Ascites (cme)

Page 1 of 9

ภาวะนำำาในท้อง (Ascites) โดย ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ ร.พ.รามาธิบดี

เนืำอหาวิชา แนวทางการวินิจฉัยภาวะนำำาในท้อง (ascites) II. วิธีการเจาะนำำาในท้อง (ascites)ที่ถูกต้อง การส่งตรวจนำำาในท้องที่เหมาะสมและสาเหตุของนำำาในท้อง III. พยาธิกำาเนิดของภาวะนำำาในท้อง (ascites) จากภาวะ non-portal hypertension และ portal hypertension IV. การวางแผนการวินิจฉัยโรคในขัำนต่อไป V. พิจารณาให้การรักษานำำาในท้อง (ascites)ที่เหมาะสมทัำงทาง medical, surgical และ radiological intervention VI. คำาถาม I.

I.

แนวทางการวินิจฉัยภาวะนำำาในท้อง (ascites) ­ การแยกภาวะนำำาในท้อง (ascites) ออกจากอาการท้องบวมหรือท้องโตจากสาเหตุอื่น หน้าท้องที่โป่งยื่นออกมาอาจเกิดจากสาเหตุต่างๆ ดังนีคำ ือ 1. เกิดจากไขมัน (fat) สะสมมากบริเวณหน้าท้องจากนำำาหนักตัวเกิน มีข้อสังเกตคือ พบในคนอ้วน คลำาหน้าท้องได้หนาผิดปกติ สะดือบุ๋มลงไป และเคาะหน้าท้องได้เสียงปกติ 2. เกิดจากมีลม (gas) ในกระเพาและลำาไส้เพิ่มขึำน ตรวจได้ง่ายๆคือ เคาะจะได้ยินเสียงโปร่ง (tympanic) มากกว่าปกติ 3. เกิดจากมีก้อนเนืำองอก (tumor) ในช่องท้อง เช่น ovarian tumor เมื่อเคาะบริเวณของเนืำองอกจะได้ เสียงทึบ ตรวจไม่พบ shifting dullness และเมื่อเปรียบเทียบหน้าท้องทัำง 2 ข้างพบว่าไม่ได้สัดส่วน กัน (asymmetrical) 4. เกิดจากการตัำงครรภ์ (pregnancy) พบท้องส่วนล่างโป่ง มีลักษณะที่สำาคัญคือสะดือจะอยู่ใกล้ xiphisternum มากกว่า pubic symphysis และเปรียบเทียบหน้าท้อง 2 ข้างจะได้สัดส่วนกัน (symmetrical) นอกจากนีำถ้าอายุครรภ์มากขึำนจะฟังได้เสียง fetal heart sound 5. เกิดจาก ascites (ท้องมานหรือมีนำาในท้อง) แยกจากภาวะอื่นๆ ได้ เนื่องจากในท่านอนหงาย กระเพาะและลำาไส้ที่มีลมอยู่จะลอยสูง ดังนันำ เมื่อเคาะท้องบริเวณด้านสีข้างจะได้ยินเสียงทึบ แต่ เมื่อเคาะตรงกลางจะได้ยินเสียงโปร่ง ในท่ายืน สะดือจะถูกดันตำ่าลงทำาให้สะดืออยู่ใกล้ pubic symphysis มากกว่า xiphisternum นอกจากนีำสะดืออาจจะโป่งออกได้จาก umbilical hernia Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 2 of 9

วิธีการตรวจนำำาในท้อง (ascites) ทีถ่ ูกต้อง การตรวจ ascites มี 2 วิธี คือ 1. Fluid thrill ให้ผู้ป่วยใช้ ulnar surface ของฝ่ามือตนเองกดตรงบริเวณกลางท้อง (midline) ของผู้ปว่ ย ผู้ตรวจเอืำอมมือซ้ายข้ามหน้าท้องของผู้ป่วย วางฝ่ามือลงตรงบริเวณสีข้างด้านซ้ายของผู้ป่วย ผู้ตรวจ ใช้ปลายนิำวกลาง นิวำ ชีำและนิำวนางของมือขวาเคาะบริเวณสีข้างขวาของผู้ป่วย ถ้ามีนำาในช่องท้องจะ รู้สึกได้ว่ามีคลื่นของนำำา (fluid thrill) มากระทบฝ่ามือซ้าย 2. Shifting dullness การเคาะหาจุดที่เสียงเริ่มเปลี่ยนจากทึบเป็นโปร่ง (หรือโปร่งเป็นทึบ) และเมื่อ เปลี่ยนท่านอนจากนอนหงายเป็นตะแคงขวาหรือซ้าย จะพบว่ามีการเคลื่อนย้ายของจุดนีำซึ่งแสดงว่า มีนำาในช่องท้องอย่างน้อย 1.5 ลิตรขึำนไป วิธี shifting dullness มีความไวและความถูกต้องแม่นยำา ในการตรวจวินิจฉัย ascites มากกว่าวิธี fluid thrill ­ การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยปัญหา ascites การซักประวัติ 80% ของผู้ป่วยที่มี ascites มีสาเหตุจากโรคตับแข็ง (ascites) ที่มักเกิดจากการดื่มสุราปริมาณมากมาเป็นเวลา นานหรือเกิดจากการเป็นโรคตับอักเสบเรืำอรังจาก hepatitis B virus และ hepatitis C virus การซักประวัติจึงต้อง เน้นถึงปัจจัยเสี่ยงของการเป็นโรคตับแข็ง เช่นเคยได้รับเลือดในอดีต ปริมาณและช่วงเวลาที่ดื่มสุราเป็นประจำา ประวัติใช้สารเสพติดฉีดเข้าเส้นเลือด การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้มีการป้องกันการติดเชืำอทางเพศสัมพันธ์ ประวัติญาติพี่น้องเจ็บป่วยด้วยโรคตับ ฯลฯ จุดเวลาที่เริ่มสังเกตว่ามีนำาในท้องบ่งบอกถึงเวลาที่ตับแข็งเริ่มทำางาน ลดลง (decompsensated cirrhosis) Ascites ที่เกิดจากการดื่มสุราอาจเป็นชั่วคราวและหายไปได้ถ้าหยุดดื่มสุรา เนื่องจากภาวะ transient portal hypertension จาก alcohol ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับแข็งแล้วถ้า เกิดมี ascites เพิ่มมากขึำนอย่างรวดเร็วต้องคิดถึงภาวะติดเชืำอในช่องท้อง (peritonitis) และโรคมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) ขณะซักประวัติต้องคำานึงถึงโรคที่ไม่พบบ่อยแต่เป็นสาเหตุของ ascites ได้ เช่น tuberculosis, pancreatitis, carcinomatosis peritonii, connective tissue diseases, cardiac causes, etc. การตรวจร่างกาย นอกจากการตรวจ ascites ตามวิธีดังกล่าวข้างต้นแล้ว ต้องพยายามมองหา stigmata of chronic liver diseases เช่น palmar erythrema, spider nevi, parotid gland enlargement, gynecomastia เนื่องจาก cirrhosis เป็น สาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะ ascites มีความจำาเป็นที่ต้องคลำาต่อมนำำาเหลือง ถ้าพบว่ามี left supraclavicular lymphadenopathy จะคิดถึง carcinomatosis peritonii จาก malignancy ของ gastrointestinal tract Ascites มี สาเหตุจาก cardiac causes ได้ถ้าพบ signs ของ right side heart failure เช่น jugular venous distention และ pulsatile liver ­

Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 3 of 9

การวินิจฉัยทางรังสี โดยทั่วไป การวินิจฉัยภาวะ ascites ไม่มีความจำาเป็นต้องใช้ abdominal ultrasonography ยกเว้นผู้ป่วย บางรายที่อ้วนมีหน้าท้องหนา สงสัยว่ามี ascites แต่การตรวจร่างกายไม่สามารถบอกได้ชัดเจน นำำาในช่องท้อง เพียง 100 ml ก็สามารถพบได้จากการตรวจด้วย abdominal ultrasonography เอ๊กซเรย์ปอดและหัวใจมีความ จำาเป็นถ้าคิดถึงสาเหตุของนำำาในช่องท้องจาก cardiac causes หรือการติดเชืำอ tuberculosis วิธีการเจาะนำำาในท้อง (ascites)ทีถ่ ูกต้อง การส่งตรวจนำำาในท้องที่เหมาะสม และสาเหตุของนำำาในท้อง ­ วิธีการเจาะนำำาในท้อง (ascites) การเจาะนำำาในท้อง (ascites fluid tapping) มีความจำาเป็นต้องทำาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยครัำงแรกว่ามี ascites หรือเมื่อเข้ามารักษาตัวในร.พ.เพราะสาเหตุของ ascites หรือปัญหาอื่นๆที่เกี่ยวข้องกัน เนื่องจากพบว่า 10-27% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งและมี ascites มี spontaneous bacterial peritonitis ร่วมด้วย การเจาะนำำาใน ช่องท้อง ใช้เข็มเบอร์ 22 ที่มีความยาว 1.5 นิวำ เจาะลงที่ตำาแหน่ง 1.5 นิำว เหนือและเข้าไปด้านในจากจุดของ anterior superior iliac spine เพื่อหลีกเลี่ยงตับ ม้ามและ inferior hypogastric vessels พยายามหลีกเลี่ยงบริเวณที่มี รอยผ่าตัดหรือแผลจากอุบัติเหตุ ในกรณีที่มีนำาในท้องมาก แนะนำาให้ใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังแบบซิกแซ๊ก (Zfashion) เพื่อป้องกันไม่ให้นำาซึมออกมาภายหลัง ค่อยๆดูดนำำาในท้องอย่างช้าๆ ถ้าพบว่าดูดไม่ได้แสดงว่ามีผนัง ของ omentum หรือลำาไส้มาปิดรูเข็ม ให้ปลด synringe ออกและหมุนเข็มประมาณ 90 องศาและค่อยๆดันเข็ม เข้าไปเล็กน้อยจนมีนำาออกมาแล้วดำาเนินการดูดนำำาต่อด้วย synringe อย่างช้าๆ ปริมาณของนำำาที่ต้องการขึำนอยู่กับ วัตถุประสงค์ของการเจาะ ถ้าเจาะเพื่อวินิจฉัยต้องการประมาณ 25-30 ml โดยทั่วไป coagulopathy ไม่เป็นข้อ ห้ามของการเจาะนำำาในท้องและไม่มีความจำาเป็นต้องให้ fresh frozen plasma ก่อนเจาะ ภาวะที่เป็นข้อห้ามของ การเจาะนำำาในท้องได้แก่ภาวะ hyperfibrinolysis II.

­ การส่งตรวจนำำาในท้องที่เหมาะสม เมื่อได้นำาในท้อง (ascites) แล้ว สิ่งแรกสุดที่ควรทำาคือสังเกตลักษณะและสีของนำำาที่ได้ โดยทั่วไป ascites จะมีสี straw color หรือสีเหลืองใส Ascites มีลักษณะขุน่ ได้ถ้ามีเซลล์เม็ดเลือดขาวหรือมี triglyceride อยู่ ด้วย ประมาณ 20% ของผู้ปว่ ยโรคตับแข็งมี ascites ที่มีลักษณะขุน่ ได้จากการที่มีปริมาณของ triglyceride 200400 mg/dl ถ้าสีของ ascites เป็นสีขาวแบบ Milk-like หรือที่เรียกว่า chylous ascites จะเกิดจากมีระดับของ triglyceride ในเลือดสูงเกิน 1,000 mg/dl ขึนำ ไปต้องแยกจากภาวะ Pseudochylous ascites ที่เกิดขึนำ เนื่องจากมี เซลล์เม็ดเลือดขาวอยู่เป็นจำานวนมาก ถ้านำำาที่เจาะได้มีลักษณะแดงคล้ายมีเลือดปนมักมีเม็ดเลือดแดงมากกว่า 20,000 cells/mm3 ขึนำ ไป Ascites ที่มีสีชมพูจะมีเม็ดเลือดแดงอย่างน้อยสุด 10,000 cells/mm3 ซึ่งต้องพยายาม แยกว่าเป็น traumatic bloody ascites หรือ non-traumatic bloody ascites ในกรณีที่เป็น traumatic tapping นำำาที่ได้ Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 4 of 9

ครัำงแรกจะมีลักษณะใสจากนัำนตามมาด้วยนำำาสีแดง เมื่อตัำงนำำาทิำงไว้สักพักจะเกิดการแข็งตัวของนำำาที่ปนเลือดนัำน ถ้าสงสัยว่าเป็น traumatic tapping ให้ย้ายบริเวณที่เจาะ ascites มาหน้าท้องฝั่งตรงข้ามทันที ส่วน non-traumatic fluid จะไม่เกิดการแข็งตัว (clot) เมื่อตัำงทิำงไว้ภายนอกร่างกาย การเลือกส่งตรวจ ascites เพื่อการวินิจฉัยโรค แสดงตาม Table 1 Table 1

Laboratory tests in evaluating patients with ascites Necessary Optional

Ascites Cell count Albumin Total protein Culture Serum Albumin

Rarely Used

LDH Glucose Amylase Gram’s stain

TB culture and smear Triglyceride Cytology Bilirubin

LDH Glucose Amylase

Bilirubin

Cell count and differentiation จำานวนของเซลล์เม็ดเลือดขาวใน ascites จากโรคตับแข็งที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนมีได้สูงสุด 500 cells/mm3 และมีคา่ เฉลี่ยประมาณ 280 cells/mm3 โดยที่มี PMNs count ประมาณ 27-30% ของเซลล์เม็ดเลือดขาวทัำงหมด ค่าสูงสุดของ PMNs count คือ 250 cells/mm3 ถ้ามากกว่านีำจะถือว่ามี bacterial peritonitis หรือมีปัญหา inflammatory peritonitis จากสาเหตุอื่น ถ้าการเจาะมีปัญหา traumatic tapping จะคำานวณจำานวน PMNs ที่ถูก ต้องได้โดยการหักจำานวน PMN ออกในอัตราส่วน 1 PMN ต่อ 250 red cells และสำาหรับ lymphocyte หักออก ในอัตราส่วน 1 lymphocyte ต่อ red cells 750 red cells Albumin and Serum-ascites albumin gradient (SAAG) การส่ง ascites เพื่อตรวจหาระดับ albumin และเจาะเลือดส่งตรวจระดับ albumin ควรทำาในเวลาที่ใกล้เคียง กันมากที่สุด (ภายใน 1-2 ชั่วโมง) เนื่องจากค่าของ albumin เปลี่ยนแปลงได้ง่าย SAAG ได้ถูกนำามาใช้วิเคราะห์ หาสาเหตุของ ascites แทนการใช้ระดับของ protein ใน ascites หรือการมองในอดีตว่า ascites เป็น exudate หรือ transudate เนื่องจาก SAAG มีความถูกต้องมากกว่า มีรายงานที่ผ่านมาพบว่า SAAG มีความสัมพันธ์กับ portal pressure (r=0.73) ผู้ป่วยที่มี SAAG ≥ 1.1 g/dl กล่าวได้ว่าผู้ป่วยนัำนมีภาวะของ portal hypertension ด้วย Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 5 of 9

accuracy 97% ในทำานองเดียวกันผู้ป่วยที่มี SAAG < 1.1 g/dl จะมีสาเหตุของ ascites จากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่ portal hypertension สาเหตุของ ascites แสดงตาม Table 2. Total protein ถึงแม้ว่าการวิเคราะห์สาเหตุของ ascites ถูกเปลี่ยนไปเป็นการพิจารณาค่า SAAG แล้วก็ตาม ค่าของ ascites protein ยังคงมีประโยชน์ในการช่วยพิจารณาสาเหตุของ ascites ร่วมกับ SAAG และ lab อืน่ ๆ โดยทัว่ ไปสาเหตุ ของ ascites ส่วนใหญ่ (80-85%) เกิดจากโรคตับแข็งซึ่งพบว่านอกจาก SAAG ≥ 1.1 g/dl เนื่องจากการมี sinusoidal portal hypertension แล้ว ascites protein ยังตำ่ากว่า 2.5 g/dl หรือ 1 g/dl อยู่เสมอ ถ้าพบว่า ascites Table 2. Classification of ascites by serum-ascites albumin gradient (SAAG) Low SAAG (< 1.1 g/dl) High SAAG (≥ 1.1 g/dl) Cirrhosis Tuberculosis peritonitis Fulminant hepatic failure Carcinomatosis peritonii Alcoholic hepatitis Nephrotic syndrome Liver metastasis (masses compress portal vein) Pancreatitis Budd-Chiari syndrome Biliary causes Veno-occlusive disease Connective tissue diseases Myxedema Chlamydia /gonococcal Cardiac ascites ในผู้ป่วยโรคตับแข็งมีค่า ascites protein มากกว่า 2.5 g/dl ต้องคิดถึงภาวะ mixed causes เช่นมีปัญหา peritoneal diseases เช่น tuberculous peritonitis หรือ carcinomatosis peritonii ร่วมอยู่ด้วย ปัญหาที่ทำาให้เกิด presinusoidal portal hypertension (เช่น portal vein thrombosis) มักไม่ทำาให้เกิด ascites หรือเกิดได้ในช่วงแรกๆ และเป็น transient ส่วนภาวะ postsinusoidal portal hypertension ทำาให้เกิด ascites ที่มี high SAAG และ total protein ที่มา กกว่า 2.5 g/dl Ascites protein ในกลุ่ม non-portal hypertension caused มักมีค่ามากกว่า 2.5 g/dl ยกเว้นภาวะ nephrotic syndrome Culture of ascites fluid การเพาะเชืำอนำำาในท้องมีความจำาเป็นต้องทำาเพราะ 10-27% ของผู้ปว่ ยโรคตับแข็งที่มี ascites เมื่อมานอ นร.พ.จะพบการติดเชืำอ spontaneous bacterial peritonitis (SBP) ร่วมด้วย และ 2 ใน 3 ของผู้ปว่ ยกลุ่มนีำไม่พบว่า มีอาการผิดปกติ การเพาะเชืำอทำาโดยนำา ascites fluid ประมาณ 10-20 ml ใส่ในขวด blood culture

Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 6 of 9

Gram stain มีประโยชน์ค่อนข้างน้อยในกรณีที่สงสัย spontaneous bacterial peritonitis การนำา ascites fluid 50 ml ไป ปั่นแล้วนำามาย้อม อาจเพิ่ม sensitivity ได้ 10% Gram stain จะมีประโยชน์ในกรณีที่สงสัย secondary bacterial peritonitis หรือ bowel perforation เพื่อมองหา mixed หรือ fungal infections Glucose ควรส่ง ascites fluid หาค่าของ glucose ในกรณีที่สงสัย secondary bacterial peritonitis เท่านัำน เนื่องจาก glucose สามารถซึมเข้า ascites ได้รวดเร็วจาก peritoneal surface ที่มจี ำานวนมาก ทำาให้คา่ ของ glucose ไม่ค่อย เปลี่ยนแปลงถ้าการติดเชืำอนัำนไม่รุนแรง เช่น spontaneous bacterial peritonitis Cytology การตรวจ cytology ของ ascites มีความจำาเป็นมากถ้านำำาที่เจาะได้มี SAAG < 1.1 g/dl มี protein มากกว่า 2.5 g/dl และมี cell ส่วนใหญ่เป็น mononuclear cells เนื่องจากต้องแยกภาวะ carcinomatosis peritonii ออกจากภาวะ tuberculosis peritonitis ซึ่งพบได้บ่อยพอควร Lactate dehydrogenase (LDH) LDH เป็น enzyme ที่สร้างมาจากเซลล์เม็ดเลือดขาว ประโยชน์ที่ใช้ในการวินิจฉัยสาเหตุของ ascites ค่อน ข้างน้อย โดยทั่วไปถ้าเป็น uncomplicated cirrhosis อัตราส่วนของ LDH ใน ascites ต่อในเลือดจะประมาณ 0.40.5 แต่ถ้าเป็น ascites จาก nonportal hypertension caused อัตราส่วนจะมากกว่า 1.0 Amylase จะส่งตรวจ ascites amylase ในกรณีที่สงสัย pancreatitis และ bowel perforation โดยปกติ ascites amylase ใน uncomplicated cirrhosis มีคา่ ประมาณ 42-50 IU/L ค่าของ ascites amylase สูงได้ถึง 2,000 IU/L ใน pancreatitis Bilirubin เมื่อสงสัยว่ามี rupture ของ biliary tract หรือ bowel perforation การส่ง ascites fluid ตรวจ bilirubin มีความ จำาเป็น ในกรณีดังกล่าวค่า bilirubin ใน ascites สูงได้ถึง 6 mg/dl และมีอัตราส่วนของ bilirubin ใน ascites ต่อ ในเลือดมากกว่า 1.0 Acid-fast (AFB) stained for tuberculosis Ascites fluid stained for AFB มีประโยชน์ค่อนข้างน้อยในการวินิจฉัยโรค tuberculosis peritonitis มี sensitivity เพียง 0-2% มีบางรายงานพบว่าการส่ง ascites fluid ตรวจหาระดับ adenosine deaminase (ADA) ช่วย ในการวินิจฉัยโรคด้วย specificity มากกว่า 90%

Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 7 of 9

พยาธิกำาเนิดของภาวะนำำาในท้อง (ascites) จากภาวะ portal hypertension และ non-portal hypertension ­ พยาธิกำาเนิดของภาวะนำำาในท้อง (ascites) จากภาวะ non-portal hypertension ภาวะ ascites จาก non-portal hypertension ซึ่งส่วนใหญ่เป็นปัญหาของ peritoneal diseases ได้แก่การติดเชืำอ ของ peritoneum (เช่น tuberculous peritonitis), inflammatory process ที่ involve peritoneum (เช่น serositis จาก systemic lupus erythrematosus) และการที่มี metastasis มาที่ peritoneum หรือ carcinomatosis peritonii ภาวะ เหล่านีำทำาให้มี peritoneal inflammation และ exudation นอกจากนีำกรณีของ malignancy-related ascites พยาธิ กำาเนิดของ ascites ยังเกิดจากมี tumor มาอุดตันที่ lymphatic drainage system และตัว tumor ได้สร้าง cytokines หลายตัวทำาให้มีการเพิ่มขึำนของ permeability ของ endothelial cells ที่ peritoneal surface การ leakage หรือ rupture ของ ductal structure ร่วมกับการ irritate peritoneal surface ของ content ที่ leak เป็นกลไกที่อธิบายการ เกิด ascites ของ pancreatic ascitis และ biliary ascites เช่นเดียวกัน Chylous ascites เกิดจากการ leakage หรือ rupture ของ lymphatic vessels ขณะที่ ascites ใน nephrotic syndrome เกิดจาก hypoalbuminemia และ decreased intravascular oncotic pressure ­ พยาธิกำาเนิดของภาวะนำำาในท้อง (ascites) จากภาวะ portal hypertension การเกิด ascites ในโรคตับแข็ง (cirrhosis) และ portal hypertension มีความเปลี่ยนแปลงที่เป็นสาเหตุชักนำา ดังนีำ 1. Local factors  Intra-hepatic portal hypertension  Lymphatic formation ทัำงในตับและ splanchnic vascular system 2. Functional renal abnormalities  Sodium retention เกิดขึำนจากผลของกลุ่ม hormones เช่น rennin-angiotensin aldosterone system (RAAS) และ sympathetic nervous system (SNS)  Water retention จาก impaired free water clearance เพราะมี arginine vasopressin สูงขึน ำ และมีเลือดที่ไปยัง ascending limb of the Henle loop ลดลง  Renal vasoconstriction จากการเพิ่มขึำนของ vasoconstrictors เพราะมี extreme underfilling ใน arterial circulation 3. Systemic and renal hemodynamic abnormalities  Intense systemic and splanchnic arterial vasodilatation จากสารบางตัว เช่น nitric oxide  Neurohormonal activation เช่น RAAS, SNS, endothelin  Renal activation โดยสรุป พยาธิกำาเนิดของ ascites ในภาวะตับแข็ง (cirrhosis) เริ่มต้นจาก severe sinusoidal portal hyertension ทำาให้เกิด splanchnic arterial vasodilatation อย่างรุนแรง ตามมาด้วย forward increase ของการ III.

Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 8 of 9

สร้าง splanchnic lymph และ splanchnic lymph flow เข้าไปใน splanchnic vascular system และการเกิด arterial vascular underfilling เป็นผลให้เกิดการกระตุ้นของ RAAS, SNS และ AVP ติดตามมาด้วย sodium และ water retention นำาไปสู่การมี ascites ร่วมกับภาวะของ hypoalbuminemia และ decreased intravascular oncotic pressure IV. การวางแผนการวินิจฉัยโรคในขัำนต่อไป ­ เมื่อผลของการตรวจเบืำองต้นเข้าได้กับปัญหาของเยื่อบุช่องท้อง เมื่อพบว่าผลของการตรวจ cell count, SAAG และ ascites protein เข้าได้กับปัญหาของ peritoneal diseases สิ่งที่ควรทำาต่อไปได้แก่ การตรวจ ascites cytology เพื่อ rule out malignancy และส่ง ascited fluid หาระดับของ adenosine deaminase ถ้าอยูใ่ นที่ที่ตรวจได้ Computerized Axial Tomography อาจช่วยการวินิจฉัยถ้าสงสัย malignancy ในช่องท้อง การตรวจช่องท้องด้วย peritoneoscopy และทำา tissue biopsy จะช่วยวินิจฉัยสาเหตุของ peritoneal diseases ได้ เช่น tuberculous peritonitis ­ เมื่อผลของการตรวจเบืำองต้นเข้าได้กับปัญหาของ Portal hypertension หลังจากที่ผลของการตรวจ ascites พบว่ามี SAAG ≥ 1.1 g/dl และ ascites protein < 2.5 g/dl สามารถให้การ วินจิ ฉัยได้ว่าเป็นโรคตับแข็ง ควรค้นหาสาเหตุของโรคตับแข็งจากประวัติ เช่นดื่มสุราเป็นประจำา หรือมีประวัติที่ เสี่ยงต่อการติดเชืำอไวรัสตับอักเสบ บีและซี ควรส่งเลือดตรวจทาง immunology หา viral markers ทำา abdominal ultrasonography เพื่อหาหลักฐานสนับสนุนของโรคตับแข็งจากทางรังสีและเพื่อเฝ้าระวังการมี hepatocellular carcinoma ร่วมกับตรวจ alpha-fetoprotein ถ้าพบว่า ascites protein > 2.5 mg/dl ควรทำา Chest x-ray เพื่อ rule out การติดเชืำอ tuberculosis ที่ปอดและภาวะ cardiac ascites นอกจากนีำควรส่งเลือดตรวจ thyroid function test เนื่องจากโรค hypothyroid มี ascites ที่มี SAAG กว้างและ high protein content ได้ พิจารณาให้การรักษานำำาในท้อง (ascites)ที่เหมาะสมทัำงทาง medical, surgical และ radiological intervention ­ ในกรณีที่สาเหตุของนำำาในท้อง (ascites) เกิดจากปัญหาของเยื่อบุช่องท้อง การรักษา ascites ที่เกิดจาก peritoneal diseases เป็นไปตามสาเหตุของโรคนัำนๆ เช่นการใช้ยารักษาวัณโรค ใน tuberculosis peritonii การเจาะ ascites ออกเป็นครัำงคราวเป็นการรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีปัญหา carcinomatosis peritonii ฯลฯ V.

ในกรณีที่สาเหตุของนำำาในท้อง (ascites) เกิดจากปัญหาของ Portal hypertension การรักษา ascites ในโรคตับแข็ง (cirrhosis) มีขนัำ ตอนดังนีำ ­

Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)

Page 9 of 9

1. หยุดดื่มสุรา ถ้าดื่มสุราเป็นประจำา 2. จำากัดเกลือในอาหารเหลือวันละ 2 กรัมต่อวัน 3. เริ่มจำากัดนำำาดื่มเมื่อมีระดับ serum sodium < 120 mmol/L 4. ให้ยาขับปัสสาวะ spironolactone และเพิ่มขนาดยาได้จนถึง 100 mg ถ้ายังมี ascites อยู่เพิ่มยา furosemide ใน อัตราส่วน spironolactone 100 mg: furosemide 40 mg โดยมีวัตถุประสงค์ของการรักษาให้นำาหนักตัวลดลง วันละ 0.5 kg หยุดใช้ยาขับปัสสาวะถ้ามี hepatic encephalopathy, serum sodium < 120 mmol/L หรือมี serum creatinine > 2.0 mg/dl 5. การเจาะ ascites fluid ออกเป็นครัำงคราวมีความจำาเป็นเมื่อมี ascited fluid มาก สามารถให้ 20-25% human albumin 50 ml i.v. เมื่อเจาะ ascites ออกมากกว่า 5-6 ลิตร กรณีที่มีปัญหา refractory ascites (คือภาวะ ascites ที่ไม่ตอบสนองต่อการจำากัด sodium และ high dose diuretics = 400 mg of spironolactone plus 160 mg of furosemide) มีแนวทางการรักษาดังนีำ 1. Large volume paracentesis ร่วมกับให้ human albumin i.v. 2. Peritoneovenous shunts ได้แก่ LeVeen และ Denver shunts ไม่เป็นที่นิยม เพราะมีปญ ั หาอุดตันได้ง่าย 3. Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt (TIPS) เป็น side-to-side non-surgical shunt เพื่อแก้ปัญหา portal hypertension 4. Liver transplantation References 1. Caldwell SH, Battle EH. Ascites and spontaneous bascterial peritonitis. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editors. Schiff’s Diseases of the liver. 8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 503-44. 2. Sherlock S, Dooley J. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Disease of the liver and biliary system. 10th ed. Oxford: Blackwell Science; 1997. p. 119-34. 3. McHutchison JG. Differential diagnosis of ascites. Semin Liver Dis 1997;17:191-202. 4. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Eng J Med 1994;330:337-42. 5. Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology 1998;27:26472) 6. Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol 2003;38:S69-S89. 7. Bhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bascterial peritonitis: An update on evaluation, management, and prevention. Am J Med 1994;97:169-75. Ascites โดย ผ.ศ.พญ. อาภัสณี โสภณสฤษฎ์สุข (05/2546)