Anestesia Otorrinolaringologia

ANESTESIA EN CIRUGÍA CIRUGIA ORL Ma Angeles AYUSO S. Anestesiología y Reanimación - Hospital clinic i Provincial

Course : 6 Year : 2005 Language : Spanish Country : Spain City : Barcelona Weight : 1198 kb Related text : no

Cirugía ORL 1. Procedimientos de cirugía menor con A. local y sedación y procedimientos de CMA 2. Cirugía convencional con ingreso hospitalario Cirugía bucofaringea, oido, nasal Cirugía endoscópica - laríngea con o sin laser (patol. benigna y maligna) - nasosinusal de diversa complejidad Cirugía mayor abierta : faringolaríngea, cervicofacial y Cirugía endocraneal por abordaje temporal o endoscopia

Anestesia en Cirugía ORL Alto índice de ITD Necesidad de aislar vía aérea (Intubación )

Tubo OT vulnerable Escasa luz ambiental Alejamiento del paciente

Alto índice de pacientes con IRC agravada por obstrucción mecánica de la vía aérea

Posible IRA postop. debida al manejo Q.

Utilización de laser Campo Q. no hemorrágico Técnicas de ventilación alternativas

(edema,laringoespasmo, hemorragia,insuf. laríngea)

Progresiva frecuencia de Cirugía endoscópica en vez de cirugía abierta

Cirugía endoscópica nasal Se realiza en Patologías que se abordan por vía endonasal • • • • • • • •

Cauterización de epistaxis Patología infecciosa (sinusitis) Patol. Neoproliferativa benigna (poliposis rinosinusal) Dacriocistorinostomía Neoplasias rinofaringe, senos maxilares , etmoidales , esfenoidales, frontales Tumoraciones vasculares (angiofibroma) Extirpación grasa retrorbitaria (hipertiroidismo)

Cierre fístulas LCR y cierre defectos duramadre (meningoencefalocele)

Anestesia en Cirugía endoscópica nasal • Pacientes afectados por hiperreactividad bronquial , alergia AAS / AINES y poliposis (Triada de Widal) • Para facilitar el abordaje de las lesiones y la posible yatrogenia se precisa un campo quirúrgico no hemorrágico • Las lesiones neoplásicas son muy hemorrágicas con posible inestabilidad hemodinámica (deseable embolización preoperatoria) • Alta incidencia de pequeño sangrado nasal y nauseas postoperatorias Se colocan taponamientos nasales postoperatorios (posible IRA, mal tolerado en pacientes con IRC) • Posible inestabilidad hemodinámica con aparición de picos de HTA y taquicardia en abordajes y manipulación endocraneal

• Exploración neurológica al despertar y durante las primeras horas postop.( hematoma intraparenquimatoso, lesiones oculares y de n.optico): Pupilas, focalidades, retraso despertar, nivel de conciencia , ventilación eficaz, estabilidad hemodinámica

Control sangrado campo quirurgico • • • •

Suficiente profundidad anestésica Posición antitrendelemburg Anestesia tópica intranasal con vasoconstrictor Fármacos de apoyo en caso necesario • Nitroglicerina • Urapidil • Beta bloqueantes: Labetalol, Esmolol

Monitorización según agresividad IQ Posible reserva para ingreso postop. en UCI En cierre de fistulas de LCR se realiza antes de la inducción una punción intradural para administración de fluoresceína

Intubación en patología laríngea

Estado actual del problema La cirugía laríngea tiene una alta incidencia de dificultad a la IOT

La cirugía laríngea abierta traqueotomía La cirugía endoscópica laríngea no traqueotomía

En consecuencia Casuística:Total de IQ de cirugía laríngea realizadas en el HCP en el periodo Nov/98 hasta Junio/03 (55 meses)

N = 1722 223 = Cir abierta En cirugía endoscópica laríngea es 1499 = Cir endosc. imperativo lograr la IOT porque una vez finalizada la IQ el paciente conserva : la fonación, la ventilación a través de la laringe la deglución.

Obstetricia

12,5% (Pottecher et al.Ann Fr Anesth Reanim 1991) 3-7% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)

Cir. General 0,5-2% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996) 0,02% (Benumof JL. Airway management 1996;6:121-5) ORL

10-20% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996) 12-28% (Arné J, Descoins P, Fusciardi J . Br J Anaesth 1998)

Pat. Laríngea Anaesth 2003)

28% (Ayuso, Sala, Luis, Carbó. Can J

Pacientes SAOS 13-24% (Benumof J Clin Anesth 2001) Obesidad

11% (Juvin Ph. Anesth Analg 2003)

Factores que condicionan la ITD •

La patología orofaríngea y laríngea provoca una distorsión

anatómica

•

La ocupación mecánica de la vía aérea crea insuficiencia

respiratoria

•

Alto índice de pacientes obesos ( SAOS, cuello corto, movilidad disminuida, macroglosia, maxilar inferior reducido)

•

Alto índice de patología

dental

• Secuelas cicatriciales cervicofaciales de IQ previas y Tratamientos radioterápicos previos (trismus, apertura bucal…)

• Mala tolerancia a situaciones de hipoxia (asociación de IRC, patología cardiovasc. y coronaria, obesidad)

Valoración de la patología de la vía aérea superior Identificación de una vía aérea difícil 1.

Detección de factores clasicos predictivos de ITD:

2. Detección factores predictivos de

ITD creados por la propia patología laríngea:

Mallampati, DTM, Apertura bucal, Movilidad temporomandibular, Dentición, Movilidad cervical, Hipoplasia maxilar, Obesidad

1. Lugar asentamiento lesión : supraglotis,glotis, subglotis 2. Examen clínico: disfonia , calidad de la voz, estridor, tiraje, disnea, disfagia, configuración y palpación cuello 3. Información de laringoscopia indirecta. Estudio radiológico: Scanner / RNM

Tumores de glotis Ocupan el espacio glótico y provocan disminución de su calibre No suele haber dificultad en la exposición de la glotis Pueden permitir el paso de un tubo de calibre pequeño Pueden sangrar al roce

Conducta: Realizamos IOT convencional con tubo pequeño calibre a no ser que ocasione IRA de emergencia que obligue a traqueotomía

Lesiones subglóticas Ocasionan disminución luz subglótica e Insufic respiratoria No suele haber dificultad en exponer la glotis

Conducta: Si el calibre lo permite se pasa un tubo convencional fino o catéter de jet si no hay atrapamiento de aire Si ocasiona IRA severa obliga a traqueotomía por debajo de la estenosis Estenosis subglótica ventilada con jet

Estenosis subglótica cilíndrica de grado III por IOT prolongada

Tumores supraglotis

Ca seno piriforme Ca seno piriforme, imagen intraop.

Tumor cara laringea epiglotis

De todos los tumores laríngeos, los que se localizan en supraglotis se caracterizan porque : - son lesiones de elección para tto con cirugía endoscópica y laser CO2. - presentan mayor índice de dificultad a la IOT que otras localizaciones.

Tumores supraglotis Características

Pueden asentar en la base de lengua, espacio pre-epiglótico, epiglotis, bandas ventric., senos piriformes, repliegues faringo-laríngeos. Son exofíticos en su crecimiento Son asintomáticos hasta que alcanzan gran tamaño No provocan disfonía aunque se altera la calidad de la voz, sí disnea en casos severos, sí dificultad respiratoria postural, sí disfagia, dolor irradiado.

Tumores supraglotis En lo que concierne al manejo anestesico: Dificultan la exposición de la glotis durante la laringoscopia, ocultan la glotis, desplazan la laringe lateralmente. Son exofíticos y friables. Su manipulación provoca sangrado, fractura tumoral, IRA. Casi todos se tratan con cirugía laser ya que la ablación tumoral permite la fonación, ventilación y deglución postoperatoria. EVITAR LA TRAQUEOTOMIA MOTIVADA POR IOT DIFICIL Conducta Laringoscopia directa (con la pala de laringoscopio más adecuada para lograr el mejor grado de Cormack) en ventilación espontánea : IOT con guía IOT con ayuda laringoscopio de suspensión

Fibroscopio No útil en tumores supraglóticos Sangrado y fractura del tumor al roce Es difícil dirigir el fibro; el tumor es un obstáculo mecánico Al deslizar el tubo traqueal, tropieza con el tumor

Intubación orotraqueal con ayuda de laringoscopio de suspensión

Sedación y Anestesia tópica para realizar Laringoscopia directa en Ventilación espontánea CORMACK 1,2,3

Finalizar inducción, relajación e intubación

Éxito

/ Fracaso (no más de 2 intentos) Opciones 1ª opción:Oxigenación mascarilla facial i IOT con guía 2ª opción:Oxigenación mascarilla facial y FBS

CORMACK 4

No relajación: IOT en ventilación espontánea Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización 1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía 2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser 3ª: Oxigenación mascarilla facial y FBS 4ª: Oxigenación con mascarilla facial y VJTT (si permite salida aire espirado)

LESIÓN EXOFITICA SUPRAGLOTICA QUE IMPIDE LOCALIZAR GLOTIS No relajación muscular y Mantener ventilac. Espontanea Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización 1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía 2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser 3ª: Oxigenación mascarilla facial y Traqueotomia con A.L. ESTENOSIS GLOTICA POR PARALISIS O OCUPACIÓN TUMORAL Estenosis moderada:

1ª: Relajación muscular e IOT si luz glotis permite pasar pequeño tubo 2ª :VJAF si luz glotica permite salida aire espirado

Estenosis severa: No relajación muscular y Traqueotomía con A.L.

Cirugía laríngea con laser CO2

Cirugía endoscópica laríngea laser •

INDICACIONES Tto de lesiones benignas o malignas ( precisión en la

excisión

,

menor edema perilesional y gran poder hemostático)

•

OBJETIVOS CIR. ENDOSCOPICA NEOPLASICA CON LASER

- Ablación del tumor conservando la fonación y ventilación - Menor intensidad dolor postoperatorio, deglución inmediata, menor tiempo hospitalización , menos complicaciones, muy bien aceptado por los pacientes - No hace necesario el aislamiento del resto de la vía aérea:

no traqueotomía

Necesidad de conseguir siempre la IOT en pacientes con gran dificultad a la misma

Que elementos añade la cirugía láser a la MCL convencional ? Uso de medidas dirigidas a disminuir el RIESGO DE IGNICIÓN causado por la incidencia de la radiación sobre tejidos o elementos inflamables Tubos endotraqueales protegidos o resistentes al láser y humedecidos. Protección neumotaponamiento con torundas húmedas (una vez colocado el L.de S) y recambiarlas cada cierto tiempo. Neumo rellenado con suero salino. Ventilación con una FiO2 alrededor de 40% (mezcla O2/aire o O2/helio). No protóxido. No anestésicos inflamables. Coordinación entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo antes de realizar los disparos de láser (máximo en ventilación jet) Ausencia intraoral de material combustible Zona cervicofacial protegida con tallas húmedas

Riesgos intraoperatorios en Cirugía Laser Comunes a toda MCL Dificultad de IT elevada Respuesta hemodinámica severa

Específicos del láser Rotura intraoperatoria del neumotaponamiento:cambio de tubo Ignición en la vía aérea Combustión del tubo endotraqueal y otros materiales Quemaduras fuera campo q. del paciente y del personal Perforación vasos:hemorragia Perforación cartílagos:enfisema subc, neumomediastino y neumotórax Largos tiempos Q: edema de lengua por compresión L de S Contaminación ambiental por humo y partículas tumorales

Consecuencias de la Ignición en la vía aérea El fuego en la vía aérea: 1 Combustión tubo OT 2 Lesión directa de las paredes laríngeas, traqueales, bronquios, pulmón 3 Inhalación de productos tóxicos de la combustión 4 Depósito de detritus de la combustión en alvéolos

C.inmediatas Insuficiencia laríngea Insuficiencia ventilatoria

C.tardías Estenosis vía aérea Complicaciones pulmonares y sistémicas

Seguridad en cirugía láser Existe un documento de consenso dictado en USA en1988 : American National Standard for the safe use of Lasers in Health Care (Ossoff. Laryngoscope 1989;99 (Suppl)1:26)

Protección ocular : paciente (párpados sellados), personal de quirófano (gafas), carteles indicativos en el acceso a la sala de operaciones Protección cutánea del paciente (gasas y tallas húmedas) Evacuación de humos para disminuir contaminación ambiental (aspirador exclusivo para humos dotado de filtro) Mascarillas faciales par el personal con mayor poder de filtro Instrumental seleccionado (no reflectante) Protocolo de seguridad anestésico-quirúrgico Sala señalizada en su exterior Exploración laríngea al finalizar IQ. Comprobación ventilación eficaz

Todas las normas son de obligado cumplimiento para todo el equipo

Tratamiento de la Ignición en vía aérea Cese de la fuente emisora de laser y ventilación Extinción de las llamas con suero salino Extracción tubo OT y material quemado Ventilación con mascarilla facial O2 100% LARINGOSCOPIA y FIBROENDOSCOPIA No lesión Re-IOT Seguir IQ

Lesión sin compromiso de la vía aérea

Lesión con compromiso de la vía aérea

Cuidados intermedios y tto. conservador

Traqueotomía o IT y VM UCI

Sala hospitalización Seguimiento de las LESIONES LARÍNGEAS, TRAQUEALES, BRONCOPULMONARES, Y POSIBLES COMPLICACIONES

Ventajas e indicaciones de la Ventilación a alta frecuencia Dra. MªAngeles Ayuso Hospital Clinic de Barcelona

Octubre 2005

HFJV Insuflación en la vía aérea de un chorro de gas a gran velocidad denominado jet , liberado a alta presión a través de un catéter estrecho y corto denominado inyector, utilizando un respirador de características especiales capaz de trabajar a frecuencias elevadas

Aplicaciones de la VAF 1. Procedimientos quirúrgicos en Patología de vía aérea: • Endoscopia y microcirugía laríngea • Broncoscopias diagnósticas y terapéuticas • Cirugía traqueal y bronquial 2. Otras indicaciones aceptadas Fistulas broncopleurales Destete ventilación controlada Intercambio tubos endotraqueales

Catéteres para administrar VAF

HFJV:ventajas sobre Ventilación convencional

De tipo anatómico 

Eliminación del tubo ET del campo quirúrgico.



Permite tratar zonas quirúrgicas no accesibles con intubación y VC.



Inmovilidad del campo quirúrgico.

Conexión luer-lock

Catéter de insuflación

Cuerdas vocales

Vt = Vjet + Ve - Vs

Pistola y fuente de presión con mando reductor (Sanders o Manujet)

Inyec tor

vs Respirador HFJV

Volumen intrapulmonar y efecto PEEP con HFJV La espiración es pasiva , la retracción de los alveolos previamente distendidos crea un gradiente desde el alveolo a la atmosfera. La caída de volumen durante la espiración responde a una ecuación exponencial V(t) = V(0) e -τt V(t) y V(0) son el vol instantáneo y inicial (inspiratorio final) por encima de la CFR. τ es la constante de tiempo del pulmon cuyo valor viene determinado por la compliancia y la resistencia del sistema: τ = C x R e es la base logaritmica t es el tiempo espiratorio transcurrido Es necesario un tiempo igual a 3 veces la constante de tiempo del pulmón para que se produzca una espiración completa. Una elevación de la cte de tiempo por aumento de C o de R, precisará tiempos mayores para exhalar el volumen inspirado

Catéter de insuflación

Estenosis laríngea

Auto-PEEP

Auto-PEEP Pulmón normal Aumento resistencias Disminución elasticidad

Barotrauma pulmonar

Pauta ventilatoria • Presión del generador : PG = 2,5-3,5 Kg/cm2 • Tiempo inspiratorio en relación al tiempo total: Ti = 25-35% • Frecuencia respiratoria : FR = 90-150 ciclos/min • FiO2 = 50-100% El Vjet, Vt y Paw varían en función de la interacción entre la pauta ventilatoria y el sistema respiratorio del paciente.

Se debe utilizar una pauta ventilatoria de modo que se aplique una PG y un Ti que den lugar a una Paw y un Vt eficaz sin excesivo efecto PEEP

Factores que modifican el efecto PEEP

1. PAUTA VENTILATORIA Si

Presión generador, Ti, FR

2. SISTEMA RESPIRATORIO Si

compliancia toraco-pulmonar

Si

resistencias bronco-pulmonares

3. GRADO DE PERMEABILIDAD VÍA AÉREA Si

obstrucción vía aérea

ATRAPAMIENTO INTRAPULMONAR Efectos negativos: < Vol Corriente (hipoventilación y (≈ PEEP ) deterioro intercambio gaseoso) < Compliancia (sobredistensión alveolar) < Gasto cardíaco (dismin. RV) > del shunt riesgo de barotrauma

Monitorización en HFJV

Parámetros a monitorizar : 1. Presiones en vía aérea (Paw) 2. Volúmenes movilizados

3. Presiones parciales de O2 y CO2 en el plasma y en la mezcla gaseosa espirada 4.Efectividad de la ventilación - por punción arterial - por análisis de gases obtenidos por punción - por capnografía - por pulsioximetría

intratraqueal

Paw

1. Sistema de seguridad 2. Comportamiento de la pauta ventilatoria sobre el sistema respiratorio Paw máx informa del Vol intrapulm total Paw mín informa del nivel atrapamiento 3. Medida del intercambio gaseoso La diferencia entre Paw máx y Paw mín indica

la magnitud del Vt Volúmenes 1. Medida del Vt - por espirometría (solo en Hi-lo jet) - Por pletismografía de inductancia 2. Medida del Vjet

HFJV con CI • Falta de información sobre el volumen eficaz • Para unos mismos parámetros ventilatorios hay diferencias en la eficacia ventilatoria para los diferentes pacientes Volúmenes Monitorización

Paw Intercambio gaseoso

Presiones en vía aérea durante la VJAF

Paw máx Paw min

Paciente sano

Obeso

EPOC

Estenosis laríngea

Contraindicaciones de la VAF EPOC descompensada o severa (O2 dependiente) Obstrucción laríngea importante (superior al 70-90% de la luz laríngea) Dificultad a la intubación Obesidad (IMC > 30)

Ventajas teóricas de la VAF sobre la VC  Disminuye la Paw media intratorácica - no deprime el GC - no disminuye el RV  Reclutamiento alveolar (auto-PEEP)  Disminuye el shunt intrapulmonar

Riesgos de la VAF • Barotrauma pulmonar.Se relaciona con la PAW pico y media elevadas

• Dificultad monitorización volumen tidal • No humidificación ni calentamientode gases • Posibles lesiones epiteliales en tráquea y bronquios por la presión y velocidad del volumen jet • Fragilidad del catéter de insuflación en cirugía de vía aérea • Mucho mayor nivel de vigilancia que la VC

VentilaciónTT Pros:

- Inmejorable campo quirúrgico -

Indicada en intubación difícil, como técnica de emergencia

- Sencilla de realizar pero es una técnica invasiva

Contras: - Precisa VAS permeable - Monitorización ventilatoria deficiente - Riesgo de barotrauma pulmonar - Riesgo de enfisema subcutáneo y facial

Selección de la técnica ventilatoria en patología de vía aérea Será el resultado de la valoración de varios parámetros

Tipo de intubación y dificultad a la IT

Tipo de patología vía aérea Grado de emergencia

Tipo de IQ Patología pulmonar asociada