Anestesia En Hipertension Arterial Sistemica.docx

ANESTESIA EN HIPERTENSION SISTEMICA

INDICE

Resumen A pesar de que la hipertensión se conoce los factores de riesgo y complicaciones que podría acarrear en cirugía la decisión de cancelar o no una cirugía en el paciente con hipertensión arterial sistémica sigue siendo uno de los temas más controversiales entre los anestesiólogos. presenta lesiones en órganos blanco ( retinopatía hipertensiva, lesión cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda), es muy importante realizar una revisión clínica, una evaluación preoperatoria adecuada del paciente hipertenso; debe haber respectiva calidad del manejo farmacológico para el control de la presión, el agente antihipertensivo, identificar factores de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares o neurológicos. y una adecauda valoracion de paciente hipertenso: según las guías dada por el american college of cardiology y la american heart association, los pacientes de la categoría leve y moderada de hipertensión no presentan mayor riesgo de evento cardiovascular, las consideraciones para anestesia: un buen diagnóstico de hipertensión, se debe tener manejo preventivo ante alguna posibilidad de desarrollar lesión orgánica y evitar la presencia de complicaciones cardíacas perioperatorias relacionadas. manejo de la anestesia la inducción de la anestesia se da fármacos de acción rápida, raras veces se utiliza la ketamina por su debido a su efecto estimulante circulatorio.mantenimiento:para ello son muy adecuados los anestésicos volátiles ajusta la profundidad anestésica en una dirección apropiada para disminuir las fluctuaciones de la presión arterial crisis hipertensivas la mayoría de los autores han definido las crisis o emergencias como aumentos repentinos de la presión arterial sistólica y diastólica, asociados con lesión de órganos, como el cerebro, el corazón y el riñón las manifestaciones clásicas de la encefalopatía hipertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la conciencia, tratamiento: los pacientes con emergencias hipertensivas requieren un inmediato control de la presión arterial para prevenir una mayor lesión de órganos blanco, pero no para regresar la presión arterial a niveles normales. el mayor riesgo de muerte en pacientes hipertensos es para los que registran cifras mayores a 180 mmhg o hipertensión de pulso (> 80 mmhg) a medida que la presión arterial sistólica es mayor, el riego de desarrollar un evento cardiovascular se incrementa.

INTRODUCCION Los pacientes con hipertensión en presentados para cirugía es relativamente frecuente y en la mayor parte de los casos no cuentan con tratamiento antihipertensivo o el manejo es inadecuado; en países desarrollados La hipertensión es la principal causa de morbimortalidad en la población adulta, A pesar de los grandes avances en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial, ésta sigue siendo el factor de riesgo más importante para las enfermedades vasculares coronarias, cerebrales y renales produciendo más de la mitad del total de las muertes sin embargo, prevenir: con el debido tratamiento de la obesidad, la reducción en el uso de sal, la actividad física y la suspensión del consumo de alcohol., Es difícil el control hemodinámico durante la anestesia y de un riesgo cardiovascular incrementado en el perioperatorio y el posoperatorio por un incremento de la edad media de la población, el anestesiólogo se enfrenta con frecuencia a varios problemas, por lo que es importante entender el proceso de la enfermedad, las causas y las estrategias de tratamiento

HIPERTENSIÓN SISTEMICA: Hipertensión arterial sistémica es un factor responsable de las alteraciones estructurales y funcionales del tejido miocárdico, produciendo hipertrofia del ventrículo izquierdo y, como consecuencia, una alteración en la influencia de los reflejos originados en el corazón, para inhibir el impulso simpático cardiovascular en estados fisiológicos. Las consecuencias clínicas pueden ser deletéreas, lo cual se debe a que la hipertrofia ventricular izquierda está fuertemente relacionada con la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares y las alteraciones en los reflejos que se originan en el corazón pueden agravar aún más la disfunción neuroadrenérgica que caracteriza los estados hipertensivos y están directamente relacionados con el desarrollo y la progresión de lesión de órganos blanco producidos por la hipertensión. 1.1.

LOS REFLEJOS CARDIACOS

Los receptores localizados en la pared del corazón representan el mecanismo reflexogénico mayor relacionado en la modulación fisiológica del estímulo simpaticoneural (a esto se le ha llamado área de reflexología cardiopulmonar). Los reflejos cardiopulmonares están alterados en la hipertensión cardiaca y se asocian con una sobrecarga de volumen sanguíneo. Probablemente esta alteración se debe a una disminución de la capacidad de los receptores “sensores” de cambios en el volumen sanguíneo, determinado por el aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo, en la que están localizados estos receptores, con un gran número de consecuencias funcionales. Éstas incluyen disminución del control de la homeostasis cardiovascular, marcada estimulación del sistema nervioso simpático y activación del eje renina– angiotensina–aldosterona; todas estas anormalidades parece que son reversibles, porque se ha documentado que las intervenciones terapéuticas para disminuir la hipertrofia cardiaca restauran la función refleja cardiopulmonar y ejercen un efecto de inhibición simpática. La hipertrofia del ventrículo izquierdo es de gran importancia en la evolución de la hipertensión y la cuantificación del grosor de la pared del ventrículo izquierdo; la masa ventricular por ecocardiografía ha demostrado que los pacientes hipertensos presentan esta condición con más frecuencia que cuando se diagnosticaba con electrocardiografía —30% de los pacientes hipertensos tiene esta complicación. Los estudios observacionales han documentado que la hipertrofia del ventrículo izquierdo es un importante predictor de morbilidad cardiovascular y de mortalidad. El riesgo de un sujeto hipertenso con marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo es tres veces mayor que el de un sujeto sin aumento en la masa del ventrículo izquierdo.61 Una gran cantidad de evidencias indican que el tratamiento antihipertensivo puede revertir la hipertrofia del ventrículo izquierdo y que este factor de riesgo cardiovascular es potencialmente modificable. Está bien establecido que la presión arterial (en particular la sistólica) y los factores no hemodinámicos contribuyen al desarrollo y la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Estos factores incluyen influencia genética, activación de renina–angiotensina–aldosterona y factores metabólicos, como la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. El patrón de la hipertrofia ventricular difiere en gran medida de acuerdo con el tipo de las alteraciones hemodinámicas; la forma excéntrica es más frecuente en la sobrecarga de volumen y la concéntrica en la

sobrecarga de presión. Se han reportado asociaciones específicas entre la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad arterial coronaria, placas ateroscleróticas en las carótidas, evento vascular cerebrales, fibrilación auricular, arritmias ventriculares y muerte súbita, haciendo que el riesgo cardiovascular del paciente hipertenso sea muy elevado. Varios estudios prueban que la lesión cardiaca se correlaciona estrechamente con la medición de 24 h de la presión arterial, más que la que se toma en el hospital o en el consultorio HIPERTENSION PERIOPERATORIA: Se define como la elevación sostenida de la presión arterial media superior de 20% de la habitual y la hipotensión perioperatoria como un descenso de 20% de la media, con una duración suficiente como para comprometer la perfusión de los órganos. Existe una mayor correlación entre la presencia de varios tipos de lesión de órganos blancos, especialmente hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria y retinopatía. •

Hombres menores de 45 años de edad > 140/90 mmHg.

•

Hombres mayores de 45 años de edad > 140/95 mmHg.

•

Mujeres > 150/95 mmHg.14

•

La morbilidad y la mortalidad aumentan en forma lineal con los incrementos en los niveles sistólicos o diastólicos de la presión arterial. El riesgo de infarto del miocardio se incrementa en los hombres con hipertensión sistólica aislada (mayor de 160 mmHg)

Las recomendaciones y el tratamiento para los pacientes con hipertensión deben tomarse con base al grado de hipertensión que presentan

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD CATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA NORMAL

< 120 mmHg

< 80 mmHg

PREHIPERTENSION

120 a 139 mmHg

80 a 89 mmHg

140 a 159 mmHg

90 a 99 mmHg

HIPERTENSION ETAPA 1 ETAPA 2



160 mmHg



100 mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRONTERIZA describe la presión diastólica que sólo ocasionalmente excede los 90 mmHg, por lo que es mejor emplear el término “fronterizo”.Causas la mayor parte de las veces el origen es desconocido (primario, esencial o idiopático). COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN Mientras más alto es el nivel de presión arterial, mayor es la probabilidad de que las enfermedades cardiovasculares y Formación precoz de ateroesclerosis En general, las complicaciones son hipertensivas o ateroscleróticas (cuadro 2).

LESIÓN DE ÓRGANOS BLANCO 2.1. Fondo de ojo: la retinopatía hipertensiva produce produce cambios vasculares en el fondo de ojo que reflejan tanto la retinopatía hipertensiva como la aterosclerótica. ESTADIOS ESTADIO 1: Los dos procesos inducen primero un estrechamiento del lumen arteriolar, ESTADIO 2: después una esclerosis de la adventicia y engrosamiento de la pared arteriolar ESTADIO 3: La hipertensión progresiva induce ruptura de los pequeños vasos, que se ve como hemorragia y exudado ESTADIO 4: eventualmente papiledema Los grados 3 y 4 indican una forma de hipertensión acelerada.

2.2.

LESIÓN

CARDIACA En la hipertensión se presenta causando hipertrofia y aceleración de la aterosclerosis en los vasos coronarios pues se impone una tensión aumentada sobre el miocardio del ventrículo izquierdo.

HIPERTENSION ARTERIAL

Tensión de la pared miocárdica aumentada

DEMANDAS DE O2 AUMENTADAS

INSUFICIENCIA CORONARIA

HIPERTROFIA VENTRCULAR IZQUIERDA

INSUFICIENCIA CARDIACA

ARRITMIAS / INFARTO

3.3. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDO ntes de que se desarrolle la hipertrofia ventricular izquierda, se pueden observar cambios en las funciones diastólica y sistólica. El aumento de la masa muscular ventricular izquierda puede tener una contractilidad supranormal, reflejando un aumento del estado inotrópico, con un alto porcentaje de acortamiento fraccional de la fibra miocárdica y aumento del estrés de la pared. Los primeros cambios en la función cardiaca relacionados con la hipertensión ocurren en la función diastólica ventricular izquierda, con prolongación e incoordinación de la relajación isovolumétrica, disminución del llenado rápido y un aumento en la amplitud relativa de la onda “a”, causado quizá por la disminución de distensibilidad. El aumento de la carga hemodinámica y la disfunción diastólica o sistólica pueden evolucionar y progresar a diferentes formas de insuficiencia cardiaca. El síndrome de hipertrofia concéntrica severa con cavidad ventricular pequeña, que produce disnea y congestión pulmonar, se ha reportado con más frecuencia en las mujeres negras hipertensas. AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL

DISFUNCION SISTOLICA

HIPERTROFICA VENTRICULAR IZQUIERDA

DISFUNCION DIASTOLICA

FE AUMENTADO FE DISMINUIDO VDF AUMENTO

ARRITMIAS VENTRICULARES

VDF DISMINUIDO VI NORMAL

DILATACION VI

ALTA PRESION DE LLENADO

SINDROME DEL BAJO GASTO

CONGESTION PULMONAR DISNEA

La hipertrofia es una respuesta al aumento en la poscarga y una resistencia vascular sistémica elevada, que se puede interpretar como una protección necesaria hasta cierto punto. Tienen hay una gran variedad de disfunciones que acompañan a la hipertrofia. La hipertrofia ventricular izquierda se puede observar mediante ecocardiografía aun antes de que la presión arterial se haga mayor de lo normal en los hijos de los pacientes.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

DISFUNCION DIASTOLICA

DISFUNCION SISTOLICA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

RESERVA CORONARIA ALTERADA

INFARTO DE MOCARDIO

ARRITMIAS CARDIACAS

MUERTE SUBITA

REVISIÓN CLÍNICA: Es muy importante realizar una evaluación preoperatoria adecuada del paciente hipertenso; debe haber respectiva calidad del manejo farmacológico para el control de la presión, el agente antihipertensivo, identificar factores de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares o neurológicos. Debido a la importancia de la lesión orgánica subclínica, resulta importante determinar el riesgo cardiovascular global: los signos de afección orgánica deben buscarse cuidadosamente mediante la exploración directa de síntomas y signos y complementar con técnicas avanzadas para realizar el diagnóstico Herramientas:  Electrocardiograma. Debe formar parte de todas las evaluaciones de rutina en los sujetos con hipertensión arterial a fin de detectar hipertrofia ventricular izquierda, patrones de sobrecarga, isquemia y arritmias.  Ecocardiograma Debe considerarse una herramienta útil en pacientes con aterosclerosis, en la hipertensión sistólica aislada en el anciano, y siempre que el paciente sea hipertenso y tenga antecedente de enfermedad coronaria. Cerebro

Corazón Riñon Vascular periférico

Síntomas

Signos

Cefalea, vértigo, trastornos visuales, accidente isquémico transitorio, défi cit motor o sensitivo Palpitaciones, dolor torácico, disnea, edema maleolar

Soplo carotídeo, défi cit motor o sensitivo

Arritmias, galope, estertores pulmonares, edema periférico

Polidipsia, poliuria, nicturia, hematuria Claudicación intermitente, Pulsos disminuidos o extremidades frías, cambios ausentes, extremidades frías, de coloración en piel lesiones isquémicas

VALORACIÓN PREOPERATORIA La valoración preoperatoria del paciente debe determinar lo adecuado del control de la presión arterial y el riesgo quirúrgico (cuadro 5). ALTO

Síndromes coronarios inestables • Infarto agudo al miocardio o reciente, con evidencia de riesgo isquémico • Angina inestable o grave

INTERMEDIO

BAJO

Insufi ciencia cardíaca congestiva descompensada Arritmias signifi cativas • Bloqueo A-V de alto grado • Arritmia ventricular sintomática en presencia de enfermedad coronaria • Arritmia supraventricular (fi brilación auricular con frecuencia media no controlada > 100 x min) Valvulopatía grave • Estenosis aórtica grave (gradiente de presión medio ≥ 40 mmHg, área valvular aórtica < 1 cm2 o sintomática) Angina de pecho ligera Historia clínica de Infarto al miocardio u ondas Q patológicas Historia clínica de insufi ciencia cardíaca o congestiva compensada Diabetes mellitus (particularmente insulinodependiente) Insufi ciencia renal crónica o con fi ltrado glomerular < 60 mL/min y/o albuminuria > 30 mg/1 g de creatinina Enfermedad vascular cerebral Edad > a 70 años ECG anormal, (hipertrofía ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anormalidad del segmento ST Arritmia no sinusal (fi brilación auricular) Hipertensión no controlada

El tratamiento con fármacos antihipertensivos que mantienen al paciente normotenso en el preoperatorio se deben continuar a través de todo el periodo perioperatorio. Idealmente el paciente hipertenso debe estar normotenso antes de ir a una cirugía electiva. •

La hipertensión esencial se asocia con una desviación hacia la derecha de la curva de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral; dicha desviación sugiere que en tales casos el flujo sanguíneo cerebral es más dependiente de la presión de perfusión que en el paciente normotenso.

•

No es raro que la presión arterial que se toma cuando ingresa el paciente sea alta y que mediciones subsecuentes estén normales. Es más probable que estos

pacientes desarrollen hipertensión arterial durante la intubación traqueal y la isquemia miocárdica transoperatoria, o que requieran terapia vasodilatadora •

La sedación que acompaña al tratamiento con fármacos antihipertensivos puede resultar en disminución de los requerimientos anestésicos durante el transoperatorio. La clonidina se asocia con una disminución importante de los requerimientos de anestésicos inhalados o intravenosos.

•

La suspensión repentina de los antihipertensivos de acción central y los betaantagonistas pueden producir hipertensión de rebote, esto es más probable que ocurra en los pacientes que reciben más de 1.2 mg de clonidina todos los días.

•

Las concentraciones de potasio en plasma menores de 3.5 mEq. L–1 se observan entre 20 y 40% de los pacientes hipertensos tratados con diuréticos, a pesar de darles suplemento de potasio. Sin embargo, no se ha documentado que estos fármacos, que inducen hipocalemia, produzcan un aumento en la incidencia de arritmias en el paciente despierto o anestesiado.

Riesgo de la anestesia en el paciente hipertenso Estado de la presión arterial antes de la operación

Incidencia de hipertensión (%)

Complicación cardiaca en el posoperatorio (%)

Normotenso

8 27 25 20

11 7 24 12

Tratado – normotenso Tratado – hipertenso No tratado hipertenso

Valoracion de paciente hipertenso: Según las guías dada por el American College of Cardiology y la American Heart Association, los pacientes de la categoría leve y moderada de hipertensión no presentan mayor riesgo de evento cardiovascular, por lo que el acto anestésicoquirúrgico debe realizarse en estos grupos de paciente, si existe patología asociada, ejemplo (insuficiencia renal, angina estable, infarto al miocardio previo, el incremento del riesgo es alto. En urgencia, se considera fármacos de acción rápida como los b-bloqueadores en el perioperatorio. Pero la mortalidad por accidente cerebrovascular se incrementó, la administración inmediata de b-bloqueadores debe realizarse con precaución. Existe evidencia de lesión a órgano o disfunción orgánica subclínica, con factores de riesgo adicionales como diabetes, tabaquismo, obesidad, hipercolesterolemia, isquemia silente en el ECG o evidencia de hipertrofia ventricular, en estos casos la cirugía debe diferirse por lo menos de 3 a 4 semanas y todos los factores de riesgo deben ser controlados de manera agresiva Si al momento de la cirugía presión arterial está por arriba de 180/110 mmHg.

En la presión arterial normal, de hecho, puede ser peligroso para los pacientes que han perdido la autorregulación cerebral, renal o cardíaca. Los pacientes con hipertensión arterial diastólica severa y los que presenten hipertensión de pulso mayor a 80 mmHg deben estabilizarse siempre antes de entrar a cirugía. Si el paciente presenta hipertensión sin encontrar factores de riesgo adicionales, la administración de anestesia podría realizarse y evitar diferir el procedimiento. Si la presión arterial es elevada (sistólica mayor a 180 mmHg o diastólica mayor a 110 mmHg), la cirugía puede realizarse tomando en cuenta que la presión deberá mantenerse estable durante el perioperatorio. Siempre que se decida dar anestesia a estos pacientes deberá monitorizar de manera continua la presión arterial a través de medición invasiva con la fi nalidad de tener un mejor control durante todo el acto quirúrgico evitando las variaciones mayores de 20% sobre la presión arterial media. El monitoreo invasivo debe continuarse durante el postoperatorio inmediato hasta que se esté seguro de la recuperación completa de la anestesia y no se tenga evidencia de afección cardiovascular o neurológica. También pueden emplearse bbloqueadores durante el perioperatorio, este grupo de fármacos ha demostrado reducir la incidencia de infarto y complicaciones cardiovasculares en pacientes de alto riesgo. También pueden utilizarse agonistas alfa-2 por vía endovenosa (dexmedetomidina), e incluso aplicar técnicas de anestesia combinada, se ha documentado que el bloqueo neuroaxial puede prevenir la presencia de infarto durante el perioperatorio. Weksler y cols. En el manejo agudo, la presión arterial sistólica debe mantenerse 25% menos del valor inicial y una reducción de la presión diastólica del 10 al 15% o menor a 110 mmHg en un período de 30 a 60 minutos y no menor a estos valores. Las razones más comunes para retrasar la cirugía es que los pacientes se encuentran hipertensos graves (sistólica > 180 mmHg y/o > 110 mmHg de diastólica, el descubrimiento de daño a órgano diana no documentado anteriormente, sospecha de hipertensión secundaria sin etiología debidamente documentada. En pacientes categorizados con hipertensión severa con afección a órgano diana y donde la cirugía pueda esperar deben ser controlados antes. En estos casos el paciente deberá de recibir un régimen estricto de tratamiento como externo por varios días e incluso semanas con una evaluación periódica del comportamiento de la presión arterial. Si un paciente presenta elevaciones de la presión arterial antes de sala de operaciones en grado de hipertensión leve y moderada pero a su ingreso a sala de operaciones se detecta un episodio de hipertensión grave, no es indicación para posponer la cirugía, pero si para tener mejor vigilado el estado hemodinámico por considerarse potencialmente inestable. Si se toma la decisión de retrasar la cirugía, los anestesiólogos tendrán que informar al cirujano la necesidad de ajustar los medicamentos antihipertensivos, en algunos casos, solicitar el inicio de ellos. El empleo de beta-bloqueadores, antagonistas de los canales de calcio e inhibidores de la ECA pueden remodelar favorablemente las

estructuras cardíacas y vasculares. Es importante hacer hincapié en la importancia de dar seguimiento al manejo de la presión arterial antes de la nueva revaloración por anestesia. Una vez que el paciente es aceptado para anestesia, deberán tenerse en cuenta que el retiro de los medicamentos previo a la cirugía puede acompañarse de rebotes graves, especialmente en tratamientos con alfametildopa y clonidina, donde se puede presentar picos de hipertensión severo tras su retiro. Para los casos de los beta-bloqueadores el retiro puede favorecer la presencia de arritmias y precipitar angina. Los diuréticos obligan a revisar la función renal y los niveles de electrolitos. Los inhibidores de la ECA y los ARA II deben suspenderse 10 horas antes de la anestesia, pues su utilización se ha asociado a períodos de hipotensión importantes durante la inducción. Nunca se debe decidir la cancelación de una cirugía basado únicamente en la determinación de la presión arterial, aunque no existe evidencia clara muchos autores consideran que los pacientes con hipertensión grave (cifras > 180/110 mmHg), podrían beneficiarse de un aplazamiento de la cirugía para optimizar el tratamiento y evaluar la afectación sistémica con nuevas pruebas para tipificar mejor la lesión a órgano. A la hora de diferir la cancelación de una cirugía se debe tener en cuenta que son necesarias de 4 a 8 semanas de tratamiento para conseguir un control adecuado de la presión arterial. Si no se dispone del tiempo suficiente como ocurre en pacientes oncológicos, se recomienda iniciar la cirugía. •

CONSIDERACIONES PARA ANESTESIA:

Un buen diagnóstico de hipertensión, se debe tener manejo preventivo ante alguna posibilidad de desarrollar lesión orgánica y evitar la presencia de complicaciones cardíacas perioperatorias relacionadas. Es importante considerar la premedicación con benzodiacepinas en pacientes electivos. Durante la intubación la activación simpática puede causar un aumento de la presión arterial de 20-30 mmHg y de la frecuencia cardíaca de 15 a 20 lpm en individuos normotensos. Esta respuesta puede ser más intensa en pacientes hipertensos no tratados. El empleo de anestésicos puede generar una mayor vasodilatación con caída de la presión arterial, tanto por anestesia general como regional. En anestesia general, la administración de los inductores en pacientes hipertensos produce una disminución importante de la presión arterial, pero al momento de la laringoscopia e intubación presentan elevaciones bruscas de presión. Durante el intraoperatorio la estimulación simpática inducida por el dolor puede producir vasoconstricción y elevación de la presión arterial nuevamente. En los pacientes con un control inadecuado presentan elevaciones bruscas y caídas importantes durante el evento quirúrgico. La labilidad de la presión sanguínea intraoperatoria puede conducir a isquemia miocárdica; la hipotensión profunda y la taquicardia también la pueden precipita.

En el postoperatorio la incidencia de hipertensión es variable entre el 4 y 30%. Soto-Ruiz y cols. han definido como hipertensión aguda postoperatoria a cifras de presión arterial sistólica mayores a 190 mmHg y/o de 100 mmHg de presión diastólica en dos lecturas consecutivas tras una intervención quirúrgica. Los episodios de hipertensión regularmente aparecen dentro de los primeros 20 minutos en el período postoperatorio, son cruciales las primeras tres horas para su tratamiento, de no ser así, se incrementa el riesgo de isquemia miocárdica, accidente cerebral vascular y sangrado. De manera similar, en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión también se ha observado labilidad en el comportamiento cardiovascular. Variaciones en la presión arterial media mayores al 20% en pacientes con hipertensión y/o diabéticos, está asociada a la presencia de complicaciones perioperatorias. Al igual que los pacientes con disminución de 20 mmHg durante el transoperatorio por más de una hora, o aquellos con disminución de la presión de 20 mmHg por menos de una hora pero con incrementos de la presión mayores a 20 mmHg por 15 minutos. En los pacientes de alto riesgo, la hipotensión severa es más peligrosa que las elevaciones moderadas de presión arterial. MEDIDA ADECUADA DE LA PRESION ARTERIALBUSQUEDA ENCAMINADA A BUSCAR POSIBLE LESION EN EL ORGANO DIANA

CIRUGIA DE URGENCIA

CIRUGIA ELECTIVA

PA < 180/110

PROCEDER A CIRUGIA

PA > 180/110

AFECTACION A UN ORGANO DIANA

ESTUDIA Y OPTIMIZAR POSPONER LA CIRUGIA 4 – 6 SEMANAS

SIN EVIDENCIA DE AFECTACION A UN ORGANO DIANA O FACTORES CONCOMITANTE S

PROCEDE A CIRUGIA

Algoritmo de acción en pacientes con hipertensión arterial.

MANEJO DE LA ANESTESIA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INTRAOPERATORIO

PARA

LA

HIPERTENSIÓN

EN

EL

Antes de todo se debe identificarse otras posibles causas de hipertensión como el dolor, hipoxia, hipercapnia, agitación, distensión de la vejiga, y la hipervolemia. Es un requisito fundamental que el paciente esté con adecuada anestesia y sedación antes de administrar antihipertensivos. terapia oral es limitada, primero por las condiciones del paciente durante la cirugía y segundo, por el lento inicio de acción del fármaco. El nifedipino y captopril pueden administrarse por vía sublingual, logrando su efecto de 10 a 30 minutos no se recomienda esta vía de administración por la frecuencia de hipotensión tras su administración. Si el paciente es hipertenso y está controlado y recibe terapia oral, puede administrarse terapia endovenosa, como dexmedetomidina para atenuar la respuesta simpática, la administración de furosemida por vía intravenosa puede ayudar a controlar los dos problemas; si existe hipertensión con taquicardia, la administración de un β-bloqueador puede ser una buena elección. Si se está ante un paciente con hipertensión severa o con crisis hipertensiva, el nitroprusiato sódico es de elección. Una vez que el paciente recupere la tolerancia a la vía oral debe iniciarse el tratamiento por esta vía y retirar la terapia endovenosa. Se recomienda en pacientes con síndromes coronarios o en el tratamiento del edema agudo pulmonar: Hidralazina, No se recomienda en el tratamiento de crisis hipertensivas por lo difícil titulación. Labetalol. Es un bloqueador α1 selectivo y βadrenérgico no selectivo, puede administrarse como bolo o en infusión continua. Esmolol. Bloqueador b-adrenérgico cardioselectivo de acción ultra corta. Se recomienda su uso en pacientes con aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco. Tiene un inicio de acción menor a un minuto y un tiempo de acción de 10 a 20 minutos. No se recomienda en pacientes con falla cardíaca descompensada y en bloqueos de conducción . Fenoldopam, Es un agonista del receptor periférico dopa- 1. Único fármaco antihipertensivo que logra su acción por vasolidatación periférica en la actualidad se acepta que los medicamentos que han demostrado eficacia en el control de la presión arterial continúen a través de todo el perioperatorio, para asegurar un control médico óptimo de la presión arterial. La cirugía de emergencia en el paciente con hipertensión no tratada crea una nueva pregunta: ¿cuál es el nivel seguro para mantener la presión arterial durante la anestesia? En esta situación la presión arterial se puede bajar a 140/90 de manera segura, sin isquemia cerebral o disfunción renal.

MANEJO ANESTESICO: PREOPERATORIO

DETERMINAR ADECUADO DE TENSION ARTERIAL

INDUCCION

MANTENIMIENTO

POSOPERATORIO

REVISAR LA FARMACOLOGIA DE ANTIHIPERTENSIVOS DETECTAR LA FUNCION DE ORGANOS ASOCIADOS HIPOTENSION ORTOSTATICA CARDIOPATIA ISQUEMICA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA DIFUNCION RENAL ESPERAR CAMBIO EXAGERADOS DE TENSION ARTERIAL LARINGOSCOPIA CORTO PLAZO ANESTESICOS VOLATILES PARA CONTROLAR LA TENSION ARTERIAL MONITOREO DE ISQUEMIA ANTICIPARSE A LA HIPERTENSION MANTENER EL MONITOREO

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA •

La inducción de la anestesia se da fármacos de acción rápida, también se presenta hipotensión. aveces se elije a la ketamina para la inducción de la anestesia en el paciente hipertenso, debido a su efecto estimulante circulatorio.

•

La laringoscopia directa y la intubación de la tráquea pueden producir un aumento exagerado de la presión arterial en los pacientes con historia de hipertensión, aun bajo tratamiento, Una laringoscopia que no exceda los 15 seg de duración ayuda mucho a minimizar las elevaciones de la presión arterial evocadas por este estímulo.

•

Se profundiza los niveles de anestesia con inhalación de anestésicos volátiles o administrar un narcótico (fentanilo de 50 a 150 g IV) antes de la laringoscopia debido a casos de isquemia miocárdica .

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA •

El objetivo durante el mantenimiento de la anestesia es ajustar la profundidad anestésica en una dirección apropiada para disminuir las fluctuaciones de la presión arterial; para ello son muy adecuados los anestésicos volátiles, Los anestésicos volátiles son útiles para atenuar la actividad del sistema nervioso simpático, que es el responsable de la respuesta presora. dado que permiten un ajuste rápido en la profundidad anestésica en respuesta a los cambios de la presión ejemplo: (el halotano disminuye el gasto cardiaco) el enflurano y el (isoflurano produce vasodilatación periférica) ninguno es superior al otro.

No existe un relajante muscular que represente la elección para el paciente hipertenso ( pancuronio puede aumentar la presión arterial moderadamente, no hay pruebas de que su respuesta presora sea exagerada en los pacientes hipertensos). La anestesia regional es una selección aceptable para el paciente hipertenso, reconociendo que los niveles altos de anestesia pueden enmascarar la hipovolemia y que la hipertensión crónica se asocia con hipovolemia y cardiopatía isquémica, lo cual quiere decir que es muy probable que la hipotensión produzca isquemia miocárdica. La hipotensión que se puede presentar durante el mantenimiento de la anestesia se puede tratar disminuyendo la concentración del anestésico inhalado y aumentando la infusión de cristaloides o coloides. Otra causa de hipotensión es la producción de ritmo de la unión; para prevenir esto hay que evitar las marcadas disminuciones en la PaCO2 y las concentraciones altas de anestésicos volátiles (particularmente halotano). Si persiste el ritmo de la unión hay que administrar atropina. CRISIS HIPERTENSIVAS •

la mayoría de los autores han definido las crisis o emergencias como aumentos repentinos de la presión arterial sistólica y diastólica, asociados con lesión de órganos, como el cerebro, el corazón y el riñón;

•

“urgencias hipertensivas” se ha usado para los pacientes con elevación severa de la presión arterial sin lesión de órganos blanco.

•

“emergencias hipertensivas” presencia de lesión de órgano blanco

•

“hipertensión maligna”, que se define como un síndrome caracterizado por presión arterial elevada acompañado de encefalopatía o nefropatía.

•

La hipertensión posoperatoria se ha definido arbitrariamente como una presión sistólica > 190 mmHg y una presión diastólica 100 mmHg en dos lecturas consecutivas después de la cirugía.

•

” mujer embarazada “Una presión sistólica > 169 mmHg o diastólica > 109 mmHg en una representa una emergencia hipertensiva que requiere manejo farmacológico inmediato.

Manifestaciones clínicas •

La disfunción de órganos es rara con una presión diastólica < 130 mmHg, aunque puede llegar ocurrir. Las manifestaciones clásicas de la encefalopatía hipertensiva son dolor de cabeza y nivel alterado de la conciencia; en el fondo del ojo se observa retinopatía avanzada con cambios arteriales, hemorragia, exudado y edema de la papila. Los cambios cardiovasculares de las crisis hipertensivas pueden ser angina o infarto agudo del miocardio; la descompensación cardiaca puede provocar síntomas de disnea, ortopnea, tos,

fatiga o franco edema pulmonar. Un síndrome que necesita consideración especial es la disección aguda de la aorta; la propagación de la disección depende no sólo de la elevación de la presión arterial, sino también de la velocidad de la eyección del ventrículo izquierdo Es importante reconocer que el nivel absoluto de la presión arterial no es tan importante como la velocidad del aumento Tratamiento •

El conocimiento de la hipertensión arterial como enfermedad de alta prevalencia y de factor de riesgo cardiovascular permitirá que el anestesiólogo lleve a cabo su adecuado manejo antes, durante y después de la cirugía. El uso de la medicación por vía oral en el perioperatorio está limitado por las circunstancias de la cirugía, Los pacientes con emergencias hipertensivas requieren un inmediato control de la presión arterial para prevenir una mayor lesión de órganos blanco, pero no para regresar la presión arterial a niveles normales. La presión arterial se debe reducir gradualmente en un periodo de 24 a 48 h, usualmente con tratamiento oral. Se tratan unidad de terapia intensiva; el monitoreo con línea intraarterial. El uso de cápsulas de nifedipino sublingual y La hidralazina intravenosa también puede producir hipotensión descontrolada, severa y prolongada, producir isquemia e infarto cerebral, renal y del miocardio por lo que no se recomienda; objetivo inmediato de la terapia intravenosa es disminuir la presión diastólica entre 10 y 15% o cerca de 110 mmHg. En los pacientes con disección aórtica este objetivo se debe lograr en 5 o 10 min, mientras que en otros pacientes se debe lograr entre 30 y 60 min.

Fármaco

Dosis

Acción

Indicaciones específicas

Contraindicaciones

Nitroprusiato sódico

0.25 a 10 mg/kg/min PC

Inicio :nmediato

La mayoría de urgencias hipertensivas, aneurisma disecante de aorta Isquemia coronaria

Coartación de aorta, precaución en hipertensión intracraneal y uremia

Eclampsia

Cardiopatía isquémica, disección aórtica

La mayoría de las urgencias hipertensivas, ictus, eclampsia, encefalopatía hipertensiva

Insuficiencia cardiaca, EPOC y crisis broncoespásticas, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grados Insuficiencia cardiaca, EPOC y crisis broncoespásticas, bloqueo cardiaco de segundo

DURACION :

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2 min Nitroglicerina

5 a 100 mg/min PC

Hidralazina

Bolo 5 a 20 mg cada 20 Min

Labetalol

Bolo 5 a 10 mg cada 5 a 10 min hasta 80 mg o PC 1 a 3 mg/min

Esmolol

250 a 500 mg/kg/min en 1 bolo, se puede repetir en 5 min y seguir PC 150 mg/kg/ Min

INICIO :2 a 5 min DURACION : 5 a 15 min INICIO :10 a 20 min DURACION: 4 a 6h INICIO: 5 a 10 min DURACION : 3 a 6h

INICIO :1 o 2 min DURACION : 10 a 20 min

Descargas adrenérgicas perioperatorias, disección aórtica

Enalapril

Urapidil

Fentolamina

Nicardipino

Bolo 1, 25 a 5 mg en 5 min cada 6 h hasta 20 mg/día Bolo 12, 5 a 25 mg o PC 5 a 40 mg/h PC 0.5 mg/min o en bolo 0.5 a 15 mg cada 5 a 10 Bolo 5 a 15 mg/h

INICIO: 15 a 60 min DURACION: 4a6h

Ictus

INICIO: 3 a 5 min DURACION : 10 a 30 min INICIO: 1 a 2 min DURACION: 2 a 4h

Hipertensión perioperatoria

INICIO: 5 a 10 min DURACION: 30 min

La mayoría de las urgencias hipertensivas, encefalopatía hipertensiva

Exceso de catecolaminas, feocromocitoma

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

o tercer grado Hipertensión renovascular bilateral

Insuficiencia cardiaca, precaución en isquemia coronaria Precaución glaucoma

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