Asesmen Prasedasi Yessy.docx

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

NRM

:

Nama

:

Tanggal Lahir : ASESMEN PRA SEDASI Diisi oleh Tim Anastesi: SOSIAL Umur ________ Jenis kelamin : L/ P Menikah : ( ) Y( ) T Pekerjaan : _______________ KEBIASAAN Merokok :( ) Y ( ) T Sebanyak :____________ Alkohol : ( ) Y( ) T Sebanyak : ____________ PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin : ( ) Y( ) T Alergi obat :( ) Y( ) T Alergi lateks

Alergi plester : ( ) Y( ) T Alergi makanan: ( ) Y( ) T

:( ) Y( ) T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal :( )Y ( )T Permasalahan dalam pembiusan :( )Y ( )T Diabetes :( ) Y( ) T Asma :( )Y ( )T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal : ( ) Y( ) T Serangan jantung: ( )Y ( )T Hepatitis/ sakit kuning :( )Y ( )T Mengorok :( ) Y( )T Regurgitas: asam lambung/ maag ( )Y( )T Hipertensi:( ) Y( ) T Anemia/ kurang darah :( )Y ( )T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada ( )Y ( )T tidur/ sleep apnea: ( )Y ( )T Asma ( )Y ( )T Diabetes/ sakit gula( ) Y( ) T Pingsan ( )Y ( )T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ( )Y ( )T Bila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? ( )Y ( )T Bila Ya, tahun berapa : _______ Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Kacamata ( )Y ( )T Alat bantu dengar: ( )Y( ) T

Riwayat Operasi : ( ) Belum pernah operasi ( ) Pernah operasi 

Tahun

:

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005  

Perawat

(.................................)

Jenis operasi : Jenis anstesia : ( ) Anastesia Lokal – Komplikasi/reaksi : ( ) Anastesia Regional – Komplikasi/reaksi : ( ) Anastesia Umum _ Komplikasi/reaksi :

Pasien/keluarga pasien

(.....................................)

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

DIISI OLEH DOKTER ANASTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Tidak Masalah mobilisasi leher Tidak Leher pendek Tidak Stroke Tidak Sesak Nafas Tidak

( )Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak

Sakit dada Denyut jantung tidak normal

( )Ya ( ) ( )Ya ( )

( ) Ya ( ) Tidak

Sedang Hamil

( )Ya ( )

( )Ya ( ) Tidak

Kejang

( )Ya ( )

( ) Ya ( ) Tidak

Obesitas

( )Ya ( )

PEMERIKSAAN FISIK GCS : ________ Tekanan Darah : _______RR :______Nadi :_____Suhu :______ Tinggi :________Berat : _______BMI:______VAS :_____ Buka mulut > 2 jari ( )Y ( )T Gigi palsu ( )Y ( )T Jarak Thyromental > 3 jari ( )?Y ( ) T Mallampati ( )I ( )II ( )III ( )IV Gerakan leher maksimal ( ) Y ( )T KEADAAN UMUM Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher______________________________ Paru-paru : ______________________________________________________________________________ ____ Jantung : ______________________________________________________________________________ _______ Abdomen : ______________________________________________________________________________ ______ Ekstremitas :_____________________________________________________________________________ _____ LABORATORIUM (bila tersedia)       

Hb/Ht/L/Plt :_______________ PPT/APTT :________________ GDS : _______________ SGOT/SGPT :______________ EKG (40 tahun ke atas ) : _____________ Rontgen dada :_______________ Lain-lain :_________________

RUMAH SAKIT ALMAH Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung ProvinsiKepulauan Bangka Belitung, Indonesia E-mail : [email protected] Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005 DIAGNOSIS 1. ____________________________ 2. ____________________________ 3. ____________________________ 4. ____________________________

ASA CLASSUFICATION ( ) ASA 1 pasien normal yang sehat ( ) ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ( ) ASA 3 pasien dengan penyakit sistemik berat ( ) ASA 4 pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa ( ) EMERGENCY

PERENCANAAN ANASTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi : ( ) Sedasi : Obat(dosis & rute) : 1. _____________ 2. ____________ 3.__________ ( ) GA : __________ ( )Regional : ( ) Spinal ( ) Epidural ( Kaudal ) ( ) Blok perifer Monitoring : ( ) EKG ( ) SpO2 ( ) NIBP ( ) Temp ( ) Lain-lain ________ Perawatan pasca anestesia : ( ) Rawat Inap ( ) Rawat Jalan ( )Rawat Khusus: ( ) ICU ( )HCU PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Tanggal : ________________________________ Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ____________________________

CATATAN : _____________________________________________________________

Dr. Anastesi

(

)