Asesmen Geriatri.docx

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

RM. Nama : Tgl. Lahir : No RM :

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP Tgl : ............... 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Pembedaan 3. Riwayat MRS sebelumnnya Tanggal/Tahun

Jam : ............... : : : Rumah Sakit

Diagnosis/Penyakit

4. Riwayat Alergi : 5. Kebiasaan Merokok : Minum Alkohol : Olah Raga : Minum Kopi : 6. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini Dengan Resep dokter

Dosis dan pemakaian

Tanpa resep Dokter

Dosis dan pemakaian

7. Penapisan Depresi Setiap Sering waktu sekali a.Berapa seringkah di bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda (missal:Pergi mengunjungi teman,Aktifitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup c.Berapa seringka bulan lalu anda merasa tenang dan damai d.Berapa seringka bulan lalu anda merasa sedih sekali e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai tak ada sesuatupun yang mungkin

Kadang Jarang sekali kadang

Tidak pernah

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

RM.

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Nama : Tgl. Lahir : No RM :

menghiburnya g.Selama bulan lalu,berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari h.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi i.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga j.Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangisi apa saja k.Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tidak ada gunanya lagi 8. Status Fungsional a. ADL Dasar dan Instrumental Bisa sendiri

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

Mandi Ambulansi Transfer Berpakaian Berdandan Bab/Bak Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Bertelephone b. Keterbatasan Fungsional Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini >3 bulan < 3 bulan Tak terbatasi Berbagi pekerjaan berat (missal: lari,angkat barang) Berbagi pekerjaan sedang (menggeser meja/almari/angkat barang belanjaan)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

RM.

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Nama : Tgl. Lahir : No RM :

Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (dikantor/seari-hari) Naik bukit/naik tangga Membungkuk,berlutut,sujud Berjalan 100 meter Makan,mandi,berpakaian,toileting c. Pemeriksan fisik 1. Tanda Vital S : ...............°C HR : ...............x/mnt RR : ...............x/mnt TD : ...............mmHg 2. Berat badan dan Tinggi Badan BB saat ini : ...............kg BB biasanya : ...............kg TB : ...............cm 3. Keadaan Kulit Bercak Kemerahan: Lesi kulit lain : Dekubitus : 4. Pendengaran Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi 5. Penglihatan

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Ya Dapat membaca huruf surat kabar  Tanpa kaca mata  Dengan kaca mata  Terdapat katarak/tidak  Kanan  Kiri 6. Mulut Hygiene mulut : buruk /baik Gigi palsu : Ada/tidak Terpasang : baik/tidak Lecet di bawah gigi palsu : Lesi yang lain(kalau ada jelaskan ): 7. Leher Derajat gerak : Normal/abnormal Keluhan tiroid : Bekas luka pada tiroid : Massa lain :

Tidak

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

RM.

ASESMEN AWAL MEDIS GERIATRI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

Nama : Tgl. Lahir : No RM :

Pembesaran kelenjar limfe : 8. Dada Teraba Massa : 9. Paru-paru kiri

kana n

Ada

Tidak

Perkusi Auskultasi √Suara dasar √Suara Tambahan 10. Kardio Vaskuler a. Jantung b. Bising c. Denyut nadi perifer d. Oedema 11. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

: : : :

12. Rektum/ Anus Tonus Spinkter Ani Massa di Rektum Impaksi Fecal 13. Genital/pelvis a. Wanita : Ya Atrovi vaginal Massa Vaginitis Atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Lain-lain 14. Muskulo Skeletal

Tidak