Apunte Clase Planta Fisica

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Licenciada Matrona Marcela Díaz Navarrete Académico Matrona Escuela de Obstetricia FETO DE ALTO RIESGO La adaptación a la vida extrauterina depende de manera directa del desarrollo normal del embrión y del crecimiento y maduración en su estado fetal, si existe una alteración, ya sea en la formación, como en el crecimiento y/o maduración de éste, estaremos frente a un feto de alto riesgo. Existen condiciones maternas que pueden alterar el proceso normal, tanto en la correcta formación, como en las alteraciones que se produzcan en el crecimiento y maduración fetal. El control prenatal, en el nivel primario, tiene como uno de sus principales objetivos, el detectar factores de riesgo y su derivación oportuna al nivel secundario. El Ministerio de Salud, elaboró un listado de factores de riesgo el cual se detalla a continuación. FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL Antecedentes obstétricos

Historia Obstétrica

Primípara precoz (< 17 años)

2

Primípara tardía (> 35 años)

2

Gran multípara

1

Mayor de 40 años

1

Infertilidad

2

Aborto Provocado

2

Factores socioeconómicos

Aborto habitual

3

Mortalidad perinatal

3

Malformaciones congénitas

2

Bajo peso de nacimiento

3

Extrema pobreza

2

Analfabetismo

1

Consumo de alcohol, tabaco

Factores nutricionales

Patologías pelvicogenitales

Y drogas

2

Actividad laboral inadecuada

1

Ruralidad

1

Desnutrición materna

3

Obesidad

2

Cicatriz uterina previa

2

Pelvis estrecha

2

Patología genital

3

Patologías médicoobstetricas Síndrome hipertensivo

3

Colestasia intrahepática

3

Rh (-) sensibilizada

3

Hemorragia 1º mitad del emb.

2

Hemorragia 2º mitad del emb.

3

Edad gestacional dudosa

2

Embarazo prolongado

3

Rotura de membranas ovulares

3

Embarazo gemelar

2

Macrosomía fetal

2

Diabetes gestacional

3

Cardiopatías

3

Anemia

2

Amenaza de parto prematuro

3

Enfermedades neuropsiquiátricas

2

Puntaje 0

:

Control en nivel primario

Puntaje 1 ó 2

:

Control en nivel secundario

Puntaje 3 ó más :

Control en nivel terciario

Una vez identificado y derivado al nivel correspondiente, el embarazo de alto riesgo debe ser monitoreado (seguido) acuciosamente para prevenir, detectar y tratar las complicaciones que pongan en riesgo el desarrollo del feto y su vida. La identificación del feto de alto riesgo tiene varias ventajas: •

Selección del nivel apropiado de cuidado obstétrico y neonatal.

•

Identificación

de

Malformaciones

incompatibles

con

la

vida,

preparación de los padres. •

Identificación de malformaciones fetales compatibles con la vida, permite anticipación, coordinación con equipo médico antes que ocurra el nacimiento, traslado a centro de mayor complejidad, si así lo amerita el caso.

NEONATO DE ALTO RIESGO No todo feto de alto riesgo se transforma necesariamente en un neonato de alto riesgo, porque al haber identificado precozmente los factores de riesgo e intervenido para prevenir complicaciones, mucho de los recién nacidos se adaptan favorablemente a la vida extrauterina y son capaces de permanecer sanos, al lado de sus padres. Lamentablemente existen casos de recién nacidos, en los cuales, a pesar de haber realizado todos los esfuerzos posibles necesitan el apoyo de unidades de mayor complejidad, como lo son las Unidades de cuidados intensivos neonatales. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES El

cuidado

intensivo

neonatal,

dramáticos durante la última década.

ha

experimentado

cambios

El uso de corticoides antenatales, el uso de surfactante artificial y el refinamiento tecnológico en las terapias ventilatorias, han reducido la mortalidad y la morbilidad en la mayoría de los recién nacidos enfermos que reciben cuidados intensivos. Esto último ha ido en directo beneficio del recién nacido de bajo peso y muy bajo peso de nacimiento, como también de aquel grupo de recién nacidos de término que presentan hipertensión pulmonar persistente. El aumento de la demanda requiere, por lo tanto, de personal altamente entrenado en la atención del recién nacido críticamente enfermo. DEFINICIÓN DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Lugar de cuidado del recién nacido inestable o críticamente enfermo

que

requiere

cuidados

de

enfermería

permanentes,

procedimientos quirúrgicos complicados y soporte ventilatorio continuo u otras intervenciones intensivas. Según “British association of perinatal medicine” en Enero del 2001 se ha dividido el cuidado intensivo neonatal en dos niveles: 1) Cuidado intensivo ♦ RN que necesita soporte ventilatorio mediante tubo endotraqueal y durante las 24 horas posteriores a su retiro ♦ Todo RN < de 1000 gramos ♦ Todo RN que reciba presión continua de la vía aérea mediante cánula

nasal

(NcPAP)

permanentemente

y

las

24

horas

posteriores a su retiro ♦ Todo RN que requiera de FiO2 > 0.6 ♦ RN con enfermedad pulmonar severa en las primeras 48 horas de vida y que requiera FiO2 > 0.6 ♦ RN con menos de 29 semanas de gestación especialmente durante las 48 horas después del nacimiento. ♦ RN que requieran infusión de drogas vasoactivas, prostaglandinas y/o vasodilatadores pulmonares.

♦ RN con insuficiencia cardiaca o cardiopatía descompensada. ♦ RN con sepsis en periodo de mayor gravedad. ♦ RN con síndrome hipóxico isquiémico severo. ♦ RN con asfixia severa en su periodo transicional. ♦ RN en estado de shock de cualquier etiología. ♦ RN con necesidad de cirugía de emergencia durante su periodo preoperatorio y las primeras 48 horas postoperatorias. ♦ RN que requiera de Exanguíneotransfusión. 2) Cuidados de alta dependencia ♦ RN que requieren NcPAP de manera intermitente ♦ RN > de 1000 gramos que no caen en la categoría anterior ♦ RN que recibe aporte nutritivo parenteral ♦ RN que ha presentado convulsiones. ♦ RN con catéter arterial o drenaje torácico. ♦ RN con enfermedad respiratoria que requiera FiO2 entre 0.4 y 0.6 ♦ RN con apnea que requiera estimulación o resucitación con IPPV (ventilación a presión positiva intermitente) ♦ RN

con

más

de

48

horas

postoperado

que

requiere

procedimientos de enfermería complejos. ♦ RN con traqueotomía mayor de dos semanas. DEFINICIÓN DE CUIDADOS INTERMEDIOS Lugar de atención de recién nacidos enfermos que requieren cuidados de enfermería menos constantes y que no necesitan soporte ventilatorio. ♦ RN que requieren de monitorización cardiorrespiratoria ♦ RN con necesidad de Oxigenoterapia FiO2 < 0.4 ♦ RN que reciba solución glucosada y electrolitos por vía Parenteral ♦ RN que requiere ser alimentado por Sonda ♦ RN que requiere de cirugía menor durante las 24 horas previas al procedimiento.

♦ RN que requiera aislamiento. ♦ RN que requiera fototerapia ♦ RN que necesite monitorización especial (glicemia, bilirrubinemia seriada) ♦ RN con tratamiento antibiótico vía endovenosa ♦ RN que requiera de incubadora para termorregular. ♦ RN que requieran de sueroféresis, sin otra patología asociada. ♦ RN postoperado en su fase de recuperación. CUIDADO MÍNIMO ♦ Recién nacidos de pretérmino de más de 1800 gramos, que termorregulen en cuna, en espera del peso de alta (2000 gramos). ♦ Recién nacidos que estén completando tratamientos con antibióticos por vía endovenosa. ♦ Recién nacidos con síndrome ictérico en tratamiento con fototerapia. ♦ Recién nacidos con malformaciones congénitas que no requieran mayor complejidad en su manejo ♦ Recién nacidos con antecedentes de infección, pero sin evidencias clínicas, con el objetivo de estudiar el problema. ♦ Recién nacidos en periodo postoperatorio que no requieran otro nivel de atención. ♦ Recién nacidos que requieran completar estudio diagnóstico, estando hospitalizados. ♦ Recién nacidos abandonados por sus padres o casos sociales en espera de ser trasladados a los centros de menores correspondientes. ♦ Madre en malas condiciones PLANTA FÍSICA

1) Configuración: La unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) debe tener una configuración tal que le permita cumplir con las metas y objetivos para lo cual ha sido creada, por lo tanto, debe ser concordante con la misión de la institución. Incluye necesariamente: •

Diagnóstico de la población a atender, Nº de partos, Morbilidad, Mortalidad.

•

Políticas nacionales

2) Localización de la UCIN dentro de la maternidad: La UCIN debe estar localizada dentro de un espacio designado para este propósito. Debe necesariamente: •

Tener buena visibilidad

•

Permitir una circulación expedita del staff profesional, de la familia y del equipamiento.

•

Estar ubicada en un lugar alejado del tráfico de otros servicios

•

Estar ubicada en un lugar cercano a la sala de partos

•

Estar ubicada en un lugar que permita el acceso expedito al lugar de llegada de ambulancias (especialmente para centros de referencia)

3) Area mínima, requerimientos de espacio: El espacio mínimo requerido para el cuidado intensivo neonatal es de 11 metros cuadrados, excluyendo lavamanos y pasillos. Adicionalmente debe existir adyacente a cada unidad un espacio mínimo de 0,9 metros cuadrados. Se debe asignar espacios que permitan privacidad al niño y su familia. Los espacios requeridos reflejan la complejidad del cuidado otorgado al RN, como también de la necesidad de involucrar a la familia en el cuidado del niño. Es necesario resguardar la privacidad, tanto del neonato, como de la familia, lo cual no-solo está referido al espacio designado, sino también a la restricción del tráfico del personal entre las unidades.

4) Necesidad de salidas de gases y terminales eléctricas: Los requerimientos de salidas de gases y número de enchufes, deberán estar organizados de manera tal que tengan un acceso expedito, sean seguros y cuenten con un sistema de mantención y por sobre todo cumplan con las necesidades de cada unidad. Deben existir a lo menos 20 salidas eléctricas simultaneas. El número mínimo de salidas de gases simultáneos es, 3 de aire comprimido, 3 de oxígeno y 3 de aspiración. Se debe contar con energía eléctrica de emergencia, en casos de fallas de la línea principal, la que deberá funcionar con un tiempo de latencia no superior a los 10 segundos. Debe existir dotación de salidas eléctricas de alto amperaje. Los enchufes deben ser capaces de soportar el uso simultáneo de varios equipos. Idealmente en la cabecera de cada unidad se debe contar con un espacio que permita la organización de los equipos, de manera que sea convertido en una estación de trabajo organizada y eficiente. 5) Habitaciones o unidades de aislamiento: En toda UCIN deben existir salas de aislamiento, la cual debe contar con lavamanos propio con sistema de llaves tipo quirúrgico. Debe existir una zona de almacenaje de material, dentro de ésta unidad, cercana a la puerta. El sistema de ventilación debe ser con aire a presión negativa y el recambio de aire debe llegar al 100%. Deberá existir un sistema de comunicación de emergencia dentro de la sala de aislamiento. La superficie mínima de la sala de aislamiento debe ser de aproximadamente 14 metros cuadrados. Debe contar con ventanas de observación, sin que esto perjudique la privacidad del paciente, si es posible deberán cubrirse las ventanas con persianas de fácil limpieza. Idealmente debiera existir una estación de monitorización remota, que facilite la observación disminuyendo el tráfico por la sala.

En caso de no ser usada para pacientes en aislamiento, puede ser usada con otro tipo de pacientes, teniendo la prioridad por su puesto el ingreso de un paciente en aislamiento. 6) Area de recepción para la familia del paciente: Se debe establecer un lugar claramente identificado, con el objeto de recibir a los padres de los recién nacidos hospitalizados, lugar que debe permitir el contacto directo con el staff profesional. La designación del lugar debe contribuir a facilitar una primera impresión positiva. Se debe incluir un área de lavado de manos y loockers para el cuidado de las pertenencias de los padres. 7) Area de lavamanos: Cuando se dispone de piezas individuales, estas deben contar con lavamanos el que tiene que cumplir con el tipo de llaves de acción con pedal o codos. Las dimensiones del lavamanos deberán ser de 61 cm. de ancho; 41 cm. de largo; 25 cm. de profundidad. Si se trata de cuidados múltiples, se recomienda que por cada 6 metros debe existir un lavamanos disponible. El lavamanos debe evitar las salpicaduras y contar con un sistema óptimo de evacuación de las aguas, evitando el estancamiento. Las intrucciones del correcto lavado de manos deberá ubicarse de manera que quede frente a los ojos del ejecutante. Los dispensadores de jabón y papel desechable deberán estar ubicados adyacente al lavamanos lo mismo para el papelero el cual tiene que tener un accionador de pedal. 8) Espacios de soporte general, bodegas: Las áreas de bodegas idealmente deben ser tres. La primera área de almacenamiento corresponde a la central (hospital general). La segunda zona de almacenamiento de elementos limpios, debe estar ubicada adyacente dentro de la UCIN, debe contener los elementos de uso rutinario de la unidad tales como: pañales,

fórmulas, ropas de cama, delantales, papeles, medicamentos que no requieran refrigeración. Éste espacio deberá tener una superficie de 0,22 metros cúbicos. En cada unidad debe existir una zona de almacenamiento de insumos básicos a usar en cada recién nacido, la cual debe tener un área de 2,8 metros cuadrados para la UCI y 1,7 metros cuadrados en intermedio. El área de almacenamiento de equipos debe contar con salidas eléctricas para poder cargar baterías de los equipos. La tercera zona de almacenaje corresponde a la usada dentro de cada unidad individual, el velador, la superficie que se debe destinar por unidad de UCI es de 0,67 metros cúbicos y 0,47 metros cúbicos en intermedio. Las áreas sucias que reciben el material contaminado o usado de manera transiente con el objeto de su eliminación posterior. Esta área debe contar con un mostrador, lavatorios con agua caliente y fría los cuales puedan ser accionados con los pies o codos, igual que los lavamanos deben contar con dispensadores de jabón y papel desechable y basureo con tapa y accionado por pedal. Debe contar con ventilación que permita el recambio del 100% del aire, con sistema de presión negativa. El flujo de salida del material contaminado debe cumplir con el flujograma de la unidad y nunca debe circular por las unidades individuales. Deben existir áreas de trabajo administrativo, que cuente con teléfono, computadora, sitio de almacenamiento de papeles de registro. 9) Espacio destinado al staff: Espacio destinado a las reuniones del equipo

profesional,

personal

general

y

las

necesidades

administrativas del equipo. El tamaño debe permitir la privacidad y comodidad para las labores realizadas.

Debe contener espacio de loockers, baño privado y lugares de descanso que permita el adecuado cuidado de los recién nacidos. 10)Pieza para padres y recién nacidos: Deben estar dentro de la unidad o inmediatamente adyacentes a la UCIN, la cual facilite la privacidad. Debe contar con baños privados y acceso telefónico. Esta habitación debe tener la capacidad de poder recibir el alojamiento de, al menos uno de los padres con su recién nacido y el equipamiento necesario que el neonato requiera. 11)Espacio de apoyo familiar: Debe existir un espacio para la familia, que permita el acceso a la información y que sirva como sala de educación continua a los padres. 12)Espacio

administrativo:

actividades

Espacio

administrativas

del

destinado

staff,

a

satisfacer

interconsultores

y

las otros

profesionales que trabajan en la unidad. 13)Iluminación: Los niveles de luz en las UCIN deben ser ajustables, en un rango que va de los 10 a 600 lux (1 a 60 foot candles). Es recomendable que exista una variación de la luminosidad, lo que permita diferenciar luz de día y noche, donde los niveles puedan llegar incluso a los 0,5 foot candles. Se recomienda el uso de varios switches para las luces, lo que permite distintos niveles de iluminación. Se debe disponer de iluminación independiente para procedimientos específicos, teniendo la precaución de no dirigir esta luz hacia el paciente. Las

luces

que

administrativas,

iluminan lavado

las de

estaciones manos,

de

deben

trabajo tener

clínico, controles

independientes de las del resto de la unidad, pero debe cumplir con la capacidad de ser ajustables. Debe existir a lo menos una fuente de luz día visible, la cual no debe estar a menos de 61 cm de las unidades individuales, las ventanas deberán ser diseñadas de manera tal que, evite las pérdidas o ganancias por radiación y que no distorsionen la luz idealmente color neutral u opacas.

14)Pisos: El piso debe ser de un material fácilmente lavable y no debe facilitar el crecimiento de microorganismos, deben estar diseñados para el alto tráfico y constante limpieza. Debe tener propiedades acústicas, es decir, que aísle el ruido. Se debe sellar con resina protectora, impermeable y las uniones deben tener sellos químicos. Las uniones entre piso y pared deben ser redondeadas (cóncavas) para facilitar la limpieza. 15)Paredes: Las paredes deben ser de material lavable, durables y con propiedades acústicas. Los materiales recomendados son pinturas lavables, cubiertas de vinilo, con absorbentes de sonido. 16)Cubiertas de mesones, mesas de trabajo y gabinetes: Fácilmente lavables, especialmente en las áreas cercanas a las unidades individuales. Los mesones en su superficie deben tener el menor número de uniones posibles, de bordes redondeados, material inastillable o no agrietable. 17)Techos: Fácilmente limpiables, con propiedades de aislamiento de ruidos, de bordes redondeados, de construcción firme que evite el deterioro precoz o agrietamiento. 18)Temperatura ambiental y ventilación: Debe existir sistema de calefacción que permita mantener una temperatura constante de entre 22 – 26ºC y una humedad relativa de 30 – 60% que evite la condensación en paredes y ventanas. Debe existir un mínimo de 6 cambios de aire por hora, con un mínimo de 2 cambios con aire exterior. El pattern de ventilación debe impedir el movimiento de material particulado. Las entradas y salidas de aire, deben estar ubicadas en lugares que minimicen las corrientes de aire cerca de las unidades individuales. El aire debe ser filtrado con un mínimo de 90% de eficiencia.

La entrada de aire desde el exterior debe estar ubicada a no menos de 7,6 mt de los ductus de salida de ventilación y de los equipos de combustión, sistemas de aspiración médicos y quirúrgicos y los respiraderos de cañerías. 19)Disminución del ruido: El nivel de ruido producido por el funcionamiento de la UCIN es nocivo para los recién nacidos, por esto, se deben evitar los ruidos adicionales producidos por los profesionales y otras personas que trabajan en la unidad, como risas, radios, celulares, etc. 20)Seguridad de los neonatos y del staff: La UCIN debe ser diseñada bajo un programa de seguridad para proteger al RN, su familia y al staff que trabaja dentro de la unidad. Debe contar con espacios destinados para la circulación, puertas de emergencia alternativas, programa de evacuación y determinación de roles previamente asignados y entrenados. RECURSOS MATERIALES Cada UCIN debe contar con políticas administrativas, por lo que debe existir un presupuesto para compra, mantención, reemplazo y mejoramiento de la calidad del equipamiento, la cual debe cumplir con los estándares nacionales. Tales políticas deben ser aplicadas por el staff

clínico,

como

también

el

adecuado

registro

del

uso

del

equipamiento que garantice la calidad de la atención, apoyado con un buen laboratorio y práctica clínica. 1) Cada unidad de cuidados intensivos debe contar con (1 por cada 1000 partos) a) Incubadora de UTI o cuna de procedimiento con calefactor radiante b) Ventilador con humidificador c) Bombas de infusión continua (peristáltica y de jeringa) 3 de cada una

d) Monitor cardiorrespiratorio que sea capaz de medir las siguientes variables: Respiración Frecuencia cardiaca Presión arterial invasiva y no invasiva Saturación de oxígeno Oxímetro ambiental e) Fonendoscopio f) Bolsa autoinflable g) Equipo de drenaje pleural 2) Equipamiento común a) Equipo de reanimación b) Hemoxímetro c) Equipo de fototerapia (1 X cada 500 partos) d) Equipo de monitorización de P/A no invasivos (1X cada 4000 partos) e) Equipo de transiluminación de luz fría f) Equipo de Rx portátil g) Equipo de ultrasonografía h) Bombas de extracción de leche i) Incubadora de transporte con VM (1 X cada 3000 partos C. Referencia; 1 X cada 5000 partos no C: referencia) j) Equipos portátiles de aspiración k) Balanza electrónica (1 X cada 4000 partos) l) Balanza mecánica (1 X cada 2000 partos) m) Podómetro (1 X cada 2000 partos) n) Calefactores radiantes independientes ( 1 X cada 5000 partos) o) Humidificador calefactor ( 1 X cada 2000 partos) p) Flujómetro de oxígeno ( 2 X cada 1000 partos) q) Flujómetro de aire ( 2 X cada 2000 partos) r) Refractómetro s) Casco Hood

t) Incubadora estándar (2 X cada 1000 partos) u) Oxímetro ambiental ( 1 X cada 2000 partos) v) Bombas de infusión continua (1 X cada 500 partos) 3) Debe existir laboratorio disponible las 24 horas del día, orientado a las necesidades neonatales. Por cada unidad de cuidados intensivos deben existir cuatro plazas de intermedio. RECURSOS HUMANOS 1) Matronas y/o enfermeras neonatales Profesional altamente especializado dentro de su profesión. Se requiere de un constante entrenamiento en las técnicas, normas y actualización de conocimientos. Debe existir un programa de educación continua. Las unidades de cuidados intensivos deben contar con un número adecuado de profesionales capacitados y entrenados en el manejo del RN críticamente enfermo. Dado el avance en la tecnología, los tratamientos de los recién nacidos enfermos se hacen más complejos, lo que se traduce en un alto nivel de estrés, por parte de los profesionales que atienden directamente a los RN, por lo que cada UCIN debe contar con personal entrenado y capacitado, disponible en caso de ausencias del personal titular. Dotación Matrona Jefe:

Alta experiencia en el manejo de la unidad,

experiencia en administración, debe tener capacidad de liderazgo. Matrona Educación continua: Encargado del entrenamiento de pares, por lo que requiere de alta experiencia. Matrona

de intensivo:

Profesional capacitado y entrenado en la

atención del recién nacido críticamente enfermo y reanimación.

Número de profesionales que trabajan en UCIN Estándares Matrón(a) Intensivo Intermedio

camas

1

1

2

1

1

2

1

4

Chile Matrón(a) 1 1

Mínimo

1

At. Inm.

1

camas 4 12

16 5000 partos

Técnicos paramédicos 1 X cada 4 cupos de UTI 1 X cada 4 cupos de Intermedio 1 X cada 6 cupos de Mínimo 1 X cada 5000 partos Staff Médico Al igual que con el grupo profesional de Matronas, los Médicos que trabajan en la UCIN deben estar capacitados, tener especialidad en Pediatría e idealmente la subespecialidad en Neonatología con una experiencia mínima en UCI neonatal de 6 meses. Dotación Médico Jefe 1 Médico residente por cada 5000 partos 1 hora médico por cada cupo Intensivo 1 hora médico por cada 4 cupos de Intermedio 1 hora médico por cada 6 cupos mínimo

Consultantes ♦ Anestesista Infantil ♦ Cardiólogo infantil ♦ Oftalmólogo ♦ Otorrinolaringologo ♦ Genetista ♦ Neurólogo infantil ♦ Neurocirujano ♦ Nefrologo Otros profesionales ♦ Kinesiólogo ♦ Nutricionista ♦ Asistente social ♦ Psicólogo Administrativo ♦ Secretaria ♦ Informática Otros ♦ Sacerdote MDN/mdn 2003