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APARATO GENITAL MASCULINO

Tumores malignos del pene

Carcinoma in situ (CIS) • En los genitales masculinos externos hay dos lesiones diferenciadas que muestran las características histológicas del CIS: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide • Asoc. VPH, tipo 16

La enfermedad de Bowen • Se presenta en la región genital de hombres y mujeres (VIN) • Mayores de 35 años. • Piel del cuerpo del pene y el escroto.

Pene y escroto: placa solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca.

En el glande y el prepucio: placas aisladas o múltiples de color rojo brillante, a veces aterciopeladas.

• La epidermis muestra proliferación con numerosas mitosis, algunas atípicas. Las células son muy displásicas con núcleos grandes e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. • Membrana basal intacta

Evolución • La enfermedad de Bowen se puede transformar en un carcinoma epidermoide infiltrante en el 10% de los casos.

Papulosis Bowenoide • Se presenta en adultos sexualmente activos. • Difiere de la enfermedad de Bowen por la edad más temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares múltiples, de color marrón rojizo.

Histológicamente • La papulosis bowenoide es indistinguible de la enfermedad de Bowen y también está relacionada con el VPH tipo 16.

OJO • La papulosis bowenoide prácticamente nunca evoluciona a carcinoma invasivo y en muchos casos regresa espontáneamente.

Carcinoma invasivo • La circuncisión confiere protección y, por tanto, este cáncer es muy raro entre judíos y musulmanes y en proporción, es más frecuente en las poblaciones en las que la circuncisión no es una práctica habitual. • En el 50% de los casos de carcinoma epidermoide de pene se detecta ADN del VPH. • Edad frecuente: 40 y los 70 años de edad.

Factores de riesgo • VPH 16 y 18 • El consumo de cigarrillos

Morfología • Comienza habitualmente en el glande o en la superficie interna del prepucio cerca del surco coronal. • Se aprecian dos patrones macroscópicos, el papilar y el plano. Al progresar, aparece una pápula ulcerada.

Histológicamente • Son carcinomas epidermoides variables de diferenciación.

con

grados

El carcinoma verrugoso es una variante exofítica bien diferenciada del carcinoma epidermoide que tiene un potencial maligno bajo. • Otros subtipos menos frecuentes de carcinoma epidermoide del pene son las variantes basalioide y papilar.

Características clínicas • Lesión localmente invasiva de crecimiento lento que suele tener un año de evolución o más antes de acudir a la consulta.

• Las lesiones no son dolorosas hasta que se produce la ulceración e infección secundarias. • Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales caracterizan la fase precoz, pero la diseminación extensa es muy infrecuente hasta que la lesión está muy avanzada.

TESTICULO Criptorquidia

DEFINICIÓN: Representa un fracaso completo o incompleto del descenso de los testículo intraabdominales hacia el saco escrotal, asociándose a disfunción testicular y aumento en el riesgo de cáncer.

• La criptorquidia se detecta en el 1% de los niños de 1 año de edad. • Normalmente se presenta como una anomalía aislada. pero se puede acompañar de otras malformaciones de las vías genitourinarias, como el hipospadias

Fases del descenso testicular Primera, fase transabdominal: los testículos llegan a apoyarse en la parte inferior del abdomen o en el borde de la pelvis • Fase parece estar controlada por una hormona denominada sustancia inhibidora mülleriana

Fases del descenso testicular • Segunda fase, o fase inguinoescrotal, los testículos descienden a través del canal hacia el saco escrotal. • Esta fase depende de los andrógenos, parece que inducen la liberación de un péptido relacionado con el gen de la calcitonina, desde el nervio genitofemoral

• Defectos del descenso transabdominal: 5-10% de los casos. • La afección es totalmente asintomática y la detecta el propio paciente o el médico durante la exploración física, cuando se determina que el saco escrotal no contiene los testículos.

Morfología • Es unilateral en la mayoría de los casos, o bilateral en el 25%.

Morfología • En el testículo criptorquídico los cambios histológicos comienzan a los 2 años y consisten en: Parada en el desarrollo de las células germinales con hialinización de la membrana basal de los túbulos espermáticos.

Predispone a: 1. Esterilidad 2. Testículos expuestos a traumatismos y aplastamiento contra los ligamentos y huesos. 3. La hernia inguinal acompaña a los testículos no descendidos en el 10-20% de los casos. 4. Riesgo mayor de desarrollar un cáncer testicular.

Observaciones apoyan que: • Criptorquidia se asocia a un defecto del desarrollo testicular y de la diferenciación celular, que no está relacionado con la posición anatómica.

TUMORES TESTICULARES

• Se dividen en dos categorías principales: los tumores de células germinales y los tumores de cordones sexuales y del estroma.

El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales

Los tumores de los cordones sexuales y del estroma son benignos en general

Tumores de células germinales • En el grupo de 15-34 años constituyen los tumores más frecuentes en el varón y causan el 10% de todas las muertes por cáncer.

Factores Asociados 1. Los tumores testiculares de células germinales se asocian a un espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (SDT) , que consiste en criptorquidia, hipospadias y esperma de baja calidad. • Asociación más importante es criptorquidia (10% de los tumores)

con

la

Factores Asociados 2. Factores genéticos • Hijos de padres tienen riesgo cuatro veces mayor. • Riesgo es 8 a 10 veces mayor entre hermanos. Loci involucrados: Kit y BAK

Clasificación • 60% de los tumores de células germinales son mixtos (contienen mezclas de componentes seminomatosos, no seminomatosos y otros tejidos) • Los seminomas constituyen el 50% de todas las neoplasias testiculares de células germinales y son el tumor testicular más frecuente.

Patogenia • La mayoría de los tumores testiculares de células germinales se originan sobre unas lesiones denominadas neoplasias intratubulares de células germinales (NITCG). • Los NITCG parecen producirse intraútero y quedan durmientes hasta la pubertad, cuando pueden progresar a seminomas o tumores no seminomatosos.

Seminoma • Son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. • incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida.

Morfología • El término «seminoma» se refiere al seminoma «clásico» o «típico» • Son masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el del testículo normal. • Superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias o necrosis.

Microscópicamente: Sábanas de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados tabiques de tejido fibroso que contienen una cantidad moderada de linfocitos.

15% de los seminomas contiene células del sincitiotrofoblasto  gonadotropina coriónica humana (HCG) Reacción definida.

granulomatosa

mal

Seminoma Espermatocítico • Aunque estén relacionados por su denominación como seminoma, el seminoma espermatocítico es un tumor diferente tanto clínica como histológicamente. • 1-2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. • Los sujetos afectados suelen superar los 65 años

• Carecen de linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto, lugares de origen extratesticular, mezcla con otros tumores de células germinales y asociación con NITCG.

superficie de corte blanda y gris clara, que a veces contiene quistes mucoides

Contienen tres poblaciones celulares, entremezcladas: 1. Células más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios. 2. Células de mediano tamaño, las más numerosas con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo.

3. Otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas.

Carcinoma embrionario • Se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. Son más agresivos que los seminomas.

Es menor que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo

La superficie de corte tiene un aspecto variado, mal delimitado en sus bordes, punteado por focos de hemorragia o necrosis. Es frecuente la extensión a través de la túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón.

Histológicamente, las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares.

Tumor del saco vitelino • También conocido endodérmico.

como

tumor

del

seno

• Tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad (pronóstico muy bueno) • En los adultos, la forma pura de este tumor es rara (aparece combinado con el carcinoma embrionario)

Morfología • Al corte se presenta con un aspecto mucinoso (mucoso) homogéneo, amarillo o blanco.

• red a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño.

• Se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos de células.

En el 50% de los tumores pueden verse estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal de células que se parecen a los glomérulos primitivos,

Glóbulos eosinófilos: alfa fetoproteína (AFP) y alfa 1antitripsina La presencia de AFP en las células tumorales es muy característica y confirma la diferenciación en células del saco vitelino.

Coriocarcinoma • Es una forma muy maligna de tumor testicular. • En su forma «pura», los coriocarcinomas son raros y suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales.

• Se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable (raramente superan los 5 cm de diámetro) • Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes

Dos tipos celulares: • Células sincitiotrofoblásticas • Células citotrofoblásticas

Teratoma • Grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares dispuestos de tal forma que recuerdan a los derivados normales procedentes de más de una capa germinal. • Se presentan a cualquier edad.

• Las formas puras de teratoma son frecuentes en lactantes y niños. • En los adultos, los teratomas puros son raros y suponen el 2-3% de los tumores de células germinales. Los teratomas mixtos con otros tumores de células germinales se acerca al 45%.

Morfología • Macroscópicamente, los teratomas son normalmente grandes, con un tamaño que varía entre 5 y 10 cm de diámetro. Como están formados por varios tejidos, el aspecto macroscópico es heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas

Están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides, como tejido neural, haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un estroma fibroso o mixoide.

Teratoma con transformación maligna • Cuando los tumores malignos de células no germinales pueden surgir dentro de un teratoma. • Son raros. Es importante su reconocimiento por: • El componente de células no germinales no responde a la quimioterapia cuando se disemina fuera de los testículos.

ojo • En el niño, los teratomas maduros diferenciados siguen una evolución benigna. • En el varón pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos, capaces de seguir un comportamiento metastásico tanto si sus elementos son maduros como inmaduros.

Tumores mixtos • El 60% de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los patrones «puros»

Las mezclas más habituales son: • Teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino • Seminoma con carcinoma embrionario • Carcinoma embrionario con teratoma (teratocarcinoma)

Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal

Tumores de las células de Leydig • Pueden elaborar andrógenos y, en algunos casos, tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroides.

• Cualquier edad  más frecuentes se presentan entre los 20 y los 60 años. • En algunos casos la ginecomastia es el primer síntoma. • Precocidad sexual.

Morfología • Nódulos circunscritos, normalmente menores de 5 cm de diámetro. • Al corte homogéneo, color marrón dorado, claramente diferenciado.

• 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados. • El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis.

Tumores de las células de Sertoli • La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.

Morfología • Pequeños nódulos firmes con una superficie de corte homogénea, blanca grisácea o amarilla. • Histológicamente, las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. • 10% siguen una evolución maligna.

En EE. UU. se definen tres estadios clínicos en los tumores testiculares:

Estadio I: tumor limitado a los testículos, epidídimo o cordón espermático. Estadio II: diseminación a distancia limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma Estadio III: metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma

Marcadores biológicos (Séricos) • Los tumores de células germinales de los testículos segregan hormonas polipeptídicas y determinadas enzimas que pueden detectarse • HCG • AFP • Lactato deshidrogenasa

Valiosos para el diagnóstico y tratamiento del cáncer testicular.

Valor de los marcadores Cuatro aspectos: 1. Para evaluar las masas testiculares. 2. Para la estadificación de los tumores testiculares de células germinales. 3. Para evaluar la carga tumoral 4. Para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

PROSTATA Hiperplasia prostática benigna (HPB) o hiperplasia nodular

• trastorno muy frecuente en los varones mayores de 50 años. • Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la región periuretral de la próstata.

Incidencia • 20% de los varones de 40 años de edad • 70% a los 60 años • Hasta el 90% a los 80 años

Etiología y patogenia • A pesar de que aumenta el número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB. Alteración de la muerte celular

El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT)

Morfología • La próstata pesa entre 60 y 100 g. Se origina casi exclusivamente en la zona de transición

Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad.

La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior.

Características clínicas • El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la próstata causan la obstrucción uretral

Características Clínicas • • • • •

Dificultad para iniciar la micción Reducción de la fuerza del chorro urinario Goteo terminal Interrupción durante la micción Sensación de vaciamiento vesical incompleto Síntomas asociados a irritación vesical

Polaquiuria Urgencia urinaria Nicturia Retención urinaria aguda

TUMORES DE LA PROSTATA

Adenocarcinoma

• Forma más frecuente de cáncer en varones y es responsable del 29% de los cánceres en EEUU. • La probabilidad de ser diagnosticado con un cáncer de próstata a lo largo de la vida es de una entre seis.

Incidencia • Enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. • Detección selectiva en todos los varones a los 40 años y de nuevo a los 45 años para detectar los casos infrecuentes de cáncer de próstata en varones jóvenes.

• El cáncer de próstata es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra. Factores ambientales

Etiología y patogenia • Se sospecha la participación de varios factores, como la edad, raza, antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales (consumo de grasas o carcinógenos presentes en la carne roja cocinada a las brasas) • Productos de la dieta previenen o retrasan el desarrollo del cáncer de próstata, como los licopenos (que se encuentran en el tomate), los derivados de la soya y la vitamina D.

Papel de los Andrógenos • Se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.

• La castración tiene efecto terapéutico. • También se usan antiandrógenos. • Normalmente con estas modalidades de tratamiento se induce la regresión de la enfermedad. Por desgracia, la mayoría de los tumores se volverán resistentes al bloqueo hormonal

Presunta lesión precursora La neoplasia intraepitelial prostática (PIN) • Las próstatas con cáncer tienen una frecuencia mayor y una extensión más amplia de PIN. • La PIN también se ve a menudo en las proximidades del cáncer.

• Muchos de los cambios moleculares que se describen en los cánceres invasivos están presentes en la PIN

• No está claro si la PIN progresa inevitablemente a cáncer o si, por el contrario, a veces permanece latente o incluso regresa.

Morfología • Cuando se usan los términos «cáncer de próstata» o «adenocarcinoma de próstata» sin otras calificaciones, se refieren a la variante común o acinar del cáncer de próstata.

En el 70% de los casos, el carcinoma de próstata surge en la zona periférica de la glándula, clásicamente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal.

Metástasis 1.

Se diseminan primero por vía linfática hacia los ganglios obturadores y finalmente, hacia los ganglios paraaórticos.

2.

La diseminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras.

Los huesos más afectados, en orden descendente de frecuencia:

1. 2. 3. 4. 5.

Columna lumbar Fémur proximal Pelvis Columna torácica Costillas

Histológicamente • La mayoría de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos. • Las glándulas son normalmente más pequeñas que las glándulas benignas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo.

• Signos histológicos en la biopsia que son específicos del cáncer de próstata: 1. Invasión perineural 2. Ausencia de células basales

Clasificación y estadificación • El esquema de clasificación utilizado para el cáncer de próstata es el sistema de Gleason.

El grado 1: Representa los tumores mejor diferenciados, en los que las glándulas neoplásicas son uniformes y de aspecto redondeado, y se organizan en nódulos bien delimitados

Grado 5: No muestran diferenciación glandular y las células tumorales infiltran el estroma en forma de cordones, sábanas y nidos.

La mayoría de los tumores contienen más de un patrón, en cuyo caso se asigna un grado principal al patrón dominante y un grado secundario al segundo patrón más frecuente. Los dos grados numéricos se suman entonces y se obtiene un grado o puntuación de Gleason combinado

Sistema de Gleason • 2-4: corresponden con el cáncer bien diferenciado • 5 y 6: grado intermedio • 7: cáncer moderadamente o mal diferenciado • 8-10: tumor de alto grado La gradación es particularmente importante en el cáncer de próstata, ya que el grado y el estadio son los mejores factores predictivos del pronóstico

La Estadificación Prostatectomía radical

Radioterapia + eliminación de andrógenos Quimioterapia + eliminación de andrógenos

El tacto rectal permite detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su localización posterior. Normalmente, se necesita la biopsia transrectal con aguja para confirmar el diagnóstico.

Antígeno Prostático Especifico • Es el análisis más importante para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata. • El PSA es específico del órgano, pero no tan específico del cáncer.

• Prostatitis, un infarto (de la próstata), la manipulación de la próstata y la eyaculación, también aumentan las concentraciones de PSA sérico. • Entre el 20 y el 40% de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano tienen un valor de PSA de 4 ng/ml o menor que no es detectado. Valores superiores a 2,5 ng/ml son considerados anormales.