Aneurisma Aorta.docx

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi dan Fisiologi Aorta Aorta berada sebagai bagian atas dari ventrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, ia melengkung (arch) kebelakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis. Cabang-cabang Aorta 1. Aorta Ascendens Panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah meingkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium. Batas-batas—aorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonary dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonary.

1

satu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang mensuplai jantung; muncul dekat commencement aorta tepat diatas pangkal valvula semilunaris.

2. Arcus Aorta Dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan trachea, kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura, satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni. Batas-batas—arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melinta ke belakang sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir tadi melintasi arcus ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar dibawah pembuluh dan melintas keatas 2

pada sisi kanan. Vena intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus thoracicus; trachea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra, yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus

cardiacus,

dan

nervus

recurrent

sinistra.

Ligamentum

arteriosum

menghubungkan arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta. Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle. Arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra

3. Aorta Desenden Dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh.

a.

Aorta thoracalis

Terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.

3

Batas-batas—anterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.

b.

Aorta Abdominalis

Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.

4

Batas-batas—aorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh omentum minus dan gaster, dibelakang cabang dari arteri celiaca dan plexus celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena ranalis sinistra, bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, ductus thoraksikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian intestinum.

B. Konsep Aneurisma Aorta 1. Definisi Aneurisma Aorta Aneurisma: Kata aneurisma berasal dari bahasa yunani “aneurysma” berarti pelebaran. Aneurisma adalah keadaan dimana pembuluh darah menjadi membesar secara abnormal atau mengembang (over-inflated) seperti balon yang menonjol keluar. Pelebaran yang terjadi adalah lokal dan lebih dari 50% diameter pembuluh darah. Aneurisma sering terjadi pada arteri di basis otak (circulus Willisi) dan di aorta. Aneurisma adalah keadaan yang berbahaya karena dapat ruptur dan menyebabkan kematian kapan saja. Lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunica intima, sering disebut intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial. Berdekatan dengan lapisan ini adalah tunica media, disebut juga lapisan media terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastik. Lapisan paling luar disebut tunica adventitia atau adventitia, tersusun oleh jaringan ikat (gb. 9).

5

Gambar: Histologi aorta (kanan: perbesaran lemah; kiri: perbesaran kuat) Aneurisma aorta: adalah aneurisma yang melibatkan aorta. Seperti yang telah diuraikan diatas bahwa aorta adalah pembuluh darah besar utama yang berasal dari jantung yang mensuplai darah ke abdomen, pelvis, dan tungkai bawah. Aorta disebut sebagai aorta thoracica saat ia meninggalkan jantung, ascenden, melengkung (arcus), dan descenden lewat rongga thorak hingga mencapai diafragma (pemisah antara rongga thorak dan abdomen), aorta mulai disebut sebagai aorta abdominalis setelah ia melewati diafragma dam berlanjut turun ke abdomen yang terpisah menjadi dua arteri iliaca yang turun ke tungkai bawah. Aorta dapat mengalami aneurisma, dan biasanya terjadi pada abdomen dibawah ginjal (abdominal aneurysm), tetapi dapat juga terjadi di rongga thorak (thoracic aneurysm). Hal tersebut dapat terjadi jika dinding aorta menjadi lemah karena deposit lemak (plak) pada atherosclerosis. Aneurisma juga dapat terjadi sebagai penyakit yang diturunkan seperti Marfan syndrome. Beberapa lokasi yang sering terjadi aneurisma antara lain: 1. Aorta (abdominal aortic aneurysm dan thoracic aortic aneurysm) 2. Otak (cerebral aneurysm) 3. Tungkai bawah (popliteal artery aneurysm)

6

4. Usus (mesenteric artery aneurysm) 5. Splenic artery aneurysm

Diseksia Aorta Diseksi aorta adalah pemisahan lapisan-lapisan pembuluh darah oleh kolom-kolom darah. Pemisahan pembuluh darah ini menimbulkan lumen arteria palsu, yang berhubungan dengan lumen sejati melalui robekan pada intima. Diseksi tidak meluas melingkari seluruh sirkumferensia pembuluh darah; tetapi memanjang sepanjang pembuluh darah. Perluasan ini dapat menyumbat pembuluh darah pada bagian yang mengalami diseksi, baik secara total atau parsial dengan cara memisahkan muara pembuluh dengan lumen sejati. Pada akhirnya lumen palsu dapat menimbulkan pembesaran aneurisme dari lapisan pembuluh darah luar tetapi, pembentukan aneurisme bukanlah ciri dari fase awal diseksi. Karena itu, istilah diseksi aneurisme adalah suatu pemberian nama yang tidak tepat, walaupun istilah ini sering dipakai sebagai sinonim dari diseksi aorta. Diseksi aorta dicirikan menurut usia dan lokasi anatomi. Diseksi yang diketahui dalam 2 minggu setelah awitan digolongkan sebagai diseksi akut jika diperlukan lebih dari 2 minggu, diseksi ini dianggap kronik. Karena angka kematian tertinggi untuk aneurisme yang tidak diobati adalah dalam 2 minggu pertama, maka prognosis diseksi kronik jauh lebih baik dari pada diseksi akut.

7

Aneurisme tipe I berasal dari aorta asendens tepat di atas katup aorta dan meluas ke distal menuju aorta abdominalis. Aneurisme tipe II terbatas hanya pada aorta asendens. Aneurisme tipe III mulai dari aorta desendens tepat distal dari arteria subklavia kiri dan dapat meluas ke distalmenuju bifurkasio aorta. Sistem lain yang sering dipakai untuk klasifikasi aneurisme berdasarkan anatomi adalah dengan menggabungkan aneurisme tipe I dan tipe II sebagai aneurisme proksimal berasal dari aorta asendens, dibedakan dengan aneurisme tipe III sebagai aneurisme distal yang berawal dari aorta desendens. Aterosklerosis sering ditemukan pada diseksi distal. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995).

2. Klasifikasi Aneurisma Aorta Berdasarkan morfologi, aneurisma aorta dapat dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Fusiform aortic aneurysm : bentuknya lebih baik, dilatasinya simetris pada sekeliling dinding aorta, dan bentuknya lebih sering ditemukan.

2. Saccular aortic aneurysm : berbentuk seperti kantong yang menonjol keluar dan berhubungan dengan dinding aorta melalui leher yang sempit.

3. Pseudoaneurysm or false aortic aneurysm : merupakan akumulasi darah ekstravaskuler disertai disrupsi ketiga lapisan pembuluh darah. Dindingnya merupakan trombus dan jaringan yang berdekatan.

Berdasarkan lokasi, aneurisma aorta dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Abdominal aortic aneurysm (AAA) : lokasinya pada aorta abdominalis, biasanya mulai dari bawah arteri renalis dan meluas ke bifurkasio aorta, kadang-kadang melibatkan arteri iliaka. Aneurisma ini jarang meluas ke atas arteri renalis untuk melibatkan cabang-cabang viseral mayor aorta.

8

2. Thoracic aortic aneurysm (AAT) : lokasinya pada aorta toraks, bagian-bagian yang mengalami pelebaran biasanya pada ascending aorta di atap katup aorta, aortic arch, dan descending thoracic aorta di luar arteri subklavia kiri.

3. horacoabdominalis aortic aneurysm (AATA) : lokasinya pada aorta desendens yang secara bersamaan melibatkan aorta abdominalis.

3. Tanda dan Gejala Aneurisma Aorta Gejala dari kondisi ini berbeda secara signifikan, tergantung pada lokasinya. Misalnya, gejala aneurisma otak berbeda dari aneurisma aorta. Dalam kasus aneurisma otak kecil, gejala mungkin tidak selalu terlihat dan kondisi ini umumnya terdeteksi selama tes dan pemeriksaan yang dilakukan untuk kondisi lain. Terkadang, sejumlah kecil darah dapat bocor dari aneurisma dan menyebabkan sakit kepala hebat yang datang tiba-tiba. Gejala Aneurisma Aorta mungkin tidak menunjukkan gejala apapun pada tahap awal. Biasanya, gejala dapat diamati ketika aneurisma tumbuh semakin besar. Aneurisma yang terdapat di perut atau aneurisma aorta perut dapat menyebabkan nyeri di dekat pusar, yang dapat menyebar ke punggung. Gejala lain meliputi pembengkakan perut, sensasi berdenyut di perut, mual dan muntah, dan denyut jantung yang cepat. Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah ( aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba. Aneurisma aorta abdominalis Aneurisma asimptomatik—aneurisma ini biasanya ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin dengan dideteksinya pulsasi aorta yang prominen. Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan sebagai penemuan insidental saat pemeriksaan USG abdomen atau CT scan. Denyut perifer biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan pada 25% kasus. Aneurisma arteri popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan aneurisma aorta abdominalis. 9

Aneurisma simptomatik—nyeri midabdominal atau punggung bawah atau keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat mengindikasikan pertumbuhan aneurisma yang cepat, ruptur, atau aneurisma aorta inflamatorik. Aneurisma inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari aneurisma aorta dan dikarakteristikkan dengan inflamasi ekstensif periaortic dan retroperitoneal dengan sebab yang belum diketahui. Pada pasien ini terdapat demam ringan, peningkatan laju endap darah, dan riwayat infeksi saluran pernapasan atas yang baru saja; pasien sering sebagai perokok aktif. Infeksi aneurisma aorta (baik dikarenakan oleh emboli septik atau kolonisasi bakteri aorta normal dari aneurisma yang ada) sangat jarang terjadi tetapi harus diperkirakan pada pasien dengan aneurisma sakular atau aneurisma yang bersamaan dengan fever of unknown origin. Ruptur aneurisma—pasien dengan ruptur menderita nyeri hebat pada punggung, abdomen, dan flank serta hipotensi. Ruptur posterior terbatas pada retroperitoneal dengan prognosis yang lebih baik daripda ruptur anterior ke rongga peritoneum. 90% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Satu-satunya kesempatan untuk menolong adalah perbaikan bedah emergensi. Gejala ruptur antara lain: 1. Sensasi pulsasi di abdomen 2. Nyeri abdomen yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan. Nyeri dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah. 3. Abdominal rigidity 4. Nyeri pada punggung bawah yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan, dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah 5. Ansietas 6. Nausea dan vomiting 7. Kulit pucat 8. Shock 9. Massa abdomen

10

4. Penyebab Aneurisma Aorta Penyebab kondisi ini tidak diketahui dengan pasti. Setelah melahirkan, wanita juga bisa mengalami aneurisma yang disebut aneurisma congenital, Beberapa factor yang dapat mengalami aneurisma yang meliputi tekanan darah tinggi, aterosklerosis, tingkat tinggi serum kolesterol, trauma atau cedera, merokok dan penggunaan tembakau, infeksi darah, usia tua, penyakit ginjal polikistik, alkoholisme, diabetes, dan riwayat keluarga.

5. Etiologi Tempat terbentuknya aneurisme yang paling sering adalah aorta abdominalis. Aneurismne aorta abdominalis biasanya mulai dari bawah arteria renalis dan meluas ke bifurkasio aorta, kadang-kadang melibatkan arteria iliaka. Aneurisme ini jarang meluas keatas ke arteria renalis, melibatkan cabang-cabang visera mayor dari aorta. Kebanyakan aneurisme abdominalis berasal dari proses arterosklerotik. Aneurisme torasika dapat menyerang aorta torasika desendens dibawah arteria subklavia kiri , aorta asendens di atas katup aorta paling terserang. Arteosklerosis dan trauma adalah sebab-sebab yang paling sering. Trauma dada, biasanya pada kecelakaan kendaraan bermotor, dapat menyebabkan ruptura lapisan intimia dan media aorta desendens tinggi ligamentum ateriosus. Ligamentum arteriosus meningkat aorta pada suatu titik tertentu. Pada saat laju kendaraan terhenti dengan mendadak, struktur-struktur lain dalam thoraks masih bergerak ke depan, sedangkan aorta yang diikat oleh ligamentum arteriosus tetap pada tempatnya, hal ini dapat menyebabkan robekan pada lapisanlapisan pembulu darah. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995). Abdominal aortic aneurysm paling sering disebabkan oleh aterosklerosis. Namun pada dasarnya, penyebab abdominal aortic aneurysm dapat dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Penyebab yang tidak dapat dikontrol seperti penyakit genetik (Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, congenital defect) dan enzyme destruction. 2. Penyebab yang dapat dikontrol yaitu kondisi yang dipengaruhi oleh gaya hidup (aterosklerosis, tekanan darah tinggi, kolesterol yang tinggi, dan trauma benda tumpul). 11

Sama dengan abdominal aortic aneurysm, aneurisma pada toraks juga sering disebabkan oleh aterosklerosis. Selain itu thoracic aortic aneurysm juga disebabkan oleh congenital defect pada dinding aorta, hipertensi, merokok, infeksi, dan trauma dada. Trauma dada biasanya pada kecelakaan kendaraan bermotor, dapat menyebabkan ruptur tunika intima dan media aorta desendens pada ligamentum arteriosus. Ligamentum arteriosus mengikat aorta pada suatu titik tertentu, sehingga pada saat laju kendaraan berhenti mendadak, struktur-struktur dalam toraks masih bergerak ke depan, sedangkan aorta yang diikat oleh ligamentum arteriosus tetap pada tempatnya, hal ini dapat menyebabkan terjadinya robekan pada tunika-tunika pembuluh darah. Akibatnya, tipe cedera ini dikenal sebagai trauma karena perlambatan. Tunika adventisia dapat tetap utuh, walaupun dapat pula terjadi ruptur atau berkembang menjadi aneurisma palsu. Penyakit pada arkus biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Nekrosis media kistik seperti sindroma Marfan, paling berat pada aorta asendens dan sering kali menyebabkan pembentukan aneurisma. Sedangkan pada aneurisma torakoabdominalis, paling sering disebabkan oleh proses degeneratif (degenerasi miksomatosa, aorta senile). Penyebab lainnya yaitu diseksi, Marfan syndrome (cystic medial necrosis), Ehlers-Danlos syndrome, infeksi jamur, aortitis (Takayasu), dan trauma. 6. Patofisiologi Pembentukan aneurisme timbul akibat degenerasi dan melemahnya lapisan media arteria. Degenerasi media dapat terjadi karena keadaan-keadaan kongenital atau di dapat, seperti arterosklerosis, atau Syndrome Marfan. Dilatasi vaskular dapat pula terjadi akibat efek semprotan aliran darah melalui suatu plak vaskular yang menyumbat, menimbulkan aliran turbulen di distal lesi : dilatasi paska-stenosis ini melemahkan dinding arteria. Disamping sebab-sebab yang diketahui ini interaksi dari berbagai macam faktor dapat menjadi predisposisi pembentukan aneurisme. Aliran turbulen pada daerha bifurkasio dapat ikut meningkatkan insiden aneurisme ditempat-tempat tertentu juga di kemukakan bahwa suplay darh ke pebuluh darah melalui vasa vasorum dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemah lapisan media dan menjadi predisposisi pembentukan aneurisme. Apapun penyebabnya, aneurisme akan menjadi semakin besar menurut hukum Laplace. 12

Tegangan atau tekanan dinding berkaitan langsung dengan radius pembuluh darah dan tekanan intra arteria. Dengan melebarnya pembulu darah dan penambahan radius, maka tegangan dinding pun meningkat, sehingga membuat dilatasi dinding yang lebih lanjut. Selain itu, sebagian besar individu yang mengalami aneurisme juga menderita ptekanan darah tinggi, penyakit ini ikut menambah tekanan dinding dan pembesaran aneurisme. Konstribusi dari ukuran arteria terhadap pembentukan aneurisme juga sudah dipikirkan . individu-individu dengan arteria utama yang besar, atau arteriomegali, dan permukaan tubuh yang luas cenderung memiliki insiden aneurisme yang lebih tinggi. Telah diajukan bahwa peningkatan aliran darah aorta dapat berpengaruh pada perkembangan aneurisme. Aneurisme sering membentuk lapiusan-lapisan bekuan darah disepanjangn dindingnya akibat aliran yang lambat. Trombi mural merupakan sumber emboli dan trombosis aneurisme spontan yang potensial. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995). Semua jenis aneurisma pasti meliputi kerusakan lapisan media pembuluh darah. Hal ini mungkin disebabkan oleh kelemahan kogenital, taruma atau proses penyakit. Apabila timbul aneurisma, maka akan selalu cenderung bertambah besar ukurannya. Faktor resiko meliputi prediposisi genetik, merokok, dan hipertensi. Lebih dari separuh penderita mengalami hipertensi. Terkadang pada aorta yang mengalami penyakit aterosklerosis, dapat terjadi robekan pada intima, atau media mengalami degenerasi, akibanya terjadi diseksi. Aneurisma diseksi sering dihubungkan dengan hiperteni yang tidak terkontrol. Aneurisma diseksi disebabkan oleh ruptur lapisan intima mengakbitkan darah mengalami diseksi di lapisan media. Ruptur dapat terjadi melalui adventisia atau di dalam lumen melalui lapisan intima, sehingga memungkinkan darah masuk kembali ke jalur utamanya, mengakibatkan diseksi kronis atau diseksi tersebut dapat menyebabkan oklusi cabang-cabang aorta. Kematian biasanya disebabkan oleh hematoma yang ruptur ke luar.

7. Manifestasi Klinis

13

Aneurisme sering kali asimtomatik. Tanda pertama dari penyakit ini berupa suatu komplikasi gawat yang mengancam jiwa seperti ruptura, trombosis akut atau embolisasi. Aneurisme abdominalis mungkin dapat dideteksi suatu pemeriksaan abdomen sebgai suatu massa biasanya berlokasi di regio umbilikalis di kiri garis tengah. Gejala-gejalanya biasanya buruk, menandakan perluasan aneurisme, perdarahan retroperitoneal kronik, atau ruptura yang mengancam. Dapat juga ditemukan nyeri punggung atau abdomen yang berat. Obstruksi duodenum akibat aneurisme yang besar dapat bermanifestasi sebagai rasa tidak enak di epigastrium atau kesulitan dalam pencernaan makanan. Aneurisme

torasika

harus

cukup

besar

untuk

dapat

menimbulkan

gejala;

akibatnya,aneurisme mungkin baru ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiogram dada. Jika benar-benar timbul gejala, biasanya disebabkan oleh perluasan dan kompresi pada struktur-struktur yang berdekatan. Ruptura aneurisme sangat berbahaya dengan prognosis yang buruk. Ruptura ke rongga perikardium menyebabkan perdarahan; tetapi biasanya ruptura akan masuk ke ruang retropertoneal di mana timbul efek tamponade pada struktur-struktur yang berdekatan. Secara khas ruptura akan disertai nyeri abdomen atau punggung akut yang timbulnya berkaitan dengan tanda-tanda renjatan karena perdarahan. Dapat teraba masa abdomen yang berpulsasi, walaupun setelah terjadi ruptura mungkin tidak teraba lagi. Perlu segera dilakukan reseksi bedah. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995)

Manifestasi klinis bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya diseksi; akan tetapi, awitan cenderung timbul mendadak dan berat. Nyeri secara khas, berat dan merobek-robek. Mula-mula terdapat pada dada, abdomen, atau punggung, tetapi dengan 14

semakin meluasnya diseksi, memancar ke punggung dan ke distal sampai ekstremitas bawah. Sering ada tanda-tanda renjatan walaupun tekanan darah cenderung meninggi, hal ini disebabkan oleh hipertensi yang sudah diderita sebelumnya. Dengan berkembangnya diseksi, cabang-cabang arteria menjadi teroklusi disertai hilangnya denyut nadi dan tanda-tanda disfungsi organ; anuria dapat timbul akibat keterlibatan arteria renalis, atau timbul iskemia ekstremitas bawah akibat oklusi arteria iliaka. Ruptura adalah penyebab kematian yang paling sering. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995) a. Manifestasi klinis umum pada aneurisma, terlepas dari tipe dan sisi: 1. Hipertensi dengan pelebaran tekanan nadi 2. Tekanan darah pada paha bawah lebih rendah dari pada tekanan darah pada lengan. Normalnya, TD pada paha lebih tinggi dari lengan 3.

Nadi perifer lemah atau asimetris

b. Manifestasi klinis khusus untuk aneurisma aorta abdominalis : 1. Massa abdominalis pulsasi abnormal (gambaran paling menonjol) 2. Keluhan-keluhan perasaan ”denyut jantung” pada abdomen bilang terlentang 3. Nyeri punggung bawah atau abdomen 4. Desiran (bunyi mendesis) pada auskultasi massa dengan diafragma stetoskop

c. Manifestasi klinis khusus pada aneurisma aorta torakal (menunujkan tekanan massa terhadap struktur intratorakal) : 1. Nyeri dada menyebar ke punggung dan memburuk bila pasien ditempatkan pada posisi terlentang. Pada anuerisma diseksi, nyeri mengikuti arah dimana pemisah berlanjut 2. Perbedaan bermakna pada pembacaan TD diantara lengan 3. Dispnea dan batuk (menunjukan tekanan terhadap trakea) 4. Suara sesak (menunjukan tekanan terhadap saraf laring) 5. Disfagia (menunjukan tekanan terhadap esofagus)

15

8. Penatalaksanaan a. Farmako terapi : 1. Antihipertensif untuk mempertahankan tekanan sistolik pada 120mmHg atau kurang 2. Propanolol (inderal) untuk menurunkan kekuatan pulsasi dalam aorta dengan menurunkan kontraktilitas miokard. 3. Pembedahan bila terapi obat gagal untuk mencegah pembesaran aneurisma atau pasien menunjukan gejala-gejala distress akut. Pembedahan meliputi eksisi dan pengangkatan aneurisma dan pengantian dengan graf sintetik untuk memperbaiki kontinuitas vaskular.

9. Perawatan Aneurisme Aorta 1. Operatif a.

Bedah elektif. Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien aneurisma asimtomatik

bergantung dari risiko aneurisma tersebut mengalami ruptur. Pembedahan elektif dilakukan bila diameter lebih dari 50 mm. Komplikasi dini yang terjadi setelah operasi elektif meliputi iskemia jantung, aritmia, dan gagal jantung kongestif (15%), insufisiensi pulmonal (8%), kerusakan ginjal (6%), perdarahan (4%), tromboemboli distal (3%), dan infeksi luka (2%).

b.

Bedah darurat Pasien dengan dugaan ruptur aneurisma perlu dipertimbangkan dilakukan

bedah darurat. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan kematian selama pembedahan adalah usia lebih dari 80 tahun, kesadaran menurun, konsentrasi Hb rendah, cardiac arrest, penyakit kardiorespiratori parah.

16

c.

Bedah Konvensional Bedah konvensional adalah dengan menggunakan graft prosthetic.

Pemasangan graft dinilai efektif, dan kematian 30 harinya hanya 5%. Risiko kematian paska pemasangan graft bergantung dari status kesehatan pasien.

d.

Endovaskular stent atau endoprotesis Merupakan alat yang dimasukkan secara endovaskular melalui arteri

femoralis. Endoprotesis ini seperti selang yang diameternya dapat dibuat sedimikian rupa hingga menyerupai diameter arteri normal. Dengan adanya selang ini, darah hanya mengalir melalui selang tersebut, tidak lagi melalui kantung aneurisma. Akibatnya, risiko trombosis dan ruptur berkurang. Untuk menjaga agar diameter selang tidak berubah, maka pada selang digunakan stent. Masalah yang sering ditemui saat pemasangan stent diantaranya pemasangan yang tidak mudah. Diperlukan dokter yang kompeten untuk melakukannya. Sering pula stent sulit diarahkan ke pembuluh darah yang menjadi tujuan karena biasanya pembuluh darah teroklusi oleh trombus. Pada bebarapa kasus, aorta ditemukan tidak lurus melainkan berkelok-kelok. Hal itu makin menambah daftar masalah pemasangan stent. Keuntungan endovaskular stent daripada bedah konvensional yaitu : tidak memerlukan insisi abdomen, tidak perlu diseksi retroperitoneal, meningkatkan fungsi perioperatif kardiorespiratorik, mengurangi respon stress metabolik selama operasi, meningkatkan fungsi ginjal dan gastrointestinal, dan mengurangi waktu rawat inap.

2. Kendalikan Faktor Risiko Terapi non-operatif atau obat-obatan dapat diberikan berupa beta bloker, dimana obat ini diperkirakan mampu menurunkan laju pelebaran dan risiko ruptur dari abdominal aortic aneurysm. Yang tidak kalah pentingnya adalah mengendalikan faktor risiko seperti hiperkolesterolemia dan hipertensi. Merokok sebisa mungkin dihentikan. Aneurisma yang terlalu kecil untuk dibedah sebaiknya dipantau secara bertahap untuk menilai perkembangan diameternya. 17

3. Pemeriksaan Penunjang a. Ultrasound (gb. 14, adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang kecil (<5 cm). Biasanya aneurisma membesar 10% diameter per tahunnya; sehingga USG abdomen direkomendasikan untuk aneurisma yang lebih besar 3,5 cm.

Gambar 14: USG abdomen pada aneurisma aorta b. CT scan (gb. 15)—tidak hanya tepat dalam menentukan ukuran aneurisma tetrapi juga menentukan hubungan terhadap arteria renalis.

18

Gambar 15: CT scan abdomen pada aneurisma aorta c.

Angiography aorta (aortography) (gb. 16)—diindikasikan sebelum repair

aneurisma arterial oclusive disease pada viseral dan ekstremitas bawah atau saat repair endograft akan dilakukan.

Gambar 16: Aortography aorta abdominalis pada aneurisma aorta 10. Komplikasi a. Aortic rupture b. Hypovolemic shock c.

Arterial embolism

d. Kidney failure e. Heart attack f. Stroke g. Aortic dissection

11. Faktor Risiko a. Perokok sigaret- tidak hanya meningkatkan risiko pembentukka aneurisma aorta abdominalis, risiko terjadinya rupture aneurisma juga sering terjadi pada perokok aktif. 19

b. Tekanan darah tinggi c. Kadar kolesterol serum yang tinggi d. Diabetes mellitus e. Genetik – adanya tendensi family dalam terjadinya aneurisma. Cenderung menderita aneurisma pada usia muda dan punya tendensi yang besar untuk menderita rupture aneurisma daripada individu tanpa riwayat keluarga f. Post traumatic: setelah trauma fisik pada aorta Rupture dan jendalan darah adalah risiko yang dapat terjadi dengan aneurisma. Rupture dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, takikardi, dan sakit kepala. Risiko kematian adalah tinggi kecuali rupture yang terjadi di ekstremitas. Jendalan darah dari aneurisma arteri popliteal dapat terbawa ikut aliran darah dan menggangu jaringan. Jendalan dari aneurisma vena popliteal lebih serius karena dapat menyebabkan emboli dan terbawa sampai jantung, atau dari jantung ke paru (emboli pulmonal). Aneurisma aorta abdominalis dapat terjadi pada siapa saja, tetapi lebih sering terlihat pada individu lebih dari 50 tahun dengan satu atau lebih faktor risiko. Semakin besar ukuran aneurisma semakin mudah untuk rupture

BAB III PEMBAHASAN KASUS Pasien Ny. SH, 54th, datang ke emergency rumah sakit dengan keluhan sesak nafas disertai nyeri punggung yang dirasakan 2 bulan smrs. Sejak 1 minggu ini sesak nafas dirasakan semakin memberat terlebih jika beraktivitas. Pada pengkajian riwayat pasien pernah dirawat dengan anterior MCI dan CHF. Hasil MSCT menunjukkan adanya tanda aneurisma aorta dan adanya diseksi aktif sepanjang aorta juktarenal. Hasil rontgen thorak menunjukkan CTR 65%, segmen aorta menonjol. Pasien direncanakan tindakan pembedahan Bentall Procedure pada elephant trunk.

20

ASKEP TEORITIS ANEURISMA AORTA Intervensi Keperawatan

Rasional

Dx. Keperawatan :

1. Ektremitas bawah

Gangguan perfusi jaringan

yang tergantung

perifer berhubungan dengan

memperlancar suplai

gangguan sirkulasi

darah arteri

Hasil Yang Diharapkan 1. Ektremitas hangat pada perabaan

2. Warna ektremitas membaik

Tujuan: Meningkatkan suplai darah ke eksternitas

2. Latihan otot memperbaiki aliran

1. Menurunkan ekstremitas di bawah

3. Mengalami

darah dan

pengurangan nyeri

pertumbuhan sirkulasi

otot saat latihan

kolateral

jantung

4. Melakukan seri

2. Mendorong latihan

3. Denagn latihan

latihan Bueger Allen

jalan sedang atau

postural, pengisisan

6x, 4x sehari

latihan ekstermitas

akibat gravitasi

secukupnya

berthahap

terganggu sehingga

3. Mendorong

latihan

postural aktif Tujuan: Mengurangi kongesti vena 1. Meninggikan

pembuluh darah menjadi kosong 1. Peninggian

1. Meninggikan

ekstremitas melawan

akstremitas seperti

tarikan gravitasi,

yang dianjurkan

ekstremitas di atas

meningkatkan aliran

jantung

balik vena dan mencegah stasis vena

2. Mengurangi edema ekstremitas

2. Melarang berdiri diam atau duduk dalam waktu lama

2. Berdiri diam atau duduk lama

3. Menghindari berdiri diam atau duduk lama

menyebabkan stasis vena

21

3. Mendorong pasien untuk berjalan-jalan

4. Meningkatkan waktu 3. Berjalan-jalan

yang diperlukan

memperbaiki aliran

untuk berjalan secara

balik vena dengan

bertahap

mengaktivasi “pompa otot” Tujuan: Memperbaiki

1. Kehangatan

1. Melindungi

Vasodilatasi dan mencegah

memperbaiki aliran

ektremitas terhadap

penekanan vasikuler

arteri dengan

pajanan dingin

mencegah efek 1. Menjaga suhu hangat dan menghindari suhu

vasokontriksi akibat dingin

dingin

3. Menggunakan 2. Nikotin menyebabkan

2. Melarang merokok

3. Memberikan

penatalaksanaan

menghambat sirkulasi

stress untuk

perifer

meringankan gangguan emosi

3. Stress emosional

emosi,

menyebakan

menatalaksanakan

vasokonstriksi perifer

stress

dengan menstimulasi system syaraf

4. Mendorong

program

vasopasme, yang

penyuluhan cara menghindari gangguan

2. Tidak merokok

simpatis

4. Menghindari pakaian dan asesori yang tepat

5. Menghindari menyilang kaki

menghindari pakaian dan asesori yang

4. Baju dan asesori yang

mengikat (mis; sabuk

ketat menghambat

pengaman yang terlalu

sirkulasi dan

ketat)

menyebakan stasis

6. Minum obat sesuai resep

vena

22

5. Mendorong untuk

5. Menyilangkan kaki

menghindari

menyebabkan

menyilang kaki

penekanan pada pembuluh darah

6. Mendorong untuk

dengan gangguan

mengihndari obat

sirkulasi yang

Vasodilator dan,

diakibatkannya,

penyekat adrenergic

menghasilkan stasis

sesuai resep, dan

vena

pendekatan keperawatan yang sesuai

6. Vasodilator melemaskan otot polos, bahaan adrenergic menyekat respons terhadap impuls syaraf simpatis atau sirkulasi katekolamin

Dx. Keperawatan: Nyeri b.d

1. Perbaikan sirkulasi

1. Menggunakan upaya

gangguan kemampuan

perifer meningkatkan

untuk meningkatkan

pembuluh darah menyuplai

oksigen yang disuplai

suplai darah arteri ke

oksigen ke jaringan

ke otak dan

ekstremitas

mengurangi

2. Menggunakan

Tujuan: Menghilangkan

akumulasi metabolit

nyeri

yang menyebabkan

analgetik sesuai resep

spasme otot 1. Memperbaiki sirkulasi 2. Memberikan analgetik

2. Analgetik membantu mengurangi nyeri dan

sesuai resep dengan

memungkinkan

keperawatan yang

pasien berpartisipasi

sesuai

dalam aktivitas dan 23

latihan untuk memperbaiki sirkulasi Dx. Keperawatan: Risiko

1. Jaringan dengan

1. Inspeksi setiap hari

gangguan integritas kulit b.d

nutrisi buruk peka

untuk adanya cedera

gangguan sirkulasi

terhadap trauma dan

atau ulserasi

Tujuan:

infeksi bacteria;

Pencapaian/mempertahankan

penyembuhan luka

integritas jaringan

melambat dan

2. Menghindari trauma dan iritasi kulit

berhenti sehubungan 1. Menginstruksikan cara mengihnari trauma

dengan perfusi jaringan yang buruk

3. Mengenakan sepatu pelindung

terhadap ekstremitas 2. Sepatu dan bantalan 2. Mendorong pemakaian sepatu dan bantalan

pelindung mencegah

hygiene ketat

cedera dan lepuh

pelindung pada daerah yang tertekan

4. Setia kepada aturan

5. Makan diet yang 3. Sabun netral dan

seimbang yang

pelembab mencegah

mengandung cukup

kekeringan dan

protein, vitamnin B

ketat, mandi dengan

pecah-pecah pada

dan C

sabun netral,

kulit

3. Mendorong hygiene

mengoleskan pelembab, memotong kuku dengan hati-hati

4. Menggaruk dan menggosok dapat menyebabkan abrasi-

4. Diperingatkan untuk menghindari garukan

abrasi kulit dan unvasi bakteri

atau gosoka kuat 5. Nutrisi yang bagus 5. Promosi nutrisiyang baik; asupan vitamin B

akan berguna pada proses penyembuhan 24

dan C yang adekuat

dan mencegah

dan protein;

kerusakan jaringan

mengontrol obesitas Dx. Keperawatan: Defisit

1. Kepatuhan pada

1. Melakukan perubahan

pengetahuan mengenai

program perawatan

posisi sesering yang

aktivitas perawatan diri

diri meningkat

dianjurkan

apabila pasien Tujuan: Patuh dalam

menerima dukugan

2. Melakukan latihan

menjalankan program

dari keluarga dan

postural sesuai yang

perawatan diri

kelompok bantuan

dianjurkan

diri yang sesuai 1. Mengikutsertakan keluarga /orang dekat

3. Minum obar sesuai 2. Instruksi tertulis

dalam program

berfungsi sebagai

penyuluhan

pengingat dan penguat informasi

resep

4. Menghindari vasokonstriktor

2. Memberikan instruksi tertulis mengenai perawatan kaki,

5. Melakukan upaya pencegahan trauma

tungkai dan program latihan

6. Melakukan program penatalaksanaan

3. Membantu

stress

mengenakan pakaian, sepatu, stoking yang ukrannya sesuai

7. Menerima keadaan yang kronis namun dapat diterapi yang

4. Merujuk ke kelompok bantuan diri sesuai

akan mengurangi gejalanya

keperluan, misal klinik pengehentian rokok, 25

penatalaksanaan stress, penatalaksanaan BB,dan program latihan

26