Askep Pneumotoraks1.doc

DATA FOKUS 1. Seorang pasien akan datang diantar

MASALAH KEPERAWATAN Perdarahan.

ETIOLOGI Trauma

ambulan ke IGD karena luka tembak di dada kanan. 2. Petugas ambulans sudah memasang infus 2 jalur, dengan ukuran 18 G cairan RL 3. Terdapat balutan tertutup 4 sisinya pada dada kanan atas 4. TTV: TD: 80/60 mmHg Nadi : 140 kali / menit RR : 42 kali / menit 5. Pasien tampak sangat pucat. 1. Seorang pasien akan datang diantar

Syok Hipovolemik.

ambulan ke IGD karena luka tembak di dada kanan. 2. Petugas ambulans sudah memasang infus 2 jalur, dengan ukuran 18 G cairan RL 3. Pasien diberikan oksigen NRM 15 liter/menit. 4. TTV: TD: 80/60 mmHg Nadi : 140 kali / menit RR : 42 kali / menit 5.

Pasien tampak diaforesis

6. Pasien tampak sangat pucat 7. Pasien tampak apatis 8. Saat pasien datang tampak sianosis dengan distress pernafasan berat. 1. Pasien diberikan oksigen NRM 15 liter/menit. 2. TTV: TD: 80/60 mmHg.

Hambatan pertukaran gas

Ketidakseimb angan ventilasi-

Nadi : 140 kali / menit.

perfusi

RR : 42 kali / menit. 3. Pasien tampak diaforesis. 4. Pasien tampak sangat pucat. 5. Pasien tampak apatis. 6. Saat pasien datang tampak sianosis dengan distress pernafasan berat. 1. Terdapat balutan tertutup 4 sisinya pada

Pola napas tidak efektif

dada kanan atas

dinding dada

2. TTV: TD: 80/60 mmHg Nadi : 140 kali / menit RR : 42 kali / menit 3. Pasien tampak sangat pucat 4. Saat pasien datang tampak sianosis dengan

distress

pernafasan

berat

( kesadaran, RR , kedalaman, frek.) 5. Tampak balutan tertutup

pada bagian

dada kanan atas pasien tampak yang tersedot pada bagian tengah kedalam ketika pasien inspirasi. 6.

Deformitas

Bunyi perkusi dada hipersonor di daerah kanan atas, aukultasi redup pada bagian kolab, tampak defiasi trakea kearah kiri .

7. 8. 9.

Tampak diaphoresis Distensi vena jugularis Taktil fremitus (-)

10.

Pengembangan dinding dada tidak simetris

Masalah keperawatan prioritas utama 1. Pola napas tidak efektif b.d deformitas dinding dada 2. Hambatan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 3. Perdarahan b.d trauma 4. Syok Hipovolemik

Hari, tanggal

DIAGNOSA

NOC

NIC

waktu Pola napas tidak efektif b.d deformitas dinding dada

Kriteria Gagal Napas: [0410 – Hal. 558] Status pernapasan: Kepatenan jalan napas (NOC, 2016). 1. Frekuensi pernapasan. 16-24x/mnt 2. Irama pernapasan dalam dan teratur. 3. suara vesikuler (+) di kanan atas 4. Pernapasan cuping hidung (-). 5. Penggunaan otot bantu napas (-) yaitu tidak ada cekungan pada suprasternum dan supraklavikula. 6. Ansietas (-) [0415 – Hal. 556) Status pernapasan: (NOC, 2016). 1. Retraksi dinding dada(-) 2. Saturasi oksigen lebih dari 95% tanpa NRM. 3. Posisi orthopnea (-) 4. Taktilfremitus simetris bilateral 5. Pengembangan dinding dada simetris 6. Diaphoresis (-)

[6364 – Hal 453] Triase: Unit gawat darurat (NIC, 2016). 1. Monitor pernapasan dan sirkulasi (lakukan triase START < dari 10 detik) 2. Lakukan pemeriksaan fisik yang relevan dengan keluhan utama (thorax) (RR, deviasi trakea, perkusi dadahipersonor, auskultasi dada, distensi vena jugularis) . 3. Lakukan intervensi krisis yang sesuai( posisi semi fowler, NRM 15 L/m, prosedur thorakosintesis degan needle 18G di ICS 2 midklavikula kanan) 4. Lakukan balutan 3 sisi dengan balutan kedap udara. 5. Monitor tanda-tanda vital (RR, Tensi, Nadi, Suhu, Nyeri, Kesadaran, SpO2 via oksimetri) 6. Dapatkan riwayat medis yang bersangkutan. 7. Mintakan tes diagnostik yang sesuai (Rontgen thorak, AGD, Darah lengkap, EKG bila perlu, ). 8. Rujuk pasien ke Ruang OK untuk keperluan bedah thorax (potensial pasang WSD)

[0802 – Hal. 563] Tandatanda vital (NOC, 2016).

[3140 – Hal. 186] Manajemen jalan napas (NIC, 2016).

1. Suhu tubuh 36-37,5occ 2. Tekanan darah sistolik 120-140 mmhg.

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi: berbaring semi fowler.

3. Tekanan darah diastolic 70-90 mmhg. 4. Denyut nadi radial 60100 x/mnt 5. Denyut nadi apical 60100 x/mnt 6. Irama jantung apical teratur

2. Auskultasi suara napas catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan. 3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial (potesial intubasi RR>35) dalam 10 mnt.

[0402 – Hal. 559] Status [3320 – Hal. 444] Terapi oksigen pernapasan: Pertukaran gas (NIC, 2016). (NOC, 2016). 1. 2. 3. 4. 5.

Kesadaran CM PaO2 80-100 PaCO2 35-45 Arteri pH 7,35-7,45 Rontgen dada tampak pengembangaan pada paru kanan atas, deviasi trakea (-)

1. Pertahankan kepatenan jalan napas. 2. Berikan oksigen NRM 15 L/m. 3. Monitor aliran oksigen. 4. Monitor efektivitas terapi oksigen dengan saturasi oksigen. 5. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelectasis (kejang-kejang, kesadaran turun, sesak napas,)

[0401- hal 561] Status sirkulasi (NOC,2016) 7. Perfusi jaringan perifer (CRT <2 detik akral teraba hangat, [3350 – Hal. 236] Monitor tidak pucat) pernapasan (NIC, 2016). 8. Distensi vena jugularis(-) 1. Monitor kecepatan, irama, 9. Wajah tidak pucat kedalaman, dan kesulitan bernapas. 2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclavicular dan interkosta. 3. Monitor suara napas tambahan (vesikuler bilateral) 4. Monitor pola napas (irama, frek., Kedalaman). 5. Monitor saturasi oksigen. 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru. 7. Perkusi torak anterior dan posterior dari apeks ke

basis paru bilateral atas. 8. Monitor keluhan sesak napas klien. 9. Catat lokasi trakea.

Hambatan pertukaran gas NOC

NIC

b.d

1. Pertahankan jalan napas

ketidakseimbangan Perfusi Jaringan: Pulmonari

ventilasi-perfusi

1. Irama

pernapasan

2. Periksa tanda – tanda gejala

ditingkatkan dari skala

pernapasan

1 ke skala 3 (1-5)

(pneumotorak

2. Tekanan darah sistolik

terancam atau

dada

yang terpukul)

ditingkatkan dari skala

3. Catat lokasi trakea

1 ke skala 3 (1-5)

4. Monitor saturasi oksigen

3. Tekanan darah diastolik

5. Siapkan

ditingkatkan dari skala

oksigen

1 ke skala 3 (1-5)

melalui system humidifier

4. Kecemasan yang tidak dapat

dan

berikan

6. Berikan oksigen tambahan

dijelaskan

ditingkatkan dari skala

perlengkapan

seperti yang diperintahkan 5. Lakukan pembuatan lubang

1 ke 3 (1-5)

tambhaan (torakosintesis) 6. Persiapkan ruang OK 7. Monitor nadi,

tekanan

suhu,

dan

darah, status

pernapasan 8. Monitor irama dan laju pernapasan Perdarahan b.d trauma

NOC

NIC

Status Sirkulasi (0401)

Pengurangan perdarahan: Luka

1. Capillary

refill (4028)

<2detik 2. Saturasi

1. Gunakan tekanan manual oksigen

>90% 3. Tekanan darah normal

pada area perdarahan atau area

yang

perdarahan

berpotensi

120-140/80-90

2. Gunakan

4. Tekanan nadi normal 60-100 x/m

balutan

tekan

pada bagian yang berdarah 3. Monitor tanda tanda vital

5. Urin output meningkat

4. Tempatkan

area

yang

mengalami perdarahan pada posisi yang lebih tinggi 5. Lakukan irigasi kandung kemih secara berkala jika diperlukan 6. Monitor nadi di bagian distal lokasi perdarahan 7. Monitor

ukuran

dan

karakter bekuan darah, jika ada Syok Hipovolemik

NOC

NIC

Keparahan

Syok

: Manajemen Syok

Hipovolemik 1. Tidak

ada penurunan

tekanan nadi perifer 2. RR Normal (<30 detik) 3. Tidak ada pernafasan dangkal

1. Monitor

TTV,

darah

orthostatic,

Tekanan Status

mental dan output urin 2. Buat

dan

pertahakankan

kepatenan jalan napas 3. Posisikan

pasien

untuk

4. Tidak ada rongkhi paru

mendapatkan perfusi yang

5. Tidak ada Nyeri dada

optimal 4. Berikan oksigen dan aatau ventilasi mekanik 5. Monitor EKG 6. Monitor gambaran dalam parameter hemodinamik 7. Ambil gas darah arteri dan monitor

oksigenisasi

jaringan 8. Monitor

timbulnya

gagal

napas 9. Berikan cairan IV sementara melakukan monitor tekanan hemodinamik

dan

urin

output sesuai kebutuhan 10. Monitor status cairan input dan output perjam Manajemen Hipovolemi 1. Monotor

status

hemodinamik 2. Monitor

tanda

tanda

sumber

sumber

dehidrasi 3. Monitor kehilangan

cairan

miss.

Pendarahan 4. Monitor bukti laboratorium terkait dari kehilangan darah 5. Berikan Produk darah yang di resepkan 6. Monitor adanya tanda reaksi reaksi transfuse darah 7. Instruksikan kepada pasien untuk menghindari posisi yang berubah cepat 8. Monitor pengeluaran

asupan

dan