Apuntes Psicopatologia-psiquiatria

VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO BASES FUNDAMENTALES PARA LA PSICOPATOLOGÍA Y LA PSIQUIATRIA 1. CONCEPTOS INICIALES. A. MENTE. “Se define como la emergencia de procesos neuronales (PRODUCTO DE LA SINAPSIS), que tiene una capacidad integradora”. La mente es algo subjetivo, que tiene un sustrato biológico complejo donde interviene las neuronas y sus complejas conexiones y neurotransmisores como el GABA, la serotonina, la dopamina entre otros. B. La mente y la función mental no son lo mismo como mencionábamos la mente es el resultado de diferentes procesos y la función mental concierne varios otros aspectos que son funcionales de la mente que destacaremos a continuación: C. FUNCIÓN MENTAL: son básicamente 4 y son las funciones:  Emocional  Conciencia  Memoria  Comportamiento La mente tiene una función integradora, ya que integra distintas áreas del cerebro entonces podemos resumir como una secuencia de la siguiente forma: SINAPSIS--FUNCIONES INTEGRADORAS--------MENTE. Los procesos neuronales se integran con otras funciones, se integran con el interior del organismo y también con el exterior o lo externo (Es decir que por medio de la mente un cerebro puede relacionarse con otro). D. La mente en PSICOPATOLOGÍA. En psicopatología la mente es la emergencia de procesos neuronales y con función integradora y que es parte de la vida misma. E. SALUD MENTAL. Psicológicamente para tener una buena salud mental debe contar con:  Bienestar con uno mismo. Lo que implica autoestima y autocontrol.  Estima a los demás (buen relacionamiento hacia los demás)  Bienestar con los cambios de la vida (adaptabilidad) La calidad de vida de los individuos es variable no siempre se puede llegar a un equilibrio de salud como el de la OMS, sin embargo es necesario contextualizar que un cuerpo sano no siempre significa sano y que uno puede gozar de buena salud mental aun con un cuerpo enfermo. LA CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN ES UN INDICADOR DE SALUD MENTAL. F. TRASTORNOS MENTALES. No son entidades patológicas claramente descritas, no tienen síntomas y/o signos patognomónicos, sus tratamientos no son iguales y su pronóstico es variable. a. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL. No son trastornos per se, pueden afectar la salud mental de la persona:  La violencia

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO  El estrés  El consumo de alcohol y drogas G. NORMALIDAD. La normalidad no existe en salud mental, ya que el análisis que se da a la normalidad es bastante subjetivo, es decir la perspectiva de normalidad varía mucho en relación al común de persona o a la aceptación popular de un pueblo, por ello decimos que es importante no sesgar la visión entre lo normal y anormal subjetivamente o por juicios de valor. a. Lo más importante es que en psiquiatría nuestro parámetro de normalidad serán dos puntos:  SALUD  ENFERMEDAD H. ENTREVISTA PSIQUIATRICA. Es un instrumento de recopilación de información, es un examen mental, un método de diagnóstico y puede también ser un tratamiento como lo es la psicoterapia, la psicoterapia no es una tuición del médico general incluso a veces ni del psiquiatra a excepción que sea especialista en psicoterapia, no pensemos que por decir “frases bonitas” o rebuscadas hacemos psicoterapia ya que ello tiene un efecto contraproducente que se mencionara posteriormente pero debe quedársele esto “las frases bonitas no son terapia”. El examen mental siempre debe ser objetivo y sistemático, puede ser de dos tipos en lo referente a como lo planteamos:  Estructurado (cuando lo delimitamos)  Semiestructurado (cuando puede sufrir cambios y adaptación al px) Condiciones para la realización de la entrevista psiquiátrica: a. ESTUDIAR AL PACIENTE DESDE SU CONTEXTO. Contexto étnico, cultural, edad, género. b. NO DEBEN REALIZARSE HUICIOS DE VALOR PERSONALES c. EN UNA PRIMERA INSTANCIA NO DEBE INTERESARNOS SABER SI LO QUE DICE EL PACIENTE ES VERDAD O MENTIRA LO QUE SI DEBE INTERESARNOS ES SABER COMO LO QUE NOS DICE EL PACIENTE AFECT SU PSIQUIS d. EL ENTREVISTADOR NO DEBE TOMAR LA INFORMACIÓN DEL PACIENTE DE FORMA PERSONAL. Se debe tomar al síntoma como síntoma no como un problema propio. Algo necesario de plantear es los conceptos manejados en fenomenología de fenómeno y manifestación fenoménica. a. Fenómeno. Es un suceso que causa una manifestación fenoménica. (en suma es lo que se debe buscar para tratarlo y solucionar el problema) b. Manifestación fenoménica. Es la forma en la que un suceso alterado o no, se manifiesta.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO I.

INTRODUCCIÓN AL EXAMEN MENTAL. Como se mencionó este examen debe realizarse de manera objetiva, anotando lo que se ve o refiera el paciente, sin realizar prejuicios o juicios de valor que sesguen nuestro trabajo, como también se mencionó se examinará el pensamiento, el afecto y la conducta; a resumidas cuentas las ideas son la base fundamental del pensamiento y se las analizará a su, en el afecto se evaluaran las emociones y en la conducta el comportamiento que es una observación subjetiva en este caso. Las alteraciones que se produzcan en cualquiera de estos niveles repercuten en los otros así por ejemplo una alteración afectiva, provocará una serie de pensamientos que determinaran una conducta.

EXAMEN MENTAL. Como se mencionó anteriormente el examen mental evalúa tres pilares del psiquis del individuo; el pensamiento, el afecto y la conducta, un examen mental debe ser siempre descriptivo se debe limitar a describir lo que se observa, se desglosará a continuación todos los aspectos que conciernen a evaluarse en el examen mental. a. CONDUCTA. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA. La apariencia y el aspecto orienta a justificar su estado, “lo hace porque puede hacerlo, en este sentido puede ser un distractivo y sesgar el diagnóstico, por ello la observación de la conducta debe ser objetiva y describir lo que se ve, el aseo, la vestimenta si está alineado, el contexto de la misma siempre objetivamente. La conducta nos permitirá investigar posteriormente porque la persona actúa de esa forma (se deben valorar si el paciente al momento de la entrevista se comporta tranquilo, violento, su grado de cooperación) b. SENSORIO. EVALUA LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES, comprende: Nivel de conciencia, orientación, atención y memoria. 1. Nivel de conciencia. El instrumento del que se vale para su evaluación es la observación y la escala de Glasgow, evalúa basándose en dos estados principales SUEÑO Y VIGILIA. “NINGÚN TRASTORNO DE TIPO PSICÓTICO, NEURÓTICO O DE LA PERSONALIDAD PROVOCA ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA” si se encuentra alteraciones en el nivel de conciencia se debe buscar una causa orgánica neurológica o metabólica que si pueden alterar el nivel de conciencia. 2. Orientación. Es la capacidad de la persona de ubicarse en un lugar, en un tiempo determinado y de reconocerse así mismo, las principales, la orientación por lo expuesto se divide en: a. ORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL (ALOPSIQUICA). b. ORIENTACIÓN AUTOPSIQUICA.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO LA ALTERACIÓN PATOLÓGICA DE LA ORIENTACIÓN ES LA DESORIENTACIÓN, QUE PUEDE SER ALOPSIQUICA, AUTOPSIQUICA O AMBAS. 3. Atención. Es la capacidad de enfocar los sentidos a un estímulo, para introducir información a la conciencia; sus alteraciones son: a. INATENCIÓN. Es la dificultad para cambiar el foco atencional. b. DISTRAIBILIDAD. Es la incapacidad de enfocarse en un solo estimulo. 4. Concentración. Es mantener la atención; sus alteraciones son: a. Aprosexia b. Hiperprosexia c. Hipoprosexia La inatención puede cursar con hipo e hiperprosexia. 5. Memoria. Es aquella función mental que permite RETENER, FIJAR, CONSOLIDAR Y EVOCAR INFORMACIÓN. La memoria básicamente puede dividirse en: a. Memoria procedimental. Memoria sobre procedimientos. b. Memoria episódica. Memoria sobre eventos. En la demencia hay apraxia, debe diferenciarse de la amnesia procedimental que es una alteración donde no se recuerda un solo procedimiento pero no se tiene alteración en la motilidad. La memoria puede dividirse también en: a. Memoria inmediata. (de fijación) b. Memoria a corto plazo. (Reciente) c. Memoria a largo plazo. (Remota) Estos tres tipos de memoria deben ser evaluados preguntando sobre hechos biográficos del propio paciente, y teniendo un informante que puede ser un familiar, que confirme o refute los datos obtenidos; las alteraciones de la memoria pueden ser: 1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA MEMORIA. Son las siguientes: a. Hiperemnesia. Es el incremento de la capacidad de la memoria, no tiene significado psicopatológico (enfermedad mental), no se relaciona con la inteligencia, algunos trastornos pueden producir correlacionarse con ella pero no es una alteración psicopatológica per se. b. Hipomnesia. Es la disminución de la capacidad de la memoria, No toda hipomnesia es patológica, ya que puede presentarse asociada en situaciones de estrés y depresión. c. Amnesia.Es la ausencia de la memoria; puede ser global, lacunar, transitoria, permanente, psicógena (emocional). 2. ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA MEMORIA. a. PARAMNESIA. Es la alteración en la calidad de los recuerdos. b. FABULACIÓN. Distorsión voluntaria de los recuerdos. MITOMANIA se asocia a Trastornos de la personalidad del tipo inmaduro (histriónico, Narcisista), la

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO distorsión de la memoria es voluntaria y la persona es conciente, pero no puede evitarlo por el beneficio que le da que es ser el centro de la atención, repite las mismas ideas una y otra vez, incluso llega a creérselas, para justificarlas crea otras mentiras. c. CONFABULACIÓN. Para que se produzca la confabulación tiene un condicionante sine quanum, que es la amnesia lacunar (para que haya confabulación debe haber amnesia lacunar), el confabulador llena el vacío de su memoria con información plausible (puede ser cierta o no), cambia la información, la alteración está en la memoria inmediata y es frecuente en las DEMENCIAS (SENIL). d. ALOMNESIA. Es la falsificación de los recuerdos donde la persona recuerda sucesos que nunca ha vivido, el paciente no obtiene ningún beneficio de ello y es frecuente en pacientes con PSICOSIS Y DEPRESIÓN. e. ECMNESIA. Es una alteración de la memoria, donde el recuerdo es recordado con un fuerte componente emocional, es una evocación muy intensa como “flashback” es frecuente en el trastorno de estrés post traumático.

PENSAMIENTO. Definición. Es la asociación de ideas y hacer representaciones simbólicas de la realidad Es construir un esquema o imagen mental de algo- Esta representación simbólica se hace a través de símbolos como la palabra principalmente. LÓGICA: Razonamos a través de la lógica. El pensamiento tiene tres componentes fundamentales que son:  FORMA  CONTENIDO  CURSO El pensamiento es un proceso que se desarrolla (razonamiento), según Piaget se lo realiza en 4 etapas: PIAGET 1: Fase sensorio motora, desde los 0 a los 2 años de vida, el infante no piensa ni razona, establece asociaciones por estímulos y responde motoramente. (Condicionamiento primario, premio y castigo) PIAGET 2: Etapa pre operacional, desde los 2 años hasta el inicio de la edad escolar, aparición del lenguaje, asociación más compleja. PIAGET 3: Periodo de operaciones concretas, edad escolar hasta el inicio de la adolescencia, emite juicios en base a pensamientos concretos (algo que conoce) el pensamiento concreto se elabora a partir de juicios de inducción, la inducción es a partir de algo que conoce es por ello un pensamiento superficial, primitivo, el pensamiento mágico es también un pensamiento inductivo y de transición hacia las ideas abstractas.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO PIAGET 4: Comprende el uso del pensamiento de ideas abstractas, es decir el basado en ideas donde hay falta de representación mental objetiva, es elaborado a merced de un razonamiento deductivo. La abstracción es la generalización de conceptos, es un razonamiento más elaborado, deductivo. Es posible analizar el pensamiento del paciente mediante procedimientos sencillos como interpretar refranes y resolver problemas planteados en la entrevista, pero ellos deben ser usados con cautela valorando el grado de instrucción del paciente y deben ser inofensivos, sencillos e incluso “infantiles”. “Todos los trastornos mentales tienden a concretizar los pensamientos”. Los trastornos del pensamiento pueden presentarse en cualquiera de sus partes y son: I. Trastornos de la FORMA del pensamiento: a. Pensamiento paralógico. Alteración en la forma del pensamiento que se caracteriza por que el paciente tiene un pensamiento lógico pero fuera de la realidad. b. Pensamiento dereista. Alteración en la forma del pensamiento que se caracteriza por que el paciente tiene un pensamiento fuera de la realidad, mágico y pobremente fundamentado. c. Rigidez del pensamiento. Pacientes que tienen ideas testarudas, que no se pueden cambiar. II. Trastornos del CONTENIDO del pensamiento: Las alteraciones principales se basan en las ideas y son: a. IDEAS OBSESIVAS. b. IDEAS DELIRANTES. Antes de continuar con esta descripción es necesario recordar cuales son las características de una idea errónea no patológica o error normal, este tipo de ideas se basa en errores de juicio, idea errónea, es una idea falsa, pero reversible, reductible y por supuesto corregible. Podemos analizar fácilmente este tópico con una simple pregunta como ¿Qué opinión tiene de su idea? Que nos permitirá analizar si la idea es normal o patológica. a. IDEAS OBSESIVAS. Son ideas que invaden el pensamiento del sujeto, son persistentes, “ideas parásitas”, el paciente puede criticar estas ideas, más no puede controlarlas con la voluntad son de caracter punzante, parasitas, no puede dejar de pensar en ellas, causan incomodidad afectiva, La conducta de los pacientes con estas ideas es realizada con actos repetitivos, ritualizados, genera una atmosfera de duda. (especialmente en el orden, limpieza y verificación característico del trastorno de la personalidad conocido como obsesivo compulsivo). b. IDEAS DELIRANTES. Son ideas falsas, con certeza subjetiva, son irreversibles, incorregibles, irreductibles, independientes del contexto cultural y no es compartida por otras personas. Pueden clasificarse como: i. DELIRIO PRIMARIO. No nace de un hecho real, es pobremente sistematizado, cuyo contenido es inverosímil (no creíble),

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO característico del DELIRIO ESQUIZOFRÉNICO (PX CON ESQUIZOFRENIA). ii. DELIRIO SECUNDARIO (Deliroide). Nace de un hecho real, bien sistematizado, con contenido verosímil, característico del px con PARANOIA (celotipia, y otros) FORMA DEL DELIRIO está ligada al tema (como la persecución), “cualquier tema puede ser motivo de delirio. III. Trastornos del CURSO del pensamiento. Son alteraciones en el flujo de las ideas. El curso del pensamiento debe seguir un orden, velocidad, coherencia y tiene un lenguaje de expresión. Las alteraciones principales del curso son: Taquipsiquia. Aumento en la velocidad de las ideas se acompaña de Logorrea. Se presenta en la fase maniacal (o px maniaco) un tipo de taquipsiquia llamado pensamiento ideofugal donde el paciente cambia rápidamente de un tema a otro. Fuga de ideas. Grado extremo del pensamiento ideofugal donde el discurso es ya incomprensible y también se presenta en el paciente en fase maniaca. Bradipsiquia. Disminución en la velocidad de las ideas se acompaña de bradilalia. (se presenta en paciente en estado depresivo) Bloqueo del curso del pensamiento y la Interrupción del curso del pensamiento son tipos de bradipsiquia, se presentan también en pacientes en estado Depresivo. PENSAMIENTO CIRCUNSTANCIAL. Pensamiento con flujo de ideas relacionadas entre si, que se distancian del tema en cuestión, dando múltiples rodeos pero se logra volver al tema. Se usan excesivos detalles para describir simples eventos, se le llama pensamiento detallista. PENSAMIENTO TANGENCIAL. Pensamiento con flujo de ideas relacionadas entre si, que están al margen del tema en cuestión, que además no está definido plenamente ni se vuelve a retomar. (Presente en px con esquizofrenia). PARAFASIA O PARARRESPUESTA. “respuesta de lado” a una pregunta. Con un contenido que nada tiene que ver con lo preguntado. (Presente en px con esquizofrenia). PENSAMIENTO PERSEVERATIVO. Pensamiento persistente con repetición de palabras, frases o ideas. (Demencia en sus inicios). ALTERACIONES DEL LENGUAJE. Incluye las alteraciones en el lenguaje escrito y hablado símil a las alteraciones neurológicas del lenguaje. TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD Conceptos básicos: Emoción: vivencias con emotividad, de gran intensidad pero corta duración (pánico). Sentimientos: vivencias con emotividad, de poca intensidad pero gran duración. (Ansiedad) AFECTIVIDAD: se basa en:  SUBJETIVIDAD es una vivencia propia que es intima del sujeto.  TRASCENDENCIA Ejerce efecto sobre otras funciones mentales.  COMUNICATIBILIDAD O EXPRESIÓN se comunican mediante distintas formas de expresión, como las afectivas universales (mímica facial), mediante expresiones

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO emocionales aprendidas (expresión verbal), expresión corporal (abrazo, otros) y mediante objetos o instrumentos (regalo).  POLARIDAD Todas las emociones tienen dos lados o polos (amor-odio). EUTIMIA: Es el estado de ánimo normal, se caracteriza por la COHERENCIA ENTRE LA TONALIDAD AFECTIVA, REACTIBIDAD FRENTE A ESTIMULOS QUE SON PROPORCIONALES AL ESTIMULO. “EL ESTADO DE ÁNIMO SE VA MODULANDO RESPECTO AL CONTEXTO”. EN EL EXAMEN MENTAL. De vemos buscar los equivalentes patológicos de la alegría (euforia), tristeza (ánimo deprimido), miedo (fobia, ansiedad), enojo (ira patológica). El equilibrio de las emociones es la tranquilidad. Para hacer una diferencia entre lo normal y lo patológico de estos sentimientos o emociones debemos considerar:  Presencia o ausencia de estímulo (sin estímulo es patológico)  La respuesta afectiva debe ser coherente al estimulo  La intensidad debe ser directamente proporcional al estímulo.  Duración (son limitadas en las normales) La EUFORIA es una exaltación de la alegría se presenta en el estado MANIACAL, uso de drogas como la cocaína o el éxtasis. El ÁNIMO DEPRIMIDO es el estado de ABATIMIENTO DEL ÁNIMO. DEPRESIÓN. ES UN TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO TIENE VARIOS SÍNTOMAS (1 SINTOMA NO HACE DIAGNÓSTICO, COMO UNA GOLONDRINA NO HACE VERANO) “LA TRISTEZA POR SI SOLA NO SIGNIFICA DEPRESIÓN, YA QUE NO TODAS LAS PERSONAS DEPRIMIDAS TIENEN TRISTEZA” Para el diagnóstico de depresión se debe considerar la presencia de 4 criterios: 1. ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO, que puede ser ÁNIMO DEPRIMIDO, DISTIMIA (que es la disfunción del estado de ánimo donde el px tiene tendencia a la tristeza), DISFORIA (px con tendencia al enojo). 2. APATIA Ausencia de motivación, perdida de interés, 3. ABULIA Ausencia de voluntad (sin ganas) 4. ANHEDONIA Ausencia de la vivencia del placer, no siente satisfacción en lo que hace, se debe tener cuidado en esta característica, ya que el al perder esta capacidad el paciente es llevado a la indiferencia, lo lleva a perder el sentido de la vida y luego a ideas de MUERTE. MIEDO. Sentimiento de temor ante una amenaza objetiva. ANSIEDAD. Sentimiento de temor frente a una amenaza subjetiva. FOBIA. Miedo irracional, desproporcionado (ataque de pánico), provoca evitación, no solo hace huir sino también no vuelve al lugar donde está el causante. Ansiedad Normal. Miedo frente a una amenaza subjetiva, frente a situaciones nuevas y desconocidas, permite desarrollar mecanismos adaptativos. “Los síntomas de la ansiedad no determinan patología” permite diferenciarlo la coherencia, la tonalidad afectiva, su reactividad a estímulos y sobre todo LA CAPACIDAD DE ADAPTACIÓN.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO Ansiedad patológica. En esta ansiedad NO HAY ADAPTACIÓN. “A LA ANSIEDAD NORMAL NO SE LA DEBE TRATAR FARMACOLÓGICAMENTE” Ya que la ansiedad promueve la adaptación, en el duelo no se deben prescribir Benzodiacepinas. La ansiedad está casi presente en todos los trastornos mentales. ENOJO. Sentimiento Normal. IRA. Enojo patológico, es un enojo intenso, desproporcionado y que lleva a conductas violentas. PARATIMIA. Respuesta afectiva que no es coherente con la situación que vive en ese momento. LABILIDAD EMOCIONAL. Cambio brusco y repentino de un estado de ánimo a otro. APLANAMIENTO AFECTIVO. Falta o ausencia de respuesta afectiva, incapacidad de sentir afecto, falta de resonancia afectiva. ALEXITIMIA. Dificultad de expresar verbalmente sus emociones NIHILISMO. Es una alteración del pensamiento ligada a la sintomatología depresiva, en el delirio nihilista hay un trastorno de la significación de la vivencia de vitalidad de donde sus contenidos son ruina física negación de órganos, putrefacción y muerte. ALTERACIONES DE LA SENSOPERSEPCIÓN. Pueden ser: a. CUANTITATIVAS. i. Hipoestesia ii. HIPERESTESIA (ES LO MISMO QUE OXIESTESIA) iii. Anestesia b. ALTERACIONES CUALITATIVAS. ILUSIÓN. Es la distorsión de la percepción de estímulos existentes,  PARAEIDOLIA, es una ilusión VOLUNTARIA, son ilusiones fantásticas son productos de la fantasía creadora, se producen a expensas de un material sensorial de limites difusos (por perdida de la agudeza de los sentidos). La mayoría de las paraeidolias no tiene significancia picopatológica a excepción de 2 que son: o DISMEGALOPSIA. Se presenta en el síndrome de Todd, se caracteriza por la distorsión del tamaño del objeto con incremento del mismo. o METAMORFOPSIA. Alteración en la que el objeto cambia de forma. ALUCINACIÓN. Es una percepción sin objeto real, sin el estímulo externo que lo provoque y con juicio de realidad. (Percepción sensorial de estímulos inexistentes). Se activan áreas cerebrales sin estímulo, áreas de percepción. Existen alucinaciones no patológicas y son: ALUCINACIONES HIPNAGÓGICAS. Preceden generalmente al sueño y son auditivas. ALUCINACIONES HIPNOPÓMPICAS. Son producidas al despertar y son visuales. Las alucinaciones patológicas pueden clasificarse con relación al órgano sensorial comprometido como:  Alucinaciones Auditivas. Pueden ser simples (ruidos) o complejas como la auditivoverbal (que generalmente es imperativo es decir ordenes), Musicales (escucha música y es común en psicosis y t. obsesivo compulsivo).

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Alucinaciones visuales. Pueden ser simples (destellos de luz, manchas o sombras) o complejas(imágenes bien delimitadas).  Alucinaciones tactiles o hápticas  Alucinaciones olfativas  Alucinaciones gustativas  Alucinaciones cenestésicas o CENESTEPÁTICAS. Sensaciones profundas o protopática (esquizofrenia), sensación a nivel visceral (por ejemplo sienten como las bacterias le comen el hígado). PSEUDOALUCINACIÓN. Es la percepción de estímulos inexistentes donde no participa ningún órgano sensorial, es decir lo percibe desde su interior (escucha voces desde adentro). ALUCINOSIS. Percepción igual a la de una alucinación, pero donde la persona puede juzgarlo y categorizarlo como patológico, (es frecuente en trastornos mentales orgánicos, delirium tremens). Trastornos de la psicomotricidad. Actitudes básicas del paciente. En relación a los otros Grupos clínicos específicos. Estereotipias, manierismos, catatonia.

PSIQUIATRIA. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Son 4 grupos de trastornos:  Trastornos Psicóticos  Trastornos Neuróticos  Trastornos de la personalidad  Trastornos mentales orgánicos Psicosis. “Es la pérdida del juicio de la realidad”, predispuestos los, esquizoides, Bipolar, Esquizoafectivo, paranoide, psicosis reactiva breve) NEUROSIS. Etimológicamente significa lleno de nervios, son emocionales, Kallen plantea que hay personas con más nervios que otros. “Son personas que viven en contacto con la realidad, pero viven su realidad de manera desproporcionada, minimizan o maximizan”. (Compulsivo, compulsivo) LA MAYOR CANTIDAD DE ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO OCURREN PORQUE NO HAY UNA BUENA DIFERENCIACIÓN DE ESTOS ESTADOS. “Una persona con estado neurótico, jamás desarrollara un estado psicótico y visceversa” Los síntomas como la ansiedad, alucinaciones y las ideas delirantes no dan el diagnóstico definitivo para diferenciar esos dos estados, pero es fundamental La idea de juicio de la realidad para el diagnóstico correcto. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. La personalidad son características que diferencian a un individuo de otro, (18-20 años terminan de formarse), la personalidad es dinámica.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO Los trastornos de la personalidad ocurren porque en algún momento del desarrollo se altera, por rasgos de la personalidad rígidos, que dificultan o entorpecen el desarrollo, y provocan conductas desadaptativas. El tratamiento de estos trastornos es más difícil, los pacientes tienen autocrítica pobre, poca adherencia al tratamoiento, no hay conciencia en ello, no hay psicofármacos que actúen directamente sobre el trastorno de la personalidad, jamás se deben usar benzodiacepinas en estos px, ya que por lo general estos px son indisciplinados y provocan adicción en ellos, estos trastornos son de peor o mal pronóstico. TRASTORNOS MENTAL ORGÁNICO. “Es cualquier alteración psicopatológica (mental o psiquiátrica) secundaria a enfermedad física o inducida por sustancias.” (Coma hepático, por ej.) TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN “Lo primero que se debe tomar en cuenta es la personalidad premorbida del paciente, es decir cómo era la forma de ser del paciente antes de enfermar.” Psicosis. Esquizoide, paranoide, esquizotípico Neurótico. Temerosa, dependiente Orgánico. Enfermedades físicas y adicciones, el paciente puede ademas ser psicótico o neurótico Personalidad. Rasgos rígidos o desadaptativos. Está demostrado el efecto del cortisol sobre las neuronas del hipocampo, provocan inmadures del SNC, por ello el estrés materno influye negativamnete sobre el neurodesarrollo embrionario y fetal creando susceptibilidad en el paciente a futuro para tener un trastorno mental. El ser humano es un ser hedónico (busca el placer), encuentra placer en cosas que le hacen daño, es ademas el único ser que se suicida voluntariamente, es el único que busca drogas y varios de sus trastornos mentales son causados por esa búsqueda de placer. Los trastornos alimentarios son: Hiperfagia (comer mucho sin apetito), Coprofagía, Tricofagía, potomania (beber mucha agua), entre otros pero veremos los 2 trastornos de la conducta alimentaria más frecuentes que son la ANOREXIA y la BULIMIA. ANOREXIA. Es necesario diferenciar los eventos fenomenológicos (síntomas) de la fenomenología (la causa). Clasificacion de la conducta alimentaria (DSM-IV CIE-10). Dismorfofobia. FACTORES PREDISPONENTES personales. Psicológico, está en el desarrollo de la personalidad con rasgos de egocentrismo, histriónico y de limite. Polimorfismos genéticos en el gen transportador de la serotonina. Cortisol, ocasiona muerte cerebral en las neuronas del hipocampo al inhibir el factor neurotrofico dependiente del cerebro, causa inmadures durante el neurodesarrollo, hay disminución del tamaño de los Telómeros (tolerancia+telomeros=expresión genética), hay separación de los cromosomas (polimorfismo en el gen trasportador de la serotonina). Familiares. Disfunción familiar, invasión de roles, se alteran los vínculos. (la invasión de roles se cuándo hay ausencia de un padre y por ejemplo el hijo mayor trata de suplir esa función)

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO Sistema de valores. Individual, social y familiar. Hay más valorización de la apariencia física de la persona, hay más aceptación social de las personas que cumplen un estereotipo estético. Más valor a la imagen que a la persona misma. Sociales. Promueven estereotipos en la sociedad, la publicidad, los alimentos, muchas veces incluso son vistos como un estilo de vida (dietas, veganismo) es frecuente en edades jóvenes. Ocurre cada vez más en personas más jóvenes, nivel socieconómico sin distinción, se da por transculturalidad (moda extranjera), la búsqueda de aceptación social predispone a ello. FACTORES DESENCADENANTES. Individuales psicológicos. Alteración en el estado de ánimo (pers. Histriónica), Inestabilidad emocional, Ansiedad, muerte de un familiar, abandono. Individuales biológicos. Hipotiroidismo, sobrepeso, alteración en el neurodesarrollo (dismorfismo, se desarrolla más rápido o más lento). Familiar. Padres descalificadores, comparación con miembros de la familia, muerte de un familiar, castigo o premio con la comida. Social. Presión social, TV, publicidad, estética. FACTORES QUE PERPETUAN LA ENFERMEDAD. Individual. Componentes físicos, hormonales, miedo a engordar. Familiar. Familia codependiente, (familia ambivalente) Social. Presión social, publicidad. SINTOMAS Y SIGNOS DE LA ANOREXIA. DISMORFISMO CORPORAL. 1. En inicio el px intenta esconder esa distorsión de su imagen. 2. EL px tiene miedo a engordar (fobia, pánico y evitación) 3. El paciente presenta ideas obsesivas. Con la comida, realiza actividad física, dieta. a. La dieta es restringida gradualmente, van quitando comidas del día, dejan de comer carne roja, refieren que les causa asco o que no la toleran, no ingieren carbohidratos, calculan su dieta en función a calorías (comida light) en función a Kcal, suelen justificarse como medidas saludables o sanas, empiezan a cocinar para asegurarse que sus comidas no tengan grasas, disfrazan el problema para que no los obliguen a comer, sienten satisfacción al ver a otros comer. Presentan conductas raras respecto a la comida, siempre ven el valor calórico de los alimentos de forma obsesiva. b. Existe restricción de las comidas, ingieren grandes cantidades de agua (potomania) supuestamente porque el agua elimina la grasa, (distorsión cognitiva). c. Ansiedad (miedo a engordar) busca aceptación social, hiperresponsabilidad (se esfuerzan en todo lo que hacen para ser reconocidos) si no lo logran se sienten frustados. d. Baja tolerancia a la frustración. e. Depresión. (fisiopatológicamente es causada por que no hay aceptación de si mismo por el dismorfismo, hay disminución del aporte calórico, hay disminución de hormonas (por el déficit de nutrimentos) f. Ingesta de sustancias para adelgazar, anfetaminas, diuréticos, laxantes, tabaco (fuman para adelgazar), drogas, cocaína, benzodiacepinas.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO g. Obsesión con el ejercicio físico. BULIMIA NERVOSA. Se diferencia de la anorexia en que estas personas no están en un estado de caquexia como en la anorexia, el peso puede ser ideal, estar por debajo, son personas inestables, que les gusta las golosinas, pero evitan consumirlas, realizan dietas restringidas y/o raras (papaya, apio, pollo, mostaza, estas personas van a restaurantes, en cambio el px con anorexia no) Son px inestables, por algún fracaso sienten un vacio que lo compensan con el atracón, es decir que ingieren todo lo que se restringían y luego por el sentimiento de culpa vonitan espontáneamente todo lo ingerido. (FRUSTRACIÓN-ATRACÓN-CULPA-VOMITO). COMPLICACIONES. Fisicas. Desnutrición, alteraciones dermatológicas, endocrinológicas, ateraciones digestivas cariovasculares, hidroelectrolíticas, daño dental, esofaitis por reflujo (esófago de barret y s. Mallory Weiss). Psiquiatricas. Carácter delirante (pesa 20 Kg y se siente obesa), perpetuación de la enfermedad lleva a la muerte por complicación física. TRATAMIENTO. Es un tratamiento multidisciplinario por las múltiples alteraciones físicas y mentales que presenta. Participaran el Psiquiatra, psicólogos, Médico internista, nutricionista. El psiquiatra establecera tratamiento con estabilizadores del ánimo (antidepresivo y antipsicótico), se apoyará como se dijo en otros especialistas. Lo malo de estas enfermedades es que el paciente no suele asumir que está enfermo. PRONOSTICO. Es malo (mejora en etapas iniciales), el pronóstico es desfavorable ya que como se mencionó el px no admite su enfermedad e incluso cree que sus conductas son saludables. Para evitar estos trastornos se debe enfatizar más en los valores, en los factores de riesgo mencionados, y no a la tolerancia excesiva.

ESQUIZOFRENIA. Es un trastorno mental psicótico grave, afecta todas las funciones mentales EXCEPTO EL NIVEL DE CONCIENCIA. Su gravedad recide en que ocasiona discapacidad, ya que el deterioro mental limita a la persona, ocurre en edades jóvenes, afecta a población económicamente activa, es caracterizada por la ruptura con la realidad. Epidemiologicamente es la 4ta enfermedad discapacitante, ocurre entre los 15-30 años el paciente ya no puede desenvolverse. Estigma social. Existe un estigma de locura hacia ellos incluso en el mismo servicio de salud (discriminación), motiva violencia. Geneticamente se dice que es producto del brazo corto de varios genes. Ambiente. Son estructurados por distintas alteraciones (familia psicótica), traumas de la infancia, algunos son poco fundamentados. Epigenético. Posible etiología viral (gripe), alteraciones en el neurodesarrollo, drogas, padres alcohólicos, fumadores, ya que estas sustancias alteran la espermiogenesis, enfermedades del cerebro, NEurodesarrollo alterado producto del estrés crónico, por liberación de cortisol, nacimiento prematuro, sufrimiento fetal, Mujer gestante con estrés crónico. Ocasionan inmadures en el neurodesarrollo.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO “El aumento del cortisol polimorfismo en los receptores D2 y D4 de la dopamina” Es una enfermedad compleja donde la conectomia también tiene influencia. “Las alucinaciones y los delirios no son exclusivos de la esquizofrenia” DIAGNÓSTICO. Personalidad premorbida., antecedentes perinatales, (estrés en el embarazo, personalidad esquizoide, esquitotipica, paranoide, SINTOMAS PRIMARIOS.  AUTISMO  AMBIVALENCIA  ALTERACIÓN EN LA ASOCIACIÓN DE IDEAS  ALTERACIÓN EN LA RESPUESTA AFECTIVA

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Rasgos de la personalidad de trastornos de la personalidad. Alport plantea que la personalidad posee rasgos cardinales y rasgos accesorios o secundarios. Determinan la forma de sentir y de actuar y de desarrollar mecanismos adaptativos en la vida, la personalidad termina de desarrollarse a los 18-20 años. LA PERSONALIDAD tiene dos componentes que son  Un componente con base biológica heredable que es el TEMPERAMENTO.  Un componente con rasgos a desarrollar por el entorno y las vivencias que es EL CARÁCTER. Se desarrollan a lo largo de la vida, en los trastornos de la personalidad se desarrolla de manera alterada con rasgos rígidos, que evitan la adaptabilidad. Según la clasificación del DSM IV existen 3 grupos grandes de trastornos de la personalidad, el grupo A pertenece a trastornos psicóticos y los grupos B y C a trastornos neuróticos. A. TRASTORNOS EXTRAÑOS O RAROS. i. Esquizoide. Persona abstraída socialmente, ensimismado, abúlico, apático, con tendencia a la frialdad afectiva. ii. Esquizotipico. Extravagante, (el psicótico tiene pensamientos mágicos) su apariencia sin embargo no tiene el fin de llamar la atención como el histriónico. iii. Paranoide. Personas desconfiadas, Suspicaces (el psicótico es desconfiado por auto referencia, es decir todo lo relaciona con su persona, en cambio el neurótico es desconfiado por un recuerdo en particular). B. TRASTORNOS teatrales, emotivos, volubles, INMADUROS i. Histriónica. Antiguamente llamado histeria, pues se creía que era exclusivo de las mujeres, histrionismo significa teatro, son personas que están en la necesidad de tener audiencia, de ser vistas, tomadas en cuenta y tienen una necesidad afectiva; lo que hacen lo hacen para

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO ser vistos, para ser atendidos emocionalmente, para ser queridos, son inmaduros, se centran en el egocentrismo, se toman las cosas personalmente (como adolecentes), piensan que el mundo gira a su alrededor, son entre comillas “soñadores”, idealizan cosas, construyen castillos en el aire, teatro imaginario, como no ocurre lo planeado, se enojan posteriormente fantasean con cosas que no suceden, se definen como soñadores. Es una gran diferencia ello con el psicótico, ya que el psicótico no tiene la necesidad de soñar o imaginar nada, ya que vive en ese mundo fantasioso. “el neurótico crea castillos imaginarios y el psicótico vive en esos castillos”. El histriónico tiene niveles de frustración muy bajos, frecuentemente se deprime, se torna ansioso y/o desarrolla trastornos de la conducta alimentaria. Estas personas además suelen ser impulsivos e inmaduros para llamar la atención, los histriónicos no tienen amigos “tienen admiradores”; además estos sujetos tienen alteraciones en la comportamiento sexual, son coquetos, sensualizan el ambiente, por lo que es muy común en la gente joven, todo con el fin de llamar la atención. ii. Narcisista. Persona con necesidad de ser tomado en cuenta, pero a partir de sobresalir resaltando los errores de otros, centrados en el yo, son arrogantes, antipáticos, sobresalen por los errores de otros, son egoístas, sus niveles de tolerancia a la frustración son bajos y son envidiosos, hacen las cosas con mala intención. iii. Limite, limítrofe o border line. “no hay una persona límite no patológica, es decir el border line no es un rasgo de la personalidad sino es un trastorno per se” son personas con inestabilidad emocional, con pérdida de control de los impulsos, inestables emocionalmente muy marcados, conductas extremistas, es decir te consideran amigo o enemigo, son radicales, no tienen límites su límite es algo que no pueden lograr, tienen ausencia en el control de impulsos, son agresivos hetero y auto agresivos, se causan daño físico para aliviar su estado emocional se cortan o se queman, pero es distinto del intento de suicidio. Frecuentemente abusan en el consumo de sustancias, porque no tienen límites y se implican en adicciones, hay pérdida del control del impulso sexual, son promiscuos, son conflictivos en extremo, exceden en todo y mueren jóvenes. Sufren frecuentemen te episodios micropsicóticos, caracterizados por ideas delirantes, erotómanas o celotípicas, con incluso alucinaciones (creen que todos están enamorados de ello o que les son infieles). iv. Antisocial, disocial o sociópata. “No todos los antisociales son delincuentes y viceversa” son sujetos inmaduros, egocéntricos, que transgreden normas de la ley, creen que la ley son ellos y no experimentan arrepentimiento por ello. No tienen empatía, no se ponen en el lugar de otro; son extremadamente carismáticos; son muy inteligentes; IQ elevado; son peligrosos, manipulan a la gente, les

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO gusta el poder, el antisocial puede prostituir a mujeres solo para sentir poder sobre ellas, buscan estar en situaciones de poder y humillan a otros. Los cuatro trastornos del grupo B son frecuentes ya que los humanos viven en un mundo egocéntrico, además no se respetan las figuras de autoridad desde la familia. (como lo que ocurre en niños con síndrome del emperador en que los padres prácticamente piden permiso a los hijo). C. Trastornos ANSIOSOS Y/O TEMEROSOS. i. Ansioso. Gente preocupona, temerosa, o ansiosa, puede deberse a rasgos biológicos ligados a la epinefrina, el entorno por la sobreprotección que crea inseguridad. ii. Evitativo. Son introvertidos, inseguros, temerosos, y que para lidiar con ello lo que usan es la evitación, pero sufren por ello, posiblemente también desarrollen trastornos de la ansiedad. iii. Dependiente. Tienen temor al abandono, o la soledad necesitan la aprobación del otro, sufren humillación, este trastorno se desarrolla por situaciones de abandono, los padres estrictos también generan apego e inseguridad, también miedo a la soledad, que se complica con depresión y trastornos de la ansiedad. iv. Obsesivo-compulsivo. Son personas meticulosas, detallistas, perfeccionistas, inseguras, son personas impacientes, hostiles, intolerantes e intolerables, hacen las cosas lentamene.

TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD Conceptos básicos. En este trastorno el eje central es la ansiedad, pero debemos distinguir de la ansiedad normal y l patológica. “en la ansiedad patológica la persona no moviliza recursos adaptativos, no se adaptta”. Etiología y patogenía. De la conjunción de las teorías biológicas y ambientales, nace la epigenética, que plantea que el estrés afecta el razonamiento y al juicio crítico por ende predispone a la depresión y a la ansiedad. Se plantea también que estos pacientes tienen disminuido el neurotransmisor GABA. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD. I.

TRASTORNO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA. Es un trastorno crónico, su duración es mayor a 6 meses, la persona tiene síntomas de ansiedad de forma leve pero persistentemente, destaca que la persona tiene preocupaciones, es expectante, es aprehensiva y tiene preocupación por algo que pueda suceder, se complica con depresión. Muchas veces estos dos trastornos (la depresión y la ansiedad) se presentan de manera simultánea, a ello se suele diagnosticar como TRASTORNO MIXTO, es importante definir cuál de los trastornos se presentó primero, ya que cuando la ansiedad ocurre primero se trata de una ansiedad complicada con

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO depresión y es un trastorno mixto cuando la depresión y la ansiedad aparecen simultáneamente o al mismo tiempo. i. Tratamiento. Debe ser realizado por el especialista 1. Farmacológico. Antidepresivos, es un tratamiento crónico o de larga duración (no prescribir benzodiacepinas). 2. Psicoterapia. Terapia racional emotiva, conductual, lo debe realizar un psicoterapeuta ya que no todos los psiquiatras son psicoterapeutas y no todos los psicoterapeutas son psiquiatras. II. TRASTORNO DEL PÁNICO. Es agudo y se presenta en crisis, es paroxístico (aparece y desaparece) se presenta como una crisis de angustia, aparecen por factores desencadenantes, su duración es corta (1 hora), pero sus síntomas son muy intensos, hay terror y miedo a la muerte. i. Tratamiento de urgencia. Sedar al px con benzodiacepinas (seria ideal alprazolam 0,5 mg sublingual), pero es común el uso de 1 ampolla de diazepam de 10 mg IV, a dilución lenta, no se deben administrar estos fármacos via IM, porque tardaran en hacer efecto. Lo que no se debe hacer es decirle al px que se tranquilice, ya que no puede, y en vez de ayudarlo le empeoraríamos su estado, no se le debe decir que no tiene nada por la misma razón, lo único que podemos decirle es que lo ayudaremos. ii. Tratamiento a largo plazo. Antidepresivos y psicoterapia. III. FOBIA. EXISTEN 3 TIPOS IMPORTANTES DE FOBIA QUE SON LA FOBIA ESPECÍFICA, LA FOBIA SOCIAL Y LA AGORAFOBIA. a. FOBIA ESPECÍFICA. Donde el temor está enfocado a un objeto específico como ser: animales, spacio cerrado, objetos, fluidos, enfoca su temor a un objeto, se le llama también fobia simple ya que si el px no contacta con el objeto fóbico es asintomático o no tendrá molestias, es un trastorno de difícil diagnóstico, pero de buen pronóstico, tener mucho cuidado en abordar el miedo ya que el hecho de pensar el el objeto fóbico puede crear angustia en el px. b. FOBIA SOCIAL. Es el temor irracional y desproporcionado frente a situaciones que pueden provocar burlas, críticas o vergüenza, su origen es en la infancia y la adolescencia, puede ser causado por padres estrictos o castigadores que suelen llamar la atención a sus hijos en público o en situaciones sociales, también puede ser 0casionada por padres “payasos” que avergüenzan al niño en situaciones similares al anterior. El bulling en el colegio también puede causarlo. La fobia social también se puede complicar con depresión, el px con fobia social se da cuenta de su problema y le genera conflicto, es muy común que este trastorno se complique con el abuso de alcohol ya que el alcohol a dosis bajas es inhibidor y euforizante y es por eso un recurso adaptativo inadecuado porque se genera riego de adicción. c. AGORAFOBIA. Es el miedo a lugares abiertos, provoca evitación a salir el temor se da porque el px tiene miedo a que algo le suceda, tiene inseguridad y no puede recibir ayuda, se complica con depresión.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO Tratamiento. Antidepresivos, Paroxetina se debe valorar su uso si hay ideas suicidas, la terapia psicoconductual consiste en la desensibilización sistemática (consiste en la exposición al px con el objeto o situación que causa fobis, pero es de forma delicada y realizado por el psicoterapeuta). IV. TRASTORNO OBSESCIVO COMPULSIVO. La característica principal es la presencia de ideas obsesivas y la realización de actos ritualizados, se debe diferenciar la obseción del trastorno obsesivo compulsivo. Tratamiento. Farmacológico: Clomipramina (de elección), fluoxetina, el clonazepam ayuda al igual que otros antipsicóticos (en px con delirios). Psicoterapia, tratamiento quirúrgico; la cirugía estereotaxica, pero es de alto riesgo y complicaciones, se la usa en px sin respuesta a los anteriors tratamientos. V. TRASTORNO DEL ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO. Su característica es la vivencia anterior de experiencias de muerte o cercanas a ella (guerras, terremotos, accidentes, ver personas morir, secuestros, etc) fue conosido como neurisis de guerra, superar el duelo no es fácil, no hay un tiempo específico para la recuperación del duelo (DSM IV plantea 6 meses), ello depende de la persona y la situación, en esste trastorno se presenta la ansiedad con sus síntomas leves, pero es persistente y gradual, inclusive en ocasiones presenta características agorafóbicas, ambien pueden presentarse síntomas de depresión, el px también presenta culpa y autoreproche, presenta alteraciones del sueño (terrores nocturnos), somniloquia, ECMNESIA (evocación de recuerdos con fuerte componente emocional “flashback”), se complica con alcoholismo ya que la intoxicación con alcohol provoca amnesia, el px puede incluso tener intentos de suicidio, a. Tratamiento. Farmacológico: mirtazapina, nunca prescribir benzodiacepinas, Psicoterapia: útil para mejorar la conducta del px y definir si presenta ideas delirantes y tratarlas. Síndrome de Estocolmo. Px que desarrollan apego a un secuestrador, son personas que tienen conocimiento limitado, se sugestionan fácilmente y en el secuestro se les transmite el mensaje de cuidado y protección por parte del secuestrador que es comúnmente un sociópata.

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS. DELIRIUM. (SCA síndrome orgánico confusional) se caracteriza por la alteración del nivel de la conciencia principalmente, es una urgencia frecuente y comúnmente es confundida con la esquizofrenia. Etiología. Es variada, pero cualquiera sea la causa causa deterioro en el nivel de conciencia, son 4 las causas principales:  Neurológico. Epilepsia (es el más frecuente), traumatismo cráneo cefálico (TEC), Evento vascular encefálico (EVE o AVC).  Metabólico. Desidratación, desequilibrio electrolítico, desequilibrio ácido base, diabetes mellitus, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica.

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Infeccioso. Encefalitis, meningitis, estreptocócica (frecuente), tuberculosis, cisticercosis, VIH/SIDA (inmunodeficiencia)  Tóxico. Alcohol, corticoides, atropina, B-bloqueantes, opioides, anestésicoa, otros. CLÍNICA. Es menester diferencia el delirium de la esquizofrenia: DELIRIUM ESQUIZOFRENIA  Su inicio es agudo súbito, que  Inicio insidioso evoluciona en pocos días.  Presenta personalidad pre mórbida  No hay personalidad pre mórbida  No hay alteración del nivel de  Hay alteración del nivel de conciencia conciencia  Hay inversión del estado sueño vigilia  El sueño no se altera  Puede haber desorganización del  Presenta también alteración del pensamiento pensamiento  Puede haber alteraciones en la  también hay alteración de la sensopercepción sensopercepción.  Puede haber agitación motora  También presenta alteración psicomotriz.  Antecedentes, signos y síntomas de focalización. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM. Es una urgencia, se debe resolver la enfermedad de base y a ello se administra 1 amp. De Haloperidol IV a dilución lenta, si es difícil aplicarla por vía IVse la administrará por vía IM en el músculo deltoides. “NUNCA SE USAN BENZODIACEPINAS PARA TRATAR EL DELIRIUM”, EN EL ÚNICO CASO EN QUE SE UTILIZA DIAZEPAM ES EN EL DELIRIUM TREMENS, POR LA COMPLICACIÓN DEL DELIRIUM TREMENS (CONVULSIONES).

DEMENCIA. En leyes los abogados y todas las personas en general confunden cualquier trastorno mental con demencia. Por definición Demencia es el deterioro progresivo de las funciones cognitivas y de ellas fundamentalmente LA MEMORIA Y LA INTELIGENCIA. CLASIFICACIÓN. Son muchas por eso se habla de “las demencias” pero básicamente podemos clasificarlas en:  Senil. Mayores de 65 años  Presenil. Menores de 65 años ETIOLOGÍA. Es variable y puede ser:  Vascular  Infecciosa (enfermedad de Creudzfeld Jacob)  Cortical  Subcortical  Subcortical y axial El dianóstico es fácil cuando está el trastorno instalado, es difícil cuando está en sus inicios. TODAS TIENEN SIMILARES CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. LO MÁS FÁCIL DE RECORDAR SON LAS 4 A.  AMNESIA  AGNOSIA

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APRAXIA AFASIA

Existe también en la depresión alteraciones cognitivas, el deprimido se da cuenta que se olvida, pero el demenciado no se da cuenta de su olvido, debe ser progresivo y más grave. AMNESIA. Es de fijación (inmediata), reciente y la amnesia remota esta indemne, el paciente presenta confabulación (llena lo que olvido con información plausible e inverosimil) AGNOSIA. Es la falta de reconocimiento, “ni a sí mismo”, al inicio hay dificultad para reconocer objetos conocidos, se desorienta con facilidad, incluso si se cambia el orden de la habitación, progresivamente empeora, los px se extravían o se pierden, presentan alteración en el orden de la ropa (es decir que no tienen un alineo adecuado, se ponen prendas al revés, o en el lado equivocado, no reconocen el lado derecho del izquierdo). APRAXIA. Perdida de la capacidad ejecutiva es observada cuando el cuadro ya esta instalado, en el inicio se presenta con alteración de la motilidad fina, el px se torna torpe, hace caer cosas, o deja de hacerlas (deja de comer porque no puede manipular la cuchara). AFASIA. Es motora, con un lenguaje incoherente, en inicio hay musitación (habla bajo), hay verbigeración, neologismos, pararrespuestas y ecolalia, se altera poco a poco, se acompaña de otros síntomas, alucinaciones, ideas delirantes, alteraciones afectivas, alteraciones de la conducta (subcorticales), psicomotrices, conflictos familiares. TRATAMIENTO. Es solo coadyuvante con antidepresivos, antipsicóticos. PRUEBA DEL RELOJ. Es un método fácil de realizar para el diagnóstico de demencias, que consiste en dibujar un reloj analógico con su numeración y señalando una hora específica, luego se borrará el reloj y se le pedirá al px que realice el mismo procedimiento. URGENCIA PSIQUIATRICA. Son situciones criticas donde la urgencia nos da poco tiempo para actuar y la emergencia un tiempo algo mayor; mediante el triaje se determina la prioridad del px y la conducta a seguir. 1. PRIMERA PRIORIDAD URGENCIA MÁXIMA. ROJO MARRÓN. Por el riesgo de vida es el “INTENTO SUICIDA”, donde se debe de intervenir de manera inmediata pr el riesgo de muerte, es un fenómeno multicausal, puede ser causado o provocado por cualquier condición médica (cáncer, HIV) , factores psicosociales, el intento de suicidio no es un diagnóstico, sino UN SINTOMA. Se debe diferenciar al suicidio de la conducta suicida; el suicidio es el acto voluntario de quitarse la vida (intención voluntaria de morir), en tanto que la conducta suicida es cualquier comportamiento que tenga la persona donde se inflije daño con o sin la intención de morir. (en personas impulsivas). 1.1. Acción de urgencia. El médico debe actuar inmediatamente según el caso (si tiene alguna alteración física debe corregirse ello primero), cuando este estable físicamente será evaluado por el psiquiatra que tomara una conducta adecuada 1.2. Diferenciar conducta suicida de suicidio. El suicidio puede ocurrir en cualquier trastorno mental o en px sin ningún trastorno mental, en enfermedades terminales, con o sin dolor. 1.3. Salvarle la vida. (es lo que debemos hacer), lo que no debemos hacer y qué es lo que se conoce como psicoiatrogenia, es lo que comúnmente hace el médico no psiquiatra un error hasta absurdo, lo primero que hacen en servicios de emergencia

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO es exponer juicios de valor como calificar al px que intentó suicidarse con organofosforados se lo llama despectivamente como “rata”, ademas de que se le hace un lavado gástrico traumático supuestamente para que no lo vuelva a hacer, no debe incurrirse en ese horror, se le debe brindar atención con calidad y no traumática porque el px ya tiene un sufrimiento interno per se y con esas conductas solo le añadimos más sufrimiento. “EL TRATO A PACIENTE ES TAN IMPORTANTE COMO SALVARLE LA VIDA EN ESTAS SITUACIONES”. 1.4. EL RIESGO DEFINE SI FUE CONDUCTA SUICIDA O INTENTO DE SUICIDIO. Dbemos hablar con cuidado con el paciente y es precisamente en esta situación donde se comete iatrogenia, “no se deben emitir juicios de valor”, mejor es en ocasiones no decir nada, las intenciones buenas pueden cesagar y negativizar nuestra ayuda, lo más correcto que podemos decirle es a estos pacientes es “NO ES MI INTENCIÓN JUZGAR, PERO DESEO AYUDARLE”, Se debe escuchar atentamente el motivo que lo llevo a ese hecho “DEBO ESCUCHAR SIN OPINAR, MI MISIÓN ES AYUDAR” en estas circunstancias debemos evitar el uso de “frases bonitas” (o frases rebuscadas), no debemos implantar en el paciente más sentimientos de culpa de los que ya tiene, por eso ni intenten utilizar terapia de choque (visto en psicoterapia) y para poder valorarcorrectamente lo que ha pasado, si es un intento de suicidio o una conducta suicida debemos averiguar. 1.4.1. INTENCIONALIDAD. El deseo de morir, “si de verdad el px desea morir”, ello implica un riego mayor a que lo vuelva a hacer y si no tenía la intención el riego es menor. 1.4.2. PLANIFICACIÓN. Si tenía mayor intención de suicidarse lo hace planificadamente, si fue solo por un impulso o un acto hormonal es posiblemente una conducta suicida. 1.4.3. LETALIDAD. La letalidad puede no relacionarse con la intencionalidad, es decir hay quienes solo realizan conductas suicidas pero llegan a morir porque lamentablemente hicieron uso de objetos muy letales. 60% de la probabilidad de que en los siguientes 3 meses vuelva a tener otro intento de suicidio, a mayor cantidad de intentos de suicidio previos la posibilidad de que lo vuelva a hacer o que lo consume es mayor, recalcamos que no se debe poner apelativos al px, no hacer juicios de valor, ni dar consejos personales, ni plantear ayuda inexistente, solo escuchar. 1.4.4. Preguntar si volverá a intentar suicidarse. Es un mito que el preguntarle no lo induce al suicidio, lo alivia, debemos mejor ser objetivos y según la respuesta podemos proceder de la siguiente forma: 1.4.4.1. Si el px responde que si intentara suicidarse, es un criterio de hospitalización. 1.4.4.2. Si el px responde que no intentara suicidarse. Se deberá evaluarse por el psiquiatra que decidirá su conducta. 1.4.4.3. Si el px no responde, es un indicio que el px esta dudando y lo tomamos como si.

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO 1.4.5. “El paciente no debe estar solo”, pero si se encuentra el familiar cerca este no debe hacer juicios y críticas, debe darle el apoyo emocional “ellos deben harcerle saber que lo quieren” que es algo que médico no puede hacer. 1.4.6. El ambiente cercano al px debe ser seguro, sin objetos peligrosos. 1.4.7. El especialista psiquiatra dará también atención a la familia. 1.4.8. En el intento de suicidio se debe trabajar con la familia también, para evitar que ellos realicen críticas e inclusive replicas en otros miembros. 1.4.9. Cuando el suicidio es consumado, se debe tratar a los sobrevivientes, ya que conllevan culpa, conflictos y es aquí muy frecuente las réplicas de intento de suicidio en el grupo familiar. 1.4.10. Conducta en el grupo de salud que lo atiende. Si el paciente se llega a “matar” en la misma instancia hospitalaria, el médico es el primer sobreviviente y se debe tratar a el y a los otros personales de salud, preguntar el impacto del suceso al equipo médico. 1.4.11. Nunca prescribir benzodiacepinas a px que intentaron suicidarse, como vimos en psicofármacos la Mirtazapina 30 mg/dia VO es de elección, 1.4.12. El paciente no puede solicitar su alta y no puede firmar ya que no es considerado apto en esa instancia (esta solicitud y firma solo puede hacerla un responsable o tuto del px) 1.4.13. De ser necesario nuestra tuición será conseguir fármacos para el px (siempre que se pueda), en el hospital están bajo nuestro cuidado. 2. ALERTA. YA NO ES UNA URGENCIA porque no hay riesgo de vida, solo de conducta violenta, pero puede haber heterogración y autoagresión por parte del px, es el manejo del px agitado, síndrome de agitación psicomotriz, hay exhaltación de la conducta con hiperactividad. 2.1. Patología. 2.1.1. SINDROME DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. 2.1.1.1. Agitación psicótica. Exaltación del estado psicótico, psicosis paranoide, bipolar, delirium, existen distintas formas de proceder con estos px dependiendo las situación. 2.1.1.1.1. En la urgencia. 2.1.1.1.1.1. CONTENCIÓN FÍSICA. (Sujetar) se lo realiza para que el px no se haga daño, nunca se debe realizar la contensión física solo, no se debe de tratar de razonar con el px, la probabilidad de agresión es alta, deben intervenir por lo menos 5 personas. 2.1.1.1.1.2. No dañar al px, nunca acercarse por detrás. 2.1.1.1.1.3. Contención mecánica. El objetivo de ello es proteger al px, fijar las 4 extremidades, nunca fijar muñecas en extremidades superiores (porque el px se lastima o se suelta), se debe inmovilizar por ello el antebrazo, pero no debe ser demasiado compresivo, en miembros inferiores no se debe fijar tobillos, en vez de ello se fijaran las piernas lo más cerca de la rodilla. Se fijara la cabeza y en ocasiones la lengua (cánula de mayo).

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VICTOR HUGO CASTAÑETA BLANCO APUNTES DE PSIQUIATRIA DOC. PEREDO 2.1.1.1.1.4. Contención farmacológica. Haloperidol 1 amp. Iv, dilución lenta no dar benzodiacepinas, ya que no resuelven el problema. 2.1.1.2. Agitación no psicótica.px neurótico, o con intoxicación POR ALCOHOL o síndrome de abstinencia. 2.1.1.2.1. 1. NADA POR VÍA ORAL. 2.1.1.2.2. 2. ENFRIAMIENTO, SE DARÁ POR VENOCLISIS VIA IV EL SIGUIENTE “COCKTAIL”: 2.1.1.2.2.1. DILUIDO EN DEXTROSA 5% 1000 CC, TIAMINA (VITAMINA B1), SI NO SE TIENE esta vitamina sola SE DARA COMPLEJO B( su utilidad es para la prevención de la desmielinización nerviosa), 2 AMPOLLAS DE SULFATO DE MAGNECIO, 1 AMPOLLA DE VITAMINA C, PARA PREVENIR LA GASTRITIS RANITIDINA 350 mg, 1 O 2 AMPOLLAS DE DIAZEPAM PARA EVITAR CONVULSIONES, a goteo por 12 horas, repetir por 48 horas el procedimiento. Sindrome de abstinencia. El delirium tremens se acentúa con alucinosis, podemos tratarlo con el “cocktail” más haloperidol. Intoxicación por drogas. El tratamiento es el mismo que el usado en la psicosis, en intoxicación nunca se usa diazepam porque prolonga la intoxicación. Trastornos de la personalidad. En la personalidad limítrofe la mejor conducta es hospitalizarlo, sedarlo en inicio con haloperidol, no usar benzodiacepinas ya que no se conoce que sustancias utiliza, a largo plazo el topiromato es útil, más no ayuda mucho en la urgencia. 3. ALERTA AMARILLA O NARANJA. No hay riesgo de vida y no hay conducta violenta, el px está enojado mas no violento, se debe identificar si se trata de un px de configuración psicótico o neurótico, se maneja en consulta externa. 4. Código blanco. No es urgencia como tal, pero implica un problema médico legal, por ejemplo una orden del juez para que se interne un px sin criterios clínicos entre otros de esta índole que son delicados de tratar y que muchas veces no se pueden negar a hacerlo.

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