Apostila Microbiologia I[1]

Universidade Católica de Goiás

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

CURSO DE BIOMEDICINA MICROBIOLOGIA I

Profa. CLÁUDIA MARIA DUQUE DE SOUZA Profa. EDLAINE RODRIGUES MONTALVÃO

Profa. Cláudia Maria Duque de Souza

Universidade Católica de Goiás

Universidade Católica de Goiás Curso: Biomedicina Disciplina: Microbiologia I Professora: Cláudia Maria Duque de Souza

PROGRAMA: 1- Objetivo geral: A disciplina Microbiologia I visa, fundamentalmente, demonstrar as técnicas bacteriológicas, princípios dessas técnicas, identificação dos gêneros e espécies e suas patologias, bem como capacitar o estudante para a pesquisa e reconhecimento desses microrganismos.

2- Objetivos específicos: Habilitar o aluno de bacteriologia para a pesquisa, reconhecimento e diferenciação dos microrganismos normais e patogênicos nas diferentes partes do organismo humano, tais como: orofaringe, pele e anexos, aparelhos auditivo, visual, gastrointestinal e genito-urinário.

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MICROBIOLOGIA I - CBB 3641 - 4 CRÉDITOS

CONTEÚDO: 01 - Normas de coleta, transporte e armazenamento das amostras das diferentes áreas anatômicas. 02 - Microbiota 03 - Urinocultura. 04 - Coprocultura. 05 - Antibiogramas (TSAQ) 06 - Cultura de escarro. 07 - Cultura de exsudato de orofaringe. 08 - DST (Gonorréia, Sífilis). 09 - DST (Cancro mole, LGV e Donovanose). 10 - Cultura de exsudato do aparelho da visão. 11 - Cultura de lesões cutâneas e anexas. 12 - Diagnósticos laboratoriais da Hanseníase 13 - Hemocultura e Líquidos corporais.

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BIBLIOGRAFIA 01. Jawetz, Ernerst. Microbiologia Médica. Guanabara Koogan. 02. Bier, Otto. Microbiologia e Imunologia. Melhoramentos. 03. Pelczar, Reid e Chain. Microbiologia Vol I e II. McGraw-Hill do Brasil. 04. Moura. Microbiologia Clínica. Mc Will Editores. 05. Korting e Gunnter. Dermatologia. Editora Manole. 06. Cecil. Tratado de Medicina Interna. Guanabara Koogan. 07. Dowell, Allen e Koneman. Diagnóstico Microbiológico. Panamericana. 08. Neto, Amato e V. et al. Antibióticos na prática médica. Gnemed. 09. Parage, R. Microbiologia Clínica. Panamericana. 10. Miname. Micologia, Diagnóstico Laboratorial das Micoses. 11. Reese, Richard E, Sentochnik, Deborah E., Douglas Jr, R. Gordon e Betts, Robert F. Manual de Antibióticos. 12. Roitman, Isaac, Travassos, Luiz R. e Azevedo, João Lúcio. Tratado de Microbiologia. 13. Mac Faddin. Pruebas bioquimicas para la identificacion de bactérias de importância clínica. Panamericana. 14. Lennete, Balows, Hausler e Shadony. Manual de Microbiologia Clínica. 15. Hentges, David J. Medical Microbiology. 16. Fundemberg, Hugh. Microbiology and Imunology, a positive statement manual. Guanabara Koogan. 17. Delost, Danessa Maria. Introduction to diagnóstic Microbiology, Mosby, 1997. 18. Rowland, S. Sharon. Pathogenic and Clinical Microbiology. Little, Brown and Company, 1994. 19. Crissey, Thorne John, Manual of Medical Micology. 1995. Blackwell science. 20. Tagliavini, Ruggero. Novo Atlas prático de Dermatologia e Venereologia. 1995, Santos. 21. Konneman, Elmer. 5ª edição. Color Atlas - Diagnostic Microbiology, 1997, Lippincott. 22. Dwight R. Johnson. Laboratory of diagnostic of Group A Streptococcal infections. WHO (Organização Mundial de Saúde). 23. Chung, Kwon J. K. Medical mycology. 1992. Lea & Fabiger. 24. Zaitz, Clarisse. Atlas de Micologia. 1995. Medsi. Artigos da Internet Periódicos: Revista Laes Haes, Mc Will Editores, ARSCVRAND, JAMA, Arquivos de Dermatogia (JAMA). Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 4 de 87

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AULA 01

COLETA, TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS. É a parte mais importante no isolamento do microorganismo que é responsável pelo processo infeccioso. Uma coleta mal feita resulta no insucesso da pesquisa do real agente etiológico da doença. Quando há contaminação na coleta, por exemplo, com microorganismos da flora normal, pode gerar uma terapia incorreta tratando-se o germe contaminante e não o causador da doença. Por exemplo, num caso de pneumonia causada por Klebsiella pneumoniae, se a coleta for feita erroneamente (só na saliva e não no escarro), a terapia antibiótica estará inadequada. A amostra clínica deve ser material do verdadeiro local da infecção e colhida com o mínimo de contaminação. Deve-se ter cuidado com a contaminação do escarro pela saliva, com a coleta de exsudatos de feridas para não tocar na pele adjacente, com a contaminação da amostra de endométrio com secreção vaginal e um cuidado especial com a limpeza do tecido parauretral e períneo antes da coleta de urina. Outro problema é a impossibilidade de atingir abcessos profundos sem agulhas e cânulas. Deve-se estabelecer períodos ótimos para coletar as amostras para proporcionar um maior acerto no isolamento dos agentes causadores, mas, para isso é necessário conhecer a fisiopatologia dos processos infecciosos.

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* Hemocultura - segunda semana;

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* Urocultura - segunda ou terceira semana de infecção;

* Coprocultura - Salmonella tiphy = diarréia aguda;

* Soro - os anticorpos aumentam na segunda semana, mas com pico na quinta semana. A urina das pessoas normais pode ser inibitória ou bactericida para alguns microorganismos quando o seu pH é igual ou menor do que 5,5 e quando há aumento da osmolalidade ou da concentração (densidade). As novas técnicas para urina e escarro possibilitam os usos de pequenos volumes do material proporcionam um resultado fidedigno (tratando-se de micobactérias), com pouca interferência de contaminantes e dispensando as longas coletas de 24 horas. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 7 de 87

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A quantidade de material deve ser suficiente para a boa execução da técnica usada; observar que nas formas agudas há abundância de exsudatos, porém, nas crônicas, há escassez. Cuidado som os swabs secos, isto é, com pouco material; pode ser desperdício de material do laboratório e do paciente. O melhor procedimento é retirar outra amostra e fazer uma declaração sobre as condições da amostra que foi enviada. No caso de escarro, 0,5 mL é pouco para toda a rotina (pesquisa de BAAR e cultura), além de poder não conter secreções pulmonares dos locais certos. Dispositivos de coleta, recipientes e meios de cultura devem ser rigorosamente esterilizados para que se chegue a um ótimo isolamento. Os frascos para urina e escarro devem ter a boca larga, para não haver contaminação do frasco, e tampa firme para não haver vazamento do material no transporte. Recomendam-se os swabs com pontas de alginato de cálcio, dracon ou poliéster porque o algodão pode ter ácidos graxos que impedem certas bactérias sensíveis. Deve-se respeitar o tempo de contato entre o swab e amostra; os swabs de orofaringe devem ser colocados em meios de transporte para que não ressequem e provoquem a morte bacteriana.

RECIPIENTES PARA TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

Existem no mercado várias opções, uma delas é o Culturette (ampola de vidro com meio de Stuart para transporte), que assegura a umidade e conserva a amostra por 24 horas. Outro meio de transporte é o de Amies que é semi-sólido Para a coleta de anaeróbios não se usa swabs, mas sim agulhas e seringas para aspiração. As amostras devem ser protegidas do oxigênio e da dissecação. Alguns materiais para anaerobiose disponíveis no mercado são o Anaerocult da Merck®, Anaerobac da Probac® e os Tubos de Scott ( dois tubos de onde foi retirado o oxigênio e colocado o CO2, um dos tubos tem um swab adaptado à tampa e o outro é lacrado). Para a coleta de anaeróbios obrigatórios, microaerófilos e anaeróbios facultativos têm-se os tubos mais flaconetes (Port-aProfa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 8 de 87

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cult da BBL® e o Coletor de amostras anaeróbicas da BD [tubo fechado e saturado com gás].). Sempre que possível coletar as amostras antes da administração de antibióticos, a qual irá reduzir a segurança do resultado da cultura (possibilidade de falso negativo), porém, existem microorganismos que têm o seu crescimento normal mesmo em presença de antibióticos. Há casos nos quais vários antibióticos da terapia têm ação bacteriostática e , quando colocamos a amostra em meios frescos (líquidos), com CIM (concentração inibitória mínima) de antibióticos, abaixo da concentração existente no local da infecção, o isolamento não fica problemático. Para um bom desempenho dos exames bacteriológicos existem certas regras de cadastramento do paciente que devem ser observadas: O recipiente deve ser rotulado de maneira legível e contendo todas as informações completas sobre o paciente, tais como: # Numeração do exame; # Médico; # Data e hora; #Local da coleta do material.

Deve-se ter um bom contato com o médico, no caso de precisar de alguma informação antecipada do quadro do paciente. TEMPO DE ENTREGA DAS AMOSTRAS: 1) Respiratória: 30 min 2) Gastrointestinal: 1h 3) Hemocultura: 30 min 4) Anaeróbio: 30 min 5) Catéter intravascular: 15 min 6) LCR e líquido pleural 7) Urina: até 1h, se refrigerada 8) Swabs: imediatamente 9) Amostras com anestésicos locais: Imediatamente!! Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 9 de 87

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AULA 02

FLORA NORMAL Atualmente, há uma grande motivação para o estudo da ecologia microbiana, as causas do seu estabelecimento, a sua persistência, bem como o papel que esta flora representa na movimentação do nosso estado de saúde, especialmente no que se refere à flora normal do homem. Um estudo mais profundo da flora autóctone é de difícil execução em virtude de problemas econômicos e da dificuldade de se chegar a certas regiões do corpo como os folículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e vilosidades do intestino, constituindo um problema técnico o estudo da flora normal destas regiões. Nem todas as espécies bacterianas que fazem parte da flora normal são cultiváveis, podendo estar presente em determinadas áreas do corpo sem serem recuperadas nas culturas de amostras colhidas; este também não deixa de ser um problema técnico de isolamento dessas bactérias autóctones. Assim, conclui-se que o estudo da flora normal ainda é um campo muito amplo de observações e discussões. Durante o processo de nascimento a pele, nariz, boca e conjuntiva tornam-se infectados por organismos adquiridos na passagem pelos genitais maternos. Após poucas horas do nascimento, os microorganismos já estão proliferando dentro do trato alimentar, nas superfícies externas desse e de outros tratos (por exemplo, do trato urogenital) e na superfície externa (pele e mucosas), aonde estabelecem residência. Os tecidos possuem mecanismos naturais e eficientes de defesa que restringem os microorganismos às áreas nas quais eles podem ser tolerados; quando essas defesas são vencidas e as bactérias têm acesso aos tecidos normalmente infectados, geralmente, ocorre a doença. A disseminação desses organismos autóctones dá-se por manuseio, perdigotos e pela respiração. Os conceitos de patogenicidade e virulência, atualmente, são considerados sinônimos e refletem a capacidade de espécies bacterianas de penetrarem nas defesas do hospedeiro. Algumas espécies coexistem com o hospedeiro de forma pacífica, mas, em determinadas circunstâncias, tornam-se claramente patogênicas, vencendo rapidamente as defesas do hospedeiro e produzindo doenças logo que chegam ao local. A patogenicidade dos microorganismos depende de fatores que variam com o gênero e as espécies do germe, e mesmo com as suas diferentes estirpes. Existem espécies altamente patogênicas para uma espécie animal e não patogênicas para outros animais, ou mesmo para o homem, devido à sua capacidade invasora ou então à sua toxicidade. A sua capacidade invasora resulta do poder de escapar da destruição causada pelas células fagocitárias, Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 10 de 87

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ou da capacidade de produção de enzimas bacterianas que facilitam a penetração das bactérias nos tecidos.

PELE E MUCOSAS: Constituem barreiras físicas que são relativamente impermeáveis às bactérias. O pH ácido (3 a 5) da pele, devido a produtos do metabolismo bacteriano, inevitavelmente dificulta o crescimento de muitos microrganismos que chegam a esta superfície. Os ácidos graxos da pele matam muitas bactérias patogênicas como o S. pyogenes, mas, por outro lado, estimulam o crescimento de outros difteróides. A lágrima e a saliva têm lisozimas que arrebentam a camada mucopeptídica de várias bactérias. A acidez da mucosa vaginal (pH de 4 a 4,5) é devida ao crescimento dos lactobacilos. O aparelho respiratório também contém uma série de defesas escalonadas contra microrganismos (reflexo epiglótico, aderência de muco na árvore respiratória, cílios e epitélio respiratório e tosse). A pele é considerada, porém, um ecossistema pouco favorável, restringindo-se, assim, a um número muito pequeno de espécies. Tem como componentes aeróbios: S. epidermides, S. pyogenes, outros Streptococcus, Difteróides lipolíticos (axilas), Difteróides não lipolíticos, Acinetobacter e Alkaligenes (Gram negativos, presentes em regiões úmidas como axilas e pés); anaeróbios: Lactobacilos anaeróbios (glândulas sebáceas), Propioniobacterum acne. A maioria das bactérias vive nas camadas superiores da camada córnea da pele e parte superior dos folículos pilosos, sendo que 20% dessas bactérias não são alcançadas por desinfecção de pele. Esta barreira constitui um reservatório que permite rápido reestabelecimento da flora superficial após a sua remoção por meios artificiais. Há um aumento no número de bactérias de superfície imediatamente após o banho, seguido de uma diminuição até os níveis normais nas próximas duas horas. Isto ocorre porque durante o banho há uma maior exposição da camada córnea da pele. Os locais da pele mais habitados por bactérias são as axilas e os espaços interdigitais. Os fatores climáticos também influenciam na constituição da flora da pele; no inverno há um predomínio de Micrococcus e no verão de Difteróides. Se a pele for abafada (vedada) há um provável aumento no pH e conseqüente aumento dos Difteróides. A quantidade de lisozimas na pele é suficiente para afetar a ecologia dos microorganismos nela presentes, mas a fonte dessas enzimas é, ainda, desconhecida. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 11 de 87

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Os cocos residentes da pele são insensíveis à atividade lítica desta enzima, mas a invasão por bactérias patogênicas talvez seja dificultada. Os ácidos graxos da pele que inibem, in vitro, os Micrococcus, spp; S. pyogenes e S. aureus, não inibem Pseudomonas aeruginosas nem a E. coli. O ácido oléico estimula o crescimento, in vitro, de cepas lipolíticas de Difteróides cutâneos e Propioniobacterium acne. Sommer Ville sugeriu que as variações da microflora das crianças, quando comparada com os adultos, podem acontecer por causa das baixas concentrações de ácidos graxos livres na pele dessas crianças. Os Staphylococcus coagulase negativa e outros Micrococcus podem dominar a pele em virtude das bacteriocinas (antibióticos bacterianos) e outros inibidores que eles produzem.

FLORA NORMAL DO OLHO: As bactérias do olho são similares àquelas encontradas na pele (há relação entre o S. aureus na pele e a sua presença no olho) e vias aéreas superiores, além das bactérias Gram negativas mais comuns do TGI que também são isoladas nos olhos; mas as bactérias encontradas normalmente no ar são, raramente, isoladas no olho. Acredita-se que os cílios tenham um papel importante na manutenção da flora do olho; acredita-se também que os olhos nunca estão desprovidos de Staphylococcus porque a fonte de contaminação está sempre presente. Não existe diferença entre a flora ocular de homens e mulheres e não há modificação da flora com a idade do indivíduo, exceto um aumento no número de Difteróides em indivíduos com 50 anos ou mais (Corynebacterium xerosis).

OUVIDO: O canal auditivo externo reflete a flora da pele, sendo que Pseudomonas aeruginosas e S. pneumoniae também têm sido isolados. O ouvido médio e o interno são estéreis e qualquer bactéria provoca infecção.

TRATO GENITO URINÁRIO: A sua flora varia com as diferentes áreas. A genitália externa masculina não é muito seletiva e a flora inclui Gram negativos, com predominância de bacilos fusiformes, espiroquetas e Micobacterium smegmatis. A flora da vagina varia com a idade da paciente. Os fatores fisiológicos, como os hormônios ou o glicogênio na mucosa vaginal (que é controlada por estrogênios e progesterona), são responsáveis pela acidez vaginal. Essa mesma acidez predomina no nascimento devido ao hormônio materno e, Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 12 de 87

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quando o estrogênio torna-se ativo, há uma intensa descamação do epitélio e um grande depósito de glicogênio. O pH da vagina gira em torno de 4 a 5 e a flora é rica em Lactobacillus acidophylus. Na infância e menopausa o pH é básico (em torno de 6 a 7) e a flora predominante é de cocos. Na gravidez há um grande depósito de glicogênio. Recentemente, foi demonstrado que a ação dos lactobacilos sobre o glicogênio da vagina é específica de algumas estirpes que agem somente sobre o glicogênio humano. Existe diferença entre a flora da vagina externa, paredes vaginais, fundo de saco de Douglas e colo de útero. São componentes da flora vaginal: Haemophilus vaginalis, Difteroides, Mycoplasma, spp; Lactobacillus, spp; Coliformes, Streptococcus, spp aeróbios, S. faecalis anaeróbios e S. aureus. Neisseria gonorrheae pode estar presente em portadora.

TRATO GASTRO INTESTINAL: É estéril ao nascimento. No adulto existe entre 10 elevado a 5 e 10 elevado a 10 de bactérias por grama de fezes no intestino delgado e 10 elevado a 11 no intestino grosso. O esôfago e o estômago estão contaminados com bactérias provenientes dos alimentos ingeridos, mas estas bactérias não sobrevivem nestas partes do trato gastrointestinal. O estômago não é adequado ao crescimento de microrganismos devido à grande acidez do suco gástrico e à própria motilidade do órgão, que o esvazia em intervalos periódicos; nele, há uma reflexão da flora dos alimentos e saliva, porém, como floras residentes podem considerar algumas bactérias esporuladas e lactobacilos. O Mycobacterium gastri provoca bacterioscopia duvidosa com TB quando é analisado no suco gástrico. O fígado e vesícula são, geralmente, livres de contaminação bacteriana. Nos níveis mais inferiores do TGI há um aumento do número de bactérias de cada espécie, atingindo o máximo no intestino grosso, sendo que nesses níveis também são encontradas as bactérias anaeróbias. Os principais germes da flora fecal são: os bacterióides (Corynebacterium, sp), Lactobacillus acidophylus, Clostridium, sp (C. perfringes) e Streptococcus faecalis. A flora normal do TGI foi recentemente estudada e verificou-se uma diferença na composição de acordo com a área geográfica, com a fisiologia e dieta do paciente. O intestino delgado superior, geralmente, é estéril ou contém poucos germes; quando há uma gastroenterite aguda (crianças ou adultos) há um aumento na sua flora normal, principalmente de E. coli (que provoca diarréia Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 13 de 87

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pela ação da exotoxina), o que irá provocar um desequilíbrio eletrolítico. Para o controle da E. coli as colicinas podem ser consideradas importantes, porém, fatores que controlam a espécie dominante, Bacterioides fragilis, ainda não foram definidos.

CAVIDADE ORAL: A boca pode ser considerada um ambiente uniforme. Porém, nela há diferentes nichos ecológicos que se alteram com o tempo durante a vida. É o local de maior variação de microrganismos (ex. dorso da língua, sulcos gengivais, placas dentárias). A contagem de microrganismos totais da saliva é igual a 4 - 5,5 bilhões/ml, com uma média de 750 bilhões. O feto é, normalmente, estéril “in útero”. Durante o nascimento a criança é contaminada pela flora do trato genital materno (Lactobacillus, Corynebacterium, Micrococcus, Enterobactérias, Streptococcus, Peptostreptococcus, leveduras, protozoários e vírus). Apesar disso ainda é estéril ao nascimento e, de 6 a 10 horas após o nascimento, torna-se bem variada por algum tempo. Na idade de 0 a 1 ano as bactérias que predominam são: Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Neisseria catharralis, Veilonella, Nocardia, Actinomicetos, Escherichia, Fusobacterium, Bacterioides, Leptotrichia e leveduras. A presença de dentes não é necessária para a instalação de bactérias filamentosas (Fusobacterium, Actinomyces, Leptotrichia). O Streptococcus sanguis se estabelece após erupção dentária. As cáries também fornecem novos substratos e um pH ácido, além de dificultar a exposição de microrganismos aos agentes antimicrobianos da saliva. A placa dentária contém Streptococcus, Neisseria, Veilonella, Actinomyces e Gram negativos. O pH da saliva ( 5,7 - 7,0) parece ter importância na manutenção da flora normal. Outros fatores para a manutenção desta flora são as vitaminas do complexo B e a mucina juntamente com carboidratos. Os Lactobacillus,spp são em pequeno número e só aumentam na presença de cáries ou má higiene bucal (correlação positiva entre cáries e lactobacilos).

BOCA: Actinomyces, spp Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 14 de 87

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Bacterioides, spp Moraxella catharralis Candida albicans e outras leveduras Campylobacter, spp Entamoeba gengivalis Fusobacterium, spp Haemophilus, spp Lactobacillus, spp Leptotrichia, spp Micrococcus, spp Mycoplasma, spp N. meningitidis Peptostreptococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. mitis e S. salivarius ( alfa hemolítico)

NASOFARINGE: Acinetobacter, sp Moraxella catharralis Haemophilus, spp Moraxela, spp N. meningitidis S. aureus S. epidermides

AMIGDALAS: Actynomices, spp Bacterioides, spp Fusobacterium, spp Micrococcus, spp S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis Veillonella, spp

NARIZ: Corynebacterium, spp Moraxela, spp Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 15 de 87

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N. meningitidis S. aureus S. epidermides S. pneumoniae S. faecalis S. pyogenes (portadores sãos)

OROFARINGE: Bacterioides, spp Candida albicans Enterobacterias Haemophilus, spp S. pneumoniae Streptococcus hemolíticos

DENTE: Leptotrichia buccalis

SALIVA: Lactobacillus, spp.

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AULA 3

URINOCULTURA COLETA: Normalmente, é feita pelo próprio paciente. Para um isolamento ideal dos microrganismos causadores da infecção das VGU é necessária uma coleta com o mínimo de probabilidade de contaminação pelos tecidos adjacentes à uretra; o ideal seria a coleta com supervisão de um técnico ou enfermeiro bem treinado.

NORMAS: Cabe a nós instruir o paciente da maneira mais simples para que o mesmo não erre na coleta e, conseqüentemente, nos livre dos erros de isolamento. 1. Lavar a área com água e sabão (períneo mais área genital); 2. No caso de mulheres devem-se afastar os lábios vaginais; 3. O frasco deve ser estéril e ter a boca larga para evitar extravasamento dos jatos para mãos e adjacências; 4. Desprezar o primeiro jato (que traz excesso de bactérias da uretra e não das VGU em si) e colher o segundo; 5. As instruções devem ser escritas em um cartão a ser entregue ao paciente, ao invés de serem ditas apenas verbalmente, com o objetivo de evitar uma interpretação errônea pelo paciente. Se o paciente tiver pouca instrução, faz-se necessária a leitura e explicação dessas instruções por parte do atendente do laboratório.

Observar que: Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 17 de 87

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- a contagem de colônias pode variar de 0 a 100.000 col/mL (ou mais); - pacientes isentos de infecção das vias urinárias não devem ter bactérias ou ter no máximo algumas colônias; - significância - de 0 a 9.000 col. /mL, não tem significado clínico de 10.000 a 90.000 col./mL, suspeita de infecção acima de 100.000, início de infecção. - o isolamento de três ou mais espécies de bactérias indica, na maioria dos casos, falhas na coleta ou atraso no transporte. - Punção supra-púbica: 1) Qualquer isolamento de BGN deve ser considerado. 2) Quantidade > 103 UFC/ml de CGP deverá ser considerada.

COLETA PARA MICRORGANISMOS ANAERÓBIOS DA URINA:

Usada principalmente para crianças e em material de adultos que apresentam sintomatologia, porém com ausência de crescimento nos meios habituais. 1. Desinfetar a pele da região suprapúbica, localizada sobre a bexiga (preparação cirúrgica); 2. No local, injetar Lidocaína a 10% por via subcutânea; 3. Fazer um pequeno corte na epiderme e, através deste, injetar uma agulha espinhal calibre 18 com bizel curto e aspirar 10 mL da urina; 4. Não coletar amostras em bolsa com catéter, exceto em crianças, porque as pontas do catéter podem conter muitos microrganismos uretrais. O prazo máximo para que o material, no caso da urina, seja utilizado em exames é de duas horas, pois, se esse tempo for ultrapassado, há um crescimento excessivo das bactérias da urina dando um número alterado (para mais ou para menos). Quando o paciente mora muito longe (mais de duas horas de distância) o material deve ser colhido no laboratório ou então deve ser trazido numa caixa com gelo. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 18 de 87

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Os coletores de farmácia e os sacos plásticos devem ser aceitos no caso de crianças e internos de hospital porque são esterilizados por raios.

MICRORGANISMOS QUE CAUSAM INFECÇÃO NO APARELHO URINÁRIO: Enterobactérias (E. coli, Proteus, spp; Klebsiella, spp), Streptococcus do grupo D (S. faecalis), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. epidermides, S. saprophyticus.

SINAIS E SINTOMAS: 1. Infecções na bexiga: piúria, disúria, hematúria, dor e tumefação supra-púbica e de abdomem inferior. 2. Infecção renal: dor lombar e tumefação do ângulo costo-vertebral (ACV).

ENTEROBACTÉRIAS:

São bactérias Gram negativas em forma de bastão com bordas retas. Suas colônias são grandes, cinza escuras, úmidas e mucóides; as colônias que crescem como ondas (fenômeno erosivo) sugerem a presença de Proteus, spp. As enterobactérias fermentam a glicose e produzem ácido no meio, tornando o TAF amarelo. Uma reação no TAF de ápice e base alcalinos (vermelho) exclui as espécies bacterianas da família das enterobactérias. São citocromo-oxidase negativas, reduzem nitratos a nitritos, com exceção do Enterobacter aglomerans e Erwinia, spp, em 18 a 24 horas nos meios básicos mais KNO3. Os meios seletivos para enterobactérias, normalmente, contém sais biliares em concentrações adequadas com o objetivo de evitar o crescimento Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 19 de 87

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dos Gram positivos. Se o material que chegar ao laboratório albergar bactérias mistas (Gram positivas e Gram negativas) pode-se fazer um isolamento destas bactérias semeando o material em meios não seletivos como o Ágar sangue e em meios seletivos como o ágar MacConckey, Hektoen, ENDO. As enterobactérias podem provocar doenças infecciosas nas VGU, aparelho respiratório (Klebsiella pneumoniae) e em feridas (E. coli). As bactérias lactose positivas são consideradas patogênicas (E. coli, Klebsiella,spp; Enterobacter,spp), e são fermentadores lentos Citrobacter,spp; Providencia,spp; Serratia,spp; Hafnia,spp. No meio seletivo EMB pode-se observar as colônias fermentadoras de lactose (E. coli produz colônia verde escura com brilho metálico). Para as amostras gastrointestinais usam-se os meios ágar SS, Hektoen, XLD (ou ágar SIM). Os caldos de enriquecimento para enterobactérias são o caldo selenito, caldo GN e caldo tetrationato.

PRINCIPAIS BACTÉRIAS QUE CAUSAM INFECÇÕES NO TRATO URINÁRIO 1- Escherichia coli Existem 171 sorotipos antigênicos somáticos O e ainda são divididas em sorogrupos baseados nos antígenos K (capsular) e H (flagelar); certos sorotipos O de E. coli são conhecidos como invasores da mucosa intestinal e outros são conhecidos como produtores de enterotoxinas termolábeis e termoestáveis. A transferência de produção das enterotoxinas é dada por plasmídio (Ent.) e, como exemplo de sorotipos produtores tem-se: O 6; O 8; O 25; O 27; O 148; O 159. Nas fezes é necessário classificá-las em enteropatogênicas ou enterotoxinogênicas e invasivas, mas isto só é necessário em infecções gastrointestinais (coprocultura). A E. coli é predominante no intestino grosso. É um coliforme produtor de colicinas. Os testes de ELISA (imunoabsorção ligada a enzima) para as toxinas termolábeis são positivos. A patogenia da infecção do trato urinário propaga-se por via hematogênica e linfática. A E. coli(UPEC) é lactose positiva, CO2 positivo, lisina positiva (76 a 89 %), indol positivo, motilidade positiva, VP negativo, citrato negativo e urease negativa. As espécies da taxonomia das enterobactérias adotada e proposta atualmente são: E. coli; E. hermannii e E. vulneris, E.coli inactiva(antiga Alkalescences-dispar).

2- Proteus, spp Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 20 de 87

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A família Proteae tem como espécies de interesse: P. mirabillis, P. vulgaris (P vulgaris biogrupo 2), P. rettigeri (passou para P.vulgaris biogrupo 1), P. penerii e P. inconstans. As Providencia stuarti e Providencia alcalifaciens estão incluídas como Proteus inconstans. O Proteus morganii foi transferido para o novo gênero Morganella morganii(subespécie morganii). Recentemente o nome Proteus penerii foi proposto para o organismo P. vulgaris indol negativo. O P. mirabillis, P. penerii e P. vulgaris são H2S positivos e podem ser confundidos com Salmonella, spp. Os Proteus, no geral, são ureia positivos, fenil-alanina positivos, VM positivos, H2S positivos e CO2 positivos. Em TAF apresentam-se em colônias não pigmentadas; em meios seletivos podem ser confundidas com colônias não fermentadoras de lactose. Forma em ágar sangue um crescimento em véu ou onda como se fosse uma película. São pleomórficos, não capsulados e móveis. O P. mirabillis é o mais encontrado em infecções humanas no trato urinário. Comumente são encontrados em pacientes em antibioticoterapia longa. O P. vulgaris é, geralmente, resistente à penicilina e à cefalosorina; o P. mirabillis é sensível à ampicilina e à cefalosporina. Encontram-se na água e solo em fezes contaminadas. Os Proteus têm 49 antígenos O e 19 antígenos H. Algumas estirpes têm o antígeno K (capsular). A reação de Weil Felix utiliza antígenos dos tipos O 1 e O 2 de P. vulgaris e O 3 de P. mirabillis pode apresentar resultados positivos para as três espécies, mas especialmente para o P. mirabillis. O P. mirabillis é mais frequente do que o P. vulgaris, mas ambos estão frequentemente associados ao Diabetes e anomalias do trato urinário. Em hospitais o P. mirabillis acomete pacientes cateterizados, pós-cirúrgicos e aqueles que sofreram instrumuntações urológicas. Encontram-se na água e fezes contaminadas, sendo que 25 % da população são portadora de Proteus no intestino. Pode ser encontrado, ainda, na garganta, olhos, feridas e trato respiratório. A Morganella morgani também causa infecção urinária e tem sorogrupos classificados pelos antígenos O e H.

3- Citrobacter, spp São lactose positiva, motilidade positivos, VM positivos e citrato positivos (76 a 89 %) como o C. amalonaticus. Citrobacter freudii, C. amalonaticus e C. diversus são as espécies de interesse, sendo que o C. freudii é a espécie tipo Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 21 de 87

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que se assemelha à Salmonella e Arizona e é um organismo oportunista no homem.

4- Klebsiella, spp São capsuladas, imóveis e isoladas aos pares ou em cadeias curtas. As colônias são elevadas, viscosas e brilhantes. Nas provas bioquímicas mostramse VP positivas (produzem butilenoglicol a partir da glicose), mas existem VP negativas e VM positivas e também VM positivas. Várias espécies têm bacteriocinas e causam bacteremia e infecções no trato urinário humano. São muito encontradas em infecções hospitalares, sendo que todas as espécies são resistentes à ampicilina. As espécies que representam o gênero são: K. pneumoniae (K.pneumoniae subspécie pneumoniae), K. oxytoca (mais no intestino), K. ozaenae (necrose da mucosa nasal), K. rhinoescleromatis(K.pneumoniae subspécie rhinoescleromatis)granuloma destrutivo de nariz e faringe), K. terrigena e K. platicola. São H2S negativas, uréia negativa, femil-alanina negativas, lisinas positivas e ornitina negativas. A K. pneumoniae tem 82 antígenos K e 5 antígenos O, mas os antígenos causadores da pneumonia são os capsulares 1, 2 e 3.

5- Enterobacter, spp Algumas espécies são capsuladas, são móveis, citrato positivo, CO2 positivo, glicose positiva, VP positiva, VM negativa e H2S positivo. Antigamente a espécie tipo era denominada Aerobacter aerogenes; o Enterobacter hafnia é agora Hafnia alvei e as espécies de interesse são: E. cloacae, E. aerogenes, E. aglomerans, E. sakazakii e E. gergoviae ( E.aerogenes atypical) = uréia positiva). O E. cloacae (E.cloacae-like unemed sps 1,2,3) é mais isolado na urina, escarro, pus, sangue e líquor; faz reação cruzada com E. coli. O E. sakazakii, que antes era E. cloacae, é encontrado em alimentos, no meio ambiente e causa meningite em recém-nascidos. O E. aglomerans (E. agglomerans complex: Erwinia herbícola, E. melletiae e ainda: Pantoea agglomerans (E. agglomerans HGXIII); Pantoea ananás (E. agglomerans HGVI) Pantoea dispersa (E. agglomerans HGIII), após atos cirúrgicos e cateterização positiva hemoculturas). O E. aerogenes é encontrado em fezes humanas, esgotos, leite, água, VGU, pus e sangue. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 22 de 87

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6- Pseudomonas, spp Não são enterobactérias, mas são encontradas em infecções no TGU. São bastonetes aeróbios estritos, móveis, catalase positiva e citocromo-oxidase positivo. Nas espécies flageladas o número de flagelos serve para separá-las, mas isso não ocorre na rotina do laboratório clínico. Possuem fímbrias que possibilitam a fagocitose. Produzem pigmentos solúveis, a pioverdina (P. fluorescens) e a piocinina ( P. aeruginosa - azul) e odor adocicado semelhante ao da uva. São encontradas nos olhos, urina, ferida, sangue, lavados brônquicos e trato genital feminino. As espécies de interesse são: P. aeruginosa (mais patogênica, que cresce a 42ºC), P. fluorescens, P. putida, P. cepacia (Burholderia cepatia, encontrada na putrefação da cebola, em lesões úlcero-necroticas em humanos, em pacientes com fibrose cística em paciente com estenose de uretra, após o uso de sondas), P. stutzeri (água e solo, raro em infecções) e P. maltophilia (Stenotophomonas maltophila, encontrada no aparelho respiratório, sangue, feridas e urina e pacientes com infecções oportunistas), P.pseudomallei(Burkholderia pseudomallei)

7- Staphylococcus, spp As espécies que causam infecções urinárias são: S. aureus, S. saprophyticcus, S. xylosus e S. epidermides (quando a contagem de colônias está muito alta ele também pode causar infecções urinárias). Outros patógenos que podem causar infecções urinárias e outras infecções (Bacilos Gram negativos ,não fermentadores de açúcares: 1) Flavobacterium meningosepticum = Chryseobacterium meningosepticum (patogênicos para prematuros) 2) Oligella urethralis (infecções no ouvido e urinárias) 3) Neisseria elongata (subsp. nitroredutans) endocardite 4) Sphingobacterium spiritivorum (sg, urina, antigo Flavobacterium spiritivorum) 5) Shingomonas paucimobilis (Pseudomonas paucimobilis) encontrada em várias amostras clínicas. 6) Weeksella virosa (Flavobacterium genitale) = colônia mucóide, infecções urinárias e genitais. 7) Alcalígenes faecalis (antigo odorans) = nebulizadores, lavado brônquico, sg, escarro, urina. 8) Acinetobacter baumannii (penicilina resistente).

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AULA 4

COPROCULTURA Este exame é destinado a isolar os microrganismos causadores das diarréias, disenterias purulentas, sanguinolentas e mucosas e dores abdominais. As fezes podem se apresentar sólidas, líquidas ou pastosas; normalmente, as fezes líquidas e pastosas são características de agentes gastrointestinais patogênicos. Quando as fezes do paciente estão sólidas e ele está apresentando dores abdominais, o médico pode administrar um laxante para facilitar o trabalho da coprocultura; se as fezes estiverem líquidas ou pastosas há necessidade de se fazer uma suspensão em salina estéril. A semeadura é feita num caldo de enriquecimento, podendo ser utilizado o caldo selenito, caldo tetrationato ou caldo GN, ou em meios seletivos (SS, Hektoen, XLD [xilose lisina desoxicolato], ágar sulfito-bismuto, ágar MacConckey, EMB ou ENDO). As espécies que podem ser encontradas causando gastroenterites são: Campylobacter pylori, Camppylobacter jejuni, Salmonella, spp; Shiguella, spp; E. coli (enterotoxinogênica e enteropatogênica), Vibrio cholerae, Vibrio, spp; Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile e Staphylococcus aureus. COLETA DE AMOSTRAS

Coletar em recipientes estéreis, de boca larga e que possam ser hermeticamente fechados. Para isolar Shiguella, spp e Neisseria gonorrhoeae, utilizar Swab retal, sendo que para a N. gonorrhoeae tocar o Swab apenas no esfíncter anal tendo o cuidado de não entrar em contato com as fezes. Para o isolamento de bactérias patogênicas é bom colocar as fezes em um conservante como o tampão fosfato de sódio ou potássio a 0,033 M mais Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 25 de 87

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glicerol. Se a suspeita for de Salmonella, spp ou Shiguella, spp, colocar em caldo selenito ou caldo GN.

São Bactérias Causadoras de Gastroenterites: 1- Campylobacter jejuni subsp. jejuni: Quadro clínico - dor abdominal, diarréia, vômito, febre, dor de cabeça, mialgia e artralgia. Acomete mais indivíduos adultos na faixa etária de 20 a 29 anos. Transmissão - água e alimentos contaminados. Coleta - as fezes diarreicas podem ser transportadas à temperatura ambienta se for para cultivo imediato, caso contrário às fezes devem ser refrigeradas. Cultura - não cresce a 25 ºC cresce pouco a 37 ºC, mas cresce bem a 42-43 ºC. Requer atmosfera gasosa adequada (2-5 % de CO2); não se deve usar a jarra de anaerobiose devido à concentração de O2 que é de 12 - 17 % e o microrganismo em questão necessitam de 3 - 6 % de O2. O meio mais usado é o Campy-Bap a 42 ºC é microaerófilo (↓O2) e Capnophilico (↑CO2). O crescimento da cultura deve ser avaliado em 24, 48 e 72 horas através de lâminas coradas pelo Gram (bastonetes curvos Gram negativos); pode ser feita a montagem a fresco para avaliar a presença de motilidade em flecha. Se o material vier de ágar não inibidor a 37 ºC fazer uma lâmina corada pelo Gram e uma montagem a fresco para observar os mesmos aspectos do microrganismo em estudo, em seguida semear no ágar sangue a 25 ºC, podendo ou não haver crescimento (no ágar sangue o C. jejuni não cresce a 37 ºC). O C. jejuni hidrolisa o hipurato e é sensível ao ácido nalidixico (30 mg) e à cefalotina. Pode-se fazer teste de aglutinação em látex ou Gen Probe (sonda genética), a partir das colônias.

2- Helicobacter pylori É um novo microrganismo associado à gastrite e úlcera gastroduodenal. Apresenta-se em espiral, porém, é mais semelhante ao gênero Spirillum que ao Campylobacter, além de apresentar ácidos graxos em sua parede celular que o difere das outras espécies de Campylobacter. Tem sensibilidade aos sais de bismuto, produz urease com atividade forte (fator de patogenicidade), não é muito ativo bioquimicamente, não fermenta carboidratos, não reduz nitratos e não hidrolisa o hipurato de sódio. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 26 de 87

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A sua morfologia em espiral é vista no tecido gástrico corado pelo Gram, HE e acridina-orange, mas os melhores resultados foram obtidos com a coloração da prata de Warthin-Starry. Para a cultura é utilizado o ágar chocolate ou o meio ágar Campylobacter de Skirrow (7% de sangue de cavalo, vancomicina, ácido nalidixico e trimetroprim). É redutor de nitrato-nitrito variável, cresce na presença de 0,5% de glicina e cresce à 30ºC, 42ºC. Outras sps de Helicobacter, spp: H. cinaedi (swabs retais em homossexuais), H. fennelliae (swabs retais em homo e bissexuais), Flexipira rappini (semelhante ao H. pylory), pacientes com ou sem AIDS, Gastropirillum hominis (gastrite em humanos semelhantes a H. pylori).

3- Shigella, spp O gênero Shigella, spp é constituido de quatro sorotipos ou subgrupos: A) S. dysenteriae, B) S. flexineri, C) S. boydii e D) S. sonnei. A sorotipagem com antisoros polivalentes ou grupo específicos é o método mais adequado para identificar um microorganismo isolado que tenha características bioquímicas e morfológicas parecidas com as da Shigella,spp. Os biotipos imóveis e não produtores de gás de E. coli, pertencentes ao grupo de Alkaligenes dispar, podem se assemelhar às Shiguella, portanto, não se dispensa a sorotipagem (A - D). Possuem antígeno ‘’O’’ específico, certas estirpes têm antígenos K (termolábil) e não têm antígenos H. As Shigella, spp permanecem restritas ao TGI (a septicemia é rara), são lactose negativa, imóveis e não produzem gás a partir da glicose; As exceções são a S. flexineri sorotipos Newcastle e Manchester, que diferem dos biogrupos de 1 - 5 por serem indol negativo, arginina negativa e CO2 positivo. Sua identificação bioquímica fica confusa com outros gêneros como Hafnia alvei, Enterobacter, Providencia e E. coli invasiva. As Shiguella, spp exigem um maior número de provas bioquímicas devido à quase total negatividade nestes testes. Todas as espécies são produtoras de enterotoxinas, mas uma delas , a S. dysenteriae, produz uma exotoxina conhecida como neurotoxina de Shiga, que é potente e responsável pela patogenia desta espécie. As Shigella, spp causam no homem uma doença debilitante denominada disenteria bacilar, mas são menos invasivas que as Salmonellas, spp. As shigeloses podem apresentar-se desde a forma de infecção inaparente, pequenas infecções com desconforto abdominal e pouca diarréia até a Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 27 de 87

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disenteria bacilar. O início é súbito com tenesmo, diarréia e febre após um período de incubação de 1 a 4 dias. Todas as Shigella, spp são patogênicas para o homem causando lesões no TGI (íleo e cólon), lesões no epitélio e mucosa e inflamação aguda com presença de restos celulares (S. flexineri). As lesões superficiais do TGI (mucosas) ocorrem devido à ineficiência dos anticorpos IgG, os quais têm efeito de proteção. Há um aspecto a ressaltar sobre a formação de uma pseudomembrana, nas áreas ulceradas do TGI, composta por restos celulares, bactérias e mucosa necrosada. As fezes devem ser colhidas na fase aguda antes do início do tratamento. O paciente está sujeito à reinfecção. O tratamento é feito com cloranfenicol, tetraciclinas (bacteriostáticas) ou ampicilina. Pode-se fazer a administração de Lactobacillus acydophillus que acidulam o meio tornando-o impróprio para o crescimento das Shiguella, spp. A vacinoterapia não tem valor algum. As Shiguella, spp são anaeróbios facultativos, crescem bem em aerobiose. Existem variações coloniais dos tipos lisa (S) e rugosa (R), não invasiva.

4- Salmonella, spp É o gênero mais complexo com 2.200 sorotipos diferentes descritos por Kauffman-White. Neste esquema elas são agrupadas, em A, B, etc. com base nos antígenos O (somáticos), e em sorotipos 1, 2, etc. segundo os antígenos flagelares H. Todos os subgrupos de Salmonella, spp e Arizona, spp são considerados pertencentes à mesma espécie. A contaminação se dá, normalmente, por ingestão de leite, água e alimentos contaminados por fezes de humanos e animais. Podem-se obter três tipos clínicos: 1. Gastroenterites - diarréia de leve a fulminante, febre baixa, náuseas e vômitos; 2. Bacteremia ou septicemia - febre alta com hemoculturas positivas (S.cholerae suis é a espécie invasiva); 3. Febres entéricas - febra amena e diarréia. Pode ser causada por qualquer espécie de Salmonella, exceto a S. typhi que causa constipação. Nos primeiros 7 a 10 dias as hemoculturas são positivas e o indivíduo apresenta diarréia sanguinolenta, posteriormente se positivam as culturas de fezes e urina. O indivíduo continua eliminando o microorganismo após 1 ano de desaparecimento da clínica. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 28 de 87

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As Salmonella, spp são móveis (exceto as aviárias), lactose negativa, H2S positivo, citrato positivo e uréia negativa. As espécies de interesse são: S. typhi, S cholerae-suis e S. enteritidis, sendo que os mais de 2.200 sorotipos pertencem à espécie S. enteritidis. A Arizona hinshawii mudou de gênero e passou a ser subespécie da S. enteritidis e é causadora de gastroenterites nos humanos e animais. Existem outras espécies como S. pullorum (causa diarréia em pintos), S. galinanum, S. schottmülleri (S. paratyphi A, B, C), porém a taxonomia aceita somente as três primeiras espécies citadas anteriormente. Doenças: 1- Febre tifo - S. typhi; (sorogrupo 1). 2- Febre paratifóide no homem - S. paratyphi B; (sorogrupo 1). 3- Gastroenterite aguda no homem e animais - S. typhimurium; (S.enteritidis sotipo typhimurium) 4- Paratifo em leitões - S. cholerae-suis. A identificação sorológica é feita colocando-se uma gota da suspensão de Salmonella, spp com uma gota de antisoro diluído. A S. typhi multiplica-se no tecido linfóide, submucosa intestinal ( placas de Peyer) e linfonodos regionais, propaga-se para o baço, fígado e medula óssea e volta ao sangue com liberação de endotoxinas. A hemocultura positiva na primeira semana, mas na convalescência a coprocultura fica positiva e o indivíduo fica portador. O diagnóstico laboratorial é feito através de hemocultura e reação de Widal (soroaglutinação com anticorpos anti O e anti H). A coprocultura tem valia no caso de infecções alimentares; a semeadura é feita em caldo selenito e depois em ágar SS ou ágar sulfito-bismuto (inibe a E. coli). A imunidade é duradoura (celular e humoral).

5- E. coli enteropatogênica (EPEC) As estatísticas mostram que a faixa etária mais acometida por este sorotipo vai de 0 a 2 anos. No intestino delgado forma abcessos localizados, o indivíduo apresenta tenesmo (calafrios e abdômen endurecidos), as fezes são líquidas e mucopiosanguinolentas. Os adultos só são afetados quando debilitados. A semeadura deve ser feita em ágar simples ou ágar sangue porque os meios seletivos podem inibir o crescimento de algumas dessas cepas.

6- E. coli enterotoxinogênica (ETEC) Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 29 de 87

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Raramente invade a mucosa do intestino delgado ou grosso, mas pode produzir exotoxina que atua na mucosa intestinal provocando grande liberação de água. Essas diarréias são copiosas, não contém sinais de piócitos ou hemácias e têm como conseqüência desidratação sem febre. Algumas estirpes de E. coli são produtoras de exotoxinas e contém fímbrias (fatores de colonização, adesão à mucosa). As técnicas de ELISA são positivas para antígenos TL e TE. Em crianças é chamada de ¨cólera infantil¨ e adultos ¨diarréia dos viajantes¨.

7- EIEC (enteroinvasiva) Invade células epiteliais (febre + colite + diarréia e PMN nas fezes + tenesmos).

8- EHEC (enterohemorrágica) Elaboração de citoxinas = diarréia com sg e sem febre acompanhada de dor abdominal.

9- EaggEC (enteroagregativa) Pode durar até 14 dias o processo diarréico é aquoso e promove desidratação grave. Este patógeno adere às células epiteliais.

10- Vibrio, spp A espécie tipo é o Vibrio cholerae, que foi causa de diarréias potencialmente graves durante séculos. A doença leva à diarréia, muitas vezes severas, desidratação e infecções extra intestinal que podem resultar em septicemia fatal; as fezes ficam líquidas e acinzentadas podendo ter coágulos. As espécies de destaque são: V. parahaemoliticus (frutos do mar contaminados e mal cozidos), V. mimicus (mariscos) e V. alginolyticus (biotipo 2 do parahaemoliticus feridas e ouvido). A cólera clássica, quando aparece, tem como microrganismo responsável o V. cholerae biotipo El-Tor. Os microorganismos podem ser isolados dos vômitos na fase aguda e para este isolamento é usado o meio TBCS (tiosulfato-citrato-bile-sacrose). Os Vibrio, spp são flagelados. O Vibrio cholerare tem 3 sorogrupos: Inaba (EUA, Peru, CHILE, Brasil, Equador = variedades EL TOR) Ogawa (sudeste da Ásia) e Hikojima. Pode ser tratado com Tetraciclina. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 30 de 87

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As provas pós-cultura que são confirmatórias para V. cholerae são: Gelatinase + , aglutinação de eritrócitos de galinha +.

11- Yersinia enterocolitica Características gerais: bacilo Gram negativo pertencente às enterobactérias. Espécies: Y. intermedia, Y. fredericksenii, Y. kristensenii (Y. enterocolitica atípica). A manifestação clínica depende do sorotipo, dos fatores genéticos e das condições do indivíduo. As manifestações primárias são enterites, linfadenite mesentérica, ileíte terminal, pericardite, pneumonia, etc.; as secundárias incluem eritema nodoso, púrpuras, artralgias, mono e poliarterites, glomerulonefrites, doenças da tireóide e tromboses. Em crianças e adolescentes predominam os sintomas de gastroenterite mesentérica; as diarréias agudas e artrite acometem mais as pessoas de 20 a 60 anos. Quadro laboratorial: a semeadura em meios seletivos deve ser feita quando houver flora mista, podemdo usar o ágar tripticase soja (TSA). É um dos patógenos entéricos que tem a habilidade de crescer a 4 ºC (enriquecimento a frio em tampão fosfato). Os sorotipos O3, O8 e O9 crescem em ágar sulfito-bismuto, MacConckey, SS, XLD e Hektoen. Há relatos de contaminação por tranfusão sanguínea e preparados caseiros com tripas e em alimentos dessa natureza que foram armazenados em supermercados. Bioquímica: fermenta a sacarose, uréia, ornitina, lisina e arginina e tem motilidade a 37 ºC. Podemos utilizar a sorotipagem para confirmar. Outras sps de Yersinia, spp: Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis (linfadenite mesentérica em crianças, simulando apendicite.).

12-Clostricium difficile É uma espécie toxinogênica que causa enterocolite e diarréia associada a antibióticos (outra causa rara é o S. aureus). É encontrado na água, no intestino de animais, vagina e uretra de humanos, fezes de crianças e apenas 3 % das fezes de adultos sadios. É muito encontrado em adultos hospitalizados.

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Os antimicrobianos aplicados na doença gastrointestinal associada ao C. difficile incluem penicilina, clindamicina, lincomicina, metronidazol e anfotericina B. Este microrganismo é encontrado associado à colite pseudomembranosa, doenças intestinais inflamatórias inespecíficas, obstrução e estrangulamento do intestino. Ele elimina a flora normal por competição e produz a enterotoxina A e citotoxina B.

13- Staphylococcus, spp Provoca intoxicação alimentar, pela enterotoxina que fica incubada de 1 a 8 horas, com náuseas, vômitos e diarréia; a convalescência é rápida e não há febre.

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Novos gêneros e espécies de enterobactérias que causam infeccões em humanos: a) Cedecea davisae: Escarro(VAI) b) Cedecea lapagei: VAI c) Cedecea neteri: Hemocultura de paciente com valvulopatia d) Ewigella americana: sg, escarro e) Kluyvera ascorbata: sg, urina, fezes (pigmento púrpura escuro) f) Leclercia adecarboxylata: várias espécimes clínicas,água e comidas g) Leminorella grimontii: fezes e urina h)Tatumella ptyseos: escarro i) Trabusiella guamensis: Fezes (microbiota), não causa diarréia Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 33 de 87

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j) Yokenella regensburgei (similar a Hafnia alvei): VAS (orofaringe), escarro, fezes, ferida

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AULA 5

ANTIBIOGRAMA O antibiograma continua sendo na atualidade, o método mais utilizado na determinação da sensibilidade bacteriana devido à sua facilidade de execução, e mais do que isso, devido à sua boa correlação com resultados obtidos na prática clínica. Naturalmente, esta boa correlação está em função dos constantes estudos feitos por um grande número de pesquisadores de profundo conhecimento sobre a matéria. Os antibiogramas de antigamente utilizavam três concentrações de um mesmo disco de sensibilidade, mas hoje, depois de estudos, usa-se uma concentração só para cada disco. INDICAÇÕES, SELEÇÃO DOS DISCOS, INTERPRETAÇÕES E LIMITAÇÕES DO TESTE. Os testes de sensibilidade são indicados para qualquer organismo que contribui para a formação de um processo infeccioso de forma a garantir uma antibioticoterapia correta. Isto, naturalmente, se não pudermos predizer de antemão, conhecendo o organismo e a sua normal sensibilidade. Os organismos causadores de infecções devem ser identificados quase que simultaneamente com a realização da prova de sensibilidade. O teste é bem recomendado para Staphylococcus, spp e Enterobactérias, uma vez que tais organismos exibem regular resistência aos antibacterianos comumente usados. Como já foi dito, alguns organismos possuem sensibilidade conhecida frente a determinados agentes antibacterianos. Assim, por exemplo, é conhecida universalmente a aparente sensibilidade, nos EUA, do Streptococcus pyogenes e Neisseria meningitides à Penicilina. No entanto, o S. pyogenes originário de um paciente alérgico à Penicilina deve ser testado frente à Eritromicina e Tetraciclina para que se possa conhecer a sua sensibilidade. Cepas de Streptococcus pneumoniae que sejam resistentes à Penicilina são raramente encontradas, assim sendo, não requerem TSAQ, todavia o método de discos está estabelecido para estes organismos.

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Os testes de sensibilidade são também indicados nos estudos de resistência epidemiológica e nos estudos de um novo antibacteriano a ser introduzido, ou que tenha sido recentemente introduzido, no mercado. Recomenda-se que o teste de sensibilidade seja feito de colônias isoladas e supostamente patogênicas, partindo-se do isolamento primário. A mistura de diferentes organismos não deve ser submetida ao TSAQ. A prática de conduzir o teste de sensibilidade diretamente do material clínico também deve ser evitada, exceto em emergências clínicas nas quais o Gram direto sugere um único patógeno. Mesmo assim o teste deve ser repetido segundo determina a metodologia padrão. Quando a natureza da infecção não for clara e o material biológico contiver mistura de organismos ou flora normal, sendo que os organismos em questão guardem pouca relação com o processo infeccioso que está sendo tratado, os testes de sensibilidade são desnecessários e errôneos. SELEÇÃO DOS ANTIBACTERIANOS A SEREM USADOS ROTINEIRAMENTE Para se fazer um teste rotineiro razoável deve ser limitado o número de antibacterianos a serem testados. No geral, deve-se testar apenas um antibacteriano representativo de cada grupo com espectro de ação similar. Para evitar confusão é recomendado o uso do nome genérico do antibacteriano. De um modo geral, a seguite recomendação é feita na seleção dos antibacterianos: 1- Grupo das Penicilinas:

Normalmente é conveniente testar o Staphylococcus, spp frente à Penicilinase resistente (PCR), tal como a oxacilina. O Staphylococcus, spp deve ser testado frente à Ampicilina ou Penicilina, mas não frente às duas. As enterobactérias devem ser testadas frente à Ampicilina e Carbenicilina. Proteus, spp e Pseudomonas aeruginosa devem ser testados frente à Carbenicilina. A Penicilina tem na sua estrutura um anel de tiazolidina mais ácido 6amino-penicilânico que pode ser clivado por enzimas beta-lactamases, passando a ácido penicilinóico (inativo). Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 36 de 87

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O mecanismo de ação das Penicilinas é a inibição da síntese da parede celular das bactérias através do bloqueio das ligações cruzadas terminais dos glicopeptídeos lineares nos complexos glicopeptídicos (atua no quarto estágio). As formas L atuam mais em Gram positivos do que em Gram negativos (exceto Ampicilina e Carbenicilina). São produtores de beta-lactamases os: Staphylococcus, spp; Pseudomonas, spp; Haemophylus, spp e Coliformes. A administração é por via oral ou intramuscular, a absorção é rápida e a excreção se dá pelos rins. Uso clínico da PG: Streptococcus, spp; Neisserias, spp; Espiroquetas, Clostridium, spp; Staphylococcus, spp não produtores de beta-lactamases e bastonetes Gram positivos por via intramuscular; para infecções menores a administração deve ser por via oral. Ampicilina - infecções do TGU por coliformes; 2 a 3g por dia. Amoxilina - níveis mais elevados que a Ampicilina. As Penicilinas podem causar hipersensibilidade com irritações no SNC (encefalopatia, delírio e convulsões); o nível de toxicidade é de mais de 30g por dia. Por via oral causa diarréia. 2- Grupo das Cefalosporinas:

Estão normalmente classificadas em três diferentes grupos: de primeira, segunda e terceira gerações; como elas têm espectro de ação diferente, devese usar apenas uma daquelas que não se correlaciona com as demais. Os Staphylococcus, spp são previsíveis quanto à sua sensibilidade às Cefalosporinas, exceto as cepas de S. aureus que são Meticilina resistentes (antibiótico que não tem no Brasil). Os enterococos são considerados resistentes às Cefalosporinas, porém, eles podem apresentar-se sensíveis sob certas condições do teste e a cura com algum antimicrobiano deste grupo poderá ocorrer, contudo, as Cefalosporinas não devem ser usadas rotineiramente frente a estes microrganismos. As Cefalosporinas são isômeros da Penicilina e atuam para Gram positivas e Gram negativas. São compostas pelo ácido 7-aminocefalosporânico (em lugar do 6aminopenicilânico). Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 37 de 87

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Não devem ser usadas em meningites, mas podem ser administradas para infecções do trato urinário e respiratório. Proteus, spp e Klebsiella, spp são Cefalosporinas sensíveis. Enterobacter, spp, Serratia, spp e Pseudomonas, spp são Cefalosporinas resistentes. A Cefalordina é nefrotóxica e está sendo retirada do mercado. 3- Grupo das Tetraciclinas:

As Tetraciclinas apresentam boa correlação na rotina laboratorial, contudo, algumas bactérias podem apresentar-se mais sensíveis à Doxiclina e Minociclina (novas), sendo que a Clortetraciclina é a mais instável. São absorvidas pelo trato intestinal, têm pouca ação no LCR e as mais novas têm uma excreção mais lenta. O seu modo de ação é a inibição da síntese protéica pela inibição da ligação do amino-ARN-t com as unidades 30s dos mini-ribossomos bacterianos. São bacteriostáticos e são drogas de primeira escolha para os casos de Clamidia e Mycoplasma, mas estimulam o aumento das leveduras. Existem, ainda, Staphylococcus, Proteus e Pseudomonas resistentes às Tetraciclinas. Têm médio espectro de ação. Apresentam como sintomas de toxicidade distúrbios gastrointestinais e erupções cutâneas; em gestantes causa danos hepáticos e crianças podem apresentar alterações na cor dos dentes. 4- Cloranfenicol:

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Distribui-se facilmente no SNC e LCR e ainda penetra nas células, mas é inativado no fígado quando está associado ao ácido glicurônico. Tem como modo de ação a inibição da síntese protéica dos microrganismos, sendo, portanto, bacteriostático. Atua bem em Neisseria (pacientes sensíveis à Penicilina), Salmonella, Haemophylus e bactérias anaeróbias. A resistência se dá através da enzima cloranfenicol-transferase. Os efeitos colaterais: distúrbios no TGI, aumento do ferro sérico e anemia aplástica; em recém-nascidos e prematuros provoca a síndrome da medula cinzenta. No TSAQ usa-se somente um disco. 5- Macrolídeos:

Na prática atual só a Eritromicina necessita ser testada. Têm como modo de ação a ligação às subunidades 50s dos ribossomos. A Eritromicina é utilizada nas VAS e em infecções por Corinebacterium, spp (C. minutissimum causadora de eritrasma); A Espiramicina é usada nas VAS, a Oleandomicina nas VD, a Trioleandomicina nas VAS e a Leucomicinas nas VAS e VD.

6- Aminoglicosídeos:

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É neste grupo de antibióticos que estão incluídos a Amicacina, Gentamicina, Canamicina, Netilmicina, Tobramicina, Sizomicina, Ribostamicina, Dipecacina e Espectinomicina. O espectro de ação deles não é idêntico o suficiente para assegurar a resistência cruzada. Contém atividades bacterianas tóxicas. O seu modo de ação é a inibição da síntese protéica das bactérias. São ativos em pH alcalino, ototóxicas e nefrotóxicas, são carregados positivamente, e em hemoculturas são inibidos pelo sulfonato polietanetol de sódio e outros detergentes. As bactérias Gram negativas (enterobactérias) e as anaeróbias são resistentes aos aminoglicosídeos, mas eles são usados em septicemias e em Gram negativas. Particularidades: # Canamicina - é menos tóxica do que a Amicacina, bactericida para Gram negativas (exceto Pseudomonas, spp e Serratia, spp) e é nefro e ototóxica. # Amicacina - derivado sintético da Canamicina, no SNC atua sobre bactérias Gram negativas entéricas ou não (Pseudomonas), é nefro e ototóxica (oitavo par craniano). # Neomicina - tópica e das VD, é nefro e ototóxica. # Gentamicina - é bactericida para Gram positivas e Gram negativas (Proteus, spp; Pseudomonas, spp e Serratia, spp), os Staphylococcus, spp e bacterióides são resistentes, é altamente nefrotóxica. Tem uso tópico em queimaduras e lesões cutâneas. # Tobramicina - é ativa contra Pseudomonas, spp e é nefro e ototóxica. Não deve ser usada com diuréticos porque potencializa a ação desta droga. # Estreptomicina - é um bactericida (inibe a síntese proteica) bom para Mycobacterium tuberculosis (BK), Gram negativas e Gram positivas. É muito ototóxica. Pode ser associada à Isoniazida. # Espectinomicina - usada em infecções gonocócicas (gonorréia) = Tobricin.

7- Lincomicina e outras drogas:

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O ideal é testar somente a Clindamicina (derivado clorado da Lincomicina) para Gram positivas e infecções ósseas provocadas por Bacterioides fragilis Staphylococcus, spp. # Clindamicina - para anaeróbios e Bacterioides fragilis. # Vancomicina - bactericida para enterococos e Staphylococcus, spp em infecções sistêmicas. Pode cauasr surdez e dano renal. # Novobiocina - bacteriostática que inibe a síntese de ADN e ácido teitóico (membrana celular). É ideal para cocos Gram positivos, inclusive os produtores de beta-lactamases, e bacilos Gram negativos (Proteus, spp). # Rifamicina - inibe a síntese de ARN (bactérias e Clamydia, spp); na tuberculose é utilizada associada ao Etambutol. Antibióticos de uso tópico: Neomicina, Bacitracina, Furacin, Gentamicina (quimioterápico que atua em membrana e mucosa) e Nebacetin (bactericida para Gram positivas). # Polimixina-B e Colistina - polipeptídicos bactericidas para bacilos Gram negativos (Pseudomonas, spp). Seu modo de ação é envolver a membrans celular da bactéria e destruir sua função osmótica (detergentes catiônicos). 8- Quimioterápicos: # Nitrofurantoína - para Gram positivas e Gram negativas; # Furadantina - atua nas VGU; # Furacin - uso tópico; # Furoxona - uso nas VD; # Ácido nalidixico - VD e VGU; # Ácido oxolínico - VGU; # Ácido piperanídico - VGU; # Metronidazol - VGU e VAS; # Terizidona - VGU; # Sulfonamidas - uso sistêmico; # Sulfametaxazol-trimetoprim (Bactrim) - serve para fazer associações e para uso sistêmico. LIMTAÇÕES DO MÉTODO O teste com os discos foi padronizado para organismos de crescimento rápido tais como Enterobactérias, Staphylococcus, Pseudomonas, Acinetobacter e algunas Streptococcus, sendo que foi modificado para testar Haemophylus, Neisseria e S. pneumoniae. Os estudos nesta área não permitiram, ainda, uma padronização definitva para outros organismos que requerem condições anaeróbias para crescimento lento em ágar Müller-Hinton, ou ainda, para aquelas bactérias que apresentam Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 41 de 87

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taxa de crescimento diferente de cepa em cepa; estes microrganismos não devem ser testados pelo método de discos. OBSERVAÇÒES SOBRE O MEIO DE CULTIVO A adição de fosforilase, ou mesmo sangue lisado de cavalo, pode melhorar a difusão e auxiliar assim a confiança nos testes com Sulfonamidas e Trimetoprim com a maioria dos patógenos, exceto entrococos. A variação de íons Ca e Mg podem afetar resultados com Tetraciclina, Polimixina e Aminoglicosídeos frente a Pseudomonas aeruginosa. Cepas que não crescem em ágar Müller - Hinton deve-se acrescer sangue de carneiro a 5 % desfibrinado. Ágar chocolate (com sangue de carneiro) não serve para fazer TSAQ de Haemophylus, mas serve se acrescer 1 % de hemoglobina e um suplemento tipo Isovitaex (fator X e V) ou suplememnto sintético equivalente com pH ideal de 7,2.

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AULA 6

CULTURA DE ESCARRO Em laboratório clínico a pesquisa do escarro se destina à pesquisa de vários microrganismos que podem causar infecções na árvore brônquica e provocar secreções sanguinolentas ou não. As principais bactérias pesquisadas no escarro são: Mycobacterium tuberculosis (BAAR), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Leigionella pneumophilla, Staphylococcus aureus e Fusobacterium nucleatum. A coleta pode ser feita através de aspirado brônquico ou punção transtraqueal.

1- Mycobacterium tuberculosis Quando o escarro chega ao laboratório, vários exames relacionados com BAAR podem ser solicitados: cultura, inoculação ou simplesmente o TSAQ. 1.1 - Coleta: escarro espectorado, colhido por nebulização ultrasônica ou por aspirado brôquico, logo pela manhã após o despertar preferencialmente sem assepsia bucal. As culturas podem se positivar ou se negativar com facilidade, por isso, faz-se necessário à coleta de três a cinco amostras, no mínimo (no princípio da manhã). Estas amostras devem ser refrigeradas e, no caso de amostras com flora bacteriana mista, deve-se fazer a descontaminação (liquefação do muco e impedimento no crescimento de bactérias contaminantes). 1.2 - Descontaminação: é feita com NaOH ou NALC (N-acetil-L-cisteína). O NALC é mucolítico sem atividade bacteriana (destrói as ligações dissulfeto); com a liquefação, as bactérias podem sedimentar com mais facilidade na centrifugação, que é o próximo passo. O NaOH a 2% (ou 3% em climas quentes) é o agente descontaminante. A neutralização do agente descontaminante pode ser feita com HCL ou NaOH concentrado. O NALC é vantajoso porque tem tampão fosfato que lava a amostra e mantém o pH ideal de diluir as substâncias tóxicas. A centrifugação deve ser feita a uma alta rotação (3800 rpm), o que possibilita a melhor pesquisa de bacilos em lâminas e maior positividade das culturas. Os Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 44 de 87

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lípides da parede celular das micobactérias estão em alta porcentagem, potanto, abaixam a densidade dos organismos, justificando assim o uso de alta rotação para a obtenção de melhores resutados. Técnica: * 10 ml de escarro em frasco estéril; * colocar o escarro em tubo de centrifugação com capacidade para 50 ml; * adiciona-se 10 ml de NALC mais NaOH a 2%; * agitar e deixar em repouso por 15 minutos (descontaminação); * homogeneizar com 30 ml de tampão fosfato com pH 6,8 (neutralização); Precauções: Não se recomenda o uso de Swabs para a coleta de micobactérias porque os lípides da parede celular são hidrófobos e inibem a transferência das bactérias dos Swabs para os meios aquosos. Se os Swabs forem utilizados, devem ser deixados em contato com o meio por quatro semanas. Como as amostras são extremamente perigosas, utilizar todas as medidas de segurança. 1.3 - Cultura: o meio mais empregado (considerado seletivo para micobactérias) é o de Lowestein-Jensen, modificado por Gruft, que contém ovos inteiros coagulados, sais, glicerol, farinha de batata e RNA-5 mg/100 ml; tem como agente inibidor descontaminante o Verde de Malaquita (0,025g/100ml), Penicilina (5ug/ml) e ácido nalidixico (35 mg/ ml). Existem outros meios, tais como: Lowestein-Jensen com Cicloheximida, Midlebrook 7H10 (usado para TSAQ) e 7H11 (seletivo de Mitchisen). 1.4 - Coloração: coram-se bem pela fucsina e descoram-se por solução álcoolácido. Precisa da presença de 10.000 bacilos/ml para que possam ser detectados pelo microscópio ótico. Existe uma boa correlação entre esfregaço positivo e cultura positiva; quando o paciente sofre antibioticoterapia as culturas negativam primeiro que os esfregaços (impede a replicação, mas não a combinação com o corante). O número de bacilos do escarro informa sobre a resposta imune e o tratamento. As técnicas mais usadas são: * Ziehl-Neelsen - tem como corante de contraste o azul de metileno; as bactérias coram pela fucsina e resistem ao descoramento pela solução álcool/ácido. * Kinyoun - azul de metileno como corante de contraste; fucsina em maior quantidade para corar as bactérias e a solução álcool/ácido para descorar. * Flourocrômica - auramina fenólica, álcool/ácido e permanganato de potássio como contraste.

Método para relatar o número de BAAR observados em esfrgaços corados: Número BAAR observados

Método de relatar do CDC

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1 a 2 em 300 campos 1 a 9 em 100 campos 1 a 9 em 10 campos 1 a 9 por campo mais de 9 por campo

Núm observ. ( + / - ) Núm médio/10 campos Núm médio/10 campos Núm medio/campo Mais de 9/campo

(1+) (2+) (3+) (4+)

Quando a pesquisa de BAAR for negativa, o método de liberação relatado pelo CDC é: negativo para BAAR.

1.5 - Identificação de Mycobacterium tuberculosis: * Temperatura ótima e tempo de crescimento - as micobactérias crescem melhor a uma atmosfera de 3 a 11 % de CO2 sob a temperatura de 37 ºC, sendo que a 30 ou 42 ºC o seu crescimento é considerado fraco. No meio a base de ovo crescem em doze dias (seis ou mais semanas para cepas ocasionais). Existe um tipo de subcultivo feito em caldo 7H11 mais Tween 80 (polissobato) com uma diluição de 1:100, semeadura em estrias para colônias isoladas; o M. tuberculosis tem crescimento lento enquanto que o M. fortuitum tem crescimento rápido. * Produção de pigmentos - depende do fato de haver ou não exposição à luz ambiente (envolver o tubo com papel alumínio para evitar exposição). O M. tuberculosis não produz pigmentos, exceto uma cor camurça, mesmo quando exposto à luz intensa; Runyon separou as micobactérias atípicas de acordo com a sua fotorreatividade e produção de pigmentos. Grupo de Runyon I - Fotocromogênicas

Pigmentos Carotenóide amarelo forte)

Organismos (luz M. kansasii M. marinum M. simiae M. szulgai II - Escotocromogênicas Amarelo brilhante (luz ou M. scrofulaceum (escuras) escuro; intensifican a cor M. gordonae quando expostas à luz) M. flavescens M. xenopi (42 ºC) M. avium - intracellulare (complexo) III Não Pouco pigmento amarelo M. malmoense fotocromogênicas claro que não intensifica a M. terrae Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 46 de 87

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cor com a luz.

IV - Crescimento rápido

M. gastri M. nonchromogenicum triviali (complexo) M. haemophilum Pigmento amarelo intenso M. fortuitum (crescem em 3 a 5 dias e M. chelonae, philey causam infecções cutâneas M. smegmatis ou oculares em pacientes imunossuprimidos)

* Acúmulo de niacina - o M. tuberculosis não converte a niacina livre em niacina ribonucleotídea provocando o acúmulo de niacina hidrossolúvel em meio à base de ovo. No mercado existem algumas tiras de papel de filtro com reagente, a produção de cor amarela no meio indica positividade. * Redução do nitrato a nitritos - a bactéria tem nitroredutase, no meio tem nitrito; adiciona-se sulfonilamida alfanaftilenodiamina (corantes vermelhos). * Catalase - é uma prova diferente das outras provas de catalase; 30 % de peróxido de hidrogênio mais Tween 80 a 10 % (detergente - ajuda na dispersão das bactérias). Pingar uma a duas gotas sobre a colônia e dá formação de bolhas. A prova da aril-sulfatase é usada na diferenciação entre os grupos III e IV de Runyon. A formação de cor rosa no substrato, próximo ao crescimento bacteriano, após a adição de carbonato de cálcio - fenolftaleína livre - é uma prova positiva para micobactérias patogênicas para o homem ( M. kansasii, M. szulgai pulmonar e extra-pulmonar, M. malmoense e M. haemophilum). 1.6 - Prova de sensibilidade – TSAQ: as micobactérias têm resistência aleatória às drogas, mesmo sem serem expostas a estas drogas; os pacientes são, então, tratados com duas ou três drogas devido ao aparecimento de mutantes resistentes. O TSAQ é recomendado quando o paciente sofre reicidiva durante a quimioterapia. É aconselhável manter uma cultura de seis meses a um ano para o caso do paciente não responder à terapia. Concentrações das drogas (mg/mL) usadas em meios de cultura. DROGA Tuberculostáticas Isoniazida (INH) Ác. para-amino-salicílico (PAS)

CONCENTRÇÃO MEIO DE LOW.-JEN. MEIO 7H11 0,2 - 1,0 0,2 - 1,0 0,5 8,0

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Estreptomicina Rifampicina Etambutol Etionamida Canamicina Capreomicina Cicloserina Pirazinamida

4,0 40,0 2,0 20,0 20,0 20,0 30,0 NT

2,0 1,0 7,0 10,0 6,0 10,0 30,0 NT

* Prova direta: escarro pre-diluído e não diluído, colhido direto na placa, com bacterioscopia positiva. * Prova indireta: bacterioscopia realizada de uma colônia vinda de uma cultura pura isolada a partir da amostra clínica. O TSAQ direto é mais rápido (de três a quatro semanas) e o indireto mais demorado (cinco a sete semanas), mas a direta só é bem sucedida quando há muitos bacilos no material. As placas de Petri são divididas em quatro quadrantes, sendo que cada quadrante terá 5,0 ml de ágar: o primeiro não contém antimicrobianos (contraste), o segundo, terceiro e quarto terão concentrações variáveis da droga a ser avaliada (PAS, INH, Etambutol ou Rifampicina). O método de discos é eficaz e simples.

2- Legionella, spp

Exitem várias espécies relacionadas à pneumonia e, consequentemente, o material clínico usado é o escarro ou aspirado brônquico. Podem ser encontrados esfregaços positivos pela coloração de Ziehl Neelsen, mas também pode-se fazer esfregaços fixados pelo metanol e corados pelo Gram. As espécies que causam pneumonia são: L. micdadei, L. dumoffii, L. bozemanii, L. longbeachae e L. pneumophila. O método mais sensível para a detecção de Legionella, spp é o teste de anticorpo fluorescente direto (DFA) que, quando realizado no escarro, pode ser considerado positivo se forem encontrados de 1 a 5 microrganismos.

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A cultura é feita em BCYE a 35 ºC em 5 a 10 % de CO2, (exames diários durante duas semanas), em 2 a 3 dias crescem colônias puntiformes, brilhantes, convexas, circulares ou pouco irregulares e com borda contínua. Apesar de serem bastões Gram negativos, não crescem em ágar Mac Conckey. Após crescimento pode-se fazer a prova de DFA para confirmar isolamento presuntivo. Tem-se, ainda, a IFI no soro.

3- Haemophillus influenzae A doença é geralmente crônica com exacerbação purulenta periódica. O paciente apresenta tosse improdutiva persistente, sibilo, dispinéia e respiração asmática característica. O material para exame é o escarro, lavado brôquico (bronquite) ou aspirado transtraqueal. A pneumonia por H. influenzae tipo B tende a ter distribuição lobar ou segmentar simulando uma pneumonia pneumocócica. Provas para H. influenzae: # esfregaços corados pelo Gram - centrifugar a amostra antes de fazer o esfregaço a partir do sedimento. Podem aparecer cocobacilos Gram negativos (podem corar de vermelho-laranja) característicos como filamentos pleomórficos. # esfregaços corados pelo Azul de metileno - coram-se em azul escuro a negro. # prova de Quellung (intumescimento de cápsula) - colocar uma gota de antisoro de H. influenzae tipo B, adicionar uma gota da amostra clínica (ou suspensão colonial) e um pouco de solução de azul de metileno; quando positiva confirma a identificação. # detecção de anticorpos específicos capsulares - 5 minutos. # ELISA # aglutinação em látex e em lâmina. Existem 464 cepas diferentes de H. influenzae, sendo que os biotipos II e III são os mais isolados em culturas de escarro e material ocular em crianças de 1 a 5 anos. Os Haemophilus requerem fatores X, V e NAD para seu crescimento. Estes fatores são vendidos comercialmente em discos de papel que são aplicados sobre o ágar inoculado que em seguida é incubado na estufa por 24 h. Observar o crescimento ao redor do disco. Procedimento - cultura a identificar é colocado e em seguida em ágar de Haemophilus, spp ( BHI). Se for feito no Müller-Hinton colocar uma tira de fator X (hemina), outra de fator V e NAD sobre o ágar (1,0 cm de distância), incubar e fazer leitura: Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 49 de 87

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1- H. aphrophilus - requer somente fator X 2- H. parainfluenzae - requer somente fator V 3- H. influenzae - requer fatores X e V

4- Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae. Já foram vistos em aulas anteriores, bem como suas triagens. OBSERVAÇÃO: necrotizante.

microrganismos

anaeróbios

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podem

causar

pneumoniae

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AULA 7

EXSUDATO DE OROFARINGE As infecções na cavidade oral podem acontecer também na cavidade oral anterior (tendo como exemplos as gengivites marginais, gengivo-estomatites cremosas ou gengivites úlcero-necrotizantes). As patologias da cavidade oral posterior estão intimamente relacionadas com faringites, amigdalites, epiglotites, coqueluches, difteria, infecções nas paredes laterais ulceradas, glossites e infecções herpéticas.

GENGIVITES 1- Gengivites marginais - acontecem às margens da gengiva, próximas aos dentes; é mais comum pela perda do suporte ósseo do dente criando bolsas dentárias (fendas gengivais e ósseas ao redor dos dentes). Isto promove maior acúmulo de bactérias e resíduos e a formação de cálculos levando à perda do dente. Os exsudatos são purulentos, acompanhados de edema e de dor. Os agentes são, normalmente, os Streptococcus mitis ou S. salivarius. O diagnóstico laboratorial é feito através da triagem para Streptococcus, spp. 2- Gengivite aguda - frequentemente se refere a esta afecção como gengivite ulcerativa necrozante aguda (GUNA) ou angina de Vincent (gengivite + infecção de garganta associada à Fusobacterium, spp + Treponema, spp ou Borrelia, spp). Não obedece a qualquer poder etiológico e não existe nenhuma evidência de que seja contagiosa, mas está frequentemente associada a organismos fusiformes (Fusobactérias, Borrelia, spp ou Treponema de Vincent). Quadro cliínico: infecção aguda associada à dor, odor fétido com ulcerações na boca e gengivas; pode haver sangamento sem febre e com linfadenopatia. Assemelha-se a gengivites causadas por discrasias sangüíneas ou infecções virais.

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Quadro laboratorial: faz-se exame direto do esfregaço com carbofucsina diluída (corante de Ziehl-Neelsen diluído com 10 a 15 volumes de água destilada) por quinze segundos. O diagnóstico é feito pelo encontro de muitos espiroquetas e bacilos fusiformes em meio a numerosos piócitos. A cultura não é necessária para o diagnóstico desta infecção. As bactérias desse tipo de infecção são anaeróbias. O tratamento é feito com Penicilina (1.000 a 1.500 mg/dia) ou Eritromicina como droga de segunda escolha. Observando sempre uma boa higiene não haverá reicidiva. Ë uma infecção que atinge mais adultos do que crianças sendo os fatores predisponentes a má higiene bucal e doença sistêmica. Quando a infecção chega à faringe esta é recoberta por uma pseudomembrana fina, amarelo-acinzentada. A coleta é feita com um Swab seco e o procedimento laboratorial é o mesmo da GUNA. 3- Gengivo-estomatite cremosa - há formação de porções esbranquiçadas sobre a gengiva suspeitando-se, quase sempre, de uma infecção por Candida, spp. Pelo Gram podem-se encontrar células leveduriformes e algumas pseudohifas Gram positivas no exudato. A cultura feita no Sabouraud ou ágar batata que é exame confirmativo. O tratamento é feito com Nistatina (Micostatin oral).

FARINGITES E AMIGDALITES (TONSILITES) Os principais agentes etiológicos destas infecções na faringe e amígdalas são de origem bacteriana, sendo o S. pyogenes, flora normal faringeana de pessoas sadias, citado como o mais importante dos agentes. Este fato dificulta a diferenciação entre a doença e a colonização por este agente. No que se refere à lesão diftérica e estomatites, estas podem atingir a faringe, portanto, o estudo laboratorial para a detecção desses agentes etiológicos deve ser feito quando houver evidências clínicas. Microrganismos, tais como H. influenzae tipo B e S. pneumoniae são frequentemente identificados no laboratório como agentes de faringites, muito embora possam fazer parte da flora normal. Quando os pacientes estão hospitalizados, podem ser encontrados bacilos Gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 52 de 87

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pneumoniae, porém, não são patógenos orofaringeanos e não devem ser relatados. Existam várias bactérias que podem causar infecções na orofaringe: S. aureus, Micobacterium gengivalis e M. hominis (BAAR), Corynebacterium diphteriae, N. gonorrhoeae e Actinomyces, sp (anaeróbio). A N. meningitides não é considerada como agente etiológico das faringites. Hoje em dia a faringite gonocócica é mais rara devido aos hábitos sexuais; por outro lado, é fundamental que o médico informe especificamente ao laboratório de que há suspeita de infecção gonocócica. Apenas nesses casos o material da garganta deverá ser semeado em meios de cultura especiais para N. gonorrhoeae (ágar chocolate em anaerobiose). O procedimento laboratorial depende do quadro da bacterioscopia direta, que vai indicar a predominância do agente etiológico. É necessário observar bem a morfologia das bactérias para uma triagem correta e isolamento fidedigno. A presença de cocos Gram negativos riniformes na orofaringe de crianças de 0 a 6 anos não sugere infecção gonocócica, pois, na flora normal dessas crianças há N. catarrhalis, que simula um quadro gonocócico. Existem bactérias filamentosas, Gram positivas, que podem ser encontradas na cavidade oral e que causam algumas infecções faringeanas (Actinomyces, spp que são anaeróbias). O ideal é que quando estejamos frente a algumas infecções de orofaringe, façamos lâminas para corar pelo Gram, Ziehl-Neelsen e Fontana-Tribondou. A difteria é uma infecção aguda causada por cepas toxigênicas, que são bacilos Gram positivos pleomórficos e claviformes (Corynebacterium diphteriae). Estes bacilos apresentam coloração uniforme e, quando em cultura velha, descoram-se facilmente. Possuem grânulos de reserva de polimetanofosfato, os quais são metacromáticos e conhecidos como corpúsculos de Volutina ou de Babes-Ernst. As cepas toxigênicas são lisogenizadas pelo fago beta e produzem uma toxina (sintetizada no local da infecção) que é absorvida e transportada por via hematogênica, causando efeitos tóxicos no coração e nervos periféricos. Os bacilos multiplicam-se na superfície das mucosas onde produzem a toxina que necrosa os tecidos adjacentes, provocando uma resposta inflamatória com formação da chamada pseudomembrana diftérica, composta de bactérias, epitélio necrosado, fagócitos e fibrina. O seu aparecimento ocorre, inicialmente, nas tonsilas ou faringe posterior, podendo atingir o palato e região nasofaríngea, laringe e traquéia. A difteria laringeana é, particularmente, perigosa devido à possibilidade de asfixia. A difteria cutânea é comum em regiões tropicais, mas tem-se observado o seu crescimento em outras regiões. Acredita-se que pesquisas rotineiras de C. diphteriae de lesões de pele poderão revelar alta incidência desta bactéria, Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 53 de 87

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determinando a pele como importante reservatório deste microorganismo. A difteria assemelha-se muito à angina de Vincent, sendo diferentes apenas no laboratório. Diagnóstico laboratorial: # Coleta do material - colhe-se com Swab que devem ser inoculados em meio de Loeffler ou Tinsdale para posterior encaminhamento. # Bacterioscopia - colorações em Gram, Albert Layborn e Azul de metileno de Loeffler. No Gram visualizam-se bacilos diftéricos pleomórficos Gram positivos. Em Albert Layborn, bacilos esverdeados com granulações de Volutina. Pelo corante de Loeffler, bacilos róseos. # Isolamento e identificação - os meios utilizados são: Tinsdale (com telurito de potássio), Loeffler e ágar sangue (para outros microorganismos como o S. pyogenes), incubados a 37 ºC por 6 a 18 horas. Após a semeadura no meio de Loeffler, devem ser feitos esfregaços do crescimento bacteriano, os quais são corados pelas técnicas já citadas. Para o isolamento das colônias suspeitas, as mesmas devem ser repicadas em meio Tinsdale. Neste meio as colônias de C. diphteriae são lisas, de cor cinza escuro, brilhantes e convexas com coloração marrom, não se prestando, porém, para colorações, testes imunoquímicos ou toxigenicidade, necessários para a identificação definitiva. Para tanto, as colônias típicas isoladas no Tinsdale, devem ser novamente repicadas em meio de Loeffler para posterior caracterização. As características do bacilo diftérico são: catalase positiva reduzem nitratos, não hidrolizam uréia, glicose e maltose positivas, CO2 positivo, sacarose e trealose negativas. Outro meio que pode ser usado é o CT (cistina e telurito) que é melhor e mais duradouro do que o Tinsdale. # Pesquisa de toxina diftérica - In Vitro, a prova de Elek e In Vivo a prova de letalidade em cobaias. As provas devem ser padronizadas e o técnico bem treinado. Espécies de interesse: C. diphteriae, C. ulcerans, C. haemoliticus, C. aquaticum, C. pseudodiphteriticum (hoffmanii), C. xefrosis, C. pyogenes renale, C. pseudotuberculosis (ovis) e C. bovis. Observações: O C. ulcerans pode causar faringite pseudomembranosa, porém, não produz toxina.

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AULA 8

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMITIDAS – DST. INTRODUÇÃO As DST exigem uma transmissão por contato direto íntimo representado pelo coito. É difícil determinar quando a promiscuidade sexual, prostituição por excelência, passou a ser estigmatizante, mas, seguramente, a estigma passou a acompanhar as doenças a elas ligadas. A partir do último quarto do século passado, os diferentes quadros e seus diferentes agentes passaram a ser identificados. A multiplicidade de variações sexuais tem proporcionado não só um novo mecanismo de transmissão para doenças classicamente não relacionadas, mas também a disseminação das venéreas. Dessas considerações de longa data a União Brasileira contra doenças venéreas tem visto a denominação de DST não como uma expressão apenas estigmatizante, mas uma visão epidemiológica nova para um problema antigo. Vemos nas DST um grupo de doenças endêmicas de múltiplas causas que incluem as doenças venéreas em um número crescente de entidades clínicas e síndromes que tem como traço comum a transmissão durante a atividade sexual.

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GONORRÉIA

Tem como agente a Neisseria gonorrhoeae. A contaminação pode ser sexual e acidental; está em 1° lugar entre as DST, tendo como faixa etária mais acometida entre 15 e 30 anos e predominando no sexo masculino. Causas de manutenção da endemia: 1) Fatores relacionados com sexo (promiscuidade sexual, homossexualismo, prostituição etc); 2) Atitude pública (indiferença ao contágio e auto medicação); 3) Fracasso das autoridades sanitárias; Período de Incubação: O período de incubação é de 2 a 10 dias; existem relatos de 24hs e casos que ultrapassam 15 dias. Agente Etiológico:

São cocos gram negativos riniformes agrupados 2 a 2 com faces côncavas, aeróbios, imóveis, sensíveis a antissépticos e morrem fora do habitat. São intra e extra celular e suas características morfotintoriais podem estar alteradas nos processos crônicos ou após antibioticoterapia. A característica extra celular é da fase aguda. Foi determinado recentemente o fator R (plasmïdio de resistência às drogas) e os achados mais recentes são as cepas capsuladas. É uma doenças exclusiva de seres humanos. Meio de Cultura: 1) Ágar Sangue (não hemólise); 2) Ágar Ascite; 3) Ágar Chocolate; Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 56 de 87

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4) Ágar Thayer Martin (sem sangue de carneiro mais isoviletex e VCN Vancomicina mais colicistina mais Nistatina); 5) New York City. Sua exigência é um teor de CO2 de 5% a 10%. As colônias são mucóides, convexas, transparentes e brilhantes. Antigenicidade: Recentemente, foram descobertas cepas de N. gonorrhoeae que elaboram uma protease extra celular capaz de dividir tanto a IgA secretora quanto a sérica. Classificação: 1) Evolutiva 1.1) Fase aguda - grande produção de secreção purulenta com fácil visualização do agente; 1.2) Fase crônica - de 1 a 2 períodos de manifestação clínica inicial, tentativas frustradas de tratamento, meios de sintomatologia com difícil visualização do agente. 2)Anatomoclínica: 2.1) Baixa - órgãos externos; 2.2) Alta - órgãos internos, (homem - uretra posterior; mulher - ultrapassa o íntimo cervical). Quadro Clínico (sintomas): # Homem - formigamento ou prurido intra uretral, disúria de 2 a 3 dias com fluxo uretral viscoso e mucoso, mucopurulento amarelo esverdeado abundante, edema no meato uretral e na mucosa, pele prepucial edemaciada. Quando acomete o TGU superior, próstata, ducto deferente, epidídimo, articulações, pele e/ou endocardio, diz-se que a infecção esta disseminada. Complicações: balano-postite, litrites (glândulas de Lither - uretra esponjosa), caoperites (infecção nas glândulas de Cowper, uretra membranosa e dor perianal), prostatites, epidimite, estenose da uretra (estreitamento devido à fibrose). # Mulher - corrimento amarelo-esverdeado e fétido que vem da vulva (vulvo vaginite aguda). Há quadros de endocervicite (muco turvo) com hiperemia do colo ou não (clinicamente de diagnóstico impossível). A uretrite na mulher não é tão evidente como a do homem, porém apresenta disúria, urgência urinária e pouca secreção amarelada. A uretrite na mulher é associada à Skenite (glândulas vestíbulo - uretrais menores que estão ao lado do meato uretral). Complicações: Bartholinite (glândulas de Bartholine), Salpingite (tubos uterinos) com dor no baixo ventre e febre, endometrite (distúrbios menstruais), pelvioperitonite, peri-hepatite gonocócica, anorretite (homossexual). Em casos de faringite gonocócica (70% são assintomáticas) e oftalmia neonatorum (3 a 7 dias de incubação) deve-se fazer diagnóstico específico para confirmação de N. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 57 de 87

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gonorrhoeae devido a outros agentes parecidos que causam conjuntivites, são gram negativos e possuem morfologia semelhante ( N. catarrhalis e Acinetrobacter, sp ). Em crianças a transmissão é por fômites (substâncias inanimadas capazes de transmitir doenças contagiosas). Há a disseminação hematogênica (0,3 a 3%) para pele, articulação (artrite gonocócica), válvulas cardíacas e cérebro (meningite).

URETRITES NÃO GONOCÓCICAS:

a) Bacterianas: Clamydia trachomatis, Ureaplasma, spp; Gardnerella vaginalis, Staphylococcus, spp; Streptococcus, spp e Enterococcus, spp. b) Parasitários: Trichomonas vaginallis. c) Virótica: Herpes Virus. d) Micótica: Candida albicans. e) Química: Substâncias irritantes f) Metabólicas: Diabetes. g)Traumático: hábito comum de expressão da glande para evidenciar secreções. h)Pós Gonocócica: após o tratamento de gonorréia, sendo causada geralmente pela Clamydia trachomatis. i) Indeterminados: o período de incubação destas uretrites é de 1 a 2 semanas e dos gonocócicos é de 2 a 5 semanas.

Quadro Laboratorial: # Bacterioscopia - apresentando na coloração de Gram diplococos Gram negativos intra e extracelulares. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 58 de 87

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# Cultura em meio de Thayer-Martin - a Vancomicina inibe Gram positivos, a Colistina os Gram negativos e a Nistatina as leveuras, sendo que as Neisserias saprófitas também não crescem. # Prova da oxidase - positiva para N. gonorrhoeae. # Auxonograma - teste de fermentação de diferentes açúcares.

Coleta para Culura: # Cultura uretral - indicada quando o Gram fica positivo para N. gonorrhoeae mesmo depois de um tratamento. Retirar o material com alça estéril. # Cultura anal - Swabs retais sem ter contato com material fecal. Muito cuidado com o diagnóstico feito na bacterioscopia direta para mulheres porque existem microrganismos semelhantes, morfotintorialmente, à N. gonorrhoeae e que podem conduzir a uma terapêutica errônea. No caso dos homens não é necessária à cultura, somente o exame bacterioscópico direto é suficiente. Tratamento: # Espectinomicina: 2,0 g IM para homens e 4,0 g para mulheres (dose única). # Penicilina-G procaina: 4.800U IM nos glúteos, precedida de 1,0 g de Probenecid comprimidos (tem como vantagem ser dose única e está indicado para mulheres grávidas e casos de formas ano-retais). # Ampicilina / Amoxilina: 3,5 g ou 3,0 g respectivamente, mais 1,0 g de Probenecid via oral (dose única). # Tianfenicol granulado: 2,5 g VO para homens ou Tianfenicol 500 mg de 8 em 8 horas por 5 a 7 dias. É contra-indicado para mulheres grávidas no primeiro trimestre de gravidez. # Tetraciclina: 500 mg VO de 6 em 6 horas por 5 a 10 dias. Doxilina - 200 mg VO de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias. Tem como vantagem ser administrada por via oral e poder ser usada por pacientes que sejam alérgicos à penicilina e/ou Probenecid.

SÍFILIS

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Iniciada por cancro de incubação que evolui de forma crônica, tendo períodos de silêncio clínico, e podendo atingir toda classe econômica. É causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta que tem no homem seu único habitat. A sífilis pode ser adquirida ou congênita. Epidemiologia: Um fator epidemiológico importante é o aumento da frequência de formas subclínicas devidas a doses insuficientes de antibióticos, tornando as lesões atípicas e podendo desorientar o médico. A transmissão depende do tempo de infecção, da presença de lesões úmidas infectantes, de contato íntimo, do número de microrganismos, das portas de entradas adequadas e pode acontecer por fômites (lençois, toalhas e roupas íntimas) e gotículas de saliva de pacientes com faringite sifilítica. Imunologia: Há produção de anticorpos do tipo IgM em 15 dias e, posteriormente, de anticorpos tipo IgG. Quadro Clínico: Desde o início, a sífilis foi considerada uma doença sistêmica que tem como sequência: inoculação - penetração - disseminação para a corrente sangüínea e linfática. Cronologia das lesões # Recente - contágio; # Cancro duro - 21 a 30 dias; # Adenopatia satélite - 40 dias; # VDRL positivo - 50 dias; # Roséola - fase exudativa - 60 a 90 dias; # Sífilides - fase papulosa - sífilides de reicidiva - 6 meses; # Latente - silêncio - 2 a 3 anos; # Tardia - 30 anos. Apresenta como lesões tardias: * tegumentares - gomos, sífilides tuberosas e nodosidades justam articulares. * extra-tegumentares - oculares e ósseas. * viscerais - cardiovasculares e nervosas. Cancro duro: Único, discreto, indolor, limpo, de fundo liso, avermelhado forte, com base dura e sem bordos proeminentes (local de penetração do T. pallidum). Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 60 de 87

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Na mulher localiza-se no colo uterino, vulva e períneo; no homem, no sulco balano-prepucial e glande. Modificações: * Sífilis decapitada - sífilis sem cancro (transfusão de sangue e indivíduo em antibióticoterapia); Cancro de Rollet: Associação do cancro sifilítico e o cancro mole (cancro misto). O C e o D desaparecem com 1 a 2 meses sem deixar cicatrizes. Adenopatia satélite: Bulbão: aparecem 10 dias após o surgimento do cancro. É indolor e endurecido. Roséolas: Treponema - circulação de 45 dias - exantemas de tronco, mãos, pés, mucosas e faces. As lesões são pleomórficas, de cor cuprea-opaca com pequenos pontos maculares. Sífilides papulosas: sulco inter-glúteos e na região inguino-femural (o atrito gerando condilomas planos nas mucosas). Sífilides de reicidivas: são anulares e aparecem ao redor dos orifícios naturais (boca e ânus) de indivíduos melanodermos (negros). É descamativa. Sífilis Congênita: Recém-nascido de mãe sifilítica com sorologia positiva deve ser mantido sob observação (acompanhamento sorológico). A contaminação entre mão e feto se dá a partir do quarto mês de gestação (espiroquetemia) Antes da 18a semana de gestação a transmissão é mais difícil. Quadro clínico: No feto: antes dos três meses de gestação (passagem precoce do Treponema) feto macerado com hepatoesplenomegalia ou hidrópico com edema generalizado na pele. Quando a passagem é tardia a sintomatologia poderá ser clara a partir dos três anos. O feto pode apresentar lesões palmo-plantares bolhosas ou escamativas (penfigo sifilítico), fissuras peri-orificiais de Parrot, rinite hemorrágica (mais tarde nariz em sela), osteocondrites e periostites. Quando a passagem se dá nos últimos meses e os Treponemas são menos virulentos, a sífilis congênita é tardia (3 a 10 anos), podendo apresentar a tríade de Jonathan Hutchinson: ceratite parenquimatosa, surdez labiríntica (lesão do VIII par craniano) e dentes de Hutchinson.

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Quadro Laboratorial: Pesquisa do T. pallidum pelas metodologias de campo escuro, impregnação pela prata (Fontana-Tribondeau), coloração de Giemsa ou Tinta da China. Coleta: Lesões na genitália: limpeza da superfície da lesão (retirada de pus), raspagem do fundo da lesão. Lesões de boca: lavar para tirar espiroquetas orais. Gânglios linfáticos: aspirado de gânglios. Reações Sorológicas: Revelação de anticorpos treponêmicos no sangue a partir da sétima semana de entrada no indivíduo. Antígenos não treponêmicos: cardiolipina (grande sensibilidade e baixa especificidade, dando reações falso-positivas). Pode ser qualitativa e quantitativa. Reação de VSRI: 80% positiva para sífilis recente, 100% na fase de roséola, 60% nas fases tardias. Reações cruzadas: Pinta e Bouba, Hansen, mononucleose, leptospirose, malária, leucoses, Lupus, globulinopatias, hipergamaglobulinemia e doenças neoplásicas. Antígenos treponêmicos: cepas de Treponema (Reiter ou Nichol) sensibilidade e alta especificidade. Reações: TPI - imobilização do T. pallidum TPHA - hemaglutinação para T. pallidum. FTA-Abs - absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes e, mais recentemente, FTA-Abs-IgM - atividade IgM específica na doença. Diagnóstico Diferencial: Fazer diagnóstico diferencial entre as lesões e outras manifestações clínicas dos cancros genitais - pode ser cancro mole, donovanose, linfogranuloma inguinal, herpes genital, ulceração gonocócica, carcinoma, escabiose, lesões, fissuras ou ulcerações traumáticas. Tratamento: Latente - Penicilina-G benzatina - 24.000.000 U IM até uma semana e 24.000.000 U IM após 7 dias. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 62 de 87

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Após 1 ano e tardia - Penicilina-G benzatina - 2.400.000 U IM semanalmente por 4 semanas. Observação importante: as aplicações devem ser de 1.200.000 U em região glútea; não há observação de resistência à Penicilina por parte do T. pallidum. Ainda pode ser usada a Penicilina-G cristalina EV. Drogas de segunda escolha - Eritromicina e Tetraciclina - 2,0 g ao dia (500 mg de 6 em 6 horas). Todos os casos tratados devem laboratorialmente por, no mínimo, dois anos.

ser

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acompanhados

clínica

e

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AULA 9

CANCRO MOLE

Conceito: Doença contagiosa, auto-inoculável e específica localizada na região externa da genitália ou no ânus, apresentando adenopatia inguinal de natureza supurativa. Sinonímia: cancróide, concrela, cancro venéreo simples, úlcera mole de infecção de Ducrey. Agente: Haemophilus ducrey - cocobacilos Gram negativos, aos pares ou em cadeia, localizados intra e extra-celularmente. A coloração é bipolar dando a impressão de um vacúolo central. Só crescem em presença de sangue, são imóveis, aeróbios e são destruídos facilmente a 42 ºC. Epidemiologia: acometem com mais freqüência o sexo masculino, sendo a mulher uma portadora sã. A faixa etária é de 15 a 30 anos e ocorre mais nas regiões tropicais. Incubação: em homens, de 2 a 5 dias. Já nas mulheres pode ocorrer em até 13 após o contato. Anatomia patológica: primeira zona - base da úlcera com tecido necrotizado associado a polimorfonucleares; segunda zona - edema associado a vasos neoformados, trombose e degeneração; terceira zona - infiltrado linfoplasmático (profundo). Obs. Os bacilos de Ducrey dificilmente são encontrados nos tecidos. Quadro clínico: As lesões iniciais assemelham-se àquelas do herpes simples, já que são vesiculosas. A seqüência para o aparecimento das lesões é a seguinte; mácula vesícula ou pústula que se rompe em 2 a 3 dias - ulceração e microabcessos subdérmicos. Lesão: base mole, fundo purulento e bordos bem delimitados. É uma lesão dolorosa e múltipla que não desaparece espontaneamente. Pode haver associação com T. pallidum gerando o cancro de Rollet ou misto (5 a 30%). Bubão: linfadenopatia inguinal unilateral, na maioria das vezes, localizada ao lado das úlceras e provocando dor intensa. É raro na mulher, mas quando ocorre está localizada nos grandes lábios e clitóris; no homem localiza-se no sulco balanoprepucial. Quadro laboratorial: Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 64 de 87

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Bacterioscopia: o material utilizado é o pus da lesão. Visualizam-se bactérias Gram negativas em paliçada e de localização intra e extracelulares. Através da coloração de Fontana faz-se a verificação a presença ou não do T. pallidum em associação. A coleta é feita com alça de platina junto à borda da lesão. Oservar limpeza da região para retirada de flora contaminante. A punção do bubão tem baixa positividade para este teste. Pode-se corar pelo Giemsa, mas pode aparecer resultado falso negativos.

Cultura: Apesar de o bubão ser menos contaminado, é melhor usar seu material para a cultura. O microrganismo requer fator X da coagulação (ferroprotoporfirina) acrescido ao ágar chocolate, 48 horas de incubação e atmosfera com 5 a 10 % de CO2 para seu crescimento. Biópsia: serve para diferenciar granuloma inguinal de LVG, tuberculose e câncer de vulva e pênis. Tratamento: Local com permanganato de potássio 2 a 5 vezes ao dia; sistêmico Sulfa, Tetraciclina ou Tianfenicol. O prognóstico é bom.

LINFOGRANULOMA INGUINAL Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 65 de 87

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Conceito: Doença infecto-contagiosa cujo agente é uma bactéria denominada Clamidia trachomatis. As Clamidia, spp são bactérias Gram negativas imóveis, intra-celulares obrigatórias que se multiplicam no citoplasma das células gerando inclusões citoplasmáticas (corpúsculos intra-celulares de Gama-Myagawa) na célula parasitada com posterior lise celular. Existe uma predileção por parte destas bactérias por linfonodos, aparelho ocular, pulmões, TGU, TGI e articulações. A C. trachomatis é o agente do linfogranuloma inguinal e tracoma, mas pode participar da síndrome de Flossinger-Leroy-Reiter (artrite, conjutivite e uretrite). Antigamente era conhecida como grande vírus ou como Ricketsias. As espécies de Clamidia de interesse: C. trachomatis e C. psittaci. Sinonímia: Doença de Nicholas-Favre, doença de Nicholas-Favre-Durand, bubão climático, adenite climática, úlcera venérea adrógena, linfogranuloma venéreo. Quadro clínico: Incubação de 1 a 2 semanas seguida por lesão discreta, vesícula, erosão, pápula erosada, edema violáceo, adenopatia unilateral com massa inguinal volumosa, compacta, endurecida e dolorosa (a pele que recobre é eritematosa e depois violácea). Na evolução do processo podem ocorrer focos necróticos ou abcessos com pus, o qual sai por orifícios (bico de regador). No homem aparece na cadeia ganglionar inguinal e na mulher na cadeia ganglionar crural e ilíaca. Manifestações clínicas: * genitais ou genito-retais - além da adenite pode haver uretrite, vulvo-vaginite, proctite, retites, fissuras e fístulas; * sistêmicas - cefaléia, náuseas, febre, calafrios, coriza, anorexia, dor pélvica, erupções escalatiformes e meningite. Epidemiologia: prevalece em regiões tropicais e subtropicais, ocorrendo com mais frequência em indivíduos do sexo masculino com idade variando entre 20 e 30 anos, deve ser feito o diagnóstico diferencial com cancro mole, sífilis e tuberculose ganglionar (escrofuloderma), pois estas doenças apresentam adenopatias semelhantes na região inguino-crural. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 66 de 87

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Quadro laboratorial: Bacterioscopia: as colorações utilizadas podem ser de Giemsa, Machiavello (fucsina) ou de iodo procurando visualizar os corpúsculos de GamaMyagawa. Cultura: realizada em saco vitelino de ovos embrionados com 7 dias, ou em células tratadas com citochalasina. Imunofluorescência: é mais sensível. Faz tipagem dos anticorpos. Teste intradérmico de Frei: o antígeno utilizado nesta prova é preparado a partir de pus retirado do bubão, de infecções experimentais em animais símeos ou a partir de cultura em saco vitelino de embrião. Para o preparo deve-se diluir o pus em soro fisiológico na proporção de 1:5, tindalizar, filtrar e adicionar ácido fênico a 0,5% como conservante. Inocular 0,1 ml por via intradérmica e esperar 48 horas para fazer leitura. O resultado positivo mostra um nódulo com mais de 5 mm e um halo eritematoso (3 semanas). ELISA: Clamydia Enzime

Tratamento: Tetraciclina, tianfenicol, sulfonamidas, sulfametoxasol ou eritromicina. Cirurgicamente faz-se punção de abcessos e em casos de retite, amputação parcial do reto.

DONOVANOSE

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Conceito: Doença contagiosa de evolução crônica. Apresenta lesões granulomatosas, ulceradas, indolores e auto-inoculáveis. Acomete pele, tecido subcutâneo da genitália, zona perianal e inguinal. Pode ocorrer sem contato sexual. Agente: Calymmatobacterium granulomatis ou Donovannia granulomatis. São cocobacilos encapsulados, pleomórficos com extremidades arredondadas e mais coradas (alfinete de fralda). São encontrados no citoplasma de histiócitos e macrófagos, aonde provocam a formação de vacúolos semelhantes àqueles produzidos pela Clamydia trachomatis. Colorações: Giemsa, Leishman ou Warthin-Starry. Sinonímia: Granuloma inguinal, granuloma venéreo, granuloma tropical e granuloma Donovani. Epidemiologia: É mais frequente nos trópicos e sua contaminação ocorre por contato sexual ou por fômites (crianças). Mais encontrado em indivíduos do sexo masculino e homossexual masculinos. Quadro clínico: O período de incubação é de 3 dias a 6 meses. A lesão é em forma de pápula ou nódulo indolor, mas que sofre ulceração e aumenta de tamanho. O fundo da lesão torna-se, então, mole, de cor carne, com bordos irregulares, elevados e bem delimitadas com endurecimento. A lesão nova apresenta-se com fundo com secreção serosanguinolenta, já a antiga é granulada, com odor fétido e secreção seropurulenta. As lesões podem apresentar massas vegetantes ou tender a formar tecido fibroso ou queloidiano, podendo levar a deformidades na genitália, parafimose ou elefantíase. O pseudo-bubão pode ser confundido com LGV, sífilis primária ou cancro mole. As lesões extra-genitais podem ocorrer nos ossos (tíbia), segundo metacarpiano, bexiga e colo uterino; lesões orais são raras. Diagnóstico: Coletar nas bordas das lesões, confeccionar lâminas e corar pelo Giemsa. Pode ser feita a biópsia, reação de fixação de complemento e testes cutâneos com finalidade de diagóstico. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 68 de 87

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Tratamento: Tetraciclina, estreptomicina, eritromicina, cloranfenicol, gentamicina e ampicilina. A podofilina a 255 é usada topicamente, porém deve-se ter cuidado com a ação cáustica.

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AULA 10

CULTURA DE EXSUDATO DO APARELHO DA VISÃO

O uso do laboratório na avaliação das infecções oculares pode trazer informações valiosas sobre o agente etiológico que, juntamente com achados clínicos, dão maior segurança para o oftalmologista com relação à melhor conduta terapêutica a ser tomada. Raramente, técnicas laboratoriais sofisticadas são utilizadas para diagnóstico das infecções oculares; na maioria desses processos infecciosos uma simples cultura e um exame microscópico são suficientes. A conjuntivite bacteriana aguda é um dos problemas mais frequentemente vistos pelo oftalmologista. Na maioria dos casos, o diagnóstico é baseado apenas em critérios clínicos, sem uma avaliação complementar que justifique o tratamento. A coleta é feita nas fornices superior e inferior dos olhos com swab ou zaragatoa estéril umedecida em solução fisiológica. O material deve ser semeado imediatamente em ágar sangue, chocolate e Sabouraud. As placas devem ser incubadas a 37 ºC. Aconselha-se a manutenção do ágar sangue em anaerobiose por 24 h, o ágar chocolate suplementado em 10% de CO2 por 48 h e o Sabouraud à temperatura ambiente. Simultaneamente deve-se fezer lâminas para corar pelo Gram e Giemsa para pesquisa de bactérias comuns (Clamydia, spp e fungos). Para a coleta do material não utilizar colírio com anestésico porque altera os resultados da bacterioscopia e cultura. Deve-se ainda ter o cuidado de não tocar a pele das pálpebras e cílios durante a coleta.

Os agentes etiológicos das conjuntivites bacterianas provocam dor ocular, tumefação, eritema conjuntival (hiperemia), secreção ou secreções serosas e purulentas. Os principais agentes etiológicos são: N. gonorrhoeae (RN); S. aureus; Haemophilus, spp; Moraxella, spp; S. pyogenes e P. aeruginosa. Em seguida Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 70 de 87

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podemos encontrar o S. epidermides; S. pneumoniae; Neisseria, spp associada à E. coli; Neisseria, spp associada à Streptococcus pneumoniae e, por fim, Clamydia trachomatis.

Haemophilus, spp A maioria das cepas de Haemophilus, spp isolada das conjuntivas não é capsulada e, no passado, foi designada como H. aegyptices (Bacilo de KockWecks), com base em suas propriedades hemaglutinantes. Atualmente, essas cepas são consideradas como biotipo de H. influenzae, cuja conjuntivite mucopurulenta ocorre principalmente em crianças e, particularmente, no verão. Sintomas: conjuntivite aguda catarral e hemorragias petequiais das conjuntivas. Essa conjuntivite desaparece com 14 dias. O tratamento é feito com gotas oculares de sulfacetamida a 15 ou 30%.

Moraxella, spp São cocobacilos gram-negativos, aos pares, citocromo-oxidase positivos que não provocam modificação no TAF. A espécie de Moraxella, spp que causa a conjuntivite infecciosa crônica é a M. lacunata (Bacilo de Morax-Axenfeld). A adição de soro de coelho é necessária para o crescimento desse gênero. São sensíveis à penicilina.

Clamydia trachomatis Os imunotipos de D a K são causadores do tracoma, doença infecciosa crônica de inclusão, que se origina no trato genital do adulto e é transmitida, tanto aos olhos do recém nascido, como aos do adulto. Quadro clínico: conjuntivite folicular na conjuntiva da pálpebra superior e placa tarsal infiltração sub-epitelial corneana, vascularização corneana, fibrose vascular e visão prejudicada. No RN desenvolve-se do 5o. ao 14o. dias de vida com edema palpebral, corrimento purulento, hiperemia e edema conjuntival.

CULTURA DO EXUTADO DO APARELHO AUDITIVO Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 71 de 87

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O ouvido médio ou interno pode ser acometido por certos microrganismos que podem causar infecções, manifestando-se clinicamente com dor profunda no ouvido e maxilar, dor de cabeça latejante, membrana timpânica protuberante e avermelhada e exsudatos. As infecções crônicas mais frequentes são causadas por Pseudomonas, spp; Proteus, spp e bactérias anaeróbias.

OTITE MÉDIA H. influenzae

Segundo em frequência como causa de otite média aguda em criancas. O fluido seroso e escasso, e o derrame são achados clínicos da otite média por H. influenzae.

Streptococcus, spp

A extensão direta dos Streptococcus, spp hemolíticos, da orofaringe para os tecidos vizinhos, pode resultar em complicações supurativas como a otite média.

Pseudomonas, spp

As otites por Pseudomonas, spp causam sintomas inoportunos em nadadores. E existem, ainda, as otites por fungos ou otomicoses, já que o conduto auditivo pode ser invadido por bolores. Cerca de cinquenta espécies de fungos foram encontradas em casos de otites, sendo os mais comuns: - Aspergillus, spp (especialmente o A. niger); - Rhizopus, spp; - Mucor, spp; -Penicillium, spp e Cândida, spp. Pode ocorrer a presença de fungos, bactérias ou ambos, simultaneamente. Sendo que os fungos podem ser isolados em ágar Sabourand.

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A supuração é o acontecimento mais comum na fase aguda; na fase crônica é frequente o prurido no ouvido, levando o paciente a introduzir objetos para coçar, o que torna mais grave o quadro clínico. Ocorre edema com descamação intensa, facilitando o crescimento do bolor. A massa miceliana dificulta a audição parecendo que o ouvido está entupido, mas a membrana timpânica geralmente não é atingida.

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AULA 11

CULTURA DE LESÕES CUTÂNEAS E ANEXOS.

As lesões de pele e folículos pilosos podem ser de caráter agudo ou crônico. A coleta de abcessos de pele deve ser feita com seringa e agulha estéreis para retirar o verdadeiro agente do processo infeccioso cutâneo. Os swabs só coletam a superfície externa da ferida e, consequentemente, os microrganismos do ambiente aéreo do local. Se a amostra estiver dentro de seringa e se for demorar a ser semeada, colocar num recipiente de anerbiose com agulha tampada. Se a coleta for com swab, abrir as bordas da lesão com luvas estéreis.

DERMATOSES INFECCIOSAS AGUDAS Piodermites São manifestações patológicas exógenas que têm, geralmente, como agentes etiológicos os Streptococcus, spp; Staphylococcus aureus; Pseudomonas, spp; Proteus, spp e Klebsiella, spp. A piodermite pode ter localização epidérmica, dermo-epidérmica, cutânea profunda ou subcutânea. Quanto à distribuição, pode ser difusa e não ligada aos foliculos, como também pode apresentar comprometimento peripiloso. Nos lactentes e crianças no período pre-escolar, a piodermite pode estar nos canais excretores das glândulas sudoríparas ecrinas e no adulto nas glândulas sudoríparas apócrinas. Os co-fatores que favorecem a instalação das piodermites são: * estado nutritivo precário, * queda de resistência imunológica (poucos anticorpos, terapia com corticóide e/ou imuno-supressores), Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 74 de 87

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* maceração local dos tecidos (descamação, contaminação pelas fezes), * formação de rágades sob a ação de certos parasitas (escabiose), * finalmente, os focos piogênicos podem levar a infeccões internas como a nefrite.

Piodermites Foliculares: Impetigo estafilocócico não contagioso ou estafilodermia de Wilson Bockhart. Lesão (ostiofoliculite):

Pequena, semelhante a uma cabeca de alfinete, ou pústula com eritemia ao redor. Prognostico bom com cura em poucos dias sem sequelas. Consequência: pode evoluir para o furúnculo. Agente: S. aureus. Tratamento: romper a pústula, aparar o líquido e tratar com pomada antibiótica (Nebacetin, Diprogenta); o uso de permanganato de potássio antes de usar as pomadas é de grande valia. Foliculite da Barba ou Sicose não Parasitária:

Lesão em pápula, pustulosa e disseminada. Agente: Staphylococcus, spp associado à Candida, spp. Fatores predisponentes: diabetes, rinite crônica, aparelho de barbear, pêlos encravados no ato de barbear. Tratamento: aplicação de desinfetantes e álcool associados a substâncias bactericidas. A autovacina tem dado bons resultados.

Acne necrotizante (foliculite necrozante): Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 75 de 87

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Localizada na linha de implante dos cabelos, folículos ou ao redor dos mesmos. Sintomas: prurido. Sequela: cicatriz. Agente: S. aureus. Reincidivas frequentes. Granulomas provocados por enterococos (Korting): Localizados no folíco e pré-foliculo. Regiões: ano-genital e fossas axilares. Lesões em forma de nódulos volumosos. Sequelas: cicatrizes com áreas atróficas. Agente: Streptococcus faecallis. Pode ser confundida com a tuberculose cutanea. Furúnculo:

Tem como sequência a presença de infiltrado na região peri-folicular, seguido por necrose central (carnicão) e com evolução (aguda, sub-aguda ou super aguda). Localiza-se no lábio superior, nariz e nuca (carbúnculo é o furúnculo de fusão ou em peneira). Sintomas: pode haver febre e calafrios, sugerindo flebite. Sequelas: trombose da veia facial e/ou jugular. Agente: S. aureus. Tratamento: doses de 1 a 4 milhões de unidades de Penicilina. É resistente à penicilanos (B-lactamases), tais como, Staficilin-N ou Tetracilinas.

Piodermite Difusa não Folicular: Impetigo Contagioso Estreptocócico: Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 76 de 87

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A lesão é em forma de crostas espessas, cor de mel ou amarelo âmbar (préescolares - outono); lesão em forma de crostas delicadas iguais ao verniz e em forma de bolhas (adultos - verão). Os agentes são o Streptococcus pyogenes (estreptococica) e o Staphylococcus aureus (estafilodermia). Podem-se encontrar as duas bactérias associadas e a lesão, então, temos a forma bolhosa. Piodermite Gangrenosa:

Lesão ulcerativa dolorosa, única ou múltipla, rasa e de contornos policíclicos que tende a aumentar na periferia. As bordas têm deslocamento frouxo da epiderme e maceração com eritema ao redor. O agente é Pseudomonas aeruginosa (ectima gangrenoso do adulto). Perlenche ou boqueira: Localiza-se na comissura labial; na criança é causada por Staphylococcus, spp. No adulto, pela Candida albicans.

Erisipela ou estreptodermia cutânea linfática:

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Tem como sintomas calafrios, febre alta e linfadenopatias regionais. A lesão é um eritema vermelho vivo com hipertermia local; eritema com contornos em forma de labareda inicialmente e posteriores contornos borrados. O agente é o Streptococcus pyogenes (grupo A), cujo período de incubação é de 2 a 3 dias. Tem como sequelas fibrose e edema lifático (elefantíase). Erisipeloide:

Tem como agente o Erisipelotrix rhusiopathiae encontrado em carne ou osso de porco contaminado. A lesão é eritematosa e edemaciada. Antraz cutâneo:

O agente é o Bacillus anthracis, um bacilo Gram positivo que provoca uma lesão em forma de bolha sanguinolenta ou pústula - escara negra azulada (carbúnculo do Antraz). Tularemia: O agente é a Pasteurella turalensis, que provoca lesões ulcerativas, oculares e glandulares. Difteria cutânea:

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Rara nos dias atuais - tem como agente o Corinebacterium dyphiteriae. A lesão pode ser impetigosa, ectimatosa, intertriginosa, eczematóide ou gangrenosa. Toxoplasmose cutânea: O agente é o Toxoplama gondii. As lesões são exantema com febre, nódulo ou gomos. Gangrena gasosa ou mionecrose: O agente é o Clostridium perfringes. As dermatofitoses serão estudadas na Microbiologia II, mas podemos encontrar, ainda, infecções cutâneas provocadas por vírus como: * Herpes simples (herpes circinado, horpagiana);. * Varicela (catapora); * Varíola; * Molusco contagioso; * Verrugas infecciosas; * Citomegalia (cutânea); * Monucleose (Epitein-Barr). A Leishmaniose Parasitologia.

cutânea

(Leishmania

tropica)

é

abordada

na

As culturas dos agentes etiológicos mais rotineiros já foram vistas nas aulas práticas. OBS: Ectima é uma dermatose inflamatória com pústulas grandes e chatas que ulceram e recobrem de crostas com areola inflmatória (pernas e coxas).

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AULA 12

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA HASENÍASE (Hanseníase ou Mal de Hansen)

É uma doença que apresenta clinicamente várias manifestações. Encontra-se comprometimento simultâneo dos nervos periféricos e pele. É uma doença crônica e granulomatosa, cujo período de incubação é de 3 a 5 anos, em média; fato que explica o crescimento lento do Mycobacterium leprae. Existem 2 tipos de hanseníase, a tuberculóide e a lepromatosa. O agente é conhecido por B.A.A.R., quando corado pelo Ziehl-Nielsen. Esse agente tem uma típica distribuição em novelos (globias) e a sua identificação baseia-se na demonstração da fenoxidase específica da lepra. A prova de inoculação pode ser realizada na pata do camundongo, tatu ou ouriço. O bacilo da lepra pode ser demonstrado no homem através de cortes histológicos ou de esfregaços de mucosa nasal (colhidos mediante fricção intensa). O contágio inter-humano ocorre através de secreções nasais, pelo ar expirado e no lactente através do leite materno. Certos artrópodes podem servir de transmissores. A prova da lepromina revela a situação imunológica nos portadores de granulomas tuberculóides, sendo negativa na variedade wirchoviana da doença. Essa prova consiste de uma aplicação intracutânea de 0,1ml de um extrato produzido a base de tecidos ricos em bacilos (em analogia aos testes de Frei). O aparecimento de pápula vermelha e dura com mais de 0,5 cm de diâmetro é interpretada como resultado positivo, podendo a resposta ser precoce (reação de Fernandez, caracterizada pela formação de um eritema moderadamente infiltrado e de forma redonda ) ou tardia (reação de Mitsuda). A prova da lepromina pode tonar-se positiva nos indivíduos expostos a infecções em seguida à vacinação pelo BCG.

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Quadro clínico Lepra lepromatosa (lepra wirchoviana): A lesão é em forma de nódulos com tamanhos variados e localizados na face (distribuição simétrica), tronco (nádegas), mãos e braços. A característica de facies leolina é devida à presença de numerosos infiltrados na face. Pode-se observar ginecomastia ou orquite, nestes casos à prova da lepromina estará negativa. Lepra tuberculosa: Lesões isoladas ou múltiplas, de aspecto maculoso, tuberculóide ou lupóide (granulomas de células epitelóides). Afeta os nervos periféricos e era denominada, antigamente, de lepra máculo-anestésica (hipoestesia, neurites). Há um espessamento de nervos periféricos (auricular e ulnar). A reação Wirchoviana é uma exacerbação aguda com febre, nevralgias e eritema nodoso. O tratamento é feito com DDS (diamino-difenil-sulfona) que tem como efeitos colaterais uma anemia hemolítica, dermatites, hepatopatias e psicoses. Outros medicamentos usados são: INH (estrepimicina, rifomicina). A lepra lepromatosa é tratada com corticóide mais talidomida. Quadro Laboratorial Os bacilos se acham englobados por uma substância chamada gleia. Não se faz cultura e a técnica de coloração utilizada para sua identificação é Ziehl-Nielsen. Imunologia Reação de Rubino (sedimentação acelerada de hemácias de carneiro). Recentemente foi isolado o glicolípide I (glicolipídio fenólico, um trisacáride terminal o 3,6 di-o-metilglucose). Este antígeno está sendo utilizado em testes de RIE e ELISA. Os resultados são promissores. Na lepra lepromatosa os níveis de anti-glicolípide I são altos. A forma tuberculóide tem estes níveis baixos.

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AULA 13

HEMOCULTURA

Indicações clínicas Durante várias doenças infecciosas ou durante complicações infecciosas das deonças primárias podem aparecer, transitoriamente, microrganismos no sangue constituindo uma bacteremia ou, se o microrganismo se multiplica intensamente no sistema circulatrio, uma septicemia. As indicações para obtenção de hemoculturas são múltiplas, porém, basicamente a ocorrência de mudanças repentinas na taxa de pulsação e de temperatura, com ou sem calafrios, prostração e hipotensão, uma histeria de febre moderada, intermitente e persistente, em associação com ruido cardíaco e, geralmente, quando há suspeita de septicemia. A bacteremia é geralmente intermitente, com a notável exceção daquela associada com endocardite, por isso é compulsório que mais de uma série de culturas seja executada. Entre as várias causas de hemoculturas positivas podemos citar os ferimentos (traumáticos ou cirúrgicos), as queimaduras, a obstrução intestinal ou urinária, etc. Determinadas condições clínicas ainda propiciam o surgimento de hemoculturas positivas, tais como a arteriosclerose, debilidade crônica, acidose diabética, doenças hematológicas, insuficiência hepática e doenças malignas. Atualmente, a essa lista acrescentamos imunossupressão terapêutica citotóxica e terapêutica por meio de raios X. Devido ao fato das bactérias da flora normal da pele poder ser associadas com processos infecciosos, a antissepsia cuidadosa da área onde será realizada a flebotomia, com iodo ou com iodoformio, é essencial; como também é essencial a coleta de mais de uma série de sangue para hemoculturas. Geralmente, as bacteremias são contínuas nos casos de infecções intravasculares como a endocardite, em infecções generalizadas e na fase aguda de infecções do Sistema Retículo Endotelial (SRE). Nestas circunstâncias, não importa que as amostras sejam colhidas uma após a outra, ou que sejam bastante espaçadas entre si. A urgência está na colheita rápida Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 82 de 87

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para liberar o paciente para o ínicio da terapêutica. Em outros casos a bacteremia é intermitente e pode ser seguida por episódios de febre ou calafrios (em cerca de uma hora). Nessas circunstâncias, a coleta de hemoculturas deve ser espaçada em intervalos, coincidindo algumas coletas com os primeiros sinais de febre. Para a maioria dos adultos deve-se realizar o máximo de 3 a 4 colheitas de 10ml num período inicial de 24 hs. Assim, 90% dos casos positivos serão diagnosticados, sendo que a decisão de fazer mais colheitas vai depender desses primeiros resultados e do estado do paciente. Em pacientes que sejam portadores de graves infecções e que estejam sob terapêutica quimioterápica, podem ser necessárias mais amostras de sangue, sendo que algumas devem ser colhidas quando o nível do quimioterápico estiver em seu teor mais baixo. Como uma regra geral, para hemoculturas de pacientes adultos pode estabelecer que, em casos graves de septicemia, devem ser feitas duas colheitas de 10 ml imediatamente antes de começar o tratamento, sendo uma em cada braço. Em casos de suspeita de endocardite bacteriana subaguda, ou infecções intravasculares de pequeno porte, devem ser colhidas três amostras de 10 ml nas primeiras 24 horas e em intervalos não menores do que uma hora, incluindo duas amostras colhidas ao primeiro sinal do episódio febril. Para pacientes suspeitos de bacteremia de origem desconhecida e já sob tratamento que não pode ser suspenso por alguns dias, devem ser colhidas quatro a seis hemoculturas nas primeiras 24 horas; as amostras devem ser coletadas logo antes da dose seguinte do medicamento que o paciente deve tomar.

Significado de resultados positivos As hemoculturas estão sujeitas à contaminção, especialmente por bactérias da pele, quer durante a coleta, quer durante o processamento. Em ótimas condições devem ser esperados pelo menos 23% de contaminação. Não podemos considerar contaminação apenas pela identificação de germes tais como o Staphylococcus epidermides, Difteróides ou Propioniobacterium, spp, pois, também estes germes podem causar endocardites bacterianas subagudas ou infecções de válvulas artificiais. Em pacientes submetidos à imunossupressão, muitos microrganismos considerados não patogênicos podem ser os agentes etiológicos das infecções. A decisão do significado do resultado positivo está ligado ao isolamento do mesmo germe em mais de uma hemocultura colhida do paciente. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 83 de 87

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Se, por exemplo, foram colhidas quatro amostras e em duas foi isolado o Staphylococcus epidermides, deve-se examinar essa amostras quanto às suas características bioquímicas e sua sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos. Se os resultados forem claramente diferentes, a maior possibilidade é de que tenha havido contaminação, mas o clínico deve ser informado das possibilidades já que a decisão final será exclusivamente do próprio clínico. Meios de cultura

Os meios mais indicados são Tripticase soja, Peptona suplementada, BHI, Columbia, Brucella e 16 B (para laboratórios que utilizem o sistema BACTEC), sendo todos disponíveis comercialmente. A fim de obter isolamento máximo de organismos exigentes, a maior parte dos frascos com vácuo apresenta concentração de 5% a 10% de CO2 na fase gasosa da hemocultura. O isolamento de bactérias a partir do sangue é maior quando as culturas são incubadas a 35 ºC A maior parte dos meios de cultura comerciais contém o anticoagulante PSS (polimetassulfonato de sódio) na concentração de 0,025% que evita a coagulação e, consequentemente, a morte de certas bactérias dentro de coágulos, bem como inibe a ação do complemento e de lisozimas, detém a fogocitose e inativa a ação de aminoglicosídeos. Porém, o PSS pode inibir Peptostreptococcus anaeróbios e algumas cepas de Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis e Gardnerella vaginalis e, por este motivo, é bom incubar o sangue de pacientes com suspeita destes microorganismos em caldos sem anticoagulante. A presença de sacrose a 20% no meio é desaconselhável porque produz hemólise e não permite verificar o crescimento bacteriano. A adição de penicilinases é também desaconselhada porque provoca alto risco de contaminação. Atualmente, os sitemas radiométricos BACTEC e ISOLADOR DUPONT estão sendo usados com mais frequência em laboratórios clínicos. As culturas de medula óssea podem ser úteis para o diagnóstico de brucelose, histoplasmose e tuberculose. Os materiais de medula são colocados direto nos frascos de hemoculturas ou então são colhidos em frascos estéreis que contenham heparina quando se deseja empregar a técnica de cultura de centrifugado e colheita de leucócitos. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 84 de 87

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Sintomas de bacteremia Entre os principais têm-se os picos febris, ruidos cardíacos, calafrios, petéquias de pele e membranas, pontos hemorrágicos nas unhas e mal estar. Espécies bacterianas potencialmente associadas com infecções no sangue * Streptococcus, spp - grupo alfa hemolítico ligados a endocardites e grupos A, B e D em recém-nascidos; * Staphylococcus aureus; * Streptococcus pneumoniae; * Escherichia coli; * Bacterioiddes fragillis e outros anaeróbios; * Pseudomonas aeruginosa; * Listeria monocytogenes; * Haemophyllus influenzea; * Salmonella typhi.

LÍQUIDOS CORPORAIS Líquor – LCR. Profa. Cláudia Maria Duque de Souza e Edlaine Rodrigues Montalváo. Página 85 de 87

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O exame bacteriológico do LCR será reservado para aqueles casos com sinais liquóricos de inflamação ou frente a um quadro clínico infeccioso. Constará do exame bacteriológico realizado pelas metodologias de ZiehlNielsen, cultura para rotina diagnóstica e cultura para micobactérias. Se houver cultura será sempre realizado um antibiogranma. Poderão, ainda, ser pesquisados no LCR os anticorpos e antígenos bacterianos, os quais têm grande utilidade e estão atualmente em grande difusão devido ao emprego de diversas técnicas. O exame micológico deverá ser realizado sempre que houver sinais inflamatórios no LCR, pricipalmente se os sinais forem de natureza sub-aguda ou crônica ou quando o paciente pertencer a um dos grupos de risco que podem provocar imunodepressão. Devem ser realizados o micológico direto, o exame de sedimentos corados pela tinta da china e a cultura. O fungo mais procurado é o Criptococcus neoformans que, quando presente, deve ser fornecido o seu número multiplicado por 3 e o índice de germinação. Sinais e sintomas de meningite

Dor de cabeça, dor no pescoço e costas, rigidez no pescoço, perna ereta ao levantar (sinal de Kerning positivo), náuseas e vômitos, estupor e coma, erupções cutâneas e petéquias. A amostra utilizada é o LCR aspirado sub-dural.

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Espécies bacterianas potencialmente associadas com esse tipo de infecção * Neisseria meningitidis; * Haemophyllus influenzae; * Streptococcus pneumoniae; * Streptococcus, spp (grupo A e B, sendo o último em recém-nascidos); * Enterobactérias em crianças, em pacientes debilitados e em póscraniotomizados; * Listeria monocytogenes.

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