Asma Bronkhialis.docx

BAB I KONSEP DASAR MEDIS A. Definisi Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan bronchi berspon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu (Smeltzer, 2010 : 611).Istilah asma berasal dari kata Yunani yang berati terengahengah dan berarti serangan nafas pendek. Atau asma merupakam suatu penyakit yang ditandai oleh hipersensitivitas cabang trakeobronkial terhadap berbagai rangsangan dan keadaan ini bermanifestasi sebagai penyempitan jalan nafas secara periodik dan reversibel akibat bronkospasme (Sylvia, Price. 2010:784). Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi.Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas dan gejala pernafasan(mengi dan sesak) (Arif Mansjoer. 2010: 476) Kesimpulan Asma adalah suatu penyakit yang ditandai oleh hipersensitivitas cabang trakeobronkial terhadap berbagai rangasangan yang akan menimbulkan obstruksi jalan nafas dan gejala pernafasan(mengi dan sesak). Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun hasil dari pengobatan ( The American Thoracic Society ). Asma bronkhiale adalah suatu sindrom obstruksi jalan nafas yang berulang yang ditandai kontraksi otot polos, hypereksi mucus dan inflamasi.

1

B. klasifikasi Asma sering dirincikan sebagai alergik, ideopatik, nonalergi atau gabungan, yaitu : 1. Asma alergik Disebabkan oleh alergen atau alergen-alergen yang dikenal ( misal : serbuk sari, binatang, amarah dan jamur) kebanyakan alergen terdapat diudaran dan musiman. Pasien dengan asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik dan riwayat masalalu ekzema atau rhinitis alergik, pejanan terhadap alergen mencetus asma. 2. Asma Idiopatik atau Nonalergi Asma ideopatik atau nonalergik tidak ada hubungan dengan alergen spesifek faktor-faktor, seperti comman cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi, dan polutan lingkungan yang dapat mencetuskan ransangan .Agens farmakologi seperti aspirin dan agen anti inflamasi non steroid lainnya, pewarna rambut, antagonis beta-andrenergik dan agen sulfit (pengawet makanan juga menjadi faktor. Serangan asma idiopatik atau nonalergik menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkitis kronis dan empizema. 3. Asma Gabungan Adalah asama yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun bentuk idiopatik atau nonalergik (Brunner & Suddarth. 2010: 611)

2

C. Etiologi Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial. 1. Faktor predisposisi a) Genetik Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alerg biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan. 2. Faktor presipitasi a) Alergen Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan ex: debu, bulu binatang, serbuk bunga, asap,spora jamur, bakteri dan polusi 2) Ingestan, yang masuk melalui mulut ex: makanan dan obat-obatan b) Perubahan cuaca Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu. c) Stress Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

3

d) Lingkungan kerja Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti. Berbagai keadaan dapat menigkatkan hiperreaktivitas saluran nafas seseorang yaitu: 1. Inflamasi saluran napas Sel-sel inflamasi serta mediator kimia yang dikeluarkan terbukti berkaitan erat gejala asma dan HSN. 2. Kerusakaan epitel Salah satu konsekuensi asma adalah kerusakan epitel. Kerusakan ini bervariasi dari yang ringan sampai berat. Perubahan ini akan menigkatkan penetrasi alergen, mediator inflamasi serta mengakibatkan iritasi ujung-ujung saraf autonom. 3. Mekanisme neurologis Pada pasien asma terdapat peningkatan respon saraf para simpatik 4. Gangguan intrinsik Otot polos saluran napas dan hipotrofi otot polos pada saluran napas diduga berperan dalam HSN. 5. Obtruksi saluran nafas Meskipun bukan penyebab utama tapi obstruksi diduga ikut berperan D. Patofisiologi Asma adalah obstruksi jalan napas difus reversibel. Obstruksi disebabkan oleh satu atau lebih dari yang berikut ini : 1.

Kontraksi otot yang mengelilingi bronki, yang menyempitkan jalan napas

2.

Pembengkakan membran yang melapisi bronki.

3.

Pengisian bronki dengan mukus yang kental.

4

Selain itu otot – otot bronkial dan kelenjar mukosa membesar; sputum yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan udara terperangkap di dalam jaringan paru. Mekanisme yang pasti dari perubahan ini tidak diketahui, tetapi apa yang paling diketahui adalah keterlibatan sistem imunologis dan sistem saraf otonom. Beberapa individu dengan asma mengalami respon imun yang buruk terhadap lingkungan mereka. Antibodi yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru. Pemajanan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan antibodi, menyebabkan pelepasan sel-sel mast (disebut mediator) seperti histamin, bradikinin, dan prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat (SRS – A). Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan napas, menyebabkan bronkospasme, pembengkakan membran

mukosa,

dan

pembentukan

mukus

yang

sangat

banyak.

Sistem saraf otonom mempersarafi paru. Tonus otot bronkial diatur oleh impuls saraf vagal melalui sistem parasimpatis. Pada asma idiopatik atau nonalergi, ketika ujung saraf pada jalan napas dirangsang oleh faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi dan polutan, jumlah asetilkolin yang dilepaskan meningkat. Pelepasan asetilkolin ini secara langsung menyebabkan bronkokonstriksi juga merangsang pembentukan mediator kimiawi yang dibahas di atas. Individu dengan asma

dapat

mempunyai

toleransi

rendah

terhadap

respon

parasimpatis.

Selain itu reseptor ? dan ?-adrenergik dari sistem saraf simpatis terletak dalam bronki. Ketika reseptor ?-adrenergik dirangsang, terjadi bronkokonstriksi, bronkodilatasi terjadi ketika reseptor ?-adrenergik yang dirangsang. Keseimbangan antara reseptor ? dan ?-adrenergik dikendalikan terutama oleh siklik adenosin monofosfat (cyclic adenosine monophosphate/cAMP). Stimulasi reseptor-alfa mengakibatkan penurunan cyclic adenosine monophosphate /cAMP, yang mengarah pada peningkatan mediator kimiawi yang dilepaskan oleh sel-sel mast bronkokonstriksi. Stimulasi reseptor-beta mengakibatkan peningkatan tingkat cyclic adenosine monophosphate/cAMP, yang

5

menghambat pelepasan mediator kimiawi dan menyebabkan bronkodilatasi. Teori yang diajukan ialah bahwa penyekatan ?-adrenergik terjadi pada individu dengan asma. Akibatnya, asmatik rentan terhadap peningkatan pelepasan mediator kimiawi dan konstriksi otot polos. Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot bronkus, penyumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisioiogis saluran napas menyempit pada fase tersebut. Hal ini menyebabkan udara distal tempat terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsional (KRF), dan pasien akan bernapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan hiperinflasi ini bertujuan agar saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot bantu napas. Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP1 (Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi), sedang penurunan KVP (Kapasitas Vital Paksa) menggambarkan derajat

hiperinflasi

paru. Penyempitan saluran napas dapat terjadi, baik pada

saluran napas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi (wheezing) menandakan adanya penyempitan disaluran napas besar, sedangkan penyempitan pada saluran napas kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi. Penyempitan saluran nafas ternyata tidak merata disluruh bagian baru, ada daerah – daerah yang kurang mendapat ventilasi, sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia penurunan Pa02 mungkin kelainan pada asma sub klinis. E. Manifestasi Klinis Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodik batuk, mengi. dan sesak napas. Pada awal serangan sering gejala tidak jelas, seperti rasa berat didada, 6

dan pada asma alergi mungkin disertai pilek atau bersin, Meskipun pada mulanya batuk tanpa disertai sekret. tetapi pada perkembangan selanjutnya pasien akan mengeluarkan sekret baik yang mukoid, putih kadang-kadang purulent. Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajad hiperaktifitas bronkus.Obstruksi jalan nafas dapat revesible secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala asma antara lain : 1. Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop 2. Batuk produktif, sering pada malam hari 3. Sesak nafas.

F. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa adalah : 1. Spirometri Cara yang paling cepat dan sederhana untuk menegakkan diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator. Tetapi respon yang kurang dari 20 % tidak berarti bukan asma. Hal-hal tersebut bisa dijumpai pada pasien yang sudah normal atau mendekati normal. 2. Uji provokasi bronkus Uji provokasi bronkus dilakukan untuk menunjukan adanya hiperreaktivitas bronkus. Uji provokasi bronkus bermakna jika terjadi penurunan FEV1 sebasar 20 % atau lebih. 3. Pemeriksaan sputum Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma, sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkitis kronik. Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristal Charcot-Leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinofil, dan Spiral Curshmann yaitu spiral yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang-cabang bronkus, pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya miselium Aspergillus fumigatus.

7

4. Pemeriksaan eosinofil total Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada pasien asma dan hal ini dapat membantu dalam membedakan asma dari bronkitis kronik. 5. Pemeriksaan Kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum Fungsi dari pemeriksaan IgE total hanya untuk menyokong adanya atopi. 6. Foto dada Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma seperti pneumotorak, pneumomediastinum, ateleksis, dan lain-lain .

G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan serangan asma akut : 1.

Faktor pencetus sedapat mungkin dihilangkan.

2.

Oksigen nasal atau masker dan terapi cairan parenteral.

3.

Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang setiap 20 menit sampai 3 kali.

4.

Dilanjutkan atau disertai salah satu obat tersebut di bawah ini(per oral):

a. Golongan Beta 2- agonist untuk mengurangi bronkospasme : => Efedrin

: 0,5 – 1 mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam

=> Salbutamol

: 0,1-0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

=> Terbutalin

: 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam

Efeknya tachycardia, palpitasi, pusing, kepala, mual, disritmia, tremor, hipertensi dan insomnia, . Intervensi keperawatan jelaskan pada orang tua tentang efek samping obat dan monitor efek samping obat.

8

b. Golongan Bronkodilator, untuk dilatasi bronkus, mengurangi bronkospasme dan meningkatkan bersihan jalan nafas. => Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam => Teofilin

: 3 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam

Pemberian melalui intravena jangan lebih dari 25 mg per menit. Efek samping tachycardia, dysrhytmia, palpitasi, iritasi gastrointistinal,rangsangan sistem saraf pusat;gejala toxic;sering. c. Golongan

steroid,

Prednison

untuk

mengurangi

pembengkakan

mukosa

bronkus.

: 0,5 – 2 mg/kg/hari, untuk 3 hari (pada serangan hebat)

Penatalaksanaan lainnya : 1. Terapi O2 dengan humidifikasi 2. Penatalaksanaan cairan 3. Jalan nafas buatan dan ventilator Bila diperlukan: 1. Obat-obatan 2. Bronkodilator: parental, aerosol, oral 3. Simpatominetik 4. TeofilinSteroid 5. Antibiotic H. Komplikasi Komplikasi berupa: 1. Pneumotoraks 2. Pneumonediatinum 3. Gagal napas

9

4. Bronkitis 5. Atelektasis (Arif Mansjoer. 2002: 477)

10

BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian Proses pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah kesehatan dan keperawatan pasien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah: 1. aktifitas/istirahat gejala

:

a.

keletihan, kelelahan, malaise.

b.

Ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari karena sulit bernafas.

c.

Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi.

d.

Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau latihan.

Tanda a.

:

keletihan, gelisah, insomnia.

2. Sirkulasi Gejala

:

a. pembengkakan pada ekstremitas bawah Tanda

:

a. peningkatan tekanan darah b. Peningkatan frekuensi jantung c. Distensi vena leher d. Sianosis: area sirkumolar dasar kuku e. Pucat dapat menunjukkan anemia. 3. integritas ego gejala

:

a. peningkatan factor risiko

11

b. perubahan pola hidup tanda

:

a. ansietas, ketakutan, peka rangsang. 4. makanan/cairan gejala

:

a. mual/muntah b. ketidakmampuan untuk makan karena distress tanda

:

a. diaforesis b. penurunan berat badan. 5. Hygiene Gejala

:

a. penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktifitas sehari-hari Tanda a.

:

kebersihan buruk

6. Pernafasan Gejala

:

a. nafas pendek Tanda

:

a. awitan distress pernafasan tiba-tiba b. Perpanjangan ekspirasi mengi c. Perpendekan periode inspirasi d. Retraksi interkostal sternal e. Penggunaan otot-otot eksesorik pernafasan f. Sesak nafas g. Klekels h. Bunyi nafas i. Mengi, penurunan nafas sampai bunyi nafas tidak terdengar. 12

7. Keamanan Gejala

:

a. riwayat reaksi alergi b. Kemerahan (diaforesis) 8. Seksualitas Gejala

:

a. penurunan libido 9. interaksi social gejala

:

a. hubungan ketergantungan b. kurang sistem pendukung c. penyakit lama/ketidakmampuan membaik tanda a.

:

ketidakmampuan untuk membuat/mempertahankan suara karena distress pernafasan

b. 10.

keterbatasan mobilitas fisik. penyuluhan/pembelajaran

gejala

:

a. penyalahgunaan obat pernafasan b. kesulitan menghentikan merokok c. penggunaan alcohol d. kegagalan untuk membaik

B.

Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar

13

3. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

batuk

persisten

dan

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh. 4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus. 5. Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit. 6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. 7. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi. 8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma. 9. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan infus. 10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan

14

C. Rencana Asuhan Keperawatan Asma Bronchiale No Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

Keperawatan 1

Bersihan

(NOC) jalan Setelah dilakukan tindakan NIC :

nafas tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi

mukus,

kekentalan sekresi dan bronchospasme.

jam, pasien mampu : 1. Respiratory

a. Airway Management 1) Buka jalan nafas, guanakan

status

:

Ventilation

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Respiratory status : Airway patency

2) Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Aspiration Control,

3) Identifikasi

Dengan kriteria hasil :

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas

1. Mendemonstrasikan batuk

buatan

efektif dan suara nafas yang

4) Pasang mayo bila perlu

bersih, tidak ada sianosis

5) Lakukan fisioterapi dada jika

dan

dyspneu

mengeluarkan

(mampu sputum,

mampu bernafas

dengan

mudah, tidak ada pursed lips)

perlu 6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

2. Menunjukkan jalan nafas

8) Lakukan suction pada mayo

yang paten (klien tidak

9) Berikan bronkodilator bila perlu

merasa

10)

tercekik,

irama

nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Berikan

pelembab

udara

Kassa basah NaCl Lembab 11)

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

3. Mampumengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat

menghambat

b. Monitor respirasi dan status O2

jalan

15

nafas 2

Gangguan pertukaran

Setelah dilakukan tindakan NIC : gas keperawatan selama 3 x 24

berhubungan dengan perubahan membran kapiler – alveolar

jam, pasien mampu : 1. Respiratory Status : Gas exchange 2. Respiratory

Status

:

ventilation

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat kebersihan

paru paru dan bebas dari distress

pernafasan 3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan

(mampu

nafas,

gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan

pasien

untuk

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas

1. Mendemonstrasikan

tanda

jalan

3. Identifikasi

Dengan kriteria hasil :

tanda

1. Buka

memaksimalkan ventilasi

3. Vital Sign Status

2. Memelihara

Airway Management

dyspneu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berika bronkodilator bial perlu 10.

Barikan pelembab udara

11.

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan. 12.

Monitor respirasi dan status

O2

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

Respiratory Monitoring a. Monitor rata – rata, kedalaman,

16

irama dan usaha respirasi b. Catat

pergerakan

dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi

otot

supraclavicular dan intercostal c. Monitor suara nafas, seperti dengkur d. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot e. Catat lokasi trakea f. Monitor

kelelahan

diagfragma

otot (gerakan

paradoksis) g. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan h. Tentukan

kebutuhan

suction

dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama i. Auskultasi suara paru setelah tindakan

untuk

mengetahui

hasilnya 3

Intoleransi

Setelah dilakukan tindakan NIC :

aktivitas

keperawatan selama 3 x 24

berhubungan

jam, pasien mampu :

dengan persisten

batuk dan

1. Energy conservation 2. Activity tolerance

Activity Therapy 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

Medik

17

ketidakseimbangan antara oksigen

3. Self Care : ADLs

dalammerencanakan

suplai

terapi yang tepat.

dengan

kebutuhan tubuh.

progran

2. Bantu Dengan Kriteria Hasil : 1. Berpartisipasi aktivitas disertai

tanpa

peningkatan

tekanan darah, nadi dan

aktivitas

mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

RR 2. Mampu

untuk

mengidentifikasi aktivitas yang dalam

fisik

klien

melakukan sehari

(ADLs) secara mandiri

hari

4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 8. Bantu

pasien/keluarga

mengidentifikasi

untuk

kekurangan

dalam beraktivitas 9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10.Bantu

pasien

untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11.Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

18

4

Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC : efektif

keperawatan selama 3 x 24

berhubungan

jam, pasien mampu :

dengan penyempitan bronkus

1. Respiratory

status

:

status

:

Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust

Ventilation 2. Respiratory Airway patency

bila perlu 2. Posisikan

3. Identifikasi

Dengan Kriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada dan

(mampu

untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Vital sign Status

sianosis

pasien

dyspneu

mengeluarkan

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu yang paten (klien tidak 10. 10. Berikan pelembab udara Kassa merasa tercekik, irama basah NaCl Lembab nafas, frekuensi 11. Atur intake untuk cairan pernafasan dalam rentang mengoptimalkan normal, tidak ada suara keseimbangan. nafas abnormal) 12. Monitor respirasi dan status 3. Tanda Tanda vital dalam O2 rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Terapi Oksigen 1.

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

19

2.

Pertahankan jalan nafas yang paten

3.

Atur peralatan oksigenasi

4.

Monitor aliran oksigen

5.

Pertahankan posisi pasien

6.

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

7.

Monitor

adanya

kecemasan

pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1.

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3.

Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri 4.

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5.

Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6.

Monitor kualitas dari nadi

7.

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

8.

Monitor suara paru

9.

Monitor

pola

pernapasan

abnormal 10. Monitor suhu,

warna,

kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer

20

dan

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan

sistolik) 13. Identifikasi

penyebab

dari

perubahan vital sign

5

Nyeri akut; ulu hati Setelah dilakukan tindakan NIC : berhubungan dengan penyakit.

keperawatan selama 3 x 24 proses jam, pasien mampu :

Pain Management 1.

1. Pain Level,

frekuensi, kualitas dan faktor

Dengan Kriteria Hasil :

presipitasi

1. Mampu mengontrol nyeri penyebab

tehnik

nyeri,

menggunakan

2.

mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri dengan

menggunakan manajemen nyeri

3.

4. Menyatakan rasa nyaman

nonverbal

Gunakan teknik komunikasi

pengalaman nyeri pasien 4.

Kaji

kultur

yang

mempengaruhi respon nyeri 5.

Evaluasi

pengalaman

nyeri

masa lampau 6.

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

reaksi

terapeutik untuk mengetahui

3. Mampu mengenali nyeri (skala,

Observasi

dari ketidaknyamanan

nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

berkurang

nyeri

lokasi, karakteristik, durasi,

3. Comfort level

mampu

pengkajian

secara komprehensif termasuk

2. Pain control,

(tahu

Lakukan

masa lampau 7.

Bantu pasien dan keluarga untuk

mencari

21

dan

setelah nyeri berkurang

menemukan dukungan

5. Tanda vital dalam rentang 8. normal

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan

dan kebisingan 9.

Kurangi

faktor

presipitasi

nyeri 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi,

farmakologi

non

dan

inter

personal) 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 13. Berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 17. Monitor

penerimaan

pasien

tentang manajemen nyeri Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

dan

derajat

nyeri

sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang

22

jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan

pilihan

analgesik

tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 10.Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

6

Defisit diri

perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC : berhubungan keperawatan selama 3 x 24

dengan kelemahan jam, pasien mampu : fisik

1. Self care : Activity of

Self Care assistane : ADLs 1.

1. Klien terbebas dari bau

kemempuan

klien

untuk perawatan diri yang

Daily Living (ADLs) Dengan Kriteria Hasil :

Monitor

mandiri. 2.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu

untuk

kebersihan diri, berpakaian,

23

badan

berhias, toileting dan makan.

2. Menyatakan kenyamanan 3. terhadap

kemampuan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh

untuk melakukan ADLs

untuk

melakukan self-care.

3. Dapat melakukan ADLS 4. dengan bantuan

Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal

sehari-hari sesuai

yang

kemampuan

yang dimiliki. 5.

Dorong

untuk

secara

mandiri,

melakukan tapi

beri

bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. 6.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong untuk

kemandirian,

memberikan

bantuan

hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. 7.

Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.

8.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan

aktivitas sehari-hari. 7

Cemas

Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan

keperawatan selama 3 x 24

dengan

kesulitan jam, pasien mampu :

bernafas dan rasa takut sufokasi.

1. Anxiety control 2. Coping 3. Impulse control Dengan Kriteria Hasil :

Anxiety

Reduction

(penurunan

kecemasan) a.

Gunakan

pendekatan

yang

menenangkan b.

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

24

1. Klien

mampu c.

Jelaskan semua prosedur dan

mengidentifikasi

dan

apa yang dirasakan selama

mengungkapkan

gejala

cemas

prosedur d.

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan

Pahami

prespektif

terhadap situasi stres dan e.

Temani

pasien

menunjukkan tehnik untuk

memberikan

mengontol cemas

mengurangi takut

3. Vital sign dalam batas f. normal 4. Postur

pasien

Berikan

untuk

keamanan

informasi

dan

faktual

mengenai diagnosis, tindakan tubuh,

ekspresi

prognosis

wajah, bahasa tubuh dan g.

Dorong

tingkat

menemani anak

aktivitas

keluarga

untuk

menunjukkan

h.

Lakukan back / neck rub

berkurangnya kecemasan

i.

Dengarkan

dengan

penuh

perhatian j.

Identifikasi tingkat kecemasan

k.

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

l.

Dorong

pasien

mengungkapkan

untuk perasaan,

ketakutan, persepsi m. Instruksikan

pasien

menggunakan teknik relaksasi 2.

·

Barikan

obat

untuk

mengurangi kecemasan 8

Kurang

Setelah dilakukan tindakan NIC :

pengetahuan

keperawatan selama 3 x 24

berhubungan

jam, pasien mampu :

dengan

faktor-

1. Kowlwdge

:

disease

Teaching : disease Process 1. Berikan

penilaian

25

tentang

faktor asma.

pencetus

process

tingkat

2. Kowledge

:

health

Behavior

dan

menyatakan

prognosis

berhubungan dengan anatomi

pemahaman

dan fisiologi, dengan cara yang

yang

dan

keluarga

dijelaskan

biasa

muncul

proses

keluarga menjelaskan

apa

kemungkinan

penyebab, dengan cara yang tepat

yang 6. Sediakan informasi pada pasien

perawat/tim

kesehatan lainnya

penyakit,

dengan cara yang tepat 5. Identifikasi

dan

pada

penyakit, dengan cara yang tepat

melaksanakan 4. Gambarkan

secara benar

kembali

tepat.

program 3. Gambarkan tanda dan gejala

prosedur yang dijelaskan

mampu

dari

keluarga

dan

mampu

patofisiologi

penyakit dan bagaimana hal ini

pengobatan

3. Pasien

tentang proses penyakit yang

2. Jelaskan

tentang penyakit, kondisi,

2. Pasien

pasien

spesifik

Dengan Kriteria Hasil : 1. Pasien

pengetahuan

tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau pasien

informasi

tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan

perubahan

gaya

hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.

Diskusikan pilihan terapi

atau penanganan

26

11.

Dukung

pasien

untuk

mengeksplorasi

atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.

Eksplorasi

kemungkinan

sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.

Rujuk pasien pada grup

atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.

Instruksikan

mengenai

pasien

tanda

dan

gejala

untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 9

Resiko dengan resiko

infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC : faktor keperawatan selama 3 x 24 prosedur jam, pasien mampu :

invasif pemasangan infus.

Infection

1.

2. Risk control

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2.

Pertahankan teknik isolasi

3.

Batasi pengunjung bila perlu

4.

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

2. Menunjukkan kemampuan

berkunjung

mencegah

berkunjung

timbulnya infeksi leukosit

batas normal

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Dengan Kriteria Hasil :

3. Jumlah

(Kontrol

infeksi)

1. Immune Status

untuk

Control

dalam

dan

setelah

meninggalkan

pasien 5.

Gunakan sabun antimikrobia

27

4. Menunjukkan hidup sehat

perilaku

untuk cuci tangan 6.

Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah

tindakan

kperawtan 7.

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

8.

Pertahankan

lingkungan

aseptik selama pemasangan alat 9.

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan untuk

kateter

intermiten

menurunkan

infeksi

kandung kencing 11. Tingkatkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection

Protection

(proteksi

terhadap infeksi) 1.

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2.

Monitor hitung granulosit, WBC

3.

Monitor kerentanan terhadap infeksi

4.

Batasi pengunjung

5.

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

6.

Partahankan teknik aseptic

28

pada pasien yang beresiko 7.

Pertahankan teknik isolasi k/p

8.

Berikan perawatan kulit pada area epidema

9.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

10.

Inspeksi kondisi luka / insisi bedah

11.

Dorong

masukkan

nutrisi

yang cukup 12.

Dorong masukan cairan

13.

Dorong istirahat

14.

Instruksikan minum

pasien

untuk

antibiotik

sesuai

resep 15.

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

16.

Ajarkan

cara

menghindari

infeksi 17.

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif 10

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC : nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 kebutuhan

tubuh jam, pasien mampu :

berhubungan dengan psikologis biologis

faktor dan yang

1. Nutritional Status : food and Fluid Intake 2. Nutritional

Status

:

Nutrition Management 1.

Kaji adanya alergi makanan

2.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan

kalori

dan

nutrisi

29

jumlah yang

mengurangi

nutrient Intake

pemasukan

3. Weight control

makanan

dibutuhkan pasien. 3.

4. 1. Adanya peningkatan berat sesuai

5.

dengan tinggi badan

kebutuhan nutrisi tanda

7. tanda

protein

dan

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

Berikan makanan yang terpilih (

sudah

dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

5. Menunjukkan peningkatan 8. pengecapan

untuk

mencegah konstipasi

malnutrisi

fungsi

pasien

mengandung tinggi serat untuk

mengidentifikasi

ada

untuk

vitamin C

2. Berat badan ideal sesuai 6.

4. Tidk

Anjurkan meningkatkan

dengan

tujuan

3. Mampu

pasien

meningkatkan intake Fe

Dengan Kriteria Hasil :

badan

Anjurkan

dari

Ajarkan

pasien

membuat

menelan

bagaimana

catatan

makanan

harian.

6. Tidak terjadi penurunan 9. berat badan yang berarti

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang

dibutuhkan Nutrition Monitoring 1.

BB pasien dalam batas normal

2.

Monitor

adanya

penurunan

berat badan 3.

Monitor

tipe

dan

jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan 4.

Monitor interaksi anak atau

30

orangtua selama makan 5.

Monitor lingkungan selama makan

6.

Jadwalkan pengobatan

dan

tindakan tidak selama jam makan 7.

Monitor

kulit

kering

dan

perubahan pigmentasi 8.

Monitor turgor kulit

9.

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan

konjungtiva 15. Monitor

kalori

dan

intake

nuntrisi 16. Catat

adanya

edema,

hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17. Catat

jika

lidah

magenta, scarlet

31

berwarna

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2010 Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2011, Prima Medika Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 2012 Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 2010 Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2014 Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 2011 Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2012 Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2012 Arif Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran Price,Sylvia. 2009. Anderson , Patofisologi : Konsep Klinis Proses – Proses penyakit , alih bahasa Peter Anugrah, edisi 4 . Jakarta :EGC Brunner & Suddart. 2013. Buku ajar keperawatan medikel bedah. Jakarta: EGC Suyono, Slamet. 2014. Ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Nanda.2014. buku saku diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan kreteria hasil NOC, Ed 7. Jakarta: EGC Doenges, EM.2011. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

32

Zat alergen masuk ke dalam Tubuh melalui pernafasan mulut Dan kontak kulit

Reaksi tubuh terhadap allergen

Tubuh tidak tahan reaksi alergik

tubuh tahan/tidak alergik

Kontraksi otot polos pernafasan

Bronchospasme

Hypersekresi

Penyempitan saluran pernafasan

Hambatan aliran pernafasan gangguan ventilasi (hipoventilasi) Distribusi ventilasi yang tidak Rata dengan sirkulasi paru

jalan nafas tidak efektif

33

Gangguan difusi gas

penurunan sirkulasi darah, dispnea,

Di tingkat alveoli

Wheezing, kelemahan dan anoreksia

Hipoksemia

Ketidaktahuan

perubahan

intoleransi

nutrisi kurang dari

aktivitas

Kebutuhan tubuh

Tentang penyakit

Potensial infeksi

deficit perawatan diri

34