Askep Gerontik Mifta 3.docx

BAB IV TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Riwayat Kesehatan Data Bigografi Nama Klien

: Ny S

Alamat

: Sragi, Pekalongan

Usia

: 61 Tahun

Telepon

:-

Pendidikan

: SD

Tempat dan tanggal lahir

:

Agama

: Islam

Orang paling dekat

: Tn. S

Tanggal Masuk Kepanti

:12-02-2019

B. Riwayat Keluarga Pasangan hidup

: Tn. S

Umur

:

Pekerjaan

: Pensiunan

Tahun Meninggal

:

Penyebab kematian

:

Anak- anak yang hidup

:

C. Riwayat Lingkungan Hidup 1. Karakteristik rumah Jenis bangunan rumah Ny S bersifat permanent dengan ukuran 8 x 16 m2, dengan status kepemilikan kepunyaan anak, dengan lantai kramik yang terdiri dari 1 ruang tamu, 4 kamar tidur, 1 kamar mandi, mengunakan air sumur ada WC, Ny S Ventilasi cukup baik karena jendela dan pintu jarang sering dibuka setiap hari, kondisi rumah bersih dan tertata rapi. Pembuangan sampah ada dibelakang rumah dan dibakar.

Denah rumah Kamar tidur

WC

Kamar tidur

keluarga Kamar

11 m

Ruang

Kamar tidur

Batas tetangga

Dapur

Ruang tamu

Tetangga

tidur Teras 7M

3M

Karakteristik lingkungan Lingkungan rumah Ny S bersih ukuran pekarangan rumah sekitar 11 x 7 meter, dengan samping kanan dan kiri rumah tetangga dan belakang adalah tanah kosong dan depan jalan desa. D. Riwayat Rekreasi Klien Ny S mengatakan sudah lama tidak rekreasi, Ny S mengatakan sarana rekreasi dan hiburan adalah TV dan bersosialisasi dengan tentangga. E. Sistem Pendukung Yang di Gunakan Keluarga Ny S mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit maka anggota yang lain yaitu Tn S memberikan dorongan atau mengingatkan serta mengantar untuk berobat ke pelayanan kesehatan seperti Perawat yang ada di depan rumah dan jika belum sembuh maka akan diantar anggota anak yang lain ke praktik dokter atau kerumah sakit. Jarak antara rumah Ny S dengan tempat pelayanan kesehatan ± 1 Km ke Puskesmas.

F. Deskripsi Hari Khusus Dalam keluarga Ny S Hari Khusus dalam keluarganya adalah hari raya idul fitri karena pada saat itu merasa bahagia namuan pada lebaran lalu anak yang tinggal satu rumah tidak pulang. G. Riwayat Kesehatan Dahulu Ny S menderita Rheumathoid

sejak 3 tahun yang lalu, Klien Ny S

mengatakan sering merasa cepat lelah, dan nyeri kepala jika lelah serta Ny S mengatakan sejak 2 tahun belakangan ini merasakan nyeri punggung dan nyeri kepala sehingga sakit kedua kakinya untuk aktifitas. H. Tinjuan Sistem 1. Pemeriksaan Fisik a. Data Klinik No

Tanggal pemeriksaan

Jenis pemeriksaan

18 Feb 2019

19 Feb 2019

20 Feb 2019

1.

Tekanan darah

150/90 mmHg

150/90 mmHg

140/90 mmHg

2.

Nadi

80 x/ menit

80 x/ menit

80x/ menit

3.

Pernafasan

18 x/ menit

18 x/ menit

18 x/ menit

4.

Suhu badan

36,50C

36.20C

360C

b. Keadaan Umum Keadaan umum : Keadaan umum klien baik Kesadaran : Composmetis Cara berbaring dan bergerak : lambat dalam bergerak Bicara : jelas

2. Pemeriksaan Head To Toe a.

Kepala Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut sudah beruban, tidak ada lesi Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan pada kepala klien

b.

Mata Inspeksi :kelopak mata tampak kehitaman, sclera tidak ikterik, reflek berkedip baik, konjungtiva tidak anemis Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada mata Fungsi : klien dapat melihat dengan baik

c.

Hidung Inspeksi : tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terlihat adanya lesi dan pembengkakan, septum nasal simetris Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung Fungsi : klien dapat mencium bau-bauan dengan baik

d. Mulut Inspeksi :mukosa bibir lembab, tidak terlihat adanya pembengkakan pada gusi, tidak terdapat pembengkakan pada palatum, tidak ada stomatitis. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Fungsi : mampu berbicara baik e. Telinga Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak terlihat adanya pembengkakan Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan Fungsi

: pendengaran masih berfungsi dengan baik karena masih bisa merespon dengan baik bila diajak bicara

f. Leher Inspeksi :tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada

pembesar

kelenjar thiroid, tidak ada lesi, warna kulit merata Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran

kelenjar Thiroid Fungsi : masih bisa menelan makanan dengan baik dan tidak ada nyeri telan g. Dada Inspeksi : bentuk dada simetris Palpasi :teraba pergerakan otot dinding dada, tidak ada nyeri tekan 1) Paru-paru ( Pernafasan ) Inspeksi

: pengembangan dada kanan dan kiri sama

Auskultasi :terdengar bunyi vesikuler pada seluruh lapang paru Palpasi

: tactil fremitus antara kanan dan kiri sama

Perkusi

: terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

2) Jantung ( Kardiovasculer ) Inspeksi

: tidak terlihat adanya pulsasi

Auskultasi

: terdapat bunyi loop dup di S1 dan S2

Palpasi

: teraba adanya pulsas

Perkusi

: terdengar bunyi redup

h. Abdomen (Gastrointestinal) Inspeksi

: tidak terdapat adanya jaringan parut, warna kulit merata, tidak terlihat adanya lesi, permukaan perut datar

Auskultasi

: terdengar bunyi bising usus 15 x/mnt

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: terdengar bunyi timpani

i. Genetalia dan anus Inspeksi : tampak bersih dan tidak terdapat hemoroid pada anus j. Genitorinaria Inspeksi : tidak mengalami hambatan dalam BAK maupun disfunsgional organ, klien masih bisa BAK ke kamar mandi

k. Muskuloskeletal 1) Ekstremitas atas : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, akral teraba hangat, kekuatan otot pada ekstremitas kanan 5, tidak ada oedem, kekuatan otot pada ekstremitas kiri 5 2) Ekstremitas bawah : terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak ada oedem, akral teraba hangat, kekuatan otot ekstremitas kanan 5 , tidak ada oedem kekuatan otot pada ekstremitas kiri 5. 3. Pengkajian Nyeri P : Provocative : Nyeri saat berpindah posisi, saat berjalan Palliative : Nyeri saat duduk dan istirhat Q: Seperti ditusuk tusuk R : Di daerah lutut dan pungung S : Skala 4 (VAS) T :hilang timbul

I. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1. Psikososial Hubungan keluarga Ny S dengan temannya tampak baik dan harmonis. Klien berharap agar bisa sehat meskipun tidak bisa seperti semula namun setidaknya dapat melakukan kegiatan secara normal 2. Masalah Emosional Apalah Klien mengalami kesulitan tidur? ya Apakah klien sering mengalami kesulitan tidur ? tidak Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?tidak Apakah klien was was dan kuatir ? tidak Adakah keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya Ada atau banyak pikiran ? tidak Ada gangguan masalah dengan kaluarga lain ? tidak

Menggunakan obat tidur ? tidak Cenderung Mengurung diri ? tidak 3. Spiritual Klien beragama islam dan selama sakit klien berdoa agar Ny S bisa kembali sembuh dan dapat melakukan aktivitas normal. Ny S mengatakan sakit memang karena disebabkan oleh suatu penyakit bukan karena hal-hal tertentu. Sehingga mereka lebih memilih untuk memeriksakan kesehatannya ke perawat dokter atau dengan obat-obat tradisional seperti jamu.

J. Pengkajian Fungsional 1. Katz Indeks No 1

Aktivitas

Mandiri

Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya



Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri 2

Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,

melepaskan

pakaian,

mengancingi/ mengikat pakaian. Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian



Tergantung

3

Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian

membersihkan

genetalia

sendiri



Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot 4

Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri

 Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan 5

Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri



Tergantung : Inkontinensia

parsial

atau

total;

penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers) 6

Makan Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung :



Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan

sama

sekali,

dan

makan

parenteral ( NGT )

Keterangan : Nilai A

: Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

Nilai B

: Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Nilai D

: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan

Nilai E

: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan

Nilai F

: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G

: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil : nilai Katz Indeks pada Klien Ny D yaitu (A) ,yaitu Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

2. Barthel Indeks Kriteria

Dengan

Mandiri

Keterangan

Bantuan Makan

10

Frek : 3 X 1 porsi Jumlah : Sedang Jenis : Nasi dan lauk

Minum

10

Frek : 5-8 gelas Jumlah : 1000-1600 cc Jenis : air putih

Berpindah

15

Mandiri

Toileting ( cuci muka,

10

Mandiri

Keluar masuk toilet

10

2-4 kali sehari

Mandi

10

pagi sore

Mengunakan Pakaian

10

sore hari

Jalan

5

Mandiri

10

1 x sehari

gosok gigi )

dipermukaan

datar Kontrol Bowl

Lunak Kontrol Bladder

10

2-3 kali sehari Khas urine

Olahraga latihan

10

Mandiri

Rekreasi

10

Mandiri

Keterangan 130 : Mandiri 65-125 Ketergantungan sebagian 60 Ketergantungan total Nilai pengkajian Barthel Indeks pada Ny. S yaitu 140, atau dalam kategori mandiri.

K. Pengkajian Status Mental 1. (SPMSQ ) Short Portebel Mental Status Quesioner N

ITEM PERTANYAAN

O 1

Jam berapa sekarang ? Jawab : pagi

2

Tahun berapa sekarang ? Jawab : 2019

3

Kapan lahir?

Berapa umurnya sekarang ? Jawab : 61 tahun

5

Dimana alamatnya sekarang ? Jawab : sragi

6

SALAH

  

Jawab : tahun 1958 4

BENAR

 

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 

bersama ? Jawab : 7

Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?



Jawab : tidak jawab 9

Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? Jawab : jokowi

1

Coba berhitung angka 1 ke 10 ?

0

Jawab :1- 10 JUMLAH

Analisis Hasil : Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

  9

1

Hasil pengkajian SPMSQ pada klien Ny S yaitu dengan tingkat kesalahan 1 dapat di ambil kesimpulan fungsi intelektual utuh

2. Mini Mental Status Exam ( MMSE ) Aspek Kognitif

Nilai

Nilai

Kriteria

Max Orentasi

5

4

Menyebutkan dengan benar Tahun ( 2019 ) Musim ( Hujan ) Tanggal ( tidak tahu ) Hari ( senin ) Bulan (2 )

Orentasi

5

3

Dimana kita sekarang Negara (jndonesia) Propinsi (jawa) Kota (pekalongan) Di rumah

Registrasi

3

3

Kursi, jendela, buku

5

3

5-10-15

Mengingat

3

3

Kursi, jendela, buku

Bahasa

9

9

Mengikuti Perintah

Perhatian

dan

Kalkulasi

Keterangan >23 Aspek kognitif dan fungsi mental baik 18-22 Aspek kognitif dan funsi mental ringan <23 Aspek kognitif dan fungsi mental Berat Hasil pengkajia MMSE pada Ny. S dengan nilai 25 , dapat di simpulkan bahwa Ny. S Aspek kognitif dan fungsi mental baik

L. Analisa Data No 1

Data Fokus

Etiologi

DS :

Problem

Ketunadayaan fisik Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri ketika kronis beraktivitas terlalu lama. Saat berjalan - Klien mengatakan nyeri di lutut dan pungung P : Provocative : Nyeri saat berpindah posisi Palliative : Nyeri saat duduk dan istirhat, berjalan Q: Seperti ditusuk tusuk R : Di daerah lutut dan pungung S : Skala 4 (VAS) T : hilang timbul DO : - Keadaan Umum baik - Ekspresi wajah klien nampak menahan sakit jika beraktivitas lama - TD

: 150/90 mmHg

- Nadi

: 80x/mnt

- Suhu badan : 36.0C - Akral 2.

: hangat

DS:

Nyeri akut

-

Klien mengatakan sulit tidur

-

Klien

mengatakan

sering

Gangguan Pola Tidur

terbangun jika tidur -

Klien

mengatakan

tidur

antara 5-8 jam DO : - TD

: 160/90 mmHg

- Nadi

: 80x/mnt

- Klien melaporkan sulit tidur 3

DS : -

Kurang informasi Klien mengatakan tidak tahu

Kurang Pengetahuan

tentang penyakitnya -

Klien

banyak

bertanya

bertanya bagaimana

mengobati penyakitnya. DO : -

Klien tampak sering bertanya

-

Terlihat

perubahan

mimik

wajah pasien (tampak cemas ketika pertanyaan

menanyakan seputar

penyakitnya)

M. Diganosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

N. Rencana Intervensi No

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

1

Setelah

 Pertahankan tirah

dilakukan

 Lingkungan yang

tindakan

baring,

tenang dan posisi

keperawatan selama

lingkungan yang

tirah baring dapat

3 kali pertemuan rasa

tenang,

mengurangi nyeri

nyaman

dapat

penerangan

dan

 Minimalkan

ditingkatkan nyeri

berkurang

Pasien

pasien

dalam

ambulasi

adanya

sesuai kebutuhan

Pasien

 Beri

tampak

nyaman

 Dapat meinimlaisir sensari nyeri

 Bantu

nyeri

TTV

dan

rangsangan

tidak



pejanan nyeri dari faktor elsternal

lingkungan

mengungkapkan



 Dapat meminimalisir

gangguan

dengan kriteria hasil : 

sedikit

tindakan

 Terapi nonfarmakologi dapat mengurangi nyeri tanpa efek samping

nonfarmakologi dalam

batas normal

untuk menghilangkan nyeri

seperti

kompres

dingin

pada area yang nyeri,

posisi

nyaman,

tehnik

relaksasi, bimbingan imajinasi

dan

distraksi

2

Setelah

dilakukan 

Ciptakan suasana

 Lingkungan nyaman

tindakan

lingkungan yang

dapat menstimulus

keperawatan selama

tenang

rasa kantuk

3

nyaman

kali

pertemuan

dan

 Memberikesempatan

gangguan pola tidur 

Beri kesempatan

klien tidur dapat

dapat teratasi dengan

klien

merangsang kognitif

kriteria hasil :

istirahat / tidur

klien untuk

Evaluasi

beristirahat





Mampu



tingkat

 Stres dapat

menciptakan

stress

pola tidur yang 

Monitor keluhan

mempengaruhi pola

adekuat 6 – 8

nyeri

tidur

jam per hari 

untuk

Tampak



Berikan makanan

 Minuman dan

dapat

atau

minuman

makanan kecil

istirahat dengan

kecil

sebeluum

sebelum tidur dapat

cukup

tidur dalam 

TTV

batas normal

meningkatkan rasa

Putarkan

musik

yang lembut jika

kantuk  Musik lembut dapat memberikan efek

perlu

relaksasi 3

Setelah

dilakukan

 Jelaskan

 Pemahaman

tindakan

pengertian

keperawatan selama

Rheumathoid

3

penyebab, tanda

Rheumathoid

dan gejala

mengurangi

kali

peretemuan

masalah

kurang

pengetahuan teratasi

dapat dengan

pengertian penyebab ,

 Diskusikan faktor yang

beresiko

dan

tanda

kecemasan

Rheumathoid

 Pasien

 Jelaskan tantang

saja

yang

mengungkapka

cara pencegahan

berpotensi

n pengetahuan

dan penanganan

Rheumathoid

Rheumathoid  Pasien mengetahui diit

gejala dapat

tantang

kondisi pasien  Mengetahui

kriteria hasil :

akan

tentang

siapa dapat terkena

 Diskusikan Obat

 Mengetahui

cara

herbal atau yang

mengurangi

resiko

terdapat

dan pemhamaan diit

linglkungan

di

Rheumathoid

Rheumathoid

 Untuk

sekitar

lansia

upayakan

di untuk

meninimalisir pengunaan

obat-

obatan

kimia

sehingga

di

maksimalkan dengan obat herbal

O. Catatan Perkembangan No Dx 1

Implementasi  Menyarankan

Evaluasi

lingkungan tenang, penerangan

baring, yang sedikit jika



Klien

mengatakan

nyeri

sedikit

berkurang

jika

melakukan

nafas

dalam dan rilekasasi

bersistirahat

P : Provocative :

 Memberikan

Nyeri saat berpindah

pengetahuan

tentang

Palliative : Nyeri saat

dilakukan pasien

duduk

dan

istirhat, berjalan

dalam ambulasi sesuai

Q:

kebutuhan

tusuk

 Ajarkan tehnik nafas

Senin

posisi

aktivitas yang boleh  Membantu

Seperti

ditusuk

R : Di daerah lutut

dalam,

relaksasi,

dan pungung

bimbingan

imajinasi

S : Skala 4 (VAS)

dan distraksi

Paraf

untuk S :

memperertahankan tirah

Tanggal

T : hilang timbul

18 Feb 2019

Mifta

O: 

Klien

tampak

nyaman 

Nyeri berkurang dari skala 4 ke skala 2



TD : 150/90 mmHg



Nadi : 80x/mnt

A: Masalah

nyeri

kronis

teratasi sebagaian P:  Pertahankan kondisi saat ini  Pertahankan

tirah

baring, dan aktivitas lingkungan

yang

beresiko  Beri

tindakan

nonfarmakologi untuk menghilangkan nyeri seperti

kompres

dingin yang

pada nyeri,

nyaman,

area posisi tehnik

relaksasi, bimbingan imajinasi distraksi.

dan

2



Menciptakan suasana S : lingkungan





Klien

mengetahui yang di

memberikan

jelaskan

untuk istirahat / tidur

P : Provocative :

jika lelah

Nyeri saat berpindah

Mengkaji

posisi

tingkat

Palliative : Nyeri

Memonitor

saat

keluhan

duduk

dan

istirhat, berjalan

nyeri 

dan

disarankan perawat

klien

stress 

mengatakan

tenang dan nyaman

kesempatan



yang

Memotiviasi

Q:

untuk

Seperti

ditusuk

mengkonsumsi makan

tusuk

dan

R : Di daerah lutut

minumanan

Selasa

dan pungung

sebleum tidur

19 Feb

S : Skala 2 (VAS)

2019

T : hilang timbul O: 

Klien badan

melaporkan lebih

sehat

setelah beristirahat 

TD

: 140/90

mmHg 

Nadi

:

80x/mnt A: Masalah gangguan pola tidur teratsi sebagian P: 

Ciptakan

suasana

Mifta

lingkungan

yang

tenang dan nyaman 

Evaluasi

tingkat

stress 

Monitor

keluhan

nyeri 3

 Menjelaskan

S:

pengertian



Rheumathoid

,

Klien

mengatakan

mengerti

tentang

penyebab, tanda dan

Rheumathoid , cara

gejala

pencegahan dan diit

 Mendiskusikan faktor

Rheumathoid

beresiko O :

yang



Rheumathoid  Menjelaskan



penanganan  Meniskusikan herbal

atau

melaporkan

paham

tantang

cara pencegahan dan

Klien

Klien nampak tidak cemas

terdapat linglkungan sekitar

Rabu

penyakitnya

Obat yang

tentang



di

Wajah

klien

lebih

rileks A: Masalah

kurang

pengetahuan

teratasi

sebagian P: 

Pertahanan

kondisi

saat ini 

Monitor diit klien



Motivasi klien untuk berolahraga ringan

20 Feb 2019

Mifta