Askep Melena.docx

A. IDENTITAS DIRI PASIEN Nama

: Ny. T

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 31 Desember 1965 Umur

: 89 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk RS

: 28 Januari 2019

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

Status Perkawinan

: Menikah

Lama Bekerja

: -

Alamat

: Jln. Serdang Baru no 6 Rt 12/4 Serdang Jakarta

Pusat DKI Jakarta Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain): Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jln. Serdang Baru no 6 Rt 12/4 Serdang Jakarta

Pusat DKI Jakarta B. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN : a. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan BAB keluar darahnya b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam hari Senin, 28 Januari 2019. Pasien mengatakan merasa sakit dan BAB keluar darah. Pada saat pengkajian pada hari Selasa, 5 Februari 2019 pukul 12.10, pasien mengatakan BAB berdarah, lemas, pusing, tangan kaki sampai muka bengkak. TD : 120/70 mmHg, N : 88/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9°C. CRT < 2detik, turgor kulit kering, akral dingin, terpasang kateter. c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1

Pasien mengatakan 1 minggu sebelumnya sudah di rawat di rumah sakit margono karena sesak dan paru parunya bengkak. Setelah 3 hari di rumah pasien mengatakan BAB cair dan darah. Pasien sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti sekarang. d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit menular maupun menurun Genogram :

KETERANGAN :

X

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Laki-laki

: Garis keturunan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

2

C. DATA PENGKAJIAN 1. ASPEK BIOLOGIS Data Subyek

-

Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

-

Pasien mengatakan perut kembung

-

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak

-

Pasien mengatakan tidak enak untuk makan

-

Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan

-

Pasien mengatakan sering merasa haus

Data Obyektif

-

Pasien mengatakan badannya lemas Keadaan umum cukup

Tanggal:

-

Pasien tampak pucat

5 Februari 2019

-

TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR : 20x/menit.

-

CRT < 2detik, akral dingin

-

GCS E4 V5 M6

-

Perut terlihat membesar

-

Pasien terpasang DC

-

Porsi makan tersisa banyak

-

Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema

-

Turgor kulit kembali < 3detik

-

Membran mukosa bibir kering dan pucat

-

Kelembaban kulit kering

-

Hemoglobin : 10.8 (Low)

-

BB : 46 kg TB : 155 cm

3

2. ASPEK FISIK ( AKTIVITAS & GERAK ) Data Subyektif Tanggal : 5 Februari 2019 Data Obyektif Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien mengatakan bersih bersih rumah dan membantu suami jualan ayam goreng di depan rumah. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena lemas badannya. - Pasien hanya terbaring di atas tempat tidurnya. - Pasien tampak merubah rubah posisi tidurnya - Keluarga pasien selalu membantu aktivitas pasien.

3. ASPEK PSIKOLOGIS ( Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem dll ) Data Subyektif Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien mengatakan menerima keadaannya saat ini. Pasien mengatakan ingin sembuh, agar dapat bertemu dengan keluarga dan anaknya di rumah.

Data Obyektif Tanggal : 5 Februari 2019

-

Pasien tampak gelisah Pasien tampak lingkar matanya menghitam Keluarga pasien terlihat selalu mendampingi pasien selama di

-

rumah sakit. TD : 120/70 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20x/menit, S : 36.9°C

4. ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar Lingkungan ) Data Subyektif Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien mengatakan, hubungan dengan orang lain baik ketika di rumah maupun rumah sakit selalu baik. Pasien mengatakan sering mengobrol dengan pasien lain yang satu kamar.

Data Obyektif Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien kooperatif ketika diajak berbicara.

5. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format Hope) a.

H : HASIL /SUMBER KEKUATAN : Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ? 4

Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda? Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan? Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak

sebagai

sumber

penghiburan

dan

kekuatan

dalam

menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah? b. O : ORGANIZED Keagamaan Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana? c.

P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)

E: Effect Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda? Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah 5

praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan? DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu di rumahnya. Selama di rumah sakit pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pasien pasrah dan yakin pasti akan sembuh. DO : Pasien terlihat sabar menerima penyakitnya. Pasien tampak kesulitan bergerak Laboratorium No

:

Tanggal Pemeriksaan

1.

31 Januari 2019

2. 1 Februari 2019

Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit RDW Hitungan Jenis Eosinofil Batang Limfosit Monosit Kimia Klinik Ureum Darah Kreatinin darah

Hasil

Interpretasi

10.8 32 3.6 91.000 16.2

Low Low Low Low High

1.4 2.0 13.6 15.2

Low Low Low High

172.90 5.31

High High

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK

:

Ny. T Klinis : Melena Pemeriksaan X-FOTO THORAK AP Trachea di tengah Cor : CTR < 56% Bentuk dan letak jantung normal Pulmo : Corakan vaskuler meningkat Tampak konsolidasi pada lapang tengah pulmo bilateral Diafragma kanan kiri intak Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip Sistema tulang yang tervisualisasi intak KESAN : Cor tak membesar Pneumonia 17 Januari 2019 PEMERIKSAAN USG ABDOMEN Hepar : Ukuran tak membesar, liver tak lancip, parenkim homogen, ekogenitas parenkim normal tak tampak nodul, vena hepatika dan vena porta tak melebar Duktus billaris : Intra dan ekstra hepatal tak melebar Vesika Felea : Ukuran normal, dinding meneba, tak tampak batu maupun sludge Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak masa maupun Ginjal Kanan

klasifikasi : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, ekogenisitas korteks meningkat lebih dari hepar kurang dari sinus, PCS melebar moderate, batas kortikomeduler jelas, tak tampak

Ginjal Kiri

massa, tak tampak batu, ureter proksimal tak melebar : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen,

ekogenisitas korteks meningkat lebih dari hepar kurang dari sinus ginjal, PCS tak melebar moderate, batas kortikomeduler jelas, tak tampak massa, tak tampak batu, ureter proksimal tak melebar Lien : Ukuran normal., parenkim homogen, tak tampak nodul, maupun massa Aorta : Tak melebar. Tak tampak nodul paraaorta Vesika Urinaria : Sulit dinilai (tak terisi optimal) terpasang baloon catheter Uterus : Ukuran tak membesar, edometrial line tak menebal, tak tampak Massa 7

Tampak cairan pada supradiafragma kanan kiri Tampak cairan bebas pada perihepatik, perilienalis dan paravesica PEMERIKSAAN : Peningkatan eksogenitas korteks ginjal ( sesuai Brenbridge 2) -> gambaran proses kronis kedua ginjal  Moderate hidronefrosis kanan  Cholecystitis  Efusi pleura duplekks  Acites 21 JANUARI 2019

8

IV.

ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF HASIL PENGKAJIAN

PROBLEM

ETIOLOGI

(SYMTOM) DS : -

Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

-

Pasien mengatakan perut kembung

-

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak

DO : -

Keadaan umum cukup

-

Pasien tampak pucat

-

TTV : TD : 120/70mmHg, N :

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

88x/menit, S : 36,9°C, RR :

Perifer

20x/menit. -

CRT < 2 detik, akral dingin

-

GCS E4 V5 M6

-

Perut terlihat membesar

-

Pasien terpasang DC

-

Pasien terlihat kaki tangan dan

Edema

muka odema -

Turgor kulit kembali < 3 detik

-

Kelembaban kulit kering

DS : -

Hemoglobin : 10.8 (Low) Pasien mengatakan sering merasa haus

-

Pasien

Kekurangan Volume

Kehilangan

Cairan

Volume Cairan Aktif

mengatakan

badannya

lemas -

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak

-

Pasien

mengatakan

BAB

cair 9

sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman DO : -

Membran mukosa bibir kering dan pucat

-

Turgor kulit kembali <3 detik

-

Kelembaban kulit kering

DS : -

Hemoglobin : 10.8 (Low) Pasien mengatakan tidak enak untuk makan

-

Pasien tenggorokannya

mengatakan sakit

menelan DO : -

Porsi makan tersisa banyak

-

Membran mukosa pucat

-

BB : 46 kg TB : 155 cm

untuk

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Kesulitan Menelan

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai 1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema 2. Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Cairan Aktif 3. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Kesulitan Menelan

10

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama

: Ny.T

Ruang

Data Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman - Pasien mengatakan perut kembung - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak DO : - Keadaan umum cukup - Pasien tampak pucat - TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR : 20x/menit.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

: MAWAR

Umur

: 84 th

Tanggal Pengkajian : 5 Februari 2019

Kriteria Hasil (NOC : SMART) Setelah dilakukan tindakan asuhan O : keperawatan selama 2 x 6 jam, masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer dapat teratasi, dengan kriteria hasil : N: Indikator Awal Target Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan 2 4 dan kaki) Edema 2 4 Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Perencanaan (NIC : ONEC) Monitor tanda tanda vital Monitor pengisian kapiler, edema Lakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna kulit, dan suhu kulit)

E: -

Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer

-

Kolaborasi dengan dokter pemberian medikasi

C:

11

-

CRT < 2 detik, akral dingin GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema - Turgor kulit kembali < 3 detik - Kelembaban kulit kering - Hemoglobin : 10.8 (Low) Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Cairan Aktif DS : - Pasien mengatakan sering merasa haus - Pasien mengatakan badannya lemas - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Setelah dilakukan tindakan asuhan O : keperawatan selama 2x6 jam, masalah kekurangan volume cairan dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Indikator Tidak ada tanda tanda dehidrasi, tidak ada rasa haus yang berlebihan Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab.

Awal 2

2

Target 4

Monitor Vital Sign Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa)

N: -

Pertahankan cairan intake dan output

-

Motivasi keluarga pasien agar membantu pasien makan, dan minum

E:

4 C:

12

DO : -

Membran mukosa bibir kering dan pucat - Turgor kulit kembali <3 detik - Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low) Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Kesulitan Menelan DS : - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan DO : - Porsi makan tersisa banyak - Membran mukosa pucat - BB : 46 kg TB : 155 cm

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2x6 jam, masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Indikator Awal Target Nafsu makan 2 4 bertambah Input makan dan 2 4 minum Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

-

Kolaborasi dengan pemberian obat

dokter

-

Obs.BB

-

Kaji pola makan pasien Berikan makan selagi hangat

-

Anjurkan makan sedikit tapi sering

-

Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

O: N:

E:

C:

13

VI.

IMPLEMENTASI

Hari / Tanggal / Waktu

Tindakan Keperawatan (ONEC) O -

Memonitor tanda tanda vital Memonitor pengisian kapiler, edema

N:

DS : -

-

Melakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna kulit, dan suhu kulit)

E: Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 12.30

Respon Pasien

Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer

C: -

Berkolaborasi dengan dokter pemberian medikasi

DX 1

DO : -

-

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Paraf Perawat

Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral dingin GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low).

14

O:

Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 12.55

-

Memonitor Vital Sign Memonitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa)

-

Mempertahankan intake dan output

-

Memotivasi keluarga pasien agar membantu pasien makan, dan minum

-

Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat

-

Mengobservasi BB

-

Mengkaji pola pasien Memberikan selagi hangat

N: cairan

E:

DX 2 C:

O: N:

Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 13.15

-

makan makan

E: -

Menganjurkan makan sedikit tapi sering

-

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

DS - Pasien mengatakan sering merasa haus - Pasien mengatakan badannya lemas - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak - Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman DO : - Membran mukosa bibir kering dan pucat - Turgor kulit kembali <3 detik - Kelembaban kulit kering - Hemoglobin : 10.8 (Low) DS : - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan DO : - Porsi makan tersisa banyak - Membran mukosa pucat - BB : 46 kg TB : 155 cm.

C: DX 3

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

15

O -

Memonitor tanda tanda vital Memonitor pengisian kapiler, edema

N:

-

Rabu,6 Februari 2019 16.00 DX 1

DS : -

Melakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna kulit, dan suhu kulit)

E: -

Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer

C: -

Berkolaborasi dengan dokter pemberian medikasi

-

DO : -

-

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 120/80mmHg, N : 98x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral hangat GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

16

O: -

Memonitor Vital Sign Memonitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa)

-

Mempertahankan intake dan output

-

Memotivasi keluarga pasien agar membantu pasien makan, dan minum

-

Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat

-

Mengobservasi BB

-

Mengkaji pola pasien Memberikan selagi hangat

N: Rabu,6 Februari 2019 16.20

cairan

E:

DX 2 C:

O: N:

Rabu,6 Februari 2019 16.55 DX 3

-

makan makan

E: -

Menganjurkan makan sedikit tapi sering

-

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

DS - Pasien mengatakan masih merasa haus - Pasien mengatakan badannya lemas - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak - Pasien mengatakan BAB cair hari ini 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman DO : - Membran mukosa bibir kering dan pucat - Turgor kulit kembali <3 detik - Kelembaban kulit kering - Hemoglobin : 10.8 (Low) DS : - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan DO : - Porsi makan tersisa banyak - Membran mukosa pucat - BB : 46 kg TB : 155 cm.

C:

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

17

O -

Memonitor tanda tanda vital Memonitor pengisian kapiler, edema

N:

-

Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 17.15 DX 1

DS : -

Melakukan pengkajian komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna kulit, dan suhu kulit)

E: -

Mengajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer

C: -

Berkolaborasi dengan dokter pemberian medikasi

-

DO : -

-

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 90x/menit, S : 36,2°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral hangat GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

18

O:

Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 17.35

-

Memonitor Vital Sign Memonitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa)

-

Mempertahankan intake dan output

-

Memotivasi keluarga pasien agar membantu pasien makan, dan minum

-

Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat

N: cairan

E:

DX 2 C:

O: N: Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 18.05

E: -

DS - Pasien mengatakan sudah tidak terasa haus - Pasien mengatakan badannya masih lemas - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak - Pasien mengatakan belum BAB DO : - Membran mukosa bibir kering dan pucat - Turgor kulit kembali <3 detik - Kelembaban kulit kering - Hemoglobin : 10.8 (Low)

DS : Mengobservasi BB - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan Mengkaji pola makan - Pasien mengatakan pasien tenggorokannya sakit untuk Memberikan makan menelan selagi hangat DO : - Porsi makan tersisa banyak Menganjurkan makan - Membran mukosa pucat sedikit tapi sering - BB : 46 kg TB : 155 cm.

C: DX 3

-

Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

19

Hari / Tanggal / Waktu Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 12.55 DX 1

Paraf Perawat

Proses Evaluasi (SOAP) S: -

Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak .

O : -

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral dingin GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer belum teratasi dengan kriteria hasil : Indikator Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan dan kaki) Edema

Awal

Target

Akhir

2

4

2

2

4

2

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan P : Lanjutkan intervensi -

Monitor tanda tanda vital

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

20

Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 13.15

S:

DX 2

O:

-

Monitor pengisian kapiler, edema

-

Pasien mengatakan sering merasa haus Pasien mengatakan badannya lemas Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

-

Membran mukosa bibir kering dan pucat Turgor kulit kembali <3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah kekurangan volume cairan belum teratasi Indikator Awal Target Tidak ada tanda tanda dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 haus yang berlebihan Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa 2 4 lembab. 5. Tidak ada gangguan

Akhir 2

2

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan

P : Lanjutkan intervensi - Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa) - Pertahankan cairan intake dan output

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

21

S: Selasa, 5 Februari 2019 Pukul 13.20 DX 3

-

Pasien mengatakan tidak enak untuk makan Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan.

O : Porsi makan tersisa banyak Membran mukosa pucat BB : 46 kg TB : 155 cm it A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi dengan kriteria hasil : -

Indikator Nafsu makan bertambah Input makan dan minum

Awal

Target

Akhir

2

4

2

2

4

2

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan P : Lanjutkan intervensi -

Kaji pola makan pasien Berikan makan selagi hangat Anjurkan makan sedikit tapi sering

-

Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak

S: Rabu,6 Februari 2019 16.20

O:

DX 1

-

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 120/80mmHg, N : 98x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral hangat GCS E4 V5 M6

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

22

-

Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian Indikator Awal Target Akhir Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan 2 4 3 dan kaki) Edema 2 4 3 Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan P : Lanjutkan intervensi

Rabu,6 Februari 2019 16.55

-

Monitor tanda tanda vital Monitor pengisian kapiler, edema

-

Pasien mengatakan masih merasa haus Pasien mengatakan badannya lemas Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak Pasien mengatakan BAB cair hari ini 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

S:

DX 2

-

O: -

Membran mukosa bibir kering dan pucat Turgor kulit kembali <3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low).

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

23

A : Masalah Kekurangan volume cairan teratasi sebagian Indikator Awal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, tidak ada rasa 2 haus yang berlebihan Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa 2 lembab. gangguan

Rabu,6 Februari 2019 17.15 DX 3

Target

Akhir

4

3

4

3

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi - Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa) - Pertahankan cairan intake dan output S: - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan O: - Porsi makan tersisa banyak - Membran mukosa pucat - BB : 46 kg TB : 155 cm A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh belum teratasi Indikator Nafsu makan bertambah Input makan dan minum

Awal

Target

Akhir

2

4

2

2

4

2

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan P : Lanjutkan intervensi -

Kaji pola makan pasien

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

24

Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 17.35 DX 1

-

Berikan makan selagi hangat Anjurkan makan sedikit tapi sering

-

Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman Pasien mengatakan perut kembung Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak

S:

O: -

Keadaan umum cukup Pasien tampak pucat TTV : TD : 110/70mmHg, N : 90x/menit, S : 36,2°C, RR : 20x/menit. CRT < 2 detik, akral hangat GCS E4 V5 M6 Perut terlihat membesar Pasien terpasang DC Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema Turgor kulit kembali < 3 detik Kelembaban kulit kering Hemoglobin : 10.8 (Low)

A: Masalah teratasi sebagian Indikator Awal Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan 2 dan kaki) Edema 2 Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

Target

Akhir

4

3

4

3

P : Lanjutkan intervensi -

Monitor tanda tanda vital

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

25

-

Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 18.05 DX 2

Monitor pengisian kapiler, edema

S: - Pasien mengatakan sudah tidak terasa haus - Pasien mengatakan badannya masih lemas - Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak - Pasien mengatakan belum BAB O: - Membran mukosa bibir kering dan pucat - Turgor kulit kembali <3 detik - Kelembaban kulit kering - Hemoglobin : 10.8 (Low) A : Masalah Kekurangan volume cairan teratasi sebagian

Indikator Awal Target Tidak ada tanda tanda dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 haus yang berlebihan Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa 2 4 lembab. 5. Tidak ada gangguan

Kamis, 7 Februari 2019 Pukul 18.35 DX 3

Akhir 3

3

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan

P : Lanjutkan intervensi - Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane mukosa) - Pertahankan cairan intake dan output S: - Pasien mengatakan tidak enak untuk makan - Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan O: - Porsi makan tersisa banyak - Membran mukosa pucat - BB : 46 kg TB : 155 cm. A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh belum teratasi

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

26

Indikator Nafsu makan bertambah Input makan dan minum

Awal

Target

Akhir

2

4

2

2

4

2

Keterangan : 1. Gangguan Ekstrem 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada gangguan P : Lanjutkan intervensi - Kaji pola makan pasien - Berikan makan selagi hangat - Anjurkan makan sedikit tapi sering

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

27

VI. EVALUASI ( NANDA ) Nama : Ny. T Umur :83 Tahun

Ruang Dx Medis

: MAWAR : MELENA

Dx: Ketidakefektifan Perfusi jaringan Perifer

EVALUASI (NANDA) Dx keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema

TGL Indikator NOC  Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan dan kaki) DS : -

Awal

Target

2

4

Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang

Pencapaian H1: 5 Februari 2019 H2: 6 Februari 2019  Pengisian Ulang Kapiler  Pengisian Ulang ( jari tangan dan kaki) Kapiler ( jari tangan (2) dan kaki) (3) DS : - Pasien mengatakan

sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman -

Pasien mengatakan perut kembung.

DO : - Keadaan umum cukup

-

DS : - Pasien mengatakan

BAB cair sudah 2 kali

BAB cair 1 kali

sekarang sudah ada

sekarang sudah ada

ampasnya, warna coklat

ampasnya, warna coklat

kehitaman

kehitaman

Pasien mengatakan

-

perut kembung

-

Pasien tampak pucat

-

-

TTV : TD : 120/70mmHg,

tangan

N : 88x/menit, S : 36,9°C,

bengkak

muka

-

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak

RR : 20x/menit. -

CRT < 2 detik, akral

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

DO :

H3: 7 Februari 2019  Pengisian Ulang Kapiler ( jari tangan dan kaki) (3) DS: -

DO :

Pasien mengatakan BAB cair 1 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat kehitaman

-

perut kembung

Pasien mengatakan kaki dan

Pasien mengatakan

TTD Perawat

Pasien mengatakan perut kembung

-

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka masih bengkak

dingin

-

Keadaan umum cukup

-

Keadaan umum cukup

DO :

-

GCS E4 V5 M6

-

Pasien tampak pucat

-

Pasien tampak pucat

-

-

Hemoglobin : 10.8 (Low)

-

TTV : TD :

-

TTV : TD :

-

120/70mmHg, N :

120/80mmHg, N :

88x/menit, S : 36,9°C,

98x/menit, S : 36,5°C,

RR : 20x/menit.

RR : 20x/menit.

CRT < 2 detik, akral

-

dingin

Keadaan umum cukup

-

Pasien tampak pucat

-

TTV : TD :

CRT < 2 detik, akral

110/70mmHg, N :

hangat

90x/menit, S :

-

GCS E4 V5 M6

-

GCS E4 V5 M6

36,2°C, RR :

-

Perut terlihat membesar

-

Perut terlihat membesar

20x/menit.

-

Pasien terpasang DC

-

Pasien terpasang DC

-

Pasien terlihat kaki

-

Pasien terlihat kaki

tangan dan muka odema -

Turgor kulit kembali <

-

3 detik -

Kelembaban kulit

-

Hemoglobin : 10.8 (Low)

tangan dan muka odema

-

GCS E4 V5 M6

Turgor kulit kembali <

-

Perut terlihat

Kelembaban kulit

membesar -

kering -

CRT < 2 detik, akral hangat

3 detik

kering -

-

Hemoglobin : 10.8

Pasien terpasang DC

-

(Low)

Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema

-

Turgor kulit kembali < 3 detik

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

-

Kelembaban kulit kering

-

Hemoglobin : 10.8 (Low)

 Edema

 Edema (2)

DS : -

DS : -

Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak

DO : - Pasien terlihat kaki tangan

2

4

Turgor kulit kembali < 3

-

Kelembaban kulit kering

Turgor kulit kembali <

-

3 detik -

Kelembaban kulit kering

DO : - Pasien terlihat kaki

tangan dan muka odema

tangan dan muka

Turgor kulit kembali <

odema

3 detik -

 Edema (3)

DS : Pasien mengatakan - Pasien mengatakan kaki tangan dan kaki tangan dan muka bengkak muka bengkak

DO : - Pasien terlihat kaki

tangan dan muka odema

detik -

DS : Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak

DO : - Pasien terlihat kaki

dan muka odema -

 Edema (3)

-

Kelembaban kulit kering

Turgor kulit kembali < 3 detik

-

Kelembaban kulit kering

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

VII.

EVALUASI ( NANDA )

Nama : Tn. M Umur : 73 Tahun

Ruang Dx Medis

: EDELWISE : BPH

Dx: Nyeri akut

EVALUASI (NANDA) Dx keperawatan : nyeri akut b.d agen injury fisik

TGL Indikator NOC  Melaporkan adanya nyeri

Awal

Target

4

2

H1: 30Januari 2019 -

berkurang DS : Pasien mengatakan nyeri P : luka insisi Q : seperti disayat-sayat R : perut dibagian bawah S:7 T : terus menerus

-

DO : -

Pasien tampak gelisah Pasien tampak meringis

-

kesakitan Keluarga pasien terlihat selalu

Pencapaian H2: 31 Januari 2019 -

nyeri berkurang (4)

DS : -

Melaporkan adanya

mendampingi

Pasien mengatakan

nyeri berkurang (3)

-

Pasien

mengatakan

nyeri P : luka insisi Q : seperti disayat-

nyeri P : luka insisi Q : seperti disayat-

sayat R : perut dibagian

sayat R : perut dibagian

bawah S:7 T : terus menerus

bawah S:6 T : hilang timbul DO :

Pasien gelisah

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

Melaporkan adanya

DS :

DO : -

TTD Perawat Rachmat

tampak

-

Pasien gelisah

tampak

H3:

pasien selama di rumah

-

Pasien

tampak

-

Pasien

-

meringis kesakitan Keluarga pasien

-

meringis kesakitan Keluarga pasien

sakit. TD : 130/70 mmHg, N : 89

terlihat

x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,1°C

-

terlihat

selalu

mendampingi pasien

mendampingi pasien

selama

selama

di

rumah

sakit. TD : 130/70 mmHg,

-

di

rumah

sakit. TD : 130/70 mmHg,

N : 89 x/menit, RR :

N : 89 x/menit, RR :

20x/menit,

20x/menit,

36,1°C

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

selalu

tampak

S

:

36,1°C

S

:

 Ekspresi wajah menahan 4

2

 Ekspresi

wajah

 Ekspresi

wajah

menahan

nyeri

menahan

nyeri

nyeri berkurang

berkurang (4)

berkurang (3)

DS : DS :

DS :

DO :

DO :

DO : -

Pasien tampak meringis kesakitan

-

Pasien

tampak

meringis kesakitan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018

-

Pasien

tampak

menarik napas dalam