Apuntes Generales Sobre Ttm Y Dolor Orofacial.pdf

APUNTES GENERALES SOBRE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR OROFACIAL

Susan Armijo Olivo

Raúl Frugone Zambra

Colaboradores: Loreto Armijo O. Eduardo Pastén C.

2002

INSCRIPCIÓN N° 128627 LEY DE PROPIEDAD INTELECTUAL

No está permitida la reproducción total o parcial de este Libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de Ninguna forma o por cualquier medio, ya sea eléctrico, Mecánico, por fotocopia, por registro u otros medios, sin El permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Impreso en Chile. 2002

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INDICE

Introducción

4

Capítulo I.

ATM y movimientos mandibulares

7

Consideraciones anatómicas

7

Dinámica mandibular

11

Regulación neuromuscular del movimiento mandibular

15

Capítulo II Musculatura asociada a los movimientos mandibulares

24

Capítulo III Oclusión y función del Sistema Estomatognático

31

Capítulo IV Raquis cervical

41

Generalidades

41

Fisiología articular

53

Equilibrio y estabilidad cráneo cervical

66

Evaluación del paciente

73

Historia clínica

73

Examen físico

92

Exámenes complementarios

109

Capítulo V

Capítulo VI Tratamiento

126

Rol del kinesiólogo

126

Rol del odontólogo

134

Visión multidisciplinaria

136

Bibliografía recomendada

139

2

PROLOGO

El estudio de los trastornos temporomandibulares y dolor orofacial (TTM) se remonta a principios del siglo pasado cuando Costen describe un síndrome doloroso disfuncional al nivel de la articulación temporomandibular (ATM) y de las estructuras asociadas. Luego de emplearse una variada terminología, hoy se utiliza el término de TTM. Dichos trastornos presentan una etiología multifactorial y por ende un tratamiento multidisciplinario. Por lo tanto, el estudio del paciente debe ser acucioso para lograr obtener un diagnóstico específico y así poder efectuar el tratamiento correspondiente. Estos apuntes generales sobre algunos temas en TTM están basados en las clases teóricas realizadas durante los años 1999 a 2001 en la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Salud de la Universidad del Maule, en conferencias y cursos de los autores y en diversos libros base para el estudio de dicho tema. Así, el objetivo de este texto es entregar los conocimientos básicos teóricos para que se pueda comprender los lineamientos generales del tratamiento de los trastornos temporomandibulares y dolor orofacial.

Los autores 3

INTRODUCCIÓN

Los trastornos temporomandibulares y dolor orofacial (TTM) se refieren a la patología dolorosa y disfuncional del aparato masticatorio y de sus relaciones con el sistema cráneo cervical. Este es un término colectivo que abarca un número de problemas clínicos que involucra la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas. Es considerado un conjunto de desórdenes articulares y musculares en el área orofacial, caracterizado principalmente por dolor, alteración de la función mandibular y ruido articular. El dolor no debe ser de origen neurogénico, psicógeno o visceral y también se ha descartado de la definición, los de origen periodontal, dental o cutáneo. Por esto, los TTM incluyen desórdenes referidos a las articulaciones en sí y a desórdenes de los músculos masticatorios y de la región cervical. La etiología de los TTM es variada, sin embargo, se podría agrupar en dos grupos a los factores responsables de la patología: 1. Factores que causen macro o microtraumatismos. 2. Factores sistémicos.

El sistema estomatognático (SE) es una unidad anatómica y fisiológica integrada que se ubica en el cuarto superior de la economía humana. Forma parte de la cadena cinemática supra clavicular (sistema cráneo cervical –SCC-) y se encuentra formado por:

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1. Los maxilares. 2. Articulaciones temporomandibulares. 3. Músculos masticatorios. 4. Músculos labiales y linguales. 5. Vasos y nervios. 6. Los dientes y las estructuras que los rodean y que sirven de soporte.

La armoniosa correlación entre los componentes del SE, entre sí y con el SCC, es de primordial valor para la capacidad funcional y para el mantenimiento de la salud del aparato masticador y por ende se estudia en conjunto como una cadena cinemática cerrada sin olvidar que ésta también se relaciona al resto del organismo. Para realizar las funciones a que está sometido, el SE cuenta con una estructura móvil, la mandíbula, que se articula con una estructura fija, la maxila, a través de la oclusión dentaria y de las ATMs. Además, está asistida por la neuromusculatura. Por ende, la mandíbula puede adquirir distintas relaciones y posiciones, siendo la principal, la posición de reposo mandibular. La mandíbula adopta una posición cuando la musculatura está en equilibrio tónico, determinado a su vez por el estado de semicontracción muscular necesario para vencer la fuerza de gravedad. Esta posición se denomina posición de reposo fisiológico mandibular; no es constante y varía con la posición de la cabeza y el cuerpo. La afectan también los estímulos peopioceptivos, factores fisiológicos, factores emocionales, etc.

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Desde la posición de reposo mandibular parten todos los movimientos mandibulares. Estos, bajo condiciones fisiológicas normales del SE, son constantes y reproducibles. Como se ha dicho, la mandíbula está controlada por los músculos masticatorios y se relaciona al cráneo por medio de la articulación dentaria y de las ATMs. Esta es una compleja e importante relación biomecánica que la hace unirse al cráneo, a la columna cervical y también a la cintura escapular a través del sistema hioídeo y de la fascia cervical. A su vez, esto la hace vulnerable a todos los cambios de posición que sufran aquellos segmentos. El hueso hioides es una estructura móvil sin ninguna articulación ósea y forma la base lingual. En situaciones normales tiende a permanecer en posición entre la mitad inferior de la tercera vértebra cervical y la mitad superior de la cuarta. Su posición está determinada por la tensión de los músculos, fascias y ligamentos que en él se insertan. En el transcurso del texto se analizará, individualmente y en conjunto, todas las estructuras que pertenecen al sistema cráneo cérvico mandíbulo dentario ya que es un sistema que no puede ser subdividido por la relación biológica, fisiológica y mecánica que presentan sus componentes. De aquí el concepto de cadena cinemática.

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CAPÍTULO I:

ATM Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

La ATM debe considerarse como una articulación de encaje recíproco y a la vez bicondílea. Es de encaje recíproco cuando el cóndilo mandibular se encuentra en la cavidad glenoidea del hueso temporal. Es cambio, es bicondílea cuando se produce un movimiento de apertura bucal o cuando se realiza una propulsión mandibular que implica una excursión del cóndilo mandibular fuera de la cavidad articular y se enfrentan los cóndilos mandibulares con la eminencia articular o cóndilo del temporal. Algunos autores, debido al complejo sistema articular, describen una articulación “temporo – disco – mandíbulo – dentaria” ya que relaciona la mandíbula con el hueso temporal en base a una suerte de una triple articulación, es decir, cóndilo mandibular – disco, disco – hueso temporal y articulación dentaria. Histológicamente corresponde a una articulación sinovial debido a la presencia de una membrana sinovial y del fluido correspondiente encargados principalmente de la lubricación y de la nutrición.

Además, la ATM se

diferencia de la mayoría de las otras articulaciones del cuerpo, en que no está cubierta de cartílago hialino, sino que posee una capa de tejido fibroso avascular

que

contiene

algunas

células

de

cartílago

y

se

denomina

7

fibrocartílago.

Se considera que el tejido fibroso y el fibrocartílago son

tejidos que soportan presión. No existe inervación en las áreas que soportan presión tanto en las superficies articulares como en el disco, especialmente en su porción fibrosa central. El disco articular, ubicado entre ambas superficies articulares, divide la ATM en dos compartimentos, uno supradiscal y otro infradiscal y por ende desempeña un papel importante en los movimientos de la articulación. Por el hecho de tener esta doble articulación y debido a sus relaciones anatómicas, la ATM

logra un movimiento rotatorio entre disco y cóndilo mandibular y un

movimiento traslatorio entre disco y eminencia temporal. Esto le otorga la denominación funcional de articulación ginglimoartrodial. La articulación inferior del disco con la cabeza del cóndilo se caracteriza por ser una articulación giratoria y funciona con el movimiento de rodar. Actualmente se prefiere hablar de rodar del cóndilo, ya que el término rotación implica un movimiento de un cuerpo alrededor de un eje fijo; en cambio, rodar corresponde a un movimiento que se efectúa sobre un eje móvil como es el deslizamiento de una esfera por un plano inclinado. Todas las articulaciones tienen un eje de rotación, pero el eje de la ATM se mueve. Es por ello que se la clasifica como una articulación de rodar que posee libertad de movimiento en todas las direcciones del espacio. Vale destacar que la mandíbula se mueve alrededor de un centro de masa que no corresponde al eje intercondíleo. En el adulto, cada elemento que compone las ATMs, huesos, ligamentos, disco, etc., juega un papel fundamental en sus movimientos funcionales y por

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ende en los movimientos mandibulares. A la vez, se relacionan a otros elementos anatómicos a distancia. La vertiente posterior de la eminencia articular (superficie articular del temporal) está involucrada en el ángulo de desplazamiento de la mandíbula ya que ésta, por medio de su cóndilo, se desliza con relación a ella cuando sale de la cavidad glenoidea durante los movimientos mandibulares. Debido a estas características dicha vertiente recibe el nombre de guía condílea. La articulación dentaria no escapa a este esquema funcional. Cuando la mandíbula se moviliza desde o hacia una posición de máximo engranaje dentario (máxima intercuspidación o MIC), el borde los incisivos y caninos se contacta con la cara palatina de sus homólogos superiores y la continuidad del movimiento queda supeditada a la inclinación de dichas caras anatómicas. Esta inclinación de la cara palatina de los dientes anterosuperiores se denomina guía incisiva. Lo importante de estas dos guías, es que ambas tienen, casi siempre, el mismo grado de inclinación y si en algunos sujetos no se cumple esta condición, en relaciones extremas, el maxilar debe realizar movimientos compensatorios o el organismo debe responder con compensaciones morfológicas para equilibrar la diferente graduación de ambas inclinaciones. Es importante recalcar que no necesariamente el ángulo dela eminencia es siempre simétrico entre ambas articulaciones

ya

que

existen

múltiples

factores

funcionales

que

se

interrelacionan con la forma anatómica. Lo importante es que exista una relación armónica entre la forma y la función que desempeñan las estructuras.

En consecuencia, la ATM es única en su género puesto que es bilateral y ambas entidades están conectadas con el cuerpo mandibular. Por lo tanto, la 9

dinámica de un lado influye sobre el otro y viceversa. Este concepto debe tenerse en consideración cuando se realicen los enfoques terapéuticos de las disfunciones de la articulación puesto que el hecho de enfrentarse con una articulación enferma implica una estabilización de ambas articulaciones y muchas veces, del sistema. Al describir los movimientos funcionales de las ATMs, se debe recordar un concepto de biomecánica articular que tiene validez para la articulación y que además está especialmente orientado a los enfoques terapéuticos de las diferentes disfunciones de la misma. Si bien es cierto que se considera a la ATM como una articulación bicondilia con disco interpuesto, esta definición no da cuenta de las privilegiadas relaciones que existen entre el disco y el cóndilo mandibular. En efecto, estos dos elementos forman una unión anatómica y funcional indisociable: el complejo cóndilo discal que constituye la articulación inferior. El complejo cóndilo discal articula con la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal para formar la articulación superior, asiento del movimiento de traslación. Por lo tanto, en cada ATM hay dos articulaciones que ponen en contacto cuatro superficies articulares. Las ATMs, al ser articulaciones siamesas, emparejadas por el arco mandibular, agrupan no menos de ocho superficies articulares y en el SE se agrega la relacion de las superficies oclusales en la oclusión, las relaciones biomecánicas de la porción cervical y la función del sistema neuromuscular como regulador de dichas relaciones y de los movimientos.

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DINÁMICA MANDIBULAR

El movimiento mandibular es provocado por la actividad muscular coordinada de los músculos elevadores y depresores de la mandíbula y por la participación de otros elementos musculares estabilizadores del complejo articular. Al comienzo del movimiento,

el disco efectúa una rotación posterior

relativa sobre el cóndilo mandibular. La cima condílea avanza para ir a colocarse sobre la porción delgada del disco. La amplitud del movimiento se revela por la profundidad del repliegue del receso anterior en el que se aloja la cabeza condílea. La apertura continúa con una traslación del complejo disco – cóndilo sobre la superficie articular del temporal hasta que ambos cóndilos enfrentan sus cimas. La zona intermedia del disco, apta para soportar cargas, se mantiene interpuesta entre ambas estructuras óseas. Por detrás del disco articular se ubica la zona bilaminar que despliega sus laminillas permitiendo la amplitud del movimiento. Las fibras superiores disco – temporales contienen elastina lo que permite, posiblemente, soportar un estiramiento reversible en el curso de una apertura forzada. Sin embargo, es difícil imaginar que sus fibras sean constantemente requeridas más allá de límites elásticos aún cuando contienen mecano receptores y terminaciones libres. En cierre, el retorno del complejo disco – condilar en la cavidad glenoidea depende de ciertos factores, entre otros: la morfología propia del disco y de las superficies articulares óseas; las inserciones discales sobre los 11

polos condíleos; las fibras disco condíleas de la zona bilaminar; la presión intraarticular (PIA); la contracción de la cabeza superior del músculo pterigoídeo lateral o externo que desempeña su rol reforzando la coaptación del complejo disco – condilar, evitando así el desplazamiento interno del disco durante la masticación. Durante todos los movimientos funcionales, la coaptación de las superficies articulares se asegura por la actividad o el tono de los músculos elevadores de la mandíbula. Estos son el músculo masetero y el músculo pterigoídeo interno o medial. Esto corresponde a la cincha pterigomaseterina. Las ATMs son articulaciones convexo – cóncavas. Esto quiere decir que su porción móvil es convexa y que articula con una porción fija cóncava. Estas articulaciones generan un movimiento articular que se continúa durante todo el arco o rango de movimiento. La acción de rodar sucede después del deslizamiento inicial y luego continúa un movimiento compuesto simultáneo denominado deslizamiento rodante o roll – gliding movement. Ambas acciones tienen lugar en todo movimiento activo normal como elementos separados que no se pueden aislar voluntariamente. Esto sucede en todo movimiento articular y la ATM, aunque actúa como guía del movimiento mandibular, no escapa a esta base biomecánica en su relación disco – condilar o articulación disco – mandibular. Si se realiza el movimiento de un hueso en una determinada dirección, el rodar que acompaña a este movimiento se realiza en la misma dirección. Sin embargo, el movimiento traslatorio de deslizamiento de la articulación que acompaña al hueso durante el movimiento se realiza de dos modos: en sentido contrario, si la superficie articular móvil es convexa; en la misma dirección, si 12

la superficie articular móvil es cóncava. A nivel mandibular, dicho movimiento traslatorio es en sentido contrario, es decir, el cóndilo rueda hacia mesial y la mandíbula se moviliza hacia distal. En conclusión, sobre la base que la superficie articular del cóndilo es convexa en todos los planos se deduce que: No existe movimiento de rotación de la ATM durante los movimientos activos de descenso mandibular o apertura bucal, sino que un rodar con deslizamiento anterior del cóndilo. En los movimientos de lateralidad se produce, en la superficie articular del lado al cual se desvía la mandíbula (lado de trabajo), un movimiento pequeño hacia fuera en combinación con distintos movimientos en sentido mesiodistal y craneocaudal. En la superficie articular contraria (lado de balance), el cóndilo se desplaza hacia delante, abajo y adentro. Sin movimiento de rodar condíleo no se produce un movimiento de descenso mandibular o apertura bucal. El movimiento de propulsión mandibular puro, implica sólo movimiento de deslizamiento, aprovechando la guía incisal. Todos los movimientos activos del paciente se realizan gracias a la actividad neuromuscular y la armonía y precisión del movimiento articular dependen de factores anatómicos óseos, ligamentosos, musculares y discales y de factores biomecánicos. Por lo tanto, los pasos en la función normal de la ATM son: Posición de reposo. La cara anterior del cóndilo en el tercio medio de la eminencia con la porción media del disco interpuesta entre las superficies articulares. El tejido conectivo está en reposo. Los músculos masticatorios 13

están en estado de tono. La lengua está en reposo y en la rugosidad palatina del maxilar. Los dientes están en inoclusión fisiológica (espacio libre interoclusal en promedio de dos milímetros). La PIA se mantiene baja. Apertura inicial. Existe un movimiento de rotación relativa del disco con respecto al cóndilo. La superficie articular condilar se desliza suavemente hacia anterior y hacia abajo. La articulación discal inferior muestra un desplazamiento suavemente posterior. Las fibras superiores del músculo pteriogoídeo lateral permanecen en estado de tono muscular y sus fibras inferiores presentan un suave aumento de la tensión. El tejido conectivo posterior permanece en estado funcional de reposo. Apertura funcional. Rodar – deslizar. Se produce un acortamiento del ligamento temporomandibular y del ligamento esfenomandibular. El cóndilo realiza un deslizamiento traslatorio. El ligamento colateral se tensa y el disco es llevado junto al cóndilo. Cambia la PIA. Las fibras inferiores del pteriogoídeo externo se contraen para deslizar el cóndilo hacia delante. El tejido conectivo posterior comienza a elongarse dentro de límites elásticos. Máxima apertura. El cóndilo se desliza hacia delante y abajo en relación con la superficie articular de la eminencia, con el disco interpuesto, hasta llegar a enfrentarse con el borde de ella. Las fibras inferiores del músculo pterigoídeo lateral se continúan contrayendo mientras el cóndilo se dirige anteriormente. Las fibras superiores del pteriogoídeo lateral permanecen en estado de tono. La unión posterior se continúa elongando pero permanece dentro de los límites elásticos. La movilidad anterior del disco es detenida por el ligamento colateral lateral y el ligamento de Tanaka. Esto permite al disco trasladarse anteriomedialmente dentro de la cavidad articular. El acortamiento 14

de la porción posterior del ligamento temporomandibular, estilomandibular y esfenomandibular detienen a la mandíbula en su deslizamiento traslatorio. Cierre. Los cóndilos se deslizan en sentido posterior. El complejo disco – condilar se traslada en la misma dirección y al final del estado de cierre el disco se desliza suavemente hacia delante. La PIA mantenida por la actividad muscular, permite una congruencia de las estructuras articulares durante el movimiento. Ambas cabezas del músculo pterigoídeo externo están contraídas. Las fibras superiores crean tensión en la zona anterior de la cápsula lo que previene la invaginación de ella dentro de la articulación. También retarda la traslación posterior mientras el cóndilo se posiciona al final del estado de cierre. El tejido conectivo vuelve a su estado de reposo. Cuando la articulación, por distintos motivos, pierde su fisiología y su artrocinemática se pierde la armonía del movimiento, de las formas y/o de las relaciones anatómicas. Esto se traduce en un desorden de la ATM.

REGULACIÓN NEUROMUSCULAR DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR

El sistema estomatognático tiene diversas funciones, entre ellas la masticación. Para que se produzcan los movimientos mandibulares con el fin de efectuar una función se requiere de músculos y estructuras nerviosas.

La deglución es una función estomatognática que tiene como objetivo principal llevar el alimento desde la boca hasta el estómago. Esta es una función

neuromuscular

compleja

que

necesita

de

la

coordinación

de 15

movimientos de los músculos de la boca, faringe y esófago. Según la teoría de la integración funcional, la deglución corresponde a un proceso dinámico que consiste en una serie de movimientos musculares oro - faringo – esofágicos coordinados y sinérgicos que se encuentran bajo el control de un centro reflejo que los integra en una secuencia funcional continuada.

La fonoarticulación, es una actividad motriz compleja en la que están involucradas la inteligencia, la memoria, mecanismos aprendidos y automáticos y que implica un adecuado crecimiento y desarrollo de las estructuras que en ella intervienen. Los sonidos son producidos por la movilización de aire procedente de los pulmones al pasar por las cuerdas vocales. La contracción y relajación controladas de ellas, crea un sonido con el tono deseado. Además, los sonidos son convenientemente controlados, modulados y articulados por la acción de la laringe, faringe, cavidad bucal y nasal.

La masticación es un proceso fisiológico llevado a cabo en la cavidad oral, a través del cual, el alimento es triturado y molido para su posterior deglución. Este proceso resulta de una actividad neuromuscular compleja basada en reflejos condicionados y que implica el trabajo conjunto de las diferentes partes del SE.

La masticación es una función condicionada, aprendida y

automática de la mandíbula que implica movimientos mandibulares de lateralidad hacia ambos lados, protrusión y de apertura y cierre. Si bien es cierto que la masticación debe entenderse como un proceso continuo, se pueden distinguir en ella tres fases o etapas principales: la incisión, el corte y la trituración de las partículas grandes y molienda final. 16

Si se considera que un ciclo masticatorio corresponde a cada golpe masticatorio que comienza en máxima intercuspidación y termina en ella, el proceso de masticación puede definirse como la suma de los ciclos masticatorios necesarios y suficientes para reducir el alimento a un tamaño y forma

adecuadas

para

que,

mediante

la

deglución,

sea

consumido

completamente. Como se ha visto, corresponde a una función coordinada, adquirida y automática, que junto a la respiración y a la locomoción, representa funciones inconscientes que pueden modificarse en forma voluntaria. Es importante notar que durante el proceso, la extensión de los movimientos laterales es dependiente de la consistencia del alimento, o sea, que cuando se mastica alimentos blandos, las lateralidades son menores que cuando se mastica alimentos duros. La masticación de alimentos duros es importante. El hecho de que la alimentación civilizada esté tendiendo al consumo de alimentos cada vez más blandos y molidos, determina, según Planas, la atrofia funcional del sistema masticatorio ya que no produciría el estímulo adecuado para el desarrollo y la mantención de las estructuras. El proceso masticatorio, cuyo objetivo es formar el bolo alimentario para su posterior deglución, existe gracias a una activación de origen central que recibe información periférica desde la cavidad oral. Existe un gran número de receptores periféricos ubicados en la ATM, en las membranas periodontales y en los músculos masticatorios. Por otra parte, existen reflejos originados en el tronco cerebral que contribuyen a regular las fuerzas masticatorias durante la trituración del alimento.

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Las aferencias mecanosensitivas de los receptores periodontales tienen un importante papel en la disminución y control de las fuerzas masticatorias. Cuando el alimento es llevado a la boca, los mecanoreceptores de los ligamentos periodontales hacen una estimación de las características del alimento con relación a su consistencia y tamaño. Esta información es enviada al SNC, hasta los núcleos principales del trigémino y mesencéfalo. Así, presumiblemente, a través de un trayecto tálamo – cortical, estos receptores tienen una influencia refleja sobre los músculos masticatorios. Entonces, el centro generador parece estar ubicado al nivel de la formación reticular del tronco cerebral, y es activado por la corteza cerebral y por los receptores periféricos. Toda esta información activa al programa masticatorio que se ha determinado para el alimento en particular y se activa la generación central de patrones de movimientos masticatorios. Este programa masticatorio es dinámico y varía de acuerdo a las etapas de la masticación. Estas son monitoreadas especialmente por los receptores de la mucosa palatina y lingual que detectan las características del bolo en un momento dado del proceso. Cuando se detecta un estímulo nocivo, el programa se interrumpe a modo de protección y se detiene el ciclo masticatorio. Inicialmente, el centro masticatorio, mediante la activación de la musculatura depresora mandibular, provoca un descenso mandibular que generalmente es realizado hacia el lado de balance y un tanto en protrusión. Luego continúa la apertura hacia una cantidad que no excede mucho el espacio exigido por el tamaño del alimento. Esta fase constituye un 35 % del ciclo masticatorio. Una vez que la mandíbula ha realizado el movimiento de apertura, 18

gira hacia el lado funcional y el bolo es acomodado entre los dientes. Esto corresponde al 12 % del ciclo. Luego de esto, el centro masticatorio envía impulsos generadores a través de motoneuronas Alpha al núcleo motor del trigémino, las que transmiten un impulso contráctil al nivel de las placas motoras musculares. Por lo tanto, a cargo de los músculos elevadores, comienza la fase de cierre mandibular y fragmentación del alimento que corresponde a un 28 % del ciclo.

Durante la fragmentación ocurre el primer contacto

dentario, no por el lado donde se encuentra la comida, sino por el lado opuesto. Por esto recibe el nombre de contacto de soporte. Simultáneamente al contacto de soporte, se está produciendo la perforación del alimento en el lado de trabajo. Más que una perforación, debido a la íntima relación que adoptan las cúspides dentarias antagonistas, al final del cierre dentario, se produciría un corte del alimento por fuerzas de cizalle. Esta situación indica claramente que el cóndilo del lado de balance sube más que el de trabajo. De aquí la importancia, para algunos, de tener un contacto funcional en el lado de balance. Más tarde, después de haber girado la mandíbula entorno a ese primer contacto en el lado de balance, se inician los contactos en el lado de trabajo de acuerdo con las guías anatómicas de cada persona, aumentando cada vez más la fuerza hasta llegar a la MIC, donde se produce una pausa de 100

a 125

milisegundos. Esto representa el 25 % del ciclo y luego comienza uno nuevo. Es necesario aclarar que los contactos dentarios no se producen en los primeros ciclos, sino hasta la reducción adecuada del tamaño del alimento. Además, el contacto de soporte es muy leve y no produce una sobrecarga, lo que sería traumático. Este contacto corresponde a un estímulo suave y rápido

19

en el lado de balance. Todos los contactos condicionan el uso y desgaste dentario natural. El centro masticatorio, no corresponde a una estructura anatómica diferenciada, sino que más bien, corresponde a una compleja red neural sin límites definidos. Esta característica del ciclo masticatorio está representada

por un

circuito neuronal corto y reflexivo, con la participación inicial del tracto corticobulbar o de la corteza cerebral que pueden activar motoneuronas Alpha para producir la depresión mandibular en caso de que se presente alguna amenaza de tipo nociceptivo. Esta depresión provocaría el estiramiento de los husos musculares desencadenándose un reflejo miotático de contracción, la mayoría de las veces a través de un trayecto monosináptico, provocando la paralización del ciclo. Además de esto, el ciclo puede ser parado cuando los receptores periféricos detectan un estímulo dañino como un contacto prematuro (elemento duro entremedio del bolo) o una interferencia oclusal, dolor articular, deterioro muscular, daño de las mucosas, dolor dentario, etc. Como consecuencia, puede alterarse el patrón sincrónico de la actividad muscular durante el ciclo masticatorio. Estos reflejos, por lo general, se manifiestan

a

escala

inconsiente,

creando

o

estimulando

hábitos

parafuncionales difíciles de reconocer o diagnosticar. Un factor importante, es considerar el hecho de que el ser humano es capaz de masticar indiferentemente alimentos duros y blandos. Se ha comprobado que existe un reflejo de apertura para proteger las estructuras orales. Cuando un alimento duro es fracturado entre los dientes, es raro que ocurra contacto dentario violento. Esto de debe a una interrupción súbita del 20

movimiento de cierre luego de fracturar el alimento u objeto duro, lo que se ha descrito como reflejo de alivio de carga. Durante este reflejo, la actividad de los músculos masétero y temporal se detiene por un tiempo muy breve de aproximadamente 20 milisegundos. A su vez, los músculos depresores (digástrico), son activados durante el mismo período de tiempo. Esta pausa en la actividad muscular se conoce como período de silencio muscular. El primer período de silencio en la masticación de un alimento duro ocurre cuando el alimento es inicialmente partido. También ocurre un segundo silencio cuando, luego de la fractura inicial, se procede a la trituración propiamente tal. Este reflejo, con sus períodos de silencio, tiene una importancia tal, que incluso se dice que un aumento en sus períodos, ocasionaría trastornos disfuncionales del aparato masticatorio cuando el espacio de tiempo va más allá de los milisegundos.

Los principales músculos de la masticación son el masétero, el temporal, el ptirigoídeo externo o lateral y el pterigoídeo interno o medial. Su función principal es la de proporcionar una fuerza motora a la mandíbula. Otros grupos musculares involucrados son el grupo muscular cervical posterior que estabilizan la base craneal y los músculos infrahioídeos que estabilizan al hueso hioides y que permiten a los músculos milohioídeo y anterior del digástrico influenciar la posición mandibular. Existen dos tipos de contracción de un músculo esquelético, mediante las cuales desempeña su función dentro del sistema. Puede ser isométrica, en la cual el músculo se tensiona pero no se acorta, o isotónica, en la cual existe tensión y acortamiento. En el acto masticatorio, la contracción isotónica para 21

movilizar la mandíbula es normal. En una parafunción como el apriete dentario, la contracción es de tipo isométrica. A su vez, cuando la fibra muscular es estimulada, se contrae de acuerdo a la ley del todo o nada, pero la masa muscular, como un todo, se contrae de acuerdo a la demanda funcional de un momento dado en proporción a la cantidad de fibras musculares estimuladas. Es para ello que existe una selectividad en la contracción, de modo que no todas las fibras de la masa muscular se activan al mismo tiempo. Esto se conoce con el principio de esfuerzo gradual. Por lo tanto, la fuerza de contracción tiene relación directa con el número de fibras activadas, mientras que la duración de la contracción depende de la intensidad del estímulo y de la capacidad metabólica de las fibras en ese momento. Esto es una característica necesaria para que la contracción muscular pueda adaptarse a los distintos tipos de alimentos. En forma muy general, se puede decir que en el tejido muscular, según su velocidad de contracción, pueden distinguirse dos tipos de fibras: las fibras musculares lentas o tipo I y las fibras musculares rápidas o tipo II. Las fibras tipo I poseen un metabolismo aeróbico bien desarrollado, lo que determina que sean resistentes a la fatiga. Las fibras tipo II poseen una mayor actividad en anaerobiosis, por lo que se fatigan más fácilmente. La mayoría de los músculos son de naturaleza mixta. Existe también un tipo de fibras intermedia, las fibras IM. Existen, por otra parte, dos estructuras nerviosas asociadas al músculo: el huso neuromuscular y el órgano tendinoso de Golgi. El huso neuromuscular es una estructura de tipo propioceptiva capaz de detectar cambios en la longitud 22

del músculo. El órgano tendinoso de golgi se encuentra en la unión entre el músculo, sus tendones o sus aponeurosis y es estimulado cuando el músculo aumenta su tensión.

23

CAPÍTULO II:

MUSCULATURA ASOCIADA A LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES

Los movimientos mandibulares implican la participación simultánea de los músculos del lado derecho e izquierdo, actuando en forma sinérgica y antagónica, sumando sus esfuerzos de contracción y sus mecanismos de compensación.

Esta

reciprocidad

que

ocurre

entre

los

músculos

estomatognáticos es una condición que no puede encontrarse de forma tan comprometida en otra parte del organismo. Es por ello que se le considera, al cuarto superior, una cadena cinemática cerrada, donde por ejemplo, el compromiso unilateral de la musculatura, resultará en un compromiso global del sistema masticatorio y las estructuras relacionadas. Así, si se considera al SE como una unidad funcional que existe en forma integrada al resto del organismo, la musculatura relacionada debiera estudiarse en forma conjunta, como un complejo muscular que forma una cadena morfofuncional estrechamente relacionada. Dentro de esta cadena cinemática, hay algunos músculos responsables del balance de la cabeza para poder mantener un equilibrio y orientación en el espacio de la cabeza, otros son responsables de la masticación, otros de la deglución, etc. Lo importante es que, tanto los músculos masticatorios como los posturales y hioídeos, se encuentran interrelacionados durante las diversas funciones. 24

Los músculos posturales primarios de esta área corresponden al trapecio y al esternocleidomastoídeo, además de algunos otros responsables por la nivelación de la cabeza (escalenos, esplenios, músculos de la nuca, etc.). La relación entre la cabeza y el cuello es la relación primaria a establecer en toda adecuada postura y movimiento corporal. Los músculos hioídeos mantienen suspendido al hueso hioides, cuya función a la vez, parece estar limitada a proporcionar un punto de inserción para ellos. Los músculos hioídeos participan de las principales funciones del SE. Además, existe evidencia

que el sistema neuromuscular del hioides

proporciona información acerca de la orientación del cuerpo en el espacio, conduciendo a un equilibrio postural. Esta información tendría su origen en la propiocepción muscular, la que es procesada por el SNC, quien es capaz de determinar la posición exacta del hioides. Los músculos masticatorios se encuentran estrechamente relacionados a los grupos musculares cervicales anteriores. De allí la necesidad de entender al movimiento mandibular como una actividad integrada al resto del sistema. Además de este concepto, hay que entender que para que el movimiento mandibular se realice en forma suave y sin resaltos, debe existir una gran coordinación entre los propios músculos masticatorios. De acuerdo a la función que realicen los músculos en un momento dado, pueden clasificarse

principalmente en músculos motores, sinergistas,

antagonistas y de fijación. Los músculos motores o motrices, son aquellos que producen el movimiento de las estructuras.

25

Los

músculos

sinergistas

son

aquellos

que

se

contraen

concomitantemente con los motrices para ayudarlos en el movimientos de las partes y, en algunos casos, fijar una de las partes para proporcionar un mejor funcionamiento

del

músculos

motriz.

Esto

corresponde

a

una

acción

estabilizadora. Los músculos de fijación o neutralizadores son aquellos que se contraen isométricamente para actuar como retenedores de una parte móvil. Estos corresponden a los músculos del cuello que fijan la posición del cráneo; a los infrahioídeos que fijan al hioides; y a los elevadores mandibulares que, durante la deglución, fijan la mandíbula para que el grupo suprahioídeo eleve al hioides y a la laringe. Además de fijar las estructuras durante la función, pueden fijar una parte con el objeto de proteger alguna estructura del SE. Esto ocurre, por ejemplo, en cuadros disfuncionales en los que la persona presenta un rigidez muscular pasiva con el objeto de proteger alguna parte del sistema. Clínicamente, puede reflejarse en la manipulación mandibular, donde la rigidez impide llegar a obtener una posición de relación céntrica. También es posible observar alteraciones, o respuestas de origen central, como las co contracciones protectoras, etc. Los músculos antagonistas son aquellos que se relajan para permitir el movimientos de las partes involucradas en la función. Ejemplo de esto es la relajación de los músculos depresores mandibulares durante el cierre mandibular o de los elevadores durante la apertura.

En la apertura bucal, a partir de la posición de reposo o del contacto oclusal, la mandíbula comienza su movimiento. Este se considera iniciado por la 26

acción motriz de los músculos pterigoídeos externos. Debido a sus inserciones es fácil comprender su acción. Si la inserción fija está hacia delante, en la apófisis pterigoides y la inserción móvil atrás, en el cuello del cóndilo mandibular, es claro que la contración bilateral de ellos producirá un adelantamiento de la mandíbula. Con la acción de los músculos depresores mandibulares, el movimiento será de apertura bucal. En caso contrario, puede efectuarse sólo un movimiento protrusivo. Si solamente se contrae uno de los músculos pterigoídeos externos(haz inferior), el movimiento mandibular será hacia el lado opuesto del músculo activado.

Los músculos motores depresores

corresponden a los suprahioídeos quienes, mediante su contracción, traccionan la mandíbula hacia abajo. Por otra parte, el hioides se fija por la acción de los infrahioídeos. Los pterigoídeos externos mantienen un estado de contracción de manera de asegurar el movimiento articular sincronizado en rototraslación. No debe olvidarse que las directrices del movimiento de apertura están dadas por la acción de la neuromusculatura, más que por la morfología articular. Con relación al músculo pterigoídeo externo, cabe mencionar que aún existe controversia en lo que respecta a su anatomía y a su función. Al músculo pterigoídeo externo se le describen dos haces, uno inferior y otro superior. No se discute la inserción del haz inferior a la fosa pterigoídea y a la superficie anterior del cuello del cóndilo que ,al contraerse, produce que el cóndilo se mueva hacia abajo y adelante produciéndose un avance o una lateralidad mandibular. La acción del haz superior es sinérgica con la de los músculos elevadores mandibulares. Lo que aún no está suficientemente claro es lo que ocurre con el haz superior, sobre todo con relación a su inserción anterior e inferior. Una gran cantidad de fibras se inserta en la fóvea 27

pterigoídea del cóndilo. Es la inserción de la porción superior de sus fibras la que puede ocurrir de diversas formas: en el cóndilo, en conjunto con su tendón principal; directamente a la fóvea pterigoídea, confundiéndose con las fibras colágenas de la porción anterior de la cápsula, lo que significaría una unión indirecta al disco articular; o directamente al disco, [para lo que tendría que atravesar la cápsula]. Todos estos estudios no hablan de otra cosa que la inserción superior del pterigoídeo externo no es constante y que existen varias posibilidades para su sitio de inserción. Esto, pomo puede concluirse, pone en duda el rol que juega este haz en el desplazamiento discal como factor primario en la mal relación disco – condilar y obviamente en la función articular durante el proceso masticatorio. Si la inserción al disco, directa o indirecta, es efectiva, su función sería estabilizar al disco en cierre mandibular junto con las inserciones respectivas del músculo masétero y el músculo temporal. El haz superior parece

ser

un

músculo

estabilizador

del

complejo

disco

–

condilar,

especialmente durante la masticación unilateral. Además tiene un predominio de fibras tipo I, lo que indica su capacidad de mantención o duración durante trabajo contínuo con fuerzas relativamente bajas. El cierre mandibular es un movimiento que depende de la activación de los músculos elevadores como el masétero y el pterigoídeo interno, del músculo temporal y de la inactivación de los músculos suprahioídeos. Se puede considerar con y sin la presencia del bolo alimentario. Si se considera a este movimiento sin la presencia del bolo alimentario, el movimiento será libre y estará a cargo, principalmente, de los músculos elevadores mandibulares en una acción coordinada. A partir de la apertura 28

máxima, el movimiento se lleva a cabo con los pterigoídeos externos relajados para permitir el desplazamiento del complejo disco – condilar. Además es necesario que la musculatura depresora también esté relajada. Durante esta fase, y especialmente durante el apriete dentario, se describe la actividad sinérgica del haz superior del músculo pterigoídeo externo. Cuando el bolo está interpuesto, el proceso es más complejo y no siempre ocurre con tal acción sinérgica y antagónica de los músculos masticatorios ya que, ahora, entra a participar la estimulación provocada por el bolo. Este produce un a compleja actividad neuromuscular por la generación de múltiples reflejos derivados de las aferencias de la membrana periodontal, los receptores de la mucosa oral y de la lengua, de la musculatura y de la ATM. Esta actividad, por ende, involucra movimientos compuestos en que, tanto la apertura como el cierre se combinan con lateralidades y protrusiones a fin de triturar la comida y formar el bolo alimenticio. Los músculos pterigoídeo interno y masétero poseen una predominancia de fibras musculares tipo I, lo que indica que están preparados para resistir fatiga. Sin embargo, debido a su naturaleza mixta, la importante cantidad de fibras tipo II que poseen, les permiten generar grandes fuerzas en forma intermitente en la zona molar mandibular. El músculo temporal posee la capacidad de adaptarse a la función postural y, en un momento dado, producir aceleración y tensión. Entonces, el masétero, el pterigoídeo interno y el temporal, mueven y estabilizan la mandíbula. Por la ubicación de sus inserciones fijas y móviles, los músculos masétero y pterigoídeo internos son principalmente elevadores mandibulares, el músculo temporal es elevador y retrusor y a su vez, por la 29

disposición cónica hacia medial, sus inserciones y vectores, y la gran masa muscular que representa el fascículo interno, también asiste en los movimientos laterales mandibulares. Durante la protrusión mandibular participan, en primera instancia, los músculos pterigoídeos externos a cada lado de la mandíbula y sus haces inferiores representan la mayor actividad. Se describe también la actividad del haz superficial de los maséteros y de los pterigoídeos internos. En la retrusión mandibular los principales músculos son los haces posteriores de los temporales. Se ha descrito también la participación del vientre posterior del digástrico y de las fibras profundas del masétero, quienes tendrían cierta actividad durante dicho movimiento. Los movimientos laterales son realizados por una combinación de la actividad de la parte posterior del temporal (retrusión en el lado de trabajo) y del pteriogoídeo externo contralateral. También actúan el pteriogoídeo interno, fibras anteriores del temporal, fibras profundas del temporal contralaterales al movimiento, fibras superficiales del temporal ipsilaterales al movimiento y fibras superficiales del masétero en el lado de balance.

En conclusión, la función de los músculos masticatorios puede resumirse de la siguiente forma: -

El masétero, junto con la acción del pterigoídeo interno, porción anterior del temporal y haz superior del pterigoídeo externo, se combinan en el cierre mandibular. Además, la porción superficial del masétero y las porciones profundas del temporal, asisten en los movimientos de lateralidad.

30

-

La acción de los pterigoídeos externos, junto con la actividad de parte de los músculos elevadores, produce protrusión mandibular. El haz inferior, más el vientre anterior del digástrico, el genihioídeo y el milohioídeo,

son

responsables

de

la

apertura

mandibular.

Al

contraerse unilateralmente, participa en el movimiento de lateralidad de la mandíbula hacia el lado contrario. El haz superior, junto con los elevadores, se contrae en la fase de cierre mandibular y apriete dentario. -

El

músculo

temporal

es

principalmente

un

músculo

elevador

mandibular. Sus fibras posteriores, más la actividad departe del grupo elevador, retruyen la mandíbula, por lo tanto, participa en la lateralidad mandibular en el lado de trabajo. Sus fibras anteriores participan en el lado de balance. Este músculo, gracias a sus fascículos laterales y mediales, asiste en la rotación, mandibular en los movimientos de lateralidad y generaría el poder para el golpe de trituración de los alimentos.

Este resumen funcional es el concepto clásico y básico que puede ser encontrado en la literatura. Sin embargo, no se debe olvidar que existe una serie de otras relaciones musculares, entre sí y con el complejo disco cóndilo, que otorgan un mayor grado de complejidad al entendimiento de la función y disfunción del sistema gnático.

31

CAPÍTULO III:

OCLUSIÓN Y FUNCIÓN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

La oclusión, como se podrá apreciar, juega un rol importante dentro de la fisiología del sistema estomatognático. A su vez, aunque aún es controvertida su participación como factor causal en los trastornos temporomandibulares (TTM), es importante analizar algunos aspectos básicos de ella, ya que al final de todo tratamiento, la estabilización oclusal, muchas veces es fundamental. La oclusión es la relación de contacto de las piezas dentarias superiores e inferiores durante el reposo mandibular (estática) y durante la función mandibular

(dinámica)

que

resulta

del

control

neuromuscular

y

que

constantemente está sujeta a cambios fisiológicos y a alteraciones que se presentan en el tiempo. Es así como la oclusión puede ser fisiológica o patológica. La diferencia estriba en la presencia o carencia de armonía en el control neuromuscular de la mandíbula. La oclusión se relaciona con el funcionamiento del SE, principalmente por la anatomía dentaria, por la forma como se relacionan los antagonistas y por el mecanismo neuromuscular involucrado. Al respecto existe una terminología que debe ser utilizada. El primer concepto de todos es el de programa oclusal. Esto no es más que la forma de las superficies masticatorias de las piezas dentarias. Este afecta la dirección y el grado de las fuerzas que son transmitidas a las 32

estructuras de soporte de los dientes durante el contacto interoclusal en la masticación. El segundo concepto se refiere a la relación de contacto entre piezas antagonistas. A esto se le denomina programación oclusal. Finalmente, existe lo que se denomina engrama neuromuscular que es el patrón de función muscular, el que debe ser repetitivo para su mantención. El programa masticatorio nace en el tronco encefálico y puede ser alterado por aferencias diversas al nivel de propiocepción. Está, por ende, sujeto a cualquier modificación del programa oclusal.

Las diferencias poblacionales, en la dentición, son bien conocidas y ampliamente citadas por antropólogos, en estudios de anatomía comparada, evolución humana y paleopatología. La función oclusal y mandibular responde a una excitación neuronal. Si ésta es fisiológica, produce una evolución y un desarrollo fisiológico. En relación con ella, siempre está involucrado un órgano específico estableciéndose la relación forma – función. Para todos los aspectos de la salud del SE, es necesario comprender la relación forma – función, y en lo que se refiere a oclusión, es necesario comprender la relación forma oclusal- patrones de movimientos mandibulares funcionales. Muchos pacientes no cumplen con una relación específica en la dentición natural, la que no necesariamente requiere una corrección mediante la reconstrucción de toda la oclusión con el objeto de producir una oclusión ideal. Esto dependerá de una serie de parámetros oclusales y funcionales. Sin embargo, en procedimientos restauradores necesarios, que incluyan un diente o más, no se puede ignorar la relación entre oclusión, movimientos mandibulares, estabilidad e inestabilidad oclusal. 33

La oclusión va acompañada de un adjetivo específico, entre otros, natural, normal, patológica e ideal. La oclusión natural es aquella relación de contacto de piezas dentarias, en estática y dinámica, que cumple con las funciones para la cual fue desarrollada. Esta definición parece demasiado amplia ya que no excluye de ella a las oclusiones artificiales programadas terapéuticamente, y excluye de ella la de aquellos individuos que pueden presentar alteraciones en la función, como los fisurados u otros. Es por ello que se requiere de una definición más exacta y específica que permita establecer cuándo deja de ser natural. Entonces, la oclusión natural se referirá a aquella relación estática y dinámica interoclusal, entre dientes naturales, no modificada, que está determinada genéticamente en cada especie y que puede ser modificada por trastornos ambientales o taras genéticas

que

hacen

variar

su

manifestación

fenotípica

y

presentar

alteraciones en la función para la cual fue originalmente diseñada. Una oclusión natural puede ser normal, patológica o patogénica. Patológica es aquella oclusión que presenta algún tipo de patología y patogénica es la que predispone a una patología. La oclusión patológica es aquella que sobrepasa los límites de adaptación del individuo, manifestándose esta situación a través de algún tipo de signo o síntoma en el ámbito dentario o en alguno de sus componentes del SE con justificada relación de presencia. Es decir, la patología puede ser de tipo hereditario, congénito o adquirido. Al respecto, no hay que desconocer la existencia de patologías propias de otros componentes del SE que se presentan ajenas a la oclusión como causa etiológica y que se expresan en ella.

34

El término de normalidad se puede definir bajo parámetros estadísticos, es decir, como una media, o se puede definir en función de la salud o armonía funcional. La oclusión normal es aquella oclusión natural que presenta el paciente cuando está libre de patología. Esta, además de presentarse libre de anomalías que alteren la función para la cual fue diseñada, puede hacerse coincidir con los canones estéticos básicos. Agregando a este concepto algunos elementos, se puede incluir a la oclusión ideal y a la oclusión terapéutica. El concepto de oclusión ideal, establece el criterio de una situación funcional completamente armónica del SE, donde el tejido de protección e inserción del diente (periodonto), músculos, ATM y todas las estructuras están sanas perpetuando esta situación a través de un perfecta función oclusal, sin ninguna clase de alteraciones o compensaciones. La oclusión ideal implica requisitos como contactos simultáneos, simétricos y bilaterales en máxima intercuspidación (MIC), movimientos funcionales sin interferencias, fuerzas en sentido axial en el mayor número de piezas dentarias y un espacio libre interoclusal, entre otras. La oclusión ideal que la naturaleza a unos pocos ha privilegiado, ha servido de modelo para poder determinar y delimitar las que hoy se conocen como oclusiones terapéuticas. El estudio de la oclusión terapéutica busca superar las dificultades de la rehabilitación del SE de un paciente, para lo cual se basa en los aspectos naturales y biofísicos. Así puede ofrecer las condiciones óptimas para las piezas dentarias, sus estructuras de soporte, las ATM y el mecanismo neuromuscular, propio e individual de cada paciente. Las oclusiones terapéuticas, con respecto a la oclusión ideal, son preconcebidas de manera que establezcan la estabilidad necesaria para su 35

preservación. Así, basados en una oclusión ideal, se han desarrollado diversas formas de relación interoclusal que se centran en lo que se ha denominado como características propias de la oclusión. Estas son: guía anterior, fenómeno de Christensen, planos oclusales, esquema oclusal y contactos oclusales. Al momento de definir los tipos de oclusión terapéutica, es necesario tomar los conceptos de organización oclusal. Cuando las arcadas superior e inferior entran en contacto y tienen movimientos funcionales, se produce una relación entre ellas, según contacten o no la piezas dentarias y la cantidad de contactos que se produzcan. Bajo este punto de vista se pueden distinguir la oclusión balanceada bilateral, la oclusión balanceada unilateral y la oclusión orgánica. La oclusión balanceada bilateral, es una oclusión terapéutica que se recomendó para prótesis totales, ya que al asegurar tres puntos de contacto (uno anterior y dos posteriores), en todas las posiciones y fases funcionales, otorgaría una mejor distribución de las fuerzas masticatorias y una buena estabilidad para este tipo de rehabilitación protésica. La oclusión balanceada unilateral es aquella donde, en posiciones excéntricas, en lateralidad mandibular, en el lado de trabajo, las cúspides vestibulares maxilares deben estar en contacto con las cúspides vestibulares de las piezas inferiores en forma simétrica y simultánea (función de grupo), sin existir contacto en el lado de balance. Por igual, no debe haber contacto posterior en los movimientos de protrusión. De esta forma, se distribuyen las fuerzas y el desgaste entre un mayor número de piezas dentarias. La oclusión orgánica, también llamada oclusión mutuamente protegida, es aquella oclusión que cumple con los siguientes requisitos: 36

-

Los dientes posteriores paran el movimiento de cierre mandibular en MIC.

-

La posición de MIC coincide con una relación céntrica fisiológica (RCF). Esta corresponde a una relación articular donde el cóndilo se ubica en la zona anterior y superior de la cavidad glenoidea con el disco interpuesto entre ellos.

-

Las cúspides vestibulares de las piezas mandibulares posteriores y las cúspides palatinas de las piezas posteriores maxilares ocluyen igualmente en MIC, en las fosas y/o rebordes de las superficies articulares antagonistas.

-

Las piezas anteriores están ligeramente contactando en MIC.

-

En el acto de cierre, las fuerzas sólo se proyectan en el eje axial de las piezas posteriores.

-

La superficie oclusal total de contactos en oclusión no es mayor a 4 mm.

-

Los contactos en MIC deben producirse en una correcta dimensión vertical (DV).

-

La mandíbula desocluye en movimientos excursivos por medio de la guía incisiva y lateral.

Entonces, en una oclusión terapéutica, existen ciertos parámetros que hay que evaluar para aplicar a la rehabilitación. Estas son las característica propias de la oclusión que se nombraron anteriomente.

37

Guía anterior. Los dientes anteriores deben cumplir muchos roles en el sistema gnático. Ellos deben ser los representantes estéticos, servir como placas resonadoras del habla y, funcionalmente, ser los incisivos de los alimentos. Los incisivos superiores e inferiores, trabajando en conjunto, deben ser capaces de sostener, perforar o despedazar alimentos sin contactos incompatibles entre los incisivos, premolares y molares. Durante la función masticatoria, el hecho de que contacten las piezas anteriores y guíen a la mandíbula hacia su posición de MIC o, el hecho de que contacten durante los movimientos mandibulares parafuncionales permitiendo una desoclusión posterior, hace que a esta relación se le denomine guía anterior. Paralelo a ello, la naturaleza dotó a la mandíbula de dos estructuras, también inclinadas verticalmente. Ellas son las eminencias articulares. Así, ambas rampas deslizantes, guía anterior, por un lado, y eminencias articulares, por el otro, sirven adecuadamente para separar los dientes posteriores durante los movimientos excursivos. La guía anterior es, por ende, una relación dinámica entre las piezas anterosuperiores y anteroinferiores en que, por medio de facetas o áreas de contacto, se trata de dirigir la mandíbula durante su recorrido en los movimientos funcionales y parafuncionales, haciendo que ésta llegue a MIC o descienda a bis – bis y que los cóndilos sean guiados por las inclinación de la eminencia y todas las estructuras blandas asociadas a la ATM. Esto hace que las fuerzas sean compartidas entre todas las estructuras involucradas. La función de la guía anterior es significativamente importante ya que se ha

38

demostrado experimentalmente que la actividad electromiográfica del músculo masétero es mínima.

Fenómeno de Christensen. Como se ha visto, en movimientos excéntricos, la inclinación del trayecto condíleo, ayudado por la inclinación de la guía anterior, da lugar a un espacio vacío en la región molar. Esta situación se denomina Fenómeno de Christensen. Cuanto más inclinada es la vertiente posterior del cóndilo del temporal, tanto o más pronunciado será el espacio y por lo tanto, el descenso mandibular. La importancia neurofisiológica de este fenómeno, y en todo momento en que se haya la desoclusión posterior, radica en que se detiene la transmisión propioceptiva de los molares y premolares, produciendo así, una menor actividad electromiográfica del músculo masétero.

Planos Oclusales. En relación con los movimientos excursivos, se encuentra lo que se denomina plano de la oclusión. Estrictamente hablando, este plano es una superficie imaginaria, anatómicamente relacionada al cráneo y pasa por los bordes incisales de las piezas anteriores y las cúspides de soporte

de las

piezas posteriores. Es un curva promedio de la superficie oclusal y representa la forma de la curva de la superficie. Este plano oclusal debe permitir que la guía anterior cumpla con la función de desocluir las piezas posteriores, debe permitir la desoclusión en el lado de balance en los movimientos de lateralidad y además se relaciona a la inclinación que toman los molares en el hueso alveolar de manera que ésta sea paralela al vector fuerza de llegada de los 39

dientes inferiores cuando la mandíbula asciende en el ciclo masticatorio. Este es el significado e importancia clínica de los planos oclusales. De las curvaturas del plano de oclusión depende la función óptima y la estética. En el plano anterior la curvatura está determinada por la línea de la sonrisa y en el plano posterior por la curva de Spee (anteroposterior) y por la curva de Wilson (lateral).

Esquema oclusal. En MIC, las piezas de la arcada superior toman distintas relaciones con las de la arcada inferior. Estas relaciones pueden ser de cúspide a fosa o de cúspide a reborde, dicho de otra manera, de diente a diente o de diente a dos dientes respectivamente.

Contactos oclusales. De acuerdo al modo en que las cúspides de soporte de las piezas dentarias superiores e inferiores contactan con sus antagonistas, se encuentran dos modalidades de contactos oclusales. Punta de cúspide a fondo de fosa y tripodismo.

Sea cual sea el tipo de oclusión que tenga o se logre en el paciente, lo importante es obtener estabilidad oclusal, es decir, que en el momento del cierre mandibular, cuando se produce el contacto dentario, éste sea completo y de inmediato y no se produzcan contactos prematuros que puedan producir algún movimiento dentario o una desviación mandibular.

40

En consecuencia, el engrama neuromuscular depende en gran medida de la programación oclusal y del programa oclusal. El cómo contacten, cuándo y en que secuencia lo hagan los dientes entre sí, determinará si la oclusión es estable o no. La inestabilidad oclusal tiene poca asociación de causa efecto con los TTM, sin embargo, una oclusión estable es importante para lograr una armonía funcional y una pacificación neuromuscular.

41

CAPÍTULO IV:

RAQUIS CERVICAL

GENERALIDADES:

La columna cervical constituye una parte de un órgano único y complejo, como es

la columna vertebral,

Eje corporal que debe conciliar

dos

imperativos mecánicos contradictorios : Estabilidad y Flexibilidad. La Estabilidad está dada principalmente por la función de protección a la médula espinal neurodinámica

y soporte del tronco,

y la flexibilidad

se debe a la

que debe conciliar los movimientos propios del raquis y el

neuroeje con sus nervios correspondientes. Por lo tanto, esta estructura puede deformarse aún permaneciendo rígida bajo la influencia de los tensores musculares.

Todas

estas

estructuras,

son

controladas

por

vías

extrapiramidales y también, voluntariamente, se adaptan rápida e instantánea y automáticamente a los cambios en la postura , posición o ejercicios físicos debido a un ajuste permanente en el tono muscular.

La columna vertebral está compuesta por 7 vértebras cervicales, 12 toráxicas, 5 lumbares , 5 sacras y 3 coccígeas. En su totalidad estas agrupaciones regionales forman curvas normales : a nivel cervical se presenta una lordosis normal ( curva de convexidad anterior), una cifosis dorsal ( Curva 42

de convexidad posterior ) y una

lordosis lumbar (también de convexidad

anterior). Estas curvas se forman a través de la evolución del ser humano, iniciándose, en la vida fetal, con una cifosis general producto de la posición intrauterina. Al nacimiento la columna asume una forma de “C”, cóncava hacia adelante. Cuando el niño progresivamente intenta ampliar su campo visual desde la posición prona, empieza a formar la curvatura lordótica cervical

y

finalmente la lordosis lumbar es desarrollada cuando el niño empieza a adoptar la postura bípeda, entre la edad de 1-2 años hasta los 10 años para su forma madura. Estas curvas normales le confieren una característica de resistencia a la columna, aumentando

la capacidad de absorber cargas

y facilitar su

estabilidad y equilibrio. El raquis cervical propiamente tal, es la zona que sostiene y mueve la cabeza , además de ser un punto de inserción muscular de la cintura escapular y de algunos músculos respiratorios. Las apófisis transversas

de las seis

primeras vértebras dan paso a las arterias vertebrales y a los plexos venosos que las rodean. Estos vasos suministran en su mayor parte el riego sanguíneo al bulbo raquídeo, protuberancia, cerebelo, corteza visual, y médula espinal. Sus ramas

segmentarias no sólo se distribuyen

por las articulaciones

vertebrales, sino que también por las raíces de los plexos braquiales y cervicales, por los nervios raquídeos de los cuales proceden, las meninges, y hacia la parte media se anastomosan con los conductos longitudinales de los vasos raquídeos.

43

Existen esquemáticamente tres articulaciones a nivel vertebral. En la parte anterior se encuentra la articulación cartilaginosa de los cuerpos vertebrales, y en las zonas laterales, la articulación de las facetas articulares. Estas tres articulaciones permiten a la vértebra cervical típica poder realizar los movimientos funcionales de cabeza y cuello, ya que de acuerdo a la forma y disposición de éstas

ejerce influencia sobre los ejes

y la amplitud de los

movimientos. Exceptuando las primeras vértebras cervicales, desde C3 hasta D1 las caras superiores de los cuerpos vertebrales presentan las

unciformes

o apófisis

semilunares. Las superficies articulares

apófisis de los

cuerpos están recubiertas por placas de cartílago hialino avascular y unidas mediante los discos intervertebrales. Estos discos se encuentran desde axis hacia abajo y su forma en cuña confiere la lordosis fisiológica normal. El disco consta de dos partes, una parte central y una periférica. La parte central recibe el nombre de núcleos pulposo, sustancia gelatinosa que deriva embriológicamente de la corda dorsal del embrión . Contiene alrededor de un 88% de agua, muy hidrófila y químicamente

formada por una sustancia

fundamental a partir de mucopolisacáridos. Se ha identificado en él sulfato de condroitín, ácido hialurónico y keratán sulfato. Histológicamente el núcleo está formado por conjuntivas

fibras colágenas

y células de aspecto condrocitario, células

y aglomeraciones de células cartilaginosas. En el interior del

núcleo no hay

ni vasos ni nervios. Está tabicado por tractos fibrosos

que

parten de la periferia. La parte periférica corresponde al annulus fibrosus o anillo fibroso, constituído

por una sucesión de capas fibrosas concéntricas, puede ser

descrito como un material poroso, reforzado de fibras, las cuales están 44

altamente organizada. Posee agua, (componente más abundante del anillo, alrededor de un 65-75%) proteoglicanos, colágeno( principalmente tipo I y tipo II, dependiendo de la disposición radial ) glicoproteínas y otras proteínas. Las fibras del anillo forman laminillas, o capas individuales de fibras de colágeno paralelo, para unir las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales. En la periferia estas fibras tienen una disposición casi vertical y en su interior son más oblicuas. Las fibras internas en contacto con el núcleo son casi horizontales y describen un largo trayecto helicoidal para ir de una cara a la otra. De este modo el núcleo se halla

encerrado como en un aposento

inextensible, por arriba y por abajo entre las caras vertebrales y por el anillo fibroso alrededor. Este anillo forma un verdadero tejido que protege al núcleo y en un individuo sano impide toda exteriorización del núcleo hacia la periferia; sin embargo en condiciones patológicas este anillo pierde sus condiciones fisiológicas funcionales y sometido a carga este disco

puede

extruir su núcleo hacia afuera produciéndose una hernia discal . En los discos intervertebrales de gente sana, la alta concentración de cargas negativas fijas ( Sulfato y grupos Carboxilo) en la unión de los glicosaminoglicanos a las moléculas de proteoglicanos , genera una sustancial presión de imbibición , que es retenida por la malla de colágeno intacta. Las respuestas de stress y elongación del disco intervertebral son controladas por un balance de las cargas aplicadas y las fuerzas de imbibición y contención generadas dentro de la matriz sólida. Además el stress y elongación

generada en el anillo son

determinadas por el comportamiento intrínseco del material, el cual depende de los factores estructurales y de composición, relacionados a la organización y distribución de estos componentes. Así la función del anillo es soportar y 45

distribuir las cargas dentro de la columna

y esto dependerá de las

interacciones bioquímicas de sus contituyentes.

Los cuerpos vertebrales también están unidos a través de los ligamentos

longitudinales anterior y posterior, que se extienden desde el occipital hasta el sacro. El ligamento anterior firmemente adherido a los cuerpos, está tan poco adherido a los discos que

un brusco esfuerzo extensivo, aunque no

necesariamente violento, puede romperlo y dar lugar a una acentuada hiperextensión. El ligamento posterior está firmemente adherido a los discos y huesos adyacentes, pero no al centro de los cuerpos vertebrales por donde salen los vasos y nervios que se dirigen a la cavidad medular. El ligamento amarillo, el interespinoso, el intertransverso y los ligamentos interapofisiarios aseguran la unión sólida de las vértebras y confieren gran resitencia mecánica al raquis. La inervación de las estructuras de la columna vertebral es de suma importancia para el aspecto clínico de las algias vertebrales . Fibras nerviosas han sido observadas

en los ligamentos longitudinales común anterior y

posterior, en la región lumbar, en el tercio externo del anillo fibroso y también en las articulaciones cigoapofisiarias, incluyendo las de la región cervical. Es así como Bogduk et al. demostraron la presencia de terminaciones libres dentro de la mitad anterior del disco de C5-C6. Mendel, en 1990 describió la entrada de nervios a la zona posterolateral del disco, en la profundidad de las capas del anillo fibroso. El promedio de estas fibras fue de alrededor de 1.86 a 2.87 µ m , los que cae dentro del rango de las fibras de dolor tipo III. Receptores parecidos a los corpúsculos 46

de Pacini fueron encontrados en capas superficiales, y receptores parecidos a los órganos tendinosos de Golgi fueron vistos en las capas profundas del anillo fibroso. Estos hallazgos sugieren, por lo tanto, que el disco está inervado, y que más que un cojinete que absorve cargas y mantiene los espacio entre los cuerpos vertebrales, puede jugar un papel importante en las algias vertebrales.

Las superficies articulares

de las articulaciones sinoviales

están

cubiertas de cartílago hialino avascular que, para su nutrición, depende del hueso subyacente y del líquido sinovial. Las cápsulas articulares tienen una superficie relativamente pequeña

en comparación con las articulaciones, y

reviste gran importancia que su irrigación sea suficiente. La inervación de la cápsula articular está dada por fibras de distintos tipos: fibras gruesas Aα y Aβ de mecanoreceptores tipo I estáticos

de la capa superficial, y

mecanoreceptores tipo II ( dinámicos, en las capas profundas;

fibras

delgadas: Aα y C provenientes de nociceptores , tipo IV El disco intervertebral y el núcleo pulposo sufren alteraciones diarias reversibles que producen un pequeño acortamiento de la longitud total de la columna

vertebral. Se supone que esto se debe a la deshidratación

o

persistencia de un tracto de la notocorda en el cual puede quedar el núcleo pulposo a consecuencia de los movimientos Además

o del sotenimiento de pesos.

existen modificaciones bioquímicas, aumento de la fibrosis y

deshidratación progresiva, tanto del fibrocartílago de los discos

como del

núcleo pulposo y ambos pueden incluso calcificarse. En todos estos casos de lesión discal se produce un estrechamiento del espacio discal

y acortamiento de la longitud de la columna vertebral, una 47

forámina estrechada, movimientos restringidos y las articulaciones sinoviales sometidas a esfuerzos mecánicos anormales. Estas limitaciones pueden obedecer a una zona localizada o extenderse

en forma de alteraciones

degenerativas con formación de osteofitos y discopatías en forma general por mal funcionamiento biomecánico de la columna en su conjunto. Las alteraciones degenerativas de las articulaciones pueden acentuarse aún más por distorsión de la arteria vertebral, debido al acortamiento de la columna. Las ramas de esta arteria están deformadas en el reposo

y se

obstruyen con los movimientos. A veces la isquemia puede ser tan intensa que la simple rotación de la cabeza puede provocar un sincope. La isquemia crónica produce un círculo vicioso de alteraciones degenerativas en las articulaciones, membranas sinoviales, y huesos. En la región cervical una de las complicaciones más importantes de la lesión de la columna vertebral es su acción sobre las porciones inmediatas de la médula espinal, raíces nerviosas y meninges

La relación que poseen las vértebras cervicales con los tejidos nerviosos es importante. La capa interna de la duramadre se continúa en forma de saco desde la fosa craneal posterior hasta

el sacro. En la parte superior

está

sujeta a los bordes del agujero occipital y en la inferior por el hilo terminal, que desde la terminación de la médula continúa a través de la teca hasta el cóccix. Lateralmente, las vainas de la duramadre que contienen

las raíces

dorsales y ventrales de los nervios espinales, están laxamente, sujetos a los márgenes de los agujeros intervertebrales. Por la cara anterior, la duramadre se inserta firmemente al ligamento posterior por detrás de las dos vértebras 48

cervicales superiores, y a partir de aquí sólo queda ligeramente sujetada al ligamento. Por su parte posterior no presenta inserciones. En fases tempranas de la vida fetal, la médula espinal tiene la misma longitud que el conducto vertebral, pero la columna vertebral crece con mayor rapidez que la médula espinal. En el nacimiento

el extremo inferior de la

médula espinal está situado a nivel del borde inferior de L3 y a los tres años alcanza

en la mayoría de los individuos su nivel definitivo

frente al disco

situado entre L1 y L2. Como consecuencia de esta disposición, se produce una oblicuidad progresiva de las raíces que van desde la médula a los agujeros correspondientes de la vaina dural y una progresiva angulación de las vainas y de los nervios en la forámina. Los movimientos de la columna cervical afectan a la duramadre, a la aracnoides, a la piamadre y a los tejidos nerviosos que contienen. Los movimientos de los miembros inferiores y columna lumbar, producen cierta tracción sobre las raíces cervicales. La flexión disminuye el ángulo formado por el borde inferior de la vaina dural de las raíces y el saco de la duramadre disminuye la angulación de los filetes

radiculares del nervio

cuando penetran en las aberturas dorsales y ventrales de una determinada vaina dural. En la extensión ocurre lo contrario, y la angulación de los filetes radiculares de los nervios aumenta en los orificios de la duramadre. La flexión lateral pone en tensión las raíces del lado contrario. La rotación produce tensiones de carácter distinto en los filetes anteriores y posteriores de cada nervio. Cuando se gira la cabeza,

se produce tensión hacia el lado de la

rotación de la cabeza, donde la vaina dural se tensa y en el lado contrario se tensan los ventrales y se relajan los dorsales. También los filetes radiculares dorsales hacia el lado de la rotación del mentón se tensan. 49

Los filetes radiculares, los ganglios de las raíces dorsales, los nervios mixtos raquídeos y sus vasos extrínsecos e intrínsecos quedan contenidos en una resistente vaina dural que a su vez queda fijada en los márgenes de la forámina.. Las anormalidades adquiridas

de la columna cervical afectan a las

formaciones nerviosas y vasculares próximas De ésto se deduce que cualquier anormalidad

congénita

de la región atlanto-occipital y de las vértebras

cervicales que ocasione una anormal limitación de los movimientos disposición

de

los

huesos

perturbarán

las

relaciones

o de la

neuro-óseas

y

neurovasculares.. Las raíces de los nervios cervicales no sólo están expuestas

en el

interior del conducto vertebral y en la forámina, sino también después de su salida. Los nervios descansan en las apófisis transversas. Desde arriba hacia abajo la disposición de alojamiento de la apófisis transversas se inclinan en ángulos diferentes y inserción

a algunas

descansan

sobre ellos los nervios que pueden dar

fibras de los músculos escalenos que elevan y sostienen

las primeras costillas. En un estudio anatómico realizado por Rongming Xu , Nabil Ebraheim and cols. describen la localización de las raíces nerviosas cervicales e indican

la localización de la arteria vertebral

en relación al

aspecto posterior de la columna cervical. Se describe cuantitativamente la localización de las raíces cervicales en relación a la masa lateral de cada vértebra, la localización del límite lateral de la médula espinal relación

también en

a la masa lateral de cada vértebra. Los resultados mostraron que

aproximadamente la raíz nerviosa desde C3-C7 posee una distancia de 5.7 +/1.5 mm al punto medio posterior de la masa lateral de las vértebras 50

respectivas. Además el promedio de distancia desde la masa lateral de la vértebra hasta la médula espinal corresponde a vértebras cervicales

C3-C5

la forámina

9.2 +-1.4mm . Para las

fue situada

medial al centro

posterior de la masa lateral y a nivel de C6 , la forámina fue situada anterior al punto medio posterior de la masa lateral. La localización de los segmentos neurológicos

requiere el conocimiento

de la distribución de los componenetes sensitivos, motores y autonómicos de los nervios segmentarios. No existe una demarcación

clara entre los

segmentos de la médula; un filete radical dorsal o ventral puede dividirse y contribuir a formar los nervios raquídeos.

La

inervación segmentaria de los músculos, es descrita clásicamente,

integrándo a los músculos intrísecos de la columna cervical

y

los de la

extremidad superior y corresponde a las raíces que forman los distintos plexos.

El sistema nervioso simpático también está integrado. Las fibras simpáticas preganglionares proceden de los segmentos dorsales

y primeros

segmentos lumbares. Las procedentes de D1 y D11 están destinadas al ganglio cervical superior y las fibras postganglionares se distribuyen por la cabeza y cuello. Si se lesionan

estas fibras se produce el síndrome de Horner. La

distribución de las fibras preganglionares

en el miembro superior no es

necesariamente simétrica, pero puede extenderse desde el II al X segmento toráxico.

51

En la cadena cervical existen tres ganglios simpáticos. Las fibras preganglionares destinadas a la cabeza y a los cuatro segmentos cervicales superiores terminan en el ganglio superior; las fibras postganglionares llegan a la cabeza

por las paredes de los nervios sanguíneos; las destinadas a los

nervios raquídeos abandonan el ganglio por los ramos comunicantes grises que se unen a cada nervio raquídeo Las raíces 5 y 6ª reciben fibras procedentes del ganglio medio y las raíces 7 y 8ª del ganglio inferior. Cuando este último está unido al 1º ganglio dorsal, forman el ganglio estrellado.

El corazón

recibe fibras de la cadena simpática cervical. De acuerdo a su relación anatómica con las emergencias cervicales, es necesario mencionar las relaciones con el plexo braquial. Las raíces del plexo braquial emergen entre el escaleno anterior y medio para formar los troncos superior, medio e inferior. Las raíces superiores se dirigen hacia abajo con una oblicuidad más o menos acentuada que va disminuyendo, y el primer nervio toráxico se dirige hacia arriba desde el cuello de la primera costilla para cruzar su cara superior plana algo más abajo, inmediatamente por detrás de la arteria subclavia. Estas ramas

forman los cordones que se enrollan

progresivamente alrededor de la arteria subclavia. En su trayecto desde el conducto

vertebral hasta la axila las raíces nerviosas y sus derivados,

cambian varias veces de dirección y modifican su posición con los movimientos del hombro.

El descenso de la cintura escapular, aumenta la tensión del paquete vasculonervioso. Una costilla cervical tendinosa o verdaderamente ósea fija las raíces inferiores sobre la primera costilla y disminuye la libertad de los 52

movimientos, lo que puede generar una condición patológica a nivel de la emergencia toráxica, por compresión del paquete vasculonervioso., con alteraciones circulatorias , sensitivas y hasta motoras.

FISIOLOGÍA ARTICULAR

La columna cervical, es el segmento superior de la columna , tiene la función de soportar el peso de la cabeza y responder a las exigencias que los órganos de los sentidos le imprimen . Está constituido por 7 vértebras que se articulan

en forma

común con

excepción del atlas y axis

ya que sus

características anatómicas y biomecánicas son distintas. Este segmento ha sacrificado

la estabilidad por la movilidad por lo que la hace en particular

vulnerable a lesiones. Las vértebras cervicales son las más pequeñas, forman el esqueleto óseo del cuello y su característica principal es que sus apófisis transversas presentan un orificio (orificio transversario). Las arterias vertebrales pasan a través de estos orificios, excepto en el caso de C7, por donde pasan pequeñas venas vertebrales accesorias. Las vértebras cervicales tienen la estructura de una vértebra típica, exceptuando C1 y C2 como se mencionó anteriormente. Las apófisis espinosas de C3 a C6 son cortas y bífidas. La apófisis de C7 es más larga que las anteriores. Considerando el raquis cervical en conjunto, se puede decir que está constituido por dos partes anatómicas y funcionalmente distintas: El raquis cervical superior, y el raquis cervical inferior. El

raquis cervical superior,

también llamado raquis suboccipital, contiene la primera vértebra cervical o 53

atlas y al axis o segunda vértebra cervical . Estas dos vértebras están unidas al cráneo, lo que genera una unidad funcional entre el cráneo- atlas y axis y por lo tanto

una relación cráneocervical; Las diferencias principales entre

estas articulaciones y las demás de la columna vertebral residen en que son únicamente sinoviales, no existen discos intervertebrales y además no poseen articulaciones interapofisiarias. El raquis cervical inferior se extiende desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la primera vértebra dorsal.

Raquis cervical superior. Anatómicamente se puede definir al Atlas como un anillo. Esta vértebra soporta el peso del cráneo y recibió este nombre por el mito griego atlas, que soportaba el peso de la tierra sobre sus hombros. Su anillo, de diámetro mayor en sentido transversal que sagital, comprende dos masas laterales

de eje

oblicuo hacia adelante y hacia adentro. Contiene una faceta articular superior, cóncava en los dos sentidos, articulada con los cóndilos del occipital y además una faceta articular inferior

que mira hacia abajo

y adentro, convexa de

delante a atrás articulada con la faceta articular superior del axis. El arco anterior del atlas presenta en su parte posterior una carilla cartilaginosa que se articula con la apófisis odontoides del axis. El arco posterior está constituido sólo por una cresta. Las apófisis transversas están agujereadas para el paso de la arteria vertebral, que imprime un profundo canal por detrás de las masas laterales. Las articulaciones Atlanto-occipitales u occipito-atloídeas ( Co-C1) son las dos articulaciones más altas . Su principal movimiento es de flexo-extensión

54

( 15-20º); además de la inclinación lateral (10º), la rotación a este nivel es insignificante. En

realidad,

según

Kapandji,

existen

dos

articulaciones

occipitoatloídeas, mecánicamente unidas , y simétricas, que ponen en relación las facetas superiores de las masas laterales del atlas con las superficies de los cóndilos occipitales. Las masas laterales del atlas tienen una característica anatómica y funcional que le permite los movimientos. En una vista superior estas dos masas están comprendidas en la superficie de una esfera, lo que les da el carácter de estar en un sentido diagonal hacia adentro en una relación cóncava preparadas para recibir los cóndilos occipitales. En una vista posterior, se confirma que la curvatura de las superficies condíleas occipitales coincide con la superficie esférica que contiene a las masas laterales del atlas y su centro coincide en el cráneo por encima del agujero occipital. Por lo tanto se puede considerar esta articulación como una enartrosis (sinoviales de tipo condíleo), es decir una articulación de superficie esférica, que posee tres ejes y por lo tanto tres grados de libertad: Flexión- extensión, inclinación lateral, y rotación axial, con cápsulas articulares finas y laxas revestidas de membrana sinovial. Cuando el occipital gira sobre el atlas, también se realiza una rotación del atlas sobre el axis alrededor del eje vertical que pasa por el centro de la odontoides. Esta rotación

no es un fenómeno simple, ya que involucra la

participación del sistema músculoligamentoso, en especial la tensión

del

ligamento occipitoodontoídeo lateral. El movimiento de rotación del atlas sobre el occipital no es puro ya que va asociado a una traslación y a una inclinación. Por ejemplo cuando el Occipital rota hacia la izquierda, se produce un 55

desplazamiento hacia adelante del cóndilo derecho sobre la masa lateral del atlas derecho, simultáneamente el ligamento occipitoodontoídeo lateral se enrolla alrededor de la odontoides y se tensa . Esta tensión impulsa el cóndilo derecho del occipital hacia la izquierda. Durante los movimientos de rotación hacia la izquierda, con respecto al eje en el centro de la odontoides, se produce un desplazamiento lateral hacia la izquierda de 2 a 3 mm, siguiendo un vector de desplazamiento, lo que hace crear un nuevo centro de rotación correspondiente al eje anatómico del bulbo raquídeo. En la inclinación lateral, en una vista frontal, se observa que no existe desplazamiento en la articulación atloidoaxoidea. La inclinación se realiza únicamente entre el axis y la tercera vértebra cervical y entre el occipital y el atlas. En la articulación occipitoatloidea la amplitud es escasa y se traduce en un deslizamiento de los cóndilos del occipital hacia la el lado contrario de la inclinación. Los movimientos de flexo-extensión del atlas sobre el axis se realizan a través del deslizamiento de los cóndilos occipitales sobre las masas laterales del atlas. Durante la flexión, los cóndilos occipitales retroceden

sobre las

masa laterales del atlas; simultáneamente, la base del occipital se separa del arco posterior del atlas , y como este movimiento va acompañado siempre de una flexión a nivel de la atloidoaxoidea, también existe una separación del arco posterior del axis , con respecto al atlas. La flexión se ve limitada por la tensión de las cápsulas y de los ligamentos posteriores como la membrana tectorial y ligamento cervical posterior.

56

Durante la extensión los cóndilos occipitales se deslizan hacia adelante sobre las masas laterales del atlas . El occipital se aproxima hacia el atlas y el axis. La extensión se ve limitada por el contacto de estas tres estructuras óseas. En los movimientos de extensión forzada, el arco posterior del atlas atrapado entre el occipital y el axis , puede generar patología.

Entre los

ligamentos de la región suboccipital, de acuerdo a su

funcionalidad, cabe destacar el ligamento

cruciforme, formado por el

ligamento transverso, occipitotransverso y transversoaxoideo. El ligamento transverso del atlas, es una banda robusta que se extiende entre los tubérculos de las masas laterales de C1. Este ligamento sostiene la odontoides contra el arco anterior del atlas. Existe una articulación sinovial entre ellos denominada como artrodia, es decir una articulación donde sus

dos superficies son lisas. Los ligamentos alares se extienden desde cada lado de la odontoides hasta los bordes laterales del orificio magno. Estos cordones cortos

y

robustos unen el cráneo al atlas y aseguran la rotación y los movimientos de la cabeza hacia los lados. La membrana tectoria, es la prolongación superior del ligamento longitudinal común posterior. Se dirige desde el cuerpo de C1 hasta la cara interna del hueso occipital, cubriendo los ligamentos alares y transverso. Entonces,

las

articulaciones

atlantoaxoídeas, son articulaciones

sinoviales entre las vértebras C1 y C2 . Existen dos articulaciones laterales y una medial. El movimiento de estas articulaciones es la rotación. Durante este

57

movimiento el cráneo

y C1 rotan

como una sola unidad sobre C2. Los

ligamentos alares previenen la rotación excesiva de estas articulaciones. Los movimientos de las articulaciones comprendidas C1

y entre atlas y axis

entre el hueso occipital y

aumentan gracias a la flexibilidad del cuello, que

obedece a los movimientos de las articulaciones de la región cervical central e inferior. Al rotar o girar la cabeza, la odontoides permanece fija dentro del arco anterior del atlas y el ligamento transverso. Si se rompe el ligamento transverso del atlas o se destruye por un proceso patológico, la odontoides queda libre y puede desplazarse dentro de la médula cervical, produciendo cuadriplejia, o bien desplazarse hacia el bulbo produciendo muerte súbita.

La musculatura de la región suboccipital forma una zona triangular que rodea la articulación entre el cráneo y el extremo superior de la columna vertebral. Se sitúa entre el hueso occipital y las caras posteriores del atlas y el axis, en la profundidad del músculo semiespinoso y trapecio. Con relación a los músculos suboccipitales existen cuatro músculos pequeños en esta región. Se trata más bien de músculos posturales, aunque también ayudan

en el

movimiento de la cabeza. Están inervados por el ramo dorsal del nervio C1. Entre de estos músculos descritos anteriormente están los rectos

posteriores de la cabeza: El recto posterior mayor y el recto posterior menor. El recto posterior

mayor es un pequeño músculo triangular que se

origina en el borde posterior de la apófisis espinosa de C2 y el recto posterior

menor lo hace en el tubérculo posterior del arco posterior de C2. Estos músculos se insertan uno junto al otro, por debajo de la línea inferior de la nuca, en el hueso occipital. Su principal función es mantener la postura de la 58

cabeza, pero participan en el movimiento de rotación de la cabeza hacia el mismo lado y cuando actúan simultáneamente realizan la extensión de la cabeza sobre la articulación atlantoocipital.

El otro grupo de músculos que se encuentra en esta zona son los

oblicuos de la cabeza, que a su vez se dividen en

oblicuo superior y oblicuo

inferior. El músculo oblicuo inferior es un músculo pequeño, triangular, que se origina en la cara lateral de la apófisis espinosa de C2 y se dirige oblicua y anteriormente para insertarse en la cara inferior de la apófisis transversa de C1. Aunque no posee una inserción en el cráneo este músculo contribuye a girar la cabeza, traccionando el atlas. El oblicuo superior también es un músculo triangular. Se origina en la cara superior de la apófisis transversa de C1 y se inserta en una impresión lateral, más pequeña, entre las líneas superior e inferior de la nuca en la cara posterior del hueso occipital.. También es un músculo fundamentalmente postural, pero ayuda a la extensión de la cabeza y produce una flexión lateral de ella. Estos dos músculos están inervados por el ramo dorsal del nervio C1.

Entonces, el Triángulo Suboccipital, está conformado por los límites de los músculos: recto superior de la cabeza, en su parte superior y medial; oblicuo superior de la cabeza, en su cara superior y lateral y el músculo oblicuo inferior, en la cara inferior y lateral. El suelo de este triángulo está formado por la membrana

occipitoatloídea posterior y el arco posterior de C1, y el

59

techo del triángulo

está representado por el músculo semiespinoso de la

cabeza. La literatura revela que el recto posterior menor

y la membrana

atlantooccipital posterior se extienden desde el arco posterior del atlas al hueso occipital. Además, la membrana

posterior

se describe como

íntimamente unida a la duramadre; esto se confirmó con un estudio realizado por

Gary D. Hack y Cols publicado en la revista Spine en el año 1995, donde

las observaciones realizadas en cadáveres pueden confirmar que puede existir una continuidad fascial del músculo esquelético con la duramadre. Cuando la cabeza y cuello se extienden la duramadre tiene una tendencia a envolverse hacia la médula espinal. Los autores sugieren

que el puente de tejido

conectivo puede ayudar en resistir el envolvimiento de la dura. Sin embargo en situaciones traumáticas, donde se puede producir atrofia del músculo recto posterior menor, se podría potencialmente afectar este mecanismo. Este triángulo además

contiene

la arteria

vertebral

y el nervio

suboccipital ( ramo dorsal de C1. Estas estructuras se apoyan en un surco a la cara superior del arco posterior del atlas. Las arterias vertebrales cambian de dirección al pasar por detrás de la apófisis articular superior de C1, hacia el orificio magno. El cambio de las arterias vertebrales tiene trascendencia clínica, cuando se reduce el flujo sanguíneo a través de ellas. Por ej:

arteriosclerosis. En estos casos, el giro prolongado de la cabeza ( como sucede al mirar hacia atrás en el auto), puede provocar mareo y otros síntomas debido a la interferencia en la perfusión del tronco cerebral.

60

Raquis cervical inferior La conformación ósea del raquis cervical inferior, está conformada por una vértebra tipo, que comprende cuerpo articular ( que contiene las apófisis

unciformes), arco posterior, y apófisis articulares. En posición neutra, los cuerpos vertebrales están unidos por un disco intervertebral, cuyo núcleo está en posición estable y en la que las laminillas del anillo fibroso están sometidas a la misma tensión. Las vértebras cervicales entran en contacto por sus apófisis articulares, cuyas facetas están comprendidas en un plano oblicuo hacia atrás y hacia abajo. Reportes actuales sugieren que las facetas articulares proveen gran contribución en la flexibiidad y estabilidad de la columna cervical en el comportamiento mecánico de los segmentos de la columna cervical. Durante los movimientos de flexión y extensión, existe un movimiento de las facetas suprayacentes en sentido anterior y superior en la flexión y hacia abajo y atrás en la extensión. El movimiento de flexión, se ve favorecido por la libertad que da la vértebra inferior de permitir el deslizamiento de la faceta superior; los topes en este movimiento corresponden a los ligamentos como el LCVP,

cápsula

interapofisiaria,

ligamentos

amarillos,

interespinosos,

supraespinosos y el ligamento cervical posterior. El movimiento de extensión se ve limitado por la tensión del LCVA y mayormente por los topes óseos : el choque de la apófisis articular superior de la vértebra inferior con la apófisis transversa de la vértebra superior y el contacto de los arcos posteriores a través de los ligamentos.

La disposición facetaria a nivel cervical, tiene una función biomecánica, ya que permite el acoplamiento de inclinación - rotación al mismo lado. La 61

angulación de las facetas cervicales tienen un ángulo aproximado a nivel superior de alrededor de 45º , lo que implica que éstas describan un plano de movimiento oblicuo de disposición arriba y abajo. Este plano describe un eje de rotación a nivel del plano facetario, por lo tanto cualquier inclinación va acompañada de una rotación vertebral en este eje en el mismo sentido de la rotación. Otro aspecto a señalar es que todas las facetas no poseen la misma angulación, y es así como las facetas inferiores poseen una angulación respecto a la vertical de más o menos 10º , lo que implica que al nivel de las vértebras cervicales inferiores ocurra un movimiento más de rotación pura que de inclinación lateral.

Si se toma el raquis cervical en conjunto, se debe considerar que cualquier movimiento ocurrido, debe considerar los tres planos espaciales. Por esto, si ocurre una inclinación lateral, ésta se acompaña de una rotación y a su vez de una extensión al nivel de cada segmento cervical, lo cual da movimientos mixtos tridimensionales de inclinación-rotación y extensión. Según estudios de

Onan y Michael, se muestran que

las facetas

articulares de C3-C4 y C5-C6 permiten considerable movimiento. Esta laxitud es manifestada sobretodo en rotaciones y traslaciones. La laxitud de las cápsulas de las facetas implica grandes movilidades, lo cual elonga la cápsula articular.

Musculatura cervical El

equilibrio global del sistema cráneocervical, está dado por las

estructuras antómicas, su disposición y principalmente las acciones musculares. 62

Considerando

el conjunto como una palanca de interapoyo, se tiene que el

equilibrio anterior está dado por la musculatura masticatoria ( maséro, temporales, etc ) , musculatura supra e infrahioidea y en la zona posterior por la musculatura cervical y suboccipital . Estos grupos musculares establecen una postura de la cabeza manteniendo el plano bipupilar , plano ótico y oclusal en la horizontalidad.

Con respecto a la musculatura cervical se observa, en la región anterior, el músculo largo del cuello que es el más profundo. Este se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la 3ª vértebra dorsal, cubriendo la totalidad de la cara anterior del raquis cervical. Su contracción bilateral y simétrica produce el enderezamiento de la curvatura cervical y determina la flexión del cuello. Es importante en la mantención de la estática raquídea. Su contracción unilateral

produce la flexión e inclinación hacia el lado de su

contracción..

Otros músculos en la región anterior son músculos cortos y poseen una acción más específica: El recto anterior mayor y menor. El mayor se ubica

por delante en la apófisis basilar por delante del

agujero occipital, y termina en las 3,4,5,6ª vértebras cervicales en sus apófisis transversas.. Su contracción simultánea, determina la flexión anterior de la cabeza sobre la columna cervical, por lo tanto produce su enderezamiento.. La acción unilateral determina la flexión e inclinación hacia el lado de su contracción

63

El recto anterior menor posee la misma acción que el mayor, pero específicamente en la articulación occipitoatloídea, debido a su disposición desde la apófisis basilar hasta

la masa lateral del atlas

y su apófisis

transversa. Su contracción unilateral determina la flexión, inclinación y rotación hacia el lado de su contracción. El recto lateral se ubica en la apófisis yugular del occipital y se inserta en la apófisis transversa del atlas. Recubre la cara anterior de la articulación occipitoatloidea. Su contracción bilateral produce la flexión de la cabeza sobre el cuello, y unilateralmente produce inclinación lateral.

Los escalenos también se ubican en la región anterolateral de la columna cervical. Unen las apófisis transversas de las vértebras cervicales a las primeras costillas. Su disposición anatómica es importante, ya que por medio de los escalenos enterior y medio, pasa el paquete vasculonervioso, que lleva la arteria subclavia, vena subclavia y los nervios provenientes de los últimos segmentos cervicales. La contracción simultánea determina la flexión del raquis cervical sobre el dorsal, además determina una hiperlordosis cervical, cuando este segmento esté libre de la contracción de la musculatura anterior del cuello. En caso contrario sólo determina la flexión. Los escalenos son también músculos accesorios en la respiración ( inspiración) al elevar las primeras costillas.

Es importante destacar, en cuanto a la dinámica en flexión del raquis cervical, que ésta ocurre por coordinación de los diferentes grupos musculares anteriores, que ayudados por la musculatura a distancia del raquis cervical, 64

como son los supra e infrahioideos, producen la flexión total de la cabeza sobre el cuello y del cuello sobre el tórax. Son los músculos hioideos, dotados de mayor brazo de palanca, los que permiten la flexión potente de la columna cervical.

La musculatura posterior cervical, como el esplenio del cuello, transverso del cuello yangular del omóplato,

se insertan al nivel de las apófisis

transversas del raquis cervical, dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y hacia atrás llegando a la región dorsal. Este grupo cumple la función de extender la columna cervical, aumentando su lordosis. Su contracción unilateral determina la inclinación y rotación hacia el lado de su contracción. El transverso espinoso, complexo mayor, menor y esplenio de la cabeza y los músculos suboccipitales, tienen una disposición oblicua hacia abajo

y hacia adelante y también se

encargan de la extensión cervical y de la extensión del cráneo sobre la columna cervical, producto de sus inserciones en el hueso occipital.

Otro grupo de músculos que sin tener inserción directa en la columna cervical

tienen acción sobre ella. Son músculos que unen el occipital

directamente

con

la

cintura

escapular.

Son

el

trapecio,

y

el

Esternocleidooccipitomastoideo ( SCOM), y determinan la extensión e hiperlordosis en forma general. Con relación al SCOM, este músculo posee una acción muy particular, dependiendo su acción de la situación previa, del raquis cervical: si éste se encuentra bajo la contracción del largo del cuello , el SCOM produce la flexión de cabeza sobre cuello

y de cuello sobre tórax; Sin embargo si el raquis 65

cervical se encuentra relajado su contracción determina la extensión de cabeza sobre columna cervical

y el aumento de la lordosis cervical,

acompañado de una flexión de la columna cervical inferior con respecto al raquis dorsal. Por lo tanto se puede decir, que existe una

relación de

antagonismo- sinergia, entre el SCOM y los músculos prevertebrales , situados en o a distancia con la columna cervical. EQUILIBRIO Y ESTABILIDAD CRÁNEO-CERVICAL

La estabilidad de la posición erecta u ortostática del cráneo está dotada de gran importancia, ya que, para que exista un funcionamiento normal se debe mantener el delicado equilibrio del cráneo sobre la columna cervical. Esto se evidencia por: 1. Una actividad de soporte o sostén de la cabeza. 2. Una actividad dinámica que asegure la gran movilidad de la cabeza y la mantención del equilibrio, dada por los reflejos posturales y el tono muscular, a través de los receptores sensitivos ubicados en la región suboccipital. 3. Una actividad contráctil de la musculatura cervical, expresión de estados psicoafectivos normales o patológicos. 4. Una función de pasaje de elementos vasculonerviosos y neurovegetativos de las zonas de emergencia entre la encrucijada cervicobraquiotorácica y la región cefálica.

66

Para entender los mecanismos necesarios en la mantención del equilibrio y de la estabilidad del cráneo sobre la columna cervical, se explicará, primero la función mecánica de este complejo. A nivel, de cráneo y columna cervical se encuentra una palanca biomecánica tipo I o de interapoyo, donde el fulcro está dado por los cóndilos del occipital, la resistencia está representada por el peso de la cabeza situado en su centro de gravedad que pasa por la silla, turca ubicada en la región anterior del cráneo y la potencia está dada por la fuerza de la musculatura posterior de la nuca, quienes deben actuar en todo momento para compensar el peso de la cabeza situado en la zona anterior de ella, que tiende siempre a hacerla caer hacia delante. Esto explica la mayor fuerza de la musculatura posterior con relación a la musculatura anterior de cabeza y cuello (brazo de palanca. Por ejemplo, si una persona se queda dormida en posición sedente o bípeda, se produce una relajación inmediata de la musculatura posterior con la consecuente caída de la cabeza hacia delante acercando el mentón al esternón. En un plano frontal, la posición de equilibrio ideal de la cabeza en el espacio se relaciona con tres planos de referencia el plano bipupilar, el ótico o auriculonasal y el plano masticador o transversal oclusal. Se dice, que estos tres planos deben mantener entre sí una relación de paralelismo y horizontalidad y a la vez, en conjunto, una relación de horizontalidad con la cintura escapular, lo que asegura la estabilidad postural cráneo-cervical. Es necesario recordar que el plano bipupilar es el principal plano que evidencia la estabilidad del cráneo, ya que, el individuo siempre tiende a buscar y mirar la horizontalidad.

67

El equilibrio y estabilidad, a este nivel, son regulados por la acción de un complejo neuromuscular dado por el conjunto de mecanoreceptores ubicados, a nivel, de los músculos de la nuca y en la ATM, y por la doble acción sinérgica y antagónica de dichos grupos musculares, que mantienen la postura cervical y producen el movimiento. Específicamente, depende de los músculos cervicales posteriores y suboccipitales que relacionan al cráneo con la columna cervical y la cintura escapular; de los músculos flexores de cuello como el Esternocleidomastoideo y los Escalenos; de los músculos masticatorios; y de la musculatura supra e infrahioidea. . Por lo tanto, la cabeza mantiene su posición ortostática a través de un complejo mecanismo neuromuscular relacionado con las estructuras anatómicas y su disposición en el espacio. En el plano sagital, el raquis cervical no es rectilíneo ya que presenta una curvatura cóncava hacia atrás o lordosis cervical que se caracteriza, geométricamente, por una cuerda "C" recta, que va desde los cóndilos del occipital a la escotadura posteroinferior de la séptima cervical (C7) y por su flecha "f" perpendicular, trazada desde la escotadura posteroinferior de C4 a la cuerda "C". Mientras mayor sea la lordosis cervical, más acentuada será la flecha, ésta es nula si el raquis cervical es rectilíneo e incluso puede ser negativa cuando éste se encuentra en flexión (cóncavo hacia delante). Gilles , plantea un modelo biomecánico de "péndulo invertido", constituido por la cabeza y cuello. Un análisis de la dinámica de este péndulo invertido, sugiere que la mecánica de la mandíbula y ATM pueden unirse a la mecánica del proceso de estabilización pendular. Describe las implicancias de la mecánica mandibular en las fuerzas que actúan sobre cabeza y cuello para mantener el equilibrio. Predice que alteraciones patológicas y mecánicas de la 68

ATM conducen a alteraciones de las fuerzas normales que actúan en la cabeza y cuello. Bajo ciertas circunstancias, se espera que estas alteraciones contribuyan a la presencia de sintomatología y resulten en efectos degenerativos adicionales o acelerados. Por ejemplo, alteraciones mecánicas de la ATM como la sobrecarga provocada por una parafunción, donde hay mayores fuerzas distribuidas en la articulación, pueden llevar a acelerar o magnificar el proceso con el desarrollo temprano de signos y síntomas de Osteoartritis. Teniendo clara la relación existente entre cráneo columna y mandíbula, es necesario, conocer qué ocurre durante las distintas posturas cráneo cervicales, con la posición de la mandíbula. En posición ortostática, se logra una estabilidad mandibular en reposo, con un espacio de inoclusión fisiológico de alrededor 2 mm. . De esa posición se obtiene, al elevar más la mandíbula, un primer contacto oclusal. Si se producen numerosos contactos oclusales estables, habrá una estabilidad oclusal. La estabilidad mandibular, por ende, resultará en una distribución adecuada de las fuerzas sobre la mandíbula. Cuando ocurre una flexión anterior, la mandíbula se adelanta debido a la fuerza de gravedad y a la relajación de los músculos del sistema hioideo que acercan sus puntos de inserción muscular. Esto, produce un cierre mandibular adelantado. En posición de extensión de la columna cervical, se produce una elevación de los cóndilos mandibulares y un descenso del cuerpo mandibular, por tracción de los músculos supra e infrahioideos . Por último, en posición de rotación de cabeza y cuello, la mandíbula efectúa un pequeño movimiento de rotación sobre un eje vertical en el plano frontal desplazando la rama hacia el mismo lado de la rotación y el cuerpo mandibular al lado contrario de la rotación. El movimiento mandibular 69

alrededor del eje vertical se lleva a cabo cuando un cóndilo se desplaza de atrás adelante y sale de su posición de relación con la esfera articular, mientras el eje vertical del cóndilo opuesto se mantiene

en la posición de

bisagra terminal. Dada la inclinación de la eminencia articular, por la cual el eje vertical se inclina al desplazarse de atrás adelante con el cóndilo en movimiento, este tipo de movimiento aislado no se lleva a cabo en forma natural.

En general, cualquier anomalía postural que produzca hiperactividad muscular puede alterar la relación anatómica normal entre cabeza, cuello y escápula, y convertirse así en un factor que provoca dolor cráneo-mandibular y disfunción . Se ha demostrado, que los cambios en la postura del cuerpo producen variaciones en la posición de reposo mandibular o posición postural mandibular (PPM). En esta postura alterada si se perturba

existe actividad electromiográfica que puede ser la actividad tónica de los músculos por una

modificación en la dimensión mandibular vertical. La PPM, es la posición que adopta la mandíbula cuando la musculatura esta en contracción tónica, determinada a su vez por el estado de semicontracción muscular necesario para vencer la fuerza de gravedad. Es el resultado de la coordinación entre la musculatura cervical anterior y posterior que también son requeridas para la respiración, deglución y fonación. . Esta posición no es constante, varía con la posición de la cabeza y cuerpo, y también es afectada por los estímulos propioceptivos que tienen origen en la dentadura y por factores emocionales. Sin embargo, en general, es constante y 70

reproducible; pero no necesariamente es constante durante toda la vida, ni tampoco de un individuo a otro. Así, los cambios producidos en la actividad de la musculatura masticatoria, sumados a aquellos generados en la posición de la cabeza (alteraciones en la postura anteroposterior de cabeza-cuello), causan alteraciones en la posición horizontal

y

dimensión

vertical

de

la

mandíbula.

Esto

se

justifica

biomecánicamente por una postura anterior de la cabeza (anteposición cabezacuello), donde aumenta su peso relativo y las fuerzas gravitacionales ejercidas sobre ella, que pueden llevar, si no existe un control, a una hiperextensión de cabeza-cuello. También se altera la visión horizontal ya que el individuo tiende a mirar hacia abajo y para corregirla el sujeto debe balancear su cabeza hacia posterior (rotación posterior de cráneo), asociado a una flexión anterior de cuello y a una migración posterior de la mandíbula. En esta posición anterior de la cabeza, los músculos posteriores suboccipitales

se acortan y deben

contraerse fuertemente para mantener la cabeza en esta posición, mientras la musculatura submandibular se elonga, causando aumentos en las fuerzas posterosuperiores sobre la mandíbula (fuerza retrusiva). Se altera al menos uno de los componentes del recorrido del cierre mandibular o patrón oclusal, (medido desde la posición de reposo a la posición de máxima intercuspidación (PIM). Cuando la cabeza rota hacia posterior y la columna cervical esta recta, la excursión anterior de la mandíbula hacia el espacio interoclusal disminuye. Por lo tanto, los cambios en la postura cervical afectan el curso del cierre mandibular, la posición de la mandíbula y la actividad de los músculos masticatorios. Esto es avalado por el trabajo de Zuñiga y cols. quienes observaron una diferencia significativa en la actividad electromiográfica 71

(EMG) de los músculos Esternocleidomastoideo (ECM) y Trapecio, según la posición oclusal mandibular .

Moya y cols., al tratar pacientes con espasmos

del ECM y Trapecio con un plano oclusal de 4,0 a 5,5 mm, demuestran un aumento en la dimensión vertical oclusal, generando una extensión significativa cráneo-cervical con disminución de la lordosis cervical. Esta interelación, establecida entre la postura de cabeza y cuello por una parte y la dimensión vertical oclusal mandibular por otra, está fuertemente alterada cuando el individuo adopta permanentemente una posición anterior de cabeza . Este mal hábito postural, afecta la postura cráneo-cervical así como la posición mandibular. En cada caso la condición disfuncional cráneo mandibular se puede hacer manifiesta.

72

CAPÍTULO V:

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA La historia clínica o anamnesis,

permite recoger información en una

secuencia lógica, haciendo preguntas de acuerdo a lo que se desea saber sobre una condición o molestia determinada. La historia clínica es clave para establecer un diagnóstico exacto, sobre todo en trastornos dolorosos, ya que aporta aproximadamente un 70-80% de la información respecto del dolor.

a).- Evaluación del dolor Antes de proseguir, es conveniente analizar brevemente lo que respecta al dolor referido ya que al evaluar las articulaciones adyacentes y la musculatura del sistema, se puede presentar una reacción dolorosa primaria y, con frecuencia, una secundaria. Cuando el síntoma principal del paciente es el dolor, es importante averiguar el origen del problema, porque no siempre el dolor se origina en el aparato masticatorio. También puede presentarse en la cabeza y/o el cuello y provocar

dolores

heterotópicos

que

se

perciben

en

las

estructuras

masticatorias. Hay que determinar, además, la localización, comportamiento,

73

duración e intensidad, síntomas concomitantes, factores agravantes o aliviantes, etc.

Generalmente, es aceptado que el síndrome de dolor y disfunción temporomandibular, es una disfunción articular y/o neuromuscular, donde la etiología del dolor es multifactorial. Entre las mayores causas de dolor se consideran las neurológicas, vasculares, articulares y musculares. Sin embargo, para algunos, el origen del dolor no es lo más relevante, ya que, cualquier dolor profundo y constante, aunque sea idiopático,

podría crear una respuesta

muscular. Para otros, por ejemplo, cualquier cefalea y dolor facial que no demuestre ser causado por una patología o por una disfunción de la ATM, deberá inducir a un cuidadoso examen de la columna cervical y del sistema estomatognático para poder dilucidar su origen real. La evaluación específica de la movilidad de los diferentes segmentos que componen la columna cervical, puede revelar aspectos mecánicos disfuncionales de estos segmentos que pueden estar asociados a síndromes dolorosos cráneofaciales. Para comprender y tratar el dolor, es necesario conocer bien la diferencia entre el concepto de localización y origen. Localización, es el lugar físico donde el paciente indica que percibe el dolor. Origen, es el lugar donde realmente se desencadena el dolor. El profesional se enfrenta a un dolor primario, cuando ambos conceptos se encuentran en un mismo sitio y

se

enfrenta a un dolor Heterotópico, cuando se encuentran en sitios distintos. Para este último caso (D. Heterotópico), existen tres tipos de dolor 74

importantes de mencionar, el dolor central, dolor proyectado y dolor referido. El dolor central, se produce cuando hay una alteración del SNC, y se siente a menudo en las estructuras periféricas. Así, por ejemplo, un tumor cerebral puede causar dolor en el cuello, hombro y brazo. Este dolor muchas veces se acompaña

de

síntomas

sistémicos

como

nauseas,

debilidad

muscular,

entumecimiento y trastornos del equilibrio. En el dolor proyectado, las alteraciones

neurológicas

causan

sensaciones

dolorosas

que

siguen

la

distribución periférica de la misma raíz afectada por el trastorno. Por ejemplo, un atrapamiento nervioso, a nivel, cervical que produce un dolor percibido como una irradiación por el brazo hasta la mano y dedos. En el dolor referido, las sensaciones se perciben, no en el nervio afectado, sino en otras ramas de este nervio o incluso en otras ramas completamente distintas, por ejemplo, cuando un paciente sufre un infarto agudo al miocardio, el dolor a menudo se siente en el cuello y mandíbula con una irradiación por el brazo izquierdo más que en el área del corazón. Aunque, el dolor referido se ha identificado clínicamente hace años, el mecanismo exacto que lo produce no se ha documentado de manera científica. Existen muchas teorías que tratan de explicar este tipo de dolor, sin embargo, la más prevalente es la teoría de la convergencia. Está demostrado que muchas neuronas aferentes pueden formar sinapsis con una sola interneurona. Esta única interneurona puede ser, a su vez, una de las muchas neuronas que convergen para formar sinapsis con la siguiente interneurona ascendente. A medida que esta convergencia se aproxima al tronco encefálico y la corteza cerebral, puede resultar cada vez más difícil que la corteza establezca la localización exacta desde donde procede el estímulo original. 75

Por lo tanto, en presencia de un dolor profundo y continuado, la convergencia puede llevar a confusión a la corteza y dar lugar a la percepción del dolor en estructuras normales. Especial interés, tiene la relación del tracto descendente del V par craneal con las raíces nerviosas altas. El tracto espinal del Trigémino desciende hasta C3 y quizá C4. Junto a este tracto transcurren los nervios craneales VII, IX y X, quienes van a hacer sinapsis con

el núcleo espinal. Este núcleo se

extiende en dirección caudal hasta la región en que se produce la entrada de los nervios cervicales de C1 a C5. Así, las neuronas del nervio trigémino, al igual que las de los pares craneales VII, IX y X, forman parte del mismo conjunto neuronal que las neuronas de la médula cervical superior. Esta convergencia del nervio trigémino con los nervios craneales constituye una explicación anatómica y fisiológica del dolor referido de la región cervical a la del trigémino, es decir, explica cómo el dolor profundo de la región cervical puede ser referido, con frecuencia, de la región facial.

En consecuencia,

desordenes cráneo-vertebrales pueden dar como

resultado dolor referido a distancia (cabeza, cara, oído, cuello y cintura escapular) y agravar la función, así como también pueden resultar en un dolor musculoesquelético local. En muchos casos, el dolor es producido a causa de estrés emocional, físico y social sobre el individuo, llegando a generar discapacidad para cumplir con las actividades de la vida diaria (AVD). Esta conciencia del dolor lleva a agravarlo, provocando un sufrimiento mayor.

76

En otros casos, puede aparecer dolor por lesión, maltrato o abuso de la columna cervical. Por lo tanto, es necesario identificar los sitios de tejidos nociceptivos (tejidos donde existen nociceptores capaces de informar al SNC sobre la sensación dolorosa) en los cuales puede iniciarse el dolor. Los sitios de dolor son múltiples, entre los cuales destacan: el ligamento nucal, ligamento vertebral común anterior, ligamento vertebral común posterior, raíces nerviosas y su duramadre, y las facetas articulares posteriores. El Ligamento nucal, tiene inervación abundante desde la división primaria posterior de la segunda, tercera y cuarta raíces nerviosas cervicales, al respecto, experimentos recientes han demostrado que estos nervios tienen receptores propioceptivos que intervienen en los reflejos posturales tónicos del cuello. Se han realizado estudios que demuestran que la presión o irritación del ligamento vertebral común posterior (LVCP), inervado por el nervio meníngeo recurrente, como la producida por una aguja, causaba dolor irradiado a la cintura escapular. Otros sitios de impulsos nociceptivos corresponden a la raíz nerviosa y su duramadre dentro del agujero, que también son inervadas por el meníngeo recurrente. Las facetas articulares, posteriores son inervadas por raíces somáticas y simpáticas dentro de la división primaria posterior; por lo tanto, cuando se irritan pueden provocar dolor. En suma, los síntomas de dolor referido, pueden ser causados por compresión de una raíz nerviosa, compresión

neurovacular, irritación y

restricción de las facetas o por atrapamiento nervioso periférico. En consecuencia, el dolor de cuello o irradiado desde éste, debe tener relación con la irritación de alguno de estos tejidos sensibles. La manera como se irrita este tejido, la causa de dolor y la incapacidad resultante, como se

77

mencionó anteriormente, puede determinarse con una historia clínica y examen funcional minucioso.

Los mecanismos de irritación y compresión de las raíces nerviosas C4-C7, producen dolor referido a las regiones de hombro brazo y mano. La irritación de los nervios cervicales superiores (C1-C2), producen dolor referido a la zona craneal y región mandibular, específicamente en las regiones como hemicráneo, región supraorbitaria y ángulo mandibular. Los nervios de C1 y C2 se combinan, para formar el nervio occipital mayor y junto con la arteria occipital mayor, aparentemente tienen una anastomosis o unión en la rama supraorbital del nervio trigémino. Esta unión explica las sensaciones dolorosas, hiperestésicas del área supraorbital. Ocasionalmente, el nervio C3, puede irritarse y producir dolor o parestesias de la piel que inerva y que se extiende hasta el ángulo de la mandíbula. El dolor referido, también puede tener un origen muscular. Los espasmos musculares, miositis, mialgias o síndromes miofasciales, localizados en la musculatura del cuello, musculatura suboccipital, y musculatura masticatoria ocasionan zonas de dolor irradiado, zonas gatillo, o zonas hipersensitivas, referidas a otras áreas como la región cráneo-facial. Aunque es claro que no existe alguna estructura nerviosa que comunique la nuca con la frente, la propagación del dolor desde la nuca al vértex y región frontal, es un hecho clínico de observación frecuente. El dolor se proyecta generalmente al punte de la nariz y a la región retro-orbitaria. Se sabe que el cráneo recibe información a través de los nervios que emergen de C1, C2 y C3 que también inervan la mandíbula. Por lo tanto, las lesiones ligamentosas y 78

capsulares occipito-atlantoidea y atlanto-axial ( el primer disco) pueden despertar dolor nucal con irradiación a los territorios C1-C2 en la cabeza. Según el estudio de las leyes del dolor referido, por las presiones de estructuras nerviosas, en la lesión directa sobre las raíces

C1- C2 pueden

ocurrir las siguientes eventualidades: 1.- dolor irradiado de carácter segmentario, siempre que afecte también el manguito dural de la raíz. 2.- Parestesias en cualquiera de los territorios dermatómicos del segmento al cual pertenece la raíz, si la lesión de la raíz es más allá del manguito dural. 3.- Cuando la lesión ocurre periféricamente ( distal), provoca parestesias en la distribución final de la raíz en la piel del cuero cabelludo. A diferencia de lo que ocurre con la irradiación del dolor dentro de un mismo segmento, también existe la posibilidad de que el dolor se distribuya por varios segmentos cuando existe una lesión cervical a cualquier nivel. Así el dolor puede irradiarse a cualquiera de los segmentos y dermatomas craneales, a las escápulas y hacia ambas regiones pectorales. La única estructura capaz de conectar tantos segmentos, es la duramadre. Esto se puede comprobar por signos de provocación dural que intensifican el dolor como por Ej. toser. A este tipo de dolor se le denomina dolor dural o extrasegmentario. En un estudio de la revista Spine los autores Dreyfuss MD. Michaelsen y cols. concluyeron que las articulaciones atlantoaxiales refieren patrones consistentes de dolor referido a zonas craneales , en distintos individuos y las aticulaciones atlantooccipitales poseen mayor variabilidad en su distribución.

79

Otro estudios realizados por Barnsley, Lord, Wallis and cols dejan en claro la distribución mapal de

las referencias de las

alteraciones de las

articulaciones cigoapofisiarias. Las lesiones de los segmentos C2- C3 pueden irradiar el dolor a la cara, tanto por carácter segmentario como por extrasegmentario. El proceso segmentario puede ser provocado por una lesión local como por ej: una lesión discal de un determinado segmento. Extrasegmentalmente, el dolor referido a la cara puede provenir de una compresión dural a cualquier nivel cervical y de las dos primeras dorsales. La irradiación puede ser de carácter segmentario con extrasegmentario. Las lesiones cervicales según su distribución no proyectan el dolor más allá de D6.

Las

zonas

extrasegmentaria

predilectas

o

de

mayor

frecuencia

de

irradiación

desde el cuello a la región toráxica son las regiones

escapulares y pectorales.

Según muchos autores las algias cráneofaciales podrían tener un origen cervical sobre todo en procesos degenerativos de las facetas cervicales, así como por la conexión anatomofuncional con el cráneo; sin embargo la mayoría de las cefaleas son atribuidas a una causa tensional o sicológica ( 80%), es lo que comúnmente se denomina cefalea tensional. Una de las causas de cefaleas son causas de origen traumáticas, generalmente denominado

traumatismos latigazo

o

encéfalocraneanos

wiplash

injury.

Es

(TEC),

y

característico

el

fenómeno el

automovilístico desde atrás donde la cabeza se dirige violentamente

choque hacia

posterior y luego hacia adelante, produciendo lesiones musculoligamentosas y la 80

posterior inestabilidad segmentaria cervical. El momento de la aparición de la cérvico- cefalea con relación al traumatismo del latigazo, puede ser en forma precoz o tardía. Se considera al fenómeno en forma directa si no existen antecedentes de procesos degenerativos, se descarta otra causa. Las cefaleas de origen cervical tienen su propia semiología. A menudo son unilaterales. En todos los casos presentan sensibidad a la palpación de C2C3 en la zona de las facetas articulares. Durante los episodios agudos su sintomatología es fija; con el tiempo puede llegar a ser bilateral y llegar atener signos físicos. En la mayoría de los casos la radiografía de los pacientes suele ser normal aunque en estudios teleradiograficos se ha relacionado disminución de los espacios craneocervicales con la presencia de síntomas craneales. Sin embargo hay que dejar constancia que no es imprescindible que la radiografía revele lesiones significativas a nivel cervical, sólo en este caso es importante que la evaluación cervical específica revele alteración o irradiación del dolor sobretodo en aquellos casos donde existen dolores irradiados o referidos a la región craneal por alteración de la musculatura cervical.

El mecanismo por el cual se producen el dolor y la incapacidad en la región cervical superior, se puede deber al estrechamiento de los espacios funcionales entre las vértebras cervicales superiores, por donde pasan los nervios y los vasos sanguíneos que se dirigen a la región craneal. La presión afecta a la conducción

nerviosa, produciendo compresión e irritación del

nervio.

81

Los ganglios radiculares posteriores de los agujeros intervertebrales cervicales y las raíces nerviosas pueden ser irritados por la presión de osteofitos, desplazamientos discales, artrosis, sinovitis de las articulaciones cigoapofisiarias. Los efectos iniciales de la irritación nerviosa

son la

exageración de la conducción nerviosa con una estimulación anormal de los nervios sensitivos, motores y autónomos con dolor, parestesia, fibrilación muscular

y

vasocontricción.

Luego

los

síntomas

se

convierten

en

adormecimiento, pérdida de potencia y vasodilatación. No hay ningún nervio que irradie desde la parte de atrás del cuello al área de los temporales o frontal, pero el dolor es referido de una área a la otra. Un antecedente embriológico indica que esto pueda tener lugar, ya que la cabeza se forma del primer y segundos segmentos cervicales embrionarios. Así, anatómicamente, puede esperarse que lesiones de las articulaciones cervicales superiores pueda provocar dolor en cualquier parte de la cabeza. La referencia extrasegmental también ocurre, por medio de la duramadre, provocando dolor desde el área cervical bajo la escápula hasta el temporal, frente, puente de la nariz, detrás de los ojos, o en la cara. Normalmente, el dolor de cabeza esta asociado con el cambio degenerativo de la espina cervical superior. Los estudios han indicado una descomposición de las articulaciones zigoapofisiarias de las articulaciones occipito-atlanto-axiales (C0-C1; C1-C2), con dolor referido a la cabeza. El proceso degenerativo produce trastornos o pérdida del movimiento (ambos, general o segmentario) y dolor irritativo en las estructuras sensibles.

82

Por otra parte, la evaluación especifica de la movilidad de los diferentes segmentos que componen la columna cervical, puede revelar aspectos mecánicos disfuncionales de estos segmentos que pueden estar asociados a síndromes dolorosos cráneo faciales. Desordenes cráneo vertebrales pueden dar como resultado dolor referido a distancia (cabeza, cara, oído, cuello y cintura escapular) y agravar la función, así como también pueden resultar en un dolor músculo esquelético local.

El dolor referido, también puede tener un origen muscular. Sin duda, el síntoma más frecuente en pacientes con trastornos de la columna cervical es el dolor muscular o mialgia no inflamatoria, que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas. Este dolor se debe, a menudo, a un aumento del nivel de actividad muscular, por lo tanto, la intensidad de la mialgia está en directa relación con la función del músculo afectado. Generalmente, se asocia a sensación de fatiga y a tensión muscular. Los espasmos musculares, miositis, mialgias o síndromes miofasciales, localizados

en

la

musculatura

del

cuello,

musculatura

suboccipital,

y

musculatura masticatoria ocasionan zonas de dolor irradiado, zonas gatillo, o zonas hipersensitivas, referidas a otras áreas como la región cráneo-facial. La literatura revela que el músculo recto posterior menor y la membrana atlantooccipital

posterior se

extienden

desde

el arco posterior del

atlas al hueso occipital. Además, a dicha membrana posterior se le describe íntimamente unida a realizado

por

realizadas

en

la

duramadre, esto

Gary D. Hack

y

se

confirmo con los estudios

colaboradores, sobre

cadáveres los que pueden confirmar que

observaciones

puede existir una 83

continuidad facial del músculo esquelético con la duramadre. Cuando la cabeza y cuello se extienden la duramadre tiene una envolverse hacia

la medula espinal. Los

autores

tendencia a

sugieren

que el

puente de tejido puede ayudar en resistir el envolvimiento de la dura. Sin

embargo, en

situaciones

traumáticas, donde se

puede producir

atrofia del músculo recto posterior menor, podría afectar este mecanismo. Entre los músculos del cuello, el trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM) son los músculos que tienen mayor tendencia a desarrollar trastornos de tensión y dolores referidos que invaden regiones ya afectadas por dolores referidos de los músculos masétero, temporal y pterigoideos externo y medial, entre otros. Se ha encontrado que fibras del trapecio superior dan dolor referido a la región supraorbitaria, ángulo mandibular, zona lateral del cuello, proceso mastoideo, en la parte posterior de la órbita y un dolor suave en los molares mandibulares y región occipital. Como se puede apreciar, la interpretación del dolor referido, por espasmo de este músculo, es bastante amplia y llega al extremo de crear un verdadero cuadro de tortícolis. Por su parte, el ECM refiere dolor a las zonas supraorbitarias, retroauricular, región frontal, ángulo interno del ojo, oído medio, mejillas y, frecuentemente, en la zona de los molares, el maxilar y la mandíbula. La irradiación de los dolores causados por un ECM espasmódico, se extiende a través de todo el brazo y llega hasta los dedos de la mano del lado afectado. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima relación que existe entre los procesos disfuncionales del sistema estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabezacuello. En este músculo frecuentemente se basan diagnósticos como neuralgia 84

facial atípica, cefalea tensional y cervicocefaleas. La musculatura suboccipital principalmente refiere dolor en forma unilateral en la frente, ojos, región supraauricular y occipucio. Entre los músculos masticatorios, el masétero da dolor referido a la región de los molares, encías y ambos maxilares

si las zonas hipersensibles

provienen de los fascículos externos anteriores. Si provienen de los fascículos posteriores, el dolor se traslada en arco, alrededor de la región supraorbitaria y del globo ocular. El masétero profundo, ocasiona dolores referidos a la ATM, la zona periarticular y al oído, provocando principalmente sintomatología hacia el meato auditivo externo. El músculo temporal, debido a su forma y a su gran extensión, da un amplio radio

de

dolor

que

puede

comprender

la

totalidad

del

hemicráneo

correspondiente. Las fibras anteriores dan dolor referido al arco supraorbitario y a los incisivos superiores. Las fibras medias, lo hacen hacia los caninos, premolares, región supraorbitaria, y ocasionalmente hacia la ATM. Por último, los fascículos posteriores refieren su dolor a la zona de los molares del maxilar superior y a la región occipital. Un espasmo del músculo pterigoideo externo tiene repercusión directa sobre la ATM y en la región maxilar profunda. Ahora, sí existen puntos gatillo específicos en el pterigoideo medial, el dolor referido se presentará en la región interna de la cavidad oral, lengua, zona posterior del paladar duro y en la ATM. Muchas de las cefaleas, se relacionan frecuentemente con alteración de origen cervical, debido a la estrecha relación anátomo – estructural y biomecánica de la columna

85

Aún se discute el origen del dolor muscular, sin embargo, algunos autores sugieren que lo provoca la vasoconstricción de las correspondientes arterias nutrientes y la acumulación de productos de degradación metabólica en los tejidos musculares, además de la liberación de determinadas sustancias algógenas como la bradicinina y las prostaglandinas. En el caso de la musculatura cervical, producto de esta alteración puede generar procesos dolorosos locales o referidos a la región craneana. En muchos casos, el dolor es producido a causa de estrés emocional, físico y social sobre el individuo, llegando a generar discapacidad para cumplir con las actividades de la vida diaria. (AVD) Esta conciencia del dolor lleva a agravarlo, provocando un sufrimiento mayor. En otros casos puede aparecer dolor por lesión, maltrato o abuso de la columna cervical. Por lo tanto, es necesario identificar los sitios de tejidos nociceptivos (tejidos donde existen nociceptores capaces de informar al SNC sobre la sensación dolorosa) en los cuales puede iniciarse el dolor. Entre las mayores causas de dolor se consideran las neurológicas, vasculares, articulares y musculares. Sin embargo, para algunos, el origen del dolor no es lo más relevante, ya que, cualquier dolor profundo y constante, aunque sea idiopático, podría crear una respuesta muscular.

También existen síndromes específicos que pueden estar relacionados a la región cervical como los síndromes óticos y oculares. Los sindromes oticos caracterizados por dolor, zumbidos, vértigos son síntomas que pueden ser referidos al oido y presentarse sin una clara evidencia de enfermedad. Esto puede ser posible por los nervios occipital 86

menor y auricular mayor provenientes de la región cervical. Además el plexo timpánico que inerva el tímpano, la trompa de Eustaquio y las celdas mastoideas, deriva sus nervous de la cadena simpática del nervio carotídeo interno y por intermedio de éste

con los nervios simpáticos cervicales y

dorsales. Los síndromes óticos pueden deberse a que los núcleos centrales del nervio trigémino descienden por la médula hasta el nivel C3. Existen varias descripciones de sintomatología craneocervicomandicular como

el sindrome occipito supraorbitario (con lesión unilateral de C1) ,

neuralgia auriculotemporal correspondiendo al territorio de C3, la Neuralgia de Arnold donde la zona dolorosa corresponde a la rama posterior de C2, con dolores al nivel de la zona suboccipital , retromastoidea. Todos estos sindromes no son más que manifestaciones de la estrecha relación que existe entre el cráneo, la columna cervical y la articulación temporomandibular.

En síntesis, para llegar a un diagnóstico e iniciar un tratamiento dirigido, se debe comenzar por dilucidar el sitio de la lesión de tejidos y el mecanismo de irritación que lo produce. Por lo tanto, para que los desordenes de la columna cervical causen dolor debe haber: 1. Dolor de las estructuras sensibles en el cuello; estas incluyen: las articulaciones apofisiarias, la sinovial de la articulación occipito-atlantoidea y uniones atlanto-axiales, el anillo fibroso (las capas exteriores de los discos intervertebrales), los ligamentos de la columna espinal, el periostio que cubre 87

los cuerpos vertebrales, los músculos cervicales, las raíces nerviosas y las arterias vertebrales. El daño de cualquiera de una de estas estructuras puede causar el aumento de sustancias nocivas que pueden a su vez estimular las fibras dolorosas. Se ha evidenciado que el ligamento nucal, tiene inervación abundante desde la división primaria posterior de la segunda, tercera y cuarta raíces nerviosas cervicales, al respecto, experimentos recientes han demostrado que estos nervios tienen receptores propioceptivos que intervienen en los reflejos posturales tónicos del cuello. Se han realizado estudios que demuestran que la presión o irritación del Ligamento vertebral común posterior (LVCP), inervado por el nervio meníngeo recurrente, como la producida por una aguja, causaba dolor irradiado a la cintura escapular. Otros sitios de impulsos nociceptivos corresponden a la raíz nerviosa y su duramadre dentro del agujero, que también son inervadas por el meníngeo recurrente. Las facetas articulares, posteriores son inervadas por raíces somáticas y simpáticas dentro de la división primaria posterior; por lo tanto, cuando se irritan pueden provocar dolor en la región cervical o bien en la zona craneal o escapular. 2. Cambios en las estructuras del cuello suficientes para causar estímulo en los receptores de dolor. Hay muchos procesos capaces de estimular el dolor en estructuras sensibles del cuello, estas incluyen la osteoartritis (OA), la artritis reumatoidea (AR), la espondilitis anquilosante (EA). Las articulaciones apofisiarias y otras sinoviales pueden inflamarse o subluxarse por procesos artríticos. El porcentaje de dolores de cabeza en asociación con cambios degenerativos de la columna cervical esta entre los rangos de 13 - 79% (Dvorak y Walchli, 1997). Las articulaciones cervicales también se pueden infectar o 88

dañar por un trauma. Las terminaciones nerviosas de los anillos fibrosos pueden ser estimuladas por una herniación discal. La AR puede rasgar por trauma o inflamación los ligamentos espinales. El periostio puede ser involucrado por un trauma, un proceso infeccioso o un tumor. Los músculos cervicales pueden desgarrarse o fatigarse por el trauma o pueden estar con un espasmo doloroso protector en un trastorno subyacente de la columna vertebral. Las raíces de los nervios cervicales pueden lesionarse por los traumas o compresión de las estructuras neurales. Las arterias vertebrales pueden producir dolor occipital cuando es afectado por una oclusión trombótica. 3. Vías neurológicas identificables desde la columna cervical a la cabeza; el núcleo del trigémino. Hay un eslabón neurológico entre los nervios superiores y las fibras sensoriales del nervio trigémino que recibe la información de los nociceptores de la cara y otras estructuras sensibles de la cabeza. Como los primeros nervios cervicales superiores entran en la columna dorsal de Cl a C5, vía ganglio de la raíz dorsal, su sinapsis de las fibras de los nervios cervicales superiores con las fibras descendentes del núcleo del trigémino que desciende dentro del caudal del cordón espinal a nivel de C3 y quizá C4. Así, las neuronas del nervio trigémino, al igual que las de los pares craneales VII, IX y X,

forman parte del mismo conjunto neuronal que las

neuronas de la médula cervical superior. Esta convergencia del nervio trigémino con los nervios craneales constituye una explicación anatómica y fisiológica del dolor referido de la región cervical a la del trigémino, es decir, explica cómo el dolor profundo de la región cervical puede ser referido, con frecuencia, a la región facial. 89

Los mecanismos de irritación y compresión de las raíces nerviosas C4C7, producen dolor referido a las regiones de hombro brazo y mano. Los nervios de Cl y C2 se combinan, para formar el nervio occipital mayor y junto con la arteria occipital mayor, aparentemente tienen una anastomosis o unión en la rama supraorbital del nervio trigémino. Esta unión explica las sensaciones dolorosas, hiperestésicas del área supraorbital. La irritación de los nervios cervicales superiores (C1 – C2), producen dolor referido a la zona craneal y región mandibular, específicamente en las regiones como hemicráneo, región supraorbitaria y ángulo mandibular. Ocasionalmente, el nervio C3, puede irritarse y producir dolor o parestesias de la piel que inerva y que se extiende hasta el ángulo de la mandíbula. Los impulsos entremezclados viajan entonces a la corteza del cerebro. La corteza es incapaz de distinguir el área precisa de donde provienen los impulsos, ya que la información de C1 – C3 de las estructuras del cuello es imperceptible de los impulsos del trigémino. En otras palabras esta es la condición neurológica clásica de “dolor referido”. (Rothbart, 1996) El núcleo cervical del trigémino incorpora de la zona marginal, la sustancia gelatinosa y el núcleo propio de la materia gris del cordón espinal cervical y el homólogo de las divisiones del núcleo del trigémino. Ambos, el cordón y el núcleo del trigémino, son los principales centros de la información nociceptiva,. Por consiguiente el núcleo cervical del trigémino puede verse como el núcleo nociceptivo para la cabeza entera y el cuello. ( Bogduk Grives, 1994)

90

b).- Evaluación de la sintomatología disfuncional Cuando el principal síntoma del paciente es la disfunción, es importante preguntarle al paciente si ha notado limitación en su movimiento mandibular, ruidos articulares, alteración de tipo oclusal o alteraciones en las actividades funcionales del sistema estomatognático. Tanto en los problemas disfuncionales como en los trastornos dolorosos es importante identificar el inicio de los síntomas, además de establecer las cirscunstancias que rodean el inicio de la alteración, como algún trauma, hábito parafuncional, etc. Cualquier fuerza aplicada a la mandíbula (intra o extraoralmente) debe determinarse como posible factor contribuyente potencial a la alteración funcional.

c).- Evaluación Psicológica Esta evaluación adquiere gran importancia en pacientes con dolor crónico, ya que a éste, suelen asociarse frecuentemente alteraciones de tipo psicológico. Existen diversas condiciones psicológicas que pueden contribuir o realmente ser responsables del dolor. Una categoría de estas condiciones son los trastornos dolorosos somatomorfos que se caracterizan por presentar síntomas físicos para los cuales no hay causas orgánicas demostrables o mecanismos

físicos

conocidos.

Otro

tipo

de

estos

trastornos

es

la

hipocondriasis.

91

La historia psicosocial permite conocer los efectos psicológicos en el problema del dolor y obtener información que ayudarán al clínico en el tratamiento posterior.

EXAMEN FÍSICO

La finalidad de la evaluación clínica es localizar todas las posibles áreas o estructuras que presenten un trastorno o alteración patológica. Esto sólo puede lograrse a través de una meticulosa exploración del paciente para detectar los signos y síntomas de las posibles alteraciones funcionales. La evaluación es el camino para llegar a un diagnóstico.

Para que la evaluación

sea eficaz, el examinador debe poseer un conocimiento profundo de las manifestaciones clínicas del sistema cráneo-cérvico-mandibular sano. Teniendo en cuenta lo anterior, la evaluación debe ir orientada principalmente, tanto en la parte anamnéstica como en el examen clínico, a la pesquiza de signos y síntomas de TTM, alteraciones posturales, psicológicas, etc. que pueden influir en el tratamiento. Una vez realizada la anamnesis, se procede a la exploración clínica, cuyo objetivo es identificar toda posible variación respecto a la salud y función normal del sistema cráneo-cérvico-mandibular completo. Los componentes cardinales en la evaluación de DCM son: examen de cabeza y cuello y evaluación general neurovascular para remitir al especialista si es necesario, rangos de movimiento mandibular, palpación de la musculatura y presencia de sonidos articulares. 92

La inspección general consiste en la observación y documentación de una evaluación general del rostro, cabeza, cuello y sistema estomatognático (ATM, posición de cabeza-cuello, musculatura masticatoria y cervical) evaluación neurovascular, sensorio-motora de los nervios craneanos, evaluación intraoral, ótica, etc. Un signo frecuente del tejido muscular comprometido es el dolor. En sus fases iniciales, la mialgia se aprecia durante la función muscular. Si persiste la hiperactividad, puede hacerse crónica y dar lugar a un dolor sordo que a menudo se irradia por todo el músculo. La palpación muscular es un método muy aceptado para determinar sensibilidad y dolor muscular. Además, también se puede localizar pequeños puntos gatillo hipersensibles asociados al dolor miofacial. La exploración de la musculatura debe incluir tanto a los músculos masticatorios como a los cervicales, entre éstos:

los maséteros, temporal,

esternocleidomastoideo, musculatura cervical posterior (esplenio, trapecio), pterigoideos medial , lateral y

suprahioideos. Para que la exploración sea

eficiente debe ser simultánea a ambos lados y la presión utilizada debe ser firme pero suave, mantenida durante 1-2 segundos y realizando un movimiento circular para examinar los tejidos adyacentes. Una exploración neuromuscular no es completa, hasta que no se ha valorado el efecto de la función muscular en el movimiento mandibular. Los síntomas musculares se acentúan con frecuencia durante la función muscular, por lo que a menudo los individuos adoptan un patrón de movimiento limitado. Las ATMs se exploran para detectar posibles signos o síntomas asociados a dolor y disfunción. 93

A) EVALUACIÓN CERVICAL En la exploración clínica cervical cobra

del Sistema Cráneo-mandibular, la columna

real importancia tanto por la asociación a distancia con la

cintura escapular y extremidad

superior

como directamente con la región

craneal. El raquis cervical es un área complicada de valorar de manera apropiada, tanto por la complejidad de las estructuras anatómicas, como por la función que cumplen y es así como muchos trastornos que afectan al raquis cervical pueden manifestarse en otras partes del cuerpo. El conocimiento del dolor dural de caracter extrasegmentario parece aconsejar el estudio conjunto de la región cervical y la escápula debido a la frecuencia de la patología cervical referida a la región escapular.

La exploración física debe estar precedida de una anamnesis completa, que permita enfocar mejor

el origen de la patología, o bien descartar si esta

zona colabora o no con el problema. Existen preguntas que deben considerarse en todo paciente al cual se evalúa su raquis cervical:

n ¿Cuál es su actividad? ( posición laboral) n ¿Utiliza Anteojos? n ¿Siente dolores en hombros y brazos? ( parte interna o externa) n ¿Ha tenido algún trauma actual o antiguo en columna cervical o se ha caído golpeándose la cabeza, algún accidente automovilístico, etc.? n ¿Existe dolor en cuello y brazos.?

94

n ¿Qué características tiene el dolor? (Superficial, profundo, Agudo, Sordo, Constante, etc.) n ¿Siente hormigueo en alguna zona? n ¿Qué actividades agravan el dolor.? n ¿Qué posiciones de la cabeza producen aumento del dolor? n ¿Que posiciones producen alivio? n ¿Existe algún problema al dormir. Qué tipo de cama y almohada usa.? n ¿Presenta cefaleas? Ocasionales, frecuentes, intensas, intolerables. n ¿Respira por la boca? n ¿Los síntomas son bilaterales o unilaterales? n ¿Tiene dificultad a la deglución?

(Éste puede indicar

tumefacción

de

tejidos blandos en la garganta, subluxación vertebral, proyección de osteofitos o protrusión de un disco hacia el esófago o la faringe.)

Luego de una anamnesis se realiza una observación del paciente; para esto es necesario que el paciente se desvista apropiadamente. El examinador debe observar cuidadosamente la manera de desvestirse del paciente, además de los deseos de movimiento y dificultades para hacerlo. Con frecuencia esto indica el grado de dolor del paciente. Luego, lo indicado es realizar una evaluación postural de todo el sistema corporal para ver la relación de los distintos segmentos corporales

en su

totalidad y posteriormente avocarse en especial al complejo cráneo - cervical cintura escapular. Se debe consignar la relación cabeza - cuello, medición postural desde una plomada, medición de relación malar esternal, medición de relación cintura escapular - plomada haciendo una relación de los acromion con 95

ella para obtener parámetros de diagnóstico y un seguimiento. Estas medidas pueden ser realizadas en el plano sagital. Por supuesto en este plano no debe dejar de

observarse la condición de la columna dorsal ya que ésta, en gran

medida, influye en los movimientos escapulares y de la articulación gleno humeral, y además determina la posición de la cabeza con respecto a la cintura escapular.

En el plano frontal es importante determinar si la cabeza está lateralizada, rotada, en línea media, cuántos grados de variación existen con respecto a la línea media facial, o bien con respecto al eje craneal. Al nivel de los hombros se observa si existen asimetrías, aumento de volumen de alguna masa muscular, atrofia de un lado, etc. Se debe mencionar que existen muchos protocolos de evaluación postural y parámetros de normalidad. Al respecto, según Mariano Rocabado la postura fisiológica normal se establece con una relación malar esternal

en forma

correspondiente. Según otros como Kendall, Sidney y Licht la postura de la cabeza y cuello debe corresponder a una coincidencia de los referentes óseos de la región auricular con el acromion, en el plano sagital; en el plano frontal la correspondencia debe ser la línea de la nariz con el apéndice xifoides. Luego de una apreciación general se procede a una evaluación específica. Siempre el médico debe observar la expresión

del paciente a medida que

cambia de una posición postural a otra. Esta observación debe proporcionar el grado de dolor del paciente.

96

Debe examinarse por completo el raquis cervical, no sólo el cuello, sino también los miembros superiores. A menos que exista una lesión

en una

articulación precisa periférica, debe realizarse un examen de selección para descartar problemas en el cuello.

Los primeros movimientos que se proceden a valorar son los activos. Estos pueden ser evaluados con el paciente sentado. Con los seis movimientos activos de columna cervical se puede observar la amplitud de movimiento, si hay dolor y el sitio donde puede aparecer. Se obtiene así el patrón de movilidad dolorosa. Si los movimientos del cuello despiertan dolor cervicoescapular la lesión es cervical ( excepto la flexión de cuello que estira hacia arriba la duramadre dorsal y puede despertar dolor esapular, aunque la causa esté en la región dorsal). Si el dolor aparece en una determinada posición como por Ej. extensión, rotación

derecha y flexión lateral derecha, y los movimientos

resistidos de ese patrón son indoloros , debe pensarse en lesión articular. El observador debe consignar los límites de movilidad. Este se entiende como la suma de todos los movimientos en todos los niveles del raquis. El límite de movilidad depende de muchos factores como: flexibilidad de los discos intervertebrales, forma e inclinación de las apófisis articulares, y la laxitud de los ligamentos y cápsulas articulares. Lo ideal es que al realizar los movimientos, se dejen para el final aquellos que duelan más, de este modo no persiste un dolor residual en los siguientes. Al solicitar estos movimientos activos el examinador debe buscar limitaciones y además las posibles razones para el dolor, el espasmo, la rigidez o el bloqueo. Una vez que el paciente ha realizado algún movimiento se puede tratar de 97

llevar al final de él para sentir su sensación de término, pero sin tratar de producir dolor. La rotación es un movimiento donde se tiene que tener especial cuidado, ya que una rotación extrema puede comprimir la arteria vertebral y disminuir el riego cerebral, con las consecuencias respectivas.

Para diferenciar los movimientos del raquis superior e inferior, se debe consignar en primera instancia el “ cabeceo “ que ocurre al nivel de la columna cervical superior. Hay que recordar que puede ocurrir cierta movilidad ente las articulaciones

atloidoaxoidea, sin que afecte a las otras articulaciones

cervicales, pero no entre las otras vértebras cervicales. Es decir, si se mueve una, se mueve la adyacente.

Los movimientos activos que se solicitan, son los siguientes: FLEXIÓN : El movimiento de flexión tiene un límite de movilidad de alrededor de 80-90º , cuando el mentón toca la pared del torax con la boca cerrada. Sin embargo se considera normal hasta dos dedos entre mentón y tórax. A medida que el paciente flexiona hacia adelante debe buscarse algún abultamiento de la apófisis

espinosa del axis, que puede deberse a una subluxación

del atlas

hacia adelante. Si se presenta este signo el examinador debe tener gran precaución al seguir haciendo la valoración total del raquis cervical. EXTENSIÓN : La inclinación hacia atrás o extensión, normalmente se limita a los 70º. INCLINACIÓN LATERAL: Es de 20 a 45º hacia la derecha e izquierda; la mayor parte ocurre entre el occipital y atlas y el resto en las articulaciones más inferiores ( menos entre C1-C2). Cuando el paciente lleva a cabo el 98

movimiento, el médico debe asegurar que se lleve la oreja al hombro y no el hombro hacia la oreja. ROTACIÓN :

La rotación normal es de 70 a 90º, el mentón no llega por

completo al plano del hombro. No se debe olvidar el fenómeno de acoplamiento a nivel cervical, ya que es posible que este movimiento pueda apreciarse en forma clínica, según el movimiento realizado.

Los movimientos pasivos. Es necesario, luego de pedir al paciente que realice los movimientos activos, que el examinador sienta la calidad de movimiento. Se valoran entonces todos los movimientos mencionados anteriormente. Los movimientos pasivos son los que informan sobre la movilidad articular y por lo tanto a través de ellos se corrobora y comprueba los patrones de movilidad cervical. Cuando la movilidad está disminuida, no debe pensarse en un espasmo muscular, sin corroborar la calidad de la sensación que se experimenta el explorador, a evaluar la posición final de movimiento. Las sensaciones finales normales de los movimientos del raquis cervical son de estiramiento tisular en los cuatro movimientos. Debe observarse si existe un patrón capsular. (Igual limitación en flexión lateral y rotación, con extensión menos limitada). Existen cinco tipos de movilidad característicos en la columna cervical:

Tope normal: que es capsular y recuerda el estiramiento ligamentoso Tope duro: tope de hueso con hueso.

99

Tope espástico: también característico de los espasmos musculares, lesiones capsulares agudas y de metástasis. Tope vacío: característico de la artritis reumatoide Tope en rebote: observado en los procesos intra articulares.

Es importante notar que en el movimiento normal, se puede forzar un poco más el juego articular sin producir dolor. Con el movimiento pasivo se comprueba, si las parestesias o dolor aparecen asociadas o no al tope articular, ya que pueden aparecer antes de conseguir el tope articular.

Movimientos isométricos con resistencia: Se hacen los mismos movimientos anteriores, pero sin movimiento alguno de la cabeza y cuello. Se debe asegurar que los movimientos sean realizados con el raquis en posición neutra, y los que causan dolor sean realizados en última instancia. Estas pruebas se realizan para distinguir un patrón muscular anormal.

B) EVALUACIÓN DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS Luego de evaluar columna cervical, no se debe dejar de evaluar articulaciones muy ligadas al sistema cráneo-cérvico-mandibular como son la articulación témporomandibular (ATM) y las articulaciones de la cintura escapular y extremidad superior. Una cosa importante es consignar el dolor referido hacia la cabeza, cara, región toráxica y extremidades superiores. Articulación temporomandibular. 100

En forma general, el médico debe revisar el movimiento de la A.T.M., si existe dolor y si existen ruidos ( Clicking, crepitaciones , chasquidos , etc). y la actividad muscular asociada. Cintura escapular Se evalúan los movimientos globales del hombro, donde se aprecia el juego escápulohumeral, rango articular y actividad muscular normal. Articulaciones de codo, muñeca y mano. Se valora los movimientos, se aprecia cualquier restricción. Con respecto a la mano, el enfermo realiza todos los movimientos funcionales de la mano, si existe dificultad, restricción, dolor u otro tipo de afección. Signos radiculares. Los signos radiculares son las manifestaciones clínicas que se provoca al poner en juego la raíz, por medio de la tensión selectiva. En las extremidades superiores se estudia las raíces clínicamente a través de la contracción muscular resistida ya que no se

dispone de maniobras de estiramiento

radicular selectivo. Siempre que se altera la conducción

nerviosa de la raíz aparece una

debilidad muscular en los músculos que inerva dicha raíz. También ayuda a esto la presencia de parestesias y dolor en las zonas de distribución de la raíz.

C) EVALUACIÓN DE LOS MIOTOMAS Se realizan con el objeto de distinguir alguna alteración neurológica. Estos se estudian a través de movimientos activos: 1.- flexión de cuello C1-C2 2.- flexión lateral de cuello C3 101

3.- Elevación del hombro C4 4.- Abducción del hombro C5 5.- Flexión de codo, extensión de muñeca C6 6.- Extensión del codo, flexión de muñeca C8 7.- Extensión del pulgar, desviación cubital C8 8.- Abducción, aducción de músculos intrínsecos de la mano, T1

Con el paciente sentado, el evaluador posiciona la articulación en estado neutral y aplica presión isométrica con resistencia. Debe sostenerse la contracción al menos por 5 seg. de modo que pueda notarse cualquier debilidad que exista. Se valora en forma bilateral, para detectar cualquier asimetría

D) VALORACIÓN FUNCIONAL En

todo examen debe realizarse un análisis de las actividades

funcionales del individuo. Esto con mayor razón si se sospecha de algún deterioro funcional. Pueden llevarse a cabo pruebas o movimientos funcionales para determinar la capacidad funcional. Deglución : Es un movimiento complejo, que incluye músculos de los labios, lengua, mandíbula, paladar blando, faringe, laringe y los músculos supra e infrahioideos. Mirar hacia el techo: Se requiere al menos 40 a 45º de extensión de cuello. Si no existe este rango el paciente compensará con otras partes del cuerpo para producir el movimiento deseado. Otros tipos de movimientos que se pueden solicitar son:

102

Mirar hacia abajo, el cinturón, zapatos, meter

el mentón, sacar el

mentón, voltear hacia el hombro, etc.

E) PRUEBAS ESPECIALES Existen varias pruebas especiales que pueden ser valoradas en su justa medida, si el caso lo amerita. Ellas son: compresión del agujero, distracción, tensión del plexo braquial, y prueba de la arteria vertebral. Las otras pueden llevarse a cabo como pruebas de confirmación.

Pruebas para síntomas Neurológicos. Prueba de compresión del agujero ( Spurling): El paciente flexiona la cabeza hacia ambos lados. Se presiona la cabeza en forma cuidadosa hacia abajo. El resultado se considera positivo si se irradia el dolor hacia el brazo del lado en que está flexionada la cabeza durante la compresión e indica compresión en una raíz nerviosa. La distribución del dolor y la sensación pueden proporcionar cierta indicación de la raíz nerviosa afectada. Prueba de distracción: Se coloca una mano en el mentón del paciente y la otra en el occipital, y el médico levanta con lentitud la cabeza del paciente. La prueba se considera positiva si se alivia o disminuye el dolor cuando se levanta o separa la cabeza. Indica que se ha aliviado la presión en las raíces nerviosas. Esta prueba también puede ser ocupada para valorar el hombro. Con frecuencia se alivian o disminuyen los síntomas en el hombro si el paciente mueve los brazos en tanto se hace tracción. En este caso, la prueba indicará lesión de una raíz cervical.

103

Prueba de tensión del plexo braquial: El paciente se coloca en posición supina, el evaluador separa pasivamente su brazo en el plano frontal, hasta el punto que casi provoca dolor. Luego se gira hacia afuera la articulación glenohumeral con la articulación de codo en flexión. Se mantiene esta posición y además se supina el antebrazo. Luego de llevar a esta posición se extiende el codo. La reproducción de los síntomas indica problemas de origen cervical al nivel de C5-C7, sobre todo en

la raíz nerviosa

C5. Luego si se flexiona el raquis

cervical, aumentarán los síntomas que incluyen molestia en la fosa cubital que se extiende hasta el antebrazo ( Cara anterior y radial) y hacia el lado radial de la mano con hormigueo en el pulgar y en los tres dedos externos. La flexión lateral hacia e mismo lado de la prueba aliviará los síntomas, en tanto que hacia el lado contrario los aumentará. Prueba de depresión del hombro. Se flexiona hacia un lado la cabeza paciente, en tanto presiona

del

hacia abajo el hombro opuesto. Si aumenta el

dolor, indica irritación y compresión de las raíces nerviosas, inclusiones en el agujero como por osteofitos en el área, o adherencias alrededor de las vainas durales del nervio y la cápsula articular adyacente en el lado que se estira.

Pruebas para signos vasculares. Prueba de la arteria vertebral:

El paciente se encuentra acostado y el

evaluador lleva pasivamente su cabeza y cuello hacia la extensión y flexión lateral. Cuando se logra este movimiento, el médico gira

el cuello hacia el

mismo lado y lo sostiene unos 30 segundos. Una prueba positiva provocará los síntomas si está afectado el lado al cual se lleva la cabeza. Esta prueba debe hacerse con cuidado, si se reproduce la sintomatología indica compresión de 104

las arterias vertebrales. Cada postura se sostiene

al menos 30 seg. , o en su

defecto si aparecen antes los síntomas .

Pruebas de inestabilidad. Prueba de Sharp- Purser : Esta prueba debe hacerse con gran precaución. Es un test para determinar la subluxación del atlas en el axis. El evaluador sitúa una mano en la frente del paciente, y la otra en contacto con la apófisis espinosa de C2 para estabilizarla. Se pide al paciente que flexione con lentitud la cabeza, el médico presiona hacia atrás con la palma de su mano. La prueba es positiva si siente que la cabeza

se desliza hacia atrás

durante el

movimiento. Ello indica que se ha reducido la subluxación del atlas y puede acompañarse de un sonido metálico

Reflejos y distribución cutánea. Deben valorarse los siguientes reflejos:

Bíceps ( C5- C6), supinador

largo (C5-C6), tríceps ( C7-C8) y la sacudida mandibular ( nervio craneal V). Los reflejos deben valorarse con un martillo de reflejos.

El evaluador debe valorar el patrón dermatómico de las diversas raíces nerviosas y la distribución de los nervios periféricos. Los dermatomas varían de una persona a otra y se superponen en gran parte. Cuando se enfoca desde diversos puntos de vista la evaluación en la columna cervical, no se puede evitar el análisis radiográfico simple y del estudio de todo el sistema craneomandibular a través de una teleradiografía.

105

Esto

da el caracter de complementariedad

y de corroboración de los

hallazgos en cuanto a relaciones posturales y a sintomatología presente. F) EXAMEN FUNCIONAL TEMPOROMANDIBULAR La función témporomandibular es evaluada en sus componentes músculoesqueletales. Los objetivo principales del examen son detectar alteraciones en la función mandibular debidas a problemas funcionales y/o dolorosos articulares o musculares (impotencia funcional) y ruidos. En primer lugar se indica al paciente que abra la boca hasta que pueda, ya sea que esté limitado por una alteración anatómica o por dolor. En este punto, se mide la distancia entre los bordes incisivos de los dientes anteriores maxilares y mandibulares. Esta se denomina apertura activa máxima. Se considera que la apertura mandibular esta disminuida cuando la distancia interincisiva es inferior a 40 mm, pero debe tenerse en cuenta la edad y el tamaño corporal del paciente. Si la apertura mandibular está limitada, puede deberse a una alteración muscular, articular o a la presencia de dolor en alguno de estos componentes. Es útil valorar la sensación de final o “end feel”. Este describe las características de la articulación cuando se intenta aumentar la apertura de la boca de un modo pasivo. Si el end feel es blando puede obtenerse un aumento de la apertura, lo que sugiere una limitación inducida por los músculos. Si no se puede conseguir un aumento de la apertura, se dice que el end feel es duro. Este se asocia a causas intracapsulares, como por ejemplo, la luxación discal o desplazamiento anterior de disco sin reducción. También se deben evaluar los

106

movimientos protrusivos y laterales de la mandíbula. Por lo general existe una relación de 4 / 1 entre apertura y lateralidad mandibular respectivamente.

El dolor o sensibilidad de la ATMs se determina mediante una palpación digital de la articulaciones, cuando la mandíbula está en reposo y durante su movimiento dinámico. Las ATMs pueden ser palpadas directamente sobre el polo lateral de los cóndilos (preauricular) como también sobre el polo posterior. Es importante tener presente que parte de la glándula parótida se extiende hasta la región de la articulación, al igual que la porción profunda del masétero. El clínico debe ser perspicaz para identificar si los síntomas tienen su origen en la articulación, el músculo, o la glándula. Es importante evaluar dos tipos de signos de la ATM: presencia de ruidos y limitaciones articulares. Los ruidos deben evaluarse en todos los movimientos mandibulares, es decir, en apertura, cierre, lateralidades y protrusión. Es necesario, además, registrar el tipo, cantidad e intensidad en el momento del movimiento en que se detectan. Pueden ser percibidos situando las puntas de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación o apoyando los pulpejos de los dedos en el borde basilar mandibular e indicando al paciente que abra y cierre la boca o también puede realizarse una exploración más cuidadosa colocando un estetoscopio en el área articular, con el cual no sólo se registrará el carácter de los posibles ruidos, sino también el grado de apertura mandibular asociado al ruido.

107

La

presencia

o

ausencia

de

ruidos

articulares

proporciona

un

conocimiento sobre la situación del disco. Sin embargo, se debe tener presente que la ausencia de ruidos no siempre indica que la posición del disco sea normal. Muchas veces, los ruidos se asocian a alteraciones osteoartríticas de las superficies articulares, a incoordinación de las estructuras articulares durante los movimientos y a desviaciones de forma de dichas estructuras. Para evaluar las incoordinaciones mandibulares y limitaciones articulares se debe evaluar los movimientos dinámicos de la mandíbula observando el trayecto que sigue la línea media de la mandíbula durante el movimiento y medir la distancia interincisiva máxima y la “sensación de final” de cada paciente. Cualquier movimiento mandibular que esté limitado o que siga un trayecto inusual debe ser registrado. Un método de exploración clínica específica para la ATM, consiste en la evaluación de puntos dolorosos que coinciden con estructuras anatómicas como: sinovial antero-inferior, sinovial antero-superior, ligamento colateral lateral, ligamento temporomandibular, sinovial postero-inferior, sinovial postero superior, ligamento posterior y tejido retrodiscal. Estos tejidos, al ser elongados o comprimidos pueden producir sintomatología dolorosa. Es importante la detección de: la ausencia de piezas dentarias, la presencia o ausencia de apoyo oclusal posterior y de acople dentario de las piezas dentarias anteriores, presencia de prótesis totales o parciales, la existencia de zonas de desgaste oclusal, recesiones gingivales, relaciones de líneas medias, desviación mandibular de más de 2mm en la fase de cierre mandibular con contacto dentario, clase esqueletal tipo II, los hábitos parafuncionales como el bruxismo, posibles alteraciones en la función oclusal normal que llevan 108

a sobrecarga posterior producto de la pérdida de las guías caninas e incicivas (alteración acople dentario anterior) ya que estas alteraciones permiten detectar elementos que pueden ser factores involucrados en los DCM. La musculatura masticatoria se evalúa en función, con palpación y con técnicas de activación para aquellos músculos que no pueden ser palpados por su ubicación anatómica. El examen va en busca de dolor primario, secundario, nódulos activos, simetrías e hipertrofias, entre otros.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

En primer lugar es necesario aclarar que los exámenes complementarios son los últimos elementos que se solicitan luego que se ha terminado con la anamnesis y el examen clínico. Sin embargo, conocer su existencia y la información que dan es importante antes de entrar en el examen físico, más aún porque el estudio de ellos permite recordar diversos aspectos anatómicos. La tecnología moderna ha proporcionado una gran variedad de técnicas para evaluar la ATM y la columna cervical. Las aplicaciones de computadoras y dispositivos para almacenamiento de datos, unidos a técnicas radiográficas convencionales, proporcionan tecnologías de potencial casi ilimitado.

A pesar de estos rápidos avances tecnológicos persisten problemas con la interpretación de hallazgos de imagen. Por lo común, los datos no resultan útiles para predecir el curso de duración de la patología o si un tratamiento será más eficaz que otro. 109

Radiografía Transcraneal para la ATM La radiografía transcraneal (R.T.) es un método eficaz, en relación con el costo, para investigar la situación de estructuras óseas en la porción lateral de la articulación. La dosis de radiación es baja comparada con las técnicas más refinadas. Las desventajas primarias de la R. T. es que no incluyen la visualización de tejidos blandos (ejemplo: disco). Además, entrega imágenes superpuestas e ininterpretables de la porción central y medial de la articulación. Quizás, el mejor uso de la R.T. es el de ayuda para seleccionar anormalidades óseas en el tercio lateral de la articulación. Si los resultados de la R.T. son negativos o equivocados y se sospecha de patología en el tejido articular duro, la tomografía o la tomografía computarizada, es indicada.

Tomografía La tomografía representa una mejoría tecnológica de las radiografías transcraneales. El equipo que se requiere es más costoso, lo que significa un considerable incremento en el costo por examen, en comparación con la técnica transcraneal. La exposición a la radiación varía según la técnica pero, en la mayor parte de los casos, es mayor de la que se utiliza en la técnica transcraneal. La

tomografía

tiene

buena

capacidad

para

identificar

lesiones

degenerativas moderadas o avanzadas. No obstante, las lesiones tempranas son menos identificadas.

110

Tomografía Computarizada La T.C. tiene una historia relativamente breve sobre su aplicación en el diagnóstico de patología intracapsular de ATM. Una de las principales ventajas de la T. C. es su capacidad para proporcionar buena información de tejidos duros a partir de un sólo examen. La complejidad del equipo redunda en un costo, por examen, considerablemente elevado, en comparación con las técnicas anteriores. La T.C. tiene buen potencial de imagen en lesiones óseas. La radiación es menor que en una artrografía pero significativamente mayor que en una radiografía convencional. Probablemente la mejor aplicación de la T.C. en la ATM es su alto poder resolutivo en la examinación de anormalidades óseas, especialmente tumores.

Resonancia Nuclear Magnética La

RNM

procedimientos

es de

una

modalidad

diagnóstico

por

conceptualmente imagen

habituales.

diferente Otras

a

los

técnicas

radiográficas, que incluyen C.T., se basan en las características de absorción de radiación de los diferentes tejidos. La IRM se basa en la diferencia de contenido de agua en diversos tejidos, y el momento magnético de los átomos de Hidrógeno o protones dentro de las moléculas de agua. Una ventaja importante es la ausencia total de radiación ionizante. Conceptualmente la IRM es una buena herramienta para investigaciones de lesiones degenerativas y alteraciones discales, entre otras, debido a su capacidad de constrastar varios tipos de tejidos blandos y a la obtención de imágenes en múltiples planos. 111

La principal desventaja de este procedimiento es su elevado costo y limitada disponibilidad. Aunque la relación de los desórdenes internos y los cambios degenerativos con el dolor, que es la principal molestia en la gran mayoría de los sujetos, aún no se aclara, crecientes pruebas indican que existen muchas articulaciones con alteraciones internas y cambios degenerativos relativamente asintomáticos. Parte

de

la

respuesta

se

encuentra

en

factores

musculares,

ligamentosos, vasculares, psicofisiológicos y psicológicos que son, en muchos casos, los causantes del dolor. Estos factores deben considerarse no sólo al ordenarse un procedimiento de diagnóstico por imagen, sino también cuando se revisan los resultados y se formula un plan terapéutico.

Radiografías cervicales. En un estudio radiográfico simple, el evaluador debe tener las siguientes consideraciones: (Se debe contar las vértebras, ya que en algunas radiografías no se considera la toma de C7)

Vista anteroposterior: Forma de las vértebras, presencia de cualquier acuñamiento vertebral lateral, presencia o existencia de una costilla cervical. Imagen lateral: a.- Curvatura normal o anormal: Ver lordosis cervical normal, línea vertebral anterior

que forma un arco ininterrumpido

observarse en forma similar en la línea

desde C2 hasta C7. Debe

vertebral posterior que forma el 112

límite anterior del conducto raquídeo y en el límite posterior que está dado por la parte posterior del conducto raquídeo. b.- Torcimiento: Puede indicar una subluxación o luxación del raquis cervical. c.- Forma general de las vértebras:

Existe alguna fusión, colapso o

acuñamiento. d.- Desplazamiento. e.- Espacio del disco normal o estrecho. f.- Presencia de signos de degeneración o desgaste articular. g.- Subluxación de las facetas. h.- Sombras anormales de los tejidos blandos. i.- Desviación hacia adelante de C1 en relación a C2. Dato que indicaría inestabilidad. El espacio articular de la apófisis odontoídea y el arco anterior del atlas es denominado índice del diente del atlas ( IDA), que no excede los 3mm en el adulto. j.- Inestabilidad:

Existe inestabilidad cuando hay

un desplazamiento

horizontal mayor de 3.5mm de una vértebra sobre otra. Imágenes oblicuas: a.- Salientes de las articulacions de Von Luschka. b.- Cabalgamiento de las articulaciones de las facetas. c.-Articulaciones de las facetas y de los agujeros intervertebrales. Las imágenes oblicuas se usan sobre todo para valorar estas estructuras. Placas a través de la boca: Con esta imagen, el médico busca la relación de la odontoides con los huesos vecinos, es decir, con las masas laterales del atlas. Esta puede indicar si existe alineación, rotación de la C2, etc. Sutherland, Major, Yaszemski and 113

cols. analizaron el espacio entre las masas laterales del atlas y facetas del axis

en el complejo occipito-atlanto-axial. Llegaron a la conclusión que las

medidas de este espacio pueden ser distintas en posición neutral, con una condición ligamentosa del complejo atlanto-axial intacto y no necesariamente es indicativo de inestabilidad. Sin embargo existe una tendencia de aumento de la distancia del espacio

en el lado al cual

interespacio de la masa lateral

la cabeza está rotada

a la odontoides

y el

es diferente que el

contralateral, indicando que la asimetría del espacio de la masa lateral a la odontoides no es un buen indicador de inestabilidad cervical en individuos asintomáticos.

Teleradiografía de perfil: Otra forma de realizar un análisis de la columna cervical es a través de una teleradiografía, la que refleja

la posición de las distintas estructuras

anatómicas del sistema craneomandibular. Un tipo de análisis fue realizado por el Prof. Mariano Rocabado S., quien establece relaciones angulares y medidas milimétricas que indican en forma cuantitativa

las condiciones de este sistema. Se establece el ángulo

cráneovertebral,

distancia entre Co- C1, distancia C1-C2, triángulo hioideo,

lordosis cervical, y

vías aéreas. Las medidas se

realizan

sobre la

teleradiografía, y poseen valores referentes de normalidad, por lo tanto se puede utilizar como un elemento diagnóstico, pronóstico y evolutivo de un tratamiento determinado en cualesquiera de las estructuras anatómicas involucradas.

114

Se establece que la relación biomecánica cráneo -mandibular -cervical, región hioidea y vías aéreas es una UNIDAD FUNCIONAL INDIVISIBLE. Para normalizar estas relaciones existe un método de evaluación radiográfica objetivo, que permite determinar el impacto y la forma en que esta

evaluación

ayuda

a

establecer

la

biomecánica

de

la

relación

craneomandibular cervical. Este método entrega básicamente 5 puntos de estudio teleradiográfico: 1.- Relación angular del cráneo y la columna cervical (craneovertebral). 2.- Distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas y su asociación a síndromes de algias cráneo - cervicales. 3.- Posición del hueso hioides en la determinación de las curvaturas fisiológicas de la columna cervical. 4.- Relación cervical, hioidea, y posición de reposo lingual. 5.- Vías aéreas.

El estudio de estas relaciones biométricas es fundamental en el campo de acción ya que permiten planificar tratamientos y facilitan la contención de los logros obtenidos. Al kinesiólogo le permite planificar en forma objetiva su enfoque terapéutico con el fin de restaurar las diferentes funciones fisiológicas de la boca como las funciones y curvaturas fisiológicas de la columna cervical y de la dinámica craneomandibular.

Puntos y definiciones: OA : Distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas. AA : Punto más anterior del cuerpo del atlas 115

C3 : Angulo anterior e inferior del cuerpo vertebral de la 3º cervical. H

: Hioides. El punto más superior y anterior del hueso hioides.

PNS : Espina nasal posterior. Punto más posterior del paladar duro. RGn : Retrognation . Punto más inferior y posterior de la sínfisis mandibular, determinado por la bisectriz al borde posterior e inferior de la sínfisis o el punto más cercano desde el hioides al borde posterior de la sínfisis mentoniana. MGP : Plano de Mc Gregor . Trazo que va desde la PNS a la base del occipital. OP

: Plano Odontoideo. Línea que une el borde anteroinferior de la apófisis

odontoides al ápice de éste. PH

: Plano Hioideo. Plano formado desde H y la tangente a los cuernos

posteriores del hueso hioides.

Consideraciones generales para un trazado cefalométrico de cabeza, cuello y región hioídea. 1.- El trazado hioideo emplea planos entre la columna cervical

y la sínfisis

mentoniana. 2.- Se forma un triángulo al unir los puntos cefalométricos de retrognation (RGn) hioides (H) y la 3º vértebra cervical (C3). 3.- La

posición anteroposterior del hueso hioides es determinada por

mediciones entre H -RGn y H - C3 en dirección anteroposterior. 4.- La posición vertical del hueso hioides es determinada al bajar

una

perpendicular desde el plano C3- RGn a H. Punto denominado Hi 5.- La posición angular del hioides es es considerada a traves del angulo del plano hioideo. El ángulo provocado por la intersección de PH y C3- RGn. 116

6.- El análisis del triángulo hioideo entrega la posición del hioides en el espacio en tres direcciones sin necesidad de utilizar referencias de planos craneales. Pequeñas variaciones de la posición craneal inducen discrepancias importantes en esos planos que pueden provocar errores en la medición de la posición del hioides; esto es obviado al utilizar el método del triángulo hioideo. 7.- Las posiciones craneovertebrales son evaluadas utilizando el ángulo posterior inferior producido por la intersección de MPG y OP. Este ángulo tiene un promedio de 101 grados y puede variar 5º

tanto en rotación posterior

(EXTENSION) de cráneo o rotación anterior (FLEXION) . 8.- El promedio de OA es entre 4 y 9 mm.

Método de trazado craneocervical y región hioódea. Los estudios cefalométricos no incorporan habitualmente las curvaturas de la columna cervical y la posición

craneovertebral. Estos son factores

importantes que considerar cuando se realiza un estudio de la función y estabilidad del sistema craneomandibular. Este procedimiento permite al profesional analizar el punto de partida para los procedimientos terapéuticos y analizar su prognosis.

RELACION ANGULAR DEL CRANEO Y LA COLUMNA CERVICAL El

componente cráneovertebral está constituído por la relación

funcional del hueso occipital, el atlas (C1) y el axis (C2). En una mecánica norma,l el occipital se encuentra en una posición de paralelismo con la relación horizontal del atlas. Esta relación puede variar cuando el occipital realiza un movimiento de rotación posterior (EXTENSION) donde la base de éste se 117

acerca al arco posterior del atlas. Lo contrario sucede cuando el occipital realiza un movimiento de rotación anterior (FLEXION), donde la base del occipital se aleja del arco posterior del atlas. Este juego que se produce entre el occipital y el atlas tiene un cierto grado de normalidad

de 10 - 11º

repartidos entre 5º en rotación anterior y 5-6º de rotación posterior del cráneo, que es el rango occipitohioideo no forzado. Para medir esta relación cráneo vertebral, se debe trazar: a.- Plano Mc Gregor (MGP) b.- Plano Odontoídeo (OP) c.- Medir el ángulo posteroinferior de la intersección MPG y OP . Este ángulo normalmente es de 101º . Puede variar dentro de límites funcionales 5º de rotación posterior y anterior. Por lo tanto la relación funcional cráneovertebral puede ser de 96 a 106º . Los valores menores a 96º implican una rotación posterior exagerada de cráneo que tiende a provocar: 1.- Disminución del espacio suboccipital que es uno de los factores de compresión mecánica a este nivel asociado a algias craneo faciales. 2.- Alejamiento

de la sínfisis mentoniana

del sistema hioideo. Factor que

provoca tensión exagerada de la musculatura supra e infrahioidea en dirección dorsal caudal. 3.- Tensión hioidea asociada a descenso de la lengua al piso de la boca (alteraciones de reposo lingual) y de la deglución. 4.- Tensión hioidea asociada a fuerza de tracción mandibular en sentido dorsal caudal que provoca importantes trastornos del desarrollo y crecimiento

118

mandibular. Fuerzas que impiden el avance

mandibular asociadas al factor

etiológico de las clases II y de las rotaciones posteriores mandibulares. 5.- Tensión hioidea que en un paciente adulto conduce a una posición de relación mandibular- maxilar provocando contactos oclusales posteriores y cuando el cuadro de rotación posterior es crónico, asociado a mala relación postural del sistema cabeza cuello- cintura escapular, provoca subluxaciones posteriores y superiores del cóndilo en la fosa articular. Esta posición está asociada además a subluxaciones disco- condilares y sonidos articulares como inicio de patología articular. 6.- Rotación posterior del cráneo y aumento de la tensión hioidea que además es un factor recidivante o de anomalías concomitantes tales como movimientos rotacionales pósterocaudales mandibulares pot cirugía ortognática.

Estos son algunos de los alcances clínicos que se observan habitualmente en los casos de rotaciones posteriores con un ángulo inferior a 96º , situación que se manifiesta también

cuando se pierde la lorsosis fisiológica de la

columna cervical. Esta situación será analizada en la discución correspondiente del triángulo hioideo y curvaturas cervicales. Valores mayores de 106º

implican rotación anterior del cráneo que

provoca: 1.- Aumento del espacio suboccipital. 2.- Enderezamiento de la curvatura cervical fisiológica, que se verticaliza o se produce una inversión de ella. 3.-Tensión exagerada de tejidos blandos cráneo vertebrales posteriores, factor de neuropatías por atrapamiento periférico concomitante

a algias 119

craneo-cervicales

(cefaleas

suboccipitales,

occipitosupraorbitarias,

cráneomandibulares.etc.)

DISTANCIA BASE DEL OCCIPITAL Y ARCO POSTERIOR DEL ATLAS. Las alteraciones de la relación funcional de las articulaciones craneo vertebrales pueden dar como resultado síntomas de dolor referido como también síntomas de dolor musculoesquelétal local. Una de las relaciones que actualmente preocupan al clínico especializado en el tratamiento de algias craneocervicales es la disminución del espacio suboccipital, dado por la relación de la base del occipital o de la tangente de la base del occipital delimitada por el plano de Mc Gregor y la distancia vertical al punto más superior y posterior del arco posterior del atlas(C1). Esta distancia puede variar dentro de lo funcional entre 4

y 9 mm. Distancias menores

de 4 mm pueden estar

relacionadas con rotaciones posteriores del cráneo y distancias mayores a 9 mm con rotaciones anteriores del cráneo. Los síntomas locales por alteración disminución

del

rango

articular

de este espacio pueden incluir

(hipomovilidad)

de

las

articulaciones

occipitoatloidea, tensión muscular y dolor local referido a cráneo y cara, y cambios

degenerativos osteoarticulares a nivel cervical inferior por

alteraciones de las curvaturas fisiológicas cervicales inferiores. Estos síntomas pueden ser el resultado de contractura muscular sostenida y de un mal hábito postural del sistema cabeza- cuello-cintura escapular caracterizado por una anteposición cabeza y cuello, es decir, con una distancia de la columna cervical mayor a 6 cm de la vertical tangente a la

120

columna toráxica. Estas alteraciones provocan finalmente compresión de los elementos neurovasculares, cráneovertebrales y sus raíces nerviosas. El dolor referido puede ser el resultado

de una compresión nerviosa y

una compresión neuro vascular o irritación y restricción del movimiento debido a disfunciones mecánicas

o neuropatías por atrapamiento periférico

(atrapamiento de tejidos blandos, fascias , cápsulas articulares , músculos , etc). Estos problemas pueden ser evaluados por exámenes de movilidad craneovertebral, palpación y el estudio radiográfico lateral y anteroposterior. El estudio teleradiográfico lateral puede entregar doble información. Es bien sabido que la compresión o irritación de las raíces medias e inferiores cervicales ( C4 a C7) producen dolor referido a la región del hombro, brazo, y mano. Las raíces C1, C2, C3, entregan inervación sensitiva y motora en la región de la cabeza - cuello y generalmente no están compresivos o

de irritación periférica.

irritación mecánica directa

asociadas a trastornos

Estos pueden ser ocasionados por

(distancia OA menos de 4 mm)

o irritación

indirecta sin traumatismo externo cuando la raíz nerviosa pasa a través de una banda fibrosa o muscular con exceso de tensión traccional ( distancia OA mayor a 9mm) de los tejidos blandos que relacionan las articulaciones cráneo vertebrales (occipital - atlas - axis). Una vez que el trauma de tipo exógeno o endógeno se produce a nivel del punto de atrapamiento, la configuración anatómica produce repetición del mecanismo irritativo y mantiene o perpetúa una respuesta inflamatoria. La injuria puede ser provocada directamente al tejido nervioso. La respuesta inflamatoria puede variar de exudación localizada

con edema del tronco 121

nervioso a cambios degenerativos y fibrosis. Esto dependerá de la intensidad del trauma y de la cronicidad de éste. Es por estas razones que la anatomía radiológica de esta región DEBE SER CONSIDERADA.

Una distancia O-A menor a 4 mm implica: - Compresión mecánica suboccipital - Retracción de músculos suboccipitales tales como: rectos posteriores menores y mayores de la cabeza. - Acortamiento del ligamento nucal. - Limitación del movimiento de rotación anterior del cráneo (FLEXION). Si esto sucede el movimiento de flexión se debe realizar en el segmento C2 - C3, produciendo inestabilidad por hipermovilidad de él. Factores irritativos del segmento C2- C3 están

asociados a síndromes craneofaciales tales como:

Oticos, (Zumbido de oídos, desequilibrio postural), oculares (Sensación de ardor y presión retroocular), faciales ( dolor craneomandibular).

Una distancia O-A mayor a 9 mm implica: 1.- Distensión ligamentosa y muscular de elementos suboccipitales. 2.- Atrapamiento periférico neuro vascular por exceso de tensión de tejidos blandos a este nivel. Sensación de corriente eléctrica y hormigueo de aponeurosis craneal (referido por el paciente como "dolor al pelo") 3.- Pérdida de la lordosis fisiológica cervical por verticalización o inversión de la lordosis cervical.

122

POSICIONES BASICAS DEL HUESO HIOIDES A continuación se describen las relaciones cráneo - vertebrales y su relación con las curvaturas de la columna cervical que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica.

A.- Curvatura cervical normal con relación cráneo vertebral normal. La relación vertical del hueso hioides debe estar por debajo del plano rgn. Al unir los puntos cefalométricos C3- RGn y C3-H-RGn se obtiene un triángulo de relación hioidea positivo, que significa hioides por debajo de la línea C3-RGn. Esta característica se da cuando existe participación

de las

estructuras de la región anterior de la columna cervical en especial de la región hioidea con una lordosis cervical normal.

B.- Pérdida de las curvaturas fisiológicas cervicales. Si la curvatura fisiológica cervical se rectifica, puede existir: a) Se mantiene una relación cráneo-vertebral normal b) Se produce una rotación posterior de cráneo con un ángulo MPG-0P menor a 96º o el espacio OA menor a 4 mm. El hueso hioides aparecerá elevado encontrándose en la misma línea del plano C3-RGn ( por lo tanto no existe triángulo hioideo)

Si la curvatura cervical se invierte, puede existir: a) Una relación cráneo vertebral normal. b) Un ángulo inferior a 96º MGP-OP. El hueso hioides aparecerá por encima del plano C3-RGn, produciéndose la situación de un triángulo hioideo negativo. 123

La relación vertical del hioides en relación con el plano C3- RGn aparecerá por encima de esta línea.

Ambas situaciones aumentan la distancia C3- RGn provocando tensión posterior mandibular. Esta situación se produce ya que la columna cervical al rectificarse o invertir su curvatura pone en tensión

la fascia

cervical

insertada en el hueso hioides provocando tracción posterior de éste. Esta situación se manifiesta además en una fuerza de descenso de la posición de reposo lingual.

POSICION DE REPOSO LINGUAL Y SU RELACION CERVICAL - HIOIDES. Durante la década del 50 un sinnúmero de trabajos mostraban la relación existente entre una interposición lingual y su efecto deformante especialmente a nivel del grupo incisal anterior y su resultante “una mordida abierta”. Una de las causas más frecuentes que muestran este efecto lingual son las alteraciones relacionadas con el nasofarinx y los cambios en el espacio nasofaringeo. Estas llevan a cambios posturales en la posición de reposo descendida lingual con el fin de despejar la vía aérea inferior y permitir de ese modo una fisiología respiratoria funcional del individuo. Este efecto lleva consecuentemente a provocar disfunciones de acciones asociadas tales como la posición de reposo mandibular, deglución y finalmente de fonoarticulación . Debido a esta teoría, en los años '50 se realiza una serie de investigaciones para determinar posibles interacciones de la fisiología asociada de la respiración, deglución, fonación y su relación con las maloclusiones.

124

El estudio de la posición de reposo lingual se hacía hasta hace pocos años sobre la base de una observación clínica de la posición lingual una vez que el paciente hubiese terminado un acto de deglución y el hueso hioides hubiese descendido a su posición de reposo habitual, acto que se comprobaba mediante palpación

del movimiento hioideo. Este sistema mostraba

la posición final

lingual, pero no demostraba fielmente cuál es el real factor etiológico de la mala posición. Por esta razón se utiliza actualmente la teleradiografía para trazar la relación de posición de reposo lingual y la posición del hueso hioides, ya que la musculatura lingual y su normal función dependen de sus puntos de inserción hioidea, en posición fisiológica. Por lo tanto el hioides controla las funciones linguales cuando éste tiene una posición normal frente a la columna cervical y la función de la musculatura infrahioidea mantiene una relación funcional con la cintura escapular. Todo esto depende de que el paciente presente vías aéreas despejadas y una relación postural cabeza-cuello-cintura escapular normal.

El trazado de curvaturas cervicales y su relación con el hueso hioides está íntimamente relacionada con la posición de reposo lingual y en el enfoque terapéutico a realizar para corregir la anomalía presente. a) Trazado interposición lingual anterior asociado a curvatura cervical recta y triángulo hioideo negativo. b) Ptosis lingual asociado a ptosis hioidea y triangulo hioideo positivo exagerado c) Empuje lingual anterior asociado a mordida invertida, columna cervical rectilínea y hueso hioides en plano C3- RGn. 125

CAPÍTULO VI:

TRATAMIENTO

ROL DEL KINESIÓLOGO EN LOS DCM

El rol del kinesiólogo en el sistema cráneomandibular, es muy diverso. Interviene en las estructuras articulares, musculares

y en los aspectos

anatomofuncionales que se ven alterados en los cuadros patológicos que afectan a los distintos componentes de este sistema. En primera instancia, existe un factor común dentro de todos los problemas, tanto craneocervicales como de la articulación temporomandibular, como es la presencia de dolor. El kinesiólogo posee técnicas, fisioterapéuticas y técnicas manuales para aliviar el dolor y controlar el cuadro inflamatorio; Sin embargo el terapeuta debe tratar de controlar los factores biomecánicos que puedan perpetuar el cuadro doloroso, así como la educación al paciente con relación al automanejo y autocuidado. El trabajo del kinesiólogo no es un trabajo aislado, si no que debe ser siempre complementario al trabajo odontológico, y al de los otros profesionales que trabajan por la recuperación total del paciente.

Toda

intervención terapéutica debe ser precedida de un buen

diagnóstico kinésico, el cual debe ser claro y preciso, para programar un buen 126

tratamiento y producir resultados favorables. El tratamiento debe ser evolutivo y sujeto a constantes cambios, supeditados tanto a la respuesta del paciente, como en

la etapa que se encuentre, por lo tanto los objetivos

terapéuticos son dinámicos y siempre deben adaptarse a cada paciente en sus distintas fases y evolución de su patología. El sistema cráneomandibular

es un conjunto de estructuras que

funcionan en forma equilibrada, cada constituyente tiene una función determinada y por lo tanto el tratamiento debe ir enfocado a la restauración del equilibrio funcional y la perfecta armonía del sistema.

MODALIDADES FÍSIOTERAPÉUTICAS Las modalidades fisioterapéuticas, en primera instancia, pueden ayudar en el control y modulación del dolor e inflamación, alterar la velocidad de conducción nerviosa, disminuir el espasmo muscular, mejorar la velocidad de la reparación tisular y preparar los tejidos para ser ejecutado posteriormente terapia manual o ejercicios activos. Las modalidades físicas son sólo una técnica adjunta a la terapia kinésica propiamente tal, que en definitiva debe tratar de controlar los factores causales. El ejercicio específico y controlado,

y las técnicas específicas

articulares deben primar en toda terapia kinésica , ya que de esta forma se trabaja en post de la restauración del reposo articular y la biomecánica normal del sistema cráneo cérvico mandibular. Dentro de las modalidades fisioterapéuticas existen:

127

CRIOTERAPIA Corresponde a la aplicación de frío.Tradicionalmente ha sido utilizada en las primeras horas luego de cualquier injuria. El frío produce vasocontricción, disminuye el metabolismo, disminuye la inflamación

y disminuye la cadena

dolorosa, disminuye así la velocidad de conducción nerviosa y eleva el umbral doloroso; por lo tanto el frío puede es utilizado en cualquier estado agudo, tanto articular, muscular o en algún tipo de contusión permitir que

la inflamación

ya que su uso va a

y el edema no aumenten, y a través de este

mecanismo, se podrá disminuir la irritación articular.

TERMOTERAPIA El calor es una modalidad muy utilizada, luego de las primeras horas del daño , prosigue al frío y generalmente es mucho más agradable, sobretodo en la región cervical y dorsal, como también el tipo de calor húmedo en la musculatura masticatoria. El calor promueve la relajación, aumenta el metabolismo y la circulación, favorece el proceso de reparación tisular, aumenta la distensibilidad de los tejidos, prepara las articulaciones y músculos para un trabajo activo o pasivo. El calor puede ser profundo o superficial; El superficial está representado por las compresas húmedo-calientes, la luz infrarroja

y la ultratermia

convencional; y el profundo por la inductotermia de última generación. El tratamiento con calor está contaraindicado en todas sus formas para pacientes con sensibilidad alterada o disminuída, alteraciones de la circulación o condiciones hemorrágicas y fases inflamatorias agudas.

128

ULTRASONIDO Y LA TERAPIA LÁSER Otros elementos que normalmente se utilizan en la columna cervical, tendones y la articulación temporomandibular son el ultrasonido y la terapia

láser, que son elementos que favorecen preferentemente la reparación tisular, aumentando la proliferación celular, principalmente en problemas inflamatorios articulares como sinovitis, capsulitis, y procesos degenerativos como artrosis, entre otros.

LA ULTRASONOFORESIS También es una herramienta muy utilizada. Ésta consiste el ingreso de un medicamento mediante el ultrasonido, lo que facilita o potencia la ingesta de analgésicos - antiinflamatorios orales, disminuyendo la inflamación, el dolor y favorece la reducción de la irritación intraarticular preparándola para futuras intervenciones.

LÁSER Es una técnica de fácil aplicación y de muy buenos resultados tanto a nivel superficial como en la articulación temporomandibular; además es bien tolerado por los pacientes. Su efecto esta principalmente enfocado a que, teóricamente, promueve los procesos reparativos a nivel celular ; sin embargo su uso es controvertido dada la poca aplicabilidad en articulaciones profundas.

ELECTROANALGESIA Este elemento terapéutico es bastante recurrido, sobre todo porque actúa en el control del dolor, y éste es el principal síntoma por el cual los 129

pacientes consultan y llegan a las manos del profesional. El dolor es un factor importante en la evolución del paciente y la capacidad de intervención

del

terapeuta siempre debe medir y tratar de conciliar con este síntoma para proseguir con la terapia en forma óptima. La electroanalgesia cuenta

con corrientes interferenciales y con la

estimulación eléctrica transcutánea ( TENS) que son las más usadas en el área craneomandibular. Otros tipos de corrientes más agresivas como las diadinámicas, no son recomendables por su alta agresión a la piel y no son bien toleradas en la zona maxilar. La electroanalgesia puede actuar bloqueando el dolor a través de lo que se conoce como la teoría del gate control o control de puerta que consiste, en forma bien simplificada, en el bloqueo de la transmisión dolorosa a través de la estimulación de una neurona inhibitoria de la conducción del dolor a través de una

fibra

gruesa

mielínica

que

lleva

información

proveniente

de

un

mecanoreceptor. Esta teoría se usa preferentemente en los cuadros agudos de dolor, pero para aquellos dolores crónicos se aplica la teoría del control

descendente, donde

a través de una estimulación dolorosa se activa una

respuesta de centros superiores cerebrales especialmente el Núcleo Raffe Magnus el que libera sustancias endógenas llamadas endorfinas que son las encargadas de controlar la transmisión dolorosa. La fisioterapia involucra técnicas que ayudan a controlar los síntomas desagradables que impiden continuar evolucionando en la terapia, por lo tanto para el kinesiólogo es una herramienta complementaria y de gran ayuda. El kinesiólogo que trabaja en el área cráneo cérvico mandibular posee además técnicas específicas para la articulación temporomandibular y para la 130

zona cervical, específicamente distracciones articulares en todos los planos con el objetivo de liberar la articulación en cuestión, elongar el tejido periarticular, disminuir el espasmo de la musculatura circundante, disminuir consecutivamente el dolor por liberación de la compresión articular y permitir la

información de receptores articulares especializados

que ayudan en el

control doloroso. Al nivel de la articulación temporomandibular se puede enfocar el tratamiento desde un punto de vista articular, muscular y biomecánico. En el aspecto articular se debe tratar que el ambiente articular se mantenga en reposo, sin irritación, con la menor presión interna, sin dolor y sin inflamación. Para esto se cuenta con modalidades de fisioterapia y distracciones suaves (toleradas por el paciente) que en

primera instancia van a controlar este

cuadro agudo. Lo que se intenta también es mantener un bombeo articular sin producir mayor irritación, de tal modo que se enseña al paciente el bombeo mandibular que permite controlar la traslación condilar y también permite mejorar

la irrigación y la nutrición sinovial de la articulación; por lo tanto

produce un barrido de sustancias algógenas. Una vez pasado este cuadro se debe empezar a controlar los factores que están produciendo la inflamación articular, ya sea el control de los malos hábitos, parafunciones y factores como hipermovilidad que pueden conjugarse para potenciar el cuadro presente. Para esto es importante la educación del paciente en controlar estos hábitos, como también de ejercicios de estabilización en pacientes hipermóviles. Es importante hacer notar que en caso de existir un patrón oclusal importante en la génesis o perpetuación de la patología o parafunciones mantenidas en el tiempo, el odontólogo, así como otros profesionales de la salud. Tienen un 131

importante rol en el tratamiento. Cabe recordar que los médicos y odontólogos tienen la facultad de manejar la farmacoterapia y por ello, al margen del manejo de especialidad, es importante trabajar en equipo. Otro aspecto que es importante destacar en el tratamiento es el manejo de la musculatura tanto en la parte aguda como crónica. En la fase aguda existe principalmente dolor, inflamación, tensión aumentada o la presencia de trigger points que pueden estar limitando la apertura bucal, manteniendo la compresión articular y potenciando el cuadro doloroso global.

En la fase

crónica pueden adaptarse a través de acortamientos (contractura miostática) e hipertrofias que pueden crear un desbalance de las estructuras

que

participan en el sistema. En la etapa aguda el tratante debe tratar de controlar la inflamación, dolor y tensión muscular. Para ello cuenta con la terapia física como electroanalgesia, calor

y el masaje que ofrece gran alivio de la tensión

existente como también el uso de la elongación muscular y de técnicas de relajación muscular basadas en técnicas neurofisiológicas. En la etapa crónica, si existe dolor, también debe tratarse, pero en esta etapa el tratamiento debe ir enfocado a tratar de restaurar la condición y longitud normal del músculo. A nivel biomecánico el tratamiento debe conciliar la biomecánica normal del sistema cráneocervico mandibulohioideo , y es así como se debe, a través de trabajo voluntario del paciente, realizar ejercicios alineamiento mecánico corporal

que mantengan el

de los distintos componentes : ejercicos a

nivel de la región cráneo-cervical , cérvico-hioidea y ejercicos específicos a

132

nivel de la articulación temporomandibular que, dependiendo de la patología en cuestión, variarán según cada caso. En el ámbito de columna cervical el enfoque es el mismo que en la ATM., lo distinto son las estructuras y las técnicas específicas

que el terapista

realiza , pero el objetivo es aliviar el dolor , disminuir la compresión articular , establecer un patrón muscular adecuado y establecer una relación postural óptima . Para esto debe realizar distracciones específicas en las articulaciones cráneovertebrales, articulaciones facetarias

y elongación

de musculatura

cervical tanto intersegmentaria como extensa. Es así como es fundamental elongar los músculos del triángulo suboccipital para mantener un buen juego articular de la unión cráneocervical y permitir una buena posición del cráneo: Tambien se debe elongar la musculatura extensa que comunica la columna cervical, cráneo y cintura escapular para permitir una buena relación postural. Posteriormente se debe mantener la condición alcanzada, a través de estabilización progresiva, tanto del sistema masticatorio como del sistema craneo cervical, cervico- escapular, sistema toráxico y sistema lumbopélvico. Un factor que es de suma importancia en el tratamiento es la educación del paciente, ya que interviene directamente en la evolución y la mantención de los objetivos propuestos. Las automovilizaciones, conducta en relación a malos hábitos, autoelongaciones y ejercicos activos que se enseñan al paciente tratan de

mantener una condición de memoria de los tejidos blandos,

restaurar la longitud muscular original, restaurar el juego y movilidad articular, restaurar el balance entre las partes del cuerpo, deben dar al paciente un cambio en su estilo de vida donde el ejercicio progresivo es incorporarlo a sus 133

actividades de la vida diaria. De este modo se podrá intervenir en el ambiente articular y los tejidos blandos a través del tiempo, pero de una forma mucho más controlada y duradera ( tiempo prolongado). El factor tiempo también es importante considerarlo, ya que el tratamiento de este sistema no debe pensarse como algo breve debido a que la adaptación funcional de los tejidos es de por lo menos un año. De esta forma, cualquier tipo de intervención kinésica debe ser pensada en este tiempo, ya que de otra forma el tratamiento sería incompleto debido a que sólo se concentraría en la parte aguda o subaguda, pero no en el control de los factores biomecánicos. En resumen el terapista no debe restringir

su tratamiento sólo a la

región temporomandibular y musculatura masticatoria, sino que debe enfocar su tratamiento en forma global, sin perder la individualidad de cada estructura, ya que de esta forma se podrá tratar en forma óptima, y no dejar escapar ningún elemento que pueda ser factor de fracaso en la terapéutica de este sistema.

ROL DEL ODONTÓLOGO EN LOS DCM

En el manejo de los desórdenes témporomandibulares DTM, continúa una gran controversia. Aunque existen muchos testimonios y opiniones clínicas, existe una gran falta de fundamentos científicos. El origen de los DTM obedece a una etiología multifactorial y por ende no existe un tratamiento que por si solo pueda influir en todos ellos. 134

Basados en la etiología multifactorial y en las relaciones que existen entre desórdenes a distintos niveles o partes del sistema craneo cervico mandíbulo dentario, se puede decir que el manejo de los DTM, en muchas ocasiones, obedecerá a variadas especialidades y modalidades de tratamiento. En general, los objetivos generales de los tratamientos obedecen al control del dolor y a la restauración de los movimientos funcionales. El tema de la eliminación de los ruidos articulares, si bien es cierto que es un objetivo, más para el paciente que para el profesional, no es primordial si no interfiere con la vida habitual o no va acompañado de dolor. No está demás acotar que el mejor tratamiento es aquel que impide la aparición de la enfermedad, es decir, la prevención. Con respecto a la prevención, esta va en la búsqueda de factores sistémicos que sean predisponentes, como la hiperlaxitud ligamentosa, y de factores traumáticos como el control de hábitos y el control de los accidentes. El factor común a todos ellos es la educación.

Aunque clínicamente hay observaciones y testimonios que dicen que la oclusión es un factor etiológico predisponente a los DTM, la correlación directa entre mal oclusión y dichos trastornos no está aún probada. Por lo tanto, frente a cualquier oclusión que no tenga una armonía funcional, no está avalado el realizar acciones terapéuticas preventivas de carácter irreversible, sino que se debe mantener una conducta expectante. Se refiere como tratamiento irreversible a cualquier acción que destruya tejido dentario o que movilice estructuras por medio de ortodoncia o cirugía. Se refiere como tratamiento reversible a toda acción que utilice aparatología removible como los planos o 135

placas interoclusales y las prótesis removibles de trabajo. Se habla de tratamiento conservador cuando se trabaja con fisioterapia, farmacoterapia, educación y consejos y odontología de carácter reversible, entre otros. En caso de tener un paciente que presente un DTM con un desorden oclusal y que luego del tratamiento conservador habitual la sintomatología desaparezca y no recurra, la actitud expectante debe mantenerse. Al contrario, si queda claramente definido que la oclusión tiene una fuerte relación con la patología que presente el paciente y si por diversos motivos el paciente será sometido a un tratamiento odontológico extenso, con cambio en el programa y la programación oclusal, será necesario un tratamiento previo y una estabilización mandibular antes de la terapéutica correctora o restauradora. Esto ya sea para obtener una posición mandibular diagnóstica coma para normalizar el sistema antes del tratamiento odontológico. En la terapia oclusal reversible se utilizan diversos tipos de planos oclusales para lograr diversos resultados. En general, los resultados que se quieren lograr son relajación, armonización y pacificación neuromuscular, distracción articular y reposición mandibular, entre otros. Para ello, existen diversos tipos de aparatos como planos de tipo orgánicos, planos de Sved, planos pivotantes, planos reposicionadores, planos de Gelb, etc. Es importante hacer notar que, si bien es cierto que la oclusión no tiene una injerencia primordial como factor desencadenante de DTM, si es importante en el tratamiento de ellas, más aún cuando se trata de una población que habita en países donde no existe una prevención sistemática y donde la falta de dientes y la alteración de las curvas oclusales tiene una gran presencia. El fundamento de ello se refiere a que el equilibrio del sistema 136

estomatognático depende de tres elementos importantes, las articulaciones témporomandibulares, la neuromusculatura y la oclusión. Es más, todas están interrelacionadas de manera que el control de la oclusión, en muchos casos, ayuda en el manejo de la patología.

El control del dolor y la tensión muscular forma parte del tratamiento de los DTM. Apoyados con la terapia kinésica, los pacientes con dolor muscular y/o articular

pueden

ser

tratados,

principalmente,

con

analgésicos

antiinflamatorios no esteroidales, relajantes musculares, corticoides y antidepresivos.

VISIÓN MULTIDISCIPLINARIA La mayoría de los pacientes responden a la confianza lograda hacia el profesional, a los consejos, medicamentos, terapia física y a la terapia oclusal, Sin embargo existe un porcentaje de ellos que no responde al tratamiento y continúan con dolor y las funciones alteradas. Con estos pacientes, el manejo psicológico y la modificación del modo de vida toman importancia ya que los factores emocionales y problemas del comportamiento se relacionan a la presencia del dolor crónico.

Las diferentes modalidades terapéuticas, el tiempo de tratamiento, los tipos de patología y la asociación de ellas, entre otros, no permiten tener indicaciones precisas de tratamiento y sólo se puede contar con ciertas directrices que pueden modificarse principalmente de acuerdo a las características del paciente. 137

Hoy en día, en general, se prefiere comenzar el tratamiento de los DTM de la manera menos invasiva posible, trabajando, en primera instancia, el área de la fisioterapia, de la psicología y de la farmacología. En esta etapa, el rol del dentista u odontoestomatólogo y del kinesiólogo adquiere gran importancia, pero más aún, la interrelación entre ellos. Al tratamiento pueden agregarse otros

profesionales

psiquiatras,

como

traumatólogos,

médicos

(neurólogos,

reumatólogos,

otorrinolaringólogos,

endocrinólogos,

etc.),

fonoaudiólogos, u otros que serán de gran ayuda tanto en el tratamiento como en el proceso de diagnóstico. Al respecto, aunque por ejemplo en Chile la prevalencia de cefalea tensional es alta, no debe dejarse de derivar al paciente a un neurólogo. Existen dos aspectos imporatantes en la evaluación de un paciente y en su terapia: cuando la morfofisiología del individuo no permite o dificulta la realización de las funciones, y si la corrección o modificación de la función es importante para el sujeto en cuestión. Evaluar las terapias, pensar en cuál sería el momento de entrar con las diferentes modalidades de tratamiento y si el trabajo tiene valor para el paciente, debe ser un cuestionamiento constante. El proceso terapéutico comienza cuando el profesional se encuentra por primera vez con el paciente. En la segunda cita es importante discutir los objetivos del tratamiento y hacer comprender al paciente acerca de ellos, haya sido éste determinado por un odontólogo o un médico dedicados a los problemas témporomandibulares.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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