Askep Melena.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MELENA DI RUANG EDELWEIS RS TK.II DR. SOEPRAOEN KOTA MALANG Disusun untuk memenuhi tugas Clinical Study 2 Departemen Maternitas

Disusun Oleh: Reguler 1 Kelompok 4 Lailatul Mukaroma

155070200111025

Eritia Ekky Wahyuningtias 155070201111001 Tita Sefti Sudartya

155070201111003

Marya Nurhana

155070201111005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2019

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Departemen

: Bedah

Ruangan

: R. Teratai

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019

A. Identitas Pasien Nama

: Tn. Z

No. RM

: 2325xxxx

Usia

: 25 tahun

Tgl. Masuk

: 20-3-2019

Jenis Kelamin

: Pria

Alamat

: Kacuk, Malang

No. Telepon

: 08572xxxxxx

Status Pernikahan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: Sarjana

Pekerjaan

: Karyawan

Sumber Informasi

: Pasien

No. Telp keluarga

: 081216xxxxxx

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama

: Pasien mengatakan BAB berwarna hitam

2. Lama keluhan

: Tiba-tiba BAB berwarna hitam

3. Kualitas keluhan

: Nyeri dan warna hitam BAB menetap

4. Faktor pencetus

: Makan pedas tiga hari berturut-turut

5. Faktor pemberat

: Riwayat Gastritis

6. Upaya yang telah dilakukan

:

Diberikan transfusi 2 labu PRC Asam

Transenamat, Vit.K, Omeprazole, Sucrafat syrup 7. Diagnosa medis

: Melena

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien datang ke UGD pada tanggal 20 Maret 2019 dini hari, pasien mengeluh nyeri kepala, warna BAB hitam dan kadang merasa mual. Pasien juga mengatakan nyeri pada ulu hati dan nafas tersengal-sengal.Sebelum MRS, Pasien mengatakan mengonsumsi makanan pedas tiga hari berturut-turut. Keadaan umum pasien lemah dan pucat. Saat diperiksa kadar Hb pasien 4,2.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: tidak ada

b. Operasi (jenis & waktu)

: tidak ada

c. Penyakit

:



Kronis

: Grastitis sejak 1 tahun yang lalu



Akut

: tidak ada

d. Terakhir masuk RS

: tidak ada

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

: tidak ada

3. Kebiasaan Jenis

Frekuensi

Jumlah

Lamanya

Merokok

Tidak merokok

Tidak ada

Tidak ada

Kopi

Hampir tiap hari

Kurang lebih 6 hari

3 th yang lalu dan belum

minum

kopi

sejak MRS Alkohol

Tidak

minum Tidak ada

Tidak ada

alkohol

4. Obat-obatan yang digunakan

: tidak terkaji

E. Riwayat Keluarga Selama ini tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama dengan pasien. Tidak ada penyakit lain yang diderita pasien. F. Riwayat Lingkungan (tidak terkaji) G. Pola Aktifitas Aktivitas sehari-sehari klien : Aktivitas

Rumah

Rumah Sakit

Makan/minum

0

2

Mandi

0

2

Berpakaian/berdandan

0

2

Toileting

0

2

Mobilitas di tempat tidur

0

1

Berpindah

0

Tidak terkaji

Berjalan

0

Tidak terkaji

Naik tangga

0

Tidak terkaji

Keterangan

: 0 :mandiri

1 : denganalat bantu 2 : dibantu dengan orang lain 3 :

dibantu dengan 2 orang atau lebih 4 : ketergantungan total

H. Pola Nutrisi Metabolik Rumah

Rumah Sakit

Jenis diet/makanan

Sayur, nasi, lauk

TKTP via sonde

Frekuensi/pola

3x/hari

3x/hari

Porsi yang dihabiskan

½ porsi

2 sendok

Komposisi menu

kabohidrat. Protein, lemak

karbohidrat, protein

Pantangan

Tidak ada

Makanan keras

Nafsu makan

Turun sejak 3 hari lalu

Turun sejak MRS

Fluktuasi BB 6 bln terakhir

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Jenis minuman

Air putih, teh

Air putih, teh

Frekuensi/pola minum

Selesai makan dan saat jarang haus

Gelas yang dihabiskan Sukar

1½L

½L

menelan Tidak ada

Tidak ada

(padat/cair) Pemakaian gigi palsu

Tidak ada

Tidak ada

Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada

Tidak ada

luka

I.

Pola EliminasI BAB

Rumah

Rumah Sakit

Frekuensi/pola

2x sehari

Belum BAB sejak MRS

Konsistensi

Lembek

Belum karena asupan menurun

Warna dan bau

Kehitaman

Tidak terkaji

Kesulitan

Tidak

ada,

bisa Tidak ada, bisa jalan sendiri ke

jalan sendiri ke wc

wc

Upaya mengatasi

Ke mantri

KIE makanan RS

BAK

Rumah

Rumah Sakit

Frekuensi/pola

3x sehari

1x sehari

Konsistensi

cair

Cair

Warna dan bau

Kuning jernih

Kuning jernih

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

Rumah

Rumah Sakit

J. Pola Tidur – Istirahat

Tidur siang: lamanya Jam ... s/d... Kenyamanan setelah tidur Tidur

malam:

lamanya

Jam.. s/d...

Tidak

pernah

karena bekerja

6 jam

2 jam

4 jam Tidak nyaman karenacemas dan

Kenyamanan setelah tidur

Tidak terkaji

Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

Upaya mengatasi

Tidak ada

Tidak ada

Rumah

Rumah Sakit

takut infus lepas

K. Pola Kebersihan Diri

Mandi: frekuensi -

Penggunaan

sabun 2-3x sabun

dan antiseptik Keramas: frekuensi -

Penggunaan shampoo

Gosok gigi: frekuensi -

Penggunaan pasta gigi

2 hari 1x, memakai shampoo

3x sehari, memakai pasta gigi

Belum,

hanya

masih di infus

belum

1x sehari

Ganti baju: frekuensi

2x sehari

1x sehari

Memotong kuku: frekuensi

1 minggu 1x

Tidak terkaji

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

Upaya yang dilakukan

Tidak ada

Tidak ada

diseka

karena

L. PolaToleransi-Koping Stress 1. Pengambilan keputusan

: diri sendiri

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan, dll) : tidak ada masalah, keluarga berupaya untuk membiayai seluruh biaya rumah sakit hingga pasien sembuh 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa 4. Harapan setelah menjalani perawatan : keluar dari rumah sakit dengan sembuh dan balik seperti keadaan semula 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semakin harus banyak istirahat untuk mendukung kesembuhan M. Konsep Diri (tidak terkaji) N. PolaKomunikasi 1. Bicara

: ( √ ) Normal

(√ ) Bahasa utama : Indonesia

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah : bahasa Jawa

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian :

(√ ) Mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek :……………………………… 2. Tempat tinggal

: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama ( √ ) bersama orang lain, yaitu : teman

3. Kehidupan keluarga a. Adatistiadat yang dianut

: tidak terkaji

b. Pantangan & agama yg dianut

: -tidak terkaji

c. Penghasilan keluarga

: ( ) 2 juta

O. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : tidak ada karena belum nikah 2. Upaya yang dilakukan pasangan

: tidak ada karena belum nikah

P. Pola Nilai & Kepercayaan (Tidak terkaji) Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum

: lemah



Kesadaran

: GCS : E4 V5 M6



TTV

: TD

: 120/70 mmHg

Suhu : 35,9℃

Nadi

: 82x/menit

BB

: 60 Kg

RR



TB : 169 cm



Skala risiko jatuh morse : 20 (risiko jatuh sedang)

: 30x/menit

Faktor risiko

Skala

Faktor jatuh

Ya

25

Tidak

0

Diagnosis

Poin

15 Tidak

0

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak

ada/kursi

roda/perawat/tirah baring Terpasang

Ya

Status mental

0

0

0

20

infus

Gaya berjalan

0

Ya

sekunder

Alat bantu

Skor

Tidak

0

Terganggu

20

Lemah

10

Normal/tirah baring/imobilisasi

0

Sering

lupa

akan

keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

20

0

15 0 0 20

2. Kepala & Leher 

Kepala Inspeksi : tidak ada lesi, simetris, wajah tidak ada gangguan, persebaran rambut merata



Palpasi

: tidak ada krepitasi

a. Mata 

Inspeksi : ketajaman visual normal, pupil isokor, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan



Palpasi : tidak terkaji

b. Hidung 

Inspeksi : simetris, deformitas (-), perdarahan (-), nafas cuping hidung (-), terpasang nasal kanul



Palpasi : tidak ada sinus

c. Mulut & tenggorokan 

Inspeksi : mukosa bibir lembab, warna mukosa pucat



Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis

d. Telinga 

Inspeksi : bentuk normal, bersih, tidak penggunakan alat bantu pendengaran



Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Leher 

Inspeksi : posisi trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak ada deviasi trakea



Palpasi : tidak ada pembesaran vena

3. Thorak & Dada 

Jantung a. Inspeksi : simetris (tidak ada barrel chest) b. Palpasi : nadi teraba kuat dan teratur c. Perkusi : tidak terkaji d. Auskultasi : S1 dan S2 normal, reguler



Paru-paru a. Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan b. Palpasi : normal edema (-) c. Perkusi : sonor kanan kiri d. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara tambahan (-)

4. Payudara & Ketiak : tidak terkaji 5. Punggung dan Tulang Belakang : tidak terkaji 6. Abdomen : a. Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran b. Palpasi : nyeri pada ulu hati c. Perkusi : timpani, tidak ada hepatomegali d. Auskultasi : BU 8x/menit, terdengar denyutan arteri renalis, arteriiliaka dan aorta 7. Genetalia & Anus : tidak terpasang kateter 8. Ekstremitas 

Atas 

:

Inspeksi : simetris, tidak ada edema, tepasang infus transfusi darah pada tangan kiri, terpasang infus NS pada tangan kanan dan syringe pump



Bawah : 

Inspeksi: simetris, tidak ada edema, tidak ada varises



Palpasi: arteri femoralis teraba, reflex patella +2

9. Sistem Neurologi : reflex fisiologis (+) 10. Kulit & Kuku 

Kulit

: pucat dan akral dingin, tidak ada lesi



Kuku

: CRT >2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan lab pada 20 Maret 2019 Kadar Hb 4,2 S. Terapi 

Diet sonde dingin



Tranfusi PRC 2 labu/ hari



Asam transenamat 3x500 mg (mengurangi perdarahan)



Vit K 3x1 ml (1 ampul) (membantu pembekuan darah)



Omeprazol dari syringe pump (menurunkan asam lambung)



Sucrafat syrup 4xII (mengobati tukak saluran cerna dan melapisi dari infeksi lanjutan



Ramipril 5mg 1x1 (mengatasi tekanan darah tinggi).

ANALISA DATA Data DO :

Etiologi Riwayat gastritis dan

-

RR : 30x/menit

-

Pasien

konsumsi makanan pedas 3 hari berturut-turut

terpasang nasal kanul -

Pemeriksaan

Iritasi mukosa lambung

lab: Kadar Hb 4,2 Erosi dan ulserasi DS : -

Pasien mengeluh nafas

Kerusakan vaskuler pada

tersengal sengal

mukosa lambung

Masalah Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas

Melena

Hb turun dari rentang normal (4,2)

Penurunan suplai O2 ke jaringan

Kompensasi tubuh untuk memenuhi pasokan O2 jaringan dengan meningkatkan penafasan

Ketidakefektifan pola nafas

DO : -

Riwayat gastritis dan Hasil

konsumsi makanan pedas

pemeriksaan

3 hari berturut-turut

lab: Kadar Hb 4,2 -

Diagnose medis

Iritasi mukosa lambung

melena DS : -

Pasien Mengeluh

Erosi dan ulserasi BAB

hitam sejak 10 hari yang lalu -

Pasein

Kerusakan vaskuler pada mukosa lambung

mempunyai riwayat gastritis -

Pasien

Melena

Risiko perdarahan

mengatakan mengonsumsi makanan pedas tiga

Hb turun -> anemis

hari

berturut-turut -

Pasien mengonsumsi

Risiko Perdarahan

kopi hamper tiap hari dalam 6 hari dan

berhenti

ketika MRS

DO :

Riwayat gastritis dan

-

konsumsi makanan pedas

DS: -

3 hari berturut-turut Mengeluh sedikit mual

-

Nafsu

makan

Iritasi mukosa lambung

turun -

Porsi

makanan

yang dihabiskan 2

sendok

Erosi dan ulserasi

3x

makan -

Minum

jarang

hanya ½ L / hari

Kerusakan vaskuler pada mukosa lambung

Melena

Mual

Nafsu makan turun

Nutrisi

kurang

kebutuhan tubuh

dari

Intake nutrisi tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Prioritas diagnosa : 1. Ketidakefekifan pola nafas berhubungan dengan kompensasi tubuh untuk memenuhi kurangnya pasokan O2 ke jaringan 2. Risiko perdarahan berhubungan dengan Hb rendah akibat melena 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tidak adekuat

1. Rencana Asuhan Keperawatan 1) Diagnosa Keperawatan

:

Risiko

syok

hipovolemik

berhubungan

dengan

turunnya kadar Hb akibat Melena 10 hari Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 4x

24 jam risiko syok berkurang Kriteria Hasil NOC No.

: Sesuai dengan indikator NOC

: Keparahan Syok: Hipovolemik Indikator

1.

Meningkatnya laju nafas

2.

Pernafasan dangkal

3.

Akral dingin, kulit lembab atau basah Pucat

4. NOC No. 1. 2. 3.

Berat

Cukup berat

Sedang

Ringan

Tidak ada

Cukup berat

Sedang

Ringan

Tidak ada

: Keparahan kehilangan darah Indikator

Berat

Kehilangan darah yang terlihat Kulit dan membran mukosa pucat Penurunan Hemoglobin(Hgb)

NIC : Pencegahan Syok 1. Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok(misalnya: tekanan darah normal, perlambatan pengisian kapiler, pucat atau dingin pada kulit, mual dan muntah, dan kelemahan) 2. Monitor status sirkulasi (misalnya: tekanan darah, warna kulit, temperatur kulit, pengisian kapiler, dan nadi perifer) 3. Monitor hasil lab terutama Hgb 4. Catat warna, jumlah, dan frekuensi BAB 5. Berikan PRC sesuai kebutuhan 6. Berikan cairan melalui IV sesuai kebutuhan

NIC : Manajemen hipovolemik

1. Monitor adanya bukti laboratorium terkait kehilangan darah (misalnya Hgb) 2. Dukung asupan cairan oral 3. Berikan cairan IV isotonik yang diresepkan misalnya Ns 4. Berikan produk darah yang diresepkan untuk menignkatkan tekanan plasma onkotik dan mengganti volume darah dengan tepat 5. Monitor adanya reaksi tranfusi darah dengan tepat

2) Diagnosa Keperawatan

: nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa

lambung Tujuan

: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

4x24 jam tanda-tanda risiko perdarahan klien berkurang Kriteria Hasil

: Sesuai Indikator NOC

NOC: Tingkat nyeri No

Indikator

1

Nyeri yang dilaporkan

2 3 4

Panjang episode nyeri Frekuensi nafas Berkeringat

Berat

Cukup

Sedang

Ringan

Tidak Ada

NIC: Pemberian Analgesik 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien 2. Cek pengobatan meliputi obat, dosis, frekuensi obat analgesik yang diresepkan 3. Cek adanya riwayat alergi obat 4. Pilih rute IV daripada IM 5. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik 6. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang teratur pada, setiap, setelah pemberian khususnya juga observasi adanya tanda dan gejala efek samping(mual dan muntah)

NIC: Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas beratnya nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengarugi respon pasien terhadap ketidaknyamanan 4. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti relaksasi, terapi musik, distraksi) 5. Evaluasi keefektifan dari pengontrolan nyeri yang dipakai selama pengakajian nyeri dilakukan

3) Diagnosa Keperawatan

:

Mual

berhubungan

dengan

peningkatan

asam

lambung akibat iritasi lambung Tujuan

: Setelah diberikan intervensi keperawatan selama

3x24 jam intake nutrisi klien sedikit tercukupi Kriteria Hasil

: Sesuai dengan indikator NOC

NOC: Keparahan mual dan muntah No . 1. 2. 3.

Indikator

Cukup berat

Sedang

Ringan

Tidak ada

Frekuensi mual Intensitas mual Nyeri lambung

NOC

: Nafsu makan

No

Indikator

1.

2.

Hasrat atau keinginan untuk makan Intake makanan

3.

Intake nutrisi

4.

Intake cairan

NIC

Berat

Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu

: Manajemen mual

1. Lakukan penilaian terhadap mual seperti frekuensi, durasi, tingkat keparahan dan faktor pencetus 2. Evaluasi dampak dari mual misalnya nafsu makan 3. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual 4. Dorong pola makan dengan porsi sedikit tapi sering 5. Intruksikan pasien mengenai diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein 6. Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan

Implementasi dan Evaluasi No

Tanggal

No

Implementasi

Respon pasien dan evaluasi tindakan

Diagnosis 1.

20 Maret 2019

1

Inisial & TTD perawat

- Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 Subjektif: 1. Pasien mengatakan sesak berkurang Lpm Objektif: 1. RR: 30x/mnt - Memonitor efektivitas pemberian terapi 2. Pemberian (O2 nasal canul 3 Lpm) 3. Thoraks simestris, tidak ada oksigen penggunaan otot bantu nafas dan - Memantau adanya tanda-tanda keracunan retraksi otot pada dinding dada oksigen Analysis: - Memonitor kecepatan, irama, kedalaman Masalah teratasi sebagian bernafas Planning: - Memonitor adanya pergerakan dada, Lanjutkan intervensi penggunaan otot bantu nafas, retraksi - Memonitor aliran oksigen dan posisi

dinding dada - Monitor adanya gangguan pada pola nafas

2.

20 Maret

2

2019

- Memonitor adanya tanda gejala perdarahan yang terus menerus

Subjektif 1. Pasien mengatakan mudah capek lemas, mengeluh pusing

- Monitor status cairan (intake dan output) - Memberikan NaCl 90% 20 tpm - Monitor tanda-tanda syok hipovolemik (TD, nadi, RR, CRT, keringat dingin, mual

Objektif 1. Pasien tampak lemas, 2. CRT < 2 detik 3. TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/mnt, Suhu 36˚C, RR 30x/mnt, bibir pucat

muntah, kulit dingin dan lembab) - Memberikan transfuse PRC 2 labu/hari

Analysis Masalah teratasi sebagian

- Memberikan medikasi Sucrafat syrup 4xII, omeprazole dari syringpump, asam

Planning Lanjutkan inetrvensi

mefenamat 3x500 mg, ramipiril 5mg 1x1, Vit K3x1 ml (1 ampul), Genta 2x60 mg, Ampi 4x1 gr 3

20 Maret

3

- Mencatat tanggal buang air besar terakhir - Monitor frekuensi BAB - Mengedukasi pasien mengenai makanan yang telah dianjurkan - Menentukan status gizi pasien dan kemampuan memenuhi kebutuhan gizi - Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diberikan (kolaborasi dengan ahli gizi) - Memonitor asupan makanan

Subjektif 1. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan kadang-kadang merasa mual1 Objektif 1. BB: 60 kg, TB: 155, IMT: 24.9 (normal) 2. Diet sonde dingin 3. Frekuensi BAB selama di RS 1x, konsistensi agak keras Analysis Masalah teratasi sebagian

Palnning Lanjutkan intervensi