Askep_tn.o_boeunpadidi[1].docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “T” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN; ADENOCARSINOMA RECTOSIGMOID DIKAMAR 310 COT Lt. 3 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 2 1. 2. 3. 4. 5.

PELATIHAN DASAR KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2019

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PRE-OPERATIF A. Pengkajian Keperawatan Identitas Klien Nama

: Ny. T

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: MRT

Status

: Kawin

Suku bangsa

: Batak

Alamat

: Jl Jati wangi no 11 RT 02 RW 15 Kec. Antapani Kotamadya Bandung

Tanggal MRS

: 25 Februari 2019, jam 13.12 WIB

Tanggal Pengkajian

: 26 Februari 2019, jam 07.15 WIB

Jadwal Operasi

: 26 Februari 2019

No RM

: 19070413

Diagnosa Medis

: Tumor Mamae Sinistra Susp Maligna

Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. A

Usia

: 67 tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan Klien : Suami Alamat

: Jl Jati wangi no 11 RT 02 RW 15 Kec. Antapani Kotamadya Bandung

B. Anamnesa 1. Keluhan utama saat MRS Klien mengeluh ada benjolan sejak 6 bulan yang lalu di bagian payudara kiri SMRS. 2. Keluhan utama saat pengkajian Klien mengeluh ada benjolan di payudara sebelah kiri. 3. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan 6 bulan yang lalu belum menyadari adanya benjolan di payu dara di sebelah kiri dengan ukuran sebesar ± 2-3 cm letaknya di atas sebelah kiri puting susu Klien memeriksakan ke dokter salah satu rumah sakit swasta di bandung pasien mengatakan hasil pemeriksaan dari dokter tidak perlu di kwatirkan tetapi semakin lama benjolan semakin membesar sebesar ± 5 cm setelah itu pasien berobat ke dokter dan di rujuk ke rshs 4. Riwayat kesehatan dahulu pasien 3 bulan yang lalu pernah di rawat di Rs Santo Yusuf selama 3 hari 5. Riwayat kesehatan keluarga dalam keluarga pasien tidak ada yang berpenyakit sama seperti klien alami 6. Riwayat psiko-sosio-spiritual Emosi klien stabil.Klien mengatakan pasrah dengan kondisinya dan berharap segera sembuh.Saat ini klien dirawat di RS ditunggu oleh suami, anaknya dan kakaknya. Dengan kondisi sakitnya, klien mengatakan sudah jarang menunaikan ibadah. Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu mengenai operasi apa yang akan dihadapinya. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Penampilan

: cukup rapih

b. Kesadaran

: Composmetis GCS (E:4 M:6 V:5)

2. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah

: 120/90 mmHg

b. Nadi

: 70x/menit

c. Respirasi

: 24x/menit

d. Suhu

: 36,5oC

3. TB

: 160 cm

4. BB

: 65 kg

5. Kepala Bentuk kepala normochepal, simetris, keadaan kurang bersih, penyebaran rambut merata, ketebalan rambut kurang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, rambut lurus. 6. Sistem penglihatan Simetris, mata cekung, ketajaman penglihatan kurang terbukti pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak punya punya riwayat minus , konjungtiva anemis, sklera ikterik, pergerakan bola mata baik terbukti saat dikaji pasien dapat mengikuti gerakan, pupil isokor, lapang pandang pasien kurang, pasien tidak buta warna terbukti pasien dapat menyebutkan warna-warna pada tes isihara dengan benar, tidak ada lesi atau benjolan pada kelopak mata dan tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar mata. 7. Sistem pendengaran Telinga kanan dan kiri simetris, ketajaman pendengaran baik 8. Sistem pernafasan Bentuk hidung simetris, keadaan bersih tidak ada sekret, distribusi bulu hidung merata, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, dan penciuman normal Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi, irama nafas teratur, frekuensi nafas 24x/menit, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, suara nafas vesikuler, perkusi dada sonor dan tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. 9. Sistem kardiovaskuler Bunyi jantung normal S1 S2 (lupdup), tidak ada pembesaan vena jugularis tidak ada sianosis CRT 2 detik dan tidak terdapat edema TD: 120/90 mmHg, Nadi: 70x/menit.

10. Sistem pencernaan Bentuk bibir simetris, kebersihan mulut tidak baik, mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap, tidak ada lesi pada mulut, tidak ada perdarahan pada gusi, fungsi pengecapan baik Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, peristaltik usus 10x/menit, perkusi abdomen tympani, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. 11. Sistem perkemihan Pasien terpasang kateter, warna urine kuning, bau urine khas, frekuensi urin 2-4x?haric, tidak ada keluhan saat BAK. 12. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening 13. Sistem integumen Warna kulit kuning langsat, keadaan kulit bersih, turgor kulit baik, kuku panjang dan kotor, CRT 2 detik, tidak terdapat clubing finger, kuku cekung. 14. Sistem muskoloskeletal a. Ekstremitas atas Refleks bisep dan trisep positif normal b. Ekstremitas bawah Refleks patella positif Rentang gerak sendi :

Kekuatan otot :

5555

5555

5

5

5555

5555

5

5

15. Sistem neurologis a. Nervus I (Olfaktorius atau penghidung) penciuman normal b. Nervus II (Optikus) Ketajaman penglihatan baik c. Nervus III (Okulamotoris) Pasien dapat mengangkat kelopak mata keatas d. Nervus IV (Trakhealis) Pasien dapat mengikuti pergerakan bola mata ke bawah.

e. Nervus V (Trigeminus) Pasien dapat menutup mata, pasien dapat membuka dan menutup mulut dengan bebas. f. Nervus VI (Abdusen) Pasien dapat menggerakkan bola matanya secara lateral. g. Nervus VII (Auditorius) Telinga kanan dan kiri simetris, ketajaman pendengaran baik h. Nervus VIII (Vacialis) Normal i. Nervus IX (Glosofaringeus) Pasien dapat menelan dengan baik, fungsi pengecapan baik. j. Nervus X (Vagus) Pasien dapat menelan dengan baik, k. Nervus XI (Accesorius) Pasien dapat menggerakkan bahu kanan dan kiri, menggerakkan leher dengan bebas. l. Nervus XII (Hipoglasus) Pasien dapat menjulurkan dan menggerakkan lidahnya dengan baik. 16. Sistem reproduksi Bentuk asimetris, adanya benjolan dibagian payudara sebelah kanan ukuranya sekitar 5 cm, nyeri tekan tidak ada.

D. Pemeri ksaan aktivitas sehari-hari Activity Daily Living (ADL) 1. Pola Nutrisi a. Makan  Frekuensi  Jenis makanan  Makanan yang tidak disukai  Pantangan b. Minum  Frekuensi  Jenis cairan 2. Pola Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Konsistensi  warna  kesulitan/kelainan b. BAK  Frekuensi  Bau  Warna  kesulitan / kelainan 3. Pola Personal Hygine a. pemeliharaan badan/mandi  Frekwensi  memakai sabun / tidak b. Mencuci rambut  Frekuensi  Pakai shampoo atau tidak c. Pemeliharaan gigi dan mulut  Frekuensi  Pakai pasta gigi atau tidak  Keaadaan gigi dan mulut d. Pemeliharaan kuku  Frekuensi 4. Pola Istirahat tidur a. Lama tidur siang b. Lama tidur malam

c. Kebiasaan sebelum tidur

Pola Kebiasaan sebelum sakit

Pola kebiasaan di rumah sakit

2-3x/hari Nasi, ikan, lalap -

1-2x/hari Bubur -

4-8 gelas/hari Air putih

Per sendok Air putih

1x/hari Lunak Kecoklatan -

~ 1x / hari Keras Belum BAB -

2-4x/hari Kuning jernih -

1-3x/hari Kuning jernih -

1-2x/hari Ya

~ 1x/hari tidak

3-4x/minggu Ya

tidak ya

2x/hari Ya Bersih

~1x/hari Ya Bersih

Pendek

Panjang

~ 6 jam/hari

1-2 jam 3-4 jam (sulit/terganggu karena nyeri) -

-

5. Pola aktivitas dan latihan a. Waktu bekerja b. Olah raga c. Jenis Olah raga d. Waktu olah raga 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok: Ya/Tidak b. Minuman keras/NAPZA

-

-

Ya Tidak

Tidak Tidak

E. Pemeriksaan Penunjang 1.

Hasil Laboratorium

Tanggal

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

satuan

Hemoglobin

14,4

12,3 – 15,3

g/dL

Hematokrit

42

36 - 45

%

Eritrosit

4,63

4,5 – 11,0

juta/uL

Leukosit

6,69

4,2-5,5

/mm3

444.000

150000 –

/mm3

pemeriksaan 08 februari 2019,

HEMATOLOGI Darah Lengkap

jam 14.10

Trombosit Index Eritrosit

450000

MCV

92,0

fL

MCH

31,1

80 – 96

pg

MCHC

33,8

27,5 – 33,2

%

33,4 – 35,5 HEMOSTATIS PT

13,2

11-15

INR

1,02

0,8-1,2

APTT

34,40

21-41

Detik

Detik

KIMIA KLINIK

08 februari 2019,

Albumin

3,8

3,4 – 5,0

g/dL

Protein Total

8,0

6,4 – 8,2

g/dL

Ureum

23,3

15 – 39

mg/dL

Kreatinin

0,96

0,6 – 1,0

mg/dLs

Natrium (Na)

141

135 – 145

mEq/L

Kalium (K)

5,0

3,5 – 5,1

mEq/L

Kalsium (Ca Bebas)

4,65

4,5 – 5,6

mg/dL

Magnesium (Mg)

2,4

1,80 – 2,40

mg/dL

HbA1c

5,4

4,5 – 6,2

%

Glukosa Puasa

90

70 – 100

mg/dL

Glukosa 2 jam pp

114

<140

mg/dL

SGOT

25

15 – 37

U/L

SGPT

30

14 – 59

U/L

L: 0,91

1,1 – 1,5

FUNGSI HATI Rasio Albumin/Globulin

jam 14.10

2. Kesan X-RAY (29-1-2019) Klinis :  Lesi solid inhomogen di arah jam 7 periaareola mamae sinistra, sugestif suatu malignansi  Pembesaran KGB di multipel axila sinistra e.c hiperplasia reaktif  Tidak tampak lesi kristik maupun solid pada mamae dextra  Tidak tampak pembesaran KGB di mamae dextra

Thorax  Kardio megali tanpa bendungan paru  Tidak tampak metas tasis intra pulmonal

C. ANALISA DATA No Data Fokus 1.

DS : 



Etiologi Kurang pengetahuan tentang

Pasien

Masalah Ansietas

prosedur oprasi

mengatakan

↓

cemas akan

Penekanan psikologis

dilakukanya

↓

tindakan operasi

Penyakit Ca mamae

Klien mengeluh

↓

tidak tau tentang

Ansietas

penyakitnya DO : TD : 135/80 mmHg N : 112 x/m R : 22 x/m S : 36,7 0 C Klien tampak cemas

D. Diagnosa Keperawatan 1. ansietas berhubungan dengan akan dilakukan prosedur operasi.

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1.

Diagnosa Keperawatan Ansietas

Tujuan

berhubungan Tupan:

dengan akan dilakukannya Klien tidak merasa cemas prosedur operasi

Intervensi 1) Observasi ulang tanda-tanda vital pasien

Tupen: Setelah dilakukan asuhan

2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

menit diharapkan cemas

ketakutan tentang tindakan

berkurang

operasinya

- Klien terlihat rileks - Klien mengerti dan memahami prosedur tindakan operasinya - Tanda-tanda dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 80-100 x/ menit RR: 16-22 x/ menit

1) Untuk mengetahui keadaan umum klien 2) Untuk mengurangi rasa cemas pasien

keperawatan selama 10

Kriteria hasil:

Rasional

3) Jelaskan kepada klien tentang tindakan operasinya 4) Ajarkan klien tentang teknik relaksasi nafas dalam 5) Anjurkan klien untuk banyak berdoa sesuai dengan keyakinannya

sekaligus membina hubungan saling percaya antara perawat dan pasien 3) Dengan memberikan penjelasan tentang prosedur operasi sehingga tingkat kecemasan klien berkurang 4) Membantu meningkatkan kemandirian pasien dalam manajemen kecemasan 5) Berdoa dapat membuat pasien tenang

F. IMPLEMENTASI No 1

No. Dx 2

1. 1

Tanggal/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

3

4

5

6

26 Februari 2019 pukul

1. Observasi ulang tanda-tanda vital pasien

2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan tentang tindakan operasinya

3. Jelaskan kepada klien tentang tindakan operasinya

4. Ajarkan klien tentang teknik relaksasi nafas dalam

S: klien mengatakan cemas O: klien tampak cemas TD : 135/80 N :112 S :36,7 0C RR :22 S: klien mengatakan cemas dan takut benjolannya bertambah besar. O: klien tampak lebih tenang

S: klien mengatakan mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan operasi O: klien tampak lebih tenang S: klien mengatakan tampak lebih rileks O: klien dapat melakukan relaksasi nafas dalam selama cemas

5. Anjurkan klien untuk banyak berdoa sesuai dengan keyakinannya

S: klien mengatakan pasrah kepada tuhan O: klien berdoa menurut keyakinannya

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA-OPERATIF

A. Pengkajian Hari / Tanggal

: Selasa / 26 Februari 2019

Jam datang

: 07.15

Kamar tindakan

: 310

Nama pasien

: Ny. T

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

No. Medrec

: 19070413

Ruangan / Kelas

: Paviliun Parahiyangan

Diagnosa penyakit

: Tumor Mamae Sinistra Susp Maligna

Rencana operasi

: VC + Persiapan MRM + BE

Tindakan operasi

: MRM

Persiapan operasi

: SIO & SIA Puasa mulai pukul 2 pagi

Persiapan instrument

: BMHP R M Set 1 ESU/Cauter Suction

General Instrumen Handle Lamp Monopolar Preparasi Neutral plate

B. Intra-operatif 1.

Identitas Petugas OK 

Pembedah

: dr. Kiki A.R Sp.B(K) Onk. M.Kes

Asisten

: dr. Rahmat Sp.B, dr. Intan

Anestesiolog

: dr. Budiana, SpAn

Asisten

: dr. Reno



Scrub Ns

: Ns. Yudi , Ns Dhea (Pelatihan)



Circulating Ns : Ns. Romlah



2.

3.

4.

Waktu tindakan Masuk OK

: 07.42

Sign In

: 07.45

Induksi

: 07.50

Time Out

: 07.59

Mulai / Sayat

: 08.00

Sign Out

: 08.40

Selesai

: 09.15

Keluar OK

: 09.30

Klasifikasi Jenis Luka

: Luka Bersih

Jenis Tindakan

: Besar

Jenis Anestesi

: NU

Status ASA

: ASA II

Penatalaksanaan tindakan 

Set instrument yang digunakan: R M 1 General Instrumen





Pemberian antibiotik profilaksis Nama / dosis obat

: Cefazolin 1 gr/IV

Jam pemberian 1

: 08.00

Peralatan penunjang

: ESU/Cauter Suction



Penunjang habis pakai : Monopolar Neutral Plate

5.

Persiapan tindakan operasi Posisi: Supine/Terlentang Kateter urine no. 16, Fiksasi 12 cc. Pencucian area operasi oleh Chlorohexidine Gluconat, Alcohol 70%, Providine Iodine 10%.

6.

Penggunaan Kassa dan benda Tajam 

Kassa Lepas Disiapkan : 20 Terpakai : 20 * 7 untuk preparasi Sisa: 13



Kassa X-Ray Disiapkan : 40 Terpakai :40

7.



Jarum Operasi : 6



Pisau Operasi : 2

Penggunaan Cairan Irigasi

:-

Pencucian Luka

: Cairan masuk : 500 cc NaCl Cairan keluar : 500 cc NaCl

8.

TTV TD : 128/88 mmHg N : 94 x/menit SPO2 : 100% Suhu Ruangan : 15° C Perdarahan : Kassa : 200 cc Suction : 400 cc Irigasi/pencucian : Urine : 500 cc

9.

Petugas OK keluar masuk kamar operasi. Petugas OK dalam ruangan 11 orang Infus 1 line di sebelah kanan

C. ANALISA DATA No Data Fokus 1.

DO:  Luka insisi  Portal the entry bakteri

Etiologi Faktor predisposisi dan resiko

Masalah Resiko

tinggi

tinggi hiperplasi pada sel mamae infeksi ↓ Mendesak pembuluh darah

 Keluar masuk

↓

petugas OK

Aliran darah terhambat

 Jenis luka bersih

↓

terkontaminasi

Hipoksia

 Jumlah petugas

↓

OK 10 orang

Necrosis jaringan ↓ Bakteri patogen masuk ↓ Resiko tinggi infeksi

2

DO:  Posisi supine saat operasi  Lama operasi 3 jam

Lokasi operasi di bagian mamae sinistra

Resiko gangguan integritas kulit

↓ Posisi operasi supine ↓ Penekanan pada bagian tubuh insisi ↓ Resiko gangguan integritas kulit

3

DO:  Penggunaan cauter monopolar  Pasien dalam pengaruh narkose  Prosedur operasi membuka organ

Prosedur operasi membuka organ mamae sinistra ↓ Penggunaan cauter monopolar dan pasien dalam pengaruh narkose ↓

Resiko Cedera

Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal benda asing)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Resiko infeksi b.d. diskontinuitas jaringan

2.

Gangguan intergritas kulit b.d adanya luka insisi

3.

Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal benda asing) b.d. pemakaian alat penunjang operasi membuka rongga

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi b.d. diskontinuitas jaringan

Tujuan  Tidak ada tandatanda infeksi  Peralatan dan

Intervensi

Rasional

1) Identifikasi jenis luka operasi.

1) Identifikasi kemungkinan infeksi.

2) Tetap pada fasilitas control

2) Menetapkan mekanisme yang dirancang

infeksi, sterilitas dan menjaga

dan menjaga agar tetap steril dan

area operasi tetap

agar tidak terjadi pelanggaran

terhindar dari infeksi.

dalam keadaan

selama prosedur berlangsung.

steril

3) Siapkan area operasi sesuai

 Kriteria hasil:

dengan prosedur steril dan

- Instrument tetap

lakukan preparasi kulit area

dalam keadaan steril - Area operasi steril

operasi sesuai prosedur.

3) Meminimalkan jumlah mikroorganisme pada area operasi.

4) Mencegah penyebaran infeksi.

4) Tampung cairan/sisa yang terkontaminasi. 5) Batasi personel dikamar operasi (maksimal 10 orang) 6) Lakukan pencucian luka dengan

5) Meminimalkan kontaminasi mikroorganisme. 6) Mengurangi akumulasi sisa operasi pada area operasi

NaCl 7) Berikan antibiotik sesuai dengan indikasi.

7) Mencegah infeksi dengan farmakoterapi

2

Gangguan intergritas kulit



b.d adanya insisi luka

Tidak terjadi

1) Atur posisi dengan benar (supine) 1) Mengurangi kemungkinan terjadinya tekanan yang berlebihan pada tubuh

kerusakan integritas kulit 

Kriteria hasil: - Tidak terdapat

2) Catat apabila ada kemerahan, lecet pada kulit klien

2) Untuk mengetahui intervensi selanjutnya

kemerahan - Tidak terdapat lecet - Tidak terjadi penekanan dalam waktu yang lama. 3

Resiko cedera (jatuh,



Klien dapat

1) Jangan tinggalkan pasien

elektrik, luka bakar,

terhindar dari

sendiri/pastikan pengatur posisi/

tertinggal benda asing)

cedera jatuh,

penahan terfiksasi dengan benar

b.d. pemakaian alat

elektrik, luka

2) Pastikan neutral plate terpasang

penunjang; operasi

bakar, dan

membuka rongga

tertinggal benda

dengan benar

1) Mencegah terjadinya cedera/ pasien terjatuh.

2) Mencegah terjadinya luka bakar selama operasi

3) Pastikan kulit pasien tidak basah

3) Mencegah terjadinya aliran listrik

4) Lakukan penghitungan kasa,

4) Perhitungan kasa yang tepat akan

asing. 

Kriteria hasil: - Klien berada di atas tempat tidur operasi dengan aman.

jarum dan instrument dengan

mencegah tertinggalnya kasa pada area

benar.

bedah sehingga menurunkan resiko

5) Catat kasa/implant yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien

cedera pada klien.

F. IMPLEMENTASI

1

No. Dx 2

1.

2.

No

Tanggal/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

3

4

5

6

1) Menyiapkan area operasi sesuai

S:O:  Pasien tampak bersih  Cairan tertampung sebanyak 500 ml  orang di dalam ruangan 10 orang

26 februari 2019 09.15

dengan prosedur steril dan lakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur. 2) Menampung cairan/sisa yang terkontaminasi. 3) Membatasi jumlah orang dikamar operasi (maksimal 10 orang) 4) Melakukan pencucian luka dengan NaCl

2.

3.

2.

3.

26 februari 2019

1) Mengatur posisi dengan benar

26 februari 2019

1) Jangan tinggalkan pasien

(supine)

sendiri/pastikan pengatur posisi/ penahan terfiksasi dengan benar 2) Pastikan neutral plate terpasang dengan benar 3) Pastikan kulit pasien tidak basah 4) Melakukan penghitungan kasa, jarum dan instrument dengan benar

S:O : Posisi pasien supine

S:O:  neutral plate terpasang  kulit pasien kering dan bersih  kasa terhitung 60 X ray 40 Kasa biasa 20  jarum terhitung 6  pisau terhitung 2  instrumen

radikal masektomi lengkap

ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERATIF

A. Pengkajian Tanggal pengkajian : 26 Februari 2019 Keluhan utama: Klien mengeluhkan nyeri pada luka operasinya P : nyeri terasa jika klien bergerak atau bergeser Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : nyeri terasa di area mamae kiri tidak melebar S : skala nyeri 8 (0-10) T : nyeri terasa terus menerus, kadang hingga mengganggu tidur klien

B. Pemeriksaan fisik 1.

Keadaan Umum Penampilan umum : baik Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 TD : 130/90 mmHg HR : 90 x/menit RR : 18 x/menit S :37,2°C

2.

Sistem Pernapasan Bunyi dan gerak simetris, VBS kaki, tidak ada retraksi otot pernapasan dada, perkusi paru sonor, ronkhi -/-, wheezing -/-, RR: 18 x/menit.

3.

Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva anemis, tidak ada peningkatan JVP, TD:130/90 mmHg, HR: 90 x/menit, teraba kuat dan regular, BJ lup dup S1 S2, CRT < 2 detik.

4.

Sistem Pencernaan Mukosa bibir kering, perut datar, lembut, mual (-), muntah (-), BU (+) 3x/mnt, terdapat luka

post op, hati tidak teraba, limpa (-),. Klien

mengatakan nafsu makannya berkurang, jika diberikan makan hanya habis setengah porsi

5.

Sistem Perkemihan BAK tidak ada keluhan, terpasang kateter , urine kuning jernih, produksi 500 cc

6.

Sistem Reproduksi Terdapat luka post op pada mamae sinistra , terpasang drain 200 cc

7.

Sistem Integumen Kulit hangat, sianosis tidak ada, turgor kulit kering.

8.

Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas normal Ekstremitas bawah normal 5

3

5 5

9.

Sistem Neurologi a) N1 Olfaktorius fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan kayu putih b) N2 Optikus fungsi penglihatan baik c) N3 Okulomotor klien dapat menggerakkan bola mata d) N4 Trokleari klien dapat menggerakkan bola mata e) N5 Trigeminus klien dapat berbicara normal dan menggerakkan rahang f) N6 Abdusen fungsi penglihatan baik g) N7 Fasialis fungsi pengecapan baik, fungsi motorik otot wajah baik N8 Vestikoklearis fungsi pendengaran baik, fungsi keseimbangan sulit dinilai h) N9 Glosofaringeal fungsi rasa / pengecapan baik i) N10 Vagus fungsi menelan baik j) N11 Aksesoris fungsi motorik kepala baik k) N12 Hipoglosus fungsi motorik lidah baik

C. Terapi Post Operasi 1.

Observasi kesadaran, TTV, Perdarahan, Diuresis

2.

Tirah baring

3.

Tidak puasa

4.

Cefazolin 2x1 gr/ IV, ranitidine 2x50 mg/IV, Ketorolac 2x100mg/drip

D. ANALISA DATA No Data Fokus 1.

DS : klien mengeluh

Etiologi

Masalah

Post mastektomi

Nyeri akut b.d proses

↓

nyeri P : nyeri terasa jika

Reaksi inflamasi

klien bergerak atau

↓

bergeser Q

:

Merangsang serabut saraf nyeri

terasa

reseptor nyeri untuk

seperti tertusuk-tusuk

mengeluarkan zat-zat

R : nyeri terasa di

kimia : serotonin dan

area mamae kiri tidak

bradikinin ↓

melebar S : skala nyeri 7 (0-

Medulla spinalis ↓

10) T : nyeri terasa terus

Thalamus ↓

menerus,

Cortex cerebri ↓ DO :

Nyeri dipersepsikan

 Klien tampak meringis  Klien tampak menahan sakit  Nyeri tekan (+) 

TTV

di

ruang

rawat inap: TD:130/90 mmHg HR : 90 x/menit RR : 18x/menit S : 37,2°C 

Analgetik didapatkan

yang :

peradangan

ketorolac

2x100

mg/drip.

2

DO:  adanya luka post op

Post operasi mastektomi

Resiko tinggi infeksi

↓

b.d luka post op/ port

Adanya luka ↓ Port the entry mikro

DS:

organisme

 -

↓ Bakteri patogen masuk ↓ Resiko tinggi infeksi

the entry m.o

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Nyeri akut b.d luka post op

2.

Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka operasi/port the entry mikroorganisme

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Nyeri akut b.d luka post Tupan:

Intervensi 1) Instruksikan klien dalam

Rasional 1) Memfokuskan kembali perhatian

op, ditandai dengan:

Setelah dilakukan

melakukan teknik relaksasi;

klien, meningkatkan perilaku positif

DS : klien mengeluh nyeri

intervensi

memberikan aktivitas mengalih

dan kenyamanan.

P : nyeri terasa jika klien keperawatan , nyeri

seperti radio, televisi atau

bergerak atau bergeser

membaca.

klien hilang.

Q : nyeri terasa seperti Tupen:

2) Observasi TTV tiap jam.

tertusuk-tusuk

3) Atur posisi tidur yang nyaman

Setelah dilakukan

R : nyeri terasa di area intervensi post op (mamae sinistra)

keperawatan , nyeri

S : skala nyeri 7 (0-10)

berkurang, dengan

T : nyeri terasa terus kriteria hasil: menerus, DO :

 Klien tidak meringis

 Klien tampak meringis

 Klien tidak tampak

 Klien tampak menahan

menahan nyeri

sakit  Nyeri tekan (+)

 HR dalam batas normal (80 – 100

2) Untuk mengetahui perkembangan klien. 3) Memberi rasa nyama bagi klien dan

4) Kaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri. 5) Berikan analgesic atau antipiretik

dapat mengurangi rasa nyeri 4) Membantu dalam diagnose banding keterlibatan jaringan pada proses infeksi. 5) Menurunkan ketidaknyamanan dan infeksi



TD:130/90 mmHg



HR : 90 x/menit

 RR dalam batas



RR : 18x/menit

normal (12-20



S : 37,2°C

x/menit)

x/menit)

 Skala nyeri 5 (010) 2.

Resiko tinggi infeksi b.d

Tupan:

adanya luka post operasi

Setelah dilakukan

DS : -

intervensi

DO:

keperawatan , infeksi

 

1) Observasi tanda dan gejala infeksi

terdapat luka post

tidak terjadi

2) Instruksikan klien dan keluarga

operasi

Tupen:

dalam mempertahankan teknik

Terdapat drain

Setelah dilakukan

aseptik

intervensi keperawatan , resiko infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil:  Tidak ada tandatanda infeksi

3) Batasi pengunjung

 Peralatan perawatan dan area operasi tetap dalam keadaan steril  Kriteria hasil: - Instrument perawatan luka tetap dalam keadaan steril - Area operasi steril

G. IMPLEMENTASI No 1

No. Dx 2

1 1

Tanggal/Jam

Implementasi

Respon

Paraf

3

4

5

6

27 Februari 2019 17.00

Mengkaji lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri

S: klien mengatakan nyeri di daerah post operasi/ daerah mamae kiri. Sifat nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk. Skala nyeri 7 (0-10). Nyeri terasa terus menerus. O: klien menunjukkan lokasi nyeri -tampak meringis

Instruksikan klien melakukan teknik relaksasi

S: klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan melakukan relaksasi. O: klien terlihat menahan nyeri.

Mengobservasi TTV

S: O:  TD:125/80 mmHg  HR : 85 x/menit  RR : 19x/menit  S : 37,0°C

Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien

S: klien mengatakan lebih nyaman tidur dengan posisi terlentang. O: klien hanya dapat tidur dengan posisi terlentang.

Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk pemberian analgesic ata antipiretik.

S: perawat ruangan mengatakan analgesic rutin diberikan untuk mengurangi rasa nyeri. O:terdapat jadwal pemberian terapi bagi Ny. T

H. CATATAN PERKEMBANGAN No 1

No. Dx 2

Tanggal/Jam

Evaluasi

Paraf

3

4

5