Asfixia Inicial.pptx

Asfixia se define como la falta de oxígeno (hipoxia) o la falta de perfusión (isquemia) en diversos órganos. Se acompaña de acidosis láctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilación, presenta hipercapnia. (Tejerina, 2007)

ASFIXIA INICIAL

FISIOPATOLOGÍA Está en relación con el periodo de ante parto e intra parto, como consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la incapacidad para recibir O2 y eliminar CO2. El resto de casos se producen en relación a insuficiencia cardiopulmonar o neurológica en el post parto.

Diferentes procesos producen descompensación que pueden desencadenar este proceso, como ser patologías que alteren la oxigenación materna, que disminuyan flujo sanguíneo desde la madre a la placenta o desde ésta al feto, que modifiquen el intercambio gaseoso a través de la placenta o a nivel de los tejidos fetales o que aumenten las necesidades fetales de oxígeno,

La asfixia produce alteraciones en la fisiología respiratoria y circulatoria. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. (Orozco)

CUADRO CLINICO La asfixia puede producir afección multisistémico, la sintomatología dependerá del grado en que haya sido afectado cada órgano. Los más afectados son el sistema renal, el SNC, el cardiovascular y el pulmonar. Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central y el curso que tomen dependerán de la severidad de la hipoxia neonatal Hipoxia Leve El tono muscular puede estar un poco aumentado y los reflejos pueden ser un poco enérgicos en los primeros días de vida. Anormalidades de comportamiento transitorias como por ejemplo mala alimentación, irritabilidad y llanto excesivo o somnolencia

Hipoxia severa

Las convulsiones pueden retrasarse, son severas y resistentes al tratamiento convencional Conforme avanza el daño cerebral, las convulsiones cesan El bebé está cada vez menos alerta y la fontanela se hincha sugiriendo que hay edema cerebral.

Hipoxia moderada El bebé está letárgico y somnoliento, con una significativa baja del tono muscular y reflejos disminuidos. Apnea(suspensión de la respiración) Convulsiones en las primeras 24 horas de vida.

Otros síntomas incluyen los siguientes: El estupor o estado de coma. Respiración irregular Los reflejos están deprimidos al igual que el tono muscular. Los reflejos neonatales: de agarre, el del Moro, tragar, están ausentes. Las pupilas pueden estar dilatadas, fijas o casi sin reacción a la luz.

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico clínico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuación de Apgar aunque tiene también escaso valor en la predicción de secuelas neurológicas. Se puede distinguir las siguientes formas de asfixia Leve: 1. Sufrimiento fetal agudo. 2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos. 3. pH de arteria umbilical > 7.11 4. Ausencia de síntomas.

Moderada: A las condiciones anteriores se agrega: 1. Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en ausencia de síntomas). Grave: Se considera grave cuando: El Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o aparecen manifestaciones clínicas de asfixia (aspiración de meconio, encefalopatía hipóxica isquémica, etc.)

Examen neurológico precoz y en el momento del alta. Isoenzimas cerebrales y cardíacas.

Pruebas de coagulación, electrolitos, calcemia, nitrógeno ureico, gases arteriales. Hemograma y plaquetas.

TAC a las 72 h y 3º semana de vida. EEG.

Descartar hipoacusia neurosensorial con otoemisiones acústicas y potenciales auditivos evocados automatizados antes del alta.

Ecografía cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs. de vida y luego semanal hasta la 3 semana.

Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recién nacido se realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes directrices: (Orozco)

TRATAMIENTO

1. Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que puede exacerbar la lesión. 2. Evitar la hipercapnia por riesgo de vasodilatación y disminución del flujo sanguíneo cerebral. 3. Optimizar la perfusión y evitar la reperfusión de los tejidos que puede producir que la zona infartada se torne hemorrágica. Se recomienda mantener una presión arterial media (PAM) de 45 a 50 en RNT y 35 a 40 en RNPT con pesos menores a 2000g, para esto se requiere: • Monitorización continúa. • Presión venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en pretérminos. • Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 μg/kg/min para mejorar la perfusión renal. • En miocardiopatía asfictica se recomienda el uso dobutamina entre 5 a 10 μg/kg/min. • Reducir al mínimo la administración en bolo de sustancias coloides y bicarbonato. • Efectuar reposición de volúmenes en forma lenta. • Reducir al mínimo la administración de agua libre (perdidas insensibles más diuresis). • Medición de presión intracraneana de ser posible. 4. Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro. 5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel cerebral. 6. Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/día. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clínica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam. 7. Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad hemodinámica y adecuada PIC. Existen dos patologías asociadas a asfixia en las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y la necrosis tubular aguda. (Tejerina, 2007)

La fototerapia es una medida terapéutica utilizada en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia degrada la bilirrubina que se halla presente en los capilares y en el espacio intersticial a isómeros solubles en agua que son excretables sin pasar por el metabolismo del hígado. Cuando la fototerapia ilumina la piel, una infusión de fotones de energía es absorbida por la bilirrubina, sufriendo las reacciones fotoquímicas, isomerización configuración, isomerización estructural y la forma de fotoxidación no tóxica, isómeros excretables. Estos isómeros de bilirrubina tienen formas diferentes del isómero natal, son más polares y pueden ser excretados del hígado en la bilis sin sufrir la conjugación o requerir transporte especial para su excreción. • La eliminación urinaria (orina) y gastrointestinal (heces), son ambas importantes en reducir la carga de bilirrubina.

FOTOTERAPIA EN RECIÉN NACIDOS

TIPOS DE FOTOTERAPIA

Fototerapia simple continua: la fototerapia permanece encendida las 24h del día.

Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la fototerapia encendida y 4h con ella apagada.

Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias respectivamente.

INDICACIONES La exposición a fototerapia es una medida terapéutica para disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación tóxica en el cerebro, donde puede causar complicaciones neurológicas permanentes conocidas como kernícterus.

KERNÍCTERUS,

ictericia nuclear o encefalopatía neonatal bilirrubínica es una complicación neurológica grave causada por la elevación de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato.

Reduce la necesidad de exanguinotransfusión al tratar la hiperbilirrubinemia, en los recién nacidos con ictericia o con incompatibilidad de Rh o de subgrupos. Se emplea incluso cuando se realiza exanguinotransfusión.

PRECAUCIONES 

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Revisión del estado del equipo (estabilidad, acrílico, funcionamiento de los bombillos y de las conexiones eléctricas). Comprobar el número de horas de funcionamiento de los tubos; no deben sobrepasar las 2000 horas u ochenta días de uso continuo. Cuando se coloca la lámpara de fototerapia sobre la incubadora es necesario dejar un espacio de 5-8 cm entre la lámpara y el techo de la incubadora para que no se genere un calor excesivo. Conviene disminuir la temperatura de la incubadora, para evitar el sobrecalentamiento del recién nacido. Si la fototerapia se lleva a cabo sobre una cuna, se debe mantener una distancia máxima de 30 cm entre el borde inferior del equipo de fototerapia y el recién nacido, con el fin de evitar la pérdida de calor y aumentar la eficacia de la luz que rodea la unidad de fototerapia y la cuna con una sábana blanca, teniendo la precaución de no tapar las rejillas de ventilación de la unidad.

PROCEDIMIENTO

Preparar al recién nacido (retirarle la ropa; evitar el uso de lubricantes para piel).

Ponerle al neonato gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos; dejar libres las fosas nasales, para evitar el riesgo de asfixia. Colocar el protector perineal.

La fototerapia se interrumpe cuando se considera que la magnitud de la disminución de la bilirrubina es suficiente para descartar la toxicidad, cuando los factores de riesgo de valores tóxicos se han resuelto y cuando el neonato es lo bastante mayor para metabolizar su propia carga de bilirrubina.

Cambiar de posición cada dos horas al recién nacido. Cambiar las gafas cada doce horas, o antes, si es necesario.

Comprobar el antes de su uso.

equipo

Hacer el lavado de las manos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA FOTOTERAPIA Evaluar la aparición de signos de alteración neurológica: succión deficiente, hipertonía, hipotonía y letargia.

Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentación u otros procedimientos.

Vigilar los signos y los síntomas de deshidratación o de hipocalcemia.

Controlar cada cuatro horas la temperatura corporal.

Cambiar cada dos horas de posición al neonato.

Apagar la lámpara durante la extracción de muestras de sangre.

Retirar las gafas para estimulación visual-sensorial durante la alimentación, con el fin de facilitar el parpadeo y valorar si hay secreción ocular.

Hacer control de la diuresis.

Observar las características de las deposiciones (más frecuentes y semilíquidas, y verdosas) y de la orina (más oscura, por llevar productos de degradación de la bilirrubina).

PREMATUREZ Neonato que nace antes de la semana 37 de gestación

CLASIFICACIÓN DEL RN PREMATURO

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS   

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Piel arrugada, rosa, lisa y brillante Carece de tejido adiposo subcutáneo, piel delgada y trasparente, se ven vasos sanguíneos Lanugo abundante, pelo escaso y fino Cartílago del pabellón auricular blando y flexible no se ha desarrollado por completo Surcos palmares y plantares escasos En varones con frecuencia hay criptorquidia, y en niñas, los labios mayores no cubren a los menores y el clítoris es prominente Mamilas poco desarrolladas Extremidades inferiores más delgadas y cortas, con uñas que no suelen llegar al extremo de los dedos Postura: <28 semanas Extensión completa, 34 semanas Flexión de miembros inferiores, RNT Flexión de los cuatro miembros. Huesos del cráneo blandos y suturas abiertas Reflejo de succión y llanto débil. Cabeza más grande en relación con el resto del cuerpo

ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL FUM: La fecha del último período menstrual en una madre con ciclos regulares y seguridad en el dato es la información más certera para estimar la edad postconcepcional de un RN En caso de que la FUM no sea confiable, se recomienda establecer la edad gestacional con relación a eco de primer trimestre

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BALLARD: El método de evaluación de Ballard evalúa la madurez neuromuscular y física y ha sido ajustado para incluir prematuros más inmaduros, su validez y confiabilidad han sido adecuadamente estudiadas y su desempeño es aceptable.

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CAPURRO: es un criterio utilizado para estimar la edad gestacional de un neonato. El test considera el desarrollo de cinco parámetros fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA   

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Realizar la HCL completa Iniciar cuidados básicos de atención. Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad Valoración inicial: ABC, evaluación del test de Apgar, Silverman o Downes (dificultad respiratoria). Aplicar reanimación si amerita o tratamiento según el problema identificado. Administrar oxígeno de ser necesario (mantener saturación entre 88% y 92%). Si el recién nacido prematuro no requiere de maniobras específicas de reanimación (resucitación), se recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel a piel. De esta forma hay adecuada regulación térmica y se ejerce una influencia positiva sobre la lactancia materna y el establecimiento del vínculo y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiológica del recién nacido. Una vez que el RN se ha estabilizado: cuidados de identificación, examen físico completo, determinar EG por cualquiera de los métodos, control del signos vitales, valoración de medidas antropométricas Colocar Vitamina K (0.5 mg intramuscular en muslo derecho) ya que por lo general los prematuros nacen con un peso menor a 2000gr, pero si es mayor a 2000 gr se coloca 1 mg. Realizar profilaxis ocular con ungüento oftálmico o gotas oftálmicas Mantener ambiente térmico neutro, vestirlo, cubrirlo con una manta caliente y pasarlo con su madre o mantenerlo en cuna de calor radiante

Si no se ha estabilizado, considerar ingreso a UCIN: • Colocar al RN en una termo-cuna (con fototerapia si amerita), canalizar vía venosa periférica y/o central según corresponda. • Tomar muestras y enviar a laboratorio al ingreso del RN y luego de control: BH, GA, QS, Rx. • Administrar oxígeno, si RN presenta signos de dificultad respiratoria: taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, o retracciones, utilizar las diferentes formas de administración de oxigeno

Realizar el manejo del neonato cada 3 horas (en prematuros procurar el manejo mínimo):  Aplicar medidas de bioseguridad y asepsia,  Control de SV y SaO2  Medición de PC, PA y control del peso para seguimiento y control del crecimiento  Control de glicemia, posición semifowler, valorar estado respiratorio y cardiovascular  Higiene de piel y cavidades y medidas de confort, cambios de posición  Cuidados del ombligo  Rotar el sensor de temperatura en abdomen  Manejo de fiebre o hipotermia  Vigilar y colaborar en el manejo materno  Alimentación si está indicado, si nos tocara determinar la capacidad gástrica del RN se puede realizar con la siguiente formula:  Administración medicación según prescripción médica y con la aplicación de los cuidados de enfermería  Manejo adecuado de bomba de infusión  Cambiar de equipos y soluciones IV cada 72  Cuidados de dispositivos colocados en el RN: vías, TET, CPAP, OXIHOOD, fototerapia  Apoyo emocional a los familiares del neonato pretérmino. (MSP, 2015)

Condición clínica en que la bilirrubina sérica (INDIRECTA o NO CONJUGADA) está lo suficientemente aumentada (Hiperbilirrubinemia) como para observar un tinte amarillo en la esclerótica ocular, mucosas y piel del RN. Inicia en cara y conjuntivas y progresa a pies.

ICTERICIA NEONATAL

TIPOS DE ICTERICIA

ICTERICIA PATOLÓGICA: Niveles de bilirrubina sérica total por arriba de 12-15 mg/dl en. Aparece en las primeras 24 horas de vida. ICTERICIA FISIOLÓGICA: Aparece después de las primeras 24 horas de vida (bilirrubina de 7-9 mg/dl.

Se caracteriza por: -Duración 7 días en RNT y 14 días en RNPR -Ausencia de patología de base -Tiene su pico máximo entre el 3º-5º día -No requiere tratamiento, sí controles analíticos para descartar una ictericia patológica. -Se aconseja la exposición del RN a una luz solar indirecta

FISIOPATOLOGÍA En el recién nacido, la ictericia típica y más frecuente tiene lugar por aumento de bilirrubina indirecta (no conjugada),

Cuando los hematíes se rompen, la hemoglobina se convierte en bilirrubina indirecta.

Ésta llega al hígado, donde se conjuga con ácido glucurónico dando lugar a la bilirrubina conjugada o directa, que es más soluble y puede eliminarse en forma de bilis al intestino.

La hiperbilirrubinemia indirecta no tratada es potencialmente neurotóxica (ya que la bilirrubina indirecta es liposoluble y atraviesa la barrera hematoencefálica).

DIAGNÓSTICO Anamnesis: edad materna, existencia de diabetes gestacional, medicaciones maternas (oxitocina), raza, edad gestacional, momento de aparición, ictericia neonatal en hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso), tipo de alimentación, pérdida de peso. Antecedentes de hematomas (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas (callo de fractura en clavícula).

Para la valoración de la ictericia neonatal en el examen físico se utiliza la escala de Kramer

Examen Físico: coloración de piel y mucosas. Estado general, reactividad a estímulos y despistaje de signos de infección, existencia de masas abdominales o hepatoesplenomegalia.

Examenes de Laboratorio (Niveles de biliibbubina en sangre)

TRATAMIENTO FOTOTERAPIA: Consiste en el uso de luz que descompone la bilirrubina NO CONJUGADA en productos no tóxicos (fotoisómero), capaz de excretarse sin necesidad de conjugación. Los niveles de bilirrubina bajan 1-2 mg/dl cada 4-6 horas. Las radiaciones lumínicas dan lugar a la fotoisomerización de la bilirrubina, con formación de fotobilirrubina o lumibilirrubina más hidrosoluble.

FENOBARBITAL: Actúa como inductor enzimático, favoreciendo a nivel del hepatocito la captación, glucuronoconjugación y excreción de la bilirrubina

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Protección en ojos con antifaz (afectación de la retina o córnea), antes de colocar, cerrar los ojos suavemente y testículos con el pañal, asegurar hidratación adecuada • Alimentación cada 2 a 3 horas, fuera de la luz y quitar antifaz para promover contacto con madre. No utilizar mayor a 7 días. • Verificar el color de la piel con luz natural, observando esclerótica y mucosas. • Cada 3 horas: CSV *temperatura, nivel de hidratación y cambio de posición • Cambiar el antifaz cada 24 horas, limpieza ocular con suero fisiológico y algodón cada 8 horas o según sea necesario • Tomar muestras para monitorizar los valores de bilirrubina • Valorar las características de las eliminaciones fisiológicas ya que suelen alterarse debido a la exposición a la fototerapia