Ansiedad Referida A La Salud

Randi E. McCabe, Ph.D.

Ansiedad Referida a la Salud Dr. Alfredo H. Cía

Presidente de la AATA y del Capítulo de Trastornos de Ansiedad de APSA. Coordinador de la Sección de Trastornos de Ansiedad de APAL

¿Qué es la ansiedad referida a la salud? • Temores, creencias y comportamientos referidos a la salud que surgen de la interpretación de signos y síntomas corporales. • La ansiedad referida a la salud puede ser vista como un constructo dimensional: - Va desde una leve preocupación a la hipocondriasis - Las variantes subclínicas también pueden

¿Desde cuando se habla de ansiedad referida a la salud? • Aunque es experimentada universalmente, no fue considerada como tal hasta 1986, al ser descripta por P.Salkovskis y H.Warwick, en su artículo: “Morbid preoccupations, health anxiety and reassurance: A cognitive approach to hypocondriasis”.Behavior Research and Therapy,24, 597-602,1986. • Esta contribución fue un hito para desarrollar

Ansiedad referida a la salud: Rasgo • Puede ser conceptualizada como un rasgo o tendencia • Fluctúa desde una preocupación leve a una muy grave o extrema • Si la perturbación es severa (creencias hipocondríacas, fobia a las enfermedades) no parece corresponder a un continuum a partir de un rasgo o tendencia

Ansiedad referida a la salud: Estado • Puede ser activada en respuesta a problemas físicos reales o potenciales. Puede ser apropiada, normal, y adaptativa, en respuesta a problemas de salud física o riesgos reales, teniendo un valor de supervivencia directo, por ej. al esperar resultados de estudios complementarios (Ej.: Biopsia, RMN). • Ansiedad inicial: valor adaptativo para facilitar el diagnóstico precoz. • Si se vuelve persistente, excesiva o inadecuada, origina incapacidad, distrés y sufrimiento. Esta es

Ansiedad Referida a la Salud: Características • Los temores son desencadenados por algunas molestias físicas, por esperar resultados de análisis, escuchar comentarios sobre enfermedades, etc. • Su intensidad puede fluctuar mucho • Algunas personas le temen a una sola enfermedad, otros a varias • Algunos concurren frecuentemente al médico, otros prefieren evitarlo • Chequeo frecuente de posibles síntomas físicos

Preguntas generales acerca de la preocupación por la salud

• ¿Está usted preocupado por su salud? • ¿Sus familiares, amigos o su médico le dicen que se preocupa demasiado por su salud? • ¿Qué enfermedades lo preocupan? • ¿La muerte y su propia muerte, lo preocupan demasiado? • ¿Qué factores pueden desatar un episodio de preocupación por su salud?: sus síntomas físicos, informes periodísticos sobre distintas enfermedades, la enfermedad de un amigo o de un familiar

Extensión de la preocupación por las enfermedades • En los últimos 12 meses, ¿cuántos meses estuvo preocupado por padecer o contagiarse una enfermedad grave? • ¿En qué medida estas preocupaciones interfieren con su vida o con sus actividades?

Necesidad de verificación y reaseguro • ¿Se realiza chequeos físicos para corroborar que está saludable o para ver si tiene algo malo? Si lo hace, ¿cómo lo hace y con qué frecuencia?. • ¿Chequea sus fluidos corporales para ver si hay algo malo? • ¿Habla con sus amigos o familiares acerca de sus síntomas físicos? • ¿Pasa mucho tiempo leyendo sobre enfermedades o buscando información médica en periódicos o en internet?

Efectos de la búsqueda de ayuda • ¿Ha visitado algún médico para consultar sobre la enfermedad o los síntomas que lo preocupan? ¿y a otros profesionales de la salud? • ¿Se realizó exámenes o estudios por este problema? • ¿Cuan efectivos fueron los cuidados que recibió? • ¿Alguna vez ha tenido miedo de ir al doctor por temor a que le encuentre algún problema grave?

Respuesta a la evaluación médica • ¿El desempeño del médico acerca del cuidado de su salud, lo dejó satisfecho? • ¿Cree que el médico está equivocado acerca de su problema? • ¿Le preocupa que el médico no se haya dado cuenta de la presencia de algún problema grave? • A pesar de que el médico le aseguró que está todo bien, ¿comenzó más tarde a preocuparse nuevamente por su salud?

Ansiedad referida a la salud ¿Cuándo es patológica? Si existe: • Convicción acerca de padecer o de contraer una enfermedad grave • Distorsión en el riesgo posible • Preocupación persistente • Distrés • Interferencia en el funcionamiento habitual (social, ocupacional, interpersonal)

Ansiedad referida a la salud : Desafío diagnóstico • Dado que diversas categorías diagnósticas del DSM-IV-TR y de la CIE-10 incluyen a la ansiedad referida a la salud como un aspecto clave. Cuales son?

Ansiedad referida a la salud: Posibilidades diagnósticas

Trastornos de Ansiedad • Fobia Específica (Fobia a las enfermedades)

– Temor a contraer una enfermedad

• Trastorno de pánico – Temor a tener sensaciones corporales que precipiten una catástrofe en la salud

• Trastorno de Ansiedad Generalizada – Preocupación incontrolable y persistente por la salud (a veces)

• Trastorno Obsesivo Compulsivo – Pensamientos intrusivos de contraer una

Ansiedad referida a la salud: Posibilidades diagnósticas (cont.)

Trastornos Somatoformes • Hipocondriasis – Creencias de estar enfermo, basadas en una mala interpretación de los síntomas físicos

Trastornos Psicóticos • Trastorno delirante de tipo somático – Ideas delirantes referidas a padecer una enfermedad

Elementos para el diagnóstico diferencial • ¿Qué otros síntomas están presentes? • ¿Es la ansiedad referida a la salud el foco de atención primaria o es sólo uno de los elementos del cuadro clínico? • ¿Existe una interpretación catastrófica de los síntomas físicos? • ¿Es la preocupación acerca de llegar a contraer una enfermedad o la convicción de que uno ya la está sufriendo? • ¿Cuál es el contenido principal de la preocupación? (por ej. ¿Existen preocupaciones reales por la salud? ¿Hay riesgo para la salud pública?)

Ansiedad referida a la salud y Medios masivos de comunicación • La información referida a la salud en los medios puede gatillar una ansiedad patológica por la salud. • En Oriente y en Canadá hace un año hubo un principio de epidemia de SARS que indujo a una mayor preocupación por la salud en la población, la cual se extendió a otros países.

Sindrome Respiratorio Agudo Severo

• Apareció en Canadá en marzo de 2003 • Causado por un tipo de virus corona, hasta entonces desconocido. • Controlado por medidas sanitarias e higiénicas como lavado de manos, control de posibles contaminaciones, aislamiento de enfermos y seguimiento y cuarentena de los contactos.

Inducción de ansiedad “normal” por la salud…

Principales enfermedades preocupantes • • • • • • • •

Cáncer Tumores Enfermedad cardíaca Aneurisma Esclerosis múltiple SIDA Ceguera Enfermedades caquectizantes

Trastornos Somatoformes DSM-IV-TR (2000) • • • • • • •

Trastorno por somatización Trastorno somatoforme indiferenciado Trastorno de conversión Trastorno por dolor Hipocondriasis Trastorno de dismorfia corporal Trastorno somatoforme NOS

¿Qué es la Somatización? • La presencia de síntomas físicos inexplicables o de síntomas más pronunciados a lo que se hubiera esperado. • Los síntomas somáticos pueden ser mal atribuidos a una enfermedad física • Puede llevar a buscar ayuda médica para los síntomas físicos.

Fobia a las Enfermedades • Temor específico a contraer una enfermedad • Se caracteriza por: - Distrés - Aprensión - Evitación de situaciones que a criterio del individuo, puedan llevarlo a contraer alguna enfermedad temida • Diferencia principal con la hipocondriasis: -Esta se basa en el temor a ya estar padeciendo una enfermedad grave.

Argan, es un rico burgués que está devastado por todos los males de la tierra y enfermo, se hace tratar por el Dr. Purgon. Su esposa trata de aprovechar la situación para despojarlo de todo su dinero y desheredar a sus hijas. Espera que su hija se case con un médico, supone que esto curará todos sus males. (en la cuarta presentación Moliére fallece durante su

El enfermo imaginario (Moliére 1673)

They importune their doctors, beg for cures, try various remedies, and unless they are soon relieved they change their doctors and their drugs. Felix Platter, (1536-1614), Praxeos Medicae Tomi Tres Ellos importunan a sus médicos, ruegan ser curados, prueban diversos remedios, y a menos de que sean rápidamente aliviados, cambian sus doctores y sus medicamentos.

Hipocondriasis CRITERIOS DEL DSM-IV-TR (2000) • Preocupación por temor a padecer, o por la creencia de que se padece una enfermedad grave, basándose en una mala interpretación de síntomas corporales. • La preocupación persiste a pesar de realizar los exámenes médicos adecuados más de una vez. • La preocupación provoca distrés o empeoramiento importante desde el punto

Hipocondriasis (Cont.) • Las molestias duran, al menos, 6 meses • La creencia no es de intensidad delirante y no se restringe a una preocupación por la apariencia. • La preocupación no es mejor descripta por un TAG, un TOC, TP, TDM, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Hipocondría (Historia) • Melancolía hipocondríaca, descrita por Galeno de Pergamo(130-200 AD) • Thomas Sydenham y Thomas Willis, en el siglo XVII, separaron a la hipocondriasis de otras formas de melancolía • Sólo recientemente el término se refirió de modo específico a una preocupación morbosa por la propia salud corporal (Barsky, Wyshak y Klerman, 1986 ) Arch Gen Psychiatry, 43:493-500,1986 : An evaluation of

Prevalencia Clínica y Poblacional • Hipocondriasis en muestras clínicas y en la población general: - Faravelli y col. (1997): Muestra randomizada de 673 pacientes de Florencia, Italia Indices de prevalencia de un año: - Hipocondriasis: 4,5% - Noyes y col. (2000): Análisis del temor a las enfermedades en una muestra randomizada de 500 habitantes del oeste medio de EEUU El 5% reportó altos niveles de temor a las enfermedades

Escalas Autoadministradas • Whiteley Index (Pilowsky, 1967) • Illness Behavior Questionnaire (Pilowsky, 1971) • Escalas de Actitud hacia las Enfermedades o Illness Attitudes Scales (IAS, Kellner, 1986, 1987) • Escala de Amplificación Somatosensorial o Somatosensory Amplification Scale (Barsky y col, 1990) • Cuest. de Ansiedad por la Salud o Health Anxiety Questionnaire (Lucock y Morley, 1996) • Inventario de Ansiedad por la Salud o Health Anxiety Inventory (Salkovskis y col. 2002) • SCL-90 Subescala de somatización

Una hipótesis sobre la Hipocondría • Fallon y col. (1993) sostuvieron que: “ La hipocondría se caracteriza por obsesiones de estar enfermo y por compulsiones de verificar, por medio de otras personas, el diagnóstico, el tratamiento o asegurarse de que no se está enfermo” • Ideas intrusivas (o no) y persistentes. Con frecuencia resistidas y generadoras de distrés, similares al TOC. La diferencia reside en la fuente de preocupaciones: signos y síntomas somáticos en HIP (experimentados como sensibles y racionales) y en la exposición a factores de riesgo en el TOC

No hay sobrerepresentación por indicadores sociodemográficos (1-5%) comienzo entre los 20-30 años (símil TA) Ocupa 2 a 7 % de las consultas de asist. primaria. La comorbilidad es muy frecuente (y confundida con esos cuadros)

Aspectos clínicos • Preocupación persistente por padecer enfermedades somáticas graves y progresivas, cuya prueba son los síntomas actuales. • Sensaciones normales (pesadez postprandial) son vividas como graves y molestas • Preocupaciones persistentes sobre la salud, centrando su atención, sólo sobre uno o dos órganos/funciones del cuerpo. • Convicción absoluta de tener “algo” (grave) .. múltiples consultas …superficiales, opiniones diversas. • Búsqueda de reaseguro, pero superficial (tengo cáncer pero no endoscopía) • Ansiedad y depresión intensas, suelen ser diagnósticos adicionales. • Crónica, aunque con oscilaciones en su intensidad. • Asistencia primaria o atendidos por especialistas no

• • • • • • • • • • • • • • •

Jorge 46 años, consulta por dolencias varias “no aguanto más” es su tarjeta de presentación, y rol del cual sale con mucha dificultad. Lleva 23 años de terapia presuntamente analítica. Sus somatizaciones incluyen dolores en la garganta, gastritis, y trastornos digestivos varios y cefaleas. Teme padecer “un cáncer”, (digestivo, SNC etc.), morir, y estar loco (esquizofrenia?, delirio?). Esta última creencia es compartdada por su familia que abona la idea. Ve la película “Mente brillante” y cree que en realidad quizás este delirando, y considera que deberá “sufrir y acostumbrarse, toda la vida” (esa sería lo que la terapia le propone)

Génesis • Ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad física o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios físicos. • Este esquema se habría formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habría sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y habría realizado un aprendizaje por observación (“modelado o imitación identificativa"). Refuerzos por diagnósticos erróneos sobre enfermedades detectadas. • Exposición a enfermedades propias o ajenas lleva a un aprendizaje con percepción selectiva, prestando atención a los signos de

Tratamiento de la Hipocondría • Psicoeducación • Terapia Cognitiva-Comportamental • Tratamiento Farmacológico

Observa una sensación corporal (percepción selectiva),

conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) que produce un efecto de tranquilidad pasajera.

interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad,

dispara otros pensamientostemores referentes a las consecuencias de la enfermedad,

aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada,

Enrique De Rosa,2004

Componentes Principales del Tratamiento • • • • • • • • •

Comprensión de la ansiedad referida a la salud Prevención de la respuesta Exposición a la preocupación por enfermedades Establecer metas y promover la satisfacción vital Exposición a situaciones relacionadas con enfermedades Trabajar el temor a la muerte Reestructuración cognitiva Manejar la información referida a la salud John Walker, Conferencia Annual Prevención de recaídas de la ADAA, Miami, Marzo de 2004

• Esquema cognitivo "activado" por sensaciones internas (procesos corporales normales digestión, respiración, cansancio físico, etc; procesos patológicos menores como cefaleas de tensión, dispepsia, etc. variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc, y estímulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad). • Procesamiento selectivo de la información (abstracción selectiva) centrándose en las señales internas y externas displacenteras, focalizando la atención en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas

• Estos procesos dan como resultado sensación de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una enfermedad. El círculo vicioso resultante sería: el paciente observa una sensación corporal (percepción selectiva), interpreta erróneamente a ésta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) lo que produce

Técnicas Cognitivas • a. Cognitivo-Comportamentales: – 1. Identificación de ideas automáticas – 2. Cuestionamiento de conclusiones “a priori”. – 3. Disminuir las expectativas catastróficas. – 4. Práctica de respuestas racionales. • b. Cognitivas – Técnicas de distracción /2 “Stop” – Conteo de ideas automáticas

Procesos cognitivos • • • • • •

Abstracción selectiva Generalización Inferencia arbitraria Maximalización-Minimalización Pensamiento dicotómico personalización

Observa una sensación corporal (percepción selectiva),

conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) que produce un efecto de tranquilidad pasajera.

interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad,

dispara otros pensamientostemores referentes a las consecuencias de la enfermedad,

aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada,

Técnicas • Detectar ciclos, y secuencias de malestar, tranquilidad pasajera • Identificar y modificar las creencias disfuncionales sobre los síntomas y la enfermedad. • Conceptualizar el problema (qué, cuándo, cómo?) relación con los síntomas • Tareas interactivas con sus síntomas, y sus comportamientos • Identificar y diferenciar los síntomas de estrés y malestar de aquellos específicos de enfermedad • Uso de técnicas de relajación

Prevención de la Respuesta • Reaseguramiento y chequeo diario • Identificar como el sujeto monitorea su propio cuerpo para encontrar signos de enfermedad • Identificar las formas en las que el sujeto obtiene reaseguramiento por parte de los que lo rodean. • Seleccione 2 o 3 comportamientos como punto inicial para la prevención de la respuesta

¿Cómo Disminuir el Chequeo y la Búsqueda de Reaseguramiento? • Posponer el chequeo o la búsqueda del reaseguramiento para un determinado momento más tarde. • Disminuir gradualmente la frecuencia de verificaciones y la búsqueda de reaseguramiento • Elegir no dedicarse a chequear y a buscar reaseguramiento

Two psychological treatments for hypochondriasis D.Clark, P.Salkovskis, et al. British Journal of Psychiatry 1995; 173:218-225 • 48 pacientes • Terapia Cognitiva - Manejo estrés (TComp) - Lista espera • Ambos tratamientos superiores a la lista de espera. • El cognitivo demostró mejor respuesta a los aspectos hipocondríacos puros • El comportamental fue algo mejor en la reducción de la ansiedad asociada. No parece ser específico • Ambos trat. a los 12 meses mantenían la mejoría. • El Tratamiento cognitivo parece ser el de elección

Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis Arthur Barsky MD, David Ahern, PhD ; JAMA, March 2004, 291:1464-1470 • 187 pacientes: 102 TCC y 85 tratamiento médico estandar fueron randomizados. • 6 sesiones de 90 minutos, estructuradas. • Abordaje: Creencias hipocondríacas, atribuciones erróneas, temores, fluctuaciones anímicas. • Material educativo, con discusión posterior . • Coordinación de información con clínicos. Informacíón para enfrentar más que negar o banalizar. • Se reaseguraba en forma parcial . • A los 12 meses de seguimiento la disminución de

Farmacoterapia de la Hipocondriasis • La experiencia clínica sugiere una respuesta favorable a los ISRSs, como por ejemplo fluoxetina (40 a 80 mg/día) sertralina (100 a 200 mg/día) o fluvoxamina (100 a 300 mg/día) y al IRSN venlafaxina (150 a 225 mg/’día). • Las preocupaciones hipocondríacas se asemejan mucho a las obsesiones del TOC en su respuesta a los ISRSs. • Emplear dosis elevadas, previa titulación • Latencia del efecto terapéutico prolongada (4 a 8 semanas). A.H. Cía, •Si existe una convicción delirante, prescribir 2004

Desarrollo de la Ansiedad Referida a la Salud • Eventos relacionados a enfermedades que pueden haber contribuido al inicio de las preocupaciones: - Actitudes familiares con respecto a la salud - Experiencias infantiles con las enfermedades y la muerte • Otros potenciales factores - Temperamento ansioso - Eventos adversos de la infancia - Experiencias de abuso - Pobreza - Alcoholismo de los padres

Ansiedad Referida a la Salud: Modelo TCC Disparadores internos

Chequeo, Busqueda de reaseguramiento

Disminución temporaria de la ansiedad y el temor

Pensamientos acerca de la enfermedad

Ansiedad, temor

Disparadores externos

Sensaciones corporales

Interpretación de las sensaciones como signo de una enfermedad grave Adaptado de Furer y Walker, 1998

Modelo de TCC en la Ansiedad Referida a la Salud • Descripción del modelo TCC • Experimentar la focalización corporal para demostrar cómo ésta puede aumentar la ansiedad. - Pedir a los pacientes que traguen 3 veces seguidas • Por lo general, los pacientes tienen la idea de que como ellos han pasado mucho tiempo focalizados en su propio cuerpo, pueden detectar fácilmente el más mínimo cambio corporal.

¿Cómo Manejar la Información Referida a la Salud? • La información que brindan los medios de comunicación sobre salud puede ser un activador de las preocupaciones sobre la salud • Como interpretar esta información • Convertirse en un consumidor crítico de este tipo de información • Los pacientes no son proclives a hacer importantes cambios en su estilo de vida, en la medicación o en la dieta debido a las publicaciones sobre salud.

Prevención de Recaídas • Preparar al paciente para retrocesos inevitables • Identificar potenciales disparadores del retroceso - cambio en los síntomas físicos - enfrentar una situación de enfermedad previamente evitada - enfermedades graves - muerte de un ser querido - aumento del estrés • Estrategias para manejar los retrocesos • Importancia de una vida saludable y del bienestar personal

Conclusiones • La ansiedad referida a la salud existe a lo largo de un continuum • La preocupación referida a la salud puede ser una respuesta normal y adaptativa. • Se debe considerar la intensidad, el distrés, la incapacidad, y el contexto para determinar si la preocupación referida a la salud es clínicamente relevante. • La ansiedad referida a la salud puede ser un síntoma clave de diversos trastornos psiquiátricos. Se necesita una cuidadosa evaluación para determinar las posibilidades terapéuticas, actualmente muy amplias.

Malas noticias, temo que va a morir dentro de un mes

Gracias a Dios, Dra., Pensé que era mi imaginación