Apellido Paterno Materno Nombre

Apellido Paterno Nombre

Materno No de Historia Clínica

Risueño Hilda Irene

López 21849 Servicio Cirugia

Fecha de nacimiento Dia Mes

Sala

Año 58 años

Diagnostico Provisional : Colecistitis + Hidrocolecisto Diagnostico Definitivo Primario: Colecistitis + Hidrocolecisto Diagnostico Secundario : Pancreatitis Operaciones: Colelopatomia

Historia breve y hallazgos especiales de examen físico : Paciente con dolor abdominal de 5 meses de evolución desde hace 5 días , dolor en región costal derecho que se irradia a la zona lumbar derecha cólico , nausea que no llega al vomito App HTA Ex. Fis. Presencia de tapón nasal en Fosa derecha, conjuntivas y escleras ictéricas RsCsPs presencia de soplo sistólico grado IV En foco pulmonar .Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio D,Murphy ( +) Hallazgos de Laboratorio ,Rayos X e Interconsultas BH. (Hcto) Leucocitos: 6000 Glac 82 TGO: Colecistitis sin cálculos Hcto: 50 % Urea: 32 EMO: Turbio

Hb: 16.5 Plaquetas : 183000

Creatinina Bilirrubina 16.33 Directa : 3.99 Indirecta :

TGO 87 TGP: 61 Amilasa: 1862 Lipasa : 371

PH: 6 Leucocitos : +++ Piocitos : Incontable Hematíes : 4-6 :

Bact+++ Evolución complicaciones si las hubo : Evolución Favorable Buena respuesta a tratamiento Sin complicaciones

Condición , tratamiento, referencia final al dar el alta y pronostico : Buenas condiciones generales 1. Digestopan 1 tab c/comida 2. Zaldiar 1 tab VO c/12 h 3. Omeprazol 20 mg VO c/12h 4. Enalapril 20mg QD VO 5. Control en 5 días por consulta externa

EN CASO DE INTERVENCION Días de hospitalización

fecha: 2007-02-10

HSPHCU-Form 006

EPICRISIS Y/O TRASFERENCIAS

Firma y nombre del medico

TRASFERIDO A : Establecimiento :

Nombre del

Motivo de la trasferencia :

ESTABLECIMIENTO QUE RECIBE Nombre del Establecimiento : Servicio de Historia clinica Diagnostico provisional : Diagnostico definitivo primario Diagnostico definitivo secundario

Operaciones: Hallazgos esencialesdel examen fisico :

Sala

No

Hallazgos significativos de laboratorio rayos x e interconsultas

Evolucion , complicaciones si las huboi :

Condicion tratamiento referencia final al dar el alta y pronostico EN CASO DE INTERNACION Dias de hospitalizacion Fecha

Firma y nombre del medico

ESTABLECIMIENTO APELLIDO PATERNO

MATERNO

Risueño

Lopez

Fecha de Nacimiento dia

Mes

SERVICIO Cirugia general

año SALA Cirugia general

SERVICIO CONSULTADO MEDICINA INTERNA

NOMBRES Hilda Irene

Estado Sexo civil Ocupacion Actual S/ c /v/ M F d /ul QQDD CONSULTA FECHA DE ADMISION CAMA EXTERNA solicitante 20 -01-007 18 Delgado ED SOLICITUD DE INTERCONSULTA NOMBRE DEL MEDICO FECHA CONSULTADO 24/01/20 Drs. De medicina 07 interna

HISTORIA CLINICA 218119

Medico Dr.

SINTOMATOLOGIA Paciente con fecha real desde hace 6 semes y fecha aparente hace 5 dias presenta dolor PRINCIPAL : tipo colico localizado en hipocondrio derecho e iraadiado a hemicinturon derecho a fosa lumbar unilateral se asocia a nausea que no llega a vomito Al momento se mejor estado general persiste dolor mensionado anteriormente

HALLAZGOS DE LABORATORIO Y/O EXAMENES COMPLEMENTARIOS : Favor revisar HC

DIAGNOSTICO CLINICO : Coleliteasis + Pancreatitis post ERCP

SE SOLICITA Valoracion por la especialidad Chequeo pre- quirurgico

INFORME DE INTERCONSULTA CRITERIOS CLINICOS : Paciente de 58 años con antecedente de HTA con tratamiento con Enalapril 20 mg QD los antecedentes QX EE: TA 140/80 Conserva RsCsPs soplo sistolico opado III / IV

DIAGNOSTICO PROBABLE RIESGO QUIRURGICO GOLDMAN II

RECOMEDACIONES cirugoa

1. Ordenes de 2.

EKG 3. Enalapril 20 mg VO QD 4. Novedades

FECHA

FIRMA DEL MEDICO CONSULTADO

ESTABLECIMIENTO APELLIDO PATERNO Risueño

Lopez

Fecha de Nacimiento dia

MATERNO

Mes

SERVICIO Cirugia general

año SALA Cirugia general

NOMBRES Hilda Irene

Estado Sexo civil Ocupacion Actual S/ c /v/ M F d /ul QQDD CONSULTA CAMA EXTERNA FECHA DE ADMISION 20 -01-007 18 Mantilla SOLICITUD DE

HISTORIA CLINICA 218119

Medico solicitante Dr.

SERVICIO CONSULTADO Gastroenterologia

INTERCONSULTA NOMBRE DEL MEDICO FECHA CONSULTADO 26/01/20 Drs. De medicina 07 interna

SINTOMATOLOGIA Paciente con5 dias de hospitalizacion por colelitiasis y pancreatitis post ERCR + ITU+ HTA PRINCIPAL : Presenta desde hace 48 hs 7 deposiciones melenicas de moderada cantidad + epigastralgia leve + vomito de contenido gastrico por 1 ocasion

HALLAZGOS DE LABORATORIO Y/O EXAMENES COMPLEMENTARIOS : BH ( 24-01-007 ) Leuc 10000 Glob R 5200000 Hb 16 Hcto 48 % BH (25-01-007) leve 7900 Glob R 4290000 Hb 13 Hcto 39 % DIAGNOSTICO CLINICO : Coleliteasis + Pancreatitis post ERCP + ITU +HTA + SDA

SE SOLICITA Valoracion por la especialidad

INFORME DE INTERCONSULTA

CRITERIOS CLINICOS :Sangrado por palpitomia

DIAGNOSTICO PROBABLE

RECOMEDACIONES Omeprazol 20 mg VO c/ 12h Sulnalfato 300 VO

FECHA

FIRMA DEL MEDICO CONSULTADO