Articulo De Histo[1]

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179 RESUMEN El penfigoide membranomucoso, o cicatricial, es una enfermedad inflamatoria  crónica de origen autoinmunitario que produce ampollas  Subepiteliales y afecta las membranas mucosas. Una de las membranas  afectadas con mayor frecuencia es la conjuntiva ocular (80%), la  Cual puede resultar en ceguera si no se diagnostica y trata correctamente. Su  etiopatogenia no sólo se asocia con predisposición genética  Al aumento en la expresión del alelo HLA DQB1* 0301 y HLA DQ7, sino  también con una reacción autoinmunitaria primaria (autoanti­ Cuerpos dirigidos contra los antígenos de la membrana basal del epitelio  conjuntival y activación del complemento). Para establecer el  Diagnóstico debe demostrase, por inmunofluorescencia directa o  inmunohistoquímica, el depósito lineal de IgG, C3, IgAo IgM a lo largo de  La membrana basal epitelial de la conjuntiva. El objetivo principal de este  estudio es determinar la probable función del penfigoide ocular  Cicatricial en la génesis de los linfomas primarios de la conjuntiva, y describir  las alteraciones morfológicas relevantes que acompañan  A este fenómeno. Palabras clave: penfigoide membranomucoso, epitelio, conjuntiva.   EL penfigoide membranomucoso, también  Conocido como penfigoide cicatricial, es una  Enfermedad inflamatoria crónica de origen  Autoinmunitario que produce ampollas  subepiteliales y afecta, predominantemente, las mem­ branas mucosas; además, origina lesiones cutáneas  hasta en 30% de los casos. 1 Una de las membranas 

afectadas con mayor frecuencia es la conjuntiva ocular  (80%), lo cual puede resultar en ceguera, por tratarse  de un padecimiento progresivo y cicatricial, si no se  diagnostica y trata correctamente. 2 Es una enfermedad muy rara,su incidencia y preva­ Lencia son desconocidas; sin embargo, se estima que su  incidencia es de 0.8 a 1.6 por millón, la más frecuente­ mente observada en pacientes oftalmológicos. 3 Afecta  principalmente a las mujeres entre los 50 y 60 años de  edad, y es rara su manifestación en los niños. 4 Su etiopatogenia no sólo se relaciona con predis­ posición genética al aumento en la expresión del alelo  HLA DQB1* 0301 y HLA DQ7, sino también con una  reacción autoinmunitaria primaria, con autoanticuer­ pos dirigidos contra los antígenos de la membrana  basal del epitelio conjuntival y activación del com­ plemento. En consecuencia, hay inflamación intensa  conjuntival crónica, fibrosis y cicatrización, producida  Page 2 180 por la interacción de los macrófagos, linfocitos T y  mastocitos. El signo que induce la sospecha clínica es la cica­ trización de la conjuntiva tarsal. Lo común es que los  pacientes tengan antecedentes de tratamiento para cri­ sis recidivantes de conjuntivitis crónicas u “ojo seco”  durante meses e incluso años; por lo tanto, cuando se  establece el diagnóstico manifiestan complicaciones,  como entropión, simblefarón, anquiloblefarón, vascu­

larización y queratinización corneal. Para establecer el diagnóstico debe demostrarse, por  inmunofluorescencia directa o inmunohistoquímica, el  depósito lineal de IgG, C3, IgA o IgM a lo largo de la  membrana basal epitelial de la conjuntiva   En la biopsia conjuntival se observan alteraciones en el  epitelio y corion, o sustancia propia. En el epitelio existe  una marcada disminución o ausencia de células calici­ formes, metaplasia escamosa focal o difusa y, debido  a ésta, paraqueratosis. En el corion hay vasodilatación,  congestión y fibrosis intensa, en los estadios más avan­ zados se acompaña, sobre todo, de infiltrado linfocitario,  específicamente linfocitosT, que se disponen a  manera de banda subepitelial, con afección de la interfase  epitelio­corion y elevado número de mastocitos. El examen clínico e inmunopatológico son los dos  criterios a considerar para diferenciarlo de las en­ fermedades que producen cicatrización conjuntival,  denominadas pseudopenfigoides. Así, este desafío  toma relevancia por ser una enfermedad sistémica, ya  que la mayoría de los pacientes tiene afectación extrao­ cular durante el curso del padecimiento, con lo que el  tratamiento de elección es la inmunosupresión. Existen controversias relacionadas con el diagnós­ tico del penfigoide ocular cicatricial. Algunos autores  indican que la clínica es suficiente para establecer el  diagnóstico, más aún,si se consideran las consecuencias  que implicaría demorar el inicio del tratamiento; otros  se basan en la clínica y anatomía patológica mediante  técnicas convencionales; y, por último, hay quienes  sólo aceptan la inmunofluorescencia directa o inmuno­

histoquímica, con la cual se detectan los depósitos de  complejos inmunitarios en la membrana basal. Otro aspecto a considerar es la función de los mas­ tocitos; en nuestra experiencia observamos que en el  penfigoide ocular cicatricial y pseudopenfigoide son  semejantes en cantidad, morfología y distribución,  con características epitelioides (los más superficiales)  y fusiformes (los más profundos), todos en diferentes  estadios de desgranulación. Con relación a la inmunomarcación con IgG y C3  se observa positividad en el estroma y la membrana  basal, o en ocasiones sólo estromal. Los linfocitos  T reactivos (Pan T [+]) se disponen a lo largo de la  membrana basal, en la interfase epitelio­corion, en  “filas indias”. En esta localización, coincidentemente,  se observa positividad con IgG o C3 y tricrómico de  Masson, y fragmentación de las fibras de colágeno. Es posible considerar asociaciones entre el penfigoi­ de ocular cicatricial y los pseudopenfigoides (rosácea,  Page 3 181 atopia, vasculitis),las lesiones linfoproliferativas, entre  otras, e hiperplasias linfoides reactivas o atípicas. En la bibliografía se menciona que el penfigoide  cicatricial es una enfermedad paraneoplásica relación­ nada con neoplasias malignas. Hasta el momento se  desconoce su principal función en la génesis de dichos  padecimientos. Tal disposición puede establecer  el tratamiento específico y efectivo, conforme haya  progresos en la inmunoterapia. El penfigoide ocular cicatricial es una enfermedad  autoinmunitaria que, en ciertas circunstancias, se 

asocia con hiperplasia linfoide y secuencialmente con  marcado infiltrado linfoplasmocitario subepitelial.  Los pacientes con penfigoide ocular cicatricial, con  hiperplasia linfoide reactiva en la conjuntiva, tienen  riesgo elevado de alteraciones linfoproliferativas.  El objetivo principal de su estudio es determinar la  probable función del penfigoide ocular cicatricial en  la génesis de los linfomas primarios de la conjuntiva,  y describir las alteraciones morfológicas relevantes  que acompañan este fenómeno. Por lo anterior, podría establecerse una posible  secuencia, que se considere como: 0: Mucosa normal. 1: Conjuntivitis crónica inespecífica. 2: Conjuntivitis crónica inespecífica con hiperplasia  linfoide. 3: Penfigoide ocular cicatricial.  4: Penfigoide ocular cicatricial más hiperplasia lin­ foide. 5: Penfigoide ocular cicatricial más lesiones linfopro­ liferativas.

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