoria a través de la liberación de un cierto patrón de citocinas, pero estas células también liberan mediadores

antiinflamatorios (por ejemplo, IL-10) y, por tanto, sus funciones en el asma son inciertas. Las células dendríticas son células especializadas de tipo macrófago en el epitelio de las vías respiratorias, que son las principales células presentadoras de antígeno. Las células dendríticas absorben alérgenos, los procesan a péptidos y migran a los ganglios linfáticos locales donde presentan los péptidos alergénicos a los linfocitos T no comprometidos para programar la producción de células T específicas de alérgenos. Las células dendríticas inmaduras en el tracto respiratorio promueven la diferenciación celular TH2 y requieren citoquinas, tales como IL-12 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α), para promover la respuesta TH1 normalmente preponderante. La linfopoyetina de estroma tímica de citocina (TSLP) liberada de células epiteliales en pacientes asmáticos instruye a las células dendríticas a liberar quimiocinas que atraen células TH2 a las vías respiratorias.  Eosinofilos La infiltración de eosinófilos es un rasgo característico de las vías respiratorias asmáticas. La inhalación de alergenos da lugar a un marcado aumento de los eosinófilos activados en las vías respiratorias en el momento de la reacción tardía. Los eosinófilos están relacionados con el desarrollo de la AHR mediante la liberación de proteínas básicas y radicales libres derivados del oxígeno. El reclutamiento de eosinófilos implica la adhesión de los eosinófilos a las células endoteliales vasculares en la circulación de las vías respiratorias debido a la interacción entre moléculas de adhesión, migración a la submucosa bajo la dirección de quimioquinas y su posterior activación y supervivencia prolongada. El bloqueo de los anticuerpos contra la IL-5 causa una reducción profunda y prolongada de los eosinófilos circulantes y de esputo, pero no se asocia con síntomas reducidos de AHR o asma, aunque en pacientes seleccionados con eosinófilos resistentes a los esteroides se reduce la exacerbación. Los eosinófilos pueden ser importantes en la liberación de factores de crecimiento involucrados en la remodelación de las vías aéreas y en las exacerbacion, pero probablemente no en la AHR. Es frecuente la eosinofilia en las secreciones de moco del árbol respiratorio y en la sangre de los pacientes con asma alérgica como consecuencia de la liberación de eotaxina e IL-5 por las células del epitelio bronquial, los macrófagos y los fibroblastos. Al llegar a la lámina basal del epitelio inician, con su degranulación, la fase tardía de la inflamación. Entre las sustancian liberadas por los eosinófilos, la proteína catiónica y la proteína básica mayor dañan las células endoteliales y sus cilios e induce hipersecreción de mucina.  Neutrófilos Se observa un aumento del número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias de algunos pacientes con asma grave y durante las exacerbaciones, aunque hay una proporción de pacientes incluso con asma leve o moderada que tienen un predominio de neutrófilos. Los roles de los neutrófilos en el asma que son resistentes a los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides son actualmente desconocidos.  Linfocitos T Los linfocitos T desempeñan un papel muy importante en la coordinación de la respuesta inflamatoria en el asma mediante la liberación de patrones específicos de citoquinas, lo que resulta en el reclutamiento y la supervivencia de los eosinófilos y en el mantenimiento de una población de mastocitos en las vías respiratorias. El sistema inmune ingenuo y el sistema inmune de los asmáticos están sesgados para expresar el fenotipo TH2, mientras que en las vías aéreas normales predominan las células TH1. Las células TH2, a través de la liberación de IL-5, están asociadas con inflamación eosinofílica y, a través de la liberación de IL-4 e IL-13 (produce moco), están asociadas con una mayor formación de IgE. Las células T reguladoras desempeñan un papel importante en la determinación de

la expresión de otras células T, y hay evidencia de una reducción en un cierto subconjunto de células T reguladoras (CD4 + CD25 +) en el asma que se asocia con un aumento de células TH2. Recientemente, se han identificado células T innatas (ILC2) sin receptores de células T que liberan citoquinas TH2 y están reguladas por citoquinas epiteliales, tales como IL-25 e IL-33.  Células estructurales Las células estructurales de las vías respiratorias, incluidas las células epiteliales, los fibroblastos y las células del músculo liso de las vías respiratorias, son también fuentes importantes de mediadores inflamatorios, como citocinas y mediadores lipídicos, en el asma. De hecho, debido a que las células estructurales son mucho más numerosas que las células inflamatorias, pueden convertirse en las principales fuentes de mediadores que conducen la inflamación crónica en las vías respiratorias asmáticas. Además, las células epiteliales pueden tener papeles clave en la traducción de las señales ambientales inhaladas en una respuesta inflamatoria de las vías respiratorias y son probablemente las principales células diana para ICS.  Sistema nervioso y tracto respiratorio. Nervios cervicales y torácicos llevan estímulos a los músculos respiratorios. El nervio vago, con la acetilcolina como su trasmisor, actúa sobre los receptores colinérgicos de los músculos lisos e induce su contracción. Por el contrario, los simpaticomiméticos, al actuar sobre los receptores betaadrenérgicos, estimulan la adenilciclasa e inducen un efecto de relajación muscular. Fibras nerviosas no adrenérgicas presentes en zonas alteradas del epitelio respiratorio conducen a la producción de agonistas beta que producen broncoespasmo como la sustancia P y neuroquininas A y B por medio de un reflejo axial antidrómico.

 MEDIADORES INFLAMATORIOS Los mediadores inflamatorios múltiples han sido implicados en el asma, y pueden tener una variedad de efectos en las vías respiratorias que explican las características patológicas del asma. Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos contraen el músculo liso de las vías respiratorias, aumentan las pérdidas microvasculares, aumentan la secreción del moco de las vías respiratorias y atraen otras células inflamatorias. Debido a que cada mediador tiene muchos efectos, el papel de los mediadores individuales en la fisiopatología del asma aún no está claro. Aunque la multiplicidad de mediadores hace improbable que la prevención de la síntesis o la acción de un solo mediador tenga un impacto importante en el asma clínico, estudios clínicos recientes con antileucotrienos sugieren que los leucotrienos cisteinilicos tienen efectos clínicamente importantes.

 Citocinas Las citocinas múltiples regulan la inflamación crónica del asma. Las citoquinas TH2 IL-4, IL-5 (sirve para la captación de eosinofilos) e IL-13 ( ayuda en la diferenciación de linfocitos B en Ig-e) median la inflamación alérgica, mientras que las citoquinas proinflamatorias, como TNF-α e IL-1β, amplifican la respuesta inflamatoria y juegan un papel en la enfermedad más grave. TSLP es una citoquina aguas arriba liberada de células epiteliales de asmáticos que orquestan la liberación de quimiocinas que atraen selectivamente las células TH2. Algunas citoquinas tales como IL-10 e IL-12 son antiinflamatorias y pueden ser deficientes en asma. Las prostaglandinas (PGD) y los leucotrienos son mediadores importantes del proceso inflamatorio bronquial. La PGD-2 actúa sobre células epiteliales, endoteliales y de la musculatura lisa para producir vasodilatación, hipersecreción de moco y broncoconstricción. Igualmente a nivel nasal, esta prostaglandina induce secreción de moco. La PGE2, por el contrario, es broncodilatadora. Los leucotrienos C4, D4 y E4 causan broncoconstricción que actúan en la fase tardía del asma y también en la obstrucción nasal. El leucotrieno B4 es un potente quimiotáctico para PMNs.  Quimiocinas Las quimiocinas están implicadas en atraer las células inflamatorias de la circulación bronquial a las vías respiratorias. La eotaxina (CCL11) atrae selectivamente a los eosinófilos a través de CCR3 y se expresa por células epiteliales de asmáticos, mientras que CCL17 (TARC) y CCL22 (MDC) de las células epiteliales atraen células TH2 a través de CCR4.  Estrés oxidativo

Las células inflamatorias activadas, como los macrófagos y los eosinófilos, producen especies reactivas del oxígeno. La evidencia de un aumento del estrés oxidativo en el asma es proporcionada por las concentraciones aumentadas de 8-isoprostano (un producto de ácido araquidónico oxidado) en condensados de aire exhalado y un aumento de etano (un producto de la peroxidación de lípidos) en el aire expirado de pacientes asmáticos. El aumento del estrés oxidativo está relacionado con la gravedad de la enfermedad, puede amplificar la respuesta inflamatoria y puede reducir la respuesta a los corticosteroides.  Óxido nítrico El óxido nítrico (NO) es producido por NO sintasas en varias células de la vía aérea, en particular las células epiteliales de las vías respiratorias y los macrófagos. El nivel de NO en el aire expirado de los pacientes con asma es mayor que lo normal y está relacionado con la inflamación eosinofílica. El aumento del NO puede contribuir a la vasodilatación bronquial observada en el asma. El NO exhalado fraccional (FENO) es cada vez más utilizado en el diagnóstico y la monitorización de la inflamación asmática, aunque no se utiliza todavía rutinariamente en la práctica clínica.  Factores de transcripción Los factores de transcripción proinflamatorios, como el factor nuclear κB (NF-κB) y la proteína activadora-1, se activan en las vías aéreas asmáticas y orquestan la expresión de múltiples genes inflamatorios. Factores de transcripción más específicos que están involucrados incluyen factor nuclear de células T activadas y GATA-3, que regulan la expresión de citocinas TH2 en las células T.

 EFECTOS DE LA INFLAMACIÓN La respuesta inflamatoria crónica tiene varios efectos sobre las células diana de las vías respiratorias, dando como resultado los cambios fisiopatológicos y de remodelación característicos asociados con el asma. El asma puede considerarse como una enfermedad con inflamación continua y procedimiento de reparación simultáneamente, aunque la relación entre los procesos inflamatorios crónicos y los síntomas del asma a menudo es oscura. El exfoliación epitelial de las vías respiratorias puede ser importante para contribuir a la RHA y puede explicar cómo varios mecanismos, como la exposición al ozono, las infecciones por virus, los sensibilizadores químicos y los alérgenos (normalmente proteasas), pueden conducir a su desarrollo, ya que todos estos estímulos pueden conducir a alteraciones epiteliales. El daño epitelial puede contribuir a la AHR de varias maneras, incluyendo la pérdida de su función de barrera para permitir la penetración de los alérgenos; pérdida de enzimas (tales como endopeptidasa neutra) que degradan ciertos mediadores inflamatorios peptídicos; pérdida de un factor relajante (denominado factor relajante derivado del epitelio); y la exposición de los nervios sensoriales, que pueden conducir a efectos neurales reflejos en las vías respiratorias..  Músculo liso de las vías respiratorias El músculo liso de las vías respiratorias de los pacientes asmáticos generalmente no muestra mayor capacidad de respuesta a los constrictores. La respuesta reducida a los β-agonistas también se ha descrito en los bronquios postmortem o quirúrgicamente eliminados de los asmáticos, aunque el número de receptores β no se ha reducido, lo que sugiere que los receptores β han sido desacoplados. Estas anomalías del músculo liso de las vías respiratorias pueden ser secundarias al proceso inflamatorio crónico. Los mediadores inflamatorios pueden modular los canales iónicos que

sirven para regular el potencial de membrana en reposo de las células del músculo liso de las vías respiratorias, alterando así el nivel de excitabilidad de estas células. En las vías respiratorias asmáticas también existe una hipertrofia e hiperplasia características del músculo liso de las vías respiratorias, que es presumiblemente el resultado de la estimulación de las células del músculo liso de las vías respiratorias por diversos factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o la endotelina 1 liberada de inflamación o células epiteliales.  Respuestas Vasculares Hay aumento del flujo sanguíneo de la mucosa en el asma, que puede contribuir al estrechamiento de las vías respiratorias. Hay un aumento en el número de vasos sanguíneos en las vías respiratorias asmáticas como resultado de la angiogénesis en respuesta a factores de crecimiento, en particular el factor de crecimiento endotelial vascular. La fuga microvascular de las vénulas postcapilares en respuesta a mediadores inflamatorios se observa en el asma, lo que resulta en edema de las vías respiratorias y exudación de plasma en el lumen de la vía aérea.  Hipersecreción del moco Aumento de la secreción de moco contribuye a los tapones mucosos viscos que ocluyen las vías respiratorias asmáticas, particularmente en asma fatal. Hay hiperplasia de las glándulas submucosas que están confinadas a las vías aéreas grandes y de un número creciente de células caliciformes epiteliales. La IL-13 induce la hipersecreción del moco en modelos experimentales de asma.  Regulación neurálgica Varios defectos en el control neural autónomo pueden contribuir a la AHR en el asma, pero es probable que sean secundarios a la enfermedad, en lugar de defectos primarios. Las vías colinérgicas, mediante la liberación de acetilcolina que actúa sobre los receptores muscarínicos, causan broncoconstricción y pueden activarse de forma refleja en el asma. Los mediadores inflamatorios pueden activar los nervios sensoriales, dando como resultado broncoconstricción colinérgica refleja o liberación de neuropéptidos inflamatorios. Los productos inflamatorios también pueden sensibilizar las terminaciones nerviosas sensoriales en el epitelio de las vías respiratorias de tal manera que los nervios se vuelvan hiperalgésicos. Las neurotrofinas, que pueden liberarse de diversos tipos de células en las vías respiratorias, incluidas las células epiteliales y los mastocitos, pueden causar proliferación y sensibilización de los nervios sensoriales de las vías respiratorias. Los nervios de las vías respiratorias también pueden liberar neurotransmisores, como la sustancia P, que tienen efectos inflamatorios.  Remodelación de vías aéreas Varios cambios en la estructura de la vía aérea se encuentran característicamente en el asma, y estos pueden conducir a un estrechamiento irreversible de las vías respiratorias. Los estudios poblacionales han demostrado una mayor disminución de la función pulmonar en el tiempo que en sujetos normales; sin embargo, la mayoría de los pacientes con asma conservan la función pulmonar normal o casi normal durante toda la vida si se tratan adecuadamente. La disminución acelerada de la función pulmonar ocurre en una proporción más pequeña de asmáticos, y éstos son generalmente pacientes con enfermedad más severa. Existe alguna evidencia de que el uso temprano de ICS puede reducir la disminución de la función pulmonar. Los cambios estructurales característicos son el aumento del músculo liso de las vías respiratorias, la fibrosis, la angiogénesis y la hiperplasia del moco

 Hiperreactividad de las vías aéreas

La AHR es la anormalidad fisiológica característica del asma y describe la respuesta broncoconstrictora excesiva a múltiples desencadenantes inhalados que no tendrían efecto sobre las vías respiratorias normales. El aumento de la AHR está vinculado a la frecuencia de los síntomas del asma, y, por lo tanto, un objetivo importante de la terapia es reducir la AHR. Se observa una mayor capacidad de respuesta broncoconstrictora con broncoconstrictores directos como la histamina y la metacolina, que contraen el músculo liso de las vías respiratorias, pero también se observa típicamente con muchos estímulos indirectos, que liberan broncoconstrictores de los mastocitos o activan los nervios sensoriales. La mayoría de los desencadenantes de los síntomas del asma parecen actuar indirectamente, incluyendo alergenos, ejercicio, hiperventilación, niebla (vía activación de mastocitos), polvos irritantes y dióxido de azufre (mediante un reflejo colinérgico).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones del asma se explican con facilidad por la presencia de inflamación y obstrucción de las vías respiratorias. Síntomas y signos. La variabilidad de los síntomas y signos es una indicación del tremendo rango de gravedad de la enfermedad, desde enfermedad leve e intermitente hasta asina crónica, grave y en ocasiones mortal. 

Tos: La tos se produce por la combinación de estrechamiento de las vías respiratorias, hipersecreción de moco, y la hiperreactividad aferente neural que se observan con la inflamación de las vías respiratorias. También puede ser una consecuencia de inflamación inespecífica.

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Sibilancias. la contracción del musculo liso, junto con la hipersecrecion y retención de moco, ocasiona disminución del calibre de las vías respiratorias y tambien de aíre turbulento prolongado, lo que se traduce en sibllancias auscultatorias y audibles. La intensidad de las sibilancias no se correlaciona bien con la gravedad del estrechamiento de las vías respiratorias; como un ejemplo, con la obstrucción extrema de las vías respiratorias, el flujo de aire puede estar tan reducido que las sibilancias apenas son detectables, si es que lo son.

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Disnea y sensación de estrechen en el tórax. Las sensaciones de disnea y de estreches, en el tórax pueden dar diversos cambios fisiológicos concertados. El mayor esfuerzo muscular que se requiere para superar el incremento de la resistencia de las vías respiratorias se detecta por medio de receptores de estiramiento del huso, principalmente de músculos intercostales y la pared del torax. La hiperinflación por obstrucción de las vías respiratorias da lugar a distensión

toracica. La adaptabilidad pulmonar se aminora, y el trabajo de la respiración aumenta, lo que también delectan los nervios sensitivos de la pared torácica y se manifiesta como sensación de estrechez en el tórax y disnea. A medida que la obstrucción empeora, el incremento de la desproporción V/Q. da por resaltada hipoxia. la tensión de CO2 arterial en aumento y, más tarde, la hipoxemia arterial en evolución (cada una sola o juntas como estímulos sinérgicos) estimularán el impulso respiratorio mediante los quimiorreceptores periféricos y centrales. Este estimulo, en presencia de fatiga de los músculos respiratorios, origina disnea progresiva. 

Taquipnea y taquicardia. En la enfermedad leve puede no haber taquipnea ni taquicardia, pero son casi universales en las exacerbaciones agudas.

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Hipoxemia, La desproporción V/Q cada vez mayor, con obstrucción de las vías respiratorias, produce áreas de relaciones V/Q bajes, lo que suscita hipoxemia.

TRATAMIENTO PARA EL ASMA Objetivos generales del tratamiento: - Lograr y mantener la mejoría de los síntomas

- Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad leve al ataque de asma). - Mantener la función pulmonar, medida por PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad que sea posible. - Permitir realizar actividades normales de la vida diaria, incluyendo el ejercicio. - Evitar los efectos adversos de los medicamentos. - Prevenir el desarrollo de una obstrucción irreversible de la vía aérea. - Prevenir las muertes por Asma. Educar al paciente, sobre: a. El tratamiento no farmacológico del asma, que incluye profilaxis primaria, secundaria y terciaria con control ambiental.

b. La importancia y racionalidad del tratamiento farmacológico, explicando el por qué deben emplearse medicamentos de alivio del broncoespasmo y controladores de la inflamación de vías aéreas. Enfatizar necesidad de un tratamiento permanente y prolongado. c. La técnica de uso de los inhaladores, destacando que el beneficio que se obtenga depende, en gran medida, de su correcta utilización. d. Una buena comunicación médico-paciente, que satisfaga sus dudas, lo que es clave para aumentar la adherencia al tratamiento.

TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL ASMA CRÓNICA EN FASE ESTABLE 1. Corticoesteroides: a. Los corticoides inhalatorios (CI) son los medicamentos más efectivos para cumplir con los objetivos del tratamiento en el asma bronquial, tanto en adultos como en niños (nivel de evidencia A). Con la reducción del proceso inflamatorio de las vías aéreas, los CI previenen y reducen los síntomas, la hiperreactividad bronquial, la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar y la calidad de vida, por lo cual se consideran el tratamiento de elección para todos los niveles de severidad del asma persistente. b. Corticoides sistémicos (CS) Los CS orales son la etapa final de la terapia del asma severa persistente con control insuficiente. Los corticoides inyectables de depósito no han demostrado ventajas sobre la terapia corticoidal oral y sus efectos laterales son incontrolables por lo que su uso no es recomendable. El mayor problema de los corticoides sistémicos son sus reacciones adversas

2. b2 agonistas de acción prolongada (b2 A-AP). Salmeterol y Formoterol En general, los β 2 agonistas de acción corta inhalados son de efecto más rápido y presentan efectos adversos con menor frecuencia. Algunos estudios han demostrado que para el tratamiento de una crisis de asma moderada a severa la combinación de un β 2 agonista con bromuro de ipratropio inhalados puede dar un mayor efecto broncodilatador,44 (Recomendación A) y reducir el riesgo de hospitalización, especialmente en niños y adolescentes con una crisis severa (Recomendación A). La frecuente necesidad de usar un broncodilatador indica inflamación bronquial y obliga a instalar un tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento (tratamiento de control) o aumentar el nivel del

tratamiento de control ya instalado (Recomendación A). La monoterapia persistente con un broncodilatador puede ser perjudicial, ya que el uso diario de medicamentos β 2 agonistas produce una reducción de los receptores β 2 (desensibilización) y con esto una reducción en la respuesta a este tipo de medicamentos. El uso de dos o más dispositivos inhaladores de β 2 agonistas al mes se ha asociado con aumento de la incidencia de asma fatal o casi fatal.

3.- Antileucotrienos. Son medicamentos orales, con una mínima acción broncodilatadora y una acción anti-inflamatoria leve a moderada, siendo inferior a una dosis baja de un esteroide inhalado. Su mayor indicación sería el asma por ejercicio, asma por ácido acetil salicílico, asma intermitente, y asmas persistentes leves. En preescolares de 2 a 5 años, Montelukast en relación a placebo, ha proporcionado un beneficio terapéutico (nivel de evidencia B). PREVENCIÓN Una de las medidas básicas es la higiene, debido a que lavarse las manos correctamente ayuda a prevenir contagio de virus, como el de la gripe o influenza, que generan hasta 50% más crisis asmáticas en niños y adultos, según los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos. Evitar el contacto con los diversos alérgenos o desencadenantes ambientales (polvo, ácaros, moho, pelo de animales o peluches, humo de tabaco y contaminación), así como los cambios bruscos de temperatura y pasar de un ambiente cálido a frío o viceversa, son claves para prevenir una crisis asmática en quienes padecen la enfermedad. De acuerdo con especialistas del Centro Pediátrico Johns Hopkins, cuanto más baja sea la temperatura (sobre todo por la noche y mañana), mayor será el riesgo de padecer una crisis de asma, por lo que es importante cubrirse la nariz y boca con una bufanda o tapabocas, así como abrigarse. Lo ideal es no exponerse al frío de no ser necesario. La gripe es una enfermedad especialmente difícil para los asmáticos porque afecta los pulmones, lo que, combinado con la inflamación que la caracteriza, puede causar crisis de asma más severas y más frecuentes; por ello, es vital que un paciente cuente con la vacuna contra la gripe.