Asesmen Awal Keperawatan Igd.docx

RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari - Malang Telp. 0341-458974 Fax. 0341-451579 E-mail : [email protected]

Dokumen No. Form Revisi Tgl. Eff.

: Rekam Medis : : 00 :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Keterangan: *Coret yang tidak perlu  Centang …….Lengkapi No. RM : ………………………………………………………………………………. (L/P)* Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………. Tanggal Lahir/Usia : ………………………………………………………………………………. Tanggal dan Jam masuk UGD : .................................................... Tanggal dan Jam Pengkajian :............................................... Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese  Hetero – Anamnese Nama : ......................... Hubungan : ......................... Cara masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Kursi Roda  Tempat tidur dorong Asal Masuk :  Non Rujukan  Rujukan Dari : .................................................................................................... Riwayat Penyakit Sekarang : a. Keluhan utama saat ini : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ b. Masalah Psikologis :  Tidak  Ya c. Masalah Sosial :  Tidak  Ya d. Masalah Spiritual  Tidak  Ya e. Masalah Kultural/Bahasa  Tidak  Ya Riwayat Penyakit Dahulu : .............................................................. ......................................................................... Riwayat Pengobatan Penyakit Dahulu : ........................................................................................................................................ Riwayat Alergi :  Obat ...........................................  Makanan ............................................  Lain-lain...............................  Reaksi.............................. Data Imunisasi :  BCG  Polio  DPT  Campak/MMR  Hepatitis ………………….. I. PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI A. Air Way (Jalan Nafas)  Paten  Tidak Paten :  Snoring  Gargling  Stridor  Benda Asing  Lain-lain................ Tanda-tanda trauma servical :  Jejas pada leher  Vulnus benda asing pada ..................... B. Breathing (Pernapasan) Pola nafas :  Teratur  Tidak teratur Suara nafas :  Vesikuler  Bronchovesikuler  Wheezing  Ronchi  Ralles (Crackles)  Stridor Bunyi Nafas :  Normal (Eaupnea)  Tachypnea  Bradypnea  Hiperventilasi  Cheyne Stokes  Kusmaul  Hipoventilasi  Dyspnea Penggunaan Otot Bantu Nafas :  Retaksi dada  Cuping hidung Jenis Nafas :  Pernafasan dada  Pernafasan Perut Frekuensi Nafas : ................ x/mnt, SPO 2 :...............%  Batuk produktif, Sputum .........................  Batuk tidak produktif C. Circulation (Sirkulasi) Akral :  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Cianosis :  Ya  Tidak Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik Tekanan Darah : ...................mmHg Nadi : Teraba ............... x/mnt Tidak teraba Perdarahan :  Ya ..................cc Lokasi perdarahan :............................... ....  Tidak Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :  Diare  Muntah  Luka bakar  Perdarahan Kelembaban Kulit :  Lembab  Kering Turgor :  Normal  Kurang

Luas Luka Bakar : .....................% Grade : .................... D. Disability (Tingkat Kesadaran) GCS : E = ............. V = ................ M = ................. Kesadaran  Composmentis  Apatis  Somnolen  Delirium Pupil :  Isokor  Anisokor Dilatasi Pupil : ....... / ........ mm II.

Produksi Urin :...................... cc

 Sopor  Soporo-Comateus  Koma Reaksi Terhadap cahaya : ..............

NYERI (KENYAMANAN) : 1. WONG BAKER FACES PAIN RANTING SCALE

2.

NUMERIC RATING SCALE “ (“ NRS “ UNTUK ANAK > 6 TAHUN DAN DEWASA)

III. PENGKAJIAN Fungsi Aktifitas Sehar-hari :  Mandiri IV. RESIKO JATUH

:  Ya, Pasang gelang warna kuning

 Perlu Bantuan Sebagian

 Perlu Bantuan Penuh

 Tidak

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN :

         

Tindakan Infus

NGT EKG MAYO RJP

Jam          

Keterangan Cairan , tpm ∑ Pu : ∑ Kunci : No : Hasil : No : Siklus :

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Obat

Jam

Dosis

Keterangan

No. 1. 2. 3.

Penunjang

Jam

Uraian

Keterangan

Laboratorium Radiologi GDA

RENCANA TINDAKAN LANJUTAN :  MRS

Ruang : .......................................................................................................................................

 KRS

Kontrol Tanggal : .........................................................................................................................

 Rujuk

Ke : ..............................................................................................................................................

 Pulang Atas Permintaan Sendiri

KIE : .............................................................................................................................................

Malang, Tanggal............................... Jam : .......... Perawat

(.............................................) Tanda Tangan & Nama Terang