Asesmen Prasedasi Yessy.docx

  • Uploaded by: hidi diana
  • 0
  • 0
  • 5 days ago
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Asesmen Prasedasi Yessy.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 813
  • Pages: 4
RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

NRM

:

Nama

:

Tanggal Lahir : ASESMEN PRA SEDASI Diisi oleh Tim Anastesi: SOSIAL Umur ________ Jenis kelamin : L/ P Menikah : ( ) Y( ) T Pekerjaan : _______________ KEBIASAAN Merokok :( ) Y ( ) T Sebanyak :____________ Alkohol : ( ) Y( ) T Sebanyak : ____________ PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin : ( ) Y( ) T Alergi obat :( ) Y( ) T Alergi lateks

Alergi plester : ( ) Y( ) T Alergi makanan: ( ) Y( ) T

:( ) Y( ) T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal :( )Y ( )T Permasalahan dalam pembiusan :( )Y ( )T Diabetes :( ) Y( ) T Asma :( )Y ( )T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal : ( ) Y( ) T Serangan jantung: ( )Y ( )T Hepatitis/ sakit kuning :( )Y ( )T Mengorok :( ) Y( )T Regurgitas: asam lambung/ maag ( )Y( )T Hipertensi:( ) Y( ) T Anemia/ kurang darah :( )Y ( )T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada ( )Y ( )T tidur/ sleep apnea: ( )Y ( )T Asma ( )Y ( )T Diabetes/ sakit gula( ) Y( ) T Pingsan ( )Y ( )T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ( )Y ( )T Bila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? ( )Y ( )T Bila Ya, tahun berapa : _______ Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Kacamata ( )Y ( )T Alat bantu dengar: ( )Y( ) T

Riwayat Operasi : ( ) Belum pernah operasi ( ) Pernah operasi 

Tahun

:

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005  

Perawat

(.................................)

Jenis operasi : Jenis anstesia : ( ) Anastesia Lokal – Komplikasi/reaksi : ( ) Anastesia Regional – Komplikasi/reaksi : ( ) Anastesia Umum _ Komplikasi/reaksi :

Pasien/keluarga pasien

(.....................................)

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

DIISI OLEH DOKTER ANASTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Tidak Masalah mobilisasi leher Tidak Leher pendek Tidak Stroke Tidak Sesak Nafas Tidak

( )Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

Sakit dada Denyut jantung tidak normal

( )Ya ( ) ( )Ya ( )

( ) Ya ( ) Tidak

Sedang Hamil

( )Ya ( )

( )Ya ( ) Tidak

Kejang

( )Ya ( )

( ) Ya ( ) Tidak

Obesitas

( )Ya ( )

PEMERIKSAAN FISIK GCS : ________ Tekanan Darah : _______RR :______Nadi :_____Suhu :______ Tinggi :________Berat : _______BMI:______VAS :_____ Buka mulut > 2 jari ( )Y ( )T Gigi palsu ( )Y ( )T Jarak Thyromental > 3 jari ( )?Y ( ) T Mallampati ( )I ( )II ( )III ( )IV Gerakan leher maksimal ( ) Y ( )T KEADAAN UMUM Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher______________________________ Paru-paru : ______________________________________________________________________________ ____ Jantung : ______________________________________________________________________________ _______ Abdomen : ______________________________________________________________________________ ______ Ekstremitas :_____________________________________________________________________________ _____ LABORATORIUM (bila tersedia)       

Hb/Ht/L/Plt :_______________ PPT/APTT :________________ GDS : _______________ SGOT/SGPT :______________ EKG (40 tahun ke atas ) : _____________ Rontgen dada :_______________ Lain-lain :_________________

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005 DIAGNOSIS 1. ____________________________ 2. ____________________________ 3. ____________________________ 4. ____________________________

ASA CLASSUFICATION ( ) ASA 1 pasien normal yang sehat ( ) ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ( ) ASA 3 pasien dengan penyakit sistemik berat ( ) ASA 4 pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa ( ) EMERGENCY

PERENCANAAN ANASTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi : ( ) Sedasi : Obat(dosis & rute) : 1. _____________ 2. ____________ 3.__________ ( ) GA : __________ ( )Regional : ( ) Spinal ( ) Epidural ( Kaudal ) ( ) Blok perifer Monitoring : ( ) EKG ( ) SpO2 ( ) NIBP ( ) Temp ( ) Lain-lain ________ Perawatan pasca anestesia : ( ) Rawat Inap ( ) Rawat Jalan ( )Rawat Khusus: ( ) ICU ( )HCU PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________ Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ____________________________

CATATAN : _____________________________________________________________

Dr. Anastesi

(

)

Related Documents

Asesmen Gd.docx
3 weeks ago 0
Asesmen Akademik.docx
April 2020 1
Asesmen Alternatif.doc
November 2019 8
Asesmen Gizi.docx
5 days ago 1
Asesmen Ulang.docx
November 2019 12

More Documents from "I gusti ayu sulastri"

Surat Pengantar Baru.docx
October 2019 4
Intariri.docx
5 weeks ago 3
Metoda Cubului.docx
August 2019 40
5 weeks ago 6