Anemia Megaloblastica Y Hemoliticas

ANEMIA MEGALOBLASTICA 

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Anemia Megaloblástica genuina, Anemia por déficit de vitamina B12, anemia de Adisson Bierner, anemia perniciosa, neuroanemia Déficit del factor intrínseco de Castle y mala absorción del factor extrínseco de Castle o Vitamina B12 Gastritis atrófica, gastrectomía, ingesta de inhibidores de la secreción gástrica Pancitopenia Administrar Vitamina B12 invectable

ANEMIA MEGALOBLASTICA 

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Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia, sobre todo en mayores de 60 años. Los nervios periféricos se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden algunas veces a las alteraciones hematológicas Al inicio pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. Luego espasticidad, Babinski, pérdida de sensibilidad propioceptiva y vibratoria en extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se alteran menos. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos también muestran irritabilidad y depresión moderada. Puede aparecer ceguera para colores azul y amarillo. En casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

ANEMIA MEGALOBLASTICA 

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Anemia por mala utilización de Folatos o de ácido Fólico (alcohol o drogas como metotrexato), malabsorción, ingesta inadecuada, aumento de los requerimientos o por perdida renal Fármacos citotóxicos (generalmente antineoplásicos o inmunodepresores) que alteran la síntesis de ADN y una forma neoplásica autónoma rara, el síndrome de Di Guglielmo, que se considera una mielodisplasia en transformación a leucemia mieloide aguda

ANEMIA MEGALOBLASTICA 

Para conseguir la repleción de los tejidos se administra 1 mg/d de ácido fólico v.o. Las necesidades normales son de 50 µ g/d de folato; las embarazadas y los niños requieren el doble o el triple de esta dosis

ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Anemia por déficit de EPO  Clearence menor de 45 ml/min  Normocítica, normocrómica  Tratamiento: EPO humana recombinante, comenzando con 50-100 U/kg por vía i.v. o s.c., 3/sem, es el tratamiento de elección 

ANEMIA DEL MIXEDEMA 

A menudo hay anemia, en general normocítica y normocrómica de etiología desconocida. Rara puede ser hipocrómica y menos veces macrocítica por la anemia perniciosa o la reducción de la absorción de ácido fólico asociadas. En general la anemia no suele ser grave (Hb >9 g/dl). Cuando se corrige el estado hipometabólico, la anemia remite, necesitando a veces para ello de 6 a 9 meses.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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Vida media normal alrededor de 120 d. Los hematíes se eliminan por los componentes del sistema mononuclear fagocítico, sobre todo en el bazo, donde tiene lugar el catabolismo de la Hb. La anemia hemolítica aparece cuando la producción de hematíes en la médula ósea es incapaz de compensar esta supervivencia acortada Se expresan, cuando la vida media eritrocitaria cae por debajo de los 20 días

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Las mayores hemólisis son extravasculares. En células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. La hemólisis tiene su origen 1) en anomalías intrínsecas del contenido de los hematíes (Hb o enzimas) o de su membrana (permeabilidad, estructura o contenido lipídico), o 2) en problemas extrínsecos a los hematíes (anticuerpos séricos, traumatismos en la circulación o microorganismos infecciosos). El bazo reduce la vida de los hematíes al destruir los que son ligeramente anómalos o están cubiertos con anticuerpos calientes.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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En las esplenomegalias, puede haber atrapamiento (secuestro) incluso de hematíes normales. Los hematíes muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fríos o complemento (C3) se destruyen en la circulación o en el hígado, órgano capaz de eliminar con eficacia las células lesionadas gracias a su elevado flujo sanguíneo. La hemólisis intravascular es rara y cursa con hemoglobinuria cuando la Hb liberada supera la capacidad fijadora de Hb de las proteínas fijadoras del plasma (p. ej., haptoglobina).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Síntomas y signos Las manifestaciones sistémicas son parecidas a las que se observan en otros tipos de anemia. La hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. Las crisis hemolíticas (hemólisis aguda grave) son infrecuentes y se acompañan de fiebre, escalofríos, dorsalgia, dolor abdominal, postración y shock.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

En casos graves ictericia, esplenomegalia y, en ciertos tipos de hemólisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria y la eritropoyesis aumenta (reticulocitosis e hiperactividad de la médula ósea). En hemólisis crónicas, la anemia puede empeorar por la aparición de crisis aplásicas (fracaso temporal de la eritropoyesis), que suelen relacionarse con infecciones, a menudo por parvovirus.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Datos de laboratorio ictericia aparece cuando la conversión de Hb en bilirrubina supera la capacidad hepática de formación de glucurónido de bilirrubina y de excretarla a la bilis. Por esta razón, se acumula bilirrubina no conjugada o indirecta. El hipercatabolismo de este pigmento también se manifiesta por un aumento de la eliminación de estercobilina en las heces y de urobilinógeno en la orina. Litiasis biliar.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

El criterio definitivo es la medición de la supervivencia eritrocitaria, preferiblemente con cromo radiactivo (51Cr). La determinación de la supervivencia de los hematíes radiomarcados no sólo establece la presencia del estado hemolítico, sino que incluso identifica, por medio de un recuento de superficie, los sitios donde hay secuestro de hematíes, con las consiguientes consecuencias diagnósticas y terapéuticas. En general, una semivida ≥ 18 d (valor normal, 28-32 d) indica una hemólisis leve suficiente para mantener, mediante una respuesta normal de la médula ósea, cifras normales de hematíes.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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Anemia hemolítica compensada se refiere a médula ósea que responde de forma apropiada y produce una cantidad de hematíes casi normal. Cuando las tasas de recuento de superficie muestran una proporción bazo:hígado >3:1 (valor normal, 1:1), cabe pensar en un secuestro esplénico selectivo de hematíes, recuperable tras esplenectomía. En presencia de hemólisis se observa, por lo general, un incremento de la LDH.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

El examen morfológico de la sangre periférica puede revelar indicios de hemólisis como fragmentación, esferocitos o de eritrofagocitosis; estos hallazgos contribuyen a establecer el diagnóstico y el mecanismo como hemólisis intravascular por ejemplo. Otras pruebas útiles para determinar la causa de la hemólisis son la electroforesis de la Hb, los análisis enzimáticos en hematíes, la fragilidad osmótica, la prueba de la antiglobulina directa (Coombs), las aglutininas frías.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFECTOS EXTRÍNSECOS A LOS HEMATÍES

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HIPERESPLENISMO:ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA

En las esplenomegalias, puede haber un aumento asociado de la filtración de hematíes y de la función fagocítica. A menudo, la anemia coexiste con otras citopenias (leucopenia, trombocitopenia), lo que simplifica el diagnóstico. El mecanismo fundamental es una acción mecánica de cedazo que condiciona el secuestro de hematíes.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE presencia de autoanticuerpos que reaccionan con los hematíes. Estos anticuerpos se detectan mediante la prueba de la antiglobulina (Coombs) directa. Por otra parte, la mezcla del plasma del paciente con hematíes normales detecta la presencia de tales anticuerpos (libres) en el plasma (prueba de la antiglobulina [Coombs] indirecta).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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La anemia hemolítica por anticuerpos calientes, puede surgir de manera espontánea, asociados a LES, linfomas, leucemia linfática crónica) o tras estimulación por un fármaco, α -metildopa, levodopa,cefalosporinas o penicilina a altas dosis, en que el anticuerpo se dirige contra el complejo antibiótico-membrana eritrocitaria; el cese de la administración del fármaco anula la destrucción acelerada de los hematíes. La hemólisis ocurre principalmente en el bazo.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Los corticoides son el tratamiento de elección. Entre un tercio y la mitad de estos pacientes muestran una respuesta mantenida tras la esplenectomía. En los casos de hemólisis fulminante se ha mostrado eficaz el recambio plasmático. El tratamiento crónico con inmunodepresores (incluyendo ciclosporina) se ha mostrado eficaz en casos en que han fracasado los corticoides y la esplenectomía.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

La enfermedad por anticuerpos fríos (enfermedad por aglutininas frías) es una anemia hemolítica producida por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas inferiores a 37 ºC (generalmente <30 ºC). Esta enfermedad se asocia a infecciones (en especial, neumonías por Mycoplasma y mononucleosis infecciosa) y a síndromes linfoproliferativos; alrededor de la mitad de los casos son idiopáticos, que es la forma más frecuente en el anciano.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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ANEMIA POR HIPERSENSIBILIDAD AL COMPLEMENTO La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN, síndrome de Marchiafava-Micheli) es un raro trastorno que se caracteriza por episodios de hemólisis y hemoglobinuria, siendo ésta más acentuada durante el sueño. La HPN es más frecuente en varones alrededor de los 20 años, pero puede presentarse en ambos sexos a cualquier edad. La HPN se debe a un defecto adquirido de la membrana que ocasiona una sensibilidad anómala al C3 plasmático normal.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

La crisis puede desencadenarse por infecciones, administración de Fe, vacunas o la menstruación. Puede haber dolor abdominal y lumbar, junto con esplenomegalia, hemoglobinemia, hemoglobinuria y síntomas de anemia normocítica grave. La pérdida urinaria prolongada de Hb puede provocar un déficit de Fe, si bien algunos órganos, especialmente los riñones, pueden estar saturados de hemosiderina. Son frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. pueden presentar episodios de trombosis arterial y venosa, que constituyen una causa frecuente de muerte.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

El tratamiento es sintomático. El empleo empírico de corticoides (prednisona, 20-40 mg/d) controla los síntomas y estabiliza las cifras de hematíes en más de la mitad de los pacientes. Deben evitarse las transfusiones que contengan plasma (C3).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS  

ANEMIAS POR TRAUMATISMOS MECANICOS ANEMIA HEMOLÍTICA DEBIDA A AGENTES INFECCIOSOS Los agentes infecciosos pueden producir anemia hemolítica por la acción directa de toxinas (Clostridium perfringens, estreptococos hemolíticos α o β o meningococos) o por la invasión y destrucción de los hematíes por el propio microorganismo (Plasmodium y Bartonella sp).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFECTOS INTRÍNSECOS DE LOS HEMATÍES

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Anemias por alteraciones de la membrana eritrocitaria congenitos (esferocitosis o eliptocitosis) o adquiridos (Anemia debida a hipofosfatemia) Anemias por trastornos del metabolismo eritrocitario (Deficiencias enzimáticas hereditarias) La fuente energética principal del hematíe es la glucosa. Una vez que se introduce en el hematíe, la glucosa se convierte en lactato a través de la glucólisis anaerobia (vía de Embden-Meyerhof) o del ciclo de la hexosa-monofosfato. Por tanto, pueden surgir anemias hemolíticas como consecuencia de deficiencias hereditarias en los sistemas enzimáticos implicados en estas vías metabólicas.

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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Defectos en el ciclo de la hexosa-monofosfato El único defecto importante en esta vía está causado por el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Anemias por síntesis defectuosa de hemoglobina (Hemoglobinopatías) Alteraciones genéticas de la molécula de Hb que se demuestran por cambios en las características químicas, en la movilidad electroforética o en otras propiedades físicas.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

La molécula de Hb normal en el adulto (Hb A) consta de dos pares de cadenas polipeptídicas denominadas α y β . La Hb fetal (Hb F, en la que las cadenas γ sustituyen a las cadenas β ) disminuye gradualmente en los primeros meses de vida hasta que representa menos del 2% de la Hb total del adulto. Las Hb anómalas, diferenciadas por su movilidad electroforética, se designan alfabéticamente en orden de descubrimiento (p. ej., A, B, C), si bien la primera de ellas, la Hb de las células falciformes, se denominó Hb S. Las Hb estructuralmente diferentes con la misma movilidad electroforética también se denominan según la ciudad donde se descubrieron (Hb S Memphis, Hb C Harlem).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

En EEUU, las hemoglobinopatías importantes se deben a la síntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las talasemias; la inmigración de personas procedentes del sudeste asiático ha conducido al reconocimiento frecuente de la Hb E en la práctica clínica.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES (Enfermedad de la hemoglobina S, anemia drepanocítica, meniscocitosis) Anemia hemolítica crónica que se presenta casi exclusivamente en individuos de raza negra, caracterizada por hematíes falciformes, debido a la herencia homocigota de Hb S. 0,3% de los individuos de raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (813% de los negros) no son anémicos, pero puede demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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HEMOGLOBINOPATÍA C El grado de anemia es variable. El 2-3% de los individuos de raza negra en Estados Unidos presentan el rasgo. Células en diana. Artralgias habituales. Puede haber dolor abdominal, pero no se producen las crisis abdominales de la anemia falciforme. Los pacientes pueden estar moderadamente ictéricos. El bazo suele estar agrandado. Pueden requerir esplenectomía. HEMOGLOBINOPATÍA S-C HEMOGLOBINOPATÍA E

ANEMIAS HEMOLÍTICAS TALASEMIAS (Anemia mediterránea, leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y menor)  Grupo de anemias microcíticas, crónicas y hereditarias que se caracterizan por la síntesis defectuosa de Hb y por eritropoyesis ineficaz; son especialmente frecuentes en personas de origen mediterráneo, africano y del sudeste asiático. 

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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Etiología y patogenia trastorno hereditario hemolítico más frecuente. Es el resultado de la síntesis desequilibrada de Hb, debida a una disminución en la producción de, al menos, una cadena polipeptídica globínica (β , α , γ , δ ). La talasemia β se debe a la reducción de la síntesis de cadenas polipeptídicas β . La enfermedad es de herencia autosómica dominante: los heterocigotos son portadores y presentan una anemia microcítica asintomática de intesidad leve a moderada (talasemia menor);

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

los síntomas típicos aparecen en homocigotos (talasemia mayor). La talasemia α , resultante de la disminución de la producción de cadenas α , tiene un patrón hereditario más complejo, ya que el control genético de la síntesis de las cadenas α afecta a dos pares de genes estructurales. Los heterocigotos para un defecto genético único (talasemia α 2 [silente]) generalmente no presentan trastornos clínicos.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Los heterocigotos para un defecto genético doble o los homocigotos para un defecto genético único (talasemia α 1 [rasgo]) tienden a manifestar un cuadro clínico similar al de los heterocigotos para la talasemia β . La herencia, tanto de un defecto genético único como de un defecto genético doble, tiene como resultado una alteración más grave de la síntesis de cadenas α . El déficit de cadenas α determina la formación de tetrámeros con un exceso de cadenas β (Hb H) o, en la infancia, de cadenas γ (Hb de Bart).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

El estado homocigoto para el defecto genético doble es mortal, ya que la Hb que carece de cadenas α no transporta O2. En la raza negra, la frecuencia genética de talasemia α se aproxima al 25%, observándose la expresión fenotípica (clínica) en el 10% de los casos.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

La talasemia β minor es clínicamente asintomática. La talasemia β mayor (anemia de Cooley) debuta con síntomas de anemia grave. Ictericia, úlceras en las piernas y colelitiasis como en la anemia de células falciformes. Esplenomegalia de gran tamaño. Si existe secuestro esplénico, se acorta el tiempo de supervivencia de los hematíes normales transfundidos. La hiperactividad de la médula ósea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de las eminencias malares. La afectación de los huesos largos es responsable de las frecuentes fracturas patológicas.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

El crecimiento está alterado y la pubertad puede retrasarse significativamente o no producirse. Los depósitos de Fe en el músculo cardíaco pueden originar disfunción e insuficiencia cardíaca. Otra característica es la siderosis hepática, que conduce a deterioro funcional y cirrosis. La talasemia α 1 (rasgo) tiene una presentación similar a la de la talasemia β minor. Los pacientes con hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica sintomática y esplenomegalia.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS En la talasemia (β o α ) menor, el hallazgo habitual es una anemia microcítica leve o moderada. No hay ferropenia. En la talasemia β mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb ≤ 6 g/dl. El recuento eritrocitario está elevado. La extensión sanguínea es prácticamente diagnóstica, con gran cantidad de eritroblastos nucleados, células en diana, hematíes pálidos y pequeños y punteado basófilo difuso.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

Diagnóstico Para el diagnóstico clínico de rutina se emplean estudios cuantitativos de la Hb. Corrida electroforética de la Hb. La talasemia β menor. En la talasemia β mayor, la Hb F suele estar aumentada, en ocasiones hasta el 90%, y la Hb A2 también suele estar elevada más del 3%.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

En la talasemia β mayor, las radiografías demuestran hallazgos característicos de hiperactividad medular crónica. Las corticales del cráneo y de los huesos largos se encuentran adelgazadas y el espacio medular ensanchado. Los espacios diploicos del cráneo pueden estar aumentados y las trabéculas presentar un aspecto en rayos de sol. En los huesos largos pueden aparecer áreas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales y el cráneo pueden tener un aspecto granular o en vidrio esmerilado. Las falanges pueden perder su forma normal y aparecer rectangulares o biconvexas.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS 

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Pronóstico y tratamiento El pronóstico es variable. La esperanza de vida es normal en las personas con talasemia β menor. Algunos pacientes con talasemia β mayor viven hasta la pubertad o incluso más. La talasemia (α y β ) menor no precisa tratamiento. En talasemia β mayor deben recibir el menor número de transfusiones posible, por sobrecarga de Fe. La esplenectomía reduce transfusiones. El trasplante alogénico de médula ósea ha resultado útil en el pequeño número de pacientes que lo han recibido.