Ap Asesmen Baru.docx

BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan merupakan bagian terpadu dari pembangunan nasional yang mempunyai tujuan untuk mewujudkan bangsa yang maju dan mandiri serta sejahtera lahir dan batin. Status kesehatan masyarakat merupakan indikator ciri bangsa, yaitu bangsa yang maju tentu mempunyai derajat kesehatan yang tinggi. Status kesehatan sangat berpengaruh pada kualitas sumber daya manusia dan karena itu pembangunan kesehatan menempati peranan yang sangat penting dalam menentukan arah kebijakan Pembangunan Nasional. Salah satu faktor yang terpenting pada penyelenggaraan upaya pembangunan kesehatan tersebut adalah dengan tersedianya data dan informasi yang akurat dan tepat waktu. Ketersediaan informasi ini pada dasarnya sangat tergantung pada sistem pelayanan Kesehatan yang tersedia. Rumah Sakit Umum Daerah mempunyai kedudukan yang sangat penting, yaitu sebagai sarana atau pusat rujukan, baik medik maupun kesehatan. Disamping itu juga diperlukan sistem informasi kesehatan yang merupakan bagian integral dari sistem pembangunan dibidang Pelayanan Kesehatan. Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi. Dalam menjalankan kegiatannya Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan Pollyanna yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien. Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan kepelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah. Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain, adalah Rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi . Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya, profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis. Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi manajemen.

Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen pasien. Asesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan asesmen. Untuk itu, Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain membuat kebijakan mengenai proses asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses asesmen. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut. Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen awal ini. Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. B.

DEFINISI 1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan 4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.

5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen / KSM terkait. 6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien terse but 8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal 10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam di etetika, studi tentang gizi. C. Tujuan Tujuan dari asesmen pasien adalah : 1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan). 2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi) 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yg telah diidentifikasi. (R - rencana disusun)

BAB II Ruang Lingkup Dalam proses penggalian informasi pasien , baik asesmen awal maupun asesmen ulang menggunakan proses IAR, yaitu : 1.I : Informasi dikumpulkan berupa anamnesis , pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain/ penunjang, dsb. 2.A : Analisis informasi berupa penetapan diagnosis / masalah / kondisi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. 3.R : Rencana asuhan / Plan of Care Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk memenuhui kebutuhan pelayanan pasien. Proses rencana asuhan lebih pada skala prioritas kebutuhan pasien tersebut ( preventif, kuratif, atau rehabilitatif ). Isi minimal asesmen awal antara lain :  Status fisik 

Psiko- sosio –spritual



Ekonomi



Riwayat kesehatan pasien



Riwayat alergi



Asesmen nyeri



Risiko jatuh



Asesmen fungsional



Risiko nutrisional



Kebutuhan edukasi



Perencanaan pemulangan pasien

1. Ketegori Asesmen Pasien a. Asesmen Medis b. Asesmen Keperawatan c. Asesmen Gizi Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya:

profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi gunamemecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktorfaktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. 2.

Alur Masuk Rawat Jalan

1).Pasien atau keluarga menuju tempat penerimaan pasien 2).Selesai dilakukan pendaftaran maka pasien dan keluarga menuju ke masing – masing poli klinik yang dihendaki sesuai keluhan/penyakit yangdiderita pasien. Saat dilakukan pemanggilan diruang pemeriksaan, dokter/ perawat/ bidan/ melakukan verifikasi identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya. Dokter/perawat/bidan berkolaborasi melakukan assesmen awal pasien saat pasien dating berobat. 3) Lakukan assesmen awal berdasrkan usia/ kelompok kasus penyakit pasien dengan isi minimal SOAP yang berbentuk narasi : - Subyektif terdiri atas anannesa, riwayat penyakit dahulu, dan sekarang sesuai disiplin klinis masing – masing. - Obyektif terdiri dari pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, status, dan pengkajian fungsional pasien. - Assesmen : diagnose yang didapat - Planning : Terapi tindakan yang diberikan

4) Lakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan . 5) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan keperawatan/medis yang disusub berdasrkan skala prioritas ( mulai dari keadaan umum, pemeriksaan fisiknya, dan terakhir pemeriksaan penunjang) untuk menetapkan pemberian terapi, tindakan. 6) Informasikan semua hasil pemeriksaan dan rencana tindakan yang akan dilakukan pada pasien dan keluarga untuk menentukan keputusan. 7) Lakukan evaluasi dan edukasi hasil pemeriksaan apakah pasien bisa dipulangkan atau harus rawat inap atau lanjutan. Dokumentasikan di lembar edukasi. 8) Dokter menulis hasil assesmen awl dilembar status pasien rawat jalan saat itu juga. 9)

Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen pra bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat jalan.

10) Apabila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri, maka petugas melakukan intervensi sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan didokumentasi. 3. Alur masuk Instalasi Gawat Darurat 1) Pasien/keluarga menuju IGD 2) Petugas melakukan triage assesmen awal antara lain seleksi pasien kegawatdaruratan.

berdasrkan tingkat

3) Masukkan pasien gawat darurat di ruang resusitasi 4) Lakukan tindakan keperawatan dan medis sesuai dengan kondisi pasien. 5) Lakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan 6) Lakukan assesmen awal saat pasien dating sesuai dengan kondisi pasien. 7)

Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi.

8)

Perawat melakukan assesmen keperawtan saat pasien dating dari TTV, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, dan riwayat kesehatan.

yang

terdiri

9) Untuk pasien yang mengalami kegawatan di bidang OBG assesmen awal meliputi status kebidanan. 10)Bila pada pengkajian didapatkan skala nyeri, maka dokter/perawat melakukan intervensi dan implementasi sesuai panduan manajemen nyeri. 11)Tentukan diagnosis pasien berdasrkan assesmen, buwat rencana dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas ( mulai dari penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk menentukan pemberian terapi dengan tenaga kesehatan lainnya. 12) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap. Dokumentasikan di lembar edukasi. 13) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi, apakah pasien bisa rawat jalan atau rawat inap.

14) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen medis awal harus didokumentasikan di lembar assesmen gawat darurat dan lembar konsultasi dokter. 15) DPJP ( Operator ) melakukan verifikasi pada lembar konsultasi 16) Bila pasien rawat jalan/dirujuk, maka berkas RM di simpan di Instalasi Rekam Medik. Bila pasien rawat inap maka berkas disertakan ke ruang rawat inap. 4. Alur Masuk Rawat Inap 1).Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan verifikasi identitas pasien ( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat) sambil mencocokkan dengan gelang identitas yang sudah terpasang. 2).Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia. 3).Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan TTV. Pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi, psikologis, sosial ekonomi sampai dengan daftar masalah keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai tanda tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji. 4).Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS 5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang terdiri dari : Subyektif : keluhan pasien Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan (6).Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan tindakan sesuai panduan nyeri. (7).Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala prioritas, bila perlu kolaborasi dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk tindakan medis, atau kolaborasi dengan tim kesehatan lain jika diperlukan. (8).Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan yang akan dilakukan untuk menentukan keputusan untuk pelayanan selanjutnya dan dokumntasikan di lembar edukasi. (9). lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah dilakukan (10).Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam sejak pasien di rawat inapkan atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. (11).Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk assesmen pra bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal medis rawat inap dan lembar rencana pelayanan. (12).Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan pasien masuk RS, bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat, catat hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang signifikasikan di status pasien. 5. Asesmen Awal adalah proses pengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan pengobatan dan rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : (1) memahami pelayanan apa yang dicari pasien, (2) memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien,

(3) menetapkan diagnosis awal, (4) memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa 6.Asesmen Ulang Assesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan menggunakan metode SOAP ( Subyektif, Obyektif, Assesmen, Planning ). a).Bagian Subyektif berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang dianggap penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi : 1) Keluhan/gejala-gejala atau alas an utama pasien dating ke RS, menggunakan kata – katanya sendiri ( keluhan utama ) 2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejala – gejala

3) 4) 5) 6)

(riwayat penyakit saat ini ) Riwayat penyakit dahulu Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping ( dari pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi ) Alergi Riwayat sosial/keluarga

7) Tinjauan/ulasan sistem organ b). Bagian obyektif berisi infomasi tentang pemeriksaan fisik, tea – tes diagnostik dan laboratorium, terapi obat c). Bagian Assesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi d). Bagian Planing berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentsi yang sistematik, konsisten, dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadi rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medis, keperawatan, dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan pasien. 7. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang seperti laboratorium ,radiodiagnostik dan lain - lain Semua catatan disimpan dalam rekam medis pasien.

8. Asesmen Tambahan Apabila pada asesmen awal ditemukan kebutuhan akan diagnosis lain selain diagnosis utama, maka diperlukan asesmen tambahan dan perlu dikonsultasikan ke bagian lain atau ke RS lain yang mempunyai fasilitas yang lebih lengkap. Apabila didapatkan asesmen tambahan, maka diperlukan persetujuan dari pasien atau keluarganya tentang rencana konsultasi ke bagian lain. Bila keluarga pasien atau pasien menolak maka harus dicatat dalam lembar pengkajian.

9. Asesmen Khusus Pada asesmen awal terdapat pula pengkajian tentang asesmen khusus, yaitu : 

Skrinning nyeri



Skrinning gizi



Risiko jatuh



Status Psikologis



Status sosial ekonomi



Kebutuhan fungsional

Semua asesmen di atas perlu dikaji sesuai dengan kondisi pasien. Khusus asesmen nyeri, gizi, risiko jatuh, status fungsional perlu dilakukan monitoring selama pasien dalam status rawat inap, serta rawat jalan bila didapatkan kendala. 10. Asesmen Individual Pasien dengan kondisi khusus di Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa yaitu : anak-anak, obgyn, psikiatri, gigi, rehabilitasi medik, pasien yang mendapatkan kemoterapi, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang daya imunnya direndahkan, serta sakit terminal. 3.1 ASSESMEN a. Status Psikologis b. Status sosial ekonomi c. Kebutuhan fungsional Semua asesmen di atas perlu dikaji sesuai dengan kondisi pasien. Khusus asesmen nyeri, gizi, risiko jatuh, status fungsional perlu dilakukan monitoring selama pasien dalam status rawat inap, serta rawat jalan bila didapatkan kendala.

BAB III TATA LAKSANA Rumah Sakit RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain Kab.Sarolangun menyelenggarakan proses assesmen pasien awal baik di unit rawat jalan, rawat inap ataupun instalasi gawat darurat. Adapun tatacara dalam mengassesmen pasien awal sebagai berikut : 3.1.1 Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga. 3.1.2 Anamnesa meliputi: identitas pasien, sosial ekonomi, tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit. 3.1.3 Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif, dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang Rumah Sakit RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain Kab.Sarolangun menyelenggarakan proses assesmen pasien awal baik di unit rawat jalan, rawat inap ataupun instalasi gawat darurat. Adapun tatacara dalam mengassesmen pasien awal sebagai berikut: 3.1.4 Dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed consent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis atau pun pelayanan keperawatan, sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. 3.1.5 Semua hasil temuan dari hasil assesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi spesialis, dan hasil pengobatan didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta di tandatangani oleh dokter pemeriksa.

3.2 KERANGKA WAKTU ASESMEN PASIEN : 3.2.1 Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien. 3.2.2 Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya. 3.2.3 Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving)

asesmen

awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat. 3.2.4 Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. 3.2.5 Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.

Apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu assesmem di IGD maksimal 6 jam.

3.2.6 Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap : a.

Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.

b.

Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.

c.

Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba di IGD.

3.2.7 DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah Direktur. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah Direktur.Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP. 3.2.8 Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut. 3.2.9

Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada : a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan kerusakan organ. b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya. 3.2.10 Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan. 3.2.11 Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya. 3.2.12 Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasamamenganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. 3.2.13 Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat

dipulangkan. 3.2.14 Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.Pendokumentasian hasil asesmen medis : a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing – masing. b.Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi. c. Perawat mendokumentasikan assesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokementasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan di beri nama dan tanda tangan / paraf perawat pemeriksa. 3.2.15 Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat. 3.2.16 Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan : a.Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru. b.Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru. c.Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi dengan menggunakan ballpoint tinta biru. d.Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa. 3.2.17 Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien. 3.2.18 Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 30 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan,maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien. 3.2.19 Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 30 menit. 3.2.20 Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan) 1.Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi. 2.Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol berikutnya.

3. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap – tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing. 3.2.21 Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter ruangan untuk tindakan lebih lanjut. 3.2.22

Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang: Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak). - Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit - Obat – obatan - Diet nutrisi - Rehabilitasi manajemen nyeri.

3.2.23 Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya). 3.3 Jenis-jenis assesmen adalah sebagai berikut: 3.3.1AsesmenAwal Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di Rumah Sakit RSUD Prof DR.H. M. Chatib Quzwain Kab.Sarolangun Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan Asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

3.3.2 Asesmen Lanjutan Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan. Pelaksanaan assesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, kenutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Misalnya pada pasien gawat, Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen ulang lain dapat dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain kab.Sarolangun meliputi SOAP : S(Subjective) merupakan keluhanpasien.Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau O

bisa (Objective)

merupakan

makan hasil

pemeriksaan

tapi fisik

dan

sedikit) penunjang

medik.

Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis

danterapi

yang

diberikan

saja.

A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk

perubahan

diagnosis

harus

dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diet, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan. Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum. Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen dan tertulis / terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu pada form CPPT. 3.3.3Asesmengawatdarurat Asesmen dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat.Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh petugas yang berkompeten, yaitu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmengawatdarurat. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : a. Riwayat singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di UGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT. b. Kerangka waktu asesmen gawat darurat harus disesuaikan dengan kriteria ATS(Australia Triage Score).Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penangananyangdilakukan. 3.3.4 Asesmen pasien rawat jalan ada dua diantaranya : a.Asesmenawalmedisrawatjalan. Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan rumah sakit ibu dan anak annisa atau dokter igd jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan rumah sakit ibu dan anak annisa, dan dibubuhi dokter pemeriksa.asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosisdanterapi. b.AsesmenAwalKeperawatanRawatJalan. Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru,dan atau pasien yang mengalami keluhan penyakit yang berbeda dengan sakit sebelumnya.

3.3.5 Asesmen Awal Medis Rawat Inap a. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan (Ward doctors) sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan di Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil asesmen didokumentasikan di Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan dilaporkan ke DPJP. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil Asesmen dokter ruangan b. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan Asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSUD Prof DR.H.M.Chatib Quzwain kab.Sarolangun maka pasien harus menjalani Asesmen ulang di IGD RSUD Prof DR.H.M.Chatib Quzwain kab.Sarolangun guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap. c. Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi. d. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari penulisan di rekam medik. e. Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien. 3.3.6 Asesmen Rawat Jalan a.

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP. Mereka yang berkompeten melaksanakan assesmen dan assesmen ulang terhadap pasien dan tanggung jawabnya. dilaporkan ke DPJP. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus melakukan review hasil Asesmen dokter ruangan

b. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik dapat langsung menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan Asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSUD Prof DR.H.M.Chatib Quzwain Kab.Sarolangun maka pasien harus menjalani Asesmen ulang di IGD RSUD Prof DR.H.M.Chatib Quzwain Kab.Sarolangun guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap. c. Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan / kebijakan rekam medik, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi. d. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama atau inisialnya di akhir dari penulisan di rekam medik. e. Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

3.3.7 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap a.

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP. Mereka yang berkompeten melaksanakan assesmen dan assesmen ulang terhadap pasien dan tanggung jawabnya.

b.

Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai form asesmen keperawatan dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.

c.

Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai form pelaksanaan keperawatan.

d. Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam, sesuai form asesmen perlu / tidaknya discharge planning. e. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. f.

Assesmen rumah (dilihat dari jenis dan berat ringannya penyakit yang diderita), pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan, serta Asesmen lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK PERLU Discharge Planning.

g.

Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien yang tinggal sendiri, pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain,pasien dengan gangguan mental,pasien intensive care unit ,high care unit , cardiovascular care unit, bayi prematur, cacat, pasien yang memerlukan pembedahan.pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke negara asalnya.

3.3.8 Asesmen Peri Operatif a.

Asesmen peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.

b. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi direkam medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.

c. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing- masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan Asesmen lanjutan) d. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah. 3.3.9 Asesmen Peri Anestesi / Sedasi Asesmen peri anaestesi meliputi : a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi. b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebelum induksi dimulai). c. Monitoring durante anestesi / sedasi. d.

Asesmen pasca anestesi / sedasi Asesmen peri anestesi dilakukan oleh

dokter

yang memiliki kompetensi sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RSUD Prof. DR. H. M.Chatib Quzwain Kab.Sarolangun

Pelatihan terhadap dokter / perawat

pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :

1).Jenis-jenis 2).Pengenalan

obat berbagai

3).Cara 4).Indikasi

sedatif brand

/

pemberian dan

Kontra

dan variasi

farmakologi obat

sedasi

dan

singkatnya. kemasannya.

obat Indikasi

sedasi. obat

sedasi.

5).Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi 6).Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi 7)Reversal agent dari obat sedasi e.

Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah:dokter IGD, perawat IGD, perawat nestesi, perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena.

f.

Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.

g.

Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

3.3.10 Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan a. Anamnesis 1.Keluhan 2.Riwayat 3.Riwayat 4.Riwayat 5.Riwayat 6.Riwayat 7.Riwayat

Utama penyakitsekarang,penyakit dahulu, dan terapinya Alergi penyakit dalam keluarga pekerjaan tumbuh kembang b. Pemeriksaan Fisik 1).Generalis a. Kepala b. Mata c. THT Leher d. Mulut e. Jantung&pembuluhdara f. Thoraks,paru–paru,payudara g. Abdomen h. Kulit dan sistem limfatik i. Tulang belakang dan anggota tubuh j. Sistem saraf k.Genitalia,anus dan rebtum 2). Lokalis a. Inspeksi Palpasi b. Perkusi Auskultasi Lakukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining Nyeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri) 3.3.10 Asesmen Keperawatan

a) Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama: a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi 2) Kenyamanan nyeri: a) Digunakan Skala1–10 b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d) Lokasi 3) Aktifitas dan istirahat : a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot, sering jatuh c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal 4) Proteksi : a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi 5) Nutrisi : a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,disfagia 6) Eliminasi : a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll 7)

Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a) Respon kognisi pasien / keluarga:Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

8) Sistim sosio spiritual: a)Ketaatanmenjalankanibadahrutin,kadang-kadang. b) Kondisi rumah sakit lantai2 dll c) Luas rumah sakit 3.3.11 Asesmen Gizi Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score (WHO,2005) a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran alternatif:

1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2.Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA) a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya. b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat 3) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan

sangat

sedikit/tidak

terdapat

asupan

makanan

>5hari,diberikanskor

2

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a) Skor 0 =risikorendah b) Skor 1=risikosedang c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi 5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a.Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun). b) Risiko sedang Observasi: ➢ Catat asupan makanan selama 3 hari ➢Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan). ➢Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur c) Risiko tinggi

Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

➢Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan) a.Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan . Catatkatagoririsikomalnutrisi · Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

b. Asesmen Gizi Pasien Anak 1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 % Klasifikasi % IBW : Obesitas : > 120 % BB Ideal Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal GiziNormal :90%110%BBideal GiziKurang :70%-90% BBIdeal Gizi Buruk : <70% BB Ideal 2)

Asesmen

Gizi

Pasien

Anak

<

Lima

Tahun

Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda Kriteria : >3 SD : Obesitas 2SD–3SD :GiziLebih- 2SD–2SD :Gizibaik - 2SD3SD:Gizikurang ➢-3SD:Giziburuk

3.3.12

Assesmen

Kemampuan

Aktivitas

Harian

(Assesmen

Status

Fungsional)

Assesmen status fungsional mengkaji tentang kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari assesmen awal pasien rawat inap oleh perawat. Assesmen ini perlu meliputi: Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien Apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter/perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. Apabila ditemukan ketergantungan parsial/berat, maka perawat pelaksana harus melaporkan kepada DPJP agar dapat dikonsulkan kepada bagian rehabilitasi medik, termasuk dalam assesmen ini adalah assesmen resiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di point berikut ini. Assesmen Individual A. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen 1)Asesmen resiko jatuh didokumentasikan dalam form assesmen keperawatan. 2) Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatorylainnya. 3) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien. 4) Asesmen resiko jatuh diulang bila : a) Pasienjatuh.

b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya). c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lainnya. d) Faktor predisposisi untuk resiko jatuh:

Instrinsik(BerhubungandenganEkstrinsik(Berhubungandengankondisi Pasienlingkungan) Dapat Diperkirakan  Riwayat sebelumnya. 

Inkontinesia.



Gangguankognitif/psikologis.

jatuh keseimbangan/mobilitas  Usia>65tahun Osteoporosis Status kesehatan yg buruk. 

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas.



Alaskakitidakpas.



Dudukan toilet yang rendah.



Kursi atau tempat tidak beroda.



Rawat inap berkepanjangan.



Peralatanyangtidakaman.



Peralatan rusak.



TempattidurditinggalkandalamposisitinggiTidak dapat diperkirakan



Kejang



Aritmiajantung



StrokatauSeranganIskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)



Pingsan.



Serangan jatuh(DropAttack) Reaksi individu terhadap obat-obatan

d. Etiologijatuh: i. Ketidak sengajaaan 31% ii. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% iii.V ertigo: 13% iv. Serangan jatuh (drop attack): 10%

v. vi. vii. viii.

Gangguan kognitif: 4% Hipotensi postural: 3% Gangguan visus: 3% Tidak diketahui: 18%

B. Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai berikut :

FAKTOR RESIKO SKALA POINT SKOR PASIEN Riwayat Jatuh Ya 25 Tidak 0

Diagnosis sekunder (! 2 diagnosis medis) Ya 15 Tidak 0 Alat bantu Berpegangan pada perabot 30 Tongkat / alat penopang 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 Terpasang infus Ya

20 Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/Tirah Baring/Imobilisasi 0

Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori Resiko tinggi = ! 45 Resiko sedang = 25 – 44

:

Resiko rendah c. d. e. = 0 – 24 Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. Pencegahan risiko jatuh : 1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) : i.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien. ii.Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik. iii.Ruangan rapi.

iv.Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) v.Pencahayaan

yang

adekuat

(disesuaikan

dengan

kebutuhan

pasien)

vi.Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) viii. Pantau efek obat-obatan ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga. Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. i.Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh' ii.Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien iii.Sandal anti-licin iv.Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot v. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis vi.Nilai kebutuhan akan: fisioterapi dan terapi okupasi, alarm tempat tidur, lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

kategori resiko rendah 2) 5) i.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.

ii.

Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar TT terpasang baik

iii. Ruangan rapi.

iv.

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

v.

Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).

vi.

Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang). vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.

viii. Pantau efek obat-obatan.

ix.

Pantau status mental pasien.

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga.

Kategori resiko sedang i. lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah. ii. ii.

Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh.

iii.

Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)

iv.

iv.

v.

Sandal anti licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot

Kategori resiko Tinggi i.

Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang

ii.

Libatkan keluarga.

iii. kunjungi dan monitoring pasien setiap jam iv. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila memungkinkan

v.

Nilai kebutuhan akan:fisioterapi dan terapi okupasi

f) Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE FAKTOR RESIKO SKALA POINT Usia <3 tahun 4 3-7 tahun 3 7-13 tahun 2

Jenis kelamin

Laki-laki 2 Perempuan 1 Diagnosis Ada diagnosis neurologi 4 Gangguan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop). 3 Gangguan prilaku / psikiatri 2 Diagnosis lainnya 1 Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 Lupa akan adanya keterbatasan 2 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah 3 Pasien diletakkan ditempat tidur 2 Area diluar rumah sakit 1 Respon terhadap 1.Pembedahan sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3 Dalam 48 jam

2 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / anestesi 1 2.Penggunaan Medisa/Mentosa Penggunaan multiple : sedatif, obat Hipnosis, Barbiturat, anti pencahar, Diuretik, Narkose 3 Penggunaan salah satu obat diatas 2 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 Kategori resiko jatuh pada anak Score 7-11 :Resiko rendah Score >12 :Resiko tinggi. g. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap h. dilakukan pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh pada anak 1) Resiko Rendah i. ii.

lakukan orientasi kamar inap kepada pasien. Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang baik.

iii. Ruangan rapi. iv.

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.

v.

Pencahayaan yang adekuat

vi. vii.

Alat bantu berada dalam jangkauan Optimalisasipenggunaan kacamata dan alat bantu dengar

viii. Pantau efek obat-obatan ix.

Pantau status mental pasien

x.

Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

Resiko Sedang i. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah ii.

Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.

iii. Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning) iv.

Sandal anti licin

2) v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot 3) ResikoTinggi i. Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang ii. Libatkan keluarga

iii.Kunjungidanmonitoringpasiensetiapjam iv. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila memungkinkan v. Nilai kebutuhan akan fisioterapi dan terapi okupasi.

b. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain Screening Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit.Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan dalam catatan keperawatan.Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila : 1) Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain. 2)Jatuh. 3) Mengeluh nyeri. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap. Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum cemberut - menangis) . Wong Baker FACES Pain Scale Interpretasi : dinilai skala nyeri berdasarkan penampakan wajah pasien saat dilakukan pemeriksaan fisik kemudian didokumentasikan di dalam rekam medis pada lembar asesmen nyeri dan ditulis dalam skor . Misal : 8/ 10. Keterangan 0 = tidak nyeri 1-2 = Sedikit nyeri

wajah

:

3-4 = Agak mengganggu 5-6 = Mengganggu aktivitas 7-8 = sangat mengganggu 9-10 =Taktertahankan

Skor wong baker : a. Rendah : Wong Baker <4/10 b.Sedang : Wong Baker 4-6 c.Berat : Wong Baker ≥7/10 Pada pasien usia <3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale) FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale) katagori Parameter 0 1 2 Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis/mengerutkan kening Sering untuk cemberut konstan,rahang ditarik,tidak tertarik bergetar dagu Kaki Normal posisi atau santai Tidak nyaman,gelisah,tegang Menendang atau kaki Aktivitas Berbaring dengan tenang,posisi normal,bergerak dengan mudah Menggeliat,menggeser maju mundur,tegang Melengkung,kaku Menangis Tidak ada teriakan (terjaga atau tentram) Erangan atau rengekan ,keluhan sesekali Menangis terus,teriakan/isak tangis,sering keluhan Consolabilitas

Konten,santai Diyakinkan untuk menyentuh sesekali,memeluk Sulit untuk konsul/kenyamanan/sedang berbicara,distractable Score 0 :tidak nyeri, 1-3 :nyeri ringan, 4-6 :nyeri sedang, 7-10 :nyeri hebat Tata cara mengassesmen nyeri pasien dengan FLCCS : .

a) lokasi nyeri

.

b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

.

c) onset, durasi, dan faktor pemicu

.

d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

.

e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

.

f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. c.Asesmen ulang nyeri Adalah prosedur menilai ulang derajat nyeripada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan.Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: 1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien 2) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena 3) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam setelah pemberian obat oral nyeri dan 15 menit setelah intervensi obat injeksi. 4) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap 4 jam (pada pasien sadar/ bangun), atau sesuai jenis dan onset masing-masing jenis obat, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. d.

Tatalaksana nyeri : 1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter 2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun 3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3. 4) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri

5)Nilai ulang efektifitas pengobatan. Tatalaksana non-farmakologi: Berikan heat / cold pack,lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi olehpasien, latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan,distraksi / pengalih perhatian. e.

f.

Semua tindakan assessment dan penanganan nyeri didokumentasikan dalam catatan rencana pengelolaan, implementasi, catatan perkembangan terintegrasi dan lembar monitoring terpadu rawat inap, rawat jalan, maupun rawat khusus rekam medis. Staf yang terlibat dalam penanganan nyeri semuanya kompeten. Rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai manajemen nyeri dengan melaksanakan pelatihan manajemen nyeri.

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri 2) Menenangkan ketakutan pasien 3) Tatalaksana nyeri 4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah. 3.3.14Skrining Psikologis Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan, rawat inap, IGD sesuai format yang ada. Jika ditemukan pasien dengan kondisi psikologis tertentu yang membutuhkan psikiater, maka RSIA Annisa akan merujuk pasien ke rumah sakit yang ada pelayanan untuk kondisi tersebut. 3.4 Assesmen untuk Populasi Khusus 3.4.1 Assesmen dan Penanganan Pasien dengan Kondisi Terminal Assesmen dan assesmen ulang perlu dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian dan yang dievaluasi a.Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas b.Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c.Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d.Orientasi spiritual pasien dan keluarga, kalau perlu keterlibatan kelompok agama/pelayanan pastoral e. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan dirumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien. f. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain g. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain h. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap diruang intensive care. Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : 1. Pernapasan

a. b. c. d. e.

Irama Napas Suara napas tambahan Sesak napas Batuk, sputum Alat bantu napas

2.

Kardiovascular a. Irama jantung b.

Akral

c.

Perdarahan

d.

Tekanandarah,MAP,suhu

3.Persyarafan a. GCS b.

Kesadaran

c.

ICP

d.

Tanda-tanda peningkatan TIK e.

Konjunctiva

f.

Lain-lain

4.Perkemihan a. Kebersihanareagenetalia b.

Jumlahcairanmasuk

c.

BAK

d. Produk urine 5.Pencernaan a. Nafsu makan b.

NGT

c.

Porsi makan

d.

Minum

e.

Mulut

f.

Mual, muntah

g.

BAB

h.

Lain-lain

6.Musculoskeletal/integument a. Irama Napas b. Suara napas tambahan c. Sesak napas d. Batuk, sputum e. Alat bantu napas

2. Kardiovascular a. Irama jantung

3.

4.

5.

b.

Akral

c.

Perdarahan

d.

Tekanan darah, MAP, suhu

Persyarafan a. GCS b.

Kesadaran

c.

ICP

d.

Tanda-tanda peningkatan TIK

e.

Konjunctiva

f.

Lain-lain

Perkemihan a. Kebersihan area genetalia b.

Jumlah cairan masuk

c.

BAK

d.

Produksi urine

Pencernaan a. Nafsu makan b. c. d.

NGT Porsi makan Minum

e.

Mulut

f.

Mual, muntah

g.

BAB

h.

Lain-lain

6. Musculoskeletal/integument a.Oedema b.Decubitus dengan Norton Scale Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik Kondisi mental 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri da pasien terminal perlu dilakukan asesmen secara khusus mengenai kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji : a. Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita buruk. b.

Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.

c.

Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.

d.

Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.

e.

Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain. perlu dikaji mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar. Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.

f.

g.

h.

Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa yang akan melakukan

pengawasan terhadap pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar. hanya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient) 3.4.2 Asesmen Pediatrik Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa: a. Keadaan umum: i. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar ii.

Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid

iii. Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan b. Kepala: i. Tanda trauma ii.

Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol

c. Wajah: i. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya ii.

Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut

d. Leher: kaku kuduk Dada: i. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas ii.

Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur

e. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma Anggota gerak: i. Nadi brakialis ii. Tanda trauma iii. Tonus otot, pergerakan simetris iv.

Suhu dan warna kulit, capillary refill

v.

Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri

h. Pemeriksaan neurologis 3.4.3 Asesmen Neurologis Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa: 1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas) 2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil 3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris 4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri: Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal Glasgow Coma Scale Dewasa Mata Terbuka spontan Terbuka saat dipanggil /diperintahkan Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 4321 Verbal Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai 543 Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) Tidak merespons 21 Pergerakan Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 6543 2 1 Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15 ·Skor 13 – 15 = ringan ·Skor 9 - 12=sedang ·Skor 3 - 8 =berat Glasgow Coma Scale Anak >Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor Mata Terbuka spontan Terbuka terhadap suara Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Terbuka spontan Terbuka saat di panngil Terbuka terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 432 1 Verbal Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat di mengerti (erangan , teriakan) Tidak merespons Berceloteh Menangis gelisah Menangis terhadap rangsang nyeri Merintih, mengerang Tidak merespons 543 21 Pergerakan

Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons Pergerakan normal Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Tidak merespons 65 43 21 Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15 Skor 13-15 = ringan Skor 9-12 = sedang Skor 3-8 = berat Perawat anak dan neonates Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : 1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose 2) Keluhan utama : a) Riwayat penyakit sekarang b) Riwayat penyakit dahulu c) Riwayat penyakit keluarga d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e) Riwayat alergi 3) Pertumbuhan dan perkembangan 4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5)Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6) Pemeriksaanfisik a) B1

:

· Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll · Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll · Alat bantu oksigen b) B2 . Nadi,tensi,CRT · Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

· Acral hangat, kering, merah, pucat dingin · Conjungtiva anemis ya/tidak c) B3 · Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma · Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus · Sklera mata icterus, hiperemis · Panca indera tidak ada gangguan/ada · Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak · Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih · Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar ,cekung /cembung · Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak · Gerakan lemah, paralise, aktif · Kejang subtle, tonik klonik · Reflek rooting ada/tidak d) B4 · Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak · Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau · Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll · Alat bantu kateter, cystotomi dll e) B5 · Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi · Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa · Anus ada/tidak · Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender · Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit · BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada · Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis · Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f) B6 · Pergerakan sendi bebas, terbatas.

· Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi · Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi · Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau · Turgor baik, sedang, jelek · Oedem tidak ada/ada · Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5 g) Alat genital ·Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada ·Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama menonjol h) Sosial ekonomi · Biaya perawatan sendiri, perusahaan · Status anak diharapkan/tidak diharapkan · Kontak mata ya/tidak · Menggendong ya/tidak 3.4.5 Asesmen Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan / Psychiatric Disorder Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan. a. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan, rawat inap, maupun Unit Gawat Darurat. b.

Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater, disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun surgical).

c.

Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting apapun harus dikonsulkan ke spesialis. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya.

d.

e.

Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan. 1) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa Jambi. 2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai

ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSIA Annisa tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri. 3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

3.4.5 Assesmen Maternity Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 1) Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a) After pain (mules-mules pada perut) b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea c) nyeri pada bekas jahitan d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya 2) Riwayat Keluhan Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu 3) Riwayat Menstruasi a) Menarche b) Siklus c) Teratur d) Tidak teratur e) Lama f) V olume g) Keluhan saat haid 4) Riwayat Perkawinan a) Status b) Berapa kali c) Umur menikah d) Tahun menikah e) cerai 5) Riwayat Obstetri a) Kehamilan keberapa b) Umur kehamilan c) Jenis persalinan d) Penolong e) BBL f) Keadaaan anak sekarag g) menyusui

6) Riwayat KB a) Kapan b) Jenis c) Lamanya 7) Riwayat Hamil Ini ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan 8) Riwayat Penyakit yang Lalu Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang 9) Riwayat Alergi Apakah pernah mengalami alergi 10) Riwayat Penyakit Keluarga Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 11) Riwayat Ginekologi Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 12) Kebutuhan Biopsikososial a) Pola makan b) Pola minum c) Pola eliminasi d) e) f) g)

Pola istirahat Psikologi Dukungan social spiritual

13) Data Obyektif a) Pemeriksaan umum Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang ⁰ melebihi 38 C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008). b) Pemeriksaan fisikDilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan c) Pemeriksaan fisik Status generalis 1) Keadaan umum : · Tampak tidak sakit · Tampak sakit ringan · Tampak sakit sedang · Tampak sakit berat 2) Kesadaran : Compos metis ·Apatis

3) Edema :·Palpebra ·Tungkai Pemeriksaan kebidanan Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia. Status obstetrik 1) Leopold I : TFU .... cm 2) Leopold II · Punggung kanan · Punggung kiri · Letak lintang · Letak obliq 3) Leopold III · Letak kepala · Letak lintang · Lain-lain 4) Leopold IV ·5/5 ·4/5 ·3/5 Denyut jantung janin : pemeriksaan fisik d) 1) Frekuensi : ........ x/menit 2) Irama · Teratur · Tidak teatur · Tidak terdengar · His Frekuensi : ....... x/menit Relaksasi : ........ Kualitas : o Ringan o Sedang o Ada o Tidak ada

e) Pemeriksaan dalam / dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu 1) Portio ·Lancip ·Mendatar 2) Pembukaan ·Tidak Ya, ..... cm 3) Ketuban ·Negatif

·Positif 4) Presentasi · Kepala, posisi UUK · Bokong, posisi sarkum · Muka · Lain-lain 5) Penurunan bagian terendah · Hodge I : ...... · Hodge II : ..... · Hodge III : ..... Hodge IV : .... 6) Lain-lain · Blood slim · Air ketuban : - Ya - Tidak - Ragu - Tes lakmus f) Pemeriksaan panggul ·Tidak dilakukan - Luas sedang - Sedang - Sempit TBJ : .... gram ·Imbang feto pelvik - Baik - CPD - Susp CPD g) Pemeriksaan kardiotografi / CTG Denyut jantung janin : 1) Frekuensi dasar : ..... dpm 2) Variabilitas : · Normal · Berkurang · Silent · Tidak ada · Saltory 3) Akselerasi ·Ada ·Tidak ada Jenisnya : - Dini - Lambat - variable 4) Deselerasi ·Ada ·Tidak ada Beratnya : - Ringa Frekuensi Kekuatan Lamanya Relaksasi Konfigurasi Tonus dasar : ..... x/menit : ..... mmHg : ..... menit : ....

: .... : ..... mmHg 5) Gerakan janin : ..... kali 6) Interpretasi CTG : i. Diagnosis : ibu dan bayi ii.

Prognosis a) Ibu · Bonam

Sedang - Berat · Dubia ad bonam · Malam · Dubia ad malam b) Bayi · Bonam · Dubia ad bonam · Malam Dalam : ...... menit ·Dubia ad malam iii. Rencana o Partus pervaginam o Sectio caesaria o Konservatif o Partus percobaan 7) Prosedur Invasif Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang NGT 8) Kontrol Resiko Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan. 3.4.7 Assesmen Korban Kekerasan Korban kekerasan Assesmen informasi tambahan : · Waktu dan tempat kejadian · Mengenal / tidak dengan pelaku tindak kekerasan · Kepada pasien / keluarga pasien diberi pilihan untuk melapor ke pihak yang berwajib · Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut bisa dirujuk ke rumah sakit lain · Bila petugas kesehatan diminta untuk membuat laporan ke pihak yang berwajib harus ada permintaan / pernyataan tertulis dari pihak kepolisian · Dianjurkan yang melapor ke pihak yang berwajib pasien / keluarga pasien ·

Bola

diperlukan

dapat

dikonsultasikan

ke

dokter

ahli

sesuai

keperluannya

3.4.8 Assesmen Pasien Usia Lanjut / Geriatri Geriatri didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia atau sama dengan 65 tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkatkan dibandingkan dengan usia dewasa muda. Assesmen nyeri pada geriatrik yang valid, reliable dan dapat diaplikasikan menggunakan functional pain scale, seperti dibawah ini : Skala nyeri keterangan 0 Tidak ada nyeri 1 Dapat ditoleransi/aktifitas tidak terganggu 2 Dapat ditoleransi/beberapa aktifitas sedikit terganggu 3 Tidak dapat ditoleransi/tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton tv dan membaca 4 Tidak dapat ditoleransi/sudah tidak dapat menggunakan telepon, menonton tv dan membaca 5 Tidak dapat ditoleransi dan tidak dapat membaca karena nyerinya 3.4.9 Assesmen Kebutuhan Rohani Tahap Assesmen kebutuhan rohani a. Bimbingan doa yang diinginkan b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien c. Tnggapan terhadap kebutuhan spiritual d. Metode kunjungan yang diharapkan e. Kebutuhan rohani pasien 3.4.10 Assesmen Kebutuhan Privasi Privasi yang diinginkan · Pada saat wawancara klinis · Pada saat pemeriksaan fisik · Pada saat perawatan ·Lain-lain

BAB IV DOKUMENTASI Mendokumentasikan pemeriksaan pasien di dalam rekam medis adalah langkah penting dalam proses asuhan pasien. Dokumentasi adalah alat komunikasi yang berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga kesehatan lainnya. Dokumentasi yang baik bukan hanya sekedar mengisi formulir, tetapi memfasilitasi asuhan pasien yang baik, informasi tersusun rapi, terorganisir, dan dapat ditemukan dengan cepat.

BAB V PENUTUP

Assesmen pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan assesmen. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari assesmen awal medis dan keperawatan serta assesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan assesmen dan pendokumentasian assesmen awal tersebut. Selain assesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi pelayanan, kemungkinan diperlukan assesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk assesmen khusus dan assesmen individual. Semua assesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan layanan yang paling urgen harus di identifikasi/ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data assesmen awal ini. Juga pada keadaan gawat darurat, assesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu di operasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. Panduan assesmen pasien ini merupakan panduan bagi pelaksana dalam mengassemen pasien yang diselenggarakan di RSIA Annisa. Dengan ini, diharapkan pelayanan pada tahap terminal yang diselenggarakan dapat terlaksana dengan baik dan dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan rumah sakit.

KEPALA RSUD PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN KABUPATEN SAROLANGUN

Dr. IRWAN MISWAR, MKM PEMBINA NIP. 19700416 200003 1 003