Askep Hipoglikemia Neonatus

LAPORAN PENDAHULUAN HIPOGLIKEMI PADA NEONATUS BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa serum yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar glukosa dibawah 40 mg/dL setelah kelahiran berlaku untuk seluruh bayi baru lahir, atau pembacaan strip reagen oxidasi glukosa darah. Hanya 20% hipoglikemia bersifat simptomatik, yaitu hipoglikemia yang disertai gejala neurologis dan gejala tersebut akan hilang setelah pemberian glukosa, tetapi kerusakan otak masih mungkin terjadi dan gejala akan terlihat kemudian. Pada hipoglikemia berat gejala menyarupai asfiksia.Pada bai baru lahir dengan kejang atau jitteriness hendaknya dilakukan pemeriksaan Dextrostix berulang. Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). (Nabyl, 2009) Nilai kadar glukosa darah/plasma atau serum untuk diagnosis hipoglekemia pada berbaga ikelompok umur anak: Kelompok umur Bayi/anak Neonatus BBLR BCB 0-3 hari 3 hari Hipoglikemi pada neonatus :

Glucosa<mg/dl <40 mg/100 ml <20 mg/100 ml <20 mg/100 ml <30 mg/100 ml <40 mg/100 ml <40 mg/100 ml

Darah plasma/serum <45 mg/100 ml <25 mg/100 ml <25 mg/100 ml <35 mg/100 ml <45 mg/100 ml <45 mg/100 ml

1. Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa<40-45 mg/dl dianggap tidak normal 2. Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/gulan darah<47 mg/dl. 3. Gejala sering tidak jelas/asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemi. 4. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi yang serius.

B. Etiologi Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:  Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas  Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya  Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal  Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati. Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu : a. Dosis suntikan insulin terlalu banyak. Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda suntik sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak dapat memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula darah sendiri. b. Lupa makan atau makan terlalu sedikit. Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua kali sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan.Kadar insulin dalam darah harus seimbang dengan makanan yang dikonsumsi.Jika makanan yang anda konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia. c. Aktifitas terlalu berat. Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat anda berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga kadar glukosa darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik untuk menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin. d. Minum alkohol tanpa disertai makan. Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah akan menurun. e.

Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.

Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi obat diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di malam hari maka saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia. f. Penebalan di lokasi suntikan. Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan penyerapan insulin menjadi lambat. g. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan. Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda harus mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau diminum sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang. h. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa. Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh usus.Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan glukosa. Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya. i.

Gangguan hormonal. Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon ini berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka pengendalian kadar gula darah menjadi terganggu.

j. Pemakaian aspirin dosis tinggi. Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg. k. Riwayat hipoglikemia sebelumnya. Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin tidak akan mengalami hipoglikemia lagi. C. Faktor Resiko Hip[oglikemi 1. Bayi dari ibu dengan dibetes melitus (IDM)

2. Neonatus yang besar untuk massa kehamilan (BMK) 3. Bayi prematur dan lebih bulan 4. BBLR yang KMK/bayi kembar dapat terjadi penurunan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh 5. Bayi sakit berat karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori 6. Neonatus yang sakit atau stress (sindrom gawat napas, hipotermia) 7. Bayi dengan kelainan genetik/gangguan metabolik (penyakit cadangan glikogen, intoleransi glukosa) 8. Neonatus puasa 9. Neonatus dengan polisitemia 10. Neonatus dengan eritroblastosis 11. Obat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan insulin atau sulfonylurea: (Mansjoer A, 1999) 1) Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien  pengurangan/keterlambatan makan  kesalalahan dosis obat  latihan jasmani yang berlebihan  penurunan kebutuhan insulin  penyembuhan dari penyakit  nefropati diabetic  hipotiroidisme  penyakit Addison  hipopituitarisme  hari-hari pertama persalinan  penyakit hati berat  gastro paresis diabetic 2) Faktor-faktor yang berkaitan dengan dokter  pengendalian glukosa darah yang ketat  pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik  penggantian jenis insulin D. Patofisiologi

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar.Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja.Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut. Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma. Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis. § dehidrasi § kehilangan elektrolit § asidosis Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali, kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic. Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar. Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan

fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang. Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang sangat berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran (Smeltzer. 2001). PathWay Hipoglikemia

E. Manifestasi klinis a. b. c. d. e.

Jitteriness Sianosis Kejang atau tremor Letargi dan menyusui yang buruk Apnea

f. Tangisan yang lemah atau bernada tinggi g. Hipotermia h. RDS i. Refleks hisap bayi kurang j. Gerakan mata berputar/nistagmus k. Keringat dingin l. Pucat m. Muntah n. Apatis F. Klasifikasi Hipoglikemia Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni: a. Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar ataupun normal yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga terjadi hiperinsulin. b.

Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi mengalami malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan glikogen.

c. Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen. d. Berulang ( Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau metabolisme insulin terganggu. G. Pemeriksaan Diagnostic 1. Gula darah puasa Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl. 2. Gula darah 2 jam post prandial Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam 3. HBA1c Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3 bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi. 4. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu 5. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi

H. Penatalaksanaan a.

Glukosa Oral Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10- 20 gram glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam perlu diberikan tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.

b.

Glukosa Intramuskular Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati.Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan dengan pemberian 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan biscuit untuk mempertahankan pemulihan, mengingat kerja

1 mg

glucagon yang singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang berlangsung selama 12 hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15 menit.Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian glucagon mungkin tidak efektif.Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi. c.

Glukosa Intravena Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar disertai infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.

I. Pencegahan Hipoglikemi 

Menghindari factor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermi



Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting.



Jika bayi tidak mungkin menyusu, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.



Neonats yang beresiko tinggi harus dipantau nilai glikosanya sampai asupannya penuh dari 3x pengukuran normal sebelum pemberian minum berada diatas 45mg/dl



Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.

J. Perawatan Hipoglikemi Kebutuhan glukosa>12mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan 

Hidrokortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam



Glucagon 200 mg IV (segera atau infus berkesinambungan 10 mg/kg/jam)



Diazoxide 10mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pancreas.

K. Pengkajian Primer Hipoglikemi a) Airway Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan :  Chin lift/ Jaw thrust  Suction  Guedel Airway 

Instubasi Trakea

b) Breathing Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :  Beri oksigen  Posisikan semi Flower c) Circulation

Menilai sirkulasi / peredaran darah  Cek capillary refill  Auskultasi adanya suara nafas tambahan  Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik.  Cek Frekuensi Pernafasan  Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan  Cek tekanan darah  Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil d) Disability Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat mobilisasi pasien.Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi.Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi dokter. L. Pengkajian sekunder Hipoglikemi Data dasar yang perlu dikaji adalah : 1. Keluhan utama : sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti asfiksia, kejang, sepsis. 2. Riwayat :  ANC  Perinatal  Post nata  Imunisasi  Diabetes melitus pada orang tua/ keluarg  Pemakaian parenteral nutrition  Sepsis  Enteral feeding  Pemakaian Corticosteroid therapi  Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika  Kanker 3. Data fokus Data Subyektif:  Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas

 Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin  Rasa lapar (bayi sering nangis)  Nyeri kepala  Sering menguap  Irritabel Data obyektif:  Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,  Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma  Plasma glukosa < 50 gr/ Pengkajian head to toe Data subyektif :  Riwayat penyakit dahulu  Riwayat penyakit sekarang  Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungandengan faktorfaktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral. Data Obyektif  Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus ototmenurun, gangguan istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitasLetargi/disorientasi, koma  Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dankesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yanglama, takikardia.Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung  Integritas/ Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda : Ansietas, peka rangsang  Eliminasi















Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasanyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeritekan abdomen, diare.Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembangmenjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemahdan menurun, hiperaktif (diare) Nutrisi/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badanlebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton) Neurosensori Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatanTanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendondalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA). Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulitTanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnyakekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) Seksualitas Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadapglukosa darah. M. Diagnosa Keperawatan Yang mungkin Muncul Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Asma adalah sebagai berikut: 1. resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa plasma rendah. 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap bayi lemah. 3. PK: Hipoglikemia 4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh. 5. Resiko Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat. 6. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot.

N. Asuhan Keperawatan No

Diagnosa Kep

NOC / Tujuan

NIC / Intervensi

1.1. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa plasma rendah.

 

    

    2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap bayi lemah.

Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab Monitor vital sign Monitor kesadaran Monitor tanda gugup, irritabilitas Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12 Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi. Cek BB setiap hari Cek tanda-tanda infeksi Hindari terjadinya hipotermi Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV

NOC NIC  Nutritional status Nutrition management  Nutritional status: food  Kaji adanya alergi makanan and fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi  Intake untuk menentukan jumlah kalori  Nutritional status: dan nutrisi yang dibutuhkan nutrient intake pasien  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria hasil: vitamin C  Adanya peningkatan  Berikan subtansi gula berat badan sesuai  Yakinkan diet yang dimakan dengan tujuan mengandung tinggi serat untuk  Berat badan ideal mencegah konstipasi sesuai dengan tinggi  Berikan makanan yang terpilih badan (sudah dikonsultasikan dengan  Mampu ahli gizi) mengidentifikasi  Ajarkan pasien bagaimana kebutuhan nutrisi membuat cataan makanan harian  Tidaka ada tanda  Monitor jumlah nutrisi dan malnutrisi kandungan kalori  Menunjukkan informasi tentang peningkatan fungsi  Berikan kebutuhan nutrisi pengecapan dari  Kaji kemampuan pasien untuk menelan

 Tidak tejadi penurunan berat badan yang berarti

mendapatkan dibutuhkan

nutrisi

yang

Nutrition monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dn perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah  Monitor mual muntah  Monitor kadar albumin, total protein,Hb, dan dkadar Ht  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan dn kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nutrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidh dan cavitas oral  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet  Berikan informasi tentang heamolitik desaese of the newborn. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya penyakit.  Kaji tingkat pengetahuan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita  Beri penjelasan pada keluarga klien tentang penyakit dan kondisi bayi sekarang  Minta keluarga klien mengulangi

3

4.

PK: Hipoglikemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … Populasi resiko x 24 jam, perawat akan tinggi : menangani dan - DM meminimalkan episode - Nutrisi Parenteral hipoglikemia dngan - Sepsis gejala : Terapi  Kadar gula <70 mg/dl Kortikosteroid  Kulit lembab dingin, - Hiperglikemia pucat - Hiupoglikemia  Takikardi hiperfungsi kelenjar  Gelisah adrenal  Tidak sadar  Mudah mengantuk  Tidak terkoordinasi Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

  

  

kembali tentang materi yang telah diberikan Pantau kadar gula sebelum pemberian obat hipoglikemia Pantau tanda gejala hipoglikemia Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk, cola, atau jahe setiap 15 menit sampai kadar gula meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan berikan glucagon SC atau 50 ml glukosa 50% IV Periksa kadar gula darah setelah 1 jam pemberian terapi glukosa Konsul dengan ahli gizi untuk pemberian kudapan atau kabohidrat yang lebih kompleks

NOC NIC  Immune status Infection control (control infeksi)  Knowledge: infection  Bersihkan lingkungan setelah control dipakai pasien lain  Risk control  Pertahankan teknik isolasi Kriteria hasil:  Batasi pengunjung bila perlu  Penularan Klien bebas  Intruksikan pada pengnjung dari tanda dan gejala untuk mencuci tangan saat infeksi berkunjung dan setelah  Mendeskripsikan berkunjung meninggalkan pasien proses penularan  Gunakan sabun antimikroba ntuk penyakit, factor yang mencuci tangan mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan penularan serta sesudah tindakan keperawatan penatalaksanaannya  Gunakan baju, sarung tangan  Menunjukkan sebagai pelindung kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptic mencegah timbulnya selama pemasangan alat infeksi  Jumlah leukosit dalam  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai batas normal dengan petunjuk umum  Menunjukkan perilaku  Gunakan kateter intermiten hidup sehat untuk menrunkan infeksi kandung kemih  Tingkatkan inatake nutrisi  Berikan terapi antibiotic bila perlu

Infection protection  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Batasi pengunjung  Sering pengunjung terhadap penyakit menular  Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kulit pada area epidema  Infeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaase  Inpeksi kondisi luka/insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorongan masukkan cairan  Dorong istirahat  Intruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kltur positif 2. 14. 5.

Resiko NOC NIC Keseimbangan  Fluid balance Fluid management cairan dan elektrolit  Hydration  Timbang popok/pembalut jika berhubungan  Nutrional status: food diperlukan dengan peningkatan and fluid  Pertahankan catatan intake dan pengeluaran  Intake output yang akurat keringat. Kriteria hasil  Monitor status hidrasi  Mempertahankan (kelembaban membrane mukosa, urine output sesuai nadi adekuat,tekanan darah dengan usia dan BB, ortostatik), jika diperlukan BJurine normal, HT  Monitor vital sign

normal  Tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda dehidrasi  Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

6.

Keterbatasan gerak n dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot. (



Monitor masukkan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasikan pemberian cairan IV  Monitor status nitrisi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorng masukkan oral  Berikan penggantian nasogastric sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)  Kolaborasi dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk  Atur kemungkinan transfuse  Persiapan untuk transfuse Hipovolemia management  Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematocrit  Monitor tanda vital  Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal  Bantu pemenihan kebutuhan sehari-hari  Lakukan fisiotherapi  Ganti pakaian bayi secara teratur dan atau jika kotor dan basah.

7.

Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan dengan hipoglikemi

NOC NIC Hidration Temperature regulation (pengaturan Adherence behavior suhu) Immune status  Monitor suhu minimal tiap 24 Risk kontrol jam Risk detection  Rencanakan monitoring suhu Kriteria hasil: secara kontinyu  Kesimbangan antara  Monitor TD, Nadi,RR produksi panas, panas  Monitor warna kulit dan suhu yang diterima dan kulit kehilangan panas  Monitor tanda hipotermi dan  Seimbang antara hipertermi produksi panas, panas  Tingkatkan intake cairan dan yang diterima dan nutrisi kehilangan panas  Selimuti pasien untuk mencegah selama 28 hari hilangnya kehangatan tubuh pertama kehidupan  Ajarkan pasien cara mencegah  Kesimbangan basa keletihan akibat panas bayi baru lahir  Temperatur stabil:  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan 36,5-37Oc kemugkinan efek negative dari  Tidak ada kejang kedinginan  Tidak ada perubahan  Beritahu tentang indikasi warna kulit terjadinya keletihan dan  Glukosa darah stabil penanganan emergency yang  Pengendalian diperlukan beresiko: hipertermi  Pengendalian resiko:  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan hypotermia  Pengendalian resiko:  Berikan antipiretik jika perlu proses menular  Pengendalian resiko: paparan sinar matahari

DAFTAR PUSTAKA Nining. 2009. Koma Hipoglikemia. Dimuat dalam http://ns-nining.blogspot.com/2009/07/komahipoglikemi.html

_________. 2010. Askep Hipoglikemia. Dimuat dalam http://blog.ilmukeperawatan.com/askephipoglikemia.html Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey

BAB II TINJAUAN KASUS A. Pengkajian dan Data Subjektif

I.

II.

Identitas klien Nama TTL/Jam Usia Anak Ke Jenis Kelamin Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Tanggal Pengkajian Tanggal masuk RS No RM Alamat Cimahi Selatan Dx Medis Keluhan Utama

: By Ny. E : 26 Januari 2017/09:00 Wib : 3 hari : 3 dari 3 bersaudara : Perempuan : Tn.Tatang : 30 tahun : Karyawan Swasta : SMA : Ny. Tursinah : 27 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : 28 Januari2017 : 28 Januari 2017 : 108955 : Kihapi Barat RT/RW 09/03 desa Leuwigajah Kecamatan : Hipoglikemi

Keluarga mengatakan bayi baru lahir usia2 hari dengan keluhan bayinya gemetar, tangisannya lemah, pucat, timbul keringat dingin, dan bayi malas menyusu. III.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a. Prenatal Klien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara.Ibu klien mengatakan kehamilannya tidak direncanakan.Keluhan selama kehamilan tidak ada.Ibu klien juga mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan selama hamil.Kontrol kehamilan ada yaitu sebanyak 3 kali.Ibu klien mengatakan tidak pernah mendapat imunisasi TT, hanya mendapat kapsul vitamin A sebanyak 1 kali. b. Intranatal Klien lahir melalui persalinan spontan. Persalinan ditolong oleh bidan setempat dengan usia kehamilan cukup bulan (± 38 minggu) atau aterm. Ibu klien mengatakan tidak dapat mengingat berapa lama proses persalinan. Penggunaan alat khusus seperti vacum, dan forcep untuk membantu proses persalinan tidak ada, komplikasi persalinan tidak ada. c. Neonatal BB klien waktu lahir 4000 gram, bayi termasuk SMK, Panjang badan (ibu lupa). ASI diberikan 48 jam setelah kelahiran. Sebagai pengganti ASI, klien mendapat 8x30 cc susu formula. d. Postnatal Klien dirawat di rumah bidan selama 2 hari.Perubahan berat badan tidak diketahui.

IV.

V.

VI.

VII. VIII. IX.

X.

Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk RSU Kasih Bunda Padang pada tanggal 28Januari 2017 pukul 08:00 WIB dengan keluhan bayinya malas menyusu disertai gemetar, tangisannya lemah, pucat, timbul keringat dingin. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes atau penyakit gula yang diderita oleh ibu sebelum hamil hingga saat hamil. Dan ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit kelamin, darah tinggi, hepatitis, TBC, asma dan HIV/AIDS begitu pula dengan keluarganya. Riwayat Laktasi Ibu mengatakan bayinya kesulitan minum ketika di beri ASI sejak lahir, daya hisapnya pun lemah. Ketika disusui bayi terlihat malas dan tertidur. Riwayat Eliminasi Bayi BAB 2 kali sehari. Dan BAK 7 kali dalam sehari. Riwayat Imunisasi Ibu mengatakan bayinya telah mendapat imunisasi Hb0 pada umur 1 hari. Data Objektif 1. Keadaan umum Keadaan Umum : Bayi terlihat lemas dan mengantuk Tanda-tanda vital : Nadi : 134 x/menit Pernapasan : 65 x/menit Suhu : 36 °C 2. Ukuran antropometri BB : 4000 gram LK : 35 cm LILA : 10 cm PB : 52 cm LD : 34 cm Pemeriksaan Fisik a.

Kepala : Tidak ada moulase , tidak ada caput succadenum, tidak ada cephalhematom, ubun-ubun lunak, tidak cekung/cembung, tampak verniks

b. c.

di kulit kepala. Telinga : Simetris, letak sejajar dengan ujung mata. Mata : Mata tidak kering, konjungtiva merah muda, sklera putih, gerakan

d.

mata berputar. Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada ronchi dan wheezing,

e. f.

pernapasan belum teratur. Mulut : Tidak ada labiopalatoskizis, reflek hisap lemah Leher : Pergerakan leher tampak ekstensi bila badan diangkat, tidak ada

g.

fraktur klavikula, tidak ada pembesaran abnormal. Dada : Normal, payudara dan puting susu simetris, bunyi nafas dada vaskuler, tidak terdengan bunyi jantung ke tiga.

h.

Abdomen : Bentuk normal. Tidak ada pembesaran hepar, keadaan tali pusat

i. j. k. l.

masih basah dan tidak ada tanda infeksi. Punggung : Tidak ada spina bifida. Genital : Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi labia minora Anus : Berlubang dan sudah mengeluarkan mekonium. Kulit : Terdapat verniks kaseosa sedikit, warna kulit merah tidak keriput,

turgor kulit jelek, tidak ada pembengkakan dan tidak ada tanda lahir. m. Ekstremitas · Atas : Gerakan tangan lemah, jari-jari tangan lengkap, dan tidak ada kelainan. Bawah : Gerakan kaki lemah, jari-jari lengkap, dan tidak ada kelainan. Reflek - Reflek moro : ada - Reflek rooting : lemah - Reflek sucking : lemah - Reflek swallowing : ada Reflek tonik neck : ada Reflek babinsky : ada

· n.

XI.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium, GDS bayi : 39 mg/dl ( <180 mg/dl ) Hb: 11,2 Leukosit: 20.300 Ht: 45 Tromosit: 230 ribu

XII.

Data Tambahan GDS ibu : 250 mg/dl

B. Analisa Data N O 1.

Data

Etiologi

Data Subjektif  Keluarga bayinya

Masalah Resiko

mengatakan gemetar,

ketidakseimbangan kadar glukosa darah

tangisannya lemah, pucat,

berhubungan dengan

timbul keringat dingin, dan

kadar glukosa plasma

bayi malas menyusu.

rendah.

Data Objektif:  GDS bayi : 39 mg/dl ( < 180 mg/dl )  Nadi : 134 x/menit  Pernapasan : 65

2.

x/menit  Suhu : 36 °C  Bayi lemas dan mengantuk Data Subjektif:  Ibu mengatakan bayinya kesulitan minum ketika di beri ASI sejak lahir  daya hisapnya pun lemah  Ketika disusui bayi terlihat malas dan tertidur.

Resiko

Ggn

Keseimbangan cairan dan

elektrolit

berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat

Data Objektif:

Bayi 3.

terlihat

lemas

dan

mengantuk Data subjektif:

Data objektif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap bayi lemah.

 reflek hisap lemah Data Subjektif

Ketidakefektifan

 ibu bayi mengatakan bayi

termoregulasi

 Ibu bayi mengatakan bayi kesulitan minum sejak lahir  reflek hisap bayi lemah

4.

keringat dingin Data objektif 5.

 akaral dingin Data Subjektif  Data Objektif    

Hb: 11,2 Leukosit: 20.300 Ht: 45 Tromosit: 230 ribu

berhubungan dengan hipoglikemi Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

C. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa plasma rendah. 2. Resiko Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat. 3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan hipoglikemi 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap bayi lemah. 5. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh. 6. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot.

D. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa Kep 1.1. Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa plasma rendah.

NOC / Tujuan  

    

    2.

NIC / Intervensi Cek serum glukosa sebelum dan setelah makan Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab Monitor vital sign Monitor kesadaran Monitor tanda gugup, irritabilitas Lakukan pemberian susu manis peroral 20 cc X 12 Analisis kondisi lingkungan yang berpotensi menimbulkan hipoglikemi. Cek BB setiap hari Cek tanda-tanda infeksi Hindari terjadinya hipotermi Lakukan kolaborasi pemberian Dex 15 % IV

Ketidakseimbangan NOC NIC nutrisi kurang dari  Nutritional status Nutrition management kebutuhan tubuh  Nutritional status: food  Kaji adanya alergi makanan

berhubungan dengan reflek hisap bayi lemah.

and fluid  Intake  Nutritional status: nutrient intake  Weight control Kriteria hasil:  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak tejadi penurunan berat badan yang berarti



       

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan subtansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat cataan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dn perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah  Monitor mual muntah  Monitor kadar albumin, total protein,Hb, dan dkadar Ht  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan dn kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nutrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidh dan cavitas oral  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet  Berikan informasi tentang heamolitik desaese of the newborn. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya penyakit.  Kaji tingkat pengetahuan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita  Beri penjelasan pada keluarga klien tentang penyakit dan kondisi bayi sekarang  Minta keluarga klien mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan NIC Infection control (control infeksi)  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila perlu  Intruksikan pada pengnjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikroba ntuk mencuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung  Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten 

4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.

NOC  Immune status  Knowledge: infection control  Risk control Kriteria hasil:  Penularan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat

 

untuk menrunkan infeksi kandung kemih Tingkatkan inatake nutrisi Berikan terapi antibiotic bila perlu

Infection protection  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Batasi pengunjung  Sering pengunjung terhadap penyakit menular  Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kulit pada area epidema  Infeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaase  Inpeksi kondisi luka/insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorongan masukkan cairan  Dorong istirahat  Intruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kltur positif 2. 14. 5.

Resiko NOC NIC Keseimbangan  Fluid balance Fluid management cairan dan elektrolit  Hydration  Timbang popok/pembalut jika berhubungan  Nutrional status: food diperlukan dengan peningkatan and fluid  Pertahankan catatan intake dan pengeluaran  Intake output yang akurat

7.

keringat.

Kriteria hasil  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJurine normal, HT normal  Tekanan darah,nadi,suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda dehidrasi  Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Ketidak efektifan termoregulasi berhubungan

NOC Hidration Adherence behavior



Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik), jika diperlukan  Monitor vital sign  Monitor masukkan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian  Kolaborasikan pemberian cairan IV  Monitor status nitrisi  Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Dorng masukkan oral  Berikan penggantian nasogastric sesuai output  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)  Kolaborasi dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk  Atur kemungkinan transfuse  Persiapan untuk transfuse Hipovolemia management  Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematocrit  Monitor tanda vital  Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan  Monitor berat badan  Dorong pasien untuk menambah intake oral  Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC Temperature regulation (pengaturan suhu)

dengan hipoglikemi

Immune status Risk kontrol Risk detection Kriteria hasil:  Kesimbangan antara produksi panas, panas yang diterima dan kehilangan panas  Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima dan kehilangan panas selama 28 hari pertama kehidupan  Kesimbangan basa bayi baru lahir  Temperatur stabil: 36,5-37Oc  Tidak ada kejang  Tidak ada perubahan warna kulit  Glukosa darah stabil  Pengendalian beresiko: hipertermi  Pengendalian resiko: hypotermia  Pengendalian resiko: proses menular  Pengendalian resiko: paparan sinar matahari

        



 

Monitor suhu minimal tiap 24 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, Nadi,RR Monitor warna kulit dan suhu kulit Monitor tanda hipotermi dan hipertermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemugkinan efek negative dari kedinginan Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan antipiretik jika perlu