Apunte_rodilla_2016.docx

ANATOMIA QUIRURGICA DE LA RODILLA Articulación. Se llama articulación de la rodilla a la articulación central de los miembros inferiores. La rodilla está formada por la unión de 2 importantes huesos, el fémur en su porción distal, y la tibia en la porción proximal. Dispone asimismo de un pequeño hueso, llamado rótula, que se articula con la porción anterior e inferior del fémur. Puede realizar principalmente movimientos de flexión y extensión. Está rodeada por una cápsula articular y varios ligamentos que le dan estabilidad. En sus proximidades se insertan potentes músculos que hacen posible el movimiento de la extremidad. La articulación de la rodilla es la articulación más grande del cuerpo y una de las más complejas. Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posición de pie. Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y los meniscos. Los meniscos son dos fibrocartílagos que no poseen vasos sanguíneos ni terminaciones nerviosas, por lo que al lesionarse no se siente dolor agudo pero si molestia en la zona. Fémur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuádriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps. La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo los más importantes el ligamento lateral externo, el ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior.4

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Irrigación Está dada por ramas descendentes de las arterias femoral, poplítea y circunfleja femoral lateral en el muslo, y de la arteria circunfleja peronea y de las ramas recurrentes de la arteria tibial anterior de la pierna.

Es una articulación compuesta que está formada por dos articulaciones diferentes: -

Articulación femorotibial: Articulación femoropatelar:

El principal movimiento que realiza es de flexoextensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. En los humanos es vulnerable a lesiones graves por traumatismos, muy frecuentemente ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas. También es habitual la existencia de artrosis que puede ser muy incapacitante y precisar una intervención quirúrgica.

Artroscopia La artroscopia es una técnica quirúrgica minimamente invasiva que permite visualizar el interior de las articulaciones para realizar un diagnóstico y también para llevar a cabo un tratamiento si es necesario. Para ello se realizan pequeñas incisuras alrededor de la articulación. Una sirve para introducir el artroscopio y el otro para los instrumentos, aspirar o iluminar la articulación. La artroscopía consiste en introducir en una articulación un pequeño tubo rígido, el artroscopio, conectado a una cámara que va a permitir al cirujano visualizar la región intraarticular en un monitor. El cirujano hace otras incisiones para introducir los miniinstrumentos que va a utilizar: pinzas, tijeras, fresas. Entre las operaciones corrientes, se puede seccionar el menisco o retirarlo, reforzar ligamentos lesionados, reorganizar el cartílago dañado o eliminar un

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cuerpo extraño. Se practica a menudo bajo anestesia regional, locorregional o general. La intervención es rápida y el paciente se recupera rápidamente después de veinticuatro horas de inmovilización. Las primeras intervenciones de artroscopia se realizaban solamente en la rodilla, ya que es la articulación más grande del cuerpo humano y la que más dolencias y patologías sufre. Al poco tiempo se comenzó a realizar artroscopias de otras articulaciones como el hombro y la cadera, hoy en día se realizan artroscopias de casi todas las articulaciones, incluso de las más pequeñas.

Cuándo se realiza una artroscopia Se realiza una artroscopia cuando se quiere visualizar el interior de la articulación para confirmar un diagnóstico concreto. También permite tomar muestras y biopsias del interior de la articulación. Pero lo más importante de la artroscopia es poder realizar tratamientos de la articulación. Los más frecuentes son: Reparación de los meniscos (suturas, extirpación trasplante, etcétera). Reconstrucción de los ligamentos cruzados de la rodilla. Extracción de cuerpos libres extraarticulares. Suturas de tendones del maguito de los rotadores en el hombro. Fijación del hombro para evitar las luxaciones repetidas. Tratamiento del síndrome subacromial del hombro. Lavado intraarticular en artritis sépticas. Extirpación de gangliones de la muñeca. Reparación del labrum acetabular en la cadera. Reparación de algunas fracturas de hueso. Tratamiento de la inflamación de la membrana sinovial, que es la capa que recubre a las articulaciones. Realineación de la rótula tras una luxación. Extirpación del quiste de Baker (frecuente en la artritis reumatoide).

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ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA DE RODILLA La artroscopia de rodilla brinda una evaluación exacta de la totalidad de la rodilla con minimo daño de los tejidos blandos, con poca morbilidad, menor incidencia de complicaciones postoperatorias y una recuperación rápida del paciente. Exige conocimientos exactos de la anatomía intraarticular, asi como métodos estandarizados para el examen. Indicaciones: La artroscopia de rodilla esta indicada para:              

Sinovitis. Resección del retináculo lateral. Desgarro del menisco. Menisco discoide. Desgarro de ligamento cruzado anterior. Desgarro de ligamento cruzado posterior. Lesión condral. Condromalacia. Cuerpo libre intraarticular. Pinzamiento del paquete adiposo. Enfermedad articular degenerativa. Plica sintomática. Rodilla dolorosa. Dolor inexplicable e inflamación

Equipamiento: La torre de artroscopia consta de: Monitor. Fuente de luz. Cámara. Consola de Shaver. Bomba de irrigación (opcional). Videograbadora (opcional). Equipo de electrocauterio. Aspiración continua. Instrumental básico: 1 pinza para hisopo. 1 pote. 4 pinzas Backhaus. 2 pinzas Doyen de segundo campo. 1 mango de bisturí nº3. 1 tijera Metzenbaum. 1 pinza dientecillos.. 2 pinzas Crille (recta y curva). 1 porta agujas. 2 pinzas Kocher rectas.

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de

la

rodilla.

Instrumental específico: Artroscopio de 4 mm. y de 0º y 30º: El artroscopio es un dispositivo que consta de un tubo fino basado en la tecnología de fibra óptica, un sistema de lentes, una cámara de video y una luz, el cual es usado para la artroscopia. Se emplea introduciendo este en la zona afectada por una pequeña abertura. La cámara de este moderno aparato está conectada a un sistema de monitorización el cual le permite al cirujano ver la operación mientras la ejecuta. Por otra pequeña abertura se introducen instrumentos especiales para realizar las técnicas quirúrgicas necesarias para curar la lesión. Este aparato ha hecho avanzar a el tratamiento quirúrgico enormemente. Fibra óptica. Trocar romo. Explorador de 90º o Palpador. Pinzas Basket: derecha, izquierda y retrógrada. Tijeras. Graspers. Resector a derecha e izquierda. Punta de electrocoagulación. Shaver. Puntas de Shaver. Materiales: Manguito neumático o Venda de Smarch U-drape Venda camiseta Venda de Smarch. Funda de cámara Electrocauterio K-66 Hoja de bisturí nº11 V-109 Solución de glicina Aguja 50/8 Nylon 3/0

Vías de abordaje: El diámetro de los portales artroscopicos debe efectuarse acorde al instrumental a utilizar. Los portales para la artroscopia diagnostica pueden ser estándar u opcionales: Portales estándar:

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Portal anterolateral: permite la visión de casi todas las estructuras de la rodilla y es el principal acceso para la visualización en la artroscopia de rodilla. También permite ver el compartimiento posterointerno a través de la escotadura intercondílea. Portal anteromedial: a través de él se efectua la instrumentación de la artroscopia. Portal posteromedial. Portal superolateral.

Portales opcionales:        

Portal posterolateral. Portal superomedial. Portal superomedial proximal. Portales medial y lateral auxiliares. Portales mediopatelarmedial y mediopatelarlateral. Portal medialutilitario. Portal traspatelar central. Portales parapatelar medial y parapatelar lateral.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Anestesia: Bloqueo regional, neuroleptoanalgesia o infiltración local. Posición del paciente: depende de las preferencias del cirujano, se ubica en decúbito dorsal con las piernas extendidas o bien flexionadas en 90º y con un realce debajo de las rodillas. A su vez la pierna afectada se fija con brete lateral para ser manipulada sin inconvenientes durante la realización de la artroscopia. Se coloca manguito neumático almohadillado alrededor de la parte media del muslo. Preparación previa: se efectúa lavado previo de la zona con iodopovidona jabonosa y se seca con compresas estériles. Antisepsia y colocación de campos: se realiza antisepsia con iodopovidona solución desde el muslo hasta el talon en forma circunferencial y se procede a la colocación de campos. En primer lugar se desplega el U-drape. Luego un campo podálico cubriendo el miembro sano, un campo cefálico y un segundo campo podálico. Se envuelve la pierna con dos campos chicos y se venda. Se coloca un segundo campo cefálico (telón), y es de elección colocar un segundo campo con bolsa colectora para fluidos. Se prepara el sistema de iluminación (artroscopio, fibra y cámara) y el sistema de entrada de la solución de glicina. Se conecta el Shaver y el electrocauterio. Insuflación del manguito: se coloca una venda de Smarch para exanguinar el miembro y se insufla el manguito neumático a 350 mm Hg. Cabe aclarar que si se trabaja con anestesia local no se coloca el manguito. Primer portal: se ubica el acceso anterolateral palpando la línea interarticular lateral y se efectua una incisión con bisturí de hoja 11 a no mas de 1 cm. lateral al tendón rotuliano y justo debajo de la rotula. Se introduce el trocar, se retira el punzón y se ingresa el artroscopio. Se realiza un primer exámen visual, se conecta la entrada de la solución al trocar y se llena de líquido la articulación.

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Segundo portal: bajo visión directa se efectúa la incisión para el portal anteromedial. Evaluación diagnóstica: la inspección esquemática de la articulación es fundamental para el diagnostico completo. En primer lugar se examina el compartimiento anterior, luego se explora el compartimiento medial y se observa la integridad del menisco interno. Se visualiza la escotadura intercondilea y con el Palpador se explora los ligamentos cruzados anterior y posterior. Cambiando de posición la pierna también se examina el compartimiento lateral y el canal medial por si existiera alguna patología. De este modo concluye la artroscopia diagnostica, procedimiento que debe preceder a toda la artroscopia terapéutica. Cierre y vendaje: se retiran los instrumentos y se cierran las incisiones con nylon 3/0. Curación plana y vendaje.

Lesión de Ligamento Cruzado Anterior (L.C.A) El LCA impide el movimiento rotatorio de la tibia sobre el fémur hacia adelante y adentro, lo que significa que un individuo con la lesión en el LCA no va a poder practicar deportes y con el tiempo al avanzar su inestabilidad puede tener inconvenientes hasta en las actividades cotidianas que necesita rotar. La ruptura del LCA no es suturable por que es un ligamento cordonal que no se fija. Debe ser reemplazado.

 ¿Con qué se reemplaza? Con el TENDÓN SEMITENDINOSO Es de elección utilizarlo por: -

Porque su uso no debilita el equilibrio muscular del miembro Porque es muy poca agresiva su extracción El post operatorio es confortable En los jóvenes con cartílagos abiertos, su interposición en el túnel tibial y/o femoral no provoca barra ósea Es muy estético

Reemplazo total de Rodilla Artroplastia de Rodilla: La artroplastia de rodilla es un procedimiento en el cual se reemplazan las superficies articulares de la tibia, el fémur y la rótula. Indicaciones preoperatorias reemplazo de rodilla La prótesis total de rodilla está indicada principalmente en pacientes con artrosis de rodilla sintomática, con limitación importante para la realización de las actividades de la vida

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diaria, tales como tomar locomoción colectiva, caminar, subir o bajar escaleras, y que no han tenido una buena respuesta al tratamiento médico de la enfermedad (por ejemplo: uso de analgésicos o antiinflamatorios, ingesta de glucosamina y condroitina, fisioterapia y kinesioterapia). El estudio radiológico confirma habitualmente el daño articular avanzado, con pérdida del espacio articular y deformidad ósea. La artrosis es una enfermedad de las articulaciones que consiste en la alteración estructural y pérdida del cartílago articular. Ésta puede ser primaria, es decir que no se logra identificar un factor o enfermedad previa que la desencadene, o secundaria, en la cual se puede establecer una condición o enfermedad previa (ej. artritis reumatoide, alteraciones del alineamiento de la extremidad, fracturas de la rodilla, etc.). Las manifestaciones clínicas más importantes son el dolor, la inflamación, la deformidad y la rigidez articular. El diagnóstico se confirma con el estudio radiológico simple, el que revelará la pérdida del espacio articular, formación de osteofitos (prominencias óseas) y alteración del alineamiento normal de la articulación. Desde el punto de vista anatómico, la rodilla se puede dividir en tres compartimentos: el anterior, el medial o interno y el lateral o externo. El compartimiento anterior está constituido por el fémur y la rótula, mientras que el interno y el externo son los dos lados de la unión entre el fémur y la tibia. En general, la artrosis se inicia en alguno de estos compartimentos y en etapas más avanzadas se propaga hacia el resto de la articulación. Cuando el diagnóstico se hace en etapas tempranas, es decir, cuando el daño es de un solo compartimiento, el tratamiento quirúrgico de elección será la osteotomía correctora o la prótesis unicompartimental de rodilla, pero cuando el daño es más difuso y compromete dos o tres compartimentos, la indicación es el reemplazo total de rodilla.

Complicaciones: Los riesgos de someterse a una cirugía de reemplazo total de rodilla son principalmente la infección y la trombosis venosa profunda. La infección puede manifestarse en forma temprana como una infección de la herida operatoria superficial o profunda, o en forma tardía como una infección lenta que lleva al aflojamiento de los componentes protésicos. El riesgo de infección es aproximadamente de 1% a 2%. Esto significa que de cien pacientes operados, uno o dos pueden presentar infección. Existen diversas medidas que se toman para disminuir este riesgo, uso de antibióticos profilácticos, cuidados de la herida operatoria, etc. La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente y consiste en la formación de coágulos en el interior de las venas de la pierna o el mulso. El riesgo de sufrir esta complicación es variable y, muchas veces, se presenta de manera subclínica, es decir, que no produce síntomas o manifestaciones en el examen físico, por lo que su diagnóstico no siempre es evidente. La gravedad de la trombosis venosa profunda radica en la posibilidad de que parte de los coágulos se desprendan y viajen por el sistema venoso hasta el pulmón (émbolos), constituyéndose un trombo-embolismo pulmonar, el que puede ser de riesgo vital. El riesgo de presentar un trombo-embolismo pulmonar fatal es cerca del 1%. Las medidas que se toman para disminuir este riesgo son, entre otras, la profilaxis

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antitrombótica (inyecciones diarias subcutáneas de anticoagulantes por 4 semanas), la movilización de los tobillos y la activación muscular precoz en el postoperatorio, la levantada y el inicio precoz de la marcha y el uso de vendas o medias elásticas.

Instrumental y materiales:                                         

6 pinza Backhaus 2 pinza Dooyen de segundos campos 2 potes de metal 1 pote mediano 2 pinzas hisopos 1 mango bisturí nº 4 corto 2 pinzas dientecillos 1 pinza diente de ratón 2 pinzas Bertola 2 pinzas Kocher fuertes: curvas y rectas 2 pinzas Kocher cortas 2 pinzas Crile curvas 2 Porta agujas 2 Tijeras Metzenbaum medianas 1 Tijera Mayo 2 Separadores Angostos 2 Separadores Anchos 2 Separadores de Hibbs 2 Palancas de Hohmann angostas 2 Palancas de Hohmann ancha 2 Palancas de Hohmann punta roma 2 Separadores de Volkman 2 cucharas para cemento 2 Escoplos Stille 2 Escoplos laminares de diferente tamaño 1 Escoplo Gubia 2 Legras curvas 2 curetas 1 Martillo 1 Gubia 1 Davier 1 Punta Cuadrada 1 Pinza Electricista 1 Mecha 1 Lima o Escofina 1 Motor o Perforador 1 Sierra Oscilante con hojas Instrumental especifico de ortopedia U-drape Steri-drape o Ioban Malla Tubular

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Venda de Esmarch Vendas de gasa Hojas de Bisturí nº 24 Electro bisturí Aspiración con cánula Jeringa de 20 Jeringa de Bonneau Dosis de cemento Hemosuctor Vicryl 1, 2, 2/0 Nylon 2/0 o 3/0

TECNICA QUIRURGICA

Anestesia: bloqueo regional con apoyo o anestesia general según criterio anestesiológico. Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal y se coloca manguito neumático almohadillado alrededor de la parte proximal del muslo. Antisepsia y colocación de campos: se realiza antisepsia del miembro inferior con Yodopovidona solución y se procede a la colocación de campos según técnica. Se coloca la venda de Esmarch y se insufla el manguito neumático hasta 350 mm Hg. Abordaje: se traza una incisión longitudinal si es posible recta desde 2cm suprarrotuliano hasta la tuberosidad anterior de la tibia. Se expone el aparato extensor, se efectúa la capsulotomia interna, la aponeurotomia proximal y la reflexión del tendón rotuliano y la rótula lateralmente hacia afuera. Se flexiona la rodilla a 90° para liberar parcialmente el retinaculos y ambos ligamentos laterales. Se realiza la menisectomia y la extirpación de osteofitos o cuerpos libres.

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Incisión

Disección de los tejidos blandos

Corte de la tibia proximal: se desliza la guía de corte tibial sobre la barra de corte tibial. Se centra el pie de la guía sobre el tobillo y se ubica la guía de corte proximal al tubérculo tibial. Como parámetro rotacional se debe observar que la barra quede paralela a la cresta de la tibia. Una vez fijada la guía en la tibia y determinada la altura del corte se realiza el corte correspondiente por la ranura de la guía con la sierra oscilante y se retira el fragmento óseo.

Penetración del canal medular femoral: se toma como parámetro la medialuna intercondilea, se marca la perforación con la punta cuadrada y se labra el canal medular

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con una fresa cónica montada en el mango en T o en el motor (mecha). A través del agujero creado se introduce la guía para la alineación del fémur intramedular y se rota la guía en forma externa hasta que quede paralela a la superficie de corte de la tibia proximal. Con la llave universal se introducela guía hasta quedar apoyada sobre la superficie articular del cóndilo femoral medial.

Corte de los cóndilos femorales anteriores: se coloca la guía para corte femoral sobre la guía de alineación femoral con la punta del localizador tocando la cara anterior justo proximal a los cóndilos anteriores y se efectúa el corte de estos a través de la ranura con la sierra oscilante.

Corte del fémur distal: se ubica la guía de corte de fémur distal sobre la guía para alinear el fémur mirando hacia arriba. Se coloca el pívot dentro de su agujero y se inserta un pins a través del agujero de montaje de ángulo apropiado sobre la guía de corte fémur distal y dentro de la ranura de la guía para alinear el fémur. Es importante verificar la alineación por medio de la varilla cuyo extremo proximal debe orientarse en el centro de la cabeza femoral homolateral. Una vez corroborado esto y fijada bien la guía se realiza la osteotomía del fémur distal con sierra oscilante. Esta osteotomía determina el ángulo de giro externo y el nivel de la línea de articulación.

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Corte anterior y posterior femoral: se posiciona la guía de corte anteroposterior del fémur con el borde sobre la superficie de corte del fémur anterior y se procede al corte de los cóndilos anterior y posterior.

Evaluación del espacio de flexión y extensión: con la rodilla flexionada se colocan los espaciadores, comenzando por el más delgado, entre los cóndilos posteriores femorales y la superficie cortada de la tibia. Se ubica la varilla para alineación extramedular y se constata si es correcto el corte tibial. Luego se extiende la rodilla y se confirma que el espacio para la extensión sea suficiente. Se verifica la alineación total y se examinan los ligamentos. Recorte del fémur distal: en el caso de no poder realizar la extensión completa con los espaciadores, se coloca la guía de recorte del fémur distal y se efectúa un corte adicional de 2, 3 o 5mm.

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Colocación de la guía del corte intercondilar y chanfles: se ubica la guía de corte sobre la superficie cortada del cóndilo femoral anterior, se la centra en forma medio lateral y se fija con tres pines para evitar desplazamientos. Se cortan los lados de la ranura con la sierra oscilante y se reseca el taco óseo intercondilar con el escoplo diseñado para la guía. Por último se cortan los chanfles anterior y posterior.

Finalización de la tibia: se efectúa un agujero en el canal medular de la tibia con una mecha de 8mm para el eje del componente tibial. Se coloca la plantilla para el eje tibial centrada en el agujero creado y se gira la manija de la plantilla hasta que indique el

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tubérculo medial. Luego se insertan dos pines y con el punzón y un escoplo se efectúa un agujero en el centro de la tibia.

Preparación de la rótula: se corta la rótula a nivel de la inserción del tendón de los cuádriceps y del origen del ligamento infra rotuliano. Se la toma con un Davier, prensa patelar o una pinza Backhaus fuerte, se coloca el centralizador para el orificio central y se fresa con mecha provista para tal fin. Cementado: una vez concluidas las osteotomías, definidos y preparados los componentes, limpia y seca la articulación se comienza el cementado de los componentes. En primer lugar se cementa el componente femoral. Evaluación y cierre: se evalúa la extensión y estabilidad lateral, se retira el manguito neumático,se asegura la hemostasia, se coloca el Hemosuctor y se inicia el cierre de los planos profundos con Vicryl 1 o 2, el tejido celular con Vicryl 2/0 y la piel con Nylon 2/0 o 3/0, curación y vendaje.

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