Askep Panti Individu Dwi Saputra.pdf

LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.J DI RUANG MAWAR PANTI WREDHA HARAPAN IBU NGALIYAN KOTA SEMARANG Disusun untuk Memenuhi tugas Profesi Ners Mata Ajar Keperawatan Gerontik Dosen Pembimbing

: Rita Hadi Widyastuti, M.Kep, Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh : DWI SAPUTRA 22020118210042

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXII DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2018

1

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama

: Dwi Saputra

NIM

:-

E-mail

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan akhir gerontik saya bebas dari plagiarism dan bukan hasil karya orang lain. Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan plagiarisme, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan akademik Universitas Diponegoro.

Semarang, September 2018

Dwi Saputra

2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Perubahan-perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua system muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan nyeri sendi. Yang sering di alami pada usia lanjut yang menimbulkan gangguan muskuloskeletal terutama adalah nyeri sendi (Tamher, 2011). Setiap orang pernah merasakan nyeri. Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan tidak menyenangkan yang dialami seseorang. Perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya maka dari itu nyeri sangat bersifat subjekif (Hidayat, 2008). Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial dalam tubuh yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh ataupun sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan rasanya seperti di tusuk-tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual (Judha, 2012). Penyakit nyeri sendi dianggap sebagai satu keadaan sebenarnya terdiri atas lebih dari 100 tipe kelainan yang berbeda. Penyakit ini terutama mengenai otot–otot skelet, tulang, ligamentum, tendon dan persendian pada laki–laki maupun wanita dengan segala usia. Sebagian gangguan lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada suatu waktu tertentu dalam kehidupan pasien atau lebih menyerang jenis kelamin yang satu dibandingkan lainnya. Dampak keadaan ini dapat mengancam jiwa penderitanya atau hanya menimbulkan gangguan kenyamanan, dan

3

masalah yang disebabkan oleh penyakit nyeri sendi tidak hanya berupa keterbatasan yang tampak jelas pada mobilitas dan aktivitas hidup sehari – hari tetapi juga efek sistemik yang tidak jelas tetapi dapat menimbulkan kegagalan organ dan kematian atau mengakibatkan masalah seperti rasa nyeri, keadaan mudah lelah, perubahan citra diri serta gangguan tidur (Kisworo, 2008) Prevalensi nyeri pada lansia berdasarkan beberapa penelitian besarnya 65-80% dan sebagian besar diantaranya memerlukan perawatan di rumah sakit karena menderita nyeri yang dirasakan. Sebenarnya kondisi tersebut tidak menjadi hal yang sangat mengejutkan karena pada populasi lansia terdapat peningkatan risiko terjadinya nyeri yang sering sulit diobati, seperti yang disebabkan oleh penyakit artritis, neuropati diabet, nyeri pasca herpetik, neuropati pasca strok, parkinson dan penyakit terminal (Racmawati, 2006). Berbeda dengan data di Amerika Serikat pada semua usia menunjukkan bahwa penyebab nyeri kronis adalah nyeri punggung bawah (70 juta orang), artritis (30 juta orang), migraine (20 juta orang), kanker (1 juta orang) (Clark, 1998). Hasil pengkajian melalui wawancara dan observasi pada Ny.J yang merupakan salah satu lansia di Panti Wredha Harapan Ibu, menunjukkan bahwa klien memiliki keluhan nyeri di lutut sebelah kiri. Klien tidak mengetahui penyakit yang di deritanya. Ny. J memiliki riwayat jatuh sebanyak 3 kali yang menyebabkan aktivitas klien terbatas. Nyeri lutut bagian kiri yang menyebabkan aktivitas klien terhambat dan mengalami resiko untuk jatuh. Pemberian asuhan keperawatan pada Ny.J secara tepat dapat membantu menurunkan skala nyeri, sehingga klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Intervensi yang dilakukan diharapkan dapat memberikan motivasi kepada klien untuk lebih rutin melakukan terapi massage.

4

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontik pada Ny. J sesuai dengan masalah keperawatan yang telah ditemukan serta memperhatikan proses penuaan yang dilihat dari bio-psiko-spiritual dan sosial 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada Ny. J meliputi dimensi biofisik, dimensi psikologis, dimensi fisik, dimensi sosial, dimensi tingkah laku dan dimensi sistem kesehatan. b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan sesuai hasil pengkajian yang sudah dilakukan pada Ny. J c. Mahasiswa mampu menentukan prioritas masalah, tujuan dan kriteria hasil berdasarkan diagnosa keperawatan yang sudah dirumuskan. d. Mahasiswa mampu menerapkan intervensi sesuai dengan masalah yang ditemukan. e. Mahasiswa mampu menerapkan terapi nonfarmakologis pada implemantasi yang dilakukan. f. Mahasiswa mampu merumuskan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari asuhan keperawatan yang sudah diberikan.

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Lansia 1. Pengertian Lansia merupakan manusia lanjut usia dengan usia mulai 65 tahun ke atas (Setianto,2004). Lanjut usia adalah tahap lanjut kehidupan manusia yang ditandai dengan penurunan kemampuan dan fungsi tubuhnya baik secara fisik maupun psikologis (Munawwarah, 2015). Lansia merupakan tahapan akhir dari suatu proses dengan ditandai adanya penurunan kemampuan untuk beradaptasi dengan lingkungannya (Efendi, 2009). Proses menua merupakan proses yang terjadi sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. 2. Batasan umur lansia Menurut World Health Organization (WHO) terdapat 4 kategori lansia berdasarkan batasan usia Lansia, yaitu: a.

pertengahan (middle age)

: 45 – 59 tahun

b.

lanjut (fiderly)

: 60 – 74 tahun

c.

Lansia tua (old)

: 75 – 90 tahun

d.

Lansia sangat tua(very old)

: > 90 tahun

3. Karakteristik lansia Menurut Budi Anna Keliat, lansia memiliki beberapa karakteristik sebagai berikut : (Maryam,2008). a. Berusia lebih dari 60 tahun yang sesuai dengan pasal 1 ayat (2) UU No.12 tentang kesehatan.

6

b. Kebutuhan hidup dan masalah yang muncul bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial hingga spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladaptif. c. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi. 4. Tugas perkembangan lansia Adapun tugas perkembangan lansia sebagai berikut: a. Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun. b. Mempersiapkan diri untuk pensiun. c. Membentuk hubungan Dinik dengan orang seusianya. d. Mempersiapkan kehidupan baru. e. Melakukan

penyesuaian

terhadap

kehidupan

sosial

serta

masyarakat secara santai. f. Mempersiapkan

diri

untuk

kematiannya

dan

kematian

pasangannya. 5. Perubahan pada lansia Proses menua pada lansia ini mengalami banyak perubahan diantaranya (Darmojo Boedhi, 2006): a.

Perubahan fisik 1) Sistem endokrin: produksi semua hormone menurun, menurunnya produksi aldosteron,

menurunnya

sekresi

hormone

kelamin

(progesteron, estrogen, dan testosteron), kelainan sekresi insulin dan gangguan kerja hormon insulin. 2) Sistem integumen: kulit keriput akibat kehilangan jaringan lemak, permukaan kulit kasar dan bersisik karena kehilangan proses keratinisasi, perubahan bentuk sel epidermis, kulit kepala dan rambut menipis berwarna putih kelabu, rambut dalam hidung dan telinga menebal, berkurangnya elastisitas kulit akibat dari menurunnya cairan dan vaskularisasi, pertumbuhan kuku

7

lebih lambat, kulit jari menjadi keras dan rapuh, kelenjar keringat berkurang jumlah dan fungsinya. 3) Sistem muskuloskeletal: Tulang kehilangan density dan makin rapuh, pergerakan pinggang, jari dan lutut menjadi terbatas, persendian membesar dan menjadi kaku, tendon mengerut dan mengalami sklerosis, atrofi serabut otot sehingga sering kram dan tremor, kifosis. 4) Sistem kardiovaskuler : Peningkatan tekanan darah pada lansia, umumnya terjadi akibat penurunan fungsi organ pada sistem kardiovaskular. Katup jantung menebal dan tingakt elastisitas menurun, serta terjadi penurunan elastisitas dari aorta dan arteri-arteri besar lainnya (Ismayadi, 2004). Selain itu, terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah perifer ketika ventrikel kiri memompa, sehingga tekanan sistolik dan afterload meningkat (Gunawan, 2009). b.

Perubahan psikologis Terdapat perubahan psikologis pada lansia di antaranya yaitu : 1) Kenangan (memori) : Kenangan jangka panjang : berjam-jam atau berhari-hari yang lalu mencakup beberapa perubahan Kenangan jangka pendek atau seketika : 0-10 menit, kenangan buruk 2) Inteligenta Quantion (IQ) : Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal Berkurangnya

penampilan,

persepsi

dan

ketrampilan

psikomotor, terjadi perubahan pada daya membayangkan karena tekanan-tekanan dari faktor waktu.

8

3) Kualitas hidup Secara umum kualitas hidup mencakup semua area kehidupan : komponen material dan lingkungan, komponen fisik, mental, dan sosial. Konsep kualitas hidup selalu dikaitkan dengan kesehatan fisik, kemandirian dan kemamuan fungsional, penerimaan diri, optimism, pencapaian tujuan hidup. 4) Depresi Merupakan masalah mental yang sering terjadi dan jarang terdeteksi karena sering dianggap sebagai efek dari proses menua.atau penyakit kronis. c.

Perubahan-perubahan Psikososial 1) Pensiun: nilai seseorang sering dihitung oleh produktifitasnya dan identitas dikatakan dengan peranan dalam pekerjaan. Akibat dari pensiun yang akan dialami: a) Kehilangan financial (income berkurang) b) Kehilangan status dalam pekerjaan c) Kehilangan pekerjaan atau kegiatan 2) Merasakan atau sedar akan kematian (sense of awareness of mortality) 3) Perubahan dalam cara hidup 4) Ekonomi

akibat

permberhentian

jabatan

(economic

deprivation) 5) Menignkatnya biaya hidup dan biaya pengobatan 6) Penyakit kronis dan kualitas hidup menurun 7) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik 6. Aktivitas dan latihan pada lansia Usia bertambah, tingkat kesegaran jasmani akan menurun. Penurunan kemampuan akan semakin terlihat setelah umur 40 tahun, sehingga saat lansia kemampuan akan turun antara 30 – 50%. Olah raga pada lanjut usia perlu diberikan dengan berbagai patokan, antara

9

lain beban ringan atau sedang, waktu relatif lama, bersifat aerobik dan atau kalistenik, tidak kompetitif atau bertanding. Upaya yang dilakukan oleh lansia dalam mempertahankan kesehatanya dengan melakukan perawatan, pengobatan, pola hidup sehat dan juga upaya lain seperti olahraga. Olahraga yang dapat dilakukan oleh lansia antara lain dengan cara latihan fisik yang sesuai dengan lansia diantaranya berjalan-jalan, bersepeda, berenang, melakukan pekerjaan rumah dan senam (Maryam dkk, 2008).

B. Nyeri 1. Pengertian Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karna perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya (Muttaqin, 2008). Internasional

Association

for

Study

of

Pain

(IASP),

mendefenisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenagkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat akut yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry, 2005) 2. Etiologi Etiologi nyeri merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikroplasma dan virus. Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab nyeri sendi yaitu: a. Mekanisme imunitas. Penderita nyeri sendi mempunyai auto anti body di dalam serumnya yang di kenal sebagai faktor rematoid anti bodynya

10

adalah suatu faktor antigama globulin (IgM) yang bereaksi terhadap perubahan IgG titer yang lebih besar 1:100, Biasanaya di kaitkan dengan vaskulitis dan prognosis yang buruk. b. Faktor metabolik. Faktor metabolik dalam tubuh erat hubungannya dengan proses autoimun. c. Faktor genetik dan faktor pemicu lingkungan. Penyakit nyeri sendi terdapat kaitannya dengan pertanda genetik. Juga dengan masalah lingkungan, Persoalan perumahan dan penataan yang buruk dan lembab juga memicu pennyebab nyeri sendi. d. Faktor usia. Degenerasi dari organ tubuh menyebabkan usia lanjut rentan terhadap penyakit Dinik yang bersifat akut maupun kronik (Brunner & Sudarth, 2002). 3. Patofisiologi Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jarak multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini

11

mengakibatkan

pelepasan

histamin

dari

sel-sel

mast

dan

mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat inzput dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri (Smeltzer & Bare, 2002).

1. Batasan Karakteristik (NANDA 2015-2017) a. Anoreksia b. Ekspresi wajah (mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar, meringis) c. Fokus pada diri sendiri d. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya e. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri f. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri g. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas h. Perubahan pola tidur

12

2. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi a. Nyeri Akut

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat (Andarmoyo, 2013). Nyeri akut berdurasi singkat (kurang lebih 6 bulan) dan akan menghilang tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali (Prasetyo, 2010). b. Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah nyeri konstan yang intermiten yang menetap sepanjang suatu priode waktu, Nyeri ini berlangsung lama dengan intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (McCaffery, 1986 dalam Potter &Perry, 2005). 3. Pengukuran Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat sangat subjektif dan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri, namun pengukuran dengan pendekatan objektif juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Andarmoyo, 2013). Beberapa skala intensitas nyeri: 1. Skala intensitas nyeri deskriptif sederhana

Skala pendeskripsi

verbal

(Verbal

Descriptor

Scale

(VDS))

merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih

13

objektif. Alat ini memungkinkan klien memilih sebuah ketegori untuk mendeskripsikan nyeri (Andarmoyo, 2013). 2. Skala intensitas nyeri numeric

Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scale (NRS)) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo, 2013). 3. Skala intensitas nyeri visual analog scale

Skala analog visual (Visual Analog Scale) merupakan suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsian verbal pada setiap ujungnya (Andarmoyo, 2013).

4. Manajemen Penatalaksanaan Nyeri 1. Manajemen Non Farmakologi Manajemen nyeri nonfarmakologi merupakan tindakan menurunkan respon

nyeri

melakukan

tanpa

menggunakan

intervensi

agen

farmakolgi.

keperawatan/kebidanan,

Dalam

manajemen

nonfarmakologi merupakan tindakan dalam mengatasi respon nyeri klien (Sulistyo, 2013). Metode yang digunakan untuk mengurangi

14

nyeri antara lain dengan teknik vokalisasi atau mendengarkan bunyibunyian

untuk

menurunkan

ketegangan,

relaksasi

dengan

menggunakan imajiner (imagenery-assisted relaxation), kompres panas, mendengarkan musik santai serta pencahayaan yang baik (Bobak, 2005). 2. Manajemen Farmakologi Manajemen

nyeri

farmakologi

merupakan

metode

yang

menggunakan obat-obatan dalam praktik penanganannya. Cara dan metode ini memerlukan instruksi dari medis (Sulistyo, 2013).

C. Resiko Jatuh 1. Pengertian Jatuh

adalah

kejadian

tiba-tiba

dan

tidak

sengaja

yang

mengakibatkan seseorang terbaring atau terduduk dilantai yang lebih rendah tanpa kehilangan kesadaran (Maryam, 2010). Menurut NANDA (2012-2014) resiko jatuh adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. 2. Faktor Resiko Jatuh Faktor resiko jatuh menurut NANDA (2012-2014) yaitu usia 65 tahun atau lebih, memiliki riwayat jatuh, tinggal sendiri, prosthesis ekstremitas bawah, penggunaan alat bantu (tongkat, walker), penggunaan kursi roda, penurunan kognitif atau status mental. Sedangkan faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh, antara lain: lingkungan yang tidak teratur, ruang dengan pencahayaan yang redup, lantai yang licin, keset atau karpet yang tertekuk, tidak adanya handrail di kamar mandi atau di shower. Faktor lain yaitu medikasi, seperti: penggunaan alkohol, anti ansietas, anti hipertensi, diuretik, obat penenang, dan anti depresi. 3. Penyebab dan Faktor Resiko Jatuh (Miller, 2012): a. Perubahan fisik karena menua

15

Penurunan fungsi penglihatan dan pendengaran, osteoporosis, melambatnya lansia dalam berespon atau bereaksi terhadap stimulus dari lingkungan, perubahan gaya berjalan, mudah goyah atau gangguan keseimbangan, hipotensi postural, dan nokturia. b. Masalah kesehatan yang umum terjadi pada lansia Dimensia atau bingung, penyakit jantung (aritmia, miokardiak infark), gangguan saraf (parkinson, hemiplegi), gangguan metabolik (dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroid), masalah musculoskeletal (osteoartitis), serangan iskemik yang sementara, katarak, dan glaucoma. c. Faktor psikologis Depresi, anxietas, dan distraksi d. Obat-obatan Anticholinergic, obat penenang, anti depresan, antihipertensi, vasodilator, obat-obatan anti inflamasi nonsterod, dan interkasi obat. e. Faktor ekstrinsik Alat pengikat fisik, cahaya yang silau, pencahayaan yang kurang atau redup, handrail yang rusak, lantai yang licin, karpet atau keset yang tertekuk, lingkungan yang tidak dikenal lansia, lantai atau keramik yang tidak rata (ada undakan), ukuran atau tinggi tempat tidur, kursi dan toilet yang tidak tepat. 4. Komplikasi Menurut Darmojo (2004), komplikasi jatuh adalah a. Perlukaan (injury) Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis, femur, humerus, lengan bawah, tungkai atas. b. Disabilitas

16

Disabilitas

mengakibatkan

penurunan

mobilitas

yang

berhubungan dengan perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak. c. Meninggal dunia 5. Pencegahan Jatuh pada Lansia Pencegahan jatuh pada lansia di rumah sakit dan panti (Miller, 2012): a. Identifikasi lansia yang beresiko jatuh. Selama pengkajian awal, identifikasi resiko jatuh (seperti; obatobatan, riwayat jatuh, kerusakan kognitif, penurunan fungsi penglihatan, gangguan mobilisasi, lansia yang berumur 75 tahun atau lebih). Kaji dan dokumentasikan faktor resiko jatuh menggunakan pengkajian khusus resiko jatuh pada lansia (Morse Fall Scale atau Berg Balance Test). Kaji kembali resiko jatuh secara regular untuk mengantisipasi (misalnya tiap shift, setiap hari, saat terjadi perubahan fungsi dan status kesehatan lansia). Gunakan kode warna (misalnya menggunakan stiker berwarna terang, menggunakan pita atau gelang berwarna pada lengan lansia yang beresiko jatuh, atau meletakkan tanda tersebut di tempat tidur atau di pintu kamar) yang mengindikasikan lansia beresiko jatuh dan sedang mengikuti program pencegahan jatuh. b. Beri pendidikan kesehatan pada petugas, lansia, dan keluarga. Instruksikan

pada

lansia

dan

keluarga

tentang

program

pencegahan jatuh menggunakan brosur yang berisi informasi tentang cara pencegahan jatuh dan cara memperoleh bantuan jika terjadi jatuh pada lansia. Berikan pelatihan dan pendidikan kesehatan tentang program pencegahan jatuh, faktor resiko jatuh pada lansia, terutama faktor- faktor tersebut berpengaruh terhadap petugas (misalnya pemasangan restraints, penggunaan sepatu). Pasang poster tentang pencegahan jatuh pada lansia, agar petugas atau karyawan menjadi lebih peduli terhadap masalah tersebut.

17

6. Intervensi untuk diimplementasikan pada semua lansia yang beresiko jatuh Pertahankan agar bel berada dalam posisi yang mudah dijangkau lansia, dekat tempat tidur. Pastikan posisi tempat tidur lansia rendah dan roda tempat tidur dalam keadaan terkunci. Jika menggunakan reistraint, evaluasi kembali penggunaannya setiap shift. Orientasikan lansia terhadap lingkungan sekitarnya setiap shift. Tawarkan lansia untuk memiliki asisten atau caregiver untuk membantu aktivitas sehari-hari dan untuk mengantisipasi kebutuhan lansia sebelum memanggil perawat untuk meminta bantuan. Memberitahukan lansia untuk memencet bel atau memanggil perawat jika

membutuhkan

pertolongan.

Dokumentasikan

intervensi

pencegahan jatuh pada status lansia. Peran perawat pada masalah resiko jatuh, yaitu: perawat panti memulai implementasi dengan memberikan perhatian khusus pada lansia yang beresiko jatuh dan melakukan program pencegahan jatuh. Kunci utama pada pencegahan jatuh adalah mengidentifikasi lansia yang beresiko jatuh dan secara konsisten melakukan implementasi tindakan pencegahan oleh semua petugas atau karyawan. Program yang penting adalah memberikan pendidikan kesehatan pada semua petugas yang professional ataupun petugas yang tidak professional yang kontak dengan lansia. Pendidikan kesehatan tentang strategi untuk meningkatkan kepedulian petugas terhadap masalah resiko jatuh dan cara untuk menurunkan resiko jatuh lansia. Perawat juga melakukan pengkajian identifikasi resiko jatuh lansia, misalnya adanya hewan peliharaan di rumah, penggunaan restraint. Pencegahan jatuh pada lansia dengan memodifikasi lingkungan agar tidak membahayakan lansia, melatih fisik lansia untuk meningkatkan kekuatan otot, sendi dan keseimbangan postural lansia. Salah satu latihan yang bisa dilakukan adalah latihan keseimbangan

18

19

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA UMUM 1. Nama Lansia

: Ny. J

2. Usia

: 71 tahun

3. Agama

: Islam

4. Suku

: Jawa

5. Jenis Kelamin

: Wanita

6. Nama Wisma

: Wisma Mawar Panti Wredha Harapan Ibu

7. Pendidikan

: SD (Sekolah dasar)

8. Riwayat Pekerjaan

: karyawan pabrik kaos dan roti di kota Semarang

9. Status Perkawinan

: belum kawin

10. Pengasuh wisma

: Ny R

B. ALASAN BERADA DI WISMA Ny. J berkata : “dadi ngene nang critane, biyen aku iki sak omah nunggoni emakku, soale dulur-dulurku 3 iki wis omah dewe, terus emakku sedo, aku nek omah dewekan. Aku kan wis ora nduwe sopo-sopo. Aku wedi nek omah dewekan. Aku terus jaluk surat pindah nek pak RT. Terus aku nginep nek kene nang”. Klien mengatakan bahwa dulu dia tinggal bersama ibunya. Karena saudarasaudaranya sudah berumah tangga sendiri. Suatu hari ibunya meninggal dunia. Dia akhirnya tinggal dirumah sendiri. Dia takut dirumah sendirian sehingga dia meminta surat pindah kepada Pak RT untuk tinggal ke panti wredha harapan ibu. C. DIMENSI FISIK 1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir) Klien berkata : “sikil nggon dengkulku niki rasane loro to nang. Rasane senutsenut nang, skalane yo 4 nang. niki biyen tau tibo, terus aku rubuh ngiwo nek dapur nang. Aku tibo nak ra salah ono ping 3 nan nang. Sing terakhir aku tibo pas nganggo alat kaki 4. Makane sampek sak niki rasane nggih loro nang, nek di nggo gerak tambah nemen rasane. Biasane aku kie yo mlaku-mlaku, ngewangi masak ng dapur karo belanja, saiki ora iso opo-opo, nek mlaku kudu

20

nganggo sikil papat nang. Nek arep mandi karo eek di tumpakne kursi roda, nek pipis nek ember ngisore kasur nang..” Klien mengatakan bahwa lutut kaki sebelah kiri terasa sakit. Rasanya itu kemeng dan senut-senut dan skalanya 4. Dulu klien pernah jatuh gara-gara didapur dan terakhir di alat kaki 4. Akibatnya sampai saat ini beliau susah berjalan dan kakinya terasa sakit di sebelah kiri. Setiap kali akan mandi harus didorong dengan kursi roda. 2. Riwayat Penyakit Keluarga Klien berkata : “Sak ngertiku nang keluargaku rak ono sing duwe penyakit gawan nang. Emakku lan sedulur-sedulurku sedo yo mergo wis tuwo. Gak enek sing nduwe loro jantung, darah tinggi, lan kencing manis nang”. Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus maupun penyakit jantung. Orang tua klien meninggal karena usia yang sudah tua. Begitu juga dengan saudarannya. 3. Riwayat Pencegahan Penyakit a. Riwayat Vaksinasi Klien berkata : “kawit cilik aku gak tau disuntik vaksin kok nang soale jamanku cilik wong-wong ra nganggo kue”. Klien mengatakan sejak kecil belum pernah di vaksin. b. Skrining Kesehatan yang Dilakukan Klien berkata :”biasane soko puskesmas iku mrene meriksa mbah-mbah sing nang kene nang. kadang yo mahasiswa koyo sampean iki sing meriksa mbah-mbah kayak meriksa tensi ngono kui nang”. Pengasuh Panti berkata :.

4. Status Gizi Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 155 cm IMT

= BB/(TB dalam meter)2 = 55/(1,55)2 = 22,9

5. Masalah kesehatan terkain status gizi a. Masalah pada mulut

21

Klien berkata : “bonten wonten masalah nopo-nopo nang mulute mbah nang, nek maem nggih telas. Sariawan utawa loro untu yo ora tau nang.” Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah pada mulutnya b. Perubahan berat badan Klien tidak mengalami perubahan berat badan c. Masalah pada nutrisi Klien tidak mengalami masalah nutrisi 6. Masalah Kesehatan yang dialami saat ini Klien berkata :”yo kyok ngene iki nang dengkulku sing sebelah kiri rasane sakit. Susah di gawe mlaku. Nek arep mandi yo di bantu nganggo kursi roda. Nek arep pipis yo di sediakke ember nek ngisore kasur nak meh jupuk barang nang lemari kui paling yo rambatan senajan lantaine licin bar dipel.” Klien mengatakan bahwa dia mengalami sakit pada lututnya yang sebelah kiri. Dia dalam menjalankan aktivitas ke kamar mandi dibantu oleh petugas menggunakan kursi roda dan ketika mengambil sesuatu dilemarinya dia rambatan.

7. Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini Klien berkata :”iki wingi aku dikei obat iki nang pas lebar diperiksa karo pak dokter nang”. Klien mengatakan dikasih obat simvastratin, allopurinol, nerofamin,dan piroxicam. 8. Tindaan spesifik yang dilakukan saat ini Klien berkata :”biyen pas bar tibo niku aku yo wis dipijetke nang. Paling yo senam mung melu-melu tok nang. Tapi yo mbuh nang, sampek saiki kok yo gak mari-mari. Wis tak ben wae. Aku wis pasrah Klien mengatakan bahwa dulu mendapatkan terapi pijat pasca terjatuh. Selain itu klien biasanya mengikuti senam yang diadakan di panti. 9. Status fungsional Indeks KATS pada Ny.J Mobilisasi

: dibantu

Berpakaian

: mandiri 22

Makan dan Minum

: mandiri

Toileting

: dibantu

Personal Hygiene

: dibantu

Mandi

: dibantu

10. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Mobilisasi Klien berkata : “kulo kie bisane pas sak durunge tibo yo sering mlakumlaku nek ngarep karo ngerewangi belanja ng pasar tuku bahan masakan nang. Tapi saiki wis rak kayak mbien maneh soale sikilku loro nak nggo melaku”. Klien mengatakan bahwa klien sebelum jatuh masih sering jalan-jalan ke halaman depan dan belanja dipasar. Namun sekarang sudah tidak seperti dulu karena kakinya sakit. b. Berpakaian Klien berkata :”nek nganggo baju ngene iki aku wis iso dewe nang”. Klien mengatakan bahwa dirinya bisa menggunakan baju secara mandiri c. Makan dan Minum Klien berkata “kulo saget maem dewe nang. 1 piring telas terus. nak nang kene maeme ping telu nang” Klien mengatakan bahwa klien mampu untuk makan dan minum secara mandiri. Klien biasa menghabiskan 1 porsi makan dan sehari 3 kali. d. Toileting. Klien berkata :”kulo nek pipis karo nak meh ngising diwadahi ember sing nang ngisor kasur iki nang soale nak meh maring WC wis rak bisa nang. Paling ngko angger bar ngising aku jaluk tulung pengasuhe kon guwakno taine” Klien mengatakan bahwa untuk BAK dan BAB di ember yang terletak dibawah kasur karena klien sudah tidak bisa berjalan ke toilet dan setelah buang air klien biasanya minta tolong pengasuh panti untuk membuang kotorannya. e. Personal Higiene Klien berkata :”semenjak sikilku loro nang kulo nak meh mandi nganggo kursi roda terus digowo mburi kono njuk adus, ngko nak wis nembe nganggo anduk terus balik nang kamar”. 23

Klien mengatakan bahwa semenjak kakinya sakit kalau mandi pakai kursi roda untuk ke kamar mandi. f. Mandi Klien berkata :”semenjak sikilku loro nang kulo nak meh mandi nganggo kursi roda terus digowo mburi kono njuk adus, ngko nak wis nembe nganggo anduk terus balik nang kamar”. Klien mengatakan bahwa semenjak kakinya sakit kalau mandi pakai kursi roda untuk ke kamar mandi. No 1

2

Pengkajian Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?

Skala Tidak

0

Ya

25

Tidak

0

Ya

15

Alat Bantu Jalan :

3

-

Bed rest/dibantu perawat

-

Kruk/tongkat/walker

-

Berpegangan pada benda – benda di

Terapi Intravena : apakah saat ini terpasang infus?

Ket

25 0

0 15

30

30

sekitar (kursi, lemari, meja) 4

Nilai

Tidak

0

Ya

20

0

Gaya berjalan/cara berpindah: 5

Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri)

-

Lemah (tidak bertenaga)

-

Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)

Status mental 6

0

-

Lansia menyadari kondisi dirinya

-

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Total Nilai

10

10

20

0 0 15 65

Resiko tinggi

Keterangan

: 24

Nilai 0- 24

: tidak beresiko jatuh

Nilai 25- 50

: resiko jatuh rendah

Nilai ≥ 51

: resiko jatuh tinggi

1. Pengkajian keseimbangan No

Data

Skor (0-4)

1

Berdiri dari posisi duduk

1

2

Berdiri tanpa bantuan

3

3

Duduk tanpa bersandar dengan kaki bertumpu ke lantai

4

4

Duduk dari posisi berdiri

1

5

Berpindah tempat

1

6

Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup

1

7

Berdiri tanpa bantuan dengan kaki dirapatkan

0

8

Menjangkau kayu/sedotan dengan tangan lurus ke depan pada posisi berdiri Mengambil barang di lantai dari posisi berdiri

0

Menengok ke belakang melewati bahu kiri dan kanan ketika berdiri Berputar 360 derajat

0

0

13

Menempatkan kaki bergantian pada anak tangga/bangku kecil ketika berdiri Berdiri dengan satu kaki di depan kaki lain

14

Berdiri dengan satu kaki

0

9 10 11 12

0

0

0

11

Total Keterangan : 0-20

: Harus menggunakan kursi roda

21-40 : Keseimbangan cukup (berjalan dengan bantuan) 41-56 : Keseimbangan baik Hasil pengkajian keseimbangan tubuh Ny. J dengan menggunakan skala berg menunjukkan bahwa klien memiliki gangguan keseimbangan, klien harus menggunakan kursi roda.

25

D. DIMENSI PSIKOLOGI 1. Status kognitif SPMSQ PERTANYAAN 1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apakah hari ini? 3. Apa nama tempat ini? 4. Dimanakah alamat rumah anda? 5. Berapa usia anda? 6. Kapan anda lahir? (Tgl/Bln/Thn) 7. Siapakah nama presiden sekarang? 8. Siapakah nama presiden sebelumnya? 9. Siapakah nama ibu anda? 10. 6+5

JAWABAN BETUL SALAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Berdasaran pengkajian stats kognitif menggunakan Short Portable Mental State Quessionnaire klien tidak memiliki gangguan kognitif. 2. Perubahan yang Timbul terkait status kognitif Klien berkata :”nang jupukke foto-fotoku nek lemari.” Kemudian klien menjelaskan tiap foto dalam satu album : “iki fotoku pas mergawe nek pabrik kaos, terus iki fotoku pas di ajak jalan-jalan nek pantai jogjakarta. Terus iku fotoku pas nikahan anaknya bosku di pabrik roti. wong chino”. Klien mampu menunjukkan foto dan menjelaskan dengan baik tiap kenangan yang ada dalam foto, seolah-olah kembali ke masa lalu. 3. Dampak yang timbul terkait status kognitif. Hasil pengkajian yang Ny.J menunjukkan bahwa tidak ada masalah kognitif dan klien mampu menceritakan masa lalunya dengan baik. 4. Status Depresi The Geriatric Depresion Scale No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pertanyaan Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan minat anda? Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Apakah anda sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda?

Jawaban TIDAK

Hasil YA

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA TIDAK

TIDAK YA

YA

TIDAK 26

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14. 15.

Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? Apakah anda merasa jenuh? Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya? Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? Apakah anda berpikir banyak orang yang

TIDAK

TIDAK

YA YA

YA YA

YA

TIDAK

TIDAK

YA

YA TIDAK

TIDAK YA

YA

YA

YA

TIDAK

lebih baik dari anda? 5. Skor= 2 perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi Tidak ada perubahan yang terjadi pada Ny.J saat ini. 6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi Klien tidak mengalami depresi, sehingga tidak ada dampak yang ditimbulkan.

7. Keadaan Emosi a. Ansietas Klien berkata “biyen kulo sek iso mlaku-mlaku nang, tapi bar sikilku loro aku wis rak bisa mlaku-mlaku koyo mbien. Kulo yo wis tau di dipijetke, tapi sampek saiki yo kok ora mari-mari, sedih aku ngrasakno. Tapi yo piye meneh to nang. Kulo yo sampun pasrah mawon, wong pancen wis tuo”.”iki ponakanku kok yo ora tau nilik’i, sak jane nek ndi yo bocahe?” Klien terlihat pasrah dengan kondisi kakinya saat ini. klien merasa tindakan menyembuhan apapun sudah tak mampu untuk menyembuhkan. klien menceritakan keadaannya sambil menangis. Klien merasa sedih karena sudah lama tidak dijenguk oleh keponakannya. b. Perubahan Perilaku Klien terlihat sedih dan terkadang menangis ketika menceritakan kisah masa lalunya. c. Mood

27

Klien mengatakan perasaannya tidak menentu. Terkadang senang dan terkadang juga sedih. Klien sedih karena tidak bisa berjalan normal lagi. Klien sedih karena sudah lama tidak dikunjungi keponakannya.

E. DIMENSI FISIK 1. Luas Wisma Luas panti Weredha Harapan ibu secara keseluruhan ± 2.800 m2. 2. Keadaan Lingkungan dalam Wisma 

Penerangan Berdasaran hasil obaservasi yang dilakukan di lingkungan panti Wredha, dapat di gambarkan bahwa kondisi penerangan untuk siang hari baik, karena cahaya matahari langsung masuk melalui kaca cendela dan dua lampu Emergency ketika listrik mati.. Keadaan penerang di malam hari cukup baik dengan lampu penerangan di sisi tengah ruangan.



Kebersihan dan Kerapian Berdasarkan hasil observasi di sekitar lingkungan panti dapat digambarkan bahwa lingungan panti sudah cukup bersih. Setiap hari ada petugas yang membersihkan lingkungan panti. Halaman depan dan samping panting tertata dengan rapi. Tersedia tempat penampungan dan pembakaran sampah di samping panti. Ruang dapur kurang bersih. Kamar mandi di bagian belakang sudah bersih. Walaupun lantai ruangan bersih setelah dipel tapi lantai menjadin licin



Pemisah Ruang antara Pria dan Wanita Berdasarkan observasi yang dilakukan di panti menggambarkan bahwa panti Wredha “harapan Ibu dihuni oleh lansia wanita sebanyak 35 dan 1 lansia laki-laki.



Sirkulasi Udara Menurut hasil observasi, sirkulasi udara di panti terdapat 6 pintu, satu pintu utama, dua pintu pembatas aula dan ruang tidur lansia, satu pintu samping dan dua pintu belakang. Terdapat pula ventilasi di sepanjang ruang tidur lansia, ventilasi udara yang terdapat di sekitar panti rutin dibuka setiap pagi hari an akan ditutup ketika menjelang malam guna menjaga sirkulasi udara.



Keamanan 28

Panti Wredha “Harapan Ibu” tidak memiliki petugas satpam, hanya ada beberapa pegawai yang menginap di panti untuk menjaga lansia dan memberi pertolongan kepada lansia di malam hari. 

Sumber Air Minum Sumber air minum yang ada pada panti yaitu menggunakan sumur untuk kebutuhan mencuci dan mandi. sedangkan untuk kebutuhan minum dari pihak panti sudah menyediakan air bersih dalam galon.



Ruang Berkumpul Bersama Panti Wredha “harapan ibu” memiliki ruang serba guna yang biasa digunakan untuk berbagai kegiatan seperti senam lansia, penyuluhan, penerimaan mahasiswa, acara dari donatur untuk lansia, hiburan karaoke bagi lanisa dan sebagainya.

3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma a. Pemanfaatan Halaman Pada halaman depat terdapat beberapa pohon kecil, sehingga tidak terlalu rundang. Pada samping wisma terdapat 6-8 pohon buah-buahan. Pohon buah di samping wisma cukup rindang. b. Pembuangan Air Limbah Terdapat saluran irigasi yang langsung menuju ke sungai, sehingga tidak ada genangan air. c. Pembuangan Sampah Jenis pembuangan sampah adalah sampah rumah tangga. Pembuangan sampah tidak dipisah antara organik dan non-oraganik. Sampah kering di bakar di halaman bagian samping kiri. Jarak tempat pembuangan sampah ± 100 m d. Sanitasi Lingkungan wisma setiap pagi dibersihkan dengan disapu dan dipel dengan menggunakan cairan disinfektan, pakaian kotor dicuci oleh penghuni wisma yang bisa melakukan. Air yang digunakan untuk kebutuhan MCK dengan menggunakan air sumur. d. Sumber Pencemaran Sumber pencemaran di sekitar wisma terdapat dari depan wisma yang merupakan jalan raya yang cukup ramai dengan kendaraan, sehingga 29

terdapat banyak polusi dari depan terlebih ada pembangunan jalan tol, menambah bising dan debu berterbangan. Selain itu juga terdapat polusi dari sampah yang sering dibakar di samping kiri wisma.

F. DIMENSI SOSIAL 1. Hubungan Lansia dengan Lansian lain di dalam Wisma Klien berkata :”kulo kalih konco mriki ora ono masalah kok nang. Biasane kulo ngobrol kaleh rencang sebelah kasur tapi nak dis koncoku metu aku yo dewekan nang soale ra bisa melaku”. Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan teman-temannya yang di panti tapi klien merasa kesepian jika temanna keluar karena dirinya tidak bisa jalan 2. Hubungan Antara Lansia di Luar Wisma Klien berkata : “kulo sak niki mpun jarang metu dolan karo koncoku sejak sikilku susah di gawe mlaku nang. Dadine kulo yo istirahat teng kasur terus” Klien menatakan bahwa semenjak tidak mampu berjalan dengan normal, klien tidak pernah berhubungan dengan orang di luar panti.

3. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga Klien berkata : “dulur e mbah jum sampun sedo nang. Biasane mbah jum di tiliki kaleh ponakan, tapi pirang-pirang wulan iki durung di tilik. Mbah jum sedih nang.” Klien mengatakan bahwa seluruh saudaranya sudah meninggal. Klien memiliki keponakan namun sudah lama tidak mengunjungi klien. Klien tampak sedih. 4. Hubungan Lansia Dengan Pengasuh Wisma Klien berkata : “ pengasuh panti kulo nggih kenal to nang. Iku ono mas W sing biasane resik, bu R sing biasane ngrumat, Mbak R sing biasane resik-resik” Klien mengatakan mengenal semua pegawai yang ada di dalam panti. 5. Kegiatan Organisasi Sosial Klien berkata : “kegiatane yo senam nang, tapi karo lenggah.” Klien mengatakan bahwa kegiatan yang dilakukan seperti senam G. DIMENSI TINGKAH LAKU 1. Pola Makan 30

Klien berkata : “mbah maem sedina ono ping telu nang biasane sego karo lauke wis dijupukke karo pengasuh panti terus dibagiake maring mbah-mbah sing nang kene, nak minume wis ono banyu nang kenen nang.” Klien mengatakan bahwa dalam sehari makan 3x dan sudah diambilkan sama pengasuh sama air minumnya. 2. Pola Tidur Klien berkata :”mbah nak turu paling jam 21.00 WIB nang tapi nak jam 08.00 biasane mbah wis ngantuk, njuk nak tangi kadang jam 02.00 soale kadang pas turu ngelilir tapi nak ora tangine jam 04.30 soale wis rame.” Klien mengatakan bahwa biasanya tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 02.00 karena terbangun kalau tidak biasanya klien bangun pukul 04.30. 3. Pola Eliminasi Klien berkata :”Nek berak kadang yo 2 dino pisan nang terus nak pipis ora mesti sidane ping piro nang kadang yo sedino ping 4-6.” Klien mengatakan bahwa BAB 2 hari sekali. BAK 4-6 kali dalam sehari. 4. Kebiasaan Buruk Lansia Klien tidak memiliki kebiasaan buruk seperti mabuk alkohol, merokok, maupun narkoba. 5. Pelaksanaan Pengobatan Klien berkata : “mbah biasane nak loro ngumbe obat sing biasane dikei puskesmas iki nang.” Klien mengatakan kalau sakit minum obat yang diberi oleh puskesmas. 6. Kegiatan Olah raga Klien berkata : “sak niki olahragane yo senam karo lunggu nang, soale sikilku loro. Nek biyen yo iso mlaku-mlaku.” Klien mengatakan bahwa olahraga yang dilakukan adalah senam sambil duduk. 7. Rekreasi Klien berkata : “aku paling rekreasine pas diajak senam apa dolanan kambi cah-cah mahasiswa sing nang kene, ngono kui wae aku wis seneng nang kambi nonton cah-cah mahasiswa nyanyi”. Klien mengatakan rekreasinya kalau diajak senam atau bermain dengan anakanak mahasiswa sambil bernyanyi disini. 8. Pengambilan Keputusan

31

Klien mengatakan jika ada sesuatu akan bertanya kepada pengasuh panti terlebih dahulu.

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN 1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan Klien berkata : “aku nak pas awake ra penak nang biasane aku jaluk obat nang pengasuh panti nang.” Klien mengatakan bahwa ketika sakit, klien meminta obat ke pengasuh panti. 2. Sistem Pelayanan Kesehatan a. Fasilitas kesehatan yang tersedia Pihak Panti bekerja sama dengan Puskesmas Pembantu Ngaliyan yang terdekat dari Panti. Jika perlu penanganan lebih lanjut maka akan dibawa ke rumah sakit Tugurejo b. Jumlah tenaga kesehatan Tidak ada tenaga kesehatan di Panti Wredha Harapan Bunda.Hanya ada pengasuh saja. Pengasuh inilah yang akan merawat lansia yang ada di oanti ini c. Tindakan pencegahan terhadap penyakit Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh panti adalah menjaga kebersihan d. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia didalam panti ini adalah posyandu lansia. e. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan Pemeriksaan kesehatan rutin dilakukan selama satu bulan sekali saja.

I. PEMERIKSAAN FISIK 2. Pemeriksaan Fisik No

Bagian

Hasil pemeriksaan

1.

Kepala

Mesocephal, rambut bersih, rambut berwarna

Masalah keperawatan yang muncul Tidak ada 32

2.

3.

4.

5.

6.

7.

putih / beruban, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan dan benjolan, persebaran rambut tidak merata. Wajah/ muka Bentuk muka bulat, kurus, keriput dan tidak ada lesi. Bibir masih simetris ketika tersenyum, warna kulit sawo matang. Mata Mata masih dapat melihat dengan baik, simetris, tidak anemis, tidak ikterik, terdapat kantung mata, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan, sklera berwarna putih Telinga Kemampuan pendengaran masih baik, bersih, tidak ada nyeri tekan di kedua telinga, tidak ada lesi. Mulut dan gigi Bibir kering, gigi atas berjumlah 2, gigi bawah berjumlah 6 dan sudah keropos, gigi berwarna kuning dan kehitamhitaman pada gigi yang keropos, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada sariawan Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid, reflek menelan baik Dada I : dada simetris, tulang

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

dada terlihat jelas P: Taktil fremitus sama antara

kanan dan kiri,

depan dan belakang. Perkusi dada redup. P: tidak ada nyeri tekan A : Bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar 33

8.

Jantung

wheezing ataupun ronchi. I: Warna kulit sesuai

Tidak ada

degan warna kulit bagian tubuh lainnya, IC tidak terlihat. P: Tidak ada pembesaran jantung. IC teraba di interkosta ke 5 mid 2 cm klavikula sinistra. P: Suara redup. A: Tidak terdapat bunyi jantung tambahan. 9.

Abdomen

I :Cekung.

Tidak ada

A: Bising usus 10 x/menit. P: Timpani. P : Tidak ada nyeri tekan 10.

Ekstremitas atas

11.

Ekstremitas bawah

Tidak ada edema, turgor Tidak ada kulit 2 detik, capillary refill <2 detik, warna kulit sama seperti sekitarnya, kekuatan otot 5/5, tidak ada nyeri, kuku bersih Warna kulit sama dengan Nyeri akut, resiko warna kulit sekitar, tidak jatuh ada lesi, tidak ada edema, turgor kulit kurang, capillary refill 2 detik, kekuatan otot 2/5, tidak ada fraktur, dan terdapat nyeri pada lutut kiri skala 4

34

A. ANALISA DATA Tanggal Senin, 20 Februari 2017

Data Fokus DS:

Diagnosa Keperawatan Nyeri aku b.d. agen cidera biologis (proses asam urat)

Klien mengatakan “loro dengkulku iki wis ono 1 tahun luwih nang’.

-

(00132)

P: Klien mengatakan nyeri saat kaki kirinya bergerak atau tersenggol Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk R: nyeri pada sendi lutut kiri S: Skala 4 dari 10 T: nyeri hilang timbul, terjadi 30 menit -1 jam -

Klien mengatakan “biasane samben sasi ono kunjungan seko puskesmas nang, aku biasane yo jaluk obat ng kono”

-

Klien mengatakan “nak aku sakit yo ngumbe obat iki nang” (Sambil menunjukan obat tablet piroxicam)”.

-

Klien mengatakan Lutut kiri saya sering sakit nang

35

DO:

Senin, 20 Februari 2017

-

TD: 130/80 mmHg

-

Klien tampak menunjukkan lutut kaki yang sakit

DS: -

Klien mengatakan “ dengkul sikilku sing sebelah kiri loro nang”

-

Klien mengatakan “mbah wis tau tibo ping telu nang”

-

Klien mengatakan “mbah nak meh jupuk sesuatu yo rambatan nang senajan

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

lantaine licin lebar dipel” -

DO: -

Usia 71 tahun

-

Pengkajian keseimbangan lansia (dengan berg balance scale) skor 11 ( 020 harus menggunakan kursi roda)

-

Pengkajian resiko jatuh lansia (dengan morse fall scale) skor 65 (≥51 resiko jatuh tinggi)

-

Kekuatan otot Ektremitas atas 5│5│5│5│ Ektremitas bawah 5│5│5│2│

-

Lantai menjadi licin setelah dipel

36

Senin, 20 Februari 2017

DS : -

Klien berkata “Biasane kulo ngobrol kaleh rencang sebelah kasur tapi nak dis

Ketidakefektifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

koncoku metu aku yo dewekan nang soale ra bisa melaku” -

Klien berkata “mbien aku kerja nang pabrik roti karo kaos saiki ra bisa apa apa nang”

DO -

Ny. J hanya menghabiskan waktu di tempat tidur dan jarang keluar untuk sekedar jalan-jalan atau rekreasi

-

Ny. J mampu bercerita tentang kegiatan sebelum masuk panti namun tiba-tiba Ny. J sedih karena terkadang merasa bosan di panti dan tidak punya siapa-siapa

-

Ny. J tampak sedih ketika ditinggal teman-temannya untuk kegiatan

B. PRIORITAS MASALAH Diagnosa Keperawatan Nyeri aku b.d. agen cidera biologis (proses asam urat)

Pembenaran

Prioritas HIGH

Urgency: Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat

37

(00132)

kerusakan jaringan yang actual dan potensil. Faktor resiko yang dapat menyebabkan nyeri adalah usia diatas 55 tahun dan faktor penyakit seperti yang dialami klien yaitu hipertensi.. Dampak: Apabila masalah ini dibiarkan maka dapat mengganggu aktivitas klien dan kegiatan sosialisasi. Intervensi: Kompres hangat dengan jahe pada area yang mengalami nyeri dapat digunakan untuk mengurangi skala nyeri. Massage yang diberikan dapat memperlancar peredaran darah di area leher,pundak hingga ke kepala. Masase juga bisa di lakukan di area kaki. Massage selain berguna sebagai relaxan agar pasien menjadi lebih rileks juga berguna untuk menurunkan tekanan darah.

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah (00155)

MEDIUM Urgensi : Lansia mampunyai resiko tinggi untuk jatuh dikarenakan berbagai faktor yatu usia, lingkungan, penurunan fungsi tubuh dan keseimbangan. Klien mengatakan memiliki riwayat jatuh sebanyak 3x tetapi klien masih membutuhkan pegangan selagi berjalan. Klien tampak gemetar ketika bangkit, duduk dan berdiri tampak gemetar. Kekuatan

38

ekstremitas bawah 5/2. Dampak: Jika klien mengalami jatuh dapat menimbulkan permasalahan kesehatan baru seperti permasalahan musculoskeletal, stroke, perdarahan yang hebat. Oleh karena itu perlu penanganan pencegahan supaya lansia tidak mengalami jatuh Ketidakefektifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

LOW

Urgensi : Perubahan mood pada lansia apabila tidak diatasi dapat mempengaruhi perasaan lansia secara menetap seperti perasaan kesepian, depresi, maupun stress. Keefektifan intervensi : Intervensi yang tepat untuk memberikan koping yang sesuai adalah berdiskusi bersama Ny.J dan menentukan bersama kegiatan yang disukai dan tidak membuat bosan.

39

C. RENCANA KEPERAWATAN No

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan 1

Umum Setelah

berhubungan

keperawatan selama 12 hari di

dengan agen

harapkan

cidera

mengatasi nyeri yang dirasakan

(proses penyakit asam urat) (00133)

dilakukan

tindakan

klien

mampu

Setelah

dilakukan

1400

tindakan keperawatan sebanyak 4 x 1 jam menit diharapkan :

dengan kriteria hasil:  Skala nyeri berkurang dari 4

Kriteria hasil:  Klien

 Klien tidak ada keluhan nyeri  Klien

beraktifitas

dengan lancar  Tekanan

darah

mengatakan

nyeri

berkurang setelah diberikan

sekitar 140/80-140/90

 Kaji penyebab nyeri yang dialami klien

 Klien

mampu

mengontrol

keluhan

klien

terkait

penyakitnya  Berikan massage pada esktremitas bawah  Kolaborasi dengan pengasuh panti dalam

jahe dan anjurkan pasien melakukannya ketika klien merasa nyeri.  Managemen farmakologi untuk menurunkan

air jahe  Klien menyatakan lutut kiri terasa

segala

pemberian terapi nonfarmakologi kompres

nyeri dengan terapi kompres normal

 Identifikasi tingkat nyeri yang dialami klien

 Anjurkan klien mengurangi aktifitas berat

intervensi dapat

Paint manajement

 Dengarkan nyeri lutut berkurang dengan

menjadi 2 (1-10)

Intervensi

NIC

Khusus

Nyeri Akut

biologis

Kode

nyaman

mendapatkan

nyeri, minum obat teratur.

setelah

kompress

air

40

jahe  Nyeri berkurang menjadi 3

2

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

dilakukan

tindakan Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan selama 7 hari, keperawatan selama 4 x 1 jam resiko jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu : dicegah dengan kriteria hasil : 

(00155) 

1. Monitor

resiko

berjalan.

Klien

a) Klien tidak beraktifitas ketika

menggunakan

alat

bantu jalan (kursi roda) untuk bisa

bermobilisasi

bermobilisasi

secara aman

c) Skala morse fall scale 0-21

klien tidak merasa nyeri

d) Klien mengetahui cara-cara

ketika bermobilisasi

(terutama

menggunakan

tongkat

ketika

3. Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh

lantai licin b) Klien

berjalan

2. Anjurkan klien untuk selalu membawa

ekstremitas bawah Klien paham faktor-faktor

gaya

kecepatan) dan keseimbangan klien

atau

jatuh



pencegahan

6940

Terdapat peningkatan otot jatuh, dengan kriteria hasil:

yang dapat menyebabkan 

Mengetahui

Fall prevention (6490)

untuk mencegah resiko jatuh, seperti mengeringkan kaki setelah dari kamar mandi,

untuk meminimalkan cidera. 4. Kolaborasi dengan pengasuh panti dalam pemberian program latihan fisik rutin seperti berjalan 5. Ajarkan klien untuk duduk dan berdiri secara perlahan-lahan 6. Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas ketika lantai licin

41

menggunakan tongkat jika 6480 mau berjalan. e) Kekuatan ekstremitass otot bawah 5l5l5l5 f) Nyeri berkurang menjadi 3

Enveiromental Management 7. Sediakan lingkungan besih, aman, dan nyaman 8. Tempatkan barang dimeja yang rapi dan dapat dijangkau oleh klien 9. Anjurkan untuk selalu mengeringkan kakinya setelah dari kamar mandi 10. Ajarkan terapi ROM pada pasien 11. Mengidentifikasi

kemampuan

kognitif

fisik klien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu 12. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh 13. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh 14. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan

42

15. Menyarankan alas kaki yang aman untuk klien 16. Mendekatkan

benda-benda

yang

dibutuhkan klien degan tempat tidurnya Anjurkan untuk selalu i 3

Ketidakefektif Setelah

dilakukan

tindakan Setelah

dilakukan

tindakan

an koping b.d

keperawatan selama 12 hari keperawatan selama 4 x15 menit

sumber yang

diharapkan

tersedia tidak

efetif dengan kriteria hasil :

adekuat

a. Klien

(00069)

koping

mampu

individu diharapkan

melakukan

koping yang efektif b. Klien

mengatakan

menerima keadaannya

mood

klien

stabil

dengan kriteria hasil: a. Klien mampu bercerita tanpa bersedih

telah tentang

b. Mengungkapkan secara verbal tentang koping yang efektif c. Kien tidak nampak sedih

Dicision making 1. Menginformasikan

pasien

alternatif

atau

solusi lain penanganan 2. Memfasilitasi

pasien

untuk

membuat

keputusan 3. Bantu pasien mengidentifikasi, keuntungan, kerugian dari keadaan Coping enhancement 1. Anjurkan

pasien

untuk

mengidentifikasi

gambaran perubahan peran yang realistis 2. Gunakan

pendekatan

tenang

menyakinkan

43

dan

44

D. IMPLEMENTASI TGL/ Waktu

Diagnosa

Tujuan

Keperawat

Umum

Implementasi

Khusus

Evaluasi Formatif

an

Selasa

Nyeri Akut

Setelah

dilakukan

10/7/18

berhubunga

tindakan keperawatan

Pukul

n dengan

selama 12 hari di

09.00

agen cidera

harapkan

WIB

biologis

mampu

klien

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

sebanyak 4 x 1 jam menit diharapkan :

mengatasi

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

dengan Kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

nyeri

 Klien

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 2 (1-10)

setelah

diberikan

 Klien

tidak

ada

 Klien

intervensi  Klien

keluhan nyeri dapat

S:

 Identifikasi tingkat nyeri yang



 Kaji penyebab nyeri yang

mengontrol

 Dengarkan

segala



keluhan

 Anjurkan klien mengurangi aktifitas berat pada

nyeri

 Ajarkan

Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

esktremitas

atau ataupun bawah mampu

P: Klien mengatakan nyeri saat beraktifitas

klien terkait penyakitnya

 Massage

Klien berkata “terasa nyeri pada lutut sebelah kiri.”

dialami klien

dialami klien nyeri lutut berkurang

(00133)

Paint manajement



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 4 dari 10



T:

nyeri

hilang

timbul,

terjadi 30 menit -1 jam terapi

nonfarmakologi kompres air

-

Klien mengatakan “nak aku loro yo aku paling mung jagok

45

beraktifitas dengan

dengan

lancar

kompres air jahe

 Tekanan

darah

 Klien

normal

sekitar

lutut

140/80-140/90

terapi

terasa

nyaman

dan

anjurkan

pasien

tok nang”

melakukannya ketika klien

menyatakan kiri

jahe

setelah

mendapatkan

merasa nyeri.  Managemen untuk

nang dikei kompres jahe” farmakologi

menurunkan

O:

nyeri,

minum obat teratur.

kompress air jahe  Nyeri

Klien berkata “aku gelem

-

berkurang

menjadi 3

-

TD 130/80 MmHg

-

Nadi 90 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien memilih terapi kompres air hangat

A: Masalah belum teratasi P: - Tindaklanjuti pemberian terapi kompres air jahe dan massage Pukul

Resiko

Setelah

dilakukan Setelah

10.00

jatuh

WIB

usia ≥ 65 selama 7 hari, resiko selama

dilakukan Fall prevention (6490)

b/d tindakan keperawatan tindakan

keperawatan 4

x

1

jam



Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

S: -

Klien berkata “kulo nak mlaku paling alon alon nang.”

46

tahun,

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu

kelemahan

dicegah

otot

kriteria hasil :

(00155)



dengan : Mengetahui pencegahan resiko

Terdapat

ekstremitas bawah Klien



paham

dapat

Klien

tidak ketika





bantu

jalan



(kursi roda) untuk

Klien

bisa

bermobilisasi



secara aman

Skala

morse

fall



scale 0-21

klien tidak merasa ketika

bermobilisasi



Klien

mengetahui

cara-cara

untuk

nang”

menganjurkan klien untuk membawa

melakukan

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

-

Klien berkata”aku emoh nang nak diajari mlaku nganggo

atau

kursi roda”

tongkat -

Klien berkata “aku gelem nang nak diajari ROM”

program -

Klien berkata” aku nak ngadek

berjalan

paling sedelo nang soale ra

mengajarkan klien untuk

kuat aku” -

Klien berkata”yo pie maneh

perlahan-lahan

nang nak aku meh jupuk

menganjurkan klien untuk

baarang pas lantai licin yo

tidak beraktifitas ketika

tetep tak jupuk”

lantai licin 

Klien berkata “aku mbein duwe

keseimbangan klien

duduk dan berdiri secara

bermobilisasi

-

walker tapi saiki mbuh ng ndi

latihan fisik rutin seperti

Klien menggunakan alat

berjalan

ketika berjalan.

lantai licin

jatuh

nyeri



gaya

(terutama kecepatan) dan

selalu

beraktifitas

menyebabkan



dengan

Monitor

menggunakan

faktor-faktor yang



jatuh,

otot kriteria hasil:

peningkatan 



-

nak barangku meh dicedakke”

Enveiromental Management

Klien berkata” ya rapopo nang

O: -

Tidak terdapat pegangan besi

47

mengeringkan kaki



menyediakan lingkungan

di lingkungan sekitar panti

besih, aman, dan nyaman

seperti kamar, arah ke kamar

Tempatkan barang dimeja

mandi, mapupun arah ke aula,

menggunakan

yang

hanya terdapat pegangan besi

tongkat

dijangkau oleh klien

setelah dari kamar 

mandi,

jika mau 

berjalan. 

Kekuatan otot

bawah 5l5l5l5 Nyeri menjadi 3

dan



berkurang

dapat

di kamar mandi

mengajurkan untuk selalu mengeringkan

ekstremitass 

rapi

kakinya

yang

dibutuhkan

J

tampak

dekat

tempat

diletakan

mengajarkan terapi ROM

tidurnya -

faktor

mempengaruhi jatuh

yang

atau

alat

di

-

-

di

Ny J masih belum paham

morse fall sclae =65

resiko A: Masalah Belum Terastasi P: lanjutkan intervensi

Mendorong pasien untuk menggunakan

Ny.

gerakan ROM

Mengidentifikasi perilaku dan



Barang-barang

setelah dari kamar mandi

pada pasien 

-

ajarkan latihan ROM

tongkat pembantu

berjalan

48



Mendekatkan

benda-

benda yang dibutuhkan klien

degan

tempat

tidurnya Pukul

Ketidakefek Setelah

11.10

tifan koping tindakan keperawatan tindakan

WIB

b.d sumber

selama

yang

diharapkan

tersedia

individu efetif dengan stabil

tidak

kriteria hasil :

adekuat



(00069)

dilakukan Setelah

12

Klien

hari selama

mampu



x15



menit

dengan

kriteria





mengatakan telah menerima

Klien

mampu



tanpa

Menginformasikan

pasien

-

Ny. J berkata “aku seneng nang

alternatif atau solusi lain

nak diajak ngobrol pas jaman

penanganan

iseh enom”

Memfasilitasi pasien untuk

-

Bantu

Ny. J berkata “aku seneng nang

ngomog

mbek

mahasiswa”

pasien -

mengidentifikasi,

nak

Ny. J mengatakan ”iyo nang ng

bersedih

keuntungan, kerugian dari

panti wis ono sing ngurusi

Mengungkapkan

keadaan

dadine kene rak sah bingung

secara

verbal Coping enhancement

tentang

koping

yang efektif 

S:

membuat keputusan bercerita

yang

Klien

tentang

4

hasil:

efektif 

keperawatan

Dicision making

koping diharapkan mood klien

melakukan koping

dilakukan

Kien



O: Anjurkan

pasien

mengidentifikasi tidak

golek duit nang hahahaa ”

perubahan

untuk gambaran

peran

-

Ny. J nampak senang dengan berbagi

cerita

yang

49

bersama

keadaannya

nampak sedih

realistis 

mahasiswa

Gunakan pendekatan tenang

-

Ny.

J

nampak

menerima

kondisi sekarang

dan menyakinkan

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi -

Dengarkan perasaan klien

-

Gunakan

pendekatan

yang

tenang dan meyakinkan Ajarkan sosialisasi dengan orang lain Rabu

Nyeri Akut

Setelah

dilakukan

26/9/18

berhubunga

tindakan keperawatan

Pukul

n dengan

selama 12 hari di

08.30

agen cidera

harapkan

WIB

biologis

mampu

(proses

nyeri yang dirasakan

nyeri lutut berkurang

penyakit

dengan kriteria hasil:

dengan Kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

 Klien

klien

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

sebanyak 4 x 1 jam menit diharapkan :

mengatasi

nyeri

mengatakan



reaksi S:

Mengobservasi nonverbal

dari

-

Klien mengatakan “wengi iki

ketidaknyamanan

ra iso turu nang soale mau



Memonitor vital sign

mbengi loro sikilke”



Mengajarkan

teknik

non

farmakologi

(kompres

air

Meminta

klien

untuk

Klien mengatakan “iya nang ngko tak baleni pas loro”

-

jahe) 

-

Klien berkata “aku ngumbe obate teratur kok nang”

50

(00133)

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan

 Klien

tidak

ada

 Klien



intervensi  Klien

keluhan nyeri

meningkatkan Istirahat

mampu



-

Memonitor penerimaan klien

loro iseh podo mbek sing

tentang manajemen nyeri

wingi nang.”

nyeri

minum obat yang diberikan

beraktifitas dengan

dengan

terapi

oleh puskesmas secara teratur

lancar

kompres air jahe  Klien lutut



menyatakan kiri

nyaman

terasa setelah



Menganjurkan klien untuk

mengontrol

dapat



klien

Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

Mengkaji tingkat nyeri secara

Mengajarkan

P: Klien mengatakan saat ini nyerinya masih sama

komprehensif 

Klien berkata “lokasi sing

terapi

massage



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 4 dari 10



T:

nyeri

hilang

timbul,

mendapatkan

terjadi 30 menit sampai 1

kompress air jahe

jam

 Nyeri menjadi 3

berkurang O: -

TD 150/100 MmHg

-

Nadi 86 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap

51

efek dari terapi massage

A: Masalah belum teratasi P: - Motivasi klien untuk menerapkan terapi kompres jahe secara konsisten saat nyeri Pukul

Resiko

Setelah

dilakukan Setelah

09.30

jatuh

WIB

usia ≥ 65 selama 7 hari, resiko selama

dilakukan Fall prevention (6490)

b/d tindakan keperawatan tindakan

keperawatan 4

x

1

jam

tahun,

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu

kelemahan

dicegah

otot

kriteria hasil :

(00155)



faktor-faktor yang

Monitor

gaya

jatuh,

dengan



berjalan

-



Klien beraktifitas lantai licin

membawa

menggunakan

tidak

walker tapi saiki mbuh ng ndi

atau

tongkat

-



melakukan

Klien berkata “aku gelem nang nak diajari ROM”

-

Klien berkata” aku nak ngadek paling sedelo nang soale ra

ketika berjalan.

ketika

Klien berkata “aku mbein duwe

nang”

menganjurkan klien untuk selalu

Klien berkata “kulo nak mlaku paling alon alon nang.”

keseimbangan klien

otot kriteria hasil:

paham

-

(terutama kecepatan) dan

resiko

ekstremitas bawah Klien



Mengetahui pencegahan

Terdapat

Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

dengan :

peningkatan 



S:

kuat aku” program

-

Klien berkata”yo pie maneh

52



dapat



Klien menggunakan

latihan fisik rutin seperti

nang nak aku meh jupuk

menyebabkan

alat

berjalan

baarang pas lantai licin yo

jatuh

(kursi roda) untuk

mengajarkan klien untuk

tetep tak jupuk”

Klien

bisa

bermobilisasi





Skala

duduk dan berdiri secara

morse



ketika

bermobilisasi

Klien



untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

mengeringkan kaki





setelah dari kamar mandi, menggunakan tongkat

jika mau

ekstremitass

Enveiromental

seperti kamar, arah ke kamar

Management

mandi, mapupun arah ke aula, hanya terdapat pegangan besi

menyediakan lingkungan

di kamar mandi -

Tempatkan barang dimeja rapi

dan

dapat

mengajurkan untuk selalu mengeringkan

otot

Tidak terdapat pegangan besi di lingkungan sekitar panti

dijangkau oleh klien 

Kekuatan

-

lantai licin

yang

berjalan. 

menganjurkan klien untuk O:

besih, aman, dan nyaman 

Klien berkata” ya rapopo nang nak barangku meh dicedakke”

tidak beraktifitas ketika

mengetahui

cara-cara

-

perlahan-lahan

fall

scale 0-21

klien tidak merasa nyeri

jalan

bermobilisasi

secara aman 

bantu

Ny J masih mulai paham gerakan ROM

-

morse fall sclae =55

A: Masalah Belum Terastasi P: lanjutkan intervensi

kakinya

setelah dari kamar mandi

ajarkan latihan ROM

53



bawah 5l5l5l5 

Nyeri

berkurang

mengajarkan terapi ROM pada pasien



menjadi 3

Mengidentifikasi perilaku dan

faktor

yang

mempengaruhi

resiko

jatuh 

Mendorong pasien untuk menggunakan atau

alat

tongkat pembantu

berjalan Pukul

Ketidakefek Setelah

10.30

tifan koping tindakan keperawatan tindakan

WIB

b.d sumber

selama

yang

diharapkan

tersedia

individu efetif dengan stabil

tidak

kriteria hasil :

adekuat (00069)



dilakukan Setelah

12

Klien

hari selama

dilakukan keperawatan 4

x15

Socialization enhancement 

menit

dengan

kriteria

melakukan



Klien bercerita



mampu tanpa

berinteraksi

-

memberikan

iseh enom”

umpan

balik

yang positif ketika

klien

-

memfasilitisasi klien untuk

Ny. J berkata “aku seneng nang

nak

ngomog

mbek

mahasiswa”

berinteraksi 

Ny. J berkata “aku seneng nang nak diajak ngobrol pas jaman

dengan

lansia yang lain

hasil: mampu

membuat interaksi terjadwal untuk

koping diharapkan mood klien

S:

-

Ny. J mengatakan ”aku iseh

54

koping

yang

bersedih

berkumpul dengan teman-

males nang nak melu kumpul

Mengungkapkan

temannya

mbek konco-konco ”

Klien

secara

verbal

kursi roda)

mengatakan

tentang

koping

telah menerima

yang efektif



efektif 



tentang keadaannya

Kien



mengikut

(menggunakan O: sertakan

klien

-

Ny. J nampak senang dengan

berkumpul dengan teman-

berbagi

temannya ketika ada kegiatan

tidak

nampak sedih

cerita

bersama

mahasiswa -

Klien masih terhambat ketika ingin

berinteraksi

dengan

teman-temannya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Bantu

klien

dalam

berinteraksi

dengan yang lain Kamis

Nyeri Akut

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

12/7/18

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

keperawatan

Pukul

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

09.00

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :

klien



Mengobservasi nonverbal



reaksi S: dari

-

Klien mengatakan “wengi iki

ketidaknyamanan

ra iso turu nang soale mau

Memonitor vital sign

mbengi loro sikilke”

55

WIB

biologis

mampu

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

(00133)

mengatasi

nyeri

berkurang dari 4 menjadi 3 (1-10)  Klien

tidak

ada

keluhan nyeri  Klien

dapat

beraktifitas dengan lancar

nyeri lutut berkurang



Mengajarkan

teknik

non

dengan Kriteria hasil:

farmakologi

(kompres

air

 Klien

mengatakan

jahe)

nyeri

berkurang

setelah

diberikan

intervensi  Klien

mampu

mengontrol

nyeri

dengan

terapi



lutut

menyatakan kiri

nyaman

 

mendapatkan

Klien berkata “aku ngumbe

klien

obate teratur kok nang”

untuk -

loro iseh podo mbek sing

tentang manajemen nyeri

wingi nang.” 

Menganjurkan klien untuk



Mengajarkan

klien

terapi

massage



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 4 dari 10



T:

menjadi 3

nyeri

hilang

timbul,

terjadi 30 menit sampai 1

kompress air jahe  Nyeri

Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif



P: Klien mengatakan saat ini nyerinya masih sama

oleh puskesmas secara teratur 

Klien berkata “lokasi sing

Memonitor penerimaan klien

minum obat yang diberikan

terasa setelah

ngko tak baleni pas loro”

meningkatkan Istirahat

kompres air jahe  Klien

Meminta

Klien mengatakan “iya nang

-

jam

berkurang O: -

TD 130/90 MmHg

56

-

Nadi 86 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massage

A: Masalah belum teratasi P: Motivasi klien untuk menerapkan terapi

kompres

jahe

secara

konsisten saat nyeri Pukul 10.00 WIB

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah kriteria hasil : Terdapat



Mengkaji kekuatan otot

-



Monitor

gaya

berjalan

-

jatuh,

dengan

keseimbangan klien 

menganjurkan klien untuk

Klien berkata “aku gelem nang nak diajari ROM”

(terutama kecepatan) dan

Mengetahui pencegahan

Klien berkata “mlakuku iseh rak seimbang nang”

dan skala resiko

dengan :

resiko

S:

-

Klien berkata” aku nak ngadek saiki iseh loro koyo wingi

57

peningkatan

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah 

Klien



paham



jalan

(kursi roda) untuk

Klien

bisa

bermobilisasi





Skala

morse

ketika

bermobilisasi



Klien



fall

mengetahui

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

melakukan

-



di lingkungan sekitar panti

duduk dan berdiri secara

seperti kamar, arah ke kamar

perlahan-lahan

mandi, mapupun arah ke aula,

Enveiromental

hanya terdapat pegangan besi

Management

di kamar mandi

menyediakan lingkungan besih, aman, dan nyaman



mengajurkan untuk selalu

setelah dari kamar

setelah dari kamar mandi 

Tidak terdapat pegangan besi

mengajarkan klien untuk

mengeringkan

menggunakan

Klien berkata”aku nak bar seko reseiki sek sikile nang”

program

mengeringkan kaki

mandi,

-

kamar mandi saiki mesti tak

berjalan

scale 0-21

klien tidak merasa

tongkat

latihan fisik rutin seperti O:

bermobilisasi

secara aman

nyeri

bantu

nang”

atau

ketika berjalan.

Klien menggunakan alat

jatuh



ketika

membawa

menggunakan

tidak

lantai licin

menyebabkan 

Klien beraktifitas

faktor-faktor yang dapat

selalu

kakinya

-

Ny J masih mulai paham gerakan ROM

-

morse fall sclae =55

A: Masalah Belum Terastasi P: lanjutkan intervensi ajarkan latihan ROM

mengajarkan terapi ROM pada pasien

58

tongkat 



jika mau

berjalan.

dan

faktor

yang

Kekuatan

mempengaruhi

resiko

ekstremitass

otot

jatuh 

bawah 5l5l5l5 

Mengidentifikasi perilaku

Nyeri

berkurang

Mendorong pasien untuk menggunakan

menjadi 3

atau

alat

tongkat pembantu

berjalan Pukul

Ketidakefek Setelah

11.00

tifan koping tindakan keperawatan tindakan

WIB

b.d sumber

selama

yang

diharapkan

tersedia

individu efetif dengan stabil

tidak

kriteria hasil :

adekuat (00069)



dilakukan Setelah

12

Klien

hari selama

efektif

keperawatan 4

x15



menit

dengan

kriteria



Klien bercerita

yang





mampu tanpa

berinteraksi

-

memberikan

kok meh lungo ae”

umpan

balik

yang positif ketika

klien

-

memfasilitisasi klien untuk

Ny. J berkata “kie sebelahku mbah sulastri nang ndekne enak nak dijak ngobrol nang”

berinteraksi dengan yang lain 

Ny. J berkata “ meh mendi to nang kene lagi ngobrol sedelo

dengan

lansia yang lain

hasil: mampu

S:

membuat interaksi terjadwal untuk

koping diharapkan mood klien

melakukan koping

dilakukan Socialization enhancement

-

Ny. J mengatakan” aku tak

bersedih

berkumpul dengan teman-

jajal mlaku nang tapi aku

Mengungkapkan

temannya

dicekeli yo”

(menggunakan

59



Klien

secara

verbal

mengatakan

tentang

koping

telah menerima

yang efektif 

tentang keadaannya

Kien

kursi roda) 

mengikut

O: sertakan

klien

-

Ny. J nampak senang dengan

berkumpul dengan temantidak

berbagi

temannya ketika ada kegiatan

nampak sedih

cerita

bersama

mahasiswa -

Klien

terlihat

sering

diam

ketika kumpul dengan temantemannya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Bantu klien untuk aktif berinteraksi dengan teman-temannya Jum’at 09:00 WIB 28/09/20 18

Nyeri Akut

Setelah

dilakukan

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :

biologis

mampu

nyeri lutut berkurang

(proses

nyeri yang dirasakan

klien mengatasi

Setelah

dilakukan



keperawatan

reaksi S:

Mengobservasi nonverbal

dari

-

Klien

mengatakan

ketidaknyamanan

“alhamdulilla wis biso ngadeg



Memonitor vital sign

nang sikilku tapi iseh loro”



Mengajarkan

teknik

non

farmakologi

(kompres

air

-

Klien

mengatakan

“sesuk

baleni maneh yo nang ring

60

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

(00133)

nyeri

berkurang dari 4 menjadi 3 (1-10)  Klien

tidak

ada

keluhan nyeri  Klien

 Klien

mengatakan

nyeri

berkurang

setelah

diberikan

dapat

mampu

mengontrol

nyeri

dengan

terapi

kompres air jahe  Klien lutut

jahe)  

Meminta

pijet” klien

-

untuk

menyatakan kiri

nyaman

terasa setelah



loro iseh podo mbek sing

Memonitor penerimaan klien

wingi nang.” 





seperti di tusuk-tusuk tetap

Mengkaji tingkat nyeri secara

klien masih kuat menahan

komprehensif

nyeri ketika berdiri

Mengajarkan

klien

terapi

massage



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 4 dari 10



T:

nyeri

hilang

timbul,

terjadi 30 menit sampai 1

kompress air jahe

menjadi 3

Q: Klien mengatakan nyeri

oleh puskesmas secara teratur

mendapatkan  Nyeri

P: Klien mengatakan saat ini nyerinya masih sama

Menganjurkan klien untuk minum obat yang diberikan



Klien berkata “lokasi sing

meningkatkan Istirahat

tentang manajemen nyeri

intervensi  Klien

beraktifitas dengan lancar

dengan Kriteria hasil:

jam

berkurang O: -

TD 130/100 MmHg

-

Nadi 86 kali/menit

61

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massage

A: Masalah belum teratasi P: Motivasi klien untuk menerapkan terapi massage secara konsisten saat nyeri 10.00 WIB

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah

 

resiko

peningkatan

otot

jatuh,

dengan

-

Monitor

gaya

ngadek wis biso”

berjalan -

menganjurkan klien untuk selalu

membawa

Klien berkata “bar

diajari

gerakan ROM sikilku dadi rak

keseimbangan klien 

Klien berkata “mlakuku iseh angel nang tapi nak nggo

(terutama kecepatan) dan

Mengetahui pencegahan

Terdapat

Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

dengan :

kriteria hasil :

S:

atau

patio lemes nang” -

Klien berkata” aku nak ngadek

62

ekstremitas bawah kriteria hasil: 

Klien

paham



faktor-faktor yang



jatuh

ketika

bisa

secara aman



klien tidak merasa ketika

bermobilisasi

bantu

Skala

jalan



morse

fall

scale 0-21 

Klien

nang”

melakukan

program

-

mengetahui

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti



nang nak ngajari aku ngadeg”

mandi, menggunakan

perlahan-lahan

seperti kamar, arah ke kamar

Enveiromental

mandi, mapupun arah ke aula,

Management

hanya terdapat pegangan besi

menyediakan lingkungan

di kamar mandi -

kakinya

mengajarkan terapi ROM

Ny J merasa lebih paham gerakan

mengajurkan untuk selalu

pada pasien 

Tidak terdapat pegangan besi di lingkungan sekitar panti

setelah dari kamar mandi 

-

duduk dan berdiri secara

mengeringkan

mengeringkan kaki setelah dari kamar

mengajarkan klien untuk

besih, aman, dan nyaman 

Klien berkata”sing sabar yo

O:

berjalan

bermobilisasi 

saiki iseh loro koyo wingi

ketika berjalan.

(kursi roda) untuk

bermobilisasi

tongkat

latihan fisik rutin seperti

Klien menggunakan alat

Klien

nyeri

tidak

lantai licin

menyebabkan



Klien beraktifitas

dapat



menggunakan

ROM

dari

pada

kemarin -

morse fall sclae =55

-

kekuatan ekstremitas otot kiri bawah 5I5I5I3

A: Masalah Belum Terastasi

Mengidentifikasi perilaku

63

tongkat 

jika mau

mempengaruhi

Kekuatan

jatuh 

otot

menggunakan

Nyeri

atau

berkurang

WIB

Ketidakefe ktifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

Setelah

dilakukan Setelah

12

diharapkan

hari selama

kriteria hasil : 

Klien

efektif 

Klien

x15



menit

mampu



dengan

Klien bercerita

yang 

alat

tongkat pembantu

kriteria

berinteraksi





memberikan

Ny. J berkata “ dino iki aku seneng

dengan

nang

kegiatan

umpan

balik

yang positif ketika

klien

bisa

melu

mahasiswa

kambi

ngobrol mbek konco-koncoku” -

Ny. J berkata “permainanane

berinteraksi dengan yang lain

nyenengake nang sesuk maneh

memfasilitisasi klien untuk

yo nang”

bersedih

berkumpul dengan teman-

Mengungkapkan

temannya

secara

kursi roda)

verbal

-

lansia yang lain

mampu tanpa

S:

membuat interaksi terjadwal untuk

hasil:

melakukan koping

keperawatan 4

ajarkan latihan ROM

berjalan

koping diharapkan mood klien

individu efetif dengan stabil

resiko

dilakukan Socialization enhancement

tindakan keperawatan tindakan selama

yang P: lanjutkan intervensi

Mendorong pasien untuk

bawah 5l5l5l5

menjadi 3 08.00

faktor

berjalan.

ekstremitass 

dan

(menggunakan

-

Ny. J mengatakan ”aku rak males

nang

nak

kayak ngene”

64

kegiatane

mengatakan

tentang

telah menerima

yang efektif

tentang keadaannya



Kien

koping

tidak



mengikut

sertakan

klien

Ny.

-

J

mengatakan”

berkumpul dengan teman-

alhamdulillah dino iki aku bisa

temannya ketika ada kegiatan

melu senam nang” O:

nampak sedih

-

Ny. J nampak senang dengan berbagi

cerita

bersama

mahasiswa -

Klien masih terhambat ketika ingin

berinteraksi

dengan

teman-temannya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Bantu klien dalam berjalan untuk mendekat ke teamnnya Sabtu

Nyeri Akut

Setelah

29/09/20

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

18

dilakukan

Setelah

dilakukan keperawatan



Mengobservasi nonverbal ketidaknyamanan

reaksi S: dari

-

Klien mengatakan “saiki aku nak meh ngadeg wis bisa

65

agen cidera

harapkan

biologis

mampu

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

(00133)

klien mengatasi

menit diharapkan : nyeri lutut berkurang

 Klien

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan

tidak

ada

 

mampu nyeri

beraktifitas dengan

dengan

terapi

lancar

kompres air jahe

dapat

Mengajarkan teknik non

 Klien lutut

kiri

nyaman

terasa





setelah

mendapatkan kompress air jahe berkurang

-

Klien



mengatakan

farmakologi (kompres air

“matursuwun yo nang aku wis

jahe)

mbok ajari terapine”

Meminta

klien

untuk

-

Klien berkata “lokasi sing

meningkatkan Istirahat

loro iseh podo mbek sing

Memonitor

wingi nang.”

penerimaan 

Menganjurkan

P: Klien mengatakan saat ini nyerinya masih sama

nyeri

menyatakan

 Nyeri

dewe nang”

klien tentang manajemen

mengontrol

 Klien



intervensi  Klien

keluhan nyeri

Memonitor vital sign

dengan Kriteria hasil:

nyeri

 Klien



klien



Q: Klien mengatakan nyeri

untuk minum obat yang

seperti di tusuk-tusuk tetap

diberikan oleh puskesmas

klien masih kuat menahan

secara teratur

nyeri ketika berdiri

Mengkaji tingkat nyeri



R: nyeri pada sendi lutut kiri

secara komprehensif



S: Skala 4 dari 10

Mengajarkan klien terapi



T:

massage

nyeri

hilang

timbul,

terjadi 30 menit sampai 1 jam

menjadi 3

66

O: -

TD 130/100 MmHg

-

Nadi 86 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massage

A: Masalah belum teratasi P: Berikan intervensi massage jahe 10.00 WIB

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah kriteria hasil : Terdapat



Mengkaji kekuatan otot



Monitor

gaya

Mengetahui pencegahan dengan

nang, soale wedi tibo”

berjalan

keseimbangan klien 

Klien berkata “aku iseh males nang nak nggo alat bantu

(terutama kecepatan) dan jatuh,

-

dan skala resiko

dengan :

resiko

S:

menganjurkan klien untuk

-

Klien berkata “bar

diajari

gerakan ROM sikilku dadi rak patio lemes nang”

67

peningkatan

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah 

Klien



paham



jalan

(kursi roda) untuk

Klien

bisa

bermobilisasi





Skala

morse

ketika

bermobilisasi



Klien



fall

mengetahui

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

tongkat

melakukan



program

mengajarkan klien untuk

nang nak ngajari aku ngadeg”

-

Tidak terdapat pegangan besi

perlahan-lahan

seperti kamar, arah ke kamar

Enveiromental

mandi, mapupun arah ke aula,

Management

hanya terdapat pegangan besi

menyediakan lingkungan

di kamar mandi -

kakinya

setelah dari kamar mandi mengajarkan terapi ROM pada pasien

Ny J merasa lebih paham gerakan

mengajurkan untuk selalu

setelah dari kamar 

Klien berkata”sing sabar yo

di lingkungan sekitar panti

mengeringkan

menggunakan

-

duduk dan berdiri secara

mengeringkan kaki

mandi,

saiki iseh loro koyo wingi

O:

besih, aman, dan nyaman 

Klien berkata” aku nak ngadek nang”

berjalan

scale 0-21

klien tidak merasa

-

latihan fisik rutin seperti

bermobilisasi

secara aman

nyeri

bantu

atau

ketika berjalan.

Klien menggunakan alat

jatuh



ketika

membawa

menggunakan

tidak

lantai licin

menyebabkan 

Klien beraktifitas

faktor-faktor yang dapat

selalu

ROM

dari

pada

kemarin -

morse fall sclae =45

-

kekuatan ekstremitas otot kiri bawah 5I5I5I3

A: Masalah Belum Terastasi

68

tongkat 



jika mau

berjalan.

dan

faktor

yang

Kekuatan

mempengaruhi

resiko

ekstremitass

otot

Nyeri

ajarkan latihan keseimbangan

jatuh 

bawah 5l5l5l5 

Mengidentifikasi perilaku P: lanjutkan intervensi

berkurang

Mendorong pasien untuk menggunakan

menjadi 3

atau

alat

tongkat pembantu

berjalan Ketidakefe ktifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

Setelah

dilakukan Setelah

dilakukan Socialization enhancement

tindakan keperawatan tindakan selama

12

diharapkan

hari selama

kriteria hasil : Klien

efektif

x15



menit

dengan

kriteria

mampu



Klien bercerita

yang 

berinteraksi

-

dengan

lansia yang lain 

mampu tanpa

membuat interaksi terjadwal untuk

hasil:

melakukan koping

4

koping diharapkan mood klien

individu efetif dengan stabil 

keperawatan

S:

ngobrol

akeh

mbek

mbah

lestari

nang,

tapi

nak

iki

angel

dijak

umpan

balik

sebelahku

yang positif ketika

klien

omong soale wis rodo-rodo

memberikan

wonge”

berinteraksi dengan yang lain 

Ny. J berkata “ dino iki aku

memfasilitisasi klien untuk

-

Ny. J berkata “ nang jupukke

bersedih

berkumpul dengan teman-

kursi roda kae nang aku meh

Mengungkapkan

temannya

dolan mrono”

(menggunakan

69



Klien

secara

verbal

mengatakan

tentang

koping

telah menerima

yang efektif

tentang keadaannya



Kien

kursi roda)

-

Ny. J mengatakan ”aku seneng nak

ono

ngobriol

mbek

bantu

aku

konco-konco

nang”

tidak

nampak sedih

sing

-

Ny.

J

mengatakan”lumayan

nang bisa ngomong kambi konco-konco nang” O: -

Ny. J nampak senang dengan berbagi

cerita

bersama

mahasiswa -

Klien masih terhambat ketika ingin

berinteraksi

dengan

teman-temannya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Bantu klien dalam berjalan untuk

70

mendekat ke teamnnya

Senin.02 Nyeri Akut /10/2018 09.00

Setelah

dilakukan

Setelah

dilakukan

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :

biologis

mampu

nyeri lutut berkurang

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

(00133)

klien mengatasi

keperawatan

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan

ada

wis



Memonitor vital sign

ngekompres



Mengajarkan teknik non

massage nang”

farmakologi (kompres air 

beraktifitas dengan

dengan

terapi

lancar

kompres air jahe  Klien

-

Meminta



Memonitor

klien

menyatakan

carane

jahe

kambi

mengatakan

mbok ajari terapine” -

wingi nang.” 

P: Klien mengatakan saat ini nyerinya masih sama

Mengkaji tingkat nyeri

Mengajarkan klien terapi

Klien berkata “lokasi sing loro iseh podo mbek sing

penerimaan

secara komprehensif 

nang

Klien

untuk

nyeri 

mudeng

“matursuwun yo nang aku wis

meningkatkan Istirahat

mampu nyeri

dapat

Klien mengatakan “saiki aku

-

klien tentang manajemen

mengontrol

 Klien

dari

ketidaknyamanan

intervensi  Klien

keluhan nyeri

reaksi S:

jahe)

 Klien

tidak

Mengobservasi nonverbal

dengan Kriteria hasil:

nyeri

 Klien





Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk tetapi klien masih kuat menahan

71

lutut

kiri

terasa

massage

nyeri ketika berdiri 

R: nyeri pada sendi lutut kiri

mendapatkan



S: Skala 4 dari 10

kompress air jahe



T:

nyaman

 Nyeri

setelah

berkurang

nyeri

hilang

timbul,

terjadi 10 menit sampai 30

menjadi 3

menit O: -

TD 130/100 MmHg

-

Nadi 75 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massagge dan kompres jahe

A: Masalah belum teratasi P: Berikan intervensi massage jahe

72

10.00

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah



paham





Klien

bisa

wae”





Skala

morse

Klien

tongkat

melakukan



-

-

mengetahui

Klien berkata” saiki aku wis

Klien

sudah

bisa

memperagakan ROM dengan benar -

Ny J merasa lebih paham gerakan

perlahan-lahan

Management

dewe

O: program

mengajarkan klien untuk

Enveiromental

ROM

bisa ngadeg dewe nang”

duduk dan berdiri secara fall

gerakan

nangn”

berjalan

jalan

scale 0-21 

atau

Klien berkata “saiki aku wis biso

latihan fisik rutin seperti

Klien menggunakan bantu

-

ketika berjalan.

ketika

bermobilisasi

secara aman klien tidak merasa

nang, mending aku kaya ngene

berjalan

membawa

menggunakan

tidak

(kursi roda) untuk

bermobilisasi

gaya

menganjurkan klien untuk selalu

Klien

alat

jatuh



dengan

lantai licin

menyebabkan 

jatuh,

beraktifitas

faktor-faktor yang dapat

Monitor

Klien berkata “akumkayake wis ewmoh nak nggo alat bantu

keseimbangan klien

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah

-

(terutama kecepatan) dan

resiko

peningkatan

Klien



Mengetahui pencegahan

Terdapat

Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

dengan :

kriteria hasil :





S:

ROM

dari

pada

kemarin -

morse fall sclae =45

-

kekuatan ekstremitas otot kiri

73

nyeri

ketika

bermobilisasi

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti



besih, aman, dan nyaman 

mengeringkan

setelah dari kamar

setelah dari kamar mandi 

menggunakan tongkat 



klien

untuk

melatih

ototnya dengan ROM

Mengidentifikasi perilaku dan

faktor

yang

Kekuatan

mempengaruhi

resiko

Nyeri

Anjurkan

mengajarkan terapi ROM

berjalan.

otot

jatuh 

bawah 5l5l5l5 

kakinya

pada pasien

jika mau

ekstremitass

A: Masalah Belum Terastasi

mengajurkan untuk selalu P: lanjutkan intervensi

mengeringkan kaki

mandi,

bawah 5I5I5I4

menyediakan lingkungan

berkurang

Mendorong pasien untuk menggunakan

menjadi 3

atau

alat

tongkat pembantu

berjalan 08.00

Ketidakefe ktifan koping b.d sumber yang

Setelah

dilakukan Setelah

dilakukan Socialization enhancement

tindakan keperawatan tindakan selama

12

hari selama

keperawatan 4

x15

menit



membuat interaksi terjadwal untuk

berinteraksi

dengan

S: -

Ny. J berkata “ dino iki aku seneng nang bisa melu terapi

74

tersedia tidak adekuat (00069)

diharapkan

koping diharapkan mood klien

individu efetif dengan stabil kriteria hasil : 

Klien

mampu





mengatakan telah menerima

keadaannya

mampu tanpa



Mengungkapkan secara

verbal

tentang

koping

Kien

berkebun”

umpan

balik

yang positif ketika

klien

-

nandur terong nang karo mbah lestari”

berinteraksi dengan yang lain 

mengikutsertakan kegiatan

dengan kursi roda

klien

Ny. J berkata “ dino iki aku

-

Ny. J mengatakan ”aku seneng nang melu kegiatan iki”

berkebun -

Ny.

J

mengatakan”lumayan

nang bisa ngomong kambi konco-konco nang” O:

yang efektif 

memberikan

dalam

bersedih

Klien

tentang

Klien bercerita

yang

efektif 

kriteria

hasil:

melakukan koping

dengan

lansia yang lain

tidak

-

Ny. J nampak senang dengan berbagi

nampak sedih

cerita

bersama

mahasiswa -

Klien masih terhambat ketika ingin

berinteraksi

teman-temannya A : masalah belum teratasi

75

dengan

P : lanjutkan intervensi Bantu klien dalam berjalan untuk mendekat ke teamnnya

Nyeri Akut

Setelah

02/10/20

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :



Memonitor vital sign

biologis

mampu

nyeri lutut berkurang



Mengajarkan teknik non

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

18

(00133)

dilakukan

klien mengatasi

Setelah

dilakukan



Selasa

keperawatan

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan

ada

 Klien

dapat

Klien mengatakan “saiki aku

-

wis penak sikilku nang”

ketidaknyamanan

farmakologi (kompres air 

Klien mengatakan” aku wis ra

-

patio sakit sikilku nang” Klien mengatakan”aku rung

-

patio apal carane kompress

Meminta

klien



Memonitor

mengontrol

nyeri

dengan

terapi





P: Klien mengatakan saat ini nyerinya berkurang

penerimaan

klien tentang manajemen mampu

jahe nang”

untuk

meningkatkan Istirahat

intervensi  Klien

keluhan nyeri

dari

jahe)

 Klien

tidak

reaksi S:

nonverbal

dengan Kriteria hasil:

nyeri

 Klien

Mengobservasi



Q: Klien mengatakan nyeri

nyeri

seperti di tusuk-tusuk tetapi

Mengkaji tingkat nyeri

klien masih kuat menahan

76

beraktifitas dengan lancar

kompres air jahe  Klien lutut

menyatakan kiri

nyaman

terasa

secara komprehensif 

nyeri ketika berdiri

Mengajarkan klien terapi



R: nyeri pada sendi lutut kiri

massage



S: Skala 3 dari 10



T:

setelah

nyeri

hilang

timbul,

mendapatkan

terjadi 10 menit sampai 30

kompress air jahe

menit

 Nyeri menjadi 3

berkurang O: -

TD 120/90 MmHg

-

Nadi 84 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massagge dan kompres jahe

A: Masalah belum teratasi P: Berikan intervensi massage jahe

77

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah



paham



Klien



bisa

tidak ketika

-





bantu

Klien

O: -



morse

fall

mengetahui

bisa

Ny J merasa lebih paham gerakan

ROM

dari

pada

kemarin -

morse fall sclae =35

-

kekuatan ekstremitas otot kiri bawah 5I5I5I4

menyediakan lingkungan A: Masalah Belum Terastasi besih, aman, dan nyaman



sudah

benar -

Management

Klien

memperagakan ROM dengan

mengajarkan klien untuk

Enveiromental

jalan

scale 0-21 

program

perlahan-lahan

Klien menggunakan

Skala

melakukan

Klien berkata” saiki aku wis bisa ngadeg dewe nang”

duduk dan berdiri secara

bermobilisasi

secara aman klien tidak merasa

berdiri

ROM

(kursi roda) untuk

bermobilisasi

gaya

latihan fisik rutin seperti

Klien

alat

jatuh



dengan

lantai licin

menyebabkan 

jatuh,

beraktifitas

faktor-faktor yang dapat

Monitor

Klien berkata “saiki aku wis biso gerakan ROM dewe nang”

keseimbangan klien

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah

-

(terutama kecepatan) dan

resiko

peningkatan

Klien



Mengetahui pencegahan

Terdapat

Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

dengan :

kriteria hasil :





S

mengajurkan untuk selalu mengeringkan

P: lanjutkan intervensi Anjurkan

klien

untuk

kakinya

78

melatih

nyeri

ketika

bermobilisasi

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

setelah dari kamar mandi  

Mengidentifikasi perilaku

setelah dari kamar

dan

faktor

yang

mandi,

mempengaruhi

resiko

menggunakan

jatuh 

jika mau

berjalan. 

mengajarkan terapi ROM pada pasien

mengeringkan kaki

tongkat

ototnya dengan ROM

Mendorong alat pembantu berjalan

Kekuatan ekstremitass

otot

bawah 5l5l5l5 

Nyeri

berkurang

menjadi 3 Ketidakefe ktifan koping b.d sumber yang tersedia

Setelah

dilakukan Setelah

dilakukan Socialization enhancement

tindakan keperawatan tindakan selama diharapkan

12

hari selama

keperawatan 4

x15

menit

koping diharapkan mood klien

individu efetif dengan stabil

dengan



membuat interaksi terjadwal untuk

berinteraksi

lansia yang lain

dengan

S: -

Ny. J berkata “ saiki aku wis biso

cedak

mbek

koncoku nang”

kriteria

79

konco-

tidak adekuat (00069)

kriteria hasil : 

Klien

mampu



melakukan koping



mengatakan telah menerima

keadaannya

mampu tanpa

bersedih

Klien

tentang

Klien bercerita

yang

efektif 



hasil:

Mengungkapkan secara

verbal

tentang

koping

memberikan

umpan

balik

yang positif ketika

klien

-

nyiram tanduran nang karo mbah lestari”

berinteraksi dengan yang lain 

mengikutsertakan dalam

kegiatan

dengan kursi roda

klien

-

Kien

Ny. J mengatakan ”aku seneng nang melu kegiatan iki”

berkebun -

Ny.

J

mengatakan”lumayan

nang bisa ngomong kambi konco-konco nang”

yang efektif 

Ny. J berkata “ dino iki aku

tidak

-

Ny.

J

mengatakan”yo

pie

maneh nang keadaane wis

nampak sedih

koyok ngene arep diprigeprigekke maneh yo tetep kayak ngene” O: -

Ny. J nampak senang dengan berbagi

cerita

mahasiswa A : masalah teratasi

80

bersama

P : lanjutkan intervensi Nyeri Akut

Setelah

03

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :



Memonitor vital sign

biologis

mampu

nyeri lutut berkurang



Mengajarkan teknik non

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

Oktober 2018

(00133

dilakukan

klien mengatasi

Setelah

dilakukan



Rabu,

keperawatan

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan

ada

beraktifitas dengan

dengan

terapi

lancar

kompres air jahe

 Klien mengatasi

mampu

farmakologi (kompres air 

 Klien lutut

Klien mengatakan” aku wis ra

-

patio sakit sikilku nang” Klien mengatakan”aku rung

-

patio apal carane kompress

menyatakan kiri

Meminta

klien



Memonitor

terasa

 

jahe nang”

untuk

meningkatkan Istirahat

mampu nyeri

dapat

wis mendingan nang”



P: Klien mengatakan saat ini nyerinya berkurang

penerimaan

klien tentang manajemen

mengontrol

 Klien

Klien mengatakan “saiki aku

-

ketidaknyamanan

intervensi  Klien

keluhan nyeri

dari

jahe)

 Klien

tidak

reaksi S:

nonverbal

dengan Kriteria hasil:

nyeri

 Klien

Mengobservasi



Q: Klien mengatakan nyeri

nyeri

seperti di tusuk-tusuk tetapi

Mengkaji tingkat nyeri

klien masih kuat menahan

secara komprehensif

nyeri ketika berdiri

Mengajarkan klien terapi



R: nyeri pada sendi lutut kiri

massage



S: Skala 3 dari 10



T:

nyeri

hilang

81

timbul,

nyerinya sendiri

nyaman

setelah

terjadi 10 menit sampai 30

mendapatkan

menit

kompress air jahe  Nyeri

O:

berkurang

menjadi 3

-

TD 120/90 MmHg

-

Nadi 84 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien kooperatif

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massagge dan kompres jahe

A: Masalah belum teratasi P: Berikan intervensi massage jahe Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan

Setelah

dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 7 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu



Mengkaji kekuatan otot

S -

Klien berkata “kie aku lagi latian ROM dewe nang”

dan skala resiko -

Klien berkata”aku ngadeg ra

82

otot ekstremitas bawah (00155)

dicegah kriteria hasil : 

resiko

Terdapat



paham

dapat

jatuh

tidak ketika

ketika

bermobilisasi

melakukan



 

sudah

bisa

memperagakan ROM dengan

program

benar -

ROM

Klien

Ny J merasa lebih paham

mengajarkan klien untuk

gerakan

duduk dan berdiri secara

kemarin

ROM

dari

pada

perlahan-lahan

-

morse fall sclae = 35

alat

Enveiromental

-

kekuatan ekstremitas otot kiri

bantu

jalan

Skala

morse

fall

Klien

bawah 5I5I5I4

Management 

A: Masalah Belum Terastasi menyediakan lingkungan

P: lanjutkan intervensi

besih, aman, dan nyaman

scale 0-21

klien tidak merasa

-

Klien menggunakan

bermobilisasi

secara aman

nyeri



(kursi roda) untuk bisa

bermobilisasi

bisa sui-su nang”

berdiri

keseimbangan klien

lantai licin

menyebabkan



Klien beraktifitas



Klien

gaya

latihan fisik rutin seperti

faktor-faktor yang



dengan

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah Klien

jatuh,

Monitor

(terutama kecepatan) dan O:

Mengetahui pencegahan

peningkatan 



dengan :

mengetahui

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

jatuh,

seperti

mengeringkan kaki



mengajarkan terapi ROM Anjurkan klien untuk ototnya dengan ROM pada pasien



Mengidentifikasi perilaku dan

faktor

yang

mempengaruhi

resiko

83

melatih

setelah dari kamar

jatuh

mandi, menggunakan tongkat

jika mau

berjalan. 

Kekuatan ekstremitass

otot

bawah 5l5l5l5 Kamis,

Nyeri Akut

Setelah

05/10/20

berhubunga

tindakan keperawatan

tindakan

n dengan

selama 12 hari di

sebanyak 4 x 1 jam

agen cidera

harapkan

menit diharapkan :

biologis

mampu

nyeri lutut berkurang

(proses

nyeri yang dirasakan

penyakit

dengan kriteria hasil:

asam urat)

 Skala

18

(00133

dilakukan

klien mengatasi

Setelah

dilakukan



keperawatan

Mengobservasi

reaksi S:

nonverbal

dari

Klien mengatakan “saiki aku

-

ketidaknyamanan

wis



Memonitor vital sign

kompres jahe kambi terapi



Mengajarkan teknik non

massage nang”

farmakologi (kompres air

dengan kriteria hasil:  Klien

mengatakan

berkurang dari 4

nyeri

berkurang

menjadi 3 (1-10)

setelah

diberikan



Meminta

Memonitor

carane

patio sakit sikilku nang” klien

untuk



penerimaan

P: Klien mengatakan saat ini nyerinya berkurang

meningkatkan Istirahat 

nang

Klien mengatakan” aku wis ra

-

jahe)

nyeri

mudeng



Q: Klien mengatakan nyeri

intervensi

84

 Klien

tidak

ada

keluhan nyeri  Klien

dapat

beraktifitas dengan

mampu

klien tentang manajemen

mampu

mengontrol

nyeri

dengan

terapi



kompres air jahe  Klien

lancar  Klien

 Klien

lutut

menyatakan kiri

mengatasi

nyaman

nyerinya sendiri

mendapatkan

terasa setelah



sedikit terasa

nyeri



R: nyeri pada sendi lutut kiri

Mengkaji tingkat nyeri



S: Skala 2 dari 10

secara komprehensif



T:

Mengajarkan klien terapi massage

sudah

jarang

muncul O:

kompress air jahe  Nyeri

nyeri

berkurang

menjadi 3

-

TD 120/90 MmHg

-

Nadi 84 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien tampak senang dengan terapi yang diberika

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massagge dan kompres jahe

A: Masalah sudah teratasi P: Berikan intervensi massage dan kompres jahe ketika nyeri muncul

85

lagi Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Setelah

(00155)



dilakukan Setelah

dilakukan Fall prevention (6490)

tindakan keperawatan tindakan selama 10 hari, resiko selama

keperawatan 4

x

1

jam

jatuh pada klien dapat diharapkan klien mampu dicegah



paham

dengan





bermobilisasi secara aman

Klien

berdiri

tidak ketika



-

bantu

Skala

morse

nang” O: -

mengajarkan klien untuk

fall

Klien

sudah

bisa

memperagakan ROM dengan benar -

Ny J merasa lebih paham gerakan

Management 

Klien mengatakan “nak nggo ngadek saiki wis rodo sui

Enveiromental

jalan

bermobilisasi 

-

program

perlahan-lahan

Klien berkata” ototku wis rak kaku nang”

duduk dan berdiri secara

(kursi roda) untuk bisa

melakukan

ROM

Klien menggunakan alat

jatuh Klien

gaya

latihan fisik rutin seperti

lantai licin

menyebabkan 

jatuh,

beraktifitas

faktor-faktor yang dapat

Monitor

Klien berkata “saiki aku wis mudeng carane ROM nang”

keseimbangan klien

otot kriteria hasil:

ekstremitas bawah

-

(terutama kecepatan) dan

resiko

peningkatan

Klien



Mengetahui pencegahan

Terdapat

Mengkaji kekuatan otot dan skala resiko

dengan :

kriteria hasil :





S

ROM

dari

pada

kemarin

menyediakan lingkungan

-

morse fall sclae =20

besih, aman, dan nyaman

-

kekuatan ekstremitas otot kiri

86



nyeri

ketika



scale 0-21

klien tidak merasa 

bermobilisasi

Klien

mengetahui

mengajarkan terapi ROM

A: Masalah belum Teratasi

pada pasien 

Mengidentifikasi perilaku P: lanjutkan intervensi

cara-cara

untuk

mencegah

resiko

dan

faktor

yang

jatuh,

seperti

mempengaruhi

resiko

mengeringkan kaki

bawah 5I5I5I4

Anjurkan

klien

untuk

ototnya dengan ROM

jatuh

setelah dari kamar mandi, menggunakan tongkat

jika mau

berjalan. 

Kekuatan ekstremitass

otot

bawah 5l5l5l5

87

melatih

I.

EVALUASI SUMATIF

Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses penyakit asam

Evaluasi Sumatif S: Klien mengatakan “saiki aku wis mudeng nang carane kompres jahe kambi terapi

-

urat) (00133

massage nang” Klien mengatakan” aku wis ra patio sakit sikilku nang”



P: Klien mengatakan saat ini nyerinya berkurang



Q: Klien mengatakan nyeri sedikit terasa



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 2 dari 10



T: nyeri sudah jarang muncul

-

TD 120/90 MmHg

-

Nadi 84 kali/menit

-

RR 18 kali/menit

-

Klien tampak senang dengan terapi yang diberika

-

Klien tampak puas terhadap efek dari terapi massagge dan kompres jahe

O:

88

A: Masalah sudah teratasi P: Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah (00155)

Berikan intervensi massage dan kompres jahe ketika nyeri muncul lagi S -

Klien berkata “saiki aku wis mudeng carane ROM nang”

-

Klien berkata” ototku wis rak kaku nang”

-

Klien mengatakan “nak nggo ngadek saiki wis rodo sui nang”

O: -

Klien sudah bisa memperagakan ROM dengan benar

-

Ny J merasa lebih paham gerakan ROM dari pada kemarin

-

morse fall scale =20

-

kekuatan ekstremitas otot kiri bawah 5I5I5I4

A: Masalah belum Terastasi P: lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

Anjurkan klien untuk melatih ototnya dengan ROM dan melatih keseimbangannya S: -

Ny. J berkata “ saiki aku wis biso cedak mbek konco-koncoku nang”

-

Ny. J berkata “ dino iki aku nyiram tanduran nang karo mbah lestari”

89

-

Ny. J mengatakan ”aku seneng nang melu kegiatan iki”

-

Ny. J mengatakan”lumayan nang bisa ngomong kambi konco-konco nang”

-

Ny. J mengatakan”yo pie maneh nang keadaane wis koyok ngene arep diprigeprigekke maneh yo tetep kayak ngene”

O: -

Ny. J nampak senang dengan berbagi cerita bersama mahasiswa

A : masalah teratasi P: motivasi klien untuk menerapkan koping yang adaptif dengan berkomunikasi dengan lansia-lansia yang lain supaya tidak jenuh dan mengikuti kegiatan di panti sesuai dengan kemampuannya tanpa dipaksakan

90

J. RENCANA TINDAK LANJUT

Intervensi yang telah dilakukan

Masalah Keperawatan Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Rencana Tindak Lanjut

Paint management

-

 Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dialami

massage ketika nyeri terasa kembali

klien

(proses penyakit

 Mengkaji penyebab nyeri yang dialami klien

asam urat)

 Mendegarkan segala keluhan klien terkait

(00133)

Lakukan kompres jahe dan

penyakitnya  Menganjurkan klien mengurangi aktifitas berat  Memberikan massage pada esktremitas bawah  Kolaborasi

dengan

pengasuh

panti

dalam

pemberian terapi nonfarmakologi kompres jahe dan anjurkan pasien melakukannya ketika klien merasa nyeri.  Managemen farmakologi untuk menurunkan nyeri, minum obat teratur.

91

Resiko jatuh b.d. usia >65 tahun, dan kelemahan otot ekstremitas bawah

Fall prevention (6490) 

Kolaborasi dengan pengasuh panti dalam pemberian program latihan fisik rutin seperti

(00155)

-

Lakukan Latihan Keseimbangan setiap pagi setelah latihan ROM

berjalan 

Mengajarkan klien untuk duduk dan berdiri secara perlahan-lahan



Menganjurkan klien untuk tidak beraktifitas ketika lantai licin Enveiromental Management



Kolaborasi dengan pengasuh panti dalam menyediakan lingkungan besih, aman, dan nyaman



Menempatkan barang dimeja yang rapi dan dapat dijangkau oleh klien



Menganjurkan untuk selalu mengeringkan kakinya setelah dari kamar mandi



Mengajarkan terapi ROM pada pasien

92



Mengidentifikasi kemampuan kognitif fisik klien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu



Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh



Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh



Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan



Menyarankan alas kaki yang aman untuk klien



Mendekatkan benda-benda yang dibutuhkan klien degan tempat tidurnya

Ketidakefektifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat (00069)

Dicision making 

Menginformasikan pasien alternatif atau

-

Mengikut sertakan klien dalam kegiatan kelompok

solusi lain penanganan

93



Memfasilitasi

pasien

untuk

membuat

keputusan 

Bantu pasien mengidentifikasi, keuntungan, kerugian dari keadaan

Coping enhancement 

Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi gambaran perubahan peran yang realistis



Gunakan

pendekatan

tenang

dan

menyakinkan

94

BAB IV PEMBAHASAN

1. Nyeri Hasil pengkajian pada Ny. J didapatkan klien mengeluh nyeri pada kaki kiri. Nyeri ini dirasakan saat klien hendak menggerakkan kaki kirinya. Saat merasa nyeri, klien hanya minum obat dan tiduran. Saat dilakukan Pengkajian nyeri, Ny. S mengatakan, sebagai berikut: 

P: Klien mengatakan lutut kiri



Q: Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk



R: nyeri pada sendi lutut kiri



S: Skala 4 dari 10



T: nyeri hilang timbul, terjadi 30 menit -1 jam

Berdasarkan pengkajian diatas maka masalah keperawatan yang dialami oleh Ny. J adalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses penyakit asam urat). Adapun intervensi yang diberikan adalah berupa terapi kompres air jahe. Terapi kompres air jahe merupakan terapi yang diberikan dengan cara mencelupkan handuk pada air jahe dan di tempelkan pada permukaan kulit. Terapi kompres hangat ini bermanfaat untuk untuk menghilangkan nyeri, melancarkan peredaran darah, memperbaiki fungsi tubuh, dan menurunkan tekanan darah . Terapi kompres jahe dapat merangsang jaringan otot, menghilangkan toksin, merilekskan persendian, meningkatkan aliran oksigen, menghilangkan ketegangan otot sehingga berdampak terhadap penurunan tingkat nyeri. Pemberian terapi kompres hangat secara teratur dapat mengurangi rasa nyeri dan menurunkan tekanan darah sehingga akan meningkatkan aktivitas klien, rasa lebih rileks dan bugar setelah dilaksanakan terapi kompres air jahe. Menurut Putri (2017) terapi kompres jahe efektif falam mengurangi nyeri yang diderita pada pasien dengan diagnosa

95

osteoarthritis karena didalam jahe terdapat kandungan senyawa gingerol dan shagaol yaitu senyawa pedas dan panas yang berfungsi sebagai anti inflamasi non steroid. Kedua senyawa tersebut memiliki sifat enhancer dimana senyawa tersebut dapat meningkatkan permeabilitas oleoresin dan dapat menembus kulit tanpa menyebabkan kerusakan atau iritasi. Senyawa jahe yang sudah menembus kulit akan menekan sintesin prostaglandin dan siklooksigenasi. Sehingga ketika dikompres jahe akan mengurangi peradanagan, meredakan nyeri,kaku, dan spasme otot.(syapitri, 2018) Pemberian terapi kompres jahe pada Ny. J dapat membantu dalam upaya pengurangan nyeri yang dirasakan. Nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala 2. Berikut gambaran evaluasi nyeri yang dirasakan oleh Ny. J :

4,5 4 3,5 3 2,5

Series 1

2

Series 2

1,5

Series 3

1 0,5 0

Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Grafik 1.1 tersebut menunjukkan perkembangan skala nyeri Ny. J setelah diberikan asuhan keperawatan. Intervensi yang diberikan kepada Ny. J untuk mengatasi nyeri dapat dikatakan efektif hal tersebut dapat dibuktikan dengan penurunan skala nyeri dari skala 4 turun menjadi 2.

96

2. Resiko jatuh Pengkajian resiko jatuh pada lansia Ny. S (dengan morse fall scale) 65/ (≥ 51 resiko tinggi jatuh) dan kekuatan otot ekstremitas bawah 5I5I5I2. Berdasarkan masalah tersebut klien perlu dipantau dan diberikan latihan keseimbangan klien pelatihan ROM guna meningkatkan kekuatan otot klien. Hal tersebut bertujuan untuk meminimalisir terjadinya jatuh Latihan keseimbangan berfungsi untuk memandirikan lansia agar mengoptimalkan

kemampuannya,

sehingga

otak,

otot,

dan

tulang

bekerjasama menjaga keseimbangan tubuh agar tetap seimbang dan mencegah jatuh (Nurkuncoro, 2015). Interveni ini juga pernah dilakukan oleh Choy et al (2015) menunjukkan bahwa terdapat pengaruh latihan keseimbangan terhadap penurunan risiko jatuh. Selain itu intervensi ini didukung oleh Gusi et al (2012) yang menyatakan bahwa memberikan program latihan keseimbangan mempu untuk mengurangi perasaan takut jatuh dan meningkatkan keseimbangan dinamis dan isometrik pada orang tua dengan rasa takut jatuh. Pemberian

latihan

ROM

aktif

merupakan

latihan

untuk

mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan masa otot dan tonus otot. Latihan ini diberikan untuk mengurangi kekakuan pada sendi sehingga dapat mengurangi nyeri pada pasien (Taufandas dkk, 2018). Menurut penelitian Hermina dkk (2016) menyebutkan bahwa latihan ROM memberikan pengaruh positif terhadap perubahan mobilitas fisik lansia yang meliputi peningkatan rentang gerak, kenyamanan dan cara berjalan. Pemberian latihan ROM dalam waktu 15-45 menit selama 14 hari berturutturut efektif menurunkan nyeri sendi (Ayu, 2012). Hal serupa juga dilakukan oleh Hermina dkk (2016) bahwa pemberian latihan ROM sebanyak 6 kali memberikan perubahan mobilitas fisik lansia. Untuk itu lansia diharapkan mampu untuk melakukan ROM secara aktif dan mandiri serta sesuai kemampuan.

97

Penerapan latihan ROM dan keseimbangan pada Ny. J selama 9 hari berturut-turut selama 15-20 menit didapatkan hasil kekuatan otot ekstremitas bawah kiri tetap 4, Ny. J terlihat tidak tremor dan Ny. J kuat saat berdiri , Ny. J dapat mengambil sesuatu di lemari tanpa tremor, Ny.J mampu mengambil barang di lemari bagian bawah, Ny. J dapat berdiri 5 detik tanpa bantuan saat bangun. Dengan peningkatan otot tersebut dapat meminimalisir terjadinya resiko jatuh pada Ny.J. Berikut gambaran perubahan skala resiko jatuh dengan menggunakan morse fall scale dalah bentuk diagram setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 9 hari: 60 50 40 Series 1

30

Column2 20

Column1

10 0 Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Grafik 1.2 menunjukkan perkembangan

morse fall scale Ny. J setelah

diberikan asuhan keperawatan. Intervensi yang diberikan kepada Ny. J untuk mengatasi resiko jatuh dapat dikatakan efektif.

98

Grafik 1.3 Perubahan kekuatan otot sebelum dan sesudah intervensi 4,5 4 3,5 3

2,5

Series 1

2

Series 2

Series 3

1,5 1 0,5 0 Sebelum

Sesudah

3. Ketidakefektifan koping Pada saat pengkajian pada Ny. J didapatkan hasil bahwa Ny. J memiliki memiliki pengalaman kerja dimasa lalu yang dia rindukan dan Ny. J rindu dengan anggota keluarganya. Ny. J terakhir kali bertemu dengan keluarganya ketika dia diantar ke panti Jika hal tersebut dibiarkan maka akan berdampak pada psikis Ny. J Intervensi yang diberikan pada Ny. J untuk membantu Ny.J berinteraksi dengan teman-temannya adalah dengan membantu mobilitas Ny. J. Pada saat pemilihan intervensi ditemukan bahwa intervensi yang cocok untuk Ny. J adalah dengan mengajarkan Ny. J berjalan dengan walker tetapi Ny. J menolak karena jika menggunakan walker bisa sakit dan akhirnya intervensi yang diberikan adalah membantu mobilisasi Ny.J dengan kursi roda karena permintaaan dari Ny. J sendiri. Ketika ada kegiatan dari mahasiswa Ny. J selalu diikut sertakan dengan mengguanakan kursi roda supaya ketika kegiatan Ny.J bisa berinteraksi dengan teman-temannya. Ny. J mengatakan senang dibantu dengan kursi roda dan bisa berinteraksi dengan teman-temannya.

99

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Ny. J berusia 72 tahun yang tinggal di Panti Werda Harapan Ibu. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan masalah keperawatan pada lansia yaitu: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (00133), menjadi masalah yang pertama. Klien merasakan nyeri di lutut sebelah kiri. Intervensi yang telah dilakukan adalah dengan memberikan terapi kompres jahe dan massage sehingga nyeri dapat teratasi. Respon nyeri pasien menunjukan adanya penurunan nyeri dari skala 4 menjadi 2. Saat ini klien bisa menggerak-gerakkan kaki sebelah kirinya. 2. Masalah yang kedua adalah Resiko Jatuh berhubungan dengan kelemahan otot ekstremitas bagian bawah.

Intervensi yang telah

diberikan untuk mengatasi resiko jatuh adalah dengan latihan keseimbangan dan ROM. Latihan keseimbangan dan ROM yang dilakukan selama 9 hari dapat menurunkan skor morse fall risk dari 65 menjadi 20 tetapi untuk kekuatan otot masih belum maksimal tetapi terjadi peningkatan dari 5I5I5I2 menjadi 5I5I5I4. 3. Masalah yang ketiga adalah Ketidakefektifan koping b.d sumber yang tersedia tidak adekuat. Hasil yang diperoleh setelah intervensi adalah Ny. J mempunyai penerimaan yang baik terhadap keadaan yang sekarang. Ny. J nampak lebih bahagia dan mampu bersosialisasi dengan lansia lain maupun orang baru. Ny. J menjadi lebih menerima dengan keadaan saat ini walaupun terkadang masih merindukan keluarganya yang sampai saat ini belum menjenguknya.

.

100

B. Saran 1. Lansia Lansia diharapkan mampu melaksanakan tindakan yang telah diajarkan secara mandiri atau meminta pertolongan kepada pengasuh panti ketika dirinya mengalami kesulitan. 2. Pengasuh dan Pengurus Panti Pengasuh panti diharapkan berperan sebagai fasilitator lansia dalam melakukan rencana tindak lanjut (RTL) yang telah disepakati oleh lansia supaya tindakan tetap berjalan sampai masalah teratasi. 3. Mahasiswa Keperawatan Mahasiswa keperawatan yang sedang menjalankan praktik klinik stase gerontik selanjutnya diharapkan menerapkan intervensi sesuai dengan kebutuhan klien.

101

DAFTAR PUSTAKA

Efendi, F & Makhfudli. (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika. Munawwarah, M dan Nindya, P. (2015). “Pemberian Latihan Pada Lansia Dapat Meningkatkan Keseimbangan dan Mengurangi Resiko Jatuh Lansia”. Jurnal Fisioterapi, 15(1). Setianto. (2004) . Pengaruh Aktifitas Sehari-hari Terhadap Keseimbangan Pada Lansia. Jakarta : Unit Press. Tamher,S.O. (2011).Kesehatan Usia Lanjut dengan pendekatan Asuhan Keperaw atan. Salemba Medika : Jakarta. Kisworo. (2008). Rematik. Fitramaya : Yogyakarta Blazer DG, Hybels CF. Origins of depression in later life. Cambridge University Press. (2005); 35(9):1241-1252. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. Journal of Gerontology: Medical Sciences. (2003); 58A(3):249–265. Darmojo & Martono, (2004). Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. FKUI: Jakarta, 9, 22 Departemen Kesehatan RI. (200)3. Menyongsong Lanjut Usia Tetap Sehat dan Berguna. Diakses di www.depkes.g.id, 4 januari 2017 Dewi, Sofia Rhosma. (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Deepublish Efendi, Ferry ; Makhfudli.(2009). keperawatan kesehatan komunitas : teori dan praktik dalam keperawatan. Jakarta : salemba medika. Gunawan. (2009). Hipertensi Tekanan Darah Tinggi. Yoyakarta: Kanisius. Hawari, Dadang. (2008). Manajemen Stress, Cemas dan Depresi, Jakarta : FKUI. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. 10nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

102

Ibrahim. (2011). Gangguan Alam Perasaan: Tangerang: Jelajah Nusa. Maryam, Siti. Ekasari, Mia Fatma. Rosidawati,dkk. 2008. Mengenal usia lanjut dan perawatannya. Jakarta : Salemba Medika. Nurkuncoro, I. D. (2015). Pengaruh Latihan Keseimbangan Terhadap Risiko Jatuh Pada Lansia di Panti Sosial Tresna Werdha Yogyakarta Unit Budhi Luhur Kasongan Bantul. Naskah Publikasi. Yogyakarta: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan‘Aisyiyah National Institute of Mental Health, (2010), Depression and College Students, NIMH, 1-8. Notoatmodjo, Soekidjo. (2003). Ilmu Kesehatan Masyarakat Prinsip-prinsip Dasar. Jakarta : Rineka Cipta. Nugroho, H. Wahjudi. (2009). Komunikasi dalam keperawatan gerontik. Jakarta : buku kedokteran EGC Putri, dkk.(2017). Pengaruh Pemberian Kompres Jahe Terhadap Intensitas Nyeri Gout Arthritis Pada Lansia Di PSTW Kalimantan Selatan. Dunia Keperawatan. Vol 5(2) Syapitri H. (2018)). Kompres Jahe Berkhasiat Dalam Menurunkan Intensitas Nyeri Pada Penderita Rheumatic Arthritis. Jurnal Mutiara Ners. Vol 1(1) Ayu. (2012). Pemberian Intervensi Senam Lansia Pada Lansia dengan Nyeri Lutut.Jurnal Nursing Student . Volume. I.. Taufandas, dkk. (2018). Pengaruh Range Of Motion Untuk Menurunkan Nyeri Sendi Pada Lansia Dengan Osteoarthritis di Wilayan Puskesmas Godean I Sleman Yogyakarta. Jurnal Care. 6(1): 36-45. Hermina, D.U., dkk. (2016). Latihan Range of Motion Berpengaruh terhadap Mobilitas Fisik pada Lansia di Balai Pelayanan Sosial Tresna Werdha Unit Abiyoso Yogyakarta. Journal Ners And Midwifery Indonesia. 4(3): 169-177

103

104

105

106

107