Articulo 1 3 25

Congreso ISQua Venezia, mayo 1994

Luis Bohigas

La Calidad y la Economía

Director Fundación Avedis Donabedian -Barcelona España Economía y calidad son dos 1. ¿Por qué economía y calidad? años la sanidad de mi país crecia un aspectos que van muy unidos en la La economía es la ciencia que 20% anual, hoy solamente lo hace gestión de los servicios sanitarios, estudia cómo se toman las decisiones en un 10%, y en el futuro va a crecer cada intervención de un profesional en una sociedad. Toda sociedad se mucho menos. Los profesionales sanitario podria medirse por un enfrenta a recursos escasos, ninguna sanitarios viven muy de cerca ésta binomio coste-calidad. Sin embargo sociedad, ni la más rica, tiene recursos reducción de recursos, los sueldos es raro encontrar análisis comunes suficientes para satisfacer todos los están congelados, no se construyen de los dos parámetros. deseos y necesidades de sus miembros. nuevos hospitales, hay dificultades En los Congresos de Economía de Ante esta situación se deben para comprar nuevos equipos, no se la Salud es raro encontrar estudios tomar decisiones sobre prioridades, puede contratar más personal, etc. sobre la calidad de los servicios y en una sociedad debe escoger aquello En esta situación, los profesionales los Congresos de Calidad también esque es más importante. La economía sanitarios amenazan "la calidad del poco frecuente encontrar alguna estudia cómo las sociedades escogen servicio sanitario bajará" Esta ponencia sobre este tema. sus prioridades. amenaza era poderosa hace algunos Agradezco pues a la Organización En los ultimos 40 años todas las años y servía para evitar que los de este Congreso de la ISQua por sociedades del mundo han priorizado gestores y los políticos recortaran el haberme dado la oportunidad en esta sus necesidades sanitarias frente a presupuesto, pero con el tiempo las bella ciudad de Venezia de hablar al otras y como consecuencia de ello se amenazas pierden su fuerza. mismo tiempo de economía que es han aportado a la sanidad recursos Especialmente en el sector mi profesión, y de calidad, que es mi enormes. Los paises occidentales sanitario en el que la vocación y 1a vocación, y las dos cosas referidas a desarrollados gastan entre el 7 y el etica profesional obligan a 1os la sanidad a la que he dedicado mi 12% de su riqueza en cuidados profesionales a hacer lo imposible carrera profesional. sanitarios, cuando hace cuarenta para cuidar a los pacientes.

REVISTA ITAES N° 3 - 1995

consumir dinero y muchas veces dinero publico que pagamos con nuestros impuestos y cotizaciones sociales. Todos quieren sacar el máximo provecho de este dinero y para ello es necesario gestionarlo bien. Ni los médicos solos ni los gestores solos conseguirán el objetivo de sacar el máximo rendimiento del dinero gastado en sanidad, es necesario un trabajo en equipo para lograr este objetivo. Como ocurre casi siempre cuando existe un conflicto, la primera medida a tomar es hacer hablar a los contendientes. Pero para que puedan hablar médicos y gestores necesitan un lenguaje común, un lenguaje que permita integrar elementos de calidad con elementos de coste. La búsqueda de este lenguaje común de la gestión sanitaria requiere que los especialistas en cada materia, médicos y economistas, pongan en común sus conceptos de calidad y costes. Es necesario un diálogo científico entre dos especialidades, la economía y la medicina. 2. Definiciones La epidemiología se basa en la gestión de dos conceptos, efficaca y effectiveness. Eficacia es el éxito de una prueba o tratamiento en situación ideal. Eficiencia es el éxito de la misma prueba o tratamiento en situaciones reales. Robert Brook (1985) ha definido la calidad como la diferencia entre eficacia y eficiencia, entre lo ideal y lo real. La Economía de la Salud se basa en la gestión de dos conceptos, equidad y eficiencia. Equidad es el reparto de un REVISTA ITAES N° 3 - 1995

ciudadanos. Eficiencia es la transformación de recursos en resultados. Una sanidad más eficiente será aquella que con los mismos recursos consiga más cantidad de salud. Para Alan Williams (1992) la calidad es una parte de la eficiencia. El Profesor Donabedian (1980) daba en sus definiciones de calidad una visi6n integradora de los conceptos. Una intervención sanitaria aporta a la vez beneficios y riesgos para la salud del paciente. La intervención de mayor calidad será aquella que aporte la mayor diferencia entre beneficios y riesgos, aquella que maximice la salud del paciente. Donabedian añade los costes a los riesgos de la sanidad y establece un nuevo equilibrio entre beneficios y riesgos más costes, donde la misma definición de calidad como diferencia sigue siendo válida. Para Brook, la calidad y el coste no están explícitamente relacionados, pero en general alcanzar la perfección del mundo ideal resulta cara. Para Williams mejorar la calidad supone por definición mejorar la eficiencia y por lo tanto reducir los costes. Para Donabedian un incremento de costes se suma al riesgo de una intervención y automaticamente reduce la diferencia entre beneficios y riesgos más costes y por lo tanto reduce la calidad. A continuación revisaremos los diferentes estudios empíricos que se han realizado para probar quién tiene razón 3. Estudios empiricos Los estudios empiricos que han comparado la calidad y los costes de un servicio sanitario se pueden clasificar en dos grupos: 1) los costes de la no calidad y 2) una visi6n conjunta de los costes

3.1. Los estudios de los costes de la no calidad El coste de la no calidad consiste en evaluar los costes incurridos por hacer las cosas mal. En general el razonamiento es el siguiente: si hiciéramos las cosas bien en vez de hacerlas mal nos ahorraríamos los costes de hacerlas dos veces. El estudio más veces realizado en este sentido es el de la infección hospitalaria. En España el 7,28% (SEHMPH, 1994) de los enfermos hospitalizados se infectan en el hospital, esto representa unos 300.000 al año Los costes de la infección hospitalaria son importantes: incremento de la estancia en al menos 6 dias, gasto en antibióticos y no menos importante es el coste de vidas humanas, evaluado en un 2% de los casos infectados, lo que representa 6.000 muertes al año Esta cifra supera a los muertos por accidentes de trafico en un año en mi país Otro tema también muy estudiado es la appropriateness de un servicio sanitario (Gertman, 1981). ¿Es un ingreso hospitalario apropiado?, ¿es una estancia hospitalaria apropiada? Una revisi6n de varios estudios sobre la appropriateness en España (Peiró 1994) encontraba resultados que oscilaban entre 9,1 y 27,6% de los ingresos inapropiados, y entre el 29 y 45% de las estancias inapropiadas. El coste de un ingreso y de una estancia hospitalaria es muy caro. Cualquier política que permita reducir los ingresos y las estancias inapropiadas mejorará la calidad y reducirá los costes. E1 caso de las complicaciones quirúrgicas es otro ejemplo de coste de la no calidad. Los enfermos de "coronary

del doble del coste por paciente cuando este tenía complicaciones quirúrgicas y el coste era todavia más alto cuando éste fallecía. La malpráctica es otro ejemplo de costes de la no calidad. Los casos de malpráctica son por definición casos de mala calidad. Los costes directos de la malpráctica son los juicios y las indemnizaciones que en su caso dicta el juez. Los costes indirectos de la malpráctica son los seguros de responsabilidad civil, que cada vez son más costosos. Pero sobre todo hay un coste indirecto de la malpráctica, difícil muchos más, tienen en común de identificar pero tan caro que que la mala calidad cara, y puede llegar a ser es insoportable que una mejorar para el politica sistemapara sanitario, es la el calidad tiene efectos positivos en coste de la medicina defensiva. las dos vertientes problema: Los ejemplosdel analizados mejora la calidad y reduce costes. En estos casos la calidad se parece mucho a la eficiencia de Williams. 3.2. Estudios globales sobre la calidad y el coste de un servicio sanitario Los estudios anteriores no contestan a la pregunta fundamental de si son más caros o más baratos los servicios sanitarios de alta calidad. Simplemente nos dicen que podemos ahorrar en algunos sitios y mejorar la calidad, pero no nos dan una vision global del conjunto del centro sanitario. Los

analizar la calidad y el coste de un centro sanitario. El estudio empirico de mayor tamaño es el realizado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO, 1993 ). Este estudio se hizo en base a construir una base de datos con los datos de la acreditación de 4.000 hospitales americanos y compararla con una base de datos sobre las finanzas de estos hospitales. El resultado del estudio fue que de las 50 áreas en que divide la JCAHO la acreditación, en 17 de estas áreas los hospitales buenos eran más caros que los malos, mientras que en 5 áreas los hospitales en generalbuenos más caros eranque más los baratos malos. Es que posible los malos. que los En el resto de hospitales las áreas mejores no había fueran diferencias más significativas. caros, no por ser La conclusión mejores sino de por tener enfermos más graves. Fleming (1991) revisa seis estudios que relacionan la calidad y los costes de varios hospitales. Los costes son medidos tanto por estancia como por enfermo, aunque los estudios más recientes analizan el ratio entre coste esperado y coste real, siendo el coste esperado el que le corresponderia a su enfermedad y gravedad. La calidad global de un hospital se acostumbra medir a través de la mortalidad global, y en los estudios más recientes se utiliza el ratio entre mortalidad esperada respecto de la real, siendo la esperada la correspondiente al casemix. Los estudios muestran en su gran mayoría una relación negativa entre calidad y coste, es decir los más caros tienen una peor calidad. Sin embargo el ultimo estudio analizado por Fleming, y por lo tanto el que presenta una metodología más afinada, evaluaba la relación coste-

abundaría la teoría de que la calidad de un hospital no es única para todos los procedimientos sino que varía según la enfermedad, y probablemente los costes tengan también una relación parecida con la enfermedad. El estudio del propio Fleming aporta una novedad a los estudios revisados y es la utilización de funciones de coste cúbicas. Fleming construye funciones clásicas de costes de los hospitales en las que introduce como variables independientes la calidad. Los dos indicadores utilizados por Fleming son la tasa ajustada de mortalidad y la tasa ajustada de reingresos. Las dos variables de calidad son significativas para explicar los costes de los hospitales pero su relación es variable según el nivel de calidad. El estudio parece indicar que unalgunos planteo del problema muy en niveles, original v provocativo. Analiza la especialmente bajos de calidad, razón entre e1 coste del hospital y su mortalidad v calcula el coste marginal de evitar un muerto. Este coste es de $ 29.000 del año 1990. Conclusiones Los estudios de no calidad plantean siempre que una mejora de la calidad rebajará los costes, y en la actual situación económica esta es una noticia muy apreciada por los gestores. Los estudios globales plantean resultados diversos, en algunos la relación entre calidad y costes es inversa y en otros es directa. Hay problemas metodológicos para medir la calidad global de un centro sanitario que no están bien resueltos con tasa de mortalidad aunque sean ajustadas, especialmente si la calidad de un centro varia según REVISTA ITAES N'3 - 1995