Anemia Megaloblastica

Anemias macrociticas: Aumento del VCM. Valor normal 80-100 fl.  Descartar drogas que provoquen macrocitosis: Alcohol Hidroxiurea Metotrexato Trimetoprima Zidovudina 5-fluorouracilo.  Evaluar causas nutricionales 

Anemias macrociticas: Frotis de S.P.:

Anemia megaloblastica: RDW <15% VCM>130fl. Déficit de cobalamina Déficit de ac. Fólico Quimioterapicos Trastornos de MO 

Anemias no megaloblasticas: RDW >15% 

Hepatopatia crónica Alcoholismo Hipotiroidismo severo

ANEMIA MEGALOBLASTICA 

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Se caracterizan por la maduración anormal de las tres progenies medulares. Existe una alteración en la síntesis de ADN. Síntesis de ARN y proteínas normales. Asincronía entre la maduración nuclear (defectuosa) y citoplasmática con hemoglobinizacion correcta. Eritropoyesis ineficaz. La mayoría se debe al déficit de cobalamina y/o de folatos, en ptes que reciben antineoplasicos, y en menor frecuencia, en errores congénitos del metabolismo de las purinas o pirimidinas.

Cobalamina

La vitamina B12 es una cobalamina que resulta de la unión de 4 anillos pirrolicos, formando un grupo macrociclico casi planar (nucleo corrina) en torno a un átomo central de cobalto. Metilcobalamina y 5´desoxiadenosilcobalamina son las formas fisiológicamente activas. Cianocobalamina: preparados terapéuticos.

Cobalamina Fuentes dietéticas:

Proteínas de origen animal. Vísceras: hígado, los riñones o corazón de ovinos y bovinos y los bivalvos como las almejas y las ostras. Cantidades moderadas en algunos pescados y mariscos: cangrejos salmón y sardinas. Y en la yema de huevo. No se destruye con la cocción.

Requerimientos diarios: 0.5-5 microgramos. Depósitos: 2-3 mg. Tpo de agotamiento: 3-4 años. Perdidas diarias: 1.3 microgramos por orina, heces y descamaciones cutaneas.

Cobalamina: 

Absorcion:

Estomago: Liberación de los alimentos por digestión peptica. Unión con las cobalofilinas o factor R. Duodeno:las proteasas pancreáticas degrada el factor R y la cbl se une al factor intrínseco, proteína elaborada por células parietales gástricas del fundus y del cardias. El complejo cbl-FI llega al ileon distal, donde se fija a receptores del ribete en cepillo y son endocitados. El FI se separa y la cbl se une a la Transcobalamina II. El complejo cbl-TC II pasa a la circulación y es

cobalamina Funciones metabólicas:  Metilacion de la homocisteina a metionina  Conversión de metilmalonilcoA a succinilcoA

TRAMPA DE LOS FOLATOS: 

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Esta hipótesis sostiene que la interrupción de la síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas es secundaria al trastorno del metabolismo de los folatos. Debido a que la homocisteina no puede transformarse en metionina, el Metil-THF no puede transformarse en THF y queda atrapado bajo esta forma. Esto provoca déficit de Metilen-THF que es la coenzima requerida para la síntesis de dTMP. Esto explica que los depósitos de folato estén muy disminuidos en el déficit de cobalamina, aunque en suero existan valores normales de folatos.

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Los niveles plasmáticos de homocisteina están elevados tanto en el déficit de folatos como de cobalamina. Esto seria un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis arteriales y venosas. La metionina es un precursor de la SAM necesaria para el mantenimiento de la mielina, por lo tanto la disminución de la conversión de homocisteina en metionina, puede ser responsable de las complicaciones neurológicas del déficit de cobalamina.

Déficit de cobalamina:    

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Aporte insuficiente. Malabsorcion: Producción insuficiente de FI: Anemia perniciosa. Gastrectomia. Congénita. Desordenes intestinales:estasis intestinal por lesiones anatómicas o interrupción de la motilidad, provoca colonización del I.D.enfermo por bacterias que toman la cbl antes de ser absorbida. Sme de Zollinger-Ellison. Insuf. Pancreatica. Enfermedades del ileon terminal: Esprue tropical y no tropical. Enfermedad inflamatoria intestinal. Resección intestinal. Neoplasias y procesos granulomatosos. Malabsorcion selectiva de cobalamina (Sme de Imerslund) Factores que compiten con la cobalamina: Cestodos. Bacterias: sme del asa ciega. Fármacos: PAS, colchicina, neomicina, zidovudina. Otros: oxido nitroso. Déficit de TC II. EPOC. HIV.

Anemia perniciosa: 

Se debe a una falta o disminución en la secreción de FI junto con aclorhidria producto de atrofia de la mucosa gástrica. Fundus.

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Existe una forma hereditaria de carácter autosomico_recesivo donde existe una total ausencia de FI junto con mucosa gástrica normal.

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Ancianos. 60 años. Por igual en ambos sexo. Menos frecuente afecta a individuos entre 20 y 30 años. AP Juvenil.

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Probable mecanismo inmunológico: autoanticuerpos contra el FI gástrico.

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La incidencia de AP es mayor en los ptes con enf. De Graves, mixedema, tiroiditis, insuf. Suprarrenal id., vitiligo e hipoparatiroidismo.

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El 90% tiene Ac contra cel. Parietales gástricas y el 60% Ac contra FI.

Anemia perniciosa: Manifestaciones clínicas: 2. Por la anemia debido al déficit de cobalamina, de comienzo insidioso. 3. La expresión clínica precoz esta constituido por 3 síntomas: perd. de la fuerza muscular progresiva, sobre todo en MI, lengua inflamada y dolorosa (glositis) y signos neurológicos como parestesias, babinski. 4. Hipergastrinemia y aclorhidria. 5. Predisposición a pólipos gástricos y mayor incidencia de cáncer de estomago. 6. Control anual por FEDA.

Acido fólico:

Acido fólico: 

Acido pteroilmonoglutamico

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Fuentes: vegetales de hojas verdes y frutas. Algunas formas son termolabiles, se destruyen con la cocción. Requerimientos diarios: 50-200 microgramos. La reserva es de 5 a 20 mg en varios depósitos corporales (hígado) Las reservas se agotan en 3 a 4 meses.

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Acido fólico: Absorción: duodeno y primeras porciones del ileon. Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa del intestino delgado proximal. Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva. Una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción facilitada.  Forma activa: tetrahidrofolato (THF).  En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato se convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de retener al folato dentro de la célula.  Circulación enterohepatica. 

Déficit de acido fólico: 

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Aporte insuficiente: dieta inadecuada: alcohólicos, adolescentes. Aumento de necesidades: embarazo, lactancia, neoplasias, anemias hemolíticas crónicas, hipertiroidismo, procesos exfoliativos crónicos de la piel, hemodiálisis. Malabsorcion: esprue tropical y no tropical. Fármacos: fenitoina, barbituricos. Alteraciones en el metabolismo: inhibidores de la DHF reductasa: MTX, pirimetamina, triamtireno, pentamidina, trimetoprima. Alcohol.

Déficit de folatos  

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Manifestaciones clínicas: Ptes con mas tendencia a padecer un trastorno de malnutrición subyacente Manifestaciones gastrointestinales son similares. Es frecuente la diarrea. Queilosis y glositis. No existen alteraciones neurológicas. Efectos perjudiciales en el crecimiento fetal y posnatal durante primer año de vida: defectos en el tubo neural.

Anemia megaloblastica:Manifestaciones clínicas. 

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La instalación de la anemia es lenta y permite el desarrollo de mecanismos compensadores. El paciente puede llegar a la consulta con cifras muy bajas de Hb, marcada palidez e ictericia y manifestaciones clínicas moderadas o leves. Insuficiencia cardiaca. Leucopenia. Favorece el desarrollo de infecciones. Trombocitopenia. Manifestaciones hemorrágicas. La pancitopenia obliga al diagnostico diferencial con enf. Hematológicas malignas como leucemias y aplasia medular. Gastrointestinales: anorexia, diarrea, nauseas y vómitos. Glositis atrófica (de Hunter) y perdida de peso. Megaloblastosis del epitelio del intestino delgado.

Déficit de cobalamina: 

Manifestaciones neurológicas: Desmielinizacion discontinua, difusa y progresiva de los cordones dorsales y laterales de la medula espinal y la corteza cerebral. Parestesias, entumecimiento y perdida de la sensibilidad en miembros (mas precoz), debilidad y ataxia. Disminución de la sensibilidad vibratoria y de posición. Romberg y Babinski pueden ser positivos. Alteraciones mentales: Irritabilidad hasta la demencia. Psicosis. Trastornos en el olfato, gusto y visión.

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El grado de implicación del SNC no se correlaciona totalmente con el grado de anemia. Las afecciones neurológicas pueden progresar con valores hematológicos normales. En algunos casos puede deberse al tto inadecuado de acido fólico.

Laboratorio: 

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Frotis de SP: anemia macrocitica normocromica. Anisocitosis. Poiquilocitosis. Macroovalocitos. Cuerpos de inclusión (howell-jolly, punteado basofilo, anillos de cabot). Eritroblastos circulantes. Leucocitos: mas del 5% de los neutrofilos con hipersegmentacion, 6 lobulos o mas (signo temprano cuando la causa es nutricional). Leucopenia. Plaquetas: variabilidad en tamaño. Plaquetopenia.

Medula osea:   

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Hipercelular. Cociente mielo/eritroide bajo. Los precursores eritroides son anormalmente grandes con nucleos mas inmaduros. Asincronia nucleocitoplasmatica. Metamielocitos. Megacariocitos polilobulados. Tincion de Perls muestra aumento del hierro de deposito.

Bioquimica: 

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Eritropoyesis ineficaz: en la A.M. hasta un 90% de los precursores de los hematies pueden ser destruidos antes de pasar a la circulación. Signos de hemólisis: aumento de Bb no conjugada, aumento de la LDH plasmática, de la ferritina serica y urobilinuria. Disminución de la haptoglobina. Hipokalemia.

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Las anormalidades megaloblasticas pueden aparecer en otras celulas de rapido recambio celular: epitelios bucales, intestino delgado y cervix uterino.

Cobalamina: 200-900 pg/ml. <100 pg/ml aparecen manifestaciones clínicas.  Ac. Fólico: 6-20 ng/ml.  Folato eritrocitario: 140-960 ng/ml.  Transcobalamina II en suero y saturacion.  Ac. Metilmalonico y homocisteina en plasma y orina.  Test de Schilling.  Ac anti FI y anticelulas parietales. 

Macrocitosis. VCM>100 VCM>130 o magaloblastos o hipersegmentacion.

VCM>100 o ausencia de megaloblastos o de hipersegmentacion

Probable A.M.

Dosaje de Vit. B12 y Ac. Folico Sin deficit. Deficit de

no

B12

Macrocitica no megaloblastica.

PBMO Test de Schilling.

Deficit de Ac Folico.

Atc: Alcoholismo.Hepa topatias. Hipotiroidismo A.A..Drogas. Signos de hemolisis. si Anemia por esas causas.

Anemia megaloblastica    

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Tratamiento: Deficit de cobalamina: Cianocobalamina y la hidroxicobalamina im: 1000 microgramos diarios por 2 semanas, luego igual dosis 2 veces por semana durante 1 mes y finalmente igual dosis mensualmente. La respuesta al tto es rápida con aumento de reticulocitos a las 72 hs. En caso de A.P. la administración es de por vida Gastrectomia o resección ileal: administración profiláctica permanente. 1000 microgramos cada 3 meses. La recuperación neurológica puede demorar 6-12 meses.

Anemia megaloblastica: Ac. Fólico:   

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5-10 mg dia por vía oral. Corregir los hábitos dietéticas. La rta clínica y hematológica es rápida. En los 1º 2 días mejora el apetito y reaparece la sensación de bienestar con aumento de la vitalidad y el interés. Entre 2º y 4º DIA aparece reticulocitosis con máximo nivel a los 7 dias. La Hb alcanza sus niveles normales entre la 2º y 6º semana de iniciado el tto. El tto debe prolongarse por 4 meses como mínimo para lograr la recuperación de las reservas hísticas de folatos. Profilaxis: embarazo, lactancia, infancia, alcoholistas crónicos, enf. hepáticas graves, cuadros hemolíticos crónicos. Nunca debe darse ac. Fólico sin aporte previo de vit. B 12, ya que se puede desencadenar o agravar el sme neurológico por degeneración de los cordones posterolaterales de la medula espinal.mielosis funicular.